Interventies gericht op diversiteit
Uitgangsvraag
Neemt deelname aan en voltooiing van hartrevalidatieprogramma’s toe als deze meer gericht zijn op diversiteit bij patiënten die hartrevalidatie ondergaan?
Aanbeveling
Sluit niemand bij voorbaat uit voor hartrevalidatie als er geen absolute contra-indicatie is.
Breng barrières die patiënten ervan weerhouden deel te nemen aan hartrevalidatie in kaart. Neem deze barrières zo veel mogelijk weg door programma’s op maat aan te bieden. Denk hierbij aan het inzetten van telerevalidatie en individuele begeleiding.
Besteed extra aandacht aan patiëntengroepen die bekend staan om geen deelname of vroegtijdig uitval zoals ouderen, vrouwen en patiënten uit een lage SEP.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is een zoekvraag opgesteld voor het effect van het aanpassen van hartrevalidatieprogramma’s voor ouderen gericht op het verhogen van deelname vergeleken met standaard hartrevalidatie. De overige aspecten (laag sociaaleconomische positie, man/vrouwverschillen) zijn beschreven middels klinische praktijkervaring en aanvullende literatuur.
Ouderen
Er is een zeer beperkt aantal studies gevonden om de zoekvraag te beantwoorden:
Hoewel enkele studies gevonden zijn die het effect van hartrevalidatieprogramma’s met een element voor verhogen van deelname vergeleken met standaard hartrevalidatie, kon hieruit geen conclusie worden getrokken. De aangeboden trainingsprogramma’s in de studies varieerden sterk en konden bestaan uit uitgebreide programma’s en met veel aandacht vanuit de ondersteunende zorgverlener tot het versturen van een extra briefkaart kort na ontslag waarop de belangrijkste voordelen van hartrevalidatie stonden. De studies waren veelal van matige kwaliteit, rapporteerden de uitkomsten onduidelijk en hadden een relatief korte follow-up tijd. Tenslotte includeerden alle studies patiënten onder de 65 jaar, waarbij subgroep analyses voor oudere patiënten ontbraken. Hierdoor is geen GRADE beoordeling toegepast. De onderstaande informatie m.b.t ouderen is dan ook opgesteld met behulp van klinische praktijkervaring en overige literatuur.
De grens vanaf waar men patiënten “ouder” noemt is uiteraard arbitrair, maar in de literatuur wordt meestal een grens van 65 jaar genomen. Er wordt geadviseerd om hartrevalidatieprogramma’s aan te passen aan de individuele patiënt. Specifiek voor de oudere patiënt heeft de European Association of Preventive Cardiology een call for action gepubliceerd om programma’s beter aan te passen aan de oudere patiënt (Vigorito, 2017). Oudere patiënten hebben vaak meer comorbiditeiten, zijn vaak kwetsbaarder en er is vaak sprake van angst voor het onbekende of onzekerheid over hun eigen fysieke capaciteiten. Daarnaast hebben ouderen vaak ook pre-existente stoornissen, stoornissen van het fysiek functioneren en is bij hen het sociale netwerk vaker klein. Hierdoor is soms ondersteuning nodig bij alledaagse activiteiten, onder andere m.b.t. vervoer naar het hartrevalidatiecentrum. Deze kwetsbaarheid (in het Engels “frailty”) wordt aanbevolen om mee te nemen in de samenstelling van een hartrevalidatieprogramma. Hartrevalidatie kan met name voor deze groep zorgen voor sociale interactie, wat het welzijn kan verbeteren door het verminderen van eenzaamheid en isolatie, naast de reguliere doelen van de hartrevalidatie zoals verbeteren van lichamelijke conditie en fysieke capaciteit. Ook zijn de educatieve sessies tijdens de revalidatie voor deze groep, net zoals voor ander groepen, essentieel.
Het spreekt vanzelf dat met name bij oudere patiënten het fysieke programma goed moet worden aangepast aan de mogelijkheden en haalbaarheid van de individuele patiënt, en dient tevoren goed de mate van frailty, evenwichtsproblemen en andere mogelijke beperkende factoren door comorbiditeit goed in kaart te worden gebracht. Standaard hartrevalidatie is, ook bij de oudere patiënt, reeds al decennialang een bewezen therapie. Zoals besproken laat literatuur bij herhaling zien dat het percentage deelname lager is dan bij de jongere patiënt (Castellanos 2018; Ades 2022). Helaas is er tot nu toe geen instrument gevonden om deze percentage te verhogen. Hierin ligt dan ook een belangrijke kennislacune.
Laag sociaaleconomische positie (SEP)
Het is bekend dat patiënten met een lage SEP vaak meer risicofactoren hebben voor hart- en vaatziekten, waaronder aan diabetes mellitus, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, en een ongezonde levensstijl (Alter 2004). Een combinatie van opleiding, inkomen, postcode bepaalt in welke SEP een patiënt behoort. Deelname aan hartrevalidatie kan verschillen tot wel 23% tussen lage SEP t.o.v. hogere SEP (Alter 2004; Shanmugasegaram 2013). Daarom is juist bij hen de educatieve sessies die aangeboden worden bij hartrevalidatie belangrijk zodat we patiënten kunnen helpen begrijpen hoe ze hun cardiale gezondheid kunnen verbeteren en risico's kunnen verminderen. Dit kan vooral gunstig zijn voor mensen met een lage SEP omdat die mogelijk een beperkte toegang hebben tot gezondheidsinformatie. Tevens kunnen patiënten met een lage SEP profiteren van de psychosociale ondersteuning en motivatie die hartrevalidatieprogramma's bieden, wat kan helpen bij het volgen en voltooien van de aanbevolen behandelingsplannen. Ook hebben ze op deze manier makkelijker toegang tot medische professionals die hen kunnen helpen bij het begrijpen van hun ziektebeeld en de behandeling daarvan, met als gevolg betere compliance.
De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2023 biedt specifieke handvatten hoe om te gaan met patiënten met een lage SEP.
Man-vrouwverschillen
Man-vrouw verschillen bestaan in cardiovasculaire risicofactoren, lifestyle en psychosociaal welzijn. Vrouwen zijn meer geneigd tot obesitas, DM, en halen vaker de streefwaarden niet voor cholesterol en fysieke activiteit (Vynckier, 2020). Vrouwen hebben vaak een hoger risico op het ontwikkelen van stress en depressie na een hartaandoening, en hebben bij start een slechtere kwaliteit van leven (Vynckier, 2020). Ook hebben zij eerder problemen met werkhervatting na herstel (De Rijk, 2008). De meeste studies concentreren zich echter op effecten op korte termijn, maar hartrevalidatie van nu focust zich op lange termijn verbeteringen in cardiovasculair en psychosociaal vlak.
Omdat deelname van hartrevalidatieprogramma’s door vrouwen blijvend achterlopen (Ades, 2022) is er meer onderzoek nodig op dit vlak. Tot resultaten van dergelijke onderzoeken bekend zijn, pleit de werkgroep op in kaart brengen van specifiek barrières tot deelname van vrouwen, en op basis daarvan het programma zo veel mogelijk op maat aan te passen. Op basis van huidige kennis en ervaringen in de praktijk lijkt het belangrijk om met name aandacht te hebben voor psychologische ondersteuning en counseling om vrouwen te helpen omgaan met de emotionele impact van hartziekten.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep is van mening dat per individuele patiënt moet worden gekeken welke samenstelling van een hartrevalidatieprogramma het meest geschikt is. Bij de oudere patiënt dient met name de mate van frailty goed in kaart te worden gebracht. Alle patiënten dienen verwezen te worden voor een hartrevalidatieprogramma, ongeacht de leeftijd. Bij intake kan er dan een “hartrevalidatieprogramma op maat” worden samengesteld. Extra aandacht is ook vereist om vrouwen en patiënten met een lage SEP te verwijzen, en bij intake zo veel mogelijk een “HR-programma op maat” samen te stellen.
Onderbouwing
Achtergrond
Er zijn steeds meer patiëntgroepen met een grote diversiteit wat betreft onderliggende aandoening, geslacht, leeftijd, comorbiditeiten, sociaaleconomische status etc. Slechts een minderheid van de patiënten die een indicatie hebben, neemt deel aan een hartrevalidatieprogramma en rondt deze volledig af. De redenen hiervoor lopen uiteen. Groepen patiënten waarvan bekend is dat ze minder deelnemen zijn onder andere oudere patiënten (> 65 jaar), vrouwen en patiënten met een laag sociaaleconomische positie (lage SEP). Dit ondanks het feit dat bij de totstandkoming van de vorige richtlijn (2011) er al genoeg bewijs in de literatuur was gevonden dat hartrevalidatie ook voor hen een belangrijke behandeling is. Door HR-programma’s beter aan te passen aan de individuele patiënt kan de deelname aan en voltooiing van hartrevalidatieprogramma’s evenals de effectiviteit vergroot worden.
Voor specifiek de oudere patiënt (> 65 jaar) is in deze module een systematische literatuursearch verricht. Hierbij is specifiek naar studies gezocht die deelname en voltooiing bij ouderen hebben kunnen bevorderen.
Samenvatting literatuur
Important study characteristics are described in the table below. Study characteristics and results are fully described in the text, the evidence table and the risk of bias tables.
Table 2 Baseline characteristics of included randomized clinical trials
|
Study |
Participants |
Intervention |
Comparison |
Outcome measures |
Follow-up |
Risk of bias |
|
Britton, 2023 |
Patients following AMI with a CR referral, age criteria non-described, mean age 66 years |
Postcards promoting CR attendance+ usual care |
Usual care only |
Participation |
30 days post-discharge
|
Low |
|
Focht, 2004 |
Patients aged >50 yrs with documented heart disease, or at risk for heart disease, mean age 65 years |
A CR staff-based peer advisor /advanced intervention practice nurse
|
Usual care only |
Adherence HRQL |
3-12 months |
High |
|
Duncan, 2003 |
Patients with heart failure, age criteria non-described, mean age 66 years |
A CR staff-based peer advisor for 12-weeks followed by 12 weeks of unsupervised home exercise |
Usual care only |
Adherence HRQL |
12-24 weeks |
High |
|
Grey cells indicate characteristics that only partly fitted the PICO |
||||||
Description of studies
Britton (2023) performed an open label multicenter two-armed randomized controlled trial in 430 participants with acute AMI (age criteria for inclusion not described). The intervention group received postcards promoting CR attendance + usual care. The control group received usual care only.
Focht (2004) performed an open label randomized controlled trial in 147 older adults (i.e., over the age of 50 years therefore only partially fitting the P of the PICO) with CVD or with CVD risk factors (also only partially fitting the P of the PICO). Participants were recruited through mass mailings, mass media advertisements, and requests from local physicians targeting age-eligible older adults with CVD. The study was stratified by gender. The intervention group received a CR staff based collaborative peer advisor for 12 months. The control group received usual care only. Please note that in Focht (2004) approximately 75% of the sample had documented CVD, with the remainder of the sample diagnosed at risk for CVD which only partially fits the P of the PICO.
Duncan (2003) performed an open label randomized controlled trial in 16 older adults (age criteria for inclusion not described) with heart failure (HF) with an ejection fraction ≤40%. The intervention group received a CR staff-based peer advisor for 12-weeks followed by 12 weeks of unsupervised home exercise. The control group received usual care only.
Results
Participation (crucial outcome)
One study (Britton, 2023) evaluated interventions to increase participation to CR, involving a total of 430 patients. Participation was defined as CR attendance at outpatient CR services at 30-days post-discharge. There was a slightly higher participation rate in the intervention group (n=124) than in the control group (n=106); risk ratio 1.16 (95CI, 0,97-1,38). This outcome was not affected when age was added as an interaction term to the model. The default threshold for clinical relevance (RR >1.25) was not reached.
Adherence (crucial outcome)
Two studies evaluated interventions to increase adherence to CR, involving a total of 142 patients (Focht 2004; Duncan 2003). Due to different definitions of outcome events, different follow-up times and differences in populations, results could not be pooled. Focht (2004) reported on adherence as percentage of sessions assessed from total number of sessions provided at 3 months. Participants in the intervention group demonstrated better adherence than participants in the control group (Figure 3). The default threshold for clinical relevance (≥ 0.5 SD) was reached.
Figure 3 Adherence to cardiac rehabilitation after 3 months, reported as percentage of session assessed (Focht 2004)
Duncan (2003) reported on adherence as percentage of sessions assessed from total number of sessions provided at 12 weeks and 24 weeks of follow-up. Participants in the intervention group had similar adherence at 12 weeks of follow-up (not reaching the threshold for clinical relevance), but better adherence (where the threshold for clinical relevance (≥ 0.5 SD was reached)) at 24 weeks of follow-up (Figure 4).
Figure 4 Adherence to cardiac rehabilitation after 12 and 24 weeks, reported as percentage of session assessed (Duncan, 2003).
HRQoL (crucial outcome)
Two studies evaluated interventions to increase HRQoL in CR, involving a total of 124 patients (Focht 2004; Duncan 2003). Focht (2004) reported on HRQoL as was assessed using the Short Form–36 (SF36) at 3- and 12-months follow-up. A higher score reflects a higher HRQoL. Participants in the intervention group had similar HRQL scores with small confidence intervals for all questionnaires that were used after 3- and 12-months follow-up. Crude results were only shown in men and women separately, stratified by intervention (Figure 5).
Figure 5 Health related quality of life (stratified by sex) after cardiac rehabilitation, 3 months and 12 months after follow-up (Focht, 2004).
Duncan (2003), HRQL with the Minnesota Living With Heart Failure (MLWHF) questionnaire at 12 weeks follow-up (intervention vs control). Results were only shown with p-values (all larger than 0.05) and were not interpretable. No results for intervention vs control on outcome HRQL at 24 weeks of follow-up was described even though this was a predefined outcome.
Level of evidence
The level of evidence was not assessed due to severe methodological shortcomings, including lack of details on results, incorrect inclusion criteria and minimal interventions.
Conclusions
Participation (crucial outcome)
|
No GRADE |
Inconsistent evidence was found regarding the effect of cardiac rehabilitation programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation on the outcome participation in elderly patients.
Source: Britton, 2023 |
Adherence (crucial outcome)
|
No GRADE |
Inconsistent evidence was found regarding the effect of cardiac rehabilitation programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation on the outcome adherence in elderly patients.
Sources: Duncan, 2003; Focht, 2004 |
Health related quality of life (crucial outcome)
|
No GRADE |
Inconsistent evidence was found regarding the effect of cardiac rehabilitation programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation on the outcome health related quality of life in elderly patients.
Sources: Duncan, 2003; Focht, 2004 |
Completion (crucial outcome)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of cardiac rehabilitation programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation on the outcome completion in elderly patients.
Sources: - |
Satisfaction (crucial outcome)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of cardiac rehabilitation programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation on the outcome satisfaction in elderly patients.
Sources: - |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation in older patients with heart diseases?
Table 1 PICO
|
Patients |
Elderly patients (aged > 65 years) with heart diseases |
|
Intervention |
Programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation |
|
Control |
Standard cardiac rehabilitation |
|
Outcomes |
Participation, adherence to cardiac rehabilitation, completion of cardiac rehabilitation, satisfaction, health-related quality of life |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered enrollment and/or adherence to cardiac rehabilitation, completion of cardiac rehabilitation, satisfaction to cardiac rehabilitation, quality of life as critical outcomes for decision making.
The working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions in the studies. The working group did not define a minimal clinically important difference for outcome measures. Therefore, default thresholds were used: 0.5SD for continuous outcomes and a 25% difference in relative risk (RR< 0.8 or RR>1.25) for dichotomous outcomes.
Abbreviations used in the summary of literature
AMI: acute myocardial infarction
CABS: coronary artery bypass surgery
CR: cardiac rehabilitation
CVD: cardiovascular disease
HF: heart failure
HRQoL: health related quality of life
MLWHF: Minnesota Living With Heart Failure questionnaire
SF36: Short Form-36 questionnaire
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 18 August 2023. This search strategy can be found in the Methods section. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 308 hits, including 29 systematic reviews, 131 randomized controlled trials (RCTs) and 148 observational studies. Since the PICO concerns a therapeutic question, it was decided to only include RCTs, and exclude all observational studies. Two reviewers independently performed data extraction. One systematic review of seven randomized clinical trials (Matata, 2017) was included. After reading the full text of Matata, five of the seven studies were excluded, due to absence of elderly in the study (Price, 2021), no full text available (Mc Paul, 2007), quasi-randomized controlled trial design (Grace 2011, Dolansky 2008) or incorrect report of results (Caroll, 2007). Two studies were included (Focht 2004; Duncan 2003).
In addition, of the systematic review by Matata (2017), RCTs that were published after 2017 were searched. This led to another inclusion of 9 potential studies. After reading the full text, 8 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one extra study (Britton, 2023, an RCT) was included.
After reading the full text of the three included trials (Focht 2004, Duncan 2003, Britton 2023) it turned out that these trials only partly fitted the PICO and had severe methodologic shortcomings (Focht, 2004; Duncan, 2003) or a very brief intervention (Britton, 2003). However, they are summarized below as it can give some indication of effects of programs that aim to increase participation and/or adherence to cardiac rehabilitation in older patients with heart diseases, and it is the best current evidence. Results remain without a GRADE.
Referenties
- Ades PA, Khadanga S, Savage PD, Gaalema DE. Enhancing participation in cardiac rehabilitation: Focus on underserved populations. Prog Cardiovasc Dis. 2022 Jan-Feb;70:102-110. doi: 10.1016/j.pcad.2022.01.003. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35108567; PMCID: PMC9119375.
- Alter DA, Iron K, Austin PC, Naylor CD; SESAMI Study Group. Socioeconomic status, service patterns, and perceptions of care among survivors of acute myocardial infarction in Canada. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1100-7. doi: 10.1001/jama.291.9.1100. PMID: 14996779.
- De Rijk A, Janssen N, Alexanderson K, Nijhuis F. Gender differences in return to work patterns among sickness absentees and their associations with health: a prospective cohort study in The Netherlands. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):327-36. doi: 10.1097/MRR.0b013e3282fba37c. PMID: 19008682.
- Dolansky MA, Moore SM. Older adults' use of postacute and cardiac rehabilitation services after hospitalization for a cardiac event. Rehabil Nurs. 2008;33(2):73-81. doi:10.1002/j.2048-7940.2008.tb00207.x
- Duncan K, Pozehl B. Effects of an exercise adherence intervention on outcomes in patients with heart failure. Rehabil Nurs. 2003;28(4):117-122. doi:10.1002/j.2048-7940.2003.tb01728.x
- Focht BC, Brawley LR, Rejeski WJ, Ambrosius WT. Group-mediated activity counseling and traditional exercise therapy programs: effects on health-related quality of life among older adults in cardiac rehabilitation. Ann Behav Med. 2004;28(1):52-61. doi:10.1207/s15324796abm2801_7
- Matata BM, Williamson SA. A Review of Interventions to Improve Enrolment and Adherence to Cardiac Rehabilitation Among Patients Aged 65 Years or Above. Curr Cardiol Rev. 2017;13(4):252-262. doi:10.2174/1574884712666170710094842
- Shanmugasegaram S, Oh P, Reid RD, McCumber T, Grace SL. Cardiac rehabilitation barriers by rurality and socioeconomic status: a cross-sectional study. Int J Equity Health. 2013 Aug 28;12:72. doi: 10.1186/1475-9276-12-72. PMID: 23985017; PMCID: PMC3765803.
- Vigorito C, Abreu A, Ambrosetti M, Belardinelli R, Corrà U, Cupples M, Davos CH, Hoefer S, Iliou MC, Schmid JP, Voeller H, Doherty P. Frailty and cardiac rehabilitation: A call to action from the EAPC Cardiac Rehabilitation Section. Eur J Prev Cardiol. 2017 Apr;24(6):577-590. doi: 10.1177/2047487316682579. Epub 2016 Dec 11. PMID: 27940954.
- Vynckier P, Ferrannini G, Rydén L, Jankowski P, De Backer T, Gevaert S, De Bacquer D, De Smedt D; EUROASPIRE V Investigators group. Gender gap in risk factor control of coronary patients far from closing: results from the European Society of Cardiology EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2022 Mar 11;29(2):344-351. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa144. PMID: 33624111.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Britton 2023 |
Type of study: open label multicenter RCT
Setting and country: Australia
Funding /conflicts of interest: None declared |
Inclusion criteria: Patients following AMI with a CR referral
Exclusion criteria: None reported
N total at baseline: Intervention: 216 Control: 214
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 66 (12) C: 66 (13)
Sex: I: 73% M C: 70% M
Groups comparable at baseline |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Postcards promoting CR attendance+ usual care
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Usual care only |
Length of follow-up: 30 days post-discharge
Loss-to-follow-up: Intervention: none
Control: none N (%)
Incomplete outcome data: Intervention: none
Control: none
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Participation Risk ratio (95% CI): 1.16 [0.97, 1.38] |
Age criteria for inclusion are lacking, although mean age is 66 years. |
|
Focht 2004 |
Type of study: open label singlecenter RCT
Setting and country: USA
Funding/ conflicts of interest: None declared |
Inclusion criteria: Older adults (i.e., over the age of 50 years) with CVD. Participants were recruited through mass mailings, mass media advertisements, and requests from local physicians targeting age-eligible older adults with CVD.
Inclusion criteria: Age >50 yrs with documented heart disease, or at risk for heart disease.
Exclusion criteria: psychiatric illness; severe symptomatic heart disease, severe systemic disease, active treatment for cancer; hearing or sight impairments; cognitive impairment; alcoholism; inability to speak or read English; judgment of clinical staff . N total at baseline: Intervention: 73 Control: 74
Important prognostic factors2: For example age ± SD: mean: 64.8 (SD 6.94)
Sex distribution not reported.
Comparability at baseline for study groups unknown. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
a CR staff-based peer advisor/advanced practice nurse intervention
|
Describe control (treatment/procedure/test):
usual care only |
Length of follow-up: 3 to 12 months
Loss-to-follow-up: Overall, 6 (10%) participants were lost from the control group group and 8 (13%) participants were lost from the intervention group after the initiation of the intervention.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Adherence Mean difference (95% CI): 13.00 [6.51, 19.49] at 3 months follow-up
HRQL
Physical health mean difference (95% CI) -1.18 [-4.47, 2.11] at 3 months
Mental health mean difference (95% CI) 0.58 [-3.22, 4.39] at 3 months
Physical health mean difference (95% CI) -0.50 [-4.05, 3.04] at 12 months
Mental health mean difference (95% CI) -1.25 [-4.00, 1.50] at 12 months
|
Allocation concealment non-described. Baseline characteristics (nearly) non-described. Inclusion criteria to broad (patients 50 years or older).
|
|
Duncan 2003 |
Type of study: open label single center RCT
Setting and country: USA
Funding /conflicts of interest: None declared |
Inclusion criteria: Participants with HF with an ejection fraction <40%, receiving standard pharmacologic therapy, with permission from their attending cardiologist, were able to attend a 3 times/week exercise program at a cardiac rehabilitation facility, and had not participated in a supervised exercise program within 30 days before the study.
Exclusion criteria: None reported
N total at baseline: Intervention: 8 Control: 8
Important prognostic factors2: Mean age I: 69 C: 63
Sex: I: 88% M C: 88% M
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
a CR staff-based peer advisor for 12-weeks followed by 12 weeks of unsupervised home exercise |
Describe control (treatment/procedure/test):
usual care only |
Length of follow-up:12-24 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: one (6%)
Control: one (6%) N (%)
Reasons (describe)
Two patients (one in each group) were diagnosed with cancer during the study and were not included in the analysis. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Adherence at 12 weeks and 24 weeks respectively Mean difference (95% CI):
3.00 [-6.34, 12.34] 18.40 [7.76, 29.04]
HRQL at 12 weeks ‘P. 0.05’
At 24 weeks non-described |
Age criteria for inclusion are lacking, although mean age is 66 years. Allocation concealment non-described.
|
Risk of bias table for intervention studies
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Britton 2023 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization with computer generated random numbers |
Definitely yes;
Reason: Central randomization with computer generated random numbers |
Definitely no
Reason: Open-label trial (patients and health care providers not blinded), blinding outcome assessors, collectors and analysts not reported |
Definitely yes
Reason: Loss to follow-up was non-existent in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Low |
|
Focht 2004 |
Probably no
Non-described |
Probably no
Non-described |
Definitely no
Reason: Open-label trial (patients and health care providers not blinded), blinding outcome assessors, collectors and analysts not reported |
Probably no
Overall, 6 (10%) participants were lost from the control group group and 8 (13%) participants were lost from the intervention group after the initiation of the intervention. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Probably no;
Reason: Baseline characteristics (nearly) non-described
|
High
Allocation concealment non-described.
Baseline characteristics (nearly) non-described |
|
Duncan 2003 |
Probably no
Non-described |
Probably no
Non-described |
Definitely no
Reason: Open-label trial (patients and health care providers not blinded), blinding outcome assessors, collectors and analysts not reported |
|
Definitely no
HRQL at 24 weeks (intervention vs control) not described |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
High
Allocation concealment non-described.
Not all prespecified outcomes described
Outcomes for HRQL at 12 weeks described in an undecipherable way
|
Table of excluded studies
|
Author |
Reason for exclusion |
|
Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, Eijsvogels TMH, Mikkelsen N, Prins LF, Bruins W, Meindersma E, González-Juanatey JR, Peña-Gil C, González-Salvado V, Moatemri F, Iliou MC, Marcin T, Eser P, Wilhelm M, Van't Hof AWJ, de Kluiver EP. Effectiveness of Home-Based Mobile Guided Cardiac Rehabilitation as Alternative Strategy for Nonparticipation in Clinic-Based Cardiac Rehabilitation Among Elderly Patients in Europe: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021 Apr 1;6(4):463-468. doi: 10.1001/jamacardio.2020.5218. PMID: 33112363; PMCID: PMC7593879. |
Not part of PICO |
|
Brosved M, Hirlekar G, Philip Wigh J, Sundberg H, Zidén L, Karlsson T, Albertsson P, Bäck M. Effects of Cardiac Rehabilitation on Physical Fitness, Physical Function, and Self-reported Outcomes in Patients ≥80 yr: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2022 Sep 1;42(5):331-337. doi: 10.1097/HCR.0000000000000683. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35362694. |
Not part of PICO |
|
Scherrenberg M, Zeymer U, Schneider S, Van der Velde AE, Wilhelm M, Van't Hof AWJ, Kolkman E, Prins LF, Prescott E, Iliou MC, Peña-Gil C, Ardissino D, De Kluiver EP, Dendale P. EU-CaRE study: Could exercise-based cardiac telerehabilitation also be cost-effective in elderly? Int J Cardiol. 2021 Oct 1;340:1-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.08.024. Epub 2021 Aug 20. PMID: 34419529. |
Not part of PICO |
|
Goldstein DW, Hajduk AM, Song X, Tsang S, Geda M, Dodson JA, Forman DE, Krumholz H, Chaudhry SI. Factors Associated With Cardiac Rehabilitation Participation in Older Adults After Myocardial Infarction: THE SILVER-AMI STUDY. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2022 Mar 1;42(2):109-114. doi: 10.1097/HCR.0000000000000627. PMID: 34799530; PMCID: PMC8881286. |
No RCT |
|
Lundgren KM, Langlo KAR, Salvesen Ø, Zanaboni P, Cittanti E, Mo R, Ellingsen Ø, Dalen H, Aksetøy IA. Feasibility of telerehabilitation for heart failure patients inaccessible for outpatient rehabilitation. ESC Heart Fail. 2023 Aug;10(4):2406-2417. doi: 10.1002/ehf2.14405. Epub 2023 May 23. PMID: 37221704; PMCID: PMC10375147. |
Not part of PICO |
|
Nelson MB, Gilbert ON, Duncan PW, Kitzman DW, Reeves GR, Whellan DJ, Mentz RJ, Chen H, Hewston LA, Taylor KM, Pastva AM. Intervention Adherence in REHAB-HF: Predictors and Relationship With Physical Function, Quality of Life, and Clinical Events. J Am Heart Assoc. 2022 Jun 7;11(11):e024246. doi: 10.1161/JAHA.121.024246. Epub 2022 Jun 3. PMID: 35656973; PMCID: PMC9238741. |
No RCT |
|
Carroll DL, Rankin SH, Cooper BA. The effects of a collaborative peer advisor/advanced practice nurse intervention: cardiac rehabilitation participation and rehospitalization in older adults after a cardiac event. J Cardiovasc Nurs. 2007 Jul-Aug;22(4):313-9. doi: 10.1097/01.JCN.0000278955.44759.73. PMID: 17589284. |
Not part of PICO |
|
González-Salvado V, Peña-Gil C, Lado-Baleato Ó, Cadarso-Suárez C, Prada-Ramallal G, Prescott E, Wilhelm M, Eser P, Iliou MC, Zeymer U, Ardissino D, Bruins W, van der Velde AE, Van't Hof AWJ, de Kluiver EP, Kolkman EK, Prins L, González Juanatey JR. Offering, participation and adherence to cardiac rehabilitation programmes in the elderly: a European comparison based on the EU-CaRE multicentre observational study. Eur J Prev Cardiol. 2021 May 14;28(5):558-568. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa104. PMID: 33558875. |
No RCT |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2024
Laatst geautoriseerd : 17-09-2024
Geplande herbeoordeling : 17-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.
Werkgroep
- Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
- Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
- Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
- Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
- Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
- D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
- Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
- E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
- Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
- S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
- Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
- I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
- H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
- A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
- Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
- K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
- R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
- M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
- K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)
Meelezers:
- Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
- T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
- K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
- C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
- D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]
Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:
- Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
- Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
- Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
- Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
- Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
- Anil Tuladhar (neuroloog)
- Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Mogelijke restrictie |
|
Van 't Hof (voorzitter) |
Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht |
|
|
Geen |
|
Fonteijn |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hulzebos |
Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut |
|
Geen |
Geen |
|
Jong |
GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kupper |
Associate professor bij Tilburg University (betaald) |
Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Loeffen |
Hartrevalidatieverpleegkundige |
werkgroep hartrevalidatie NVHVV |
Geen |
Geen |
|
Niemeijer |
Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond |
Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023) |
Geen |
Geen |
|
Olker |
Patiëntenvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Snoek |
Sportarts |
|
Geen |
Geen |
|
Sunamura |
Cardioloog |
Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Verhoeven |
Hartrevalidatieverpleegkundige |
NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Verstraaten |
Beleidsadviseur Harteraad |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Vromen |
Cardioloog |
Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024. |
Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW |
Geen |
|
Werkgroepleden die niet langer meer participeren |
||||
|
De Bruin |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssen |
LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) |
Docent NPi: cursus Hartrevalidatie |
CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie.
|
Geen |
|
Kuyper |
Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst) |
Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Szabo-te Fruchte |
Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie |
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Traa |
Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie |
1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Interventies gericht op diversiteit |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:
- Module Diagnosegroepen;
- Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.