Interventies gericht op sociale doelen
Uitgangsvraag
Interventies gericht op sociale doelen
Aanbeveling
Het is aan te bevelen om patiënten die weinig sociale steun ervaren, een interventie aan te bieden gericht op het vergroten van hun netwerk en/of verbetering van de aangeboden steun.
Het is sterk aan te bevelen de primaire mantelzorger te betrekken in de intake en daarop volgende hartrevalidatie van patiënten die een cardiaal incident hebben doorgemaakt.
Het is aan te bevelen om alleen als de primaire mantelzorger bezorgd en/of angstig is, een individuele interventie aan te bieden gericht op het ondersteunen van de mantelzorger.
Het is aan te bevelen patiënten die een cardiaal incident hebben doorgemaakt en hun primaire mantelzorger te wijzen op het bestaan van diverse mogelijkheden tot lotgenotencontact en ervaringsdeskundige interventies (o.a. patiëntenorganisatie).
Overwegingen
Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module gaat het over interventies in relatie tot de sociale doelen: interventies gericht op het verbeteren van het sociaal functioneren (doel 7), het vergroten van sociale steun (doelen 7, 8 en 10) en gericht op werkhervatting (doelen 7 en 8).
Conclusies
Interventies gericht op het verbeteren van sociale steun
- Sociale steun-interventies leiden tot reductie van angstsymptomen, hogere kwaliteit van leven, meer zelfvertrouwen en ervaren controle in het omgaan met de hartziekte, tevredenheid met de zorg bij zowel partner als patiënt en therapietrouw van de patiënt. (Niveau van bewijs 2)
- Als de primaire mantelzorger bij de ontslagplanning van de patiënt met hartfalen wordt betrokken, verhoogd dit de tevredenheid, het gevoel voorbereid te zijn en de acceptatie van de rol van mantelzorger. (Niveau van bewijs 2)
- Lotgenotencontacten en ervaringsdeskundige interventies hebben een positief effect op therapietrouw, vertrouwen, mate waarin invloed op de ziekte wordt ervaren, ervaren sociale steun en betere organisatie van zelfzorg. (Niveau van bewijs 3)
- Sociale steun-interventies (zoals die nu in de literatuur zijn verschenen) hebben geen significant positief effect op cardiale morbiditeit en mortaliteit, noch op zorgconsumptie van hartpatiënten. (Niveau van bewijs 2)
Voorspellers van significant positieve effecten van interventies zijn:
- Interventies geïnitieerd na de acute fase van het incident (na opname). (Niveau van bewijs 2)
- Langere duur van de interventies. (Niveau van bewijs 2)
- Face-to-face benadering, en niet-telefonische overdracht van de interventie. (Niveau van bewijs 2)
- Overeenkomsten in de achtergrond van participanten en/of hulpverleners met die van de patiënt en partner. (Niveau van bewijs 3)
Samenvatting literatuur
Interventies gericht op het verbeteren van sociaal functioneren
Sommige patiënten ervaren door het cardiaal incident ernstige beperkingen met betrekking tot hun sociaal functioneren. Dit vormt een indicatie voor individuele behandeling (begeleiding) door een maatschappelijk werker.
Interventies gericht op het vergroten van sociale steun
Interventies gericht op het vergroten van sociale steun betreffen: interventies die een onderdeel zijn van hartrevalidatie, het betrekken van de primaire mantelzorger bij de hartrevalidatie en interventies die buiten de hartrevalidatie worden aangeboden, bijvoorbeeld lotgenotencontact georganiseerd door patiëntenverenigingen, wijkgerichte interventies vanuit de GGD enz. Hieronder worden de belangrijkste effecten beschreven.
- Interventies die een onderdeel zijn van hartrevalidatie. In de literatuur worden de volgende vormen van interventies gevonden die specifiek zijn gericht op het bevorderen van sociale steun van hartpatiënten: educatie, counseling, discussiegroepen, bewegingsprogramma’s, telefonische contacten, huisbezoek, en reanimatietraining. Deze interventies worden uitgevoerd door verpleegkundigen, gedragsdeskundigen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. De interventies variëren sterk, vooral met betrekking tot:
- De aanbieder van de interventie (zie hierboven)
- De vorm waarin de interventie aangeboden wordt (in groeps- of individuele sessies)
- De inhoud van de interventie (bijv. training van sociale en praktische vaardigheden, discussiegroepen, directe steun bieden, primaire mantelzorger bij de hartrevalidatie betrekken) (Van Horn 2002, Berkman 2003, Riegel 2004, Lett 2005, Burg 2005, Molloy 2005, Lesperance 2007, Cowan 2008, Moser 2008, Nissen 2008). De verschillende interventies om sociale steun te bevorderen leiden tot significante reductie in depressie, significante verhoging van de kwaliteit van leven, meer zelfvertrouwen en ervaren controle in het omgaan met de hartziekte (ook bij de partner). Bij de patiënten zelf leiden ze bovendien tot een significante verhoging van tevredenheid met de zorg die ontvangen wordt van de primaire mantelzorger en therapietrouw (Van Horn 2002, Berkman 2003, Molloy 2005, Moser 2008, Nissen 2008). De interventies verschillen nogal, maar tonen ondanks dat onderling weinig verschil in hun positieve effecten. Het lijkt niet veel uit te maken of een interventie het netwerk vergroot, of dat de patiënt geleerd wordt duidelijker om specifieke hulp te vragen. De veronderstelde effecten zijn dat patiënten leren om nieuwe relaties aan te gaan, meer afstand van hun ziekte te nemen, afstand te nemen van schadelijke sociale contacten en, met name voor de cognitieve interventies, dat patiënten leren om meer sociale steun waar te nemen. Er zijn aanwijzingen dat juist hartpatiënten met relatief weinig sociale steun (bijvoorbeeld geen partner) meer baat hebben bij een interventie met daarin een onderdeel gericht op het vergroten van sociale steun (Berkman 2003, Burg 2005, Smeulders 2009) maar er moet wel enige mate van sociale steun zijn om effectieve aangrijpingspunten te hebben (Burg 2005) Er worden (nog) geen effecten gevonden op cardiale morbiditeit en mortaliteit, wat kan samenhangen met een te korte follow-up en andere beperkingen van de studies (Berkman 2003, Lett 2005).
- Interventies door niet-professionals. Kleine studies naar interventies die door niet-professionals worden uitgevoerd (lotgenotencontact, interventies door leken) laten positieve effecten op ervaren gezondheid, vertrouwen, sociale steun, organisatie van de zelfzorg en therapietrouw zien (Riegel 2004, Hildingh 2004).
- Primaire mantelzorger bij hartrevalidatie betrekken. Een heel andere vorm van het bevorderen van sociale steun is het structureel betrekken van de primaire mantelzorger bij de hartrevalidatie. Uit een systematische review blijkt dat het structureel betrekken van de mantelzorger bij de planning van het ontslag uit het ziekenhuis een significant positief effect heeft op de tevredenheid, het gevoel voorbereid te zijn en de acceptatie van de rol van mantelzorger (Molloy 2005).
Alleen interventies in de herstelfase en niet in de acute fase zijn effectief met betrekking tot angst, zelfvertrouwen, ervaren invloed op de ziekte door zowel patiënt als mantelzorger, en bij de mantelzorger een toename van inzicht in de ziekte en beperkingen van de patiënt, therapietrouw, de relatie tussen de mantelzorger en patiënt en kwaliteit van leven van de mantelzorger (Van Horn 2002, Moser 2004, Nissen 2008). Het verschil in effectiviteit van de interventies in de acute fase en in de herstelfase kan verklaard worden door de ontvankelijkheid voor specifieke soorten steun van de patiënten en hun mantelzorger op dat moment. Het is ook mogelijk dat het positieve effect verklaard wordt doordat de interventies in de herstelfase altijd intensiever waren dan in de eerste fase (uitgebreider en niet telefonisch) (Van Horn 2002, Berkman 2003, Hildingh 2004, Riegel 2004, Lesperance 2007, Smeulders 2009).
Diversiteit
In de studies naar de effecten van sociale steun-interventies worden geen verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten beschreven. Wel blijkt dat vrouwen meer negatieve gevolgen ondervinden van gebrek aan sociale steun (Van Horn 2002, Cowan 2008, Moser 2008, Nissen 2008).
Vertaalslag naar de klinische praktijk
De bevindingen uit de literatuur kunnen als volgt worden vertaald.
- Groepsinterventies. Indien uit de globale screening (als onderdeel van de beslisboom) blijkt dat de sociale steun wat verlaagd is, is deelname aan een van de groepsinterventies (welke mede afhankelijk zijn van de overige doelen die worden vastgesteld) geïndiceerd.
- Individuele begeleiding. Alleen indien de sociale steun erg laag1 is, is individuele behandeling geïndiceerd. Ook als sprake is van gebrekkig sociaal functioneren, is individuele behandeling geïndiceerd. Aan het begin van deze individuele behandeling moet door een deskundige professional (bijvoorbeeld maatschappelijk werker, psycholoog of ergotherapeut) vastgesteld worden wat het achterliggende probleem is, en hoe daaraan gewerkt kan worden. Het is enerzijds mogelijk dat het de patiënt ontbreekt aan inzicht en vaardigheden om hulp te vragen, bijvoorbeeld door gebrekkige acceptatie van de ziekte, of anderzijds door tekortschietende sociale vaardigheden (Hogan 2002). Hierin kan binnen de hartrevalidatie extra ondersteuning gegeven worden. Anderzijds is het mogelijk dat het sociale netwerk zwak is en er naar extra ondersteuning gezocht moet worden (Hogan 2002). Hierbij kan gedacht worden aan het versterken van banden met familie en bekenden, lotgenotencontact, of het tijdelijk aanbieden van meer professionele ondersteuning. Hogan en collega’s (Hogan 2002) hebben een uitgebreid overzicht gemaakt van alle mogelijke effectieve interventies met betrekking tot gebrek aan sociale steun waaronder interventies specifiek voor hartpatiënten. Voor de individuele behandeling tijdens hartrevalidatie kan gebruik gemaakt worden van een instrument dat zowel de deficiënties in sociale steun als de hulpbronnen uitgebreid in kaart brengt (Maastrichtse Sociale Netwerk Analyse Baars 1997). Tenslotte zijn er vooral voor de nazorgfase diverse mogelijkheden voor lotgenotencontact, al dan niet geleid door een ervaringsdeskundige of professional.
- Mantelzorger bij hartrevalidatie betrekken. Het verdient aanbeveling om altijd de primaire mantelzorger nauw bij de hartrevalidatie te betrekken (Piepoli 2010). De primaire mantelzorger heeft volgens de projectgroep een centrale rol in het verlenen van sociale steun. Uit de studies blijkt dat louter het betrekken van de primaire mantelzorger bij hartrevalidatie al een gunstig effect heeft op de kwaliteit van leven van de mantelzorger, naast andere gunstige effecten voor patiënt en mantelzorger. Omdat primaire mantelzorgers zelf last kunnen hebben van psychische symptomen die soms beter bespreekbaar zijn zonder de patiënt, moet het mogelijk blijven voor mantelzorgers om ook individuele gesprekken met een zorgverlener, bijvoorbeeld maatschappelijk werker of psycholoog, te kunnen hebben.
1. Aangezien in deze richtlijn geen aanbeveling wordt gegeven voor een meetinstrument voor sociale steun, wordt hier geen cutoff score genoemd. In de bij deze richtlijn behorende beslisboom zullen wel voorkeursinstrumenten met advisering voor cutoff scores worden opgenomen.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2024
Laatst geautoriseerd : 01-01-2011
Geplande herbeoordeling : 17-09-2026
In oktober 2000 vroeg de Commissie Kwaliteit van de NVVC de revalidatiecommissie om de Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996 te actualiseren. Immers, ervaring met hartrevalidatie en wetenschappelijk onderzoek hebben inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ook patiënten met hartfalen, aangeboren hartafwijkingen en ritmestoornissen in aanmerking kunnen komen voor hartrevalidatie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. De groep patiënten voor wie hartrevalidatie is bestemd, is daarmee vergroot. Ook de wetenschappelijke kennis over het belang van een gezonde leefstijl is toegenomen. Het veranderen van de leefstijl kan indien gecombineerd met medicamenteuze behandeling het atherosclerotische proces vertragen of zelfs terugdringen. Daarmee vermindert de kans op nieuwe vasculaire gebeurtenissen.
