Terug naar zoekresultaten

Helicobacter pylori-infectie bij kinderen

Volgen
Initiatief: NVK Aantal modules: 14
Bijlagen
Download richtlijn

Testen H. pylori infectie bij kinderen

Beoordeeld: 01-04-2012

Uitgangsvraag

Welke kinderen van 0-18 jaar moeten worden getest worden op H. pylori-infectie? (inclusief screening)

Aanbeveling

Als buikpijn niet anders te verklaren is en/of niet functioneel is en/of er sprake is van nachtelijke buikpijn en/of epigastrische pijn, kan overwogen worden om te testen op H. pylori-infectie. Allochtone kinderen met deze klachten kunnen laagdrempeliger worden getest.

 

Kinderen met refractaire ijzergebreksanemie en buikpijnklachten kunnen getest worden op H. pylori-infectie als er een gastroscopie wordt gedaan om andere oorzaken uit te sluiten.

 

Kinderen met een eerstegraads familielid met maagkanker kunnen getest worden op H. pylori-infectie, maar er is weinig bewijs dat dit zinvol is.    

 

Kinderen met functionele buikpijn moeten niet getest worden op H. pylori-infectie, behalve als er een gastroscopie wordt gedaan om andere aandoeningen, zoals coeliakie, uit te sluiten. Voor een toelichting op het begrip functionele buikpijn zie de publicaties van Hyman et al, 2006 en Rasquin-Weber et al., 1999.

Overwegingen

Het is niet wenselijk om kinderen met niet-nader omschreven buikpijn, die vanuit de eerste lijn naar het ziekenhuis verwezen zijn, te testen op H. pylori-infectie, vanwege mogelijke toevalsbevindingen. De werkgroep gaat akkoord met de aanbeveling van Koletzko et al. (6) om kinderen met functionele buikpijn niet te testen op infectie met H. pylori, maar dit wel te doen als er een gastroscopie wordt gedaan om andere aandoeningen, zoals coeliakie, uit te sluiten. Als de buikpijn niet anders verklaarbaar is, niet functioneel is, er sprake is van nachtelijke buikpijn en/of epigastrische pijn kan wel op H. pylori-infectie worden getest. Vanwege de hogere prevalentie van H. pylori-infectie onder allochtone kinderen zou overwogen kunnen worden hen eerder te testen op H. pylori-infectie. Allochtone kinderen worden omschreven als kinderen met één of meer ouders, verzorgers en/of huisgenoten van niet-Nederlandse afkomst. Voor de definitie van functionele buikpijn verwijst de werkgroep naar de ROME III criteria (19,20).

 

Het bewijs voor de aanbeveling van Koletzko et al. (6) om te overwegen kinderen met refractaire ijzergebreksanemie te testen is laag en berust op literatuur in ontwikkelingslanden, waar er andere omstandigheden zijn. Systematische reviews na Koletzko laten geen nieuwe gegevens zien. Gerandomiseerd onderzoek na Koletzko ondersteunt de aanbeveling echter niet. Als er bij deze kinderen toch een gastroscopie wordt gedaan om een oorzaak te vinden voor de buikpijnklachten, zou H. pylori-infectie kunnen worden meegenomen.

 

Koletzko et al. (6) geven de aanbeveling om kinderen met een eerstegraads familielid met Hp-gerelateerd maagkanker te testen op H. pylori-infectie, maar dit zal weinig voorkomen omdat de ouders van jonge kinderen zelf nog relatief jong zijn en nog geen carcinoom hebben ontwikkeld. 

Onderbouwing

Hoog

Koletzko et al. (6) bevelen aan om kinderen met functionele buikpijn niet te testen op H. pylori-infectie, tenzij gastroscopie wordt gedaan voor het uitsluiten van aandoeningen zoals coeliakie.

Laag

Koletzko et al. (6) geven aan dat kinderen met refractaire ijzergebreksanemie, als andere oorzaken uitgesloten zijn, op H. pylori-infectiekunnen worden getest

Laag

Volgens Koletzko et al. (6) zouden kinderen met een eerstegraads familielid met maagkanker getest kunnen worden op H. pylori-infectie, maar er is weinig bewijs dat dit effectief is.

1*

Uit reviews van Huang en Qu volgt niet duidelijk of eradicatie hemoglobine en serum ferritine concentraties kan verbeteren. Op basis van observationele studies lijkt er wel een relatie tussen H. pylori-infectie en ijzergebreksanemie, maar het bewijs is niet sterk. Ook omdat vrijwel alle geïncludeerde studies uit Azië komen. Het bewijs uit deze studies lijkt onvoldoende om de aanbeveling van Koletzko, om kinderen met refractaire ijzergebreksanemie te testen op H. pylori-infectie, te verwerpen.

