Hematurie

Initiatief: NVU Aantal modules: 29

Cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie

Uitgangsvraag

Is het zinvol om bij vrouwen met microscopische hematurie standaard cystoscopie te doen?

Aanbeveling

Verricht bij iedere vrouw met microscopische hematurie ≥60 jaar een cystoscopie.

 

Verricht geen cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie <60 jaar, tenzij zij

  • Roken of gerookt hebben ≥10 pakjaren
  • Anamnestisch macroscopische hematurie hebben doorgemaakt
  • Risicofactoren hebben voor urotheelcarcinoom (bestraling, beroepsexpositie, eerdere chemotherapeutica)
  • Na 6 maanden aanhoudend microscopische hematurie hebben

Overwegingen

Er is geen literatuur gevonden die het effect van het uitvoeren van een cystoscopie beschrijft in vergelijking met afwachtend beleid bij vrouwen met microscopische hematurie.

 

Wereldwijd is er weinig consensus over verdere diagnostiek van patiënten met microscopische hematurie. Van oudsher wordt er geen rekening gehouden met het geslacht. De richtlijnen die er tot recent waren (NVU, 2010; Barocas, 2020) adviseren verdere diagnostiek bij microscopische hematurie. In de praktijk wordt bij verdere diagnostiek maar bij een zeer beperkte groep een maligniteit gevonden, en minder vaak bij vrouwen dan bij mannen.

 

De meest recente richtlijn van de AUA uit 2020 werkt met een risico stratificatie waarbij patiënten met microscopische hematurie worden ingedeeld in laag, matig en hoog risico:

 

Tabel: AUA Microscopische hematurie Risico Stratificatie Systeem (Barocas, 2020).

 

Laag (patiënt voldoet aan alle ondergenoemde criteria)

Matig (patiënt voldoet aan één van ondergenoemde criteria)

Hoog (patiënt voldoet aan één van ondergenoemde criteria)

  • Vrouwen <50 jaar; mannen <40 jaar
  • Vrouwen tussen 50 en 59 jaar
  • Mannen tussen 40-59 jaar
  • Mannen of vrouwen > 60 jaar
  • Nooit gerookt of <10 pakjaren
  • 10-30 pakjaren
  • >30 pakjaren
  • 3-10 erytrocyten/HPF* in één sediment gevonden
  • 11-25 erytrocyten/HPF in één sediment gevonden
  • >25 erytrocyten/HPF in één sediment gevonden
  • Geen risicofactoren voor urotheelcarcinoom**
  • Laag-risico patiënt zonder eerdere analyse en bij herhaling 3-10 erytrocyten/HPF
  • Voorgeschiedenis van macroscopische hematurie

 

  • Risicofactoren voor blaaskanker**

 

 

* HPF = High Power Field=gezichtsveld bij 400x vergroting. Voor de omrekening naar erytrocyten /µl uw eigen laboratorium raadplegen.

** Te weten:

  • Irritatieve LUTS;
  • Eerdere bestraling;
  • Eerdere cyclofosfamide/ifosfamide behandeling;
  • Familie-anamnese voor urotheelcarcinoom en Lynch-syndroom;
  • Beroepsfactoren, blootstelling aan benzeen en aromatische amines (rubber,  verfstoffen);
  • Chronische blaaskatheter

Hieruit vloeit een diagnostisch algoritme voort dat op het volgende neerkomt:

  • Laag-risico patiënten: herhaal het sediment na 6 maanden óf verricht een cystoscopie (en echo); shared decision making.
  • Matig en hoog-risico patiënten: verricht een cystoscopie (en respectievelijk echo of CTU).

Hiervan gebruikmakende zouden we dus kunnen stellen dat alleen bij vrouwen onder de 50 zonder enige verdere risicofactor en een enkelvoudig urinesediment met een paar erytrocyten er GEEN scopie gedaan hoeft te worden – maar zelfs dit laat de AUA Guideline (vermoedelijk uit defensieve overwegingen) nog als optie open.

 

Saxon beschrijft aan de hand van deze risico stratificatie wat analyse bij vrouwen met laag, matig en hoog risico oplevert: 0, 0.2 respectievelijk 1.3% met maligniteit. Opvallend genoeg waren hierbij slechts 4 met blaascarcinoom en 8 met niercelcarcinoom (waarvan 3 al eerder voor niercelcarcinoom behandeld waren).

 

Als we alleen het leeftijdscriterium nader onderzoeken, dan zien we dat op jongere leeftijd het risico voor maligniteit bij patiënten met microscopische hematurie erg laag is. De DETECT 1-studie (Tan, 2017) liet bij alle mensen onder de 60 jaar een incidentie van slechts 1% zien. In een recente SR over hematurie (Rai, 2022) wordt genoemd dat onder de 30 jaar met microscopische hematurie er bij geen enkele patiënt maligniteit wordt gevonden (0%). De onderzoeken van Lippmann (2017) en Jung (2011) splitsen deze cijfers nog wat meer uit voor geslacht en leeftijd. Jung vond bij vrouwen onder de 40 jaar bij slechts 0,02% een maligniteit en Lippmann bij 0,6% onder de 60 jaar. De Scandinavische Richtlijnen (Malmström, 2019) gaan hier onzes inziens heel vrij mee om en adviseren om bij geen enkele patiënt met asymptomatische microhematurie nog aanvullende onderzoeken te doen. NICE (National Institute for health and Care Excellence van de NHS, Verenigd Koninkrijk), gaat bij verwijzing uit van een ‘risk threshold’, bij een positive predictive value (PPV) van 3% op het vinden van kanker bij de klacht wordt analyse geadviseerd. Derhalve heeft NICE geconcludeerd dat een verwijzing binnen 2 weken geadviseerd wordt bij patiënten ouder dan 60 jaar met microscopische hematurie. Omdat met name roken en geslacht (man) bekende risicofactoren zijn en dus niet iedere patiënt met microscopische hematurie een even kleine kans heeft op een blaascarcinoom vindt de werkgroep dit wel erg vrijblijvend.

 

Kijken we naar de mate van microscopische hematurie, dan beschrijven de meeste auteurs niet de mate van hematurie (non-visible hematuria). Alleen Jung geeft aan dat met het oplopen van het aantal erytrocyten het risico op maligniteit toeneemt. Bij vrouwen ouder dan 40 jaar beschrijft hij een risico van 0,22, 0,40 en 0,87% bij respectievelijk 3-10, 11-25 en 25-99 erythrocyten per gezichtsveld. Omdat al deze percentages ruim onder de 1% blijven en bij meer dan 25 erythrocyten per gezichtsveld er vaak al sprake is van macroscopische hematurie, heeft de werkgroep besloten om elke vorm van microscopische hematurie als één risicogroep te beschouwen.

 

Derhalve heeft de werkgroep besloten het midden te zoeken tussen de (ietwat defensieve) Amerikaanse richtlijn en naar onze mening vrij liberale Scandinavische richtlijn.

 

Tabel: NVU (microscopische) hematurie stratificatie systeem.

 

Laag risico

Matig risico

Hoog risico

  • Vrouwen en mannen <60 jaar ZONDER risicofactoren*: Nooit gerookt of <10 pakjaren
  • Vrouwen en mannen < 60 jaar MET risicofactoren*
  • Vrouwen of mannen ≥50 jaar met macroscopische hematurie

 

  • Vrouwen en mannen ≥60 jaar

 

 

  • Vrouwen en mannen <60 jaar zonder risicofactoren met na 6 maanden aanhoudende microscopische hematurie

 

 

  • Vrouwen en mannen < 50 jaar met macroscopische hematurie

 

*Risicofactoren:

  • Roken
  • Irritatieve LUTS;
  • Eerdere bestraling;
  • Eerdere cyclofosfamide/ifosfamide behandeling;
  • Familie-anamnese voor urotheelcarcinoom en Lynch-syndroom;
  • Beroepsfactoren, blootstelling aan benzenen en aromatische amines (rubber, verfstoffen);
  • Chronische blaaskatheter

Zodoende komen we tot het volgende advies: bij asymptomatisch patiënten (vrouwen en mannen) met elke vorm van microscopische hematurie zonder anamnestisch macroscopische hematurie of risicofactoren wordt verdere diagnostiek pas vanaf de leeftijd van 60 jaar aanbevolen. Dit vanwege de zeer lage incidentie gevonden maligniteiten bij vrouwen (en mannen) onder de 60 jaar. Mocht na 6 maanden het urinesediment aanhoudend microscopische hematurie (≥3 erytrocyten/gv) aantonen, dan valt patiënt in de matig risico groep en zal verwijzing naar uroloog of nefroloog moeten plaatsvinden. In het geval dat mensen macroscopische hematurie ontwikkelen behoren ze altijd tot een hogere risicogroep en zullen ze hoe dan ook verwezen moeten worden.

Onderbouwing

Momenteel wordt geadviseerd om bij mannen en vrouwen ouder dan 50 jaar, dus ongeacht het geslacht, een cystoscopie te verrichten in geval van bij herhaling aangetoonde microscopische hematurie. Bij vrouwen onder de 50 jaar is dit te overwegen. De vraag is of het zinvol is om zonder risico-stratificatie standaard een cystoscopie te verrichten bij alle vrouwen met microscopische hematurie.

No GRADE

It is not known whether evaluation with a cystoscopy to discover a malignancy in females (pre- or postmenopausal) with microscopic hematuria will lead to over-evaluation (with associated costs and risks) compared to no evaluation with a cystoscopy.

 

Sources: None.

 

No GRADE

It is not known whether cystoscopy will yield more survival and/or less morbidity versus no cystoscopy in (pre- or postmenopausal) females with microscopic hematuria.

 

Sources: None.

No studies were found to answer the research question. Therefore, no systematic literature summary can be given.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the harms and benefits of cystoscopy versus no cystoscopy in (pre and postmenopausal) females with microscopic hematuria on bladder cancer, survival and/or morbidity?

 

P patients: Females with microscopic hematuria.

I intervention: Cystoscopy.

C control: No cystoscopy.

O outcome: Bladder cancer, survival, morbidity.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered bladder cancer as a critical outcome measure for decision making; and survival, morbidity as an important outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group did not define a minimal clinical (patient) important difference due to the diagnostic nature of this question.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until September 23, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 238 hits. Studies were selected based on the following criteria:

- Females with microscopic hematuria.

- Investigated at least one of the outcomes as reported in the PICO.

- Original clinical studies and/or systematic literature reviews of original studies.

- Studies that compared an intervention group (undergo cystoscopy) and a control group (no cystoscopy).

 

Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Results

No studies were included.

  1. Barocas D, Boorjian A, Alvarez R, Downs T, Gross C, Hamilton B, Kobshi K, Lipman R, Lotan Y, Ng C, Nielsen M, Peterson A, Raman P, Smith-Bindman R, Souter L. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. 2020 Oct;204:778-786.
  2. Bradley MS, Willis-Gray MG, Amundsen CL, Siddiqui NY. Microhematuria in Postmenopausal Women: Adherence to Guidelines in a Tertiary Care Setting. J Urol. 2016 Apr;195(4 Pt 1):937-41.
  3. Cohn JA, Vekhter B, Lyttle C, Steinberg GD, Large MC. Sex disparities in diagnosis of bladder cancer after initial presentation with hematuria: a nationwide claims-based investigation. Cancer. 2014 Feb 15;120(4):555-61.
  4. Goldberg RP, Sherman W, Sand PK. Cystoscopy for lower urinary tract symptoms in urogynecologic practice: the likelihood of finding bladder cancer. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Jul;19(7):991-4.
  5. Gonzalez AN, Lipsky MJ, Li G, Rutman MP, Cooper KL, Weiner DM, Badalato G, Decastro GJ, Wenske S, McKiernan JM, Anderson CB. The Prevalence of Bladder Cancer During Cystoscopy for Asymptomatic Microscopic Hematuria. Urology. 2019 Apr;126:34-38.
  6. Jung H, Gleason JM, Loo RK, Patel HS, Slezak JM, Jacobsen SJ. Association of hematuria on microscopic urinalysis and risk of urinary tract cancer. J Urol. 2011 May;185(5):1698-703.
  7. Lippmann QK, Slezak JM, Menefee SA, Ng CK, Whitcomb EL, Loo RK. Evaluation of microscopic hematuria and risk of urologic cancer in female patients. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):146.e1-146.e7.
  8. Malmström PU, Skaaheim Haug E, Boström PJ, Gudjónsson S, Bjerggaard Jensen J. Progress towards a Nordic standard for the investigation of hematuria: 2019. Scand J Urol. 2019 Feb;53(1):1-6.
  9. Matulewicz RS, Rademaker A, Meeks JJ. A simplified nomogram to assess risk of bladder cancer in patients with a new diagnosis of microscopic hematuria. Urol Oncol. 2020 Apr;38(4):240-246.
  10. Rabinowitz DE, Buford K, Wood AM, Marziliano A, Perez-Orozco A, Diefenbach MA, Han J, Hall SJ, Polland A. Incidence of Significant Findings of Microhematuria Workup in Women-What Guidelines Work Best? Urology. 2020 Jul 9:S0090-4295(20)30810-4.
  11. Rai BP, Luis Dominguez Escrig J, Vale L, Kuusk T, Capoun O, Soukup V, Bruins HM, Yuan Y, Violette PD, Santesso N, van Rhijn BWG, Hugh Mostafid A, Imran Omar M. Systematic Review of the Incidence of and Risk Factors for Urothelial Cancers and Renal Cell Carcinoma Among Patients with Haematuria. Eur Urol. 2022 Aug;82(2):182-192.
  12. Saxon GM, Patil D, Hammett J. Microhematuria in Women: Prevalence of Malignancy and Risk Score Evaluation. Urology. 2022 Feb;160:34-39.
  13. Tan WS, Feber A, Sarpong R, Khetrapal P, Rodney S, Jalil R, Mostafid H, Cresswell J, Hicks J, Rane A, Henderson A, Watson D, Cherian J, Williams N, Brew-Graves C, Kelly JD; DETECT I trial collaborators. Who Should Be Investigated for Haematuria? Results of a Contemporary Prospective Observational Study of 3556 Patients. Eur Urol. 2018 Jul;74(1):10-14.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Barocas, 2020

Not in line with PICO question, for considerations; guideline AUA.

Bradley, 2016

Not in line with PICO question, for considerations; adherence to guideline from 2001.

*postmenopausal women

*no intervention/control group

*low prevalence (1.4%)

Edwards, 2006

Not in line with PICO question, for consideration;
*no distinction male/female
*no intervention
*reference Yik, 1999?

Edwards, 2011

Not in line with PICO question;

*no intervention or control group

*outcomes not in line with PICO

*information in discussion for considerations

Eisenhardt, 2017

Not in line with PICO question, for consideration;
*less information about diagnostic with cystoscopy. Diagnostic with ultrasound, intravenous urogram, CT-scan

*sentence in conclusion for “kennislacune”

Goldberg, 2008

Not in line with PICO question, for consideration;

Only women who underwent cystoscopy for urinary tract symptoms

> 14.8% microscopic hematuria > cystourethroscopy

Higher risk on bladder cancer in patients with microscopic hematuria compared with other women with urinary tract symptoms.

*small subset of patients with hematuria (235), 8 cases of bladder cancer

Gonzalez, 2019

Not in line with PICO question, for consideration.