Begin 2008 initieerde de NVVC een subsidieaanvraag bij het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)-programma van ZonMW om de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 te herzien met betrekking tot psychische en sociale doelen. De richtlijn uit 2004 bood onvoldoende houvast om het verhoogde niveau van psychische symptomen, die voorkomen bij driekwart van de patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, effectief te behandelen. Bovendien is de wetenschappelijke kennis over dergelijke psychische symptomen na een cardiaal incident en over de behandeling daarvan enorm toegenomen. Daarnaast waren er inmiddels richtlijnen met betrekking tot hartpatiënten voor bedrijfsartsen en voor verzekeringsartsen en was de wens ontstaan om de richtlijn voor de tweedelijns gezondheidszorg beter te laten aansluiten op deze nieuwe richtlijnen. Ook was er behoefte aan meer houvast met betrekking tot het bereiken van werkhervatting. Bij de herziening, die in oktober 2008 in het project Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) van start ging, is besloten om de richtlijn niet alleen te herzien met betrekking tot werkhervatting maar ook met betrekking tot sociale steun. Uit de wetenschappelijke literatuur komt namelijk naar voren dat patiënten met weinig sociale steun een hogere cardiale morbiditeit en mortaliteit, een hogere kans op depressie en een lagere kwaliteit van leven hebben.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven:
Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:
- Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
- Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
- Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.
Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie.
Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitationeen position paperopgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie Piepoli 2010. De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies.
Doelgroep
Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, ergotherapeuten, psychiaters, verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Alle betrokkenen kunnen gebruik maken van deze richtlijn. Ook patiëntenverenigingen kunnen baat hebben bij de informatie in deze richtlijn, hoewel voor patiënten een specifieke patiëntenrichtlijn ontwikkeld zal worden (zie www.hartenvaatgroep.nl).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.
Werkgroep
- Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
- Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
- Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
- Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
- Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
- D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
- Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
- E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
- Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
- S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
- Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
- I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
- H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
- A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
- Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
- K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
- R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
- M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
- K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)
Meelezers:
- Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
- T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
- K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
- C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
- D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]
Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:
- Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
- Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
- Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
- Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
- Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
- Anil Tuladhar (neuroloog)
- Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Mogelijke restrictie |
|
Van 't Hof (voorzitter) |
Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht |
|
|
Geen |
|
Fonteijn |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hulzebos |
Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut |
|
Geen |
Geen |
|
Jong |
GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kupper |
Associate professor bij Tilburg University (betaald) |
Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Loeffen |
Hartrevalidatieverpleegkundige |
werkgroep hartrevalidatie NVHVV |
Geen |
Geen |
|
Niemeijer |
Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond |
Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023) |
Geen |
Geen |
|
Olker |
Patiëntenvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Snoek |
Sportarts |
|
Geen |
Geen |
|
Sunamura |
Cardioloog |
Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Verhoeven |
Hartrevalidatieverpleegkundige |
NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Verstraaten |
Beleidsadviseur Harteraad |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Vromen |
Cardioloog |
Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024. |
Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW |
Geen |
|
Werkgroepleden die niet langer meer participeren |
||||
|
De Bruin |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssen |
LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) |
Docent NPi: cursus Hartrevalidatie |
CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie.
|
Geen |
|
Kuyper |
Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst) |
Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Szabo-te Fruchte |
Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie |
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Traa |
Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie |
1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld:
- Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
- Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
- Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
- Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
- Een artikel voor de Prostaatkankerstichting
Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:
- Module 1a Diagnosegroepen;
- Module 4a Screening van fysieke capaciteit en activiteit.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.