1

Uit een SR van Spee blijkt dat kinderen met niet-nader omschreven buikpijn, die naar het ziekenhuis verwezen zijn, een verhoogd risico hebben op infectie met H. pylori. Hoewel Koletzko de aanbeveling geeft om kinderen met functionele buikpijn niet te testen, kan overwogen worden dit wel te doen in het geval van verwijzing vanuit de eerste lijn.

1

De conclusie van een RCT uit 2010 (Duque) is dat eradicatietherapie de gemiddelde hemoglobinewaarde lijkt te verhogen bij kinderen met anemie en/of ijzerdeficiëntie, maar dat het verschil pas statistisch significant is als de kinderen ook ijzersupplementen kregen. Een andere RCT uit dit jaar (Cardenas) wijst uit dat eradicatietherapie niet tot verandering in hemoglobinewaarde leidt. Dit ondersteunt de aanbeveling van Koletzko et al. om kinderen met ijzerdeficiëntie overwegen te testen niet.

* Maar de vraag is of het kwalitatief goede SRs zijn

Koletzko et al. (6) geeft aan dat kinderen met functionele buikpijnklachten niet standaard op een infectie met H. pylori moeten worden getest, tenzij gastroscopie wordt gedaan voor het uitsluiten van aandoeningen zoals coeliakie. Als de klachten toe te schrijven zijn aan andere aandoeningen, worden deze gemist als de H. pylori test positief is en alleen hiervoor behandeling wordt ingezet. Verder wordt het niet duidelijk uit de literatuur of H. pylori-infectie abdominale pijn veroorzaakt in afwezigheid van een peptisch ulcus (6). Kinderen met refractaire ijzergebreksanemie kunnen, als andere oorzaken uitgesloten zijn, op H. pylori-infectieworden getest alsmede kinderen met een eerstegraads familielid met maagkanker. Koletzko et al. (6) geeft bij deze laatste aanbeveling aan dat er weinig bewijs is dat dit effectief is.

 

Een systematische review van Spee (14) laat zien dat er geen relatie is tussen recidiverende buikpijn en H. pylori-infectie bij kinderen jonger dan 18 jaar. De gepoolde ORs bij 12 case-control studies was 1,21 (95% CI: 0,82–1,78) en bij 7 cross-sectionele studies 1,00 (95% CI: 0,76–1,31). Niet-nader omschreven buikpijn bleek in een ziekenhuissetting (6 studies) wel geassocieerd met H. pylori-infectie (OR: 2,87; 95% CI: 1,62–5,09), maar niet in de eerste lijn. Epigastrische pijn was in 2 van de 3 studies ook geassocieerd met H. pylori-infectie. Over het geheel genomen was er veel heterogeniteit tussen de studies en de methodologie van lage kwaliteit.

 

Uit een systematische review van Huang (15), waarin 4 studies alleen op kinderen (leeftijd: 2-18 jaar) waren gericht, blijkt dat H. pylori eradicatie gecombineerd met ijzertoediening effectiever is dan alleen ijzer bij de behandeling van ijzergebreksanemie. Het gewogen gemiddelde verschil van Hemoglobine (Hb) na eradicatie en ijzertoediening was 11,8 g/l (=7,3 mmol/l) (95% CI: 2,4-21,2 g/l (=1,5-13,2 mmol/l), p<0.00001) voor kinderen, wat lager was dan de gepoolde schattingen voor volwassen individuen (15,1 g/l (=9,4 mmol/l)). Hetzelfde bleek voor serum ferritine (SF). 8 weken ijzertoediening gaf betere resultaten dan 4 weken. Op Bismuth gebaseerde triple therapie leverde hogere Hb en SF concentraties op dan op PPI gebaseerde triple therapie. Alle geïncludeerde studies kwamen uit Azië.

 

Een systematische review van Qu (16) onderzocht met behulp van observationele studies (n=15) gericht op alle leeftijden de relatie tussen ijzergebreksanemie en H. pylori-infectie. De gepoolde OR van kinderen jonger dan 11 jaar was 4,76 (95% CI: 1,73-13,08, P = 0,83). Bij adolescenten was de OR 2,85 (95% CI: 1,68-4,31, p=0,89). Er lijkt op basis van observationele studies een relatie tussen H. pylori-infectie en ijzergebreksanemie, maar in verschillende studies was de relatie zwak.  In 3 RCTs werden veranderingen in Hb en SF na eradicatie bij kinderen van 2-17 jaar nagegaan, ten opzichte van adolescenten en volwassenen (2 RCTs). De veranderingen (berekend als gewogen gemiddelde verschillen) waren bij kinderen jonger dan 11 jaar verschillend ten opzichte van adolescenten en volwassenen (Hb: 0,65 g/l (=0,40 mmol/l), (95% CI: -1,52-2,82 g/l (=-0,94-1,75 mmol/l, p=0,39)) voor kinderen versus 25,03 g/l (=15,54 mmol/l), 95% CI: 9,69-40,37 g/l (=6,02-25,07 mmol/l), p=0,41) voor adolescenten en volwassenen, SF: 0,70 µg/l (95% CI: -1.01-2.41, p=0,45) voor kinderen versus 14,79 µg/l (95% CI: 2,53-27,05 µg/l, p=0,0001) voor adolescenten en volwassenen). Uit de RCTs blijkt dat eradicatie Hb en SF waarden kan verbeteren, maar niet significant. De geïncludeerde studies waren erg heterogeen (p<0,00001). Dit artikel werd rond dezelfde tijd gepubliceerd als het artikel van Huang, met gedeeltelijk dezelfde auteurs. Het verschil tussen de studie van Huang en Qu is dat er door Qu andere RCTs werden geïncludeerd, wat door het gebruik van verschillende kwaliteitscriteria kan komen. De studie van Huang is echter niet helder op dit punt, de methode en conclusie spreken elkaar tegen (voor de inclusie van studies zijn in artikel verschillende afkappunten,“Jadad-scores”, vermeld). Verder is er door Qu maar één studie buiten Azië geïncludeerd.

 

In een gerandomiseerde gecontroleerde studie van Duque (17) werden 119 schoolkinderen met ijzergebreksanemie (leeftijd: 6 tot 13 jaar) met een lage sociaal-economische status in Mexico City getest op H. pylori-infectie. H. pylori-infectie werd vastgesteld door een C13-ureum-ademtest. Diegenen die geïnfecteerd waren kregen eradicatietherapie en werden gerandomiseerd in een groep die gedurende 3 maanden dagelijks ijzersulfaat en foliumzuur kreeg (n=19) of een placebo (n=19). Vergeleken met niet geïnfecteerde kinderen was de gemiddelde stijging in hemoglobine 0,37 g/dl (=0,23 mmol/dl), bij kinderen waarbij de eradicatietherapie succesvol was. Bij geïnfecteerde kinderen waarbij de eradicatie succesvol was en ijzersupplementen en foliumzuur kregen, steeg de gemiddelde hemoglobinewaarde met 0,47 g/dl (=0,29 mmol/dl), vergeleken met niet-geïnfecteerde kinderen die ijzersupplementen en foliumzuur kregen (n=38). De conclusie was dat eradicatietherapie de gemiddelde hemoglobinewaarde lijkt te verhogen bij kinderen met anemie en/of ijzerdeficiëntie, maar het verschil is pas statistisch significant als de kinderen ook ijzersupplementen kregen. Bijna tweederde van de kinderen met ijzergebrek of anemie had geen H. pylori-infectie, wat erop wijst dat er andere oorzaken zijn voor ijzergebrek in deze populatie.

 

In een dubbelblinde gerandomiseerde trial van Cardenas (18) werden 110 asymptomatische kinderen (leeftijd 3 tot 10 jaar) met H. pylori-infectie geïncludeerd door huisbezoeken. De diagnose werd vastgesteld door een op urine-gebaseerde sneltest (RAPIRUN, Otsuka Pharmaceutical Co, Ltd, Tokyo, Japan) en bevestigd door middel van een C13-ureum-adem test. De interventie bestond uit een viervoudige sequentiële  therapie waarbij de eerste 5 dagen Lansoprazol en Amoxicilline werd gegeven, gevolgd door Lansoprazol, Clarithromyicine en Tinidazol gedurende nog eens 5 dagen. Omdat ijzergebrek behandeld kan worden door alleen ijzersupplementen te geven, werden kinderen ingedeeld in 4 studiearmen: een 10-daagse kuur van sequentiële eradicatietherapie plus 6 weken ijzersupplementen, eradicatietherapie en placebo, ijzersupplementen en placebo en alleen placebo. Ferritine sulfaat supplementen werd gegeven in doses van 3 mg/kg/dag gedurende 6 weken. Bij baseline en na ≥6 maanden werden serum ferritine, transferrine saturatie en hemoglobine bepaald. Er was geen verschil per studiearm in transferrine saturatie en hemoglobine. Wel bleek, ten opzichte van de kinderen waarbij de eradicatietherapie niet effectief was, bij diegenen waarbij eradicatie succesvol was, een drievoudige toename in serum ferritine ten opzichte van baseline. 

In de modulen worden per uitgangsvraag de beschikbare literatuur, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen besproken. We zijn uitgegaan van de recente internationale richtlijn van Koletzko et al. (6) en hebben alleen artikelen geselecteerd en beschreven die gepubliceerd werden nadat de zoekactie van Koletzko et al. (6) eindigde (van september 2009 tot maart 2011).

 

De met AGREE vastgestelde domeinscores van de richtlijn van Koletzko et al. (6) waren: onderwerp en doel: 50%, betrokkenheid van belanghebbenden: 33%, methodologie: 69%, helderheid en presentatie: 71%, toepassing: 0%, onafhankelijkheid van de opstellers: 42%. De richtlijn is ontwikkeld door een internationale werkgroep van grotendeels kinderartsen MDL, maar ook epidemiologen, microbiologen en pathologen waren betrokken. De leden waren van Europese en Noord-Amerikaanse afkomst. Er werd een systematische literatuursearch gedaan en de werkgroep kwam bijeen om aanbevelingen te scoren. Artikelen werden geëvalueerd met behulp GRADE, zie tabel 2. Kanttekening bij het gebruik van deze richtlijn als uitgangspunt is dat deze niet direct op de Nederlandse situatie van toepassing is vanwege een andere prevalentie en afwijkend resistentiepatroon.

 

Tabel 2: Gradering evidence volgens GRADE (2004)

High

Further research is unlikely to change our confidence in the estimate of effect.

Moderate

Further research is likely to have an important impact on our confidence in

the estimate of effect and may change the estimate.

Low:

Further research is very likely to have an important impact on our confidence in

the estimate of effect and may change the estimate.

Very low

Any estimate of effect is uncertain.

 

 

Referentie

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004 Jun19;328(7454):1490.

  1. 1 - 1. Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polman HA, namens de sectie kindergastro-enterologie en Voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Hoofdstuk 29: Helicobacter pylori-infecties. Werkboek kinder gastro-enterologie. Tweede druk, 2002.
  2. 2 - 2. Roosendaal R. Kuipers EJ, Buitenwerf J, van Uffelen C, Meuwissen SG, van Kamp GJ et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence of a continuous decrease of infection rates in childhood. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1480-2.
  3. 3 - 3. Mourad-Baars PEC, Verspaget HW, Mertens BJA, Mearin ML. Low prevalence of Heli-cobacter pylori infections in young children in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 213-6.
  4. 4 - 4. Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Bohn Sat-fleu van Loghum 2004.
  5. 5 - 5. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983 ; 1: 1273-5.
  6. 6 - 6. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, Gold B, Rowland, M, Cadranel S, et al. Evidence-based recommendations for ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infec-tion in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 230-43.
  7. 7 - 7. Koletzko S, Kostantopoulos N, Bosman DK, Feydt-Schmidt A, van der Ende A, Kalach N, et al. Evaluation of a novel monoclonal enzyme immunoassay for detection of Helico-bacter pylori antigen in stool from children. Gut 2003: 52; 804-6.
  8. 8 - 8. Leal YA, Cedillo-Rivera R, Simón JA, Velázquez JR, Flores LL, Torres J. Utility of Stool Sample-based Tests for the Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 718-28.
  9. 9 - 9. Raguza D, Machado RS, Ogata SK, Granato CF, Patricio FR, Kawakami E. Validation of a monoclonal stool antigen test for diagnosing Helicobacter pylori infection in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 4: 400-3.
  10. 10 - 10. Prell C, Osterrieder S, Lottspeich C, Schwarzer A, Rüssmann H, Ossiander G et al. Im-proved performance of a rapid office-based stool test for detection of Helicobacter pylori in children before and after therapy. J Clin Microbiol 2009; 47: 3980-4.
  11. 11 - 11. Kalach N, Dehecq E, Gosset P, Decoster A, Bergeret M, Dupont C et al. Usefulness and influence of age of a novel Rapid HpStAR stool antigen for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 65; 450-3.
  12. 12 - 12. Vécsei A, Innerhover A, Binder C, Gizci H, Hammer K, Bruckdorfer A et al. Stool poly-merase chain reaction for Helicobacter pylori detection and clarithromycin susceptibility testing in children. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 309-12.
  13. 13 - 13. Roma-Giannikou E, Roubani A, Sgouras DN, Panayiotou J, Van Vliet C, Polyzos A, et al. Endoscopic tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children: Validation of rapid urease test. Helicobacter 2010; 15: 227-32.
  14. 14 - 14. Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, Van Leeuwen Y, Berger MY. Association between Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics 2010; 125(3): e651-69.
  15. 15 - 15. Huang X, Qu X, Yan W, Huang Y, Cai M, Hu B, et al. Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori. Postgrad Med J 2010; 86: 272-8.
  16. 16 - 16. Qu XH, Huang XL, Xiong P, Zhu CY, Huang YL, Lu LG, et al. Does Helicobacter pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis. World J Gastroenterol 2010;16: 886-96.
  17. 17 - 17. Duque X, Moran S, Mera R, Medina R, Martinez H, Mendoza ME, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori and iron supplementation on the iron status of children with iron deficiency. Arch Med Res 2010; 41: 38-45.
  18. 18 - 18. Cardenas VM, Prieto-Jimenez CA, Mulla ZD, Rivera JO, Dominguez DC, Graham DY, et al. Helicobacter pylori eradication and change in markers of iron stores among non-iron-deficient children in El Paso, Texas: an etiologic intervention study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 326-32.
  19. 19 - 19. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130: 1519-26.
  20. 20 - 20. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: II60-8.
  21. 21 - 21. Gatta L, Vakil N, Leandro G, Di Mario F, Vaira D, et al. Sequential therapy or triple ther-apy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. Am J Gastroenterol 2009; 104: 3069-79.
  22. 22 - 22. Albrecht P, Kotowska M, Szajewska H. Sequential Therapy Compared with Standard Triple Therapy for Helicobacter Pylori Eradication in Children: A Double-Blind, Random-ized, Controlled Trial. J Pediatr 2011; 159: 45-9.
  23. 23 - 23. Prieto-Jimenez CA, Cardenas VM, Fischbach LA, Mulla ZD, Rivera JO, Dominquez DC, et al. Double-blind randomized trial of quadruple sequential Helicobacter pylori eradication therapy in asymptomatic infected children in El Paso, Texas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 319-25.
  24. 24 - 24. Janssen MJ, Hendrikse L, de Boer SY, Bosboom R, de Boer WA, Laheij RJ, et al. Heli-cobacter pylori antibiotic resistance in a Dutch region: trends over time. NJM 2006; 64:191-5.
  25. 25 - 25. Mourad-Baars PEC, Wunderink HF, Mearin ML, Veldkamp KE. Antimicrobial Resistance of Helicobacter pylori strains to Clarithromycin and Metronidazole in a Tertiary Hospital in The Netherlands. Congress abstract JPGN 2011.
  26. 26 - 26. Dahhan N, Kindermann A, Ogtrop M, Bosman DK. Pediatric Helicobacter pylori Infec-tions: Differences between different ethnical groups. Congress abstract EHSG 2010.
  27. 27 - 27. Proujansky R, Shaffer SE, Vinton NE, Bachrach SJ. Symptomatic Helicobacter infection in young patients with severe neurologic impairment. J Pediatr 1994; 125: 750-2.
  28. 28 - 28. Luzza F, Concolino D, Imeneo M, Pascuzzi A, Pietragalla E, Pallone F, et al. High seroprevalence of Helicobacter pylori infection in non-institutionalised children with men-tal retardation. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 670-3.
  29. 29 - 29. Mastebroek M, Niezen-de Boer RC. Helicobacter pylori, rustig laten zitten of rigoureus bestrijden? TAVG 2009; 27: 8-12.
  30. 30 - 30. Böhmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Kuipers EJ, Niezen-de Boer MC, Schreuder H, Schuckink-Kool F, et al. The prevalence of Helicobacter pylori infection among inhabit-ants and healthy employees of institutes for the intellectually disabled. Am J Gastroente-rol 1997;92:1000-4.
  31. 31 - 31. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004 Jun19;328(7454):1490.

Tabel A: karakteristieken en resultaten systematische reviews

N

(Eerste) Auteur

Tijdschrift

Titel

Domein

Design

Populatie

Interventie

Controle               

Uitkomstmaat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

 

Screening: ijzergebreksanemie

1

Huang X. et al.

 

 

Asia

Postgrad Med J feb 2010

Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori

 

Therapy

SR

4 studies with children aged 2-18 years with HP and iron deficiency anaemia

Eradication therapy combined with iron administration

Iron administration alone

Changes in serum Hb concentrations

 

 

Changes in serum ferritine concentrations

WMD=7.3 mmol/l (1.5-13.2 mmol/l), p<0.00001

 

 

WMD=5.93 (4.53-7.32), p=0.91

PICO 2

 

All studies from Asia.

 

Level: A2 (inconsequence regadering cut-off Jadad-score)

2

Qu XH, et al.

 

Asia

World J Gastroenterol. 2010 Feb 21;16(7):886

Does HelIco

bacter pylori infection play a

role in iron

deficiency

anemia? A

meta-analysis.

 

Etiologie and therapy

Meta-analyse

Children aged <18 years with HP and iron deficiency (anaemia)

 

 

 

Eradication therapy combined with iron administration

Iron administration alone

Association HP and IDA

 

<11 years of age:

 

10-18 years of age:

 

 

Hb changes,

 <11 years of age

 

SF changes, <11 years of age

 

 

 

OR=4.76 (1,73-13.08)

 

OR=2.85 (1.68-4.31)

 

 

0.65 g/L (-1.52-2.82)

 

 

0.70 g/L (-1.01-2.41)

PICO 2

 

Adolescents: 10-18 years of age, children <11 years of age

 

5 observational studies (to asses the association between HP and IDA) and 3 RCTs (to asses changes in Hb and SF)

 

Studies from Asia, except one.

 

Level: A2

Screening: gastrointestinale klachten

3

Spee LA et al.

 

 

The Netherlands

Pediatrics. 2010 Mar;125(3):e651-69. Epub 2010 Feb 1

Association

between

helicobacter pylori  and gastrointestinal symptoms in

children.

 

Etiologie

SR

Children aged 0-18 years with GI symptoms

 

 

 

 

RAP and HP

12 Case-control studies

 

 

7 Cross-sectional studies

 

 

UAP and HP

6 Case-control studies (hospital –based):

 

 

5 Cross-sectional studies (population-based)

 

Pooled OR=1,21 (0,82-1,78)

 

 

Pooled OR=1,00 (0,76-1,31)

 

 

 

Pooled OR=2,87 (1,62-5,09)

 

Pooled OR=0,99 (0,46-2,11)

PICO 2

 

Studies concerning exclusively

children with relevant comorbidity

such as mental disabilities, immunodeficient

disorders, and diabetes

were excluded.

 

Level: A1

 

Therapie: sequentieel

4

Gatta L et al.

 

 

Italy

Am J Gastroenterol. 2009 Dec;104(12):3069-79

Sequential

therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children.

Therapy

SR and meta-analysis

3 RCTs with 260 children ≤18 years of age with HP.

 

1 study: patients with nonulcer dyspepsia and peptic ulcer disease.

Sequential therapy ST

Triple therapy TT

Eradication

 

 

7-day eradication

 

 

14-day eradication

 

 

Adverse events

OR (pooled): 1.98 (0.96-4.07)

 

OR (pooled, fixed)=2.53 (1.21-5.29) favoring ST

 

Difference 6.6%, Not significant

 

 

Difference: 2,7% niet sign. (iets meer bij ST)

PICO 3

 

HP was diagnosed by 13 C-UBT (2 studies) and RUT+histo (1 study)

 

Level A1

 

 

Diagnostiek

6

Leal YA et al.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Apr

Utility of Stool Sample-based Tests for the Diagnosis of Helicobacter pylori

Infection in Children.

1.      

Diagnosis

SR and meta-analysis

39 studies and 5799 children, 0-19 years of age, were included. Of these, 2323

were HP positive and 3476 were HP negative

Stool tests: antigen-detection tests and

DNA-detection tests

22 (56%) used both culture and histology, 5 (13%): only histology and either RUT or

UBT, 8 (21%): UBT alone, and 4 used UBT combined with ELISA.

Sensitivity and specificity

 

ELISA monoclonal antibody tests (6 test comparisons)

 

 

ELISA polyclonal antibody tests (29 test comparisons)

 

 

DNA, PCR-based tests (7 test comparisons)

 

 

 

SE: 97%, 95% CI 94–98

SP: 97%, 95% CI 95–98

Heterog: p<0.05

 

SE: 92%, 95% CI 90–93

SP 93%, 95% CI 91–94

Heterog: p<0.016

 

SE: 54%–100%

SP: 93%–100%

PICO 1

 

Level A1

 

Each test comparison was counted as a separate study. Thus, a total of 48

tests (and 29 studies) comparisons were included in

the meta-analysis.

 

 

Tabel B: karakteristieken en resultaten diagnostische studies

 

Bibliogra­fische referentie

Mate van be­wijs

Studietype

Aantal patiënten

Preva­lentie

Patiënt kenmerken

Index­test

Referentietest

Sens

Spec

Overige uitkomst­maten

Overige opmerkingen

PCR

1

Vécsei A,

 

Stool polymerase chain reaction for Helicobacter pylori detection and

clarithromycin susceptibility testing in children.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2010

 

Austria

B

Retrospective

All children (n=143) who underwent gastroscopy  between March 2006 and February 2009 and also having been examined by stool PCR

 

(3e lijn)

 

Culture was positive in 71 (54.2%).

 

E-test

revealed resistance to clarithromycin in 32 of 71 isolates

(45.1%).

Mean age: 10.8 (2.8-17.9)

 

Males : females, 1:1.5

Real-time polymerase-chain reaction (PCR)

Rapid urease test, histology and culture.

 

 

 

 

 

E-test for clarithromycin susceptibility testing

83.8%

 

 

 

 

 

 

 

 

89.2%

98.4%

 

 

 

 

 

 

 

 

100%

PPV: 98.5%

NPV: 82.7%

 

Test accuracy: 90.2%

 

94.0% (test accuracy)

 

 

Unclear: Only posttreatment cases followed by EGD for clinical reasons were considered

Urease-sneltest

2

Roma-Giannikou E,

 

Endoscopic tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children:

Validation of rapid urease test.

Helicobacter 2010

 

Greece

B

Retrospective, patient control

530 children

proved to be infected with H. pylori by upper GI endoscopy  during the period January 1989 to April 2009.

 

HP+: 530 children, 254 males,

aged 0.5 to 15 years (mean 10.4 ± 3.0 SD years)

 

HP-: 1060 children, 526 males, aged 0.1 to 16.2 years

(mean 7.3 ± 4.4 SD years).

Rapid urease test (CLO test)

 

Culture

 

Histology

 

 

Culture or two other positive tests (histology and rapid urease test (CLO-test) or UMT als één van de twee positief was

 

83.4% (CLO)

 

84.6% (culture)

 

93.2% (histology)

99%

 

 

100%

 

 

100%

 

Inclusion

criteria were the performance of CLO-test together

with antral biopsy, and culture whenever was available (?).

Feces-antigeentest

3

Raguza D,

 

Validation of a monoclonal stool antigen test for diagnosing Helicobacter pylori

infection in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010

 

Brasil

A2

Cross sectional?

276 patients with digestive symptoms, referred for endoscopy

 

(3e lijn)

18.1% (50/276)

 

6% (3/51) in patients up to 2 years, 16.5% (17/103) in

patients with ages 2 to 4 years, and 22.6% (30/122) in patients with

ages 4 to 7 years.

53.6% female;

age 0.35–6.99 years (mean: 3.94 years).

Monoclonal stool antigen test

Culture or both, RUT and histology

100% or 100% (depending on the cut-offs)

76.2% / 97.8% (depending on the cut-offs)

PPV: 49,0%/90.9%, NPV:  100,0%/100% (depending on the cut-offs)

The test must be locally validated

in order to find the best cutoff for each population.

4

Prell C,

 

Improved performance of a rapid office-based stool test for detection of

Helicobacter pylori in children before and after therapy.

 J Clin Microbiol. 2009

 

Germany

B

2x cross sectional (pre- en posttreatment, 6-8 weken na therapy)

185 symptomatic children (not further described)

62 (34%) in the pre-treatment group

 

14 (24%) in the post-treatment group

 

 

Mean age, 10.2; range,

0.3 to 18.2 years

Rapid office-based stool test (Hpstar)

 

Compared to the monoclonal EIA

Pretreatment group: culture and at least two other tests (histology, rapid urease test, and UBT)

 

 

Post-treatment Group (6-8 weeks after therapy): 13C urea breath test

93.5% / 90.3% (observer 1 and 2)

 

93.5% (monoclonal EIA)

 

 

 

100%

89.4 / 91.9% (observer 1 and 2)

 

97.6% (monoclonal EIA)

 

97.7%

 

 

 

5

Kalach N,

 

Usefulness and influence of age of a novel Rapid HpStAR stool antigen for the

diagnosis of Helicobacter pylori infection in children.

Diagn Microbiol Infect Dis. 2009

A2/B

Prospective

For a 1-year period, from September 2007 to June 2008,

108 children undergoing

endoscopy were enrolled, in the course of diagnostic

evaluation of clinical gastritis, manifested by recurrent

abdominal pain (RAP) for at least 3 months, nausea, and

vomiting.

16/108 (15%)

40 girls and 68 boys

 

The 108 children undergoing an endoscopy had a mean age of 7.6 years (SD, 4.8 years; range, 10 months to 18 years): 38 patients were younger than 5 years (3 H. pylori

positive), and the remaining 70 were older than 10 years (13 H. pylori positive).

A novel rapid monoclonal enzyme immunoassay stool antigen Rapid HpStAR™

Histology combined with the rapid urease test or culture only

87.5%

97.8%

PPV: 87.5%

 

NPV: 97.8%

The test was validated in only 13 patients.

 

 

Tabel C: karakteristieken en resultaten gerandomiseerde en gecontroleerde studies

N

(Eerste) Auteur

Tijdschrift

Titel

Bewijs

Domein

Design

Populatie

Interventie

Controle               

Uitkomst-maat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

Iron deficiency

1

Duque X. et al.

 

 

Mexico

 

Arch Med Res. 2010 Jan

Effect of eradication of Helicobacter pylori and iron supplementation on the iron

status of children with iron deficiency.

A2/B

Therapy / screening

RCT

72 children 6- to 13-years

old from a low SES who attended any of

four public schools in Mexico City and had iron deficiency or anemia (in 2003)

Children with HP received eradication treatment and daily supplementation for 3 months with ferrous sulfate

plus folic acid (n=19)

 

Children without HP received ferrous sulfate plus folic acid (n=36):

both, as intervention group and control group

 

Children with HP received eradication treatment and daily supplementation for 3 months with placebo (n=17)

 

 

Hemoglobin mean concentration

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Serum ferritin concentration

0.37 g/dL (95% CI: -0.02, 0.75)  increase in children in whom eradication was achieved compared to non-infected children

 

0.47 g/dL (95% CI 0.01-0.93) increase in children in whom eradication was achieved and ferrous sulfate compared to non-infected children who received iron supplementation

 

11.26 ng/mL (95% CI 1.86-20.65) increase in non-infected children with ferrous sulfate compared to placebo

A C13 urea breath test for the diagnosis of HP  was performed.

 

Follow-up: 12 weeks

 

 

PICO 2

2

Cardenas VM. et al.

 

 

Texas

 

 

J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011

Helicobacter pylori eradication and change in markers of iron stores among

non-iron-deficient children in El Paso, Texas: an etiologic intervention study.

 

A2

Therapy / screening

RCT

110 asymptomatic children aged 3 to 10 years old residents of El PasoCounty, with HP (recruited through household visits)

10-day course of sequential eradication therapy plus 6 weeks  of iron supplementation or eradication therapy plus placebo

Iron supplementation and placebo or placebo only

Hemoglobin,

 

Transferrin saturation

 

Serum ferritin

No differences in haemoglobin and transferrin saturation.

 

Those who had their infection eradicated (n=33, ≥45 days after treatment) had 3-fold increased average change from baseline serum ferritin compared with that of children who remained infected (n=57):  7.7 versus 1.9 ng/ml (p<0.05).

HP was defined as positive results on a urine-based rapid test detecting anti-H pylori IgG antibodies

(RAPIRUN, Otsuka Pharmaceutical Co, Ltd, Tokyo, Japan) and a 13C-urea breath test (UBT) (UBiT-IR300; Breath Tek, Meretek Diagnostics, Lafayette, CO).

 

Follow-up: ≥6 months

 

ITT: n=110

PP: n=90

 

PICO 2

Sequential therapy

3

Albrecht P. et al.

 

 

Poland

 

 

J Pediatr. 2011 Mar 2.

Sequential Therapy Compared with Standard Triple Therapy for Helicobacter Pylori

Eradication in Children: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial.

A2

Therapy

RCT

107 children, 3 to 18 years of age who were hospitalized at the Department

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition with HP

 

(3e lijn)

 

Sequential treatment (amoxicillin andomeprazole for 5 days followed by clarithromycin, tinidazole, and omeprazole for 5 days).

 

7-day standard triple eradication (amoxicillin and clarithromycin plus omeprazole) followed by placebo for 3 days

Eradication rate at 6/8 weeks after completion therapy

 

Secondary outcomes: adverse events, the need for discontinuation of the HP therapy, compliance)

45/52 or 86.5% versus 35/51 or 68.6%; RR=1.26; 95% CI, 1.02-1.60).

 

 

No significant diferences

Diagnosis HP: 2 of 3 tests were positive:13C-urea breath test, histopathology and rapid urease test.

 

103 patients were included in final analysis.

 

Borderline statistical significance.

PICO 3

4

Prieto-Jimenez CA. et al.

 

 

Texas

 

 

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011

Double-blind randomized trial of quadruple sequential Helicobacter pylori

eradication therapy in asymptomatic infected children in El Paso, Texas.

A2

Therapy

RCT

110 asymptomatic children aged 3 to 10 years old residents of El PasoCounty, with HP (recruited through household visits)

10-day course of sequential eradication therapy plus 6 weeks  of iron supplementation or eradication therapy plus placebo

Iron supplementation and placebo or placebo only

Proportion of subjects cured from HP

ITT analysis (n=110):

 44.3% vs 12.2% (p<0.001)

 

PP analysis (n=90):

52.9% vs 15.4% (p<0.001)

 

 

HP eradication was

defined as a negative UBT >=45 days after completing study

medications.

 

PICO 3

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2012

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2016

De richtlijn wordt 1x per 3 jaar gereviseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van de richtlijn H. pylori-infectie bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met H. pylori-infectie. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende H. pylori-infectie bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (4). De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met verdenking H. pylori-infectie. 

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Mw. dr. M.M. Tabbers - projectleider
  • Mw. dr. N. Boluijt – projectbegeleider
  • Mw. dr. L.M.A.J. Venmans – epidemioloog

 

Werkgroep

  • Mw. dr. A. Kindermann - MDL-sectie NVK
  • Mw. drs. P.E.C. Mourad-Baars  - MDL-sectie NVK
  • Dhr. drs. J. Verhage -  SAP-sectie NVK
  • Dhr. dr. D.K. Bosman -  SAP-sectie NVK
  • Mw. drs. E. van Hoorn - Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Dhr. dr. W.A. de Boer - Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dhr. dr. L.C. Smeets - Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dhr. dr. R.M.M. Geijer - Nederlands Huisartsen Genootschap (meelezer)
  • Mw. drs. M.C. Niezen- de Boer – Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (meelezer)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK. 

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom H. pylori-infectie zou een waardevolle aanvulling zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn. Er is echter geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met H. pylori-infectie. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatorontwikkeling

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in aanverwant product 'Indicatoren'.

Werkwijze

Gedurende een jaar (november 2010-december 2011) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. Allereerst werd door door de leden van de werkgroep een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met H. pylori-infectie in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld.

 

Vervolgens werd samen met de richtlijnontwikkelaar van de NVK volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase.

 

Voor H. pylori-infectie werden de volgende zoektermen gebruikt: “Helicobacter pylori or Helicobacter infection or pylori”. Verder werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van zoekstrategieën opgesteld door Cochrane (zoals die voor kinderen, systematische reviews en gerandomiseerd onderzoek). Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde.

 

Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. De volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door de kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen.

 

Tabel 1.1 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht (EBRO)

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs (EBRO)

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. In deze richtlijn is nog geen analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten. 

Volgende:
Therapie voor H. pylori infectie bij kinderen