Helicobacter pylori-infectie bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 14

Kweek bij diagnose van H. pylori infectie

Uitgangsvraag

Kweek bij de diagnose van H. pylori infectie bij kinderen van 0-18 jaar.

Aanbeveling

Als er een indicatie is voor een gastroscopie, dan wordt aanbevolen om minimaal twee van de drie volgende testen uit te voeren om de diagnose H. pylori-infectie te stellen:

  1. histologie
  2. urease sneltest
  3. kweek.

 

Indien zowel de eerste als tweede behandeling heeft gefaald, is de werkgroep van mening dat één van de twee testen een kweek moet zijn in verband met het bepalen van de gevoeligheid voor een doelgerichte behandeling.

Overwegingen

Een kweek is de enige test die een specificiteit van 100% heeft, maar de sensitiviteit is lager dan die van histologie en de urease sneltest, waardoor minimaal twee testen nodig zijn om de diagnose H. pylori-infectie te stellen.Ten opzichte van histologie en de urease sneltest heeft de kweek wel de voorkeur, omdat met behulp van deze test nagegaan kan worden of de patiënt resistent is voor bepaalde antibiotica. Op basis van die informatie kan gekozen worden voor de meest geschikte therapie. Voor Clarithromycine geldt overigens dat resistentie ook op een andere manier kan worden vastgesteld, namelijk middels PCR.

 

De beschikbaarheid van een infrastructuur op het laboratorium is een voorwaarde voor het uitvoeren van een kweek. Bij weinig bepalingen is dit namelijk niet kosteneffectief. Er zijn weinig centra in Nederland die kweken kunnen uitvoeren.

Onderbouwing

Matig

Koletzko et al. (6) geven de de aanbeveling om de initiële diagnose van H. pylori-infectie te baseren op een positieve histopathologie en een positieve urease-sneltest of op een positieve kweek alleen. 

Koletzko et al. (6) geven de aanbeveling om de initiële diagnose H. pylori-infectie te baseren op een positieve histologie en/of een positieve urease-sneltest of op een positieve kweek alleen. De sensitiviteit van histologie varieert van 66 – 100%, en van de urease-sneltest van 75–100% bij kinderen. Nadeel is dat de sensitiviteit van de verschillende testen bij jonge kinderen niet goed bekend is, omdat slechts weinig studies kinderen uit de jongere leeftijdscategorieën includeerden (6). In ieder geval verhoogt het uitvoeren van meerdere diagnostische testen en meerdere biopten de sensitiviteit (6).

 

Om de kosten en de mogelijke bijwerkingen van de therapie te rechtvaardigen, wordt door Koletzko et al. (6) aanbevolen om de diagnose H. pylori-infectie te baseren op de resultaten van twee verschillende testen. Eén uitzondering hierop is een positieve kweek, waarbij de specificiteit 100% is en daarom alleen al voldoende is om H. pylori-infectie vast te stellen. Een andere uitzondering is de aanwezigheid van peptisch ulcus met bloed (waarbij vals-negatieve testen vaak voorkomen en dus onderzoek later herhaald dient te worden ), waarbij één positieve op biopsie-gebaseerde test voldoende is (6). 

 

Omdat Koletzko et al. (6) aanbevelen om een maagbiopt in te zetten voor de histologie (zie de module betreffende de feces-antigeen test monoclonaal), kan ook een maagbiopt worden afgenomen voor het uitvoeren van een kweek. Sinds Koletzko et al. (6) zijn er geen SRs en/of originele artikelen over dit onderwerp gepubliceerd die voldeden aan onze inclusiecriteria.

In de modulen worden per uitgangsvraag de beschikbare literatuur, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen besproken. We zijn uitgegaan van de recente internationale richtlijn van Koletzko et al. (6) en hebben alleen artikelen geselecteerd en beschreven die gepubliceerd werden nadat de zoekactie van Koletzko et al. (6) eindigde (van september 2009 tot maart 2011).

 

De met AGREE vastgestelde domeinscores van de richtlijn van Koletzko et al. (6) waren: onderwerp en doel: 50%, betrokkenheid van belanghebbenden: 33%, methodologie: 69%, helderheid en presentatie: 71%, toepassing: 0%, onafhankelijkheid van de opstellers: 42%. De richtlijn is ontwikkeld door een internationale werkgroep van grotendeels kinderartsen MDL, maar ook epidemiologen, microbiologen en pathologen waren betrokken. De leden waren van Europese en Noord-Amerikaanse afkomst. Er werd een systematische literatuursearch gedaan en de werkgroep kwam bijeen om aanbevelingen te scoren. Artikelen werden geëvalueerd met behulp GRADE, zie tabel 2. Kanttekening bij het gebruik van deze richtlijn als uitgangspunt is dat deze niet direct op de Nederlandse situatie van toepassing is vanwege een andere prevalentie en afwijkend resistentiepatroon.

 

Tabel 2: Gradering evidence volgens GRADE (2004)

High

Further research is unlikely to change our confidence in the estimate of effect.

Moderate

Further research is likely to have an important impact on our confidence in

the estimate of effect and may change the estimate.

Low:

Further research is very likely to have an important impact on our confidence in

the estimate of effect and may change the estimate.

Very low

Any estimate of effect is uncertain.

 

 

Referentie

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004 Jun19;328(7454):1490.

  1. 1 - 1. Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polman HA, namens de sectie kindergastro-enterologie en Voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Hoofdstuk 29: Helicobacter pylori-infecties. Werkboek kinder gastro-enterologie. Tweede druk, 2002.
  2. 2 - 2. Roosendaal R. Kuipers EJ, Buitenwerf J, van Uffelen C, Meuwissen SG, van Kamp GJ et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence of a continuous decrease of infection rates in childhood. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1480-2.
  3. 3 - 3. Mourad-Baars PEC, Verspaget HW, Mertens BJA, Mearin ML. Low prevalence of Heli-cobacter pylori infections in young children in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 213-6.
  4. 4 - 4. Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Bohn Sat-fleu van Loghum 2004.
  5. 5 - 5. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983 ; 1: 1273-5.
  6. 6 - 6. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, Gold B, Rowland, M, Cadranel S, et al. Evidence-based recommendations for ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infec-tion in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 230-43.
  7. 7 - 7. Koletzko S, Kostantopoulos N, Bosman DK, Feydt-Schmidt A, van der Ende A, Kalach N, et al. Evaluation of a novel monoclonal enzyme immunoassay for detection of Helico-bacter pylori antigen in stool from children. Gut 2003: 52; 804-6.
  8. 8 - 8. Leal YA, Cedillo-Rivera R, Simón JA, Velázquez JR, Flores LL, Torres J. Utility of Stool Sample-based Tests for the Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 718-28.
  9. 9 - 9. Raguza D, Machado RS, Ogata SK, Granato CF, Patricio FR, Kawakami E. Validation of a monoclonal stool antigen test for diagnosing Helicobacter pylori infection in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 4: 400-3.
  10. 10 - 10. Prell C, Osterrieder S, Lottspeich C, Schwarzer A, Rüssmann H, Ossiander G et al. Im-proved performance of a rapid office-based stool test for detection of Helicobacter pylori in children before and after therapy. J Clin Microbiol 2009; 47: 3980-4.
  11. 11 - 11. Kalach N, Dehecq E, Gosset P, Decoster A, Bergeret M, Dupont C et al. Usefulness and influence of age of a novel Rapid HpStAR stool antigen for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 65; 450-3.
  12. 12 - 12. Vécsei A, Innerhover A, Binder C, Gizci H, Hammer K, Bruckdorfer A et al. Stool poly-merase chain reaction for Helicobacter pylori detection and clarithromycin susceptibility testing in children. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 309-12.
  13. 13 - 13. Roma-Giannikou E, Roubani A, Sgouras DN, Panayiotou J, Van Vliet C, Polyzos A, et al. Endoscopic tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children: Validation of rapid urease test. Helicobacter 2010; 15: 227-32.
  14. 14 - 14. Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, Van Leeuwen Y, Berger MY. Association between Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics 2010; 125(3): e651-69.
  15. 15 - 15. Huang X, Qu X, Yan W, Huang Y, Cai M, Hu B, et al. Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori. Postgrad Med J 2010; 86: 272-8.
  16. 16 - 16. Qu XH, Huang XL, Xiong P, Zhu CY, Huang YL, Lu LG, et al. Does Helicobacter pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis. World J Gastroenterol 2010;16: 886-96.
  17. 17 - 17. Duque X, Moran S, Mera R, Medina R, Martinez H, Mendoza ME, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori and iron supplementation on the iron status of children with iron deficiency. Arch Med Res 2010; 41: 38-45.
  18. 18 - 18. Cardenas VM, Prieto-Jimenez CA, Mulla ZD, Rivera JO, Dominguez DC, Graham DY, et al. Helicobacter pylori eradication and change in markers of iron stores among non-iron-deficient children in El Paso, Texas: an etiologic intervention study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 326-32.
  19. 19 - 19. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130: 1519-26.
  20. 20 - 20. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: II60-8.
  21. 21 - 21. Gatta L, Vakil N, Leandro G, Di Mario F, Vaira D, et al. Sequential therapy or triple ther-apy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. Am J Gastroenterol 2009; 104: 3069-79.
  22. 22 - 22. Albrecht P, Kotowska M, Szajewska H. Sequential Therapy Compared with Standard Triple Therapy for Helicobacter Pylori Eradication in Children: A Double-Blind, Random-ized, Controlled Trial. J Pediatr 2011; 159: 45-9.
  23. 23 - 23. Prieto-Jimenez CA, Cardenas VM, Fischbach LA, Mulla ZD, Rivera JO, Dominquez DC, et al. Double-blind randomized trial of quadruple sequential Helicobacter pylori eradication therapy in asymptomatic infected children in El Paso, Texas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 319-25.
  24. 24 - 24. Janssen MJ, Hendrikse L, de Boer SY, Bosboom R, de Boer WA, Laheij RJ, et al. Heli-cobacter pylori antibiotic resistance in a Dutch region: trends over time. NJM 2006; 64:191-5.
  25. 25 - 25. Mourad-Baars PEC, Wunderink HF, Mearin ML, Veldkamp KE. Antimicrobial Resistance of Helicobacter pylori strains to Clarithromycin and Metronidazole in a Tertiary Hospital in The Netherlands. Congress abstract JPGN 2011.
  26. 26 - 26. Dahhan N, Kindermann A, Ogtrop M, Bosman DK. Pediatric Helicobacter pylori Infec-tions: Differences between different ethnical groups. Congress abstract EHSG 2010.
  27. 27 - 27. Proujansky R, Shaffer SE, Vinton NE, Bachrach SJ. Symptomatic Helicobacter infection in young patients with severe neurologic impairment. J Pediatr 1994; 125: 750-2.
  28. 28 - 28. Luzza F, Concolino D, Imeneo M, Pascuzzi A, Pietragalla E, Pallone F, et al. High seroprevalence of Helicobacter pylori infection in non-institutionalised children with men-tal retardation. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 670-3.
  29. 29 - 29. Mastebroek M, Niezen-de Boer RC. Helicobacter pylori, rustig laten zitten of rigoureus bestrijden? TAVG 2009; 27: 8-12.
  30. 30 - 30. Böhmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Kuipers EJ, Niezen-de Boer MC, Schreuder H, Schuckink-Kool F, et al. The prevalence of Helicobacter pylori infection among inhabit-ants and healthy employees of institutes for the intellectually disabled. Am J Gastroente-rol 1997;92:1000-4.
  31. 31 - 31. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004 Jun19;328(7454):1490.

Tabel A: karakteristieken en resultaten systematische reviews

N

(Eerste) Auteur

Tijdschrift

Titel

Domein

Design

Populatie

Interventie

Controle               

Uitkomstmaat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

 

Screening: ijzergebreksanemie

1

Huang X. et al.

 

 

Asia

Postgrad Med J feb 2010

Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori

 

Therapy

SR

4 studies with children aged 2-18 years with HP and iron deficiency anaemia

Eradication therapy combined with iron administration

Iron administration alone

Changes in serum Hb concentrations

 

 

Changes in serum ferritine concentrations

WMD=7.3 mmol/l (1.5-13.2 mmol/l), p<0.00001

 

 

WMD=5.93 (4.53-7.32), p=0.91

PICO 2

 

All studies from Asia.

 

Level: A2 (inconsequence regadering cut-off Jadad-score)

2

Qu XH, et al.

 

Asia

World J Gastroenterol. 2010 Feb 21;16(7):886

Does HelIco

bacter pylori infection play a

role in iron

deficiency

anemia? A

meta-analysis.

 

Etiologie and therapy

Meta-analyse

Children aged <18 years with HP and iron deficiency (anaemia)

 

 

 

Eradication therapy combined with iron administration

Iron administration alone

Association HP and IDA

 

<11 years of age:

 

10-18 years of age:

 

 

Hb changes,

 <11 years of age

 

SF changes, <11 years of age

 

 

 

OR=4.76 (1,73-13.08)

 

OR=2.85 (1.68-4.31)

 

 

0.65 g/L (-1.52-2.82)

 

 

0.70 g/L (-1.01-2.41)

PICO 2

 

Adolescents: 10-18 years of age, children <11 years of age

 

5 observational studies (to asses the association between HP and IDA) and 3 RCTs (to asses changes in Hb and SF)

 

Studies from Asia, except one.

 

Level: A2

Screening: gastrointestinale klachten

3

Spee LA et al.

 

 

The Netherlands

Pediatrics. 2010 Mar;125(3):e651-69. Epub 2010 Feb 1

Association

between

helicobacter pylori  and gastrointestinal symptoms in

children.

 

Etiologie

SR

Children aged 0-18 years with GI symptoms

 

 

 

 

RAP and HP

12 Case-control studies

 

 

7 Cross-sectional studies

 

 

UAP and HP

6 Case-control studies (hospital –based):

 

 

5 Cross-sectional studies (population-based)

 

Pooled OR=1,21 (0,82-1,78)

 

 

Pooled OR=1,00 (0,76-1,31)

 

 

 

Pooled OR=2,87 (1,62-5,09)

 

Pooled OR=0,99 (0,46-2,11)

PICO 2

 

Studies concerning exclusively

children with relevant comorbidity

such as mental disabilities, immunodeficient

disorders, and diabetes

were excluded.

 

Level: A1

 

Therapie: sequentieel

4

Gatta L et al.

 

 

Italy

Am J Gastroenterol. 2009 Dec;104(12):3069-79

Sequential

therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children.

Therapy

SR and meta-analysis

3 RCTs with 260 children ≤18 years of age with HP.

 

1 study: patients with nonulcer dyspepsia and peptic ulcer disease.

Sequential therapy ST

Triple therapy TT

Eradication

 

 

7-day eradication

 

 

14-day eradication

 

 

Adverse events

OR (pooled): 1.98 (0.96-4.07)

 

OR (pooled, fixed)=2.53 (1.21-5.29) favoring ST

 

Difference 6.6%, Not significant

 

 

Difference: 2,7% niet sign. (iets meer bij ST)

PICO 3

 

HP was diagnosed by 13 C-UBT (2 studies) and RUT+histo (1 study)

 

Level A1

 

 

Diagnostiek

6

Leal YA et al.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Apr

Utility of Stool Sample-based Tests for the Diagnosis of Helicobacter pylori

Infection in Children.

1.      

Diagnosis

SR and meta-analysis

39 studies and 5799 children, 0-19 years of age, were included. Of these, 2323

were HP positive and 3476 were HP negative

Stool tests: antigen-detection tests and

DNA-detection tests

22 (56%) used both culture and histology, 5 (13%): only histology and either RUT or

UBT, 8 (21%): UBT alone, and 4 used UBT combined with ELISA.

Sensitivity and specificity

 

ELISA monoclonal antibody tests (6 test comparisons)

 

 

ELISA polyclonal antibody tests (29 test comparisons)

 

 

DNA, PCR-based tests (7 test comparisons)

 

 

 

SE: 97%, 95% CI 94–98

SP: 97%, 95% CI 95–98

Heterog: p<0.05

 

SE: 92%, 95% CI 90–93

SP 93%, 95% CI 91–94

Heterog: p<0.016

 

SE: 54%–100%

SP: 93%–100%

PICO 1

 

Level A1

 

Each test comparison was counted as a separate study. Thus, a total of 48

tests (and 29 studies) comparisons were included in

the meta-analysis.

 

 

Tabel B: karakteristieken en resultaten diagnostische studies

 

Bibliogra­fische referentie

Mate van be­wijs

Studietype

Aantal patiënten

Preva­lentie

Patiënt kenmerken

Index­test

Referentietest

Sens

Spec

Overige uitkomst­maten

Overige opmerkingen

PCR

1

Vécsei A,

 

Stool polymerase chain reaction for Helicobacter pylori detection and

clarithromycin susceptibility testing in children.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2010

 

Austria

B

Retrospective

All children (n=143) who underwent gastroscopy  between March 2006 and February 2009 and also having been examined by stool PCR

 

(3e lijn)

 

Culture was positive in 71 (54.2%).

 

E-test

revealed resistance to clarithromycin in 32 of 71 isolates

(45.1%).

Mean age: 10.8 (2.8-17.9)

 

Males : females, 1:1.5

Real-time polymerase-chain reaction (PCR)

Rapid urease test, histology and culture.

 

 

 

 

 

E-test for clarithromycin susceptibility testing

83.8%

 

 

 

 

 

 

 

 

89.2%

98.4%

 

 

 

 

 

 

 

 

100%

PPV: 98.5%

NPV: 82.7%

 

Test accuracy: 90.2%

 

94.0% (test accuracy)

 

 

Unclear: Only posttreatment cases followed by EGD for clinical reasons were considered

Urease-sneltest

2

Roma-Giannikou E,

 

Endoscopic tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children:

Validation of rapid urease test.

Helicobacter 2010

 

Greece

B

Retrospective, patient control

530 children

proved to be infected with H. pylori by upper GI endoscopy  during the period January 1989 to April 2009.

 

HP+: 530 children, 254 males,

aged 0.5 to 15 years (mean 10.4 ± 3.0 SD years)

 

HP-: 1060 children, 526 males, aged 0.1 to 16.2 years

(mean 7.3 ± 4.4 SD years).

Rapid urease test (CLO test)

 

Culture

 

Histology

 

 

Culture or two other positive tests (histology and rapid urease test (CLO-test) or UMT als één van de twee positief was

 

83.4% (CLO)

 

84.6% (culture)

 

93.2% (histology)

99%

 

 

100%

 

 

100%

 

Inclusion

criteria were the performance of CLO-test together

with antral biopsy, and culture whenever was available (?).

Feces-antigeentest

3

Raguza D,

 

Validation of a monoclonal stool antigen test for diagnosing Helicobacter pylori

infection in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010

 

Brasil

A2

Cross sectional?

276 patients with digestive symptoms, referred for endoscopy

 

(3e lijn)

18.1% (50/276)

 

6% (3/51) in patients up to 2 years, 16.5% (17/103) in

patients with ages 2 to 4 years, and 22.6% (30/122) in patients with

ages 4 to 7 years.

53.6% female;

age 0.35–6.99 years (mean: 3.94 years).

Monoclonal stool antigen test

Culture or both, RUT and histology

100% or 100% (depending on the cut-offs)

76.2% / 97.8% (depending on the cut-offs)

PPV: 49,0%/90.9%, NPV:  100,0%/100% (depending on the cut-offs)

The test must be locally validated

in order to find the best cutoff for each population.

4

Prell C,

 

Improved performance of a rapid office-based stool test for detection of

Helicobacter pylori in children before and after therapy.

 J Clin Microbiol. 2009

 

Germany

B

2x cross sectional (pre- en posttreatment, 6-8 weken na therapy)

185 symptomatic children (not further described)

62 (34%) in the pre-treatment group

 

14 (24%) in the post-treatment group

 

 

Mean age, 10.2; range,

0.3 to 18.2 years

Rapid office-based stool test (Hpstar)

 

Compared to the monoclonal EIA

Pretreatment group: culture and at least two other tests (histology, rapid urease test, and UBT)

 

 

Post-treatment Group (6-8 weeks after therapy): 13C urea breath test

93.5% / 90.3% (observer 1 and 2)

 

93.5% (monoclonal EIA)

 

 

 

100%

89.4 / 91.9% (observer 1 and 2)

 

97.6% (monoclonal EIA)

 

97.7%

 

 

 

5

Kalach N,

 

Usefulness and influence of age of a novel Rapid HpStAR stool antigen for the

diagnosis of Helicobacter pylori infection in children.

Diagn Microbiol Infect Dis. 2009

A2/B

Prospective

For a 1-year period, from September 2007 to June 2008,

108 children undergoing

endoscopy were enrolled, in the course of diagnostic

evaluation of clinical gastritis, manifested by recurrent

abdominal pain (RAP) for at least 3 months, nausea, and

vomiting.

16/108 (15%)

40 girls and 68 boys

 

The 108 children undergoing an endoscopy had a mean age of 7.6 years (SD, 4.8 years; range, 10 months to 18 years): 38 patients were younger than 5 years (3 H. pylori

positive), and the remaining 70 were older than 10 years (13 H. pylori positive).

A novel rapid monoclonal enzyme immunoassay stool antigen Rapid HpStAR™

Histology combined with the rapid urease test or culture only

87.5%

97.8%

PPV: 87.5%

 

NPV: 97.8%

The test was validated in only 13 patients.

 

 

Tabel C: karakteristieken en resultaten gerandomiseerde en gecontroleerde studies

N

(Eerste) Auteur

Tijdschrift

Titel

Bewijs

Domein

Design

Populatie

Interventie

Controle               

Uitkomst-maat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

Iron deficiency

1

Duque X. et al.

 

 

Mexico

 

Arch Med Res. 2010 Jan

Effect of eradication of Helicobacter pylori and iron supplementation on the iron

status of children with iron deficiency.

A2/B

Therapy / screening

RCT

72 children 6- to 13-years

old from a low SES who attended any of

four public schools in Mexico City and had iron deficiency or anemia (in 2003)

Children with HP received eradication treatment and daily supplementation for 3 months with ferrous sulfate

plus folic acid (n=19)

 

Children without HP received ferrous sulfate plus folic acid (n=36):

both, as intervention group and control group

 

Children with HP received eradication treatment and daily supplementation for 3 months with placebo (n=17)

 

 

Hemoglobin mean concentration

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Serum ferritin concentration

0.37 g/dL (95% CI: -0.02, 0.75)  increase in children in whom eradication was achieved compared to non-infected children

 

0.47 g/dL (95% CI 0.01-0.93) increase in children in whom eradication was achieved and ferrous sulfate compared to non-infected children who received iron supplementation

 

11.26 ng/mL (95% CI 1.86-20.65) increase in non-infected children with ferrous sulfate compared to placebo

A C13 urea breath test for the diagnosis of HP  was performed.

 

Follow-up: 12 weeks

 

 

PICO 2

2

Cardenas VM. et al.

 

 

Texas

 

 

J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011

Helicobacter pylori eradication and change in markers of iron stores among

non-iron-deficient children in El Paso, Texas: an etiologic intervention study.

 

A2

Therapy / screening

RCT

110 asymptomatic children aged 3 to 10 years old residents of El PasoCounty, with HP (recruited through household visits)

10-day course of sequential eradication therapy plus 6 weeks  of iron supplementation or eradication therapy plus placebo

Iron supplementation and placebo or placebo only

Hemoglobin,

 

Transferrin saturation

 

Serum ferritin

No differences in haemoglobin and transferrin saturation.

 

Those who had their infection eradicated (n=33, ≥45 days after treatment) had 3-fold increased average change from baseline serum ferritin compared with that of children who remained infected (n=57):  7.7 versus 1.9 ng/ml (p<0.05).

HP was defined as positive results on a urine-based rapid test detecting anti-H pylori IgG antibodies

(RAPIRUN, Otsuka Pharmaceutical Co, Ltd, Tokyo, Japan) and a 13C-urea breath test (UBT) (UBiT-IR300; Breath Tek, Meretek Diagnostics, Lafayette, CO).

 

Follow-up: ≥6 months

 

ITT: n=110

PP: n=90

 

PICO 2

Sequential therapy

3

Albrecht P. et al.

 

 

Poland

 

 

J Pediatr. 2011 Mar 2.

Sequential Therapy Compared with Standard Triple Therapy for Helicobacter Pylori

Eradication in Children: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial.

A2

Therapy

RCT

107 children, 3 to 18 years of age who were hospitalized at the Department

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition with HP

 

(3e lijn)

 

Sequential treatment (amoxicillin andomeprazole for 5 days followed by clarithromycin, tinidazole, and omeprazole for 5 days).

 

7-day standard triple eradication (amoxicillin and clarithromycin plus omeprazole) followed by placebo for 3 days

Eradication rate at 6/8 weeks after completion therapy

 

Secondary outcomes: adverse events, the need for discontinuation of the HP therapy, compliance)

45/52 or 86.5% versus 35/51 or 68.6%; RR=1.26; 95% CI, 1.02-1.60).

 

 

No significant diferences

Diagnosis HP: 2 of 3 tests were positive:13C-urea breath test, histopathology and rapid urease test.

 

103 patients were included in final analysis.

 

Borderline statistical significance.

PICO 3

4

Prieto-Jimenez CA. et al.

 

 

Texas

 

 

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011

Double-blind randomized trial of quadruple sequential Helicobacter pylori

eradication therapy in asymptomatic infected children in El Paso, Texas.

A2

Therapy

RCT

110 asymptomatic children aged 3 to 10 years old residents of El PasoCounty, with HP (recruited through household visits)

10-day course of sequential eradication therapy plus 6 weeks  of iron supplementation or eradication therapy plus placebo

Iron supplementation and placebo or placebo only

Proportion of subjects cured from HP

ITT analysis (n=110):

 44.3% vs 12.2% (p<0.001)

 

PP analysis (n=90):

52.9% vs 15.4% (p<0.001)

 

 

HP eradication was

defined as a negative UBT >=45 days after completing study

medications.

 

PICO 3

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2012

De richtlijn wordt 1x per 3 jaar gereviseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van de richtlijn H. pylori-infectie bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met H. pylori-infectie. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende H. pylori-infectie bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (4). De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met verdenking H. pylori-infectie. 

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Mw. dr. M.M. Tabbers - projectleider
  • Mw. dr. N. Boluijt – projectbegeleider
  • Mw. dr. L.M.A.J. Venmans – epidemioloog

 

Werkgroep

  • Mw. dr. A. Kindermann - MDL-sectie NVK
  • Mw. drs. P.E.C. Mourad-Baars  - MDL-sectie NVK
  • Dhr. drs. J. Verhage -  SAP-sectie NVK
  • Dhr. dr. D.K. Bosman -  SAP-sectie NVK
  • Mw. drs. E. van Hoorn - Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Dhr. dr. W.A. de Boer - Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dhr. dr. L.C. Smeets - Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dhr. dr. R.M.M. Geijer - Nederlands Huisartsen Genootschap (meelezer)
  • Mw. drs. M.C. Niezen- de Boer – Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (meelezer)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK. 

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom H. pylori-infectie zou een waardevolle aanvulling zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn. Er is echter geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met H. pylori-infectie. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatorontwikkeling

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in aanverwant product 'Indicatoren'.

Werkwijze

Gedurende een jaar (november 2010-december 2011) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. Allereerst werd door door de leden van de werkgroep een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met H. pylori-infectie in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld.

 

Vervolgens werd samen met de richtlijnontwikkelaar van de NVK volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase.

 

Voor H. pylori-infectie werden de volgende zoektermen gebruikt: “Helicobacter pylori or Helicobacter infection or pylori”. Verder werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van zoekstrategieën opgesteld door Cochrane (zoals die voor kinderen, systematische reviews en gerandomiseerd onderzoek). Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde.

 

Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. De volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door de kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen.

 

Tabel 1.1 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht (EBRO)

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs (EBRO)

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. In deze richtlijn is nog geen analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten. 

Volgende:
Testen H. pylori infectie bij kinderen