*identify “risk” groups for bladder cancer (therefore cystoscopy)
*no distinction male/female

*information patient perspective for cystoscopy

*sentence conclusion; “further studies are required to evaluate the utility of cystoscopy for identifying latent bladder cancers in low-risk patients”

Hong, 2001

Not in line with PICO.

*no distinction male/female

*all patients underwent cystoscopy

Matulewicz, 2020

Not in line with PICO question, for consideration.

*developed and internally validated a model for the prediction of bladder cancer (and therefore cystoscopy)
*no distinction male/female
*low prevalence (in line with other studies)

Mishriki, 2008

Not in line with PICO question, for consideration.

*no distinction male/female
*no intervention (no re-evaluation)
*low prevalence (in line with other studies)

Mishriki, 2012

Not in line with PICO question.
*patients with visible hematuria

Rabinowitz, 2020

Not in line with PICO question, for consideration.

*no distinction male/female

*stratify patients based on hematuria risk index; “when low-risk group is not screened, no missed malignancy.”

*important article for considerations

Robinson, 2013

Not in line with PICO question, for consideration.

* patients with urological symptoms.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2023

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-05-2028

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2028 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De Patiëntenfederatie Nederland en Leven met Blaas- of Nierkanker hebben de richtlijn goedgekeurd.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In dit project zal de huidige richtlijn Hematurie worden herzien. De huidige richtlijn is verjaard

(2010) en voldoet niet aan de methodologische kwaliteitseisen van Richtlijnen 2.0.

 

Doel van de richtlijn

Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.

 

Afbakening van de richtlijn

De aard en omvang

Deze richtlijn bespreekt onder meer de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan zowel de diagnostiek van macroscopische als microscopische hematurie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is bedoeld voor met name urologen, maar ook aanpalende disciplines die met de diagnostiek van hematurie te maken hebben, zoals radiologen, nefrologen en klinisch chemici.

Doel en doelgroep

Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is met name bedoeld voor urologen. Voor de volgende disciplines is het ook waardevol om kennis te nemen  van de richtlijn: huisartsen, radiologen, internisten, nefrologen en klinisch chemici.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hematurie. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, OLVG, NVU (voorzitter)
  • Dr. P.W. (Paul) Veenboer, uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen en UMCG, NVU
  • Dr. L.S. (Laura) Mertens, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVU
  • Dr. B.P. (Bart) Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVU
  • Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis Almere, NIV
  • Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum Amersfoort, NVKC
  • Dr. E.M. (Eelco) Fennema, heelkunde, UMC Groningen, NVvH (tot mei 2022)
  • Drs. S. (Saskia) Kolkman, radioloog, Amsterdam UMC, NVvR (tot mei 2021)
  • Drs. B. (Bram) Westerink, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVvR (vanaf mei 2021)  

Namens patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker

  • Dr. H. (Hans) Ubbels, patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (tot mei 2021)
  • Drs. E. (Else) Wolak, NFK

Klankbordgroep

  • Dr. C.F. La Chapelle, urogynaecoloog, Elkerliek ziekenhuis (tot januari 2023) daarna Viecuri, NVOG
  • Dr. M.E. (Mariëlle) Donker, gynaecoloog, Diaconessen Ziekenhuis Utrecht, NVOG
  • Dr. J.G. (Iris) Ketel, NHG  
  • Drs. A.J. (Aart) van der Molen, radioloog, LUMC, NVvR  

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

* Voorzitter werkgroep Hovius

Uroloog, OLVG Amsterdam

Lid kwaliteitsvisitatie NVU (onkostenvergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

04/07/2020

Geen restrictie

Demir

Klinisch Chemicus, Meander MC, Amersfoort

Voorzitter FMS-NVKC Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij bloed in urine (hematurie) (vacatiegelden)

Medisch Coördinator voor de eerstelijn, Meander MC (betaald)

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald)

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

15/04/2020

Geen restrictie

Mertens

Uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Deelname werkgroep Europese richtlijn spierinvasief en gemetastaseerd blaascarcinoom

