Terug naar zoekresultaten

Hartrevalidatie

Volgen
Initiatief: NVVC Aantal modules: 39
Bijlagen
Download richtlijn

Interventies gericht op psychische doelen

Beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

Interventies gericht op psychische doelen

Aanbeveling

Er moet tijdens de hartrevalidatie onderscheid gemaakt worden tussen (1)patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht, (2) patiënten met subklinische depressie en/of angst en (3) patiënten met een depressieve stoornis en/of angststoornis. Deze groepen moeten een verschillende behandeling krijgen.


Het is aan te bevelen patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht een psychologische groepsinterventie, een bewegingsprogramma en/of en ontspanningsprogramma aan te bieden.

 

Het is aan te bevelen patiënten met een subklinisch niveau van depressieve symptomen na een cardiaal incident een psychologische interventie (stressmanagement; in een groep of individueel) en/of een bewegingsprogramma aan te bieden.


Het is aan te bevelen patiënten met een subklinisch niveau van angstsymptomen na een cardiaal incident een psychologische interventie (stressmanagement; in een groep of individueel) en/of een bewegingsprogramma en/of een ontspanningsprogramma aan te bieden.


Het is aan te bevelen patiënten die een depressieve stoornis vertonen naeen cardiaal incident medicamenteuze behandeling en een psychologische interventie (stressmanagement; in een groep of individueel) aan te bieden, eventueel naast een bewegingsprogramma.


Het is aan te bevelen patiënten die een angststoornis vertonen na een cardiaal incident medicamenteuze behandeling en een psychologische interventie (stressmanagement; in een groep of individueel) aan te bieden, eventueel naast een bewegingsprogramma en/of een ontspanningsprogramma. 

 

TCA’s zijn gecontra-indiceerd als behandeling van depressieve stoornissen bij cardiaal belaste patiënten.

 

SSRI’s en mirtazapine zijn medicamenten van eerste keus ter behandeling van depressieve stoornissen bij cardiaal belaste patiënten. 

 

De projectgroep is van mening dat bij de keuze voor een SSRI of mirtazapine eerdere ervaringen van de patiënt met een SSRI of mirtazapine in overweging genomen moeten worden.  


De projectgroep is van mening dat bij de keuze van behandeling (medicamenteus of niet; in een groep of individueel) rekening gehouden moet worden met de voorkeur van de patiënt.

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Hier wordt eerst ingegaan op de in de literatuur beschreven soorten interventies gericht op vermindering van psychische symptomen en de effecten daarvan (morbiditeit en mortaliteit) bij hartpatiënten (doelen 4-6). Volgens van Erp en Schippers zouden deze interventies zich moeten richten op de drie verschillende verwerkingsfases: herstel en minimaliseren van de gevolgen; confrontatie met en acceptatie van blijvende gevolgen; en aanpassing aan blijvende gevolgen (Van Erp 2007).

De groepsinterventies, gericht op het verminderen van psychische symptomen waarvan enige mate van effectiviteit is aangetoond en die beschreven worden in de wetenschappelijke literatuur, zijn:

 

  1. Psychologische interventies waaronder psycho-educatie (Rees 2004), stressmanagement (Dusseldorp 1999, Rees 2004, Appels 2006, Linden 2007), (cognitieve) gedragstherapie en probleemoplossende therapie (ook wel aangeduid met psychotherapeutische interventie). (van Erp 2007). Psychologische interventies bij hartpatiënten worden ook wel aangeduid als ‘psychologische behandeling’, ‘psychosociale interventie’ (van Erp 2007), ‘psychologisch programma’ (module Introductie interventies). Bij psycho-educatie ligt de nadruk op het informeren over mogelijke psychosociale problemen en niet zozeer op het beter leren omgaan met deze problemen. 
  2. Ontspanningsprogramma’s (ook relaxatietherapie genoemd) (zie voor een uitgebreide beschrijving de module Interventies fysieke doelen) (Van Dixhoorn 2005).
  3. Bewegingsprogramma’s (Jolliffe 2001, Blumenthal 2004, Lavie 2004, Scholz 2006, Kulcu 2007).


De onderdelen kunnen (gezamenlijk) onderdeel uitmaken van een multidisciplinaire interventie (zie bijvoorbeeld Appels 2006), maar kunnen ook worden aangeboden als een zelfstandige interventie. De volgende individuele interventies (behandelingen) worden genoemd:

 

  1. Psychologische interventies: (cognitieve) gedragstherapie, probleemoplossende therapie, interpersoonlijke therapie, counseling (McLeod 2001, Berkman 2003, Rees 2004, Linden 2007, van Erp 2007). Deze interventies worden ook aangeduid als psychologische behandeling of psychotherapeutische behandeling / interventie.
  2. Medicamenteuze therapie (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRI’s), mirtazapine) (Strik 2000, Glassman 2002, Swenson 2006, Thombs 2006, Honig 2007, Van Melle, 2007, Van Zyl 2009).

Bij deze interventies kunnen betrokken zijn: klinisch psycholoog, gezondheidspsycholoog, counselor, (klinisch) maatschappelijk werker, psychiater, (psychosomatisch) fysiotherapeut, en gespecialiseerde hart- en vaatverpleegkundige. Patiëntenverenigingen kunnen steungroepen begeleiden. Eventueel kunnen ook de huisarts en de eerstelijnspsycholoog hierbij betrokken zijn.

Meest effectieve interventies
Alle hartrevalidatiepatiënten

  • Psychologische interventies (in een groep of individueel) voor hartpatiënten in het algemeen hebben een matig significant effect op depressieve symptomen en angstsymptomen. (Niveau van bewijs 1)
  • Psychologische interventies (in een groep of individueel) voor hartpatiënten in het algemeen hebben een matig positief effect op cardiale morbiditeit en mortaliteit. (Niveau van bewijs 2)
  • Traditionele relaxatietherapie, al dan niet vergezeld van cognitieve therapie, heeft een significant positief effect op angstsymptomen, morbiditeit en mortaliteit. (Niveau van bewijs 2)

 

Hartrevalidatiepatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen

  • Psychologische interventies (in een groep of individueel) voor hartpatiënten die depressieve symptomen ervaren, geven met name op de korte termijn een significante verbetering van depressieve symptomen en ervaren sociale steun. (Niveau van bewijs 2)
  • Psychologische interventies (in een groep of individueel) voor hartpatiënten die depressieve symptomen ervaren, hebben een matig significant effect op cardiale morbiditeit en mortaliteit. (Niveau van bewijs 2)
  • SSRI’s en mirtazapine geven bij hartpatiënten die depressieve symptomen ervaren, een matige significante verbetering van depressieve symptomen. (Niveau van bewijs 2)
  • SSRI’s en mirtazapine geven bij hartpatiënten die depressieve symptomen ervaren, een significante reductie van cardiale morbiditeit en mortaliteit. (Niveau van bewijs 3)

 

Kenmerken van psychologische interventie en/of van de patiënt die het effect lijken te beïnvloeden:

  • Als de interventie later dan twee maanden na het incident start geeft zij significant meer reductie van de 2-jaars mortaliteit dan wanneer de interventie binnen twee maanden na het cardiaal incident start. (Niveau van bewijs 1)
  • Goede therapietrouw bij het maken van huiswerkopdrachten bevordert een positief effect van de interventie. (Niveau van bewijs 2)
  • Afwezigheid van somatische comorbiditeit, veel sociale steun en minder ernstige depressieve symptomen geven een groter effect van de interventie.  (Niveau van bewijs 2)

 

Kenmerken van medicamenteuze behandeling en/of van de patiënt die het effect lijken te beïnvloeden:

  • Een ernstigere mate van depressieve symptomen, het reeds eerder doorgemaakt hebben van een depressieve episode door de patiënt en depressieve symptomen aanwezig voor het cardiale incident geeft significant meer verbetering van de morbiditeit en mortaliteit bij behandeling met SSRI’s. (Niveau van bewijs 2)
  • Het reeds eerder doorgemaakt hebben van een depressieve episode geeft significant meer verbetering van depressieve symptomen bij behandeling met SSRI’s (Niveau van bewijs 3)
  • Wanneer bij een patiënt geen succesvolle symptoomreductie door behandeling met SSRI’s bewerkstelligd kan worden, bestaat er voor deze patiënt een hogere kans op cardiale incidenten en mortaliteit dan wanneer er wel succesvolle symptoomreductie plaatsvindt. (Niveau van bewijs 2)

Welke interventies zijn effectief?

Hieronder wordt de effectiviteit van de meest voorkomende interventies beschreven (zie ook tabel G). Veel studies hebben de effectiviteit van interventies onderzocht bij hartpatiënten in het algemeen, ongeacht aanwezigheid van psychische klachten.

 

  • Psychologische interventies (groepsinterventies en individuele interventies’. Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychologische interventies bij hartpatiënten. In reviews wordt geen onderscheid gemaakt tussen individuele en groepsinterventies. In het algemeen worden kleine verminderingen gezien in depressieve symptomen en angstsymptomen (Frasure-Smith 1997, Dusseldorp 1999, Cossette 2001, Rees 2004, Linden 2007). Er is slechts een beperkt aantal goede onderzoeken naar de effecten van psychologische interventies op cardiale morbiditeit en mortaliteit (Rees 2004). Een belangrijke beperking van de studies is dat de follow-up meestal te kort is om effecten op morbiditeit en mortaliteit te kunnen aantonen. Een tweede beperking is dat veel interventies mogelijk te kortdurend of te weinig intensief zijn om effect te kunnen sorteren. De grote beperking van de reviews is dat zij een grote variëteit aan interventies tegelijk beschouwen.

 

  • Bewegingsprogramma’s. Bewegingsprogramma’s hebben een matig positief effect op depressieve symptomen en angstsymptomen voor alle hartrevalidatiepatiënten (Jolliffe 2001, Blumenthal 2004, Lavie 2004, Scholz 2006, Kulcu 2007). Volgens de hartrevalidatie-patiënten zelf hebben deze programma’s ook gunstige neveneffecten zoals verbetering van psychische conditie, ontwikkeling van ondersteunende relaties met lotgenoten, en meer zelfvertrouwen wanneer de vooruitgang van lotgenoten opgemerkt wordt (Lavie 2006).

  • Ontspanningsprogramma’s. Een kwalitatief matige systematische literatuurstudie laat zien dat traditionele relaxatietherapie, een ontspanningsprogramma, al dan niet vergezeld van cognitieve therapie, een significant positief effect heeft op angstsymptomen, maar geen eenduidig effect heeft op depressieve symptomen. Tevens heeft het een significant positief effect op cardiale morbiditeit en mortaliteit (Van Dixhoorn 2005). Dit resultaat geldt voor hartpatiënten in het algemeen.

  • Medicamenteuze behandeling bij depressieve symptomen. Tricyclische antidepressiva (TCA’s) zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met hart- en vaatziekten (Huffman 2009, Penninx 2010). Van SNRI’s zijn de nadelen minder goed onderzocht (Penninx 2010). Voor het gebruik van SSRI’s is de veiligheid en effectiviteit bij hartpatiënten aangetoond (Green 2010). SSRI’s en Mirtazapine als behandeling voor een depressieve stoornis bij patiënten na een cardiaal incident geven een matige verbetering van de depressieve symptomen en kwaliteit van leven (Strik 2000, Glassman 2002, Swenson 2006, Thombs 2006, Honig 2007, Van Melle, 2007, Van Zyl 2009 Over het algemeen zijn de designs te zwak en is de follow-up van deze studies te kort om effecten op morbiditeit en mortaliteit aan te kunnen tonen, maar er zijn gunstige aanwijzingen. Er worden zwakke positieve effecten gevonden van SSRI’s op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij hartpatiënten met depressieve symptomen (Regan 2008, Dowlati 2010, Rees 2009). Een cohortstudie van Taylor en collega’s (Taylor 2005) met een follow-up van meer dan twee jaar laat zien dat behandeling met SSRI’s de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit beduidend vermindert ten opzichte van geen gebruik SSRI’s. De positieve effecten van SSRI’s treden vooral op bij patiënten 
      • met een ernstigere mate van depressieve symptomen;
      • die reeds eerder een depressieve episode hebben doorgemaakt;
      • die voor het cardiale incident al depressief waren (van Melle 2006, Regan 2008).

Verder wordt gevonden dat patiënten die na het cardiale incident depressieve symptomen ontwikkelen zonder dat zij een psychiatrische voorgeschiedenis hebben, een significant hogere kans hebben op  cardiale morbiditeit en mortaliteit dan patiënten waarbij de depressieve symptomen al voor het cardiale incident aanwezig waren (De Jonge 2006a, De Jonge 2006b, Grace 2008).

 

  • Medicamenteuze behandeling bij angstsymptomen. Er zijn geen studies naar medicamenteuze behandeling van angstsymptomen. In een recente review concluderen de psychiaters Huffman en Celano en de cardioloog Januzzi, dat benzodiazepines, ondanks de bijwerkingen, effectief kunnen zijn voor hartpatiënten met angstsymptomen zonder depressieve symptomen (Huffman 2010).


Tabel G: Effectiviteit van interventies bij psychische symptomen

Diversiteit
Over het algemeen zijn vrouwen ondervertegenwoordigd in grote studies. Studies met een evenredige geslachtsverdeling vonden een trend naar een beter behandeleffect van psychologische interventies voor mannen (Frasure-Smith 1997, Schneiderman 2004). In een meta-analyse van diverse psychologische interventies werden zelfs helemaal geen effecten op cardiale morbiditeit en mortaliteit gevonden bij vrouwen (Linden 2007). Recent is aangetoond dat het wel mogelijk is om een effectieve psychologische interventie te ontwikkelen voor vrouwen. Een groepsgewijs stressmanagementprogramma aangeboden aan vrouwen leidde tot een significante afname in mortaliteit (7% in interventiegroep versus 20% in controlegroep) na een gemiddelde follow-up van 7 jaar (Orth-Gomer 2009). In de Zweedse groepsinterventie die hierboven beschreven wordt en waarbij cognitieve gedragstherapie over een langere periode werd aangeboden, werden gelijke positieve effecten gevonden voor mannen en vrouwen. In deze interventie zaten mannen en vrouwen in aparte groepen (Gulliksson 2011).

 

Vertaalslag naar de klinische praktijk: drie niveaus van symptomen
Gezien de bevinding dat het effect van de behandeling afhangt van de mate van psychische symptomen, moet een vertaalslag gemaakt worden naar de klinische praktijk. Op basis van praktische overwegingen van de projectgroep wordt hier een andere indeling van patiëntgroepen gehanteerd dan in het eerder beschreven literatuuroverzicht. Patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht worden beschouwd als een dusdanig belangrijke en grote klinische groep dat deze is toegevoegd aan de patiëntgroepen. Dit onderscheid resulteert in de volgende vijf groepen patiënten ingedeeld in 3 niveau’s (met een oplopende mate van psychische symptomen):

1.            Patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht
2a.          Patiënten met een subklinische depressie
2b.         Patiënten met subklinische angst
3a.          Patiënten met een depressieve stoornis
3b.         Patiënten met een angststoornis
In tabel H (zie hieronder) wordt voor iedere groep beschreven welke interventies aanbevolen worden.

Hoewel de effecten beperkt van omvang zijn, vindt de projectgroep dat er voldoende redenen zijn om psychologische interventies aan te bevelen bij psychische symptomen. Allereerst is het belangrijk om psychische symptomen niet onbehandeld te laten vanwege de slechtere cardiale prognose. Bovendien kan met dergelijke interventies verergering van de symptomen voorkomen worden. Ook kunnen patiënten behoefte hebben aan coaching en begeleiding bij hun psychische problematiek. Het voortbestaan van angst- en depressieve symptomen weerhoudt patiënten van deelname aan andere modules, bijvoorbeeld fysieke training. Terughoudendheid ten aanzien van medicamenteuze behandeling is in lijn met de nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (Multidisciplinaire Werkgroep Richtlijn Depressie, 2010). De projectgroep is van mening dat medicamenteuze behandeling altijd vergezeld moet gaan van een psychologische / psychotherapeutische interventie.


Tabel H: Aanbevolen interventies per patiëntengroep

 

Sub-analyses van grote interventie-trials hebben een groep patiënten geïdentificeerd met een depressieve episode na een cardiaal incident die niet reageren op de behandeling. Deze patiënten blijken een hoger risico te hebben op cardiale morbiditeit en mortaliteit, ook ten opzichte van patiënten die niet behandeld worden (Carney2004, De Jonge 2007). Uit dergelijke sub-analyses is ook naar voren gekomen dat patiënten die na het cardiale incident depressieve symptomen ontwikkelen zonder dat zij een psychiatrische voorgeschiedenis hebben, een significant hogere kans hebben op cardiale morbiditeit en mortaliteit dan patiënten waarbij de depressieve symptomen al voor het cardiale incident aanwezig waren (De Jonge 2006a, De Jonge 2006b, Grace 2008).


Er zijn geen studies beschikbaar die de effecten van psychologische, ontspannings- bewegings-, of medicamenteuze interventies testen bij patiënten met een angststoornis na een cardiaal incident (Doerfler2004, Davies 2004, Doerfler 2005). De projectgroep is van mening dat de hartpatiënten met een angststoornis in elk geval voor individuele behandeling in aanmerking komen. Op dit moment is er geen wetenschappelijk onderzoek waaruit aanbevelingen voor het soort individuele behandeling kunnen worden afgeleid. Ontspanningsprogramma’s hebben ook bij deze groep een positief effect op angstsymptomen (van Dixhoorn 2005).
Voor contra-indicaties wordt verwezen naar de modules Revalidatie op maat. Bij ernstige psychopathologie moet de psychiater bepalen of er contra-indicaties zijn voor specifieke interventies zoals deelname aan een ontspanningsprogramma.

 

Afwegingen bij het besluiten over de meest geschikte interventie
 Er zijn veel interventiemogelijkheden om psychische symptomen te verminderen. De projectgroep is van mening dat in het besluit over de meest geschikte interventie naast de effectiviteit ook afwegingen gemaakt dienen te worden met betrekking tot: het tijdstip waarop de interventie start; de voorkeur van de patiënt; eerdere ervaringen met medicatie; beschikbaarheid; en mogelijkheden om de effectiviteit te verhogen.

 

  • Tijdstip van start. Er zijn diverse redenen om pas later met psychologische en medicamenteuze interventies te starten, maar ook om snel te starten:
    • Er zijn aanwijzingen dat een latere start (later dan 2 maanden na het cardiale incident) van psychologische interventies een grotere reductie oplevert van de 2-jaars mortaliteit in vergelijking met een vroege start (Linden 2007). Dit is echter gebaseerd op post-hoc analyses.
    • Uit een inventarisatie onder patiënten die hadden deelgenomen aan hartrevalidatie bleek dat zij de aandacht voor psychische problematiek vaak als te vroeg ervaren hadden. Van Erp en Schipper Van Erp 2007 onderscheiden drie verschillende verwerkingsfases: herstel en minimaliseren van de gevolgen, confrontatie met en acceptatie van blijvende gevolgen en aanpassing aan blijvende gevolgen. Psychologische interventies moeten volgens hen pas vanaf de tweede fase aan bod komen. In de eerste fase kan dan volgens hen het informeren over de aandoening en leefstijl centraal staan, ook bij patiënten met een hoge mate van psychische symptomen.
    • De Multidisciplinaire Richtlijn Depressie 2010 beveelt aan om de eerste maanden na het begin van een eerste, lichte depressieve stoornis niet meteen tot behandeling (medicamenteus of psychotherapie) over te gaan. Wel worden zogenaamde eerste stap interventies psycho-educatie, activerende begeleiding, zelfhulp e.d. aanbevolen. Bij langere duur, of ernstigere depressie wordt eerst psychotherapie (probleemoplossende therapie of systematische kortdurende behandeling) ingezet. Als dat niet helpt, wordt aanbevolen cognitieve (gedrags)therapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie te overwegen. Pas als dat onvoldoende effect sorteert, kan medicamenteuze behandeling overwogen worden (Multidisciplinaire Werkgroep Richtlijn Depressie, 2010). Recent onderzoek laat zien dat een behandelprogramma voor depressieve symptomen bij patiënten met een acuut coronair syndroom, gebaseerd op ‘stepped care’succesvol is, zowel voor de patiënttevredenheid, verbetering depressieve klachten als cardiale prognose (Davidson 2010, Whooley 2010).
    • De projectgroep vindt dat de volgende overwegingen ervoor kunnen pleiten om toch eerder met de psychologische of medicamenteuze interventie te beginnen: de lijdensdruk van de patiënt, het risico op progressie naar ernstigere psychische klachten en de grotere kans op uitval in het gehele hartrevalidatieprogramma. 

  • Voorkeur van de patiënt. Zowel het tijdstip van de interventie als de vorm dient per patiënt afgestemd te worden op zijn situatie en persoonlijke voorkeur. Een recente gerandomiseerde studie had een behandelprogramma gebaseerd op vijf componenten waarbij o.a. de patiënt zelf kon kiezen voor psychotherapie of medicamenteuze therapie, en er was ook een ‘stepped care’ protocol. De interventiegroep was na zes maanden veel meer tevreden over de behandeling, had een grotere reductie van depressieve symptomen en minder cardiovasculaire gebeurtenissen vergeleken met de controlegroep (Davidson 2010). Uit patiënten inventarisatie en ervaring van de projectgroep PAAHR blijkt tenslotte dat bij de keuze voor groepsbehandeling de gemeenschappelijkheid van achtergrond (met name leeftijd) een belangrijke rol speelt in de motivatie van de patiënt.

  • Eerdere ervaringen met medicatie. Bij de keuze voor een SSRI of mirtazapine moeten eerdere ervaringen van de patiënt met een SSRI of mirtazapine in overweging genomen worden.  

  • Beschikbaarheid. Het lijkt niet aanbevelingswaardig om hartpatiënten op grote schaal door te verwijzen naar individuele behandeling, vanuit de gedachtegang van ‘stepped care’ en vanuit het oogpunt van beschikbaarheid en kosteneffectiviteit. Alleen psycho-educatie is echter niet voldoende om depressieve symptomen en angstsymptomen te verlagen (Dusseldorp 1999). Een mogelijkheid is om binnen het in Nederland goed geïmplementeerde psycho-educatieve programma meer aandacht te gaan besteden aan het verminderen van psychische symptomen (Dusseldorp 1999, Berkman 2003, Appels 2005, Appels 2006, Linden 2007, OrthGomer 2009, Multidisciplinaire Werkgroep Richtlijn Depressie 2010, Gulliksson 2011). Ook onderdelen gericht op ontspanning (Van Dixhoorn 2005) kunnen worden ingezet binnen dat psycho-educatieve programma. Onderzoek moet uitwijzen of zo’n programma, dat kortdurend is en vooral gericht op informatieoverdracht, effectief genoeg is voor alle patiënten. Het lijkt voor de hand liggend om patiënten met (sub)klinische niveau’s van angst en depressie een intensievere interventie aan te bieden. Dat betekent dat hartrevalidatiecentra naast psycho-educatie ook een apart programma gericht op stressmanagement, dat gebruik maakt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie, zouden moeten aanbieden. Nu is dat op veel plekken nog niet het geval. Het programma van Gulliksson en collega’s (Gulliksson 2011) kan hiervoor richtinggevend zijn. 

  • Mogelijkheden om de effectiviteit te verhogen. Psychologische interventies zijn effectiever als er huiswerkopdrachten worden gegeven, en het maken van deze opdrachten wordt ondersteund (Berkman 2003, Gulliksson 2011). Soms wordt aan medepatiënten gevraagd elkaar te bellen om de therapietrouw aan opdrachten te bevorderen (Appels 2006).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2011

Geplande herbeoordeling  :

In oktober 2000 vroeg de Commissie Kwaliteit van de NVVC de revalidatiecommissie om de Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996 te actualiseren. Immers, ervaring met hartrevalidatie en wetenschappelijk onderzoek hebben inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ook patiënten met hartfalen, aangeboren hartafwijkingen en ritmestoornissen in aanmerking kunnen komen voor hartrevalidatie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. De groep patiënten voor wie hartrevalidatie is bestemd, is daarmee vergroot. Ook de wetenschappelijke kennis over het belang van een gezonde leefstijl is toegenomen. Het veranderen van de leefstijl kan indien gecombineerd met medicamenteuze behandeling het atherosclerotische proces vertragen of zelfs terugdringen. Daarmee vermindert de kans op nieuwe vasculaire gebeurtenissen.

 

Begin 2008 initieerde de NVVC een subsidieaanvraag bij het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)-programma van ZonMW om de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 te herzien met betrekking tot psychische en sociale doelen. De richtlijn uit 2004 bood onvoldoende houvast om het verhoogde niveau van psychische symptomen, die voorkomen bij driekwart van de patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, effectief te behandelen. Bovendien is de wetenschappelijke kennis over dergelijke psychische symptomen na een cardiaal incident en over de behandeling daarvan enorm toegenomen. Daarnaast waren er inmiddels richtlijnen met betrekking tot hartpatiënten voor bedrijfsartsen en voor verzekeringsartsen en was de wens ontstaan om de richtlijn voor de tweedelijns gezondheidszorg beter te laten aansluiten op deze nieuwe richtlijnen. Ook was er behoefte aan meer houvast met betrekking tot het bereiken van werkhervatting. Bij de herziening, die in oktober 2008 in het project Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) van start ging, is besloten om de richtlijn niet alleen te herzien met betrekking tot werkhervatting maar ook met betrekking tot sociale steun. Uit de wetenschappelijke literatuur komt namelijk naar voren dat patiënten met weinig sociale steun een hogere cardiale morbiditeit en mortaliteit, een hogere kans op depressie en een lagere kwaliteit van leven hebben.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De herzieningen uit 2011 zijn geautoriseerd / geaccepteerd door:

    • De Hart&Vaatgroep
    • NVHVV
    • NVVA

Doel en doelgroep

Doel

De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven:

Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:

  • Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
  • Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
  • Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.

 

Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie.

Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitationeen position paperopgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie Piepoli 2010. De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies. 

 

Doelgroep

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, ergotherapeuten, psychiaters, verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Alle betrokkenen kunnen gebruik maken van deze richtlijn. Ook patiëntenverenigingen kunnen baat hebben bij de informatie in deze richtlijn, hoewel voor patiënten een specifieke patiëntenrichtlijn ontwikkeld zal worden (zie www.hartenvaatgroep.nl). 

Samenstelling werkgroep

Auteurs herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen (naast oorspronkelijke auteurs richtlijn 2004)

  • Inleiding: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk
  • Kosteneffectiviteit herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. S. Evers
  • Doorverwijzing naar de cardioloog: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. H.J. van Exel; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. A.E. de Rijk, prof. dr. A. Gorgels en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (de doelen): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. J.A. Lestra, drs. M.W.A. Jongert,dhr. H. Koers, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. prof. dr. Th. van Elderen, mw. J.A.Lestra, drs. M.W.A. Jongert, dhr. H. Koers, mw. drs. A.M. Strijbis, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers en projectgroep PAAHR
  • Interventies: Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, drs. J.L. van Dijk, dr. J.J. van Dixhoorn,mw. J.A. Lestra, dhr. H. Koers, drs. M.W.A. Jongert, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. A.E. de Rijk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, projectgroep PAAHR (par. 5.3); mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, drs. J. van Dijk en overige leden projectgroep PAAHR (par. 5.4)
  • Hartfalen: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden
  • Bijzondere diagnosegroepen: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk,mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, prof. dr. A. Gorgels, mw. dr. A.E. de Rijk en projectgroep PAAHR
  • Klinische hartrevalidatie: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. M.H. Oosterwijk
  • Overgang naar nazorg: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr.P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. M. Bouma en projectgroep PAAHR
  • Implementatie: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk

 

Werkgroep PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van

HartRevalidatie) ten behoeve van de herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen

  • dhr. H. Koers, fysiotherapeut, KNGF-VHVL, Amersfoort (lid PAAHR vanaf 2008)
  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, VRA, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. C.H.Z. Kuiper, lector participatie, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland, Utrecht(lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. I. van den Broek, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep,Soesterberg (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. mr. J.A.M. Wijnekus, arbeidsdeskundige NVAA, Nijkerk (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. G. Casteelen, psychiater, NVVP, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2009)
  • dhr. dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NVVC, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. E.H.N. Stoffers, adviseur, Huis voor de zorg, Sittard (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. P.R.J. Falger, GZ-psycholoog, Maastricht University, Maastricht (lid PAAHR vanaf2008)
  • mw. ir. K.T. Idema, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg (lidPAAHR vanaf 2008 tot 2009)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werker Capri Hartrevalidatie Rotterdam, NVMW/LOMH, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. C.E. Muller-Grijzenhout, verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Sint FranciscusGasthuis, Rotterdam (lid PAAHR vanaf 2009)
  • mw. J.J. Doornenbal, gedifferentieërd hart- en vaatverpleegkundige en verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (lid PAAHR vanaf 2009)

 

Namens de revalidatiecommissie (richtlijn 2004):

  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • mw. drs. A.M. Strijbis, secretaris, Nederlandse Hartstichting, Den Haag (lid revalidatiecommissie vanaf 1998)

 

Werkgroep bijzondere diagnosegroepen (richtlijn 2004)

  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. E. Schück, verpleegkundige, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle (lid revalidatiecommissie van 1999 t/m 2002)
  • Adviseurprof. dr. W.A. Helbing, kindercardioloog, Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

 

Werkgroep psychosociale ondersteuning en secundaire preventie (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam (lidrevalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.L. van Dijk, bedrijfsarts, Achmea-Arbo, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf2001)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werkster, Rotterdamse Stichting voorCardiologische Revalidatie (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2002)
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. J.A. Iestra, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lid revalidatiecommissievanaf 1999)
  • drs. H.C.A.M. Kruijssen, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam (lidrevalidatiecommissie vanaf 1984)
  • drs. E.C. de Melker, cardioloog, Sint Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. P.M. Muns, maatschappelijk werker, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lidrevalidatiecommissie vanaf 2003)
  • Adviseurs
  • mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag drs. F. Duysens, psycholoog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden
  • mw. prof. dr. Th. van Elderen, psycholoog, Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden (lid revalidatiecommissie van 1992 t/m 2000) mw. drs. I. Kersten, psycholoog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2000)
  • mw. A.B. Nieuwveld, verpleegkundig consulent cardiologie, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle

 

Werkgroep lichamelijke activiteit en hartfalen (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam (lid revalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. W.A.J. Bruggeling, cardioloog, Amphiaziekenhuis locatie Pasteurlaan, Oosterhout (lidrevalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie RijnlandsRevalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. E.P. Viergever, cardioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissievanaf 2001)
  • dhr. S. van der Voort, fysiotherapeut, Hart-, Long-, Vaatrevalidatie Zonnestraal,Ziekenhuis Hilversum (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • Adviseursmw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, bewegingswetenschapper, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • dr. J.J. van Dixhoorn, arts/ ontspanningstherapeut, Kennemer Gasthuis, locatie Deo, Haarlem
  • drs. E. Hulzebos, fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. M.W.A. Jongert, inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Gouda (lid revalidatiecommissie van
  • 1994 t/m 2000) mw. P.M. Rijke-van Zeