Terug naar zoekresultaten

Hartrevalidatie

Volgen
Initiatief: NVVC Aantal modules: 39
Bijlagen
Download richtlijn

Interventies gericht op werkhervatting

Beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

Interventies gericht op werkhervatting

Aanbeveling

De projectgroep beveelt aan dat de begeleiding uit de volgende 6 stappen bestaat: globale screening, uitgebreidere screening, multidisciplinair overleg waarin interventies worden geselecteerd, overleg met de bedrijfsarts c.q. verzekeringsarts van het UWV, uitvoeren van de interventies en monitoring van werkhervatting.

 

Het is sterk aan te bevelen dat er, met schriftelijke toestemming van de patiënt, altijd gecommuniceerd wordt met de bedrijfsarts over 1) de belastbaarheid (gegevens van de ergometrie en cardiaal-medische factoren zoals ischemie) en 2) het interventieplan vanuit de hartrevalidatie.

 

Deze communicatie moet volgens de richtlijnen van de KNMG verlopen en is bij voorkeur vastgelegd in een lokaal protocol om juridische fouten te voorkomen.

 

Het is sterk aan te bevelen zo vroeg mogelijk in de hartrevalidatie werkhervatting ter sprake te brengen, een interventieplan op te stellen en de begeleiding van werkhervatting te starten.

 

De projectgroep is van mening dat interventie(s) gericht op het wegnemen van eventuele belemmerende factoren voor de werkhervatting op maat moeten zijn, dat wil zeggen aansluiten op de knelpunten geconstateerd in de screening (Aanverwant Interventies t.a.v. knelpunten werkhervatting).

Overwegingen

Werkhervatting dient zo snel mogelijk ter sprake te worden gebracht. Zodoende heeft de patiënt meer tijd zich mentaal voor te bereiden en kan er tijdig nagedacht worden over een interventieplan. Voorkomen moet worden dat hartrevalidatie eerst afgerond wordt voordat begonnen wordt aan het re-integratietraject. Er moet gestreefd worden naar werkhervatting tijdens de hartrevalidatie. Hoe korter de periode tussen ontslag en contact met de bedrijfsarts, hoe sneller het werk hervat wordt (Froom 1994, Slebus 2007). Het is van belang te weten dat gedeeltelijke werkhervatting mogelijk en meestal wenselijk is. Dat betekent dat de tijdstippen van de werkhervatting en de poliklinische hartrevalidatie op elkaar afgestemd moeten worden. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met participatie in andere rollen (gezin en sociaal). Uit het schaarse onderzoek hiernaar blijkt dat hervatting van vrijetijdsbesteding sterk achterblijft bij werkhervatting. In een kleinschalig Nederlands onderzoek is gebleken dat hoewel ongeveer 80% van de patiënten met betaald werk anderhalf jaar na het myocardinfarct het werk heeft hervat, eveneens 80% nog nauwelijks actief is in de vrije tijd en 30% zelfs sportieve of andere bezigheden helemaal heeft opgegeven (Tiedtke 2007). Aansluitend op de in kaart gebrachte werkbelasting en belemmeringen voor re-integratie moet een interventie gekozen worden.

 

Gestreefd moet worden naar maatwerk. Het multidisciplinaire overleg speelt hierbij een belangrijke rol. Het is ook belangrijk dat de aanpak van het hartrevalidatieteam en die van de bedrijfsarts op elkaar aansluiten (Brügemann 2007). Te allen tijde moet voorkomen worden dat door de bedrijfsarts en vanuit de hartrevalidatie dezelfde of juist tegenstrijdige begeleiding wordt gegeven. De rol van het hartrevalidatieteam bestaat uit het ondersteunen van de patiënt. Alle communicatie met de bedrijfsarts verloopt altijd met instemming van de patiënt en in veel gevallen via de patiënt.


In de communicatie met de bedrijfsarts is het ook belangrijk de aangeboden interventies per knelpunt te vermelden, zodat er geen overlap is in interventies vanuit de hartrevalidatie en vanuit de bedrijfsgezondheidszorg.

Het is tenslotte belangrijk communicatie met de bedrijfsarts te protocolleren. Een geprotocolleerde aanpak voorkomt juridische fouten met betrekking tot gegevensuitwisseling. Vanuit het hartrevalidatieteam zou de maatschappelijke werker, met toestemming van de patiënt, een samenwerkingsafspraak kunnen maken met de bedrijfsarts. Voorzichtigheid is geboden met rechtstreeks contact met de werkgever, of de door de werkgever aangestelde casemanager. Daarmee mag geen medische informatie uitgewisseld worden. Bovendien moet voorkomen worden dat de bedrijfsarts gepasseerd wordt. Om helderheid te bevorderen, communiceert het hartrevalidatieteam bij voorkeur alleen met de bedrijfsarts, en niet met de werkgever.

De projectgroep is van mening dat begeleiding bij werkhervatting en monitoring van de werkhervatting door het hartrevalidatieteam gedurende de totale hartrevalidatie dient plaats te vinden. Indien het werk na afloop van de overige componenten van hartrevalidatie nog niet (volledig) hervat is, kan een aanvullend traject volgen (bijvoorbeeld begeleiding door het maatschappelijk werk of de ergotherapeut) (zie ook figuur 1).

 

Figuur 1. Monitoring optreden problemen werkhervatting
Monitoring optreden problemen hervatting

Onderbouwing

3 Interventies gericht op werkhervatting

Specifieke werkhervattingsinterventies

  • Een kortere duur tussen diagnosestelling of ontslag uit het ziekenhuis en consultatie door een professional met betrekking tot werkhervatting verhoogt de kans op succesvolle hervatting van betaald werk bij patiënten die een cardiaal incident hebben doorgemaakt. (Niveau van bewijs 1)

  • Werkhervattingsinterventies binnen hartrevalidatie of in het verlengde daarvan hebben een positiefeffect op werkhervatting. (Niveau van bewijs 2)

  • Vooral die werkhervattingsinterventies die intensief genoeg zijn (meer dan twee contacturen per week, met daadwerkelijk face-to-face contact) zijn effectief. (Niveau van bewijs 3)

  • De duur van de werkhervattingsinterventie hangt niet samen met de effectiviteit van de interventie. (Niveau van bewijs 2)

Hartrevalidatie leidt tot verbetering van het fysieke, psychische en sociale functioneren en daardoor heeft hartrevalidatie meestal al een positief effect op werkhervatting in vergelijking met patiënten die niet aan hartrevalidatie deelnemen (van Dijk 2006). Maar dit effect kan nog groter zijn als specifiek aandacht besteedt wordt aan knelpunten ten aanzien van werkhervatting. In deze module gaat het om dergelijke interventies die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden. Interventies gericht op werkhervatting ondersteunen de arbeidsre-integratie niet alleen door de belastbaarheid van de patiënt te vergroten, maar ook door bijvoorbeeld betere communicatie met de bedrijfsarts (Brügemann 2007). Hierdoor wordt het proces van arbeidsre-integratie bespoedigd. Uiteindelijk dienen belastbaarheid van de patiënt en belasting in het werk in een optimale balans te komen (van Dijk 2006) en moeten de overige knelpunten die arbeidsre-integratie belemmeren weggenomen worden.

In de literatuur is een aantal specifiek op werkhervatting gerichte interventies beschreven die de werkhervatting van patiënten die deelnemen aan hartrevalidatie positief beïnvloeden. In een al wat oudere, kwalitatief goede systematische review (Perk 2004) wordt geconcludeerd dat het effect van specifieke werkhervattingsinterventies niet eenduidig is, bijvoorbeeld van nazorg en counseling gericht op werkhervatting. Perk en Alexanderson suggereren dat, doordat de meeste werknemers al snel terugkeren naar het werk, potentieel effectieve interventies wellicht te laat zijn gestart om effect te sorteren. Eén studie toonde wel effect van een interventie. Hierbij ging het om een inspanningstest met aansluitend een advies en formele aanbeveling aan de patiënt en huisarts dat de patiënt na twee weken weer terug mocht naar het werk. De duur van het gemiddelde ziekteverzuim liep daardoor terug van 75 dagen tot gemiddeld 51 dagen. Perk 2004 In 14 recentere studies van redelijke kwaliteit, werd in 11 een positief effect op indicatoren van werkhervatting gevonden (Picard 1989, Haussler 1997, Dumont 1999, Johnston 1999, Mital 2000, Varvaro 2000, Higgins 2001, Kutzleb 2006, Hanssen 2007, Broadbent 2009, McKee 2009), en in drie studies geen effect (Pfund 2001, Hanssen 2009, Yonezawa 2009). In ruim de helft van de gevallen ging het om effecten op het percentage patiënten dat het werk hervat had of om ziekteverzuimduur. In ruim een derde van de studies ging het om effecten op indicatoren voor Kwaliteit van Leven en in een studie (7%) ging het om een positief effect op de mate waarin de werknemer problemen had met werkhervatting.

De niet-effectieve interventies waren minder intensief: slechts een uur per week (Yonezawa 2009) (Japan), alleen telefonische begeleiding tot 24 weken na ontslag (Hanssen 2009) (Noorwegen), of hadden alleen betrekking op informatie-uitwisseling met de huisarts (Pfund 2001) De duur van de effectieve interventies varieerde sterk: van zes weken na ontslag (Johnston 1999) tot negen maanden na myocardinfarct (Varvaro 1991) en hieruit kan dus niet worden afgeleid dat een langere duur effectiever is.

De interventies die wel effectief waren, liepen sterk uiteen qua inhoud. Het ging vooral om een combinatie van educatie en beïnvloeding van knelpunten bij arbeidsre-integratie (leefstijlbevordering, verbeteren van de fysieke conditie, counseling met betrekking tot psychische problematiek). Daarnaast bevatten de meeste effectieve interventies een component specifiek gericht op werkhervatting. Bijvoorbeeld counseling gericht op de problemen die de patiënt zelf ervaart, verandering van de ideeën over de ziekte en het opstellen van een persoonlijk herstelplan, het opnemen van rollen (waaronder die van werknemer), werkaanpassingen en strikte advisering (op basis van de inspanningstest) over hoe snel weer naar het werk terug te keren (Picard 1989, Haussler 1997, Dumont 1999, Johnston 1999, Mital 2000, Varvaro 2000, Higgins 2001, Kutzleb 2006, Hanssen 2007, Broadbent 2009, McKee 2009). Deze aspecten sluiten goed aan bij de in onderzoek aangetoonde knelpunten voor werkhervatting bij hartpatiënten zoals beschreven in Aanverwanten Literatuurstudie risicofactoren en Screening werkhervatting. Alle beschreven interventies werden onderzocht in een buitenlandse populatie, met buitenlandse regelgeving voor werkhervatting. De context (regelgeving) waarin de werkhervatting plaatsvindt, kan van grote invloed zijn op de effecten van de interventie. Een effectief gebleken Duitse interventie beschrijft een traject dat vergelijkbaar is met dat wat in Nederland de Wet verbetering Poortwachter beoogt. In de revalidatiekliniek wordt een probleemanalyse opgesteld met de patiënt. Daarna wordt een re-integratieplan (analoog aan ons plan van aanpak) opgesteld en volgt overleg met de werkgever over hulpmiddelen. De patiënt krijgt hulp bij administratieve problemen. Bij ontslag uit de kliniek volgt een counseling/gesprek over wat de eerste stap richting werk zal zijn (Haussler 1997).

Vertaling naar de Nederlandse klinische praktijk
De Nederlandse wetgeving vormt een bepalend kader voor de begeleiding met betrekking tot werkhervatting. Daarom wordt een informatief overzicht gegeven van de wetgeving bij re-integratie voor zover van toepassing op patiënten die hartrevalidatie aangeboden krijgen. Daarna wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste overwegingen van de projectgroep. Tenslotte wordt ingegaan op de aanbevelingen voor de Nederlandse situatie, gezien de wetenschappelijke literatuur, wetgeving en overwegingen.

Wetgeving: situatie bekeken vanuit de werknemer
Patiënten met een betaalde baan zullen bij de intake meestal nog niet aan het werk zijn. Voor patiënten met een werkgever geldt dat zij onder de Wet verbetering Poortwachter (WvP) vallen.[1]  Wettelijk krijgen zij tot maximaal twee jaar na de eerste dag waarop zij zich ziekmelden, het loon doorbetaalt door hun werkgever (tot 70%, veel werkgevers vullen een eerste periode tot 100% aan). Omdat de patiënt zich ziek gemeld heeft, zullen sommige patiënten al een gesprek hebben gehad met de bedrijfsarts, of een oproep van de bedrijfsarts voor een dergelijk gesprek. De bedrijfsarts moet samen met de werknemer binnen zes weken na ziekmelding een probleemanalyse hebben gemaakt en binnen acht weken moet de werkgever samen met de werknemer op basis van de door de bedrijfsarts gemaakte probleemanalyse een re-integratieplan hebben opgesteld. Het is mogelijk dat de bedrijfsarts werkzaam is bij een arbodienst, en dat deze arbodienst naast begeleiding van de bedrijfsarts nog extra diensten aan kan bieden (betaald door de werkgever) zoals begeleiding door een arbeidspsycholoog of bedrijfsmaatschappelijk werker. Bedrijfsartsen zijn niet meer verplicht bij een arbodienst aangesloten te zijn.

Als een patiënt met een fulltime betaalde baan deelneemt aan hartrevalidatie, betekent dit praktisch dat hij het werk nog niet fulltime kan hervatten tijdens de revalidatie. In Nederland is het gebruikelijk om het werk stapsgewijs weer te hervatten. Als de patiënt nog formeel ziek gemeld blijft, heet dit ‘therapeutische werkhervatting’ en kunnen nog geen hoge eisen aan het werk gesteld worden. Therapeutische werkhervatting staat in dienst van het herstel van de werknemer (bijvoorbeeld door weer sociale contacten te hebben).

Voor het welslagen van terugkeer naar het werk, is het belangrijk dat niet te lang gewacht wordt met het hervatten van een deel van de werkzaamheden. De bedrijfsarts zal samen met de patiënt bepalen met hoeveel uur het werk weer hervat zal worden en in welk tempo het aantal uren zal worden opgebouwd. Voor de patiënt is het dus belangrijk dat het hartrevalidatieprogramma ook praktisch haalbaar is in combinatie met de (gedeeltelijke) werkhervatting.

De patiënt kan pas na twee jaar (gedeeltelijk) ziekteverzuim aanspraak gaan maken op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. De verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen van het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) bepalen of die uitkering ook wordt toegekend. Zij werken daarbij volgens de verzekeringsgeneeskundige protocollen (NVVG 2007, NVVG 2008).

De verzekeringsarts van het UWV speelt een begeleidende rol bij de werkhervatting van patiënten zonder bedrijfsarts (zieke WW-ers, ZZP-ers, freelancers en uitzendkrachten waarbij de arbeidsrelatie verbroken is). In dat geval wordt ook een probleemanalyse opgesteld en plan van aanpak gemaakt. Ook begeleiden zij patiënten na de periode van twee jaar ziekteverzuim, bijvoorbeeld in het geval de patiënt tussentijds ontslagen is.

De werkgever dient het vinden van ander, passend werk, te bevorderen. Dat betekent dat de patiënt, indien noodzakelijk, kan vragen om werkaanpassingen. Hierbij gaat het om hulpmiddelen die de uitvoering van het werk vergemakkelijken, (tijdelijk) andere werktijden (bijvoorbeeld later op de ochtend beginnen bij een depressieve stoornis), andere taken of een andere functie (bijvoorbeeld om tijdelijk minder trappen te hoeven lopen). De bedrijfsarts bepaalt in overleg met de werkgever en patiënt de werkaanpassingen. Patiënten kunnen aangemoedigd worden om naar werkaanpassingen te vragen. Als er sprake is van nalatigheid van de werkgever (en bedrijfsarts), kan de patiënt geattendeerd worden op het instrument van het deskundigenoordeel, aangeboden door het UWV (zie www.uwv.nl voor meer informatie hierover). Het UWV kan dan bepalen in hoeverre de re-integratie inspanningen van de werkgever in gebreke blijven (overigens, de werkgever kan ook een dergelijk deskundigenoordeel aanvragen bij vermoeden van in gebreke blijven van de werknemer). Ook kan bij het UWV een jobcoach worden aangevraagd bij een ernstig stagnerend re-integratietraject.

 

Mochten de eigen werkzaamheden niet meer uitgevoerd kunnen worden, dan is de werkgever verplicht om andere werkzaamheden aan te bieden of de werknemer te begeleiden naar een andere werkgever. Meestal wordt dit proces begeleid door de bedrijfsarts en deskundigen zoals een arbeidsdeskundige, ergonoom, arbeids- en organisatiepsycholoog, gespecialiseerd personeel en organisatie adviseur enz. Pas na 20 maanden volgt een attenderingsbrief van het UWV, die de claimbeoordeling voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering in gang zet. Bij deze claimbeoordeling is een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige betrokken. Er is alleen recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering als de patiënt niet meer in staat is om minimaal 65% van zijn of haar inkomen met arbeid te verdienen. Voor de groep die nog tussen 65-20% van het inkomen kan verdienen, is er een gedeeltelijke arbeidsongeschiktheidsuitkering op basis van de Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA). Alleen patiënten die minder dan 20% van hun loon kunnen verdienen en waarbij de kans op herstel als zeer klein ingeschat wordt, krijgen een volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering van 75%van hun laatstverdiende loon. Dit zal bij patiënten die een cardiaal incident hebben doorgemaakt nauwelijks vóórkomen.

