Screening van fysieke capaciteit en activiteit

Beoordeeld: 17-09-2024

Uitgangsvraag

Welke screeningsinstrumenten voor het bepalen van fysieke capaciteit en activiteit dienen te worden toegepast bij hartrevalidatie?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke meetinstrumenten kunnen het beste worden ingezet voor het meten van de fysieke activiteit van een patiënt?
Welke meetinstrumenten kunnen het beste worden ingezet voor het bepalen van de fysieke capaciteit van de patiënt?

Aanbeveling

Fysieke capaciteit

Meet de fysieke capaciteit bij voorkeur met een symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest in plaats van dat men deze schat op basis van een vragenlijst. Gebruik een vragenlijst indien de patiënt een inspanningstest niet kan verrichten.

Symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest

Geef de voorkeur aan het meten van de fysieke capaciteit met een symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest ter registratie van de bloeddruk- en hartslagfrequentierespons tijdens inspanning voor:

het vaststellen van de gewenste trainingsvorm en -intensiteit;
ter geruststelling bij angst voor inspanning;
ter evaluatie van een (eerdere) afwijkende respons op inspanning en;
om veranderingen van fysieke capaciteit met de tijd te kunnen evalueren.

Symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest met ECG-registratie

Draag zorg voor het onder supervisie van de cardioloog verrichten van een symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest met ECG-registratie (of relevante alternatieve diagnostiek) vóór aanvang van de FIT-module in geval van:

status na infarct met verdenking op rest-ischemie of myocardletsel;
bij verdenking op inspanningsgebonden aritmie;
bij stabiele angina pectoris voor het vaststellen van de inspanningsdrempel en;
bij risico op QT-verlenging bij gebruik van daarmee geassocieerde medicijnen.

CPET

Overweeg gebruik van een inspanningstest met ECG-registratie en ademgasanalyse (cardiopulmonary exercise test: CPET) onder supervisie van een cardioloog -, sportarts of inspanningsfysioloog bij een van de volgende situaties:

twijfel is over het behalen van een maximale inspanning tijdens een eenvoudige symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest;
vermoeden van bewegingsangst en twijfel is over het behalen van een maximale inspanning tijdens een eenvoudige symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest;
chronisch hartfalen;
pulmonale arteriële hypertensie;
ernstige inspanningsbeperkende comorbiditeit (zoals bijvoorbeeld COPD);
onverklaarde inspanningsgebonden klachten;
verdenking van perifere arteriële desaturatie;
onverklaarde afwezigheid van verbetering van de fysieke capaciteit ondanks adequate training;
onverklaarde verslechtering van fysieke capaciteit ter identificatie van onderliggende fysieke problemen;
voor het formuleren van een beweegrecept op basis van metabole drempels en;
voor het beoordelen van de prognose (dit betreft het risico op mortaliteit, met name bij chronisch hartfalen).

Gebruik de fysieke capaciteit om de hartrevalidatiedoelen met de patiënt vast te stellen. Stel het doel ‘optimaliseren van het inspanningsvermogen’ indien de fysieke capaciteit uitgedrukt in zuurstofopname (ml/min/kg) lager is dan wat nodig is voor het functioneren op het gewenste niveau in ADL, werk, sport en/of hobby volgens de MET-lijst (Herrmann, 2024). Geef de patiënt weer wat de fysieke capaciteit is ten opzichte van leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht met behulp van relevante referentiewaarden: dit betreft de FRIEND registry voor vergelijking met een cardiale populatie en de Prevention First Registry voor referentie met een gezonde populatie.

Gebruik de fysieke capaciteit ten slotte om de trainingsintensiteit als percentage van maximaal behaalde inspanningsvermogen tijdens de FIT-module te doseren.

Fysieke activiteit

Bepaal de fysieke activiteit, oftewel het beweeggedrag uitgedrukt in energieverbruik per week, met een gevalideerde vragenlijst met betrekking tot de gebruikelijke situatie van vóór het laatste cardiale event (indien van toepassing al dan niet met ziekenhuisopname).
Bepaal naast het energieverbruik tevens de tijd dat patiënten wekelijks besteden aan matige intensieve duurinspanning, spier- en botversterkende activiteiten en de tijd dat patiënten stil zitten (conform de items van de Beweegrichtlijnen 2017).
Laat patiënten met een indicatie waarbij een stabiele medische situatie is ontstaan (bijvoorbeeld chronisch hartfalen) de vragenlijst(-en) invullen voor de situatie en het beweeggedrag die op dat moment gelden.

Gebruik de fysieke activiteit om de hartrevalidatiedoelen met de patiënt vast te stellen. Stel het doel ‘ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl’ indien de fysieke activiteit uitgedrukt in energieverbruik per week lager is dan 500 MET-min en/of indien niet voldaan wordt aan de Beweegrichtlijnen (2017). Stimuleer de patiënt de fysieke activiteit aan te passen om de fysieke capaciteit te verbeteren en leg uit dat daarmee het risico op toekomstige (nieuwe) cardiovasculaire aandoeningen wordt verlaagd.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module wordt onderscheid gemaakt tussen fysieke activiteit en fysieke capaciteit Met behulp van vragenlijsten of een acceleratometer kan de fysieke activiteit in kaart worden gebracht. In de praktijk worden de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) vragenlijst en Short Questionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity (SQUASH) vragenlijst vaak gebruikt.

In de klinische praktijk kunnen verschillende instrumenten worden gebruikt om de fysieke capaciteit en cardiovasculaire respons van patiënten vast te leggen. Een veelgebruikte benadering is de symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest die bij voorkeur wordt uitgevoerd op een fiets of, indien nodig, op een loopband. Tijdens deze test worden belangrijke parameters gemeten, waaronder hartslag beloop en verloop, bloeddruk respons, saturatie beloop en ervaren mate van intensiteit volgens de Borg-schaal. De symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest biedt waardevolle informatie voor verschillende toepassingen:

Bepalen van fysieke capaciteit: De symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest kan nauwkeurig de fysieke capaciteit van een persoon meten en helpen bij het vaststellen van hun trainingsniveau en mogelijkheden.
Bloeddruk- en hartslagfrequentierespons: De test levert gegevens over de reactie van de bloeddruk en hartslag op inspanning, wat van cruciaal belang kan zijn voor de beoordeling van de cardiovasculaire gezondheid.
Bepalen van trainingsintensiteit: Op basis van de testresultaten kan de optimale trainingsintensiteit worden vastgesteld, die belangrijk is voor training en revalidatie.
Aanvangs- en evaluatiemeting (responsbepaling): Herhaalde symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstesten kunnen de progressie in de tijd evalueren en de effectiviteit van interventies beoordelen.

Op aanbeveling van een cardioloog kan de symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest worden aangevuld met elektrocardiografie (ECG) in gevallen zoals:

Status na infarct met verdenking van restischemie of myocardletsel: ECG kan helpen bij het detecteren van myocardiale ischemie.
Verdenking van inspanningsgebonden aritmie: ECG is nuttig bij het vaststellen van hartritmestoornissen tijdens inspanning.
Stabiele angina pectoris (AP-drempel): ECG kan helpen bij het vaststellen van de ischemiedrempel bij patiënten met angina.
Risico op QT-verlenging: ECG kan QT-intervalveranderingen beoordelen, vooral bij gebruik van bepaalde medicijnen.

In sommige gevallen kan een cardioloog, samen met een sportarts, de test verder uitbreiden met ECG en ademgasanalyse in situaties zoals:

Congestief hartfalen (CHF): Ademgasanalyse kan informatie verschaffen over de gasuitwisseling en fysieke capaciteit bij patiënten met CHF. Het bepalen van een ademgasanalyse kan ook bijdragen om te bepalen of een urenbeperking (voor werk) te rechtvaardigen.
Pulmonale arteriële hypertensie (PAH): Ademgasanalyse kan helpen bij het identificeren van abnormale respiratoire responsen.
Comorbiditeiten zoals ernstig COPD: Ademgasanalyse kan potentiële belemmeringen voor inspanning onthullen.
Onverklaarde afwezigheid van verbetering in fysieke activiteit/capaciteit ondanks adequate training: Deze aanvullende tests kunnen helpen bij het begrijpen van deze complexe gevallen.
Onverklaarde verslechtering van fysieke capaciteit: Ze kunnen bijdragen aan de identificatie van onderliggende problemen.
Onverklaarde inspanningsgerelateerde klachten (dyspnoe, pob): Ademgasanalyse kan helpen bij het vaststellen van oorzaken.
Verdenking van desaturatie (bloedgasanalyse): Dit kan worden gebruikt om zuurstofsaturatie te meten.
Vermoeden van bewegingsangst: De voorkeur heeft eerst bewegingsangst uit te vragen middels de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-NL Heart). Bij een onduidelijk resultaat kan gekozen worden voor een CPET. De testresultaten van een CPET kunnen worden gebruikt om het niet behalen van maximale inspanning door bewegingsangst te beoordelen.
Formuleren van een beweegrecept: Het kan helpen bij het ontwikkelen van specifieke trainingsaanbevelingen.
Prognose: Deze uitgebreide tests kunnen bijdragen aan het beoordelen van de prognose, vooral vanuit cardiologisch oogpunt.
Terugkeer werk: Het bepalen van een ademgasanalyse kan bijdragen om te bepalen of terugkeer naar het eigen werk haalbaar is.

Bovendien kunnen functionele testen en vragenlijsten voor screening naar fysieke capaciteit, zoals Duke Activity Status Index (DASI), en Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ), waardevolle aanvullingen zijn wanneer maximale inspanningstesten niet kunnen of mogen worden uitgevoerd. Recentelijk is een nieuwe vragenlijst ontwikkeld en getest, de FitMáx-vragenlijst. Deze vragenlijst is op moment in een centrum in Nederland geëvalueerd met gunstige eerste resultaten. Echter, het is nog te vroeg om deze vragenlijst aan te bevelen.

Tot slot, mocht tijdens het intakegesprek blijken dat de evaluatie van fysieke activiteit niet representatief is, overweeg dan tijdens het revalidatieprogramma middels technische hulpmiddelen, zoals mobiele apparaten, sensoren of wearables, een schatting te verkrijgen van fysieke activiteit vóór het hart- en vaatziekte-event.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het is belangrijk om met patiënten in gesprek te gaan, naar hun wensen en behoeften te luisteren en hun input te integreren in het revalidatieprogramma om ervoor te zorgen dat het effectief en persoonsgericht is. Patiënten vinden verschillende aspecten belangrijk als het gaat om het screenen van fysieke doelen voor hartrevalidatie. Deze kunnen variëren afhankelijk van de individuele behoeften en voorkeuren, maar over het algemeen zijn er enkele gemeenschappelijke overwegingen:

Persoonlijke doelen en behoeften: Elke patiënt heeft zijn of haar unieke set van doelen en behoeften. Het is belangrijk om te luisteren naar wat de patiënt wil bereiken in termen van fysieke gezondheid en fitheid, en de screening af te stemmen op deze individuele doelen.
Veiligheid: Patiënten hechten veel waarde aan hun veiligheid tijdens hartrevalidatie. Ze willen er zeker van zijn dat de screening en daaropvolgende oefeningen geschikt zijn voor hun huidige gezondheidstoestand en dat er voldoende supervisie en monitoring is om complicaties te voorkomen.
Realistische doelen: Patiënten willen dat de fysieke doelen die voor hen worden gesteld, haalbaar en realistisch zijn. Dit kan variëren van het verbeteren van de algehele fitheid tot het verlagen van het risico op toekomstige hartproblemen. De doelen moeten meetbaar en in overeenstemming zijn met de capaciteiten van de patiënt.
Individuele aanpassing: Patiënten waarderen maatwerk. Ze willen dat het screeningproces en het daaropvolgende trainingsprogramma worden aangepast aan hun specifieke behoeften, zoals leeftijd, geslacht, huidige fitheid en eventuele andere medische aandoeningen.
Betrokkenheid en motivatie: Het is belangrijk dat patiënten gemotiveerd zijn om deel te nemen aan hartrevalidatie. Het stellen van fysieke doelen en het bijhouden van de voortgang kan helpen om patiënten gemotiveerd te houden. Ze willen actief betrokken worden bij het bepalen van hun doelen en het maken van keuzes in hun revalidatieproces.

Kosten (middelenbeslag)

Bij het overwegen van fysieke screening voor patiënten die hartrevalidatie zullen ondergaan, zijn er verschillende kosten waar rekening mee moet worden gehouden. Het gaat hierbij om de kosten voor de fysieke screening zelf, inclusief laboratoriumtests, elektrocardiogrammen (ECG), echocardiografieën of andere diagnostische tests die nodig kunnen zijn. Sommige kosten kunnen worden gedekt door de verzekering. Hoewel screening initieel kosten met zich meebrengt, kan het op lange termijn kosteneffectief zijn door vroegtijdige interventie en het voorkomen van dure behandelingen voor gevorderde aandoeningen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Fysieke screening voor hartrevalidatie bij patiënten met hart- en vaatziekten is een belangrijk aspect van de gezondheidszorg, en het beoordelen van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie ervan is essentieel. Hier zijn argumenten voor elk van deze aspecten:

Aanvaardbaarheid

Fysieke screening zorgt voor een gepersonaliseerde benadering van de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten, wat de kwaliteit van zorg verbetert en de tevredenheid van de patiënten verhoogt. Het aanbieden van fysieke screening kan de bewustwording over hart- en vaatziekten vergroten en patiënten aanmoedigen om meer betrokken te zijn bij hun eigen gezondheid.

Haalbaarheid

De genoemde vragenlijsten voor fysieke activiteit en fysieke capaciteit zijn beschikbaar in het Nederlands en vrij toegankelijk. CPET is niet in ieder ziekenhuis beschikbaar onder andere door logistieke redenen.

Implementatie

Het opleiden en trainen van zorgverleners in de uitvoering van fysieke screening is essentieel om ervoor te zorgen dat het proces correct wordt uitgevoerd.

Het gebruik van geavanceerde informatietechnologieën kan helpen bij het vastleggen, opslaan en delen van screeningsgegevens, wat de continuïteit van de zorg verbetert.

Het is belangrijk om patiënten te informeren over het belang van fysieke screening en hen te betrekken bij het proces, wat de implementatie kan vergemakkelijken.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Fysieke screening is een belangrijk onderdeel van hartrevalidatieprogramma's. Alle argumenten tezamen nemend stelt de werkgroep voor om gebruik te maken van vragenlijsten voor het meten van de fysieke activiteit.

Vanwege beschikbaarheid in het ziekenhuis van een CPET-test stelt de werkgroep een keuzehulp op basis van indicatie voor het bepalen van de fysieke capaciteit.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module beschrijft welke meetinstrumenten geschikt zijn om fysieke capaciteit en activiteit te bepalen van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie. De samenhang tussen fysieke capaciteit en fysieke activiteit is slechts beperkt. Een lage fysieke capaciteit stelt patiënten moeilijker in staat om een voldoende hoog energieverbruik te bereiken. De relatieve intensiteit van activiteiten (licht, matig en zwaar intensief) is afhankelijk van de absolute fysieke capaciteit van de individuele patiënt. Daarnaast laat een verbetering van de fysieke capaciteit zich niet automatisch vertalen in een toename van fysieke activiteit.

Fysieke capaciteit en beweeggedrag (fysieke activiteit) zijn verschillenden constructen en beiden zijn sterke voorspellers van prognose. De maximale fysieke capaciteit is een sterke voorspeller van mortaliteit in patiënt met een cardiovasculaire aandoening. Fysieke activiteit gemeten als het aantal stappen gezet per dag, is onafhankelijk geassocieerd met mortaliteit en hart- en vaatziekten (Stens, 2023). Een andere studie toont een positieve associatie aan tussen de hoeveelheid matig-intensieve (fysieke) activiteiten en maximale fysieke capaciteit bij patiënten voorafgaand aan een hartrevalidatieprogramma (Kambic, 2021). Het meten/monitoren van de mate van fysieke activiteit na een hartrevalidatie programma is essentieel om de associatie tussen de mate van fysieke activiteit(en) en toename in fysiek (aerobe) capaciteit verder te onderzoeken/onderbouwen (Frederix, 2015).

Samenvatting literatuur

Sub-question 1

No studies were included in the summary.

Sub-question 2

Before patients participate in an exercise program, the risks must be identified (Fletcher, 1995; King, 1996). Risk stratification before initiation is based on history, physical examination, resting ECG and an exercise test. Based on the risk stratification, patients can be identified with a low, moderate and high risk (see Appendix Risicostratificatie). According to the risk classification, the following can then be determined for each group:

The training intensity, method and structure;
The extent and quality of training guidance;
The degree of commitment and guidance of a doctor.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Sub-question 1: What are the psychometric characteristics of instruments such as an activity diary, pedometer, or questionnaire for measuring the physical activity of a patient who is eligible for cardiac rehabilitation?

Table 1 PICO-1

Patients	Patients eligible for cardiac rehabilitation
Intervention	Pedometer or accelerometer or PAM
Control	Activity diary or questionnaire
Reference	Anamnesis of physical activity
Outcomes	Validity Responsiveness Reproducibility Physical activity Cardiorespiratory fitness
Other selection criteria	Study design: systematic reviews and observational studies Minimum follow-up: one year (preferably 5 for mortality) Exclusion: studies in which reference CPET was used. CPET measures physical capacity not activity.

