Achtergrond

De richtlijn ‘Hemato-oncologische patiënt op de IC’ is oorspronkelijk opgesteld in 2016 onder initiatie van stichting HOVON en NVIC en wordt sinds 2024 stapsgewijs herzien volgens het systeem van modulair onderhoud. De informatie die hieronder volgt is bedoeld om belangrijke achtergrondinformatie en eerdere aanbevelingen beschikbaar te houden.

Verbeterde prognose

De overleving van patiënten met nagenoeg alle hematologische maligniteiten is de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen, deels door verbeteringen in supportive care maar ook zeker door nieuwe behandelmodaliteiten en/of betere selectie. Bij patiënten met acute leukemieën kan door de inzet van doelgerichte therapie en transplantatie gemiddeld een curatie van 60%  bereikt worden, dan wel langdurige remissies. Bij lymfomen heeft de introductie van CAR-T therapie ertoe geleid dat 40-50% van patiënten die eerder uitbehandeld waren genezen kan worden. Bij multiple myeloom zijn de voorspelde prognoses met nieuwe behandelcombinaties >15 jaar overleving en wordt voor het eerst over mogelijke curatie gesproken. Bij chronische leukemie en myeloproliferatieve ziekten zijn een veelheid aan behandelopties om de ziektes jarenlang onder controle te houden, en overlijden patiënten geregeld aan andere oorzaken dan de hematologische ziekte. Er zijn diverse prognostische modellen die per ziekte en per patiënt een gerichtere prognose kunnen geven. Vandaar dat overleg tussen intensivist en hematoloog waardevol is in het stellen van behandeldoelen op de IC.

Principes van behandeling

Het primaire doel bij veel curatief behandelde hemato-oncologische aandoeningen is het bereiken van een complete hematologische remissie door middel van intensieve chemotherapie eventueel met immuuntherapie, gevolgd door consolidatiebehandelingen of een stamceltransplantatie (SCT). De kans op curatie en overleving wordt bepaald door de kenmerken van de hematologische maligniteit, relevante comorbiditeit en de performance status van de patiënt. Gedurende het beloop wordt de kans op curatie en overleving tevens bepaald door de effectiviteit van de behandeling en de verdraagzaamheid daarvan door de patiënt.

• Autologe SCT is een techniek om hoge dosis chemotherapie te geven. Deze techniek is veilig toepasbaar tot ongeveer 70 jaar. Meestal gaat dit gepaard met een vlot herstel van bloedwaarden, maar bestaat een kans op bijwerkingen van de hoge dosis chemotherapie.
• Allogene SCT (van een donor) is de krachtigste therapie gericht op recidiefpreventie, maar kent hogere risico’s zoals bijvoorbeeld graft-versus-host disease, ernstige infecties en elke vorm van orgaandisfunctie. Zodoende is het transplantatie-gerelateerd sterftecijfer bij jonge, fitte patiënten al 5-10%, en dit kan bij co-morbiditeiten oplopen tot 20-30%. Desondanks hebben goed geselecteerde getransplanteerde patiënten een duidelijk overlevingsvoordeel.
• Toepassing van gereduceerde conditionering (minder intensieve chemotherapie voor allogene SCT) heeft geleid tot minder toxiciteit, een betere verdraagzaamheid, en een vergelijkbare overleving bij oudere patiënten die allogeen SCT ondergingen.
• CAR-T (chimeric antigen receptor T-cells) is een techniek waarbij de eigen T-cellen van de patiënt (autoloog) verzameld worden en in een lab bewerkt worden om een specifiek tumor antigeen te herkennen. Na een korte chemotherapie worden deze cellen teruggegeven aan de patiënt. De afweerreactie van de CAR-T tegen de tumor gaat soms gepaard met hoge koorts (cytokine release syndrome, CRS) of neurologische bijwerkingen (Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS). CRS en ICANS zijn belangrijke redenen voor IC opname, maar zijn nagenoeg altijd omkeerbaar.
• BiTE (Bispecific T-cell Engager) borduren voort op dit principe, en bestaan uit een toegediend bispecifiek antilichaam dat de eigen T-cellen verbindt met tumorcellen, waardoor het immuunsysteem de kankercellen kan herkennen en vernietigen zonder dat hiervoor T-cellen verzameld en naar een laboratorium hoeven te worden gebracht. Ook deze therapie kent CRS en ICANS.

Infectierisico’s

Zowel de ziekte zelf (met neutropenie, lymfopenie) als de behandeling (chemotherapie, immunosuppressiva, targeted therapieën) brengen een verhoogd infectierisico met zich mee. Levensbedreigende opportunistische infecties kunnen optreden door stoornissen in de cellulaire of humorale afweer, bijvoorbeeld na allogene SCT of behandeling met monoklonale antistoffen zoals rituximab of alemtuzumab. De infectieproblematiek vormt een belangrijk onderdeel van de IC-zorg voor deze patiëntengroep.

Aanleiding en ontwikkeling van de richtlijn uit 2016

Uit een landelijke enquête in 2012 (“De visie van de Nederlandse hematoloog op de rol van de intensieve zorg in de opvang van hematologische patiënten”) bleek dat er aanzienlijke verschillen bestonden in beleid rond IC-opname van hemato-oncologische patiënten. Op basis hiervan besloot de HOVON Supportive Care-werkgroep, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), een klinische leidraad te ontwikkelen. Het doel was verbetering van de kwaliteit en uniformiteit van zorg door:

• Standaardisatie van zorgpaden tijdens en rond IC-opname;
• Bevordering van patiëntgerichte zorg;
• Verhoging van doelmatigheid.

De inzichten uit de oorspronkelijke richtlijn uit 2026 blijven relevant als achtergrond en zijn geïntegreerd in de huidige modulaire structuur.

Aanbevelingen uit de oude richtlijn – ingebed in de huidige praktijk

De richtlijn uit 2016 bevatte vijftien uitgangsvragen. Veertien hoofdstukken zijn teruggetrokken, aangezien de meeste aanbevelingen inmiddels zijn geïntegreerd in bredere IC-leidraden of herzien in nieuwe modules of modulair herzien binnen het cluster IC. Het resterende hoofdstuk zal ook via modulair onderhoud herzien worden. U vindt hier daarom een ingekorte PDF met uitsluitend het nog geldende hoofdstuk.

Zie het geknipte PDF-bestand ‘Hemato-oncologische patiënt op de IC 2016’ in de bijlagen.