Wetgeving: gegevensuitwisseling vanuit de tweede lijn
Het is aan te bevelen om gegevens uit te wisselen met de bedrijfsarts zodat deze de patiënt adequaat kan begeleiden. Deze gegevensuitwisseling moet wel aan een aantal eisen voldoen (Doppegieter 2002). De behandelende arts mag alleen objectieve, feitelijke gegevens verstrekken aan de bedrijfsarts, zoals diagnose, behandeling en medicatie. Een prognose is meestal indicatief en wordt dus in principe niet gegeven. De bedrijfsarts kan zelf behoefte hebben aan gegevensuitwisseling met de cardioloog (of een ander lid van het hartrevalidatieteam). Er is dan altijd gerichte toestemming van de patiënt nodig. Het is sinds 2004 ook mogelijk dat de bedrijfsarts een patiënt verwijst binnen de reguliere gezondheidszorg, dus bijvoorbeeld naar hartrevalidatie. Weer geldt hiervoor toestemming van de patiënt; bovendien moet dit in samenspraak met de huisarts gebeuren. De richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) rondom gegevensuitwisseling zijn:

  • Vooraf is gerichte toestemming van de patiënt vereist;
  • De vragende arts geeft de eigen bevindingen weer en geeft daarbij aan welke aanvullende informatie hij van de verstrekkende arts wenst te vernemen;
  • De arts die informatie levert, geeft uitsluitend de gevraagde informatie en beperkt zich tot feitelijke gegevens en bevindingen over de gezondheid van de patiënt;
  • De communicatie verloopt schriftelijk; hiervoor heeft de KNMG een voorbeeld-brief opgesteld (Doppegieter 2002).

 

Synthese: aanbevolen stappen met betrekking tot werkhervatting
Op basis van het bovenstaande heeft de projectgroep zes stappen vastgesteld die richtinggevend zijn voor goede begeleiding gericht op werkhervatting. Deze stappen zijn weergeven in Tabel I. In figuur 1. Monitoring optreden problemen werkhervatting (onder Overwegingen) wordt het proces van arbeidsre-integratie schematisch weergeven.

 

Tabel 1. Stappen met betrekking tot werkhervatting

Stap 1. Globale screening (deel I en II).

Tijdens de intake wordt informatie verzameld over in hoeverre belemmeringen te verwachten zijn bij werkhervatting en cardiaal medische factoren die de belastbaarheid van de patiënt verminderen. Alleen indien daartoe aanleiding is, vindt uitgebreide screening plaats.

Stap 2. Uitgebreide screening (deel III en IV).

Nagegaan wordt of er werkgebonden risicofactoren voor nieuwe cardiale incidenten zijn en belemmeringen ten aanzien van werkhervatting.

Stap 3. Multidisciplinair overleg (MDO).

In het multidisciplinair overleg wordt afgesproken welke knelpunten op welke wijze worden gereduceerd en welke zorgverlener hierin het initiatief neemt (zie Aanverwant Voorbeeldformulier voor een voorbeeldformulier waarin afspraken kunnen worden vastgelegd). In de tabellen in Aanverwant Interventies n.a.v. knelpunten werkhervatting wordt een overzicht gegeven van de diverse knelpunten, met bijbehorende interventies binnen en buiten de hartrevalidatie. Gebruik maken van dit overzicht garandeert dat de werkhervattingsinterventies voldoende intensief zijn om effect te kunnen sorteren. Uit dit overzicht wordt duidelijk dat ook interventies gericht op de overige doelen van hartrevalidatie (fysiek, psychisch, sociaal en risicogedrag) bijdragen aan werkhervatting. Als gewerkt wordt met een elektronisch patiëntendossier en specifieke software om gegevens voor hartrevalidatie op te slaan, betekend dit ook dat niet alle aspecten van de checklist nogmaals bevraagd hoeven worden. In het multidisciplinair overleg wordt ook afgesproken welke zorgverlener met de bedrijfsarts contact heeft om de interventies af te stemmen, met als doel ongewenste overlap of herhaling van interventies te voorkomen. Dit contact mag alleen opgenomen worden als de patiënt goed is geïnformeerd over het doel van het contact en schriftelijk toestemming heeft verleend. Het is ook mogelijk dat de patiënt ondersteund wordt om dit zelf met de bedrijfsarts en het hartrevalidatieteam te communiceren.

Stap 4. Melden factoren die de belastbaarheid van de patiënt verminderen aan bedrijfsarts en overleg met bedrijfsarts over interventies.

De bedrijfsarts2 is eindverantwoordelijk voor het geheel van arbeidsgezondheidskundige advisering, afstemming van de diverse onderdelen daarvan en de daarop gebaseerde adviezen aan werkgever en werknemer. Van der Meer 2009 De bedrijfsarts moet een inschatting maken van de balans tussen de belasting en de belastbaarheid van de patiënt en kunnen adviseren over passende maatregelen. Het is zijn rol om medische gegevens van de werknemer te verzamelen, documenteren en beoordelen met als doel begeleiding, en waar relevant (mede)behandeling, gericht op herstel en re-integratie in arbeid.
Indien sprake is van cardiaal-medische factoren die de belastbaarheid van de patiënt verminderen en niet te verbeteren zijn (training) (zie Revalidatie op maat) dan moet dit op aanvraag van de bedrijfsarts en na schriftelijke toestemming van de patiënt (zie code gegevensverkeer, ook voor voorbeeldbrieven) (Doppegieter 2002), schriftelijk aan de bedrijfsarts gemeld worden. Patiënten zullen meestal zelf met de vraag van de bedrijfsarts komen om deze informatie te leveren. De bedrijfsarts mag deze informatie niet aan de werkgever verstrekken, conform geldende beroepsregels. Ook moeten de interventies met de bedrijfsarts afgestemd worden. Het verdient aanbeveling om dit volgens een lokaal opgesteld protocol te doen.

Stap 5. Uitvoeren interventies.

Vanuit het hartrevalidatieteam worden bij door de patiënt verwachtte problemen de aanwezige belemmeringen aangepakt die binnen de setting van de hartrevalidatie behandeld kunnen worden (zie Aanverwant Interventies n.a.v. knelpunten werkhervatting).
Daarnaast kunnen bedrijfsartsen werkaanpassingen regelen, doorverwijzen naar specifieke ondersteuning door een medewerker van de arbodienst of iemand die is ingehuurd door de werkgever. Tenslotte kan de bedrijfsarts zelf door informatie en counseling de psychische belastbaarheid van de patiënt vergroten.