Sub-question 2: No search was performed for this question.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered validity, responsiveness, and reproducibility as a critical outcome measure for decision making; and physical activity and cardiorespiratory fitness as an important outcome measure for decision making.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 31-8-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 448 hits. Studies were selected based on the criteria described in table 1. Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, fourteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and zero studies were included.

Results

Zero studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Fletcher BJ, Dunbar SB, Felner JM, Jensen BE, Almon L, Cotsonis G, Fletcher GF. Exercise testing and training in physically disabled men with clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994 Jan 15;73(2):170-4.
Frederix I, Vanhees L, Dendale P, Goetschalckx K. A review of telerehabilitation for cardiac patients. J Telemed Telecare. 2015 Jan;21(1):45-53.
Herrmann SD, Willis EA, Ainsworth BE, Barreira TV, Hastert M, Kracht CL, Schuna JM Jr, Cai Z, Quan M, Tudor-Locke C, Whitt-Glover MC, Jacobs DR Jr. 2024 Adult Compendium of Physical Activities: A third update of the energy costs of human activities. J Sport Health Sci. 2024 Jan;13(1):6-12. doi: 10.1016/j.jshs.2023.10.010. PMID: 38242596; PMCID: PMC10818145.
Kambic T, Šarabon N, Hadžić V, Lainscak M. Objectively Measured Physical Activity in Patients with Coronary Artery Disease: A Cross-Validation Study. Biosensors (Basel). 2021 Sep 6;11(9):318.
King CN, Senn MD. Exercise testing and prescription. Practical recommendations for the sedentary. Sports Med. 1996 May;21(5):326-36.
Stens NA, Bakker EA, Mañas A, Buffart LM, Ortega FB, Lee DC, Thompson PD, Thijssen DHJ, Eijsvogels TMH. Relationship of Daily Step Counts to All-Cause Mortality and Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol. 2023 Oct 10;82(15):1483-1494.
Vanhees L, Fagard R, Thijs L, Staessen J, Amery A. Prognostic significance of peak exercise capacity in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1994 Feb;23(2):358-63.

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Jaeger C, Burkard T, Kamber F, Seeberger E, Bolliger D, Pfister O, et al. Quantification of metabolic equivalents (METs) by the MET-REPAIR questionnaire: A validation study in patients with a high cardiovascular burden. Journal of Clinical Anesthesia. 2022;76.	Reference: CPET
Rezvani F, Härter M, Dirmaier J. Measuring walking impairment in patients with intermittent claudication: Psychometric properties of the Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) questionnaire. PeerJ. 2021;9.	Assessment of walking ability, not physical activity.
Kambic T, Šarabon N, Hadžić V, Lainscak M. Objectively measured physical activity in patients with coronary artery disease: A cross-validation study. Biosensors. 2021;11(9).	Reference: CPET
De Canniere H, Corradi F, Smeets CJP, Schoutteten M, Varon C, Van Hoof C, et al. Wearable Monitoring and Interpretable Machine Learning Can Objectively Track Progression in Patients during Cardiac Rehabilitation. Sensors (Basel, Switzerland). 2020;20(12).	Machine learning to predict 6WMT
Strauch S, Hagstromer M, Back M. Objectively Assessed Physical Activity in the Oldest Old Persons With Coronary Artery Disease. Journal of geriatric physical therapy (2001). 2019;42(4):E69-E76.	Data on accelerometer was only reported, no reference or compared with another test.
Lelis JDa, Chaves G, Ghisi GLdM, Grace SL, Britto RR. Validity of the Incremental Shuttle Walk Test to Assess Exercise Safety When Initiating Cardiac Rehabilitation in Low-Resource Settings. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention. 2019;39(3):E1-E7.	Test for activity not tested against another test/tool.
Wittboldt S, Cider Å, Bäck M. Reliability of two questionnaires on physical function in patients with stable coronary artery disease. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2016;15(2):142-9.	Comparison between two questionnaires, no data on reference standard or other physical activity.
Alharbi M, Bauman A, Neubeck L, Gallagher R. Validation of Fitbit-Flex as a measure of free-living physical activity in a community-based phase III cardiac rehabilitation population. European journal of preventive cardiology. 2016;23(14):1476-85.	Reference standard: accelerometer
Pfaeffli L, Maddison R, Jiang Y, Dalleck L, Lof M. Measuring physical activity in a cardiac rehabilitation population using a smartphone-based questionnaire. Journal of medical Internet research. 2013;15(3):e61.	Accelerometer used as reference standard
Tokunaga-Nakawatase Y, Taru C, Miyawaki I. Development of an evaluation scale for self-management behavior related to physical activity of patients with coronary heart disease. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2012;11(2):168-74.	Study on education and evaluation of self-management behaviors
Guiraud T, Granger R, Bousquet M, Gremeaux V. Validity of a questionnaire to assess the physical activity level in coronary artery disease patients. International journal of rehabilitation research Internationale Zeitschrift fur Rehabilitationsforschung Revue internationale de recherches de readaptation. 2012;35(3):270-4.	Measurements were taken after a CR program
Thomas SG, Goodman JM, Burr JF. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance: Established cardiovascular disease. Applied Physiology, Nutrition and Metabolism. 2011;36:190-213.	Guideline
Blanchard CM, Reid RD, Morrin LI, McDonnell L, McGannon K, Rhodes RE, et al. Understanding physical activity during home-based cardiac rehabilitation from multiple theoretical perspectives. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 2011;31(3):173-80.	Associations with activity levels to explain activity
Lippke S, Fleig L, Pomp S, Schwarzer R. Validity of a stage algorithm for physical activity in participants recruited from orthopedic and cardiac rehabilitation clinics. Rehabilitation psychology. 2010;55(4):398-408.	Classification of non-intenders, intenders, actors.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2024

Laatst geautoriseerd : 17-09-2024

Geplande herbeoordeling : 17-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen
Landelijke vereniging Medische Psychologie
Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.

Werkgroep

Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)

Meelezers:

Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]

Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:

Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
Anil Tuladhar (neuroloog)
Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Mogelijke restrictie
Van 't Hof (voorzitter)	Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht Hoofd afdeling Interventie Cardiologie MUMC+ en Zuyderland MC	PCI registratie commissie NHR Bestuur Werkgroep ACS NVVC Lid werkgroep Interventie Cardiologie NVVC (WIC) Hoofdonderzoeker CELEBRATE-studie (Diagram BV Zwolle) WP3 en WP4 leader EITH-subsidie Rehab+ (2021) Dagelijks bestuur vakgroep Cardiologie Zuyderland MC Voorzitter bestuur stichting Perfusie Eigenaar Cardiovascular Health BV Mede-eigenaar MijnLijfGezond BV Lid werkgroep Geneesmiddelen NVVC	WP3 en WP 4 leader EITH subsidie Rehab+ (2021) (media ontwikkelen LIVA-App op het gebied van telerevalidatie	Geen
Fonteijn	Revalidatiearts	Geen	Geen	Geen
Hulzebos	Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut	Bestuurslid Vereniging voor Hart, Vaat en Long Fysiotherapeuten (onbezoldigd) Docent bij The Physiology Academy	Geen	Geen
Jong	GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. VieCurie Medisch Centrum afdeling Medische Pyschologie	Geen	Geen	Geen
Kupper	Associate professor bij Tilburg University (betaald)	Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald)	Geen	Geen
Loeffen	Hartrevalidatieverpleegkundige	werkgroep hartrevalidatie NVHVV	Geen	Geen
Niemeijer	Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond	Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023)	Geen	Geen
Olker	Patiëntenvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen
Snoek	Sportarts	Bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) Penningmeester Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI)	Geen	Geen
Sunamura	Cardioloog	Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie	Geen	Geen
Verhoeven	Hartrevalidatieverpleegkundige	NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie betrokken bij KNGF richtlijn update	Geen	Geen
Verstraaten	Beleidsadviseur Harteraad	Geen	Geen	Geen
Vromen	Cardioloog	Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024.	Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW	Geen
Werkgroepleden die niet langer meer participeren
De Bruin	Beleidsadviseur	Geen	Geen	Geen
Janssen	LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) LUMC: Senior onderzoeker (0,2 fte) Detachering Universiteit Leiden: Universitair docent (0,2 fte)	Docent NPi: cursus Hartrevalidatie Docent Leefstijlopleiding	CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie. Betrokken bij het BENEFIT-programma.	Geen
Kuyper	Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst)	Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) Gastdocent lichamelijk onderzoek tractus circulatorius, opleiding MANP, Saxion Hogeschool (betaald, niet vast in loondienst)	Geen	Geen
Szabo-te Fruchte	Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie	Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie	Geen	Geen
Traa	Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie	1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding 2 x per jaar docent master Radboud Universiteit, Gezondheidspsychologie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:

Module Diagnosegroepen;
Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.