Nee

Nee

Nee

Nee

nvt

26/06/2020

Geen restrictie

Schrier

Uroloog, opleider Urologie JBZ

Proctor robotchirurgie (begeleidt onervaren urologen bij opstarten robotchirurgie)

geen

Nee

geen

geen

geen

28/06/2020

Geen restrictie

Ubbels

Patientenvereniging Leven met blaas- of nierkanker

Vrijwilliger, niet betaald

geen

Nee

geen

geen

geen

24/07/2020

Geen restrictie

Veenboer

Uroloog,  Ommelander Ziekenhuis Groningen (0,6 FTE) en UMCG (0,2 FTE)

Redactielid Urograaf

geen

geen

geen

geen

In 2019 eenmalig vergoeding ontvangen van Sanofi voor EAU review van nieuwe chirurgische behandelingen voor BPH, in 2019 eenmalig vergoeding van Astra Zeneca voor congresbezoek.

02/07/2020

Geen restrictie

Boonstra

Internist-nefroloog in het Flevoziekenhuis te Almere

Principal Investigator voor Fidelio en Figaro studie, internationale multicenter trial bij diabetes mellitus patiënten met nefropathie, met betaald
Consultant voor Bayer Farmaceuticals, sporadisch advies ten aanzien van adherence in Nederland voor bovengenoemde studies, betaald
Huisartsdocent geven van onderwijs aan AIOS huisartsengeneeskunde, betaald

geen

geen

geen

geen

geen

23/06/2020

Geen restrictie (Genoemde onderzoeken hebben geen relatie met de diagnostiek van hematurie)

Wolak

Projectleider Patientenorganisatie Leven met blaas- of nierkanker, neem in deze hoedanigheid deel aan de werkgroep (16 uur). Projectleider kwaliteit van zorg NFK (16 uur)

Geen

Geen

Geen

Geen

Werkzaam bij patiëntenorganisatie, geen boegbeeldfunctie.

Nee

11/09/2020

Geen restrictie

Kolkman

Radioloog, 80% aanstelling
AmsterdamUMC

Screeningsradioloog voor het BOB-MW (bevolkingsonderzoek borstkanker), betaald omvang 1 dagdeel per week

geen

geen

geen

geen

nee

18/09/2020

Geen restrictie

Westerink

Radioloog, Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis - Nederlands Kanker Instituut

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

07/11/2022

Geen restrictie

Fennema

Traumachirurg, UMCG

Geen

geen

geen

geen

geen

nee

28/10/2020

Geen restrictie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klankbordgroep

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ketel

Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, Kaderhuisarts Urogynaecologie Zorroo Oosterhout, waarnemend huisarts regio Eindhoven

deelname werkgroep richtlijn herziening PCOS, FMS kennisinstituut, betaald

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

31/08/2020

Geen restrictie

van der Molen

Radioloog, LUMC Leiden

geen

geen

geen

geen

geen

In afgelopen 3 jaar consultancy fees ontvangen van Guerbet; ging over publicatie over contrastmiddelen veiligheid (contrast nefropathie preventie)

24/07/2020

Geen restrictie

Donker

Urogynaecoloog, Diakonessenhuis Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14/11/2022

Geen restrictie

La Chapelle

Urogynaecoloog, Viecuri, Venlo

geen

nee

nee

nee

nee

nee

18/09/2020

Geen restrictie

Adviseurs

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mostovaya

Senior adviseur Kennisinstituut FMS

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

Van der Lee

Senior adviseur Kennisinstituut FMS

Onderzoeker Amsterdam UMC (0,05 FTE)

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van Leven met blaas- of nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Leven met blaas- of nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module Instructies voor urineverzameling

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Urinesediment na urinestrip analyse

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module De rol van urine biomarkers bij de diagnostiek van hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Radiologische diagnostiek van hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Herevaluatie na negatieve analyse bij hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Hematurie en antistolling

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 7 Organisatie van zorg. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn om de registratielast niet toe te laten nemen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Radiologische diagnostiek van hematurie