Stap 6. Monitoring van werkhervatting.

Voor alle patiënten met betaald werk wordt tijdens de hartrevalidatie bijgehouden in hoeverre zij het werk hervatten, en in hoeverre de belemmeringen, indien aanwezig, succesvol behandeld kunnen worden. Indien het werk niet (of slechts gedeeltelijk) hervat wordt, vindt de verdiepende screening (III en IV) plaats en worden in overleg met de bedrijfsarts interventies voor specifieke belemmeringen alsnog ingezet. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de wettelijke termijnen zoals vastgelegd in de WvP.

 

1 Zieke WW-ers, ZZP-ers, freelancers en uitzendkrachten waarbij de arbeidsrelatie verbroken is vallen niet onder de WvP. Hiervoor geldt een vangnetregeling, waarbij de verzekeringsarts van het UWV de re-integratie begeleidt min of meer analoog aan de stappen uit de WvP.

2 In geval van WW-ers, ZZP-ers, freelancers en uitzendkrachten waarbij de arbeidsrelatie verbroken is, heeft de verzekeringsarts van het UWV deze rol.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2011

Geplande herbeoordeling  :

In oktober 2000 vroeg de Commissie Kwaliteit van de NVVC de revalidatiecommissie om de Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996 te actualiseren. Immers, ervaring met hartrevalidatie en wetenschappelijk onderzoek hebben inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ook patiënten met hartfalen, aangeboren hartafwijkingen en ritmestoornissen in aanmerking kunnen komen voor hartrevalidatie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. De groep patiënten voor wie hartrevalidatie is bestemd, is daarmee vergroot. Ook de wetenschappelijke kennis over het belang van een gezonde leefstijl is toegenomen. Het veranderen van de leefstijl kan indien gecombineerd met medicamenteuze behandeling het atherosclerotische proces vertragen of zelfs terugdringen. Daarmee vermindert de kans op nieuwe vasculaire gebeurtenissen.

 

Begin 2008 initieerde de NVVC een subsidieaanvraag bij het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)-programma van ZonMW om de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 te herzien met betrekking tot psychische en sociale doelen. De richtlijn uit 2004 bood onvoldoende houvast om het verhoogde niveau van psychische symptomen, die voorkomen bij driekwart van de patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, effectief te behandelen. Bovendien is de wetenschappelijke kennis over dergelijke psychische symptomen na een cardiaal incident en over de behandeling daarvan enorm toegenomen. Daarnaast waren er inmiddels richtlijnen met betrekking tot hartpatiënten voor bedrijfsartsen en voor verzekeringsartsen en was de wens ontstaan om de richtlijn voor de tweedelijns gezondheidszorg beter te laten aansluiten op deze nieuwe richtlijnen. Ook was er behoefte aan meer houvast met betrekking tot het bereiken van werkhervatting. Bij de herziening, die in oktober 2008 in het project Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) van start ging, is besloten om de richtlijn niet alleen te herzien met betrekking tot werkhervatting maar ook met betrekking tot sociale steun. Uit de wetenschappelijke literatuur komt namelijk naar voren dat patiënten met weinig sociale steun een hogere cardiale morbiditeit en mortaliteit, een hogere kans op depressie en een lagere kwaliteit van leven hebben.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De herzieningen uit 2011 zijn geautoriseerd / geaccepteerd door:

    • De Hart&Vaatgroep
    • NVHVV
    • NVVA

Doel en doelgroep

Doel

De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven:

Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:

  • Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
  • Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
  • Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.

 

Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie.

Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitationeen position paperopgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie Piepoli 2010. De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies. 

 

Doelgroep

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, ergotherapeuten, psychiaters, verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Alle betrokkenen kunnen gebruik maken van deze richtlijn. Ook patiëntenverenigingen kunnen baat hebben bij de informatie in deze richtlijn, hoewel voor patiënten een specifieke patiëntenrichtlijn ontwikkeld zal worden (zie www.hartenvaatgroep.nl). 

Samenstelling werkgroep

Auteurs herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen (naast oorspronkelijke auteurs richtlijn 2004)

  • Inleiding: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk
  • Kosteneffectiviteit herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. S. Evers
  • Doorverwijzing naar de cardioloog: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. H.J. van Exel; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. A.E. de Rijk, prof. dr. A. Gorgels en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (de doelen): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. J.A. Lestra, drs. M.W.A. Jongert,dhr. H. Koers, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. prof. dr. Th. van Elderen, mw. J.A.Lestra, drs. M.W.A. Jongert, dhr. H. Koers, mw. drs. A.M. Strijbis, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers en projectgroep PAAHR
  • Interventies: Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, drs. J.L. van Dijk, dr. J.J. van Dixhoorn,mw. J.A. Lestra, dhr. H. Koers, drs. M.W.A. Jongert, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. A.E. de Rijk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, projectgroep PAAHR (par. 5.3); mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, drs. J. van Dijk en overige leden projectgroep PAAHR (par. 5.4)
  • Hartfalen: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden
  • Bijzondere diagnosegroepen: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk,mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, prof. dr. A. Gorgels, mw. dr. A.E. de Rijk en projectgroep PAAHR
  • Klinische hartrevalidatie: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. M.H. Oosterwijk
  • Overgang naar nazorg: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr.P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. M. Bouma en projectgroep PAAHR
  • Implementatie: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk

 

Werkgroep PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van

HartRevalidatie) ten behoeve van de herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen

  • dhr. H. Koers, fysiotherapeut, KNGF-VHVL, Amersfoort (lid PAAHR vanaf 2008)
  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, VRA, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. C.H.Z. Kuiper, lector participatie, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland, Utrecht(lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. I. van den Broek, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep,Soesterberg (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. mr. J.A.M. Wijnekus, arbeidsdeskundige NVAA, Nijkerk (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. G. Casteelen, psychiater, NVVP, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2009)
  • dhr. dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NVVC, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. E.H.N. Stoffers, adviseur, Huis voor de zorg, Sittard (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. P.R.J. Falger, GZ-psycholoog, Maastricht University, Maastricht (lid PAAHR vanaf2008)
  • mw. ir. K.T. Idema, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg (lidPAAHR vanaf 2008 tot 2009)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werker Capri Hartrevalidatie Rotterdam, NVMW/LOMH, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. C.E. Muller-Grijzenhout, verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Sint FranciscusGasthuis, Rotterdam (lid PAAHR vanaf 2009)
  • mw. J.J. Doornenbal, gedifferentieërd hart- en vaatverpleegkundige en verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (lid PAAHR vanaf 2009)

 

Namens de revalidatiecommissie (richtlijn 2004):

  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • mw. drs. A.M. Strijbis, secretaris, Nederlandse Hartstichting, Den Haag (lid revalidatiecommissie vanaf 1998)

 

Werkgroep bijzondere diagnosegroepen (richtlijn 2004)

  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. E. Schück, verpleegkundige, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle (lid revalidatiecommissie van 1999 t/m 2002)
  • Adviseurprof. dr. W.A. Helbing, kindercardioloog, Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

 

Werkgroep psychosociale ondersteuning en secundaire preventie (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam (lidrevalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.L. van Dijk, bedrijfsarts, Achmea-Arbo, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf2001)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werkster, Rotterdamse Stichting voorCardiologische Revalidatie (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2002)
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. J.A. Iestra, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lid revalidatiecommissievanaf 1999)
  • drs. H.C.A.M. Kruijssen, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam (lidrevalidatiecommissie vanaf 1984)
  • drs. E.C. de Melker, cardioloog, Sint Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. P.M. Muns, maatschappelijk werker, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lidrevalidatiecommissie vanaf 2003)
  • Adviseurs
  • mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag drs. F. Duysens, psycholoog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden
  • mw. prof. dr. Th. van Elderen, psycholoog, Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden (lid revalidatiecommissie van 1992 t/m 2000) mw. drs. I. Kersten, psycholoog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2000)
  • mw. A.B. Nieuwveld, verpleegkundig consulent cardiologie, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle

 

Werkgroep lichamelijke activiteit en hartfalen (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam (lid revalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. W.A.J. Bruggeling, cardioloog, Amphiaziekenhuis locatie Pasteurlaan, Oosterhout (lidrevalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie RijnlandsRevalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. E.P. Viergever, cardioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissievanaf 2001)
  • dhr. S. van der Voort, fysiotherapeut, Hart-, Long-, Vaatrevalidatie Zonnestraal,Ziekenhuis Hilversum (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • Adviseursmw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, bewegingswetenschapper, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • dr. J.J. van Dixhoorn, arts/ ontspanningstherapeut, Kennemer Gasthuis, locatie Deo, Haarlem
  • drs. E. Hulzebos, fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. M.W.A. Jongert, inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Gouda (lid revalidatiecommissie van
  • 1994 t/m 2000) mw. P.M. Rijke-van Zeijl, diëtist, Leids Universitair Medisch Centrum mw. dr. M.L. Zonderland, medisch fysioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

 

Met dank voor hun deskundige advies (richtlijn 2004)

  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg, RevalidatiecentrumHoensbroeck, Hoensbroek (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • dr. J.W. Deckers, cardioloog, coördinator richtlijnen NVVC
  • mw. dr. I.C. van Gelder, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen
  • drs. R. Goud, medisch informatiekundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidsweten-schappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • mw. C.J. Koppelaar, verpleegkundig onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • prof. dr. ir. D. Kromhout, directeur sector Voeding en Consumenten VeiligheidRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
  • prof. dr. J. Perk, cardioloog, streekziekenhuis Oskarshamn, Zweden, lid van “3rd JointEuropean Societies Task Force on Preventive Cardiology”
  • dr. A. Vermeulen, cardioloog, niet praktiserend (lid revalidatiecommissie vanaf 1984)
  • mw. drs. M.H.L. van der Wal, verpleegkundige, onderzoeker COACH (lid revalidatiecommissie van 1995 t/m 1998)

 

Commentatoren herziening 2011

  • drs. J. Brügemann, cardioloog, Thoraxcentrum / Cardiologie, Universitair MedischCentrum Groningen, Groningen
  • drs. G.A.H.M Castermans, huisarts, vertegenwoordiger RHZ Hart en Vaatcentrum AZM,lid werkgroep Vasculair Risicomanagement, Stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • mw. Y.M.C.H. Curfs, ergotherapeut, Adelante zorggroep, Hoensbroek
  • De Hart&Vaatgroep, Soesterberg
  • Ergotherapie Nederland, Utrecht
  • drs. A.H.M. van Erp, psycholoog en programmacoördinator ‘Hart voor Mensen’,Nederlandse Hartstichting, Den Haag
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, centrum voor Hart- en Longrevalidatie, Rijnlands
  • Revalidatie Centrum, Leiden (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. dr. J. Fleer, psycholoog en onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Groningen,afdeling Gezondheidswetenschappen, sectie Gezondheidspsychologie, Groningen
  • mw. drs. M.M. van Engen-Verheul, gezondheidswetenschapper en promovenda, VakgroepKlinische Informatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog (lid commissie Cardiovasculaire Preventie enHartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • Huis voor de Zorg, Sittard
  • mw. dr. A. Huizing, gezondheidswetenschapper en cöordinator eerstelijnsketen DBC,stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • H.M.C. Kemps, cardioloog, Cardiologie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. drs. A.B.A. Klabbers, gezondheidswetenschapper en promovenda, vakgroep Sociale
  • Geneeskunde / onderzoeksschool CAPHRI, Faculty of Health, Medicine & Life Sciences, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • mw. prof. mr. S. Klosse, jurist en hoogleraar Sociaal Recht, Faculteit der
  • Rechtsgeleerdheid, Capaciteitsgroep Publiekrecht, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht
  • prof. dr. C.M.J.G. Maes, psycholoog en hoogleraar Gezondheidspsychologie, InstituutPsychologie, Faculteit der Sociale wetenschappen, Universiteit Leiden
  • Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA), Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen, Woerden
  • dr. N.B. Peek, medisch informaticus en projectleider CARDSS, Vakgroep KlinischeInformatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • drs. R.Y. Schouten, psycholoog en projectmanager ‘Hart voor Mensen’, NederlandseHartstichting, Den Haag
  • prof. dr. A. Honig, psychiater, afdeling psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis,Amsterdam
  • prof. dr. P. de Jonge, vakgroep Medische psychologie en Neuropsychologie, Faculteit
  • Sociale Wetenschappen, Tilburg University, Tilburg
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Utrecht
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater, afdeling Psychiatrie, Academisch Medisch CentrumAmsterdam

 

Met dank voor hun deelname aan interviews over hartrevalidatie (herziening 2011)

  • Respondenten en hun partners die deelnamen aan de achterbanconsultatie in het kadervan PAAHR door de Hart&Vaatgroep
  • Het hartrevalidatieteam van het Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC+)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Wetenschappelijke onderbouwing

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn zijn onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Bij de herziening in 2004 heeft de revalidatiecommissie de onderzoeksresultaten gewogen en afhankelijk van de mate van bewijskracht is aan de conclusies en aanbevelingen een niveau van bewijskracht toegekend. Daarbij is een indeling in drie niveaus gehanteerd (A, B en C).

Daarnaast kan over een conclusie of aanbeveling meer of minder consensus bestaan over het nut/de effectiviteit van behandelen. Aan het niveau van bewijskracht is een indeling in twee klassen (I en II) toegevoegd over de mate van acceptatie van behandelen. Klasse II is onderverdeeld in a en b, hetgeen een extra aanduiding is voor de mate van acceptatie bij een verdeelde mening. Deze indeling in niveaus en klassen is in overeenstemming met de criteria van de European Society of Cardiology.

  

Niveau en klasse van bewijskracht en formulering van de conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de fysieke en leefstijldoelen

  

 

Niveau en klasse van bewijskracht van de conclusie 

   

De formulering van de conclusies en aanbevelingen is aangepast aan het niveau van uit wetenschappelijk onderzoek verkregen bewijskracht (zie tabel A).

Voor de delen herzien in 2011 is uitgegaan van nieuwe standaarden voor richtlijnontwikkeling. CBO 2007 Eerst zijn knelpunten geformuleerd en geprioriteerd. Naar aanleiding daarvan zijn uitgangsvragen voor de literatuurstudies geformuleerd. In de literatuurstudies is de literatuur stapsgewijs geselecteerd (zie ‘Werkwijze project PAAHR’ op https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). Aan de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur is een niveau van bewijskracht toegekend, dat aangeeft hoe goed de conclusie door het wetenschappelijke onderzoek wordt onderbouwd. Als bijvoorbeeld de uitkomsten tegenstrijdig zijn, dan is een conclusie daaruit minder goed onderbouwd dan bij uitkomsten die overeenkomen. Hiertoe is eerst de methodologische kwaliteit van individuele kwantitatieve studies bepaald (A1, A2, B, C of D; waarbij A voor de hoogste kwaliteit staat en D voor de laagste kwaliteit) (zie bijlage Kwaliteitscriteria). Vervolgens zijn conclusies opgesteld op basis van meerdere studies en is daar een bepaald niveau van bewijskracht aan toegekend. Die niveaus van bewijskracht zijn weergegeven in tabel B. In vergelijking met de niveaus zoals gehanteerd in 2004, hebben de niveaus gehanteerd in 2011 dus alleen betrekking op de conclusies uit de literatuur en niet op de aanbevelingen die daaruit afgeleid zijn.

 

Voorkeursformulering voor de sterkte van een aanbeveling wordt vastgesteld op basis van een weging van het wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen

 

 

Aanbevelingen zijn gevormd op basis van 1) de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur en 2) overige overwegingen van de projectgroep. Voorbeelden van overige overwegingen zijn: klinische relevantie, schade of bijwerkingen, de beschikbaarheid van voorzieningen, de kosten van zorg, de organisatie van zorg, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, juridische aspecten, en ethische aspecten. De formulering van de aanbevelingen geeft de sterkte van de aanbeveling weer, dit is weergegeven in tabel C. CBO 2007

 

Kosteneffectiviteit hartrevalidatie

Al langere tijd is bekend dat de meeste economische evaluaties van hartrevalidatie laten zien dat hartrevalidatie een kosteneffectieve behandeling is. Oldridge 1998, Ades 2001, Piepoli 2010 In het kader van de vernieuwing van de richtlijn in

2011, is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van hartrevalidatie

en interventies met betrekking tot de psychische en sociale doelen in het bijzonder.

In totaal zijn 24 studies gevonden met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie. Op basis van vijf systematische reviews Ades 1997, Oldridge 1997,

Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007 en een meer recente studie Kruse 2006 van matige tot goede kwaliteit kan geconcludeerd worden dat zowel hartrevalidatie in multidisciplinaire vorm (met name secundaire preventie en bewegingsprogramma’s) als ook bewegingsprogramma’s kosteneffectief zijn voor patiënten met coronaire hartziekten. Dit wordt vooral verklaard door vermindering van het aantal cardiovasculaire opnames en een kortere opnameduur.

 

Er zitten echter beperkingen aan deze conclusie. De studies zijn erg divers met betrekking tot: 

  • onderzochte indicatoren voor kosteneffectiviteit (cardiovasculaire en andereheropnames; jaren tot overlijden; bezoek eerste hulp en polikliniek; behandelingen; functioneel herstel en kwaliteit van leven; stijging van levensverwachting in aantal jaren goede gezondheid (Quality Adjusted Life Years, QALYs))
  • berekende kosten (directe, tijdgebonden kosten evaluatie van alle separatekostenposten, alleen kosten interventies en kosten specifieke uitkomstmaat).

 

Deze diversiteit vermindert de vergelijkbaarheid van de studies. Oldridge 1997, Papadakis 2005, Lee 2007 Voorts zijn in de bepaling van de kosteneffectiviteit maatschappelijke kosten (kosten door verminderde hervatting van betaald werk wanneer er geen revalidatie plaatsvond) niet meegenomen.

 

Voor de overige interventies en de meer uitgebreide multidisciplinaire interventies zijn onvoldoende kwalitatief goede studies gevonden om de kosteneffectiviteit goed te kunnen beoordelen. Begeleiding bij psychische symptomen en bij arbeidsre-integratie leiden tot matige kosteneffectiviteit, maar waarschijnlijk worden de effecten onderschat door een te korte follow-up en andere methodologische beperkingen Southard 2003, Yu 2004, Briffa 2005, Turner 2008

Hierover is wel meer bekend bij patiënten met hartfalen. Bij deze groep blijkt dat een uitgebreide multidisciplinaire aanpak met psychosociale begeleiding en ontslagbegeleiding kostenbesparend is, met name door vermindering van het aantal opnames, en verkorting van de opnameduur van nieuwe opnames. Rich 1995, Riegel 2000, O’Connell 2001, Kasper 2002, Capomolla 2002, Krumholz 2002, Turner 2008 Er zijn geen betrouwbare gegevens gevonden met betrekking tot patiënten die een omleidingsoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), ook wel genoemd: bypassoperatie) hebben ondergaan. Penque 1999 Bij de specifiekere groep van hartpatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen zijn er bemoedigende resultaten met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie, zowel hartrevalidatie in het algemeen als hartrevalidatie met interventies specifiek gericht op deze symptomen. Oldridge 1993, O’Connor 2001, Lee 2007 Uit meerdere studies blijkt dat hartpatiënten (zowel patiënten met coronaire hartziekten als met hartfalen) met een hoog risico op complicaties (in termen van behandelingen en heropnames) meer baat hebben bij hartrevalidatie. Hierdoor is de kosteneffectiviteit bij hartpatiënten met een laag risico minder of niet kosteneffectief. Riegel 2000, O’Connell 2001, Hall 2002, Kaspar 2002 Dit onderstreept het belang van screening (zie ook Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling)).

Noord-Amerikaanse studies geven aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van poliklinische hartrevalidatie versus klinische hartrevalidatie Rich 1995, Robertson 2001, Naylor 2004, Lee 2007, Taylor 2007, Turner 2008. Hierbij moet opgemerkt worden dat de patiëntenpopulaties voor klinische hartrevalidatie verschillen van die in Nederland, waar klinische hartrevalidatie alleen voor complexe gevallen geïndiceerd is.

 

Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen dat de in deze richtlijn beschreven hartrevalidatie kosteneffectief is, hoewel meer onderzoek wenselijk is.

 

Hoe is deze richtlijn opgebouwd?

Deze richtlijn volgt min of meer chronologisch het traject van zorg voor hartrevalidatie zoals dat grafisch is weergegeven in de figuurmodel voor Hartrevalidatie in de Inleiding.

De doorverwijzing door de cardioloog wordt in de module Doorverwijzing Cardioloog beschreven. Alle patiënten moeten door een cardioloog naar hartrevalidatie worden doorverwezen. In de module Doorverwijzing Cardioloog wordt beschreven welke patiënten voor hartrevalidatie in aanmerking komen.

 

Welke doelen kunnen worden vastgesteld bij een individuele patiënt, wordt in de module Revalidatie op maat (doelen) beschreven. Hartrevalidatie kent vier hoofddoelen: (1) fysieke doelen, (2) psychische doelen, (3) sociale doelen en (4) beïnvloeden van risicogedrag (leefstijldoelen). Hartrevalidatie wordt op maat aangeboden. Dat betekent dat per patiënt vastgesteld wordt wat de doelen voor die patiënt zijn, en welke interventies aangeboden worden.

Hoe de doelen bij een individuele patiënt vastgesteld worden, wordt in de module Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling) beschreven. Daarin komen de volgende hulpmiddelen bij de indicatiestelling aan bod: het intakegesprek, de beslisboom en het multidisciplinair overleg. De beslisboom is een hulpmiddel om aan de hand van screening vast te kunnen stellen welke interventies geïndiceerd zijn.

 

De interventies die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden, worden per hoofddoel beschreven in de module Interventies. Binnen hartrevalidatie worden groepsinterventies aangeboden, maar het is ook mogelijk om patiënten door te verwijzen voor individuele behandeling. Nadere diagnostiek kan onderdeel uitmaken van de individuele behandeling. Screening, zoals beschreven in de module Revalidatie op maat (doelen), geeft slechts aan of er een verhoogde kans is op bijvoorbeeld een depressieve stoornis. Met diagnostiek kan vastgesteld worden welke aandoening een patiënt heeft en hoe de individuele behandeling vorm moet krijgen. In de module Interventies wordt ook beschreven hoe de evaluatie van de interventies die zijn aangeboden binnen hartrevalidatie moet plaatsvinden. 

 

De module Hartfalen is gewijd aan hartfalen. De module Bijzondere diagnosegroepen is gewijd aan bijzondere diagnosegroepen en de module Klinische Hartrevalidatie aan klinische hartrevalidatie.

Tenslotte wordt in de module 'Overgang naar zorg' de nazorg beschreven. Hierin staat, conform de transmurale afspraken, de overdracht naar de huisarts centraal.

De referenties zijn weergegeven in een digitale referentielijst die te vinden is op de website van de NVVC (https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). De bijlage Afkortingen en begrippen bevat een lijst met afkortingen en begrippen.

 

Hoewel we ons ervan bewust zijn dat de vrouwelijke hartpatiënt meer aandacht behoeft, zullen patiënten in deze richtlijn als ‘hij’ worden aangeduid. Daar waar ‘hij’ of ‘zijn’ staat, kan met evenveel reden ‘zij’ of ‘haar’ gelezen worden, tenzij specifiek is aangegeven dat de gegevens alleen op mannen betrekking hebben.

 

Als de gegevens specifiek op vrouwen betrekking hebben, is dat ook aangegeven.

We volgen hiermee de keuze die in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 is gemaakt.

Volgende:
Hartrevalidatie bij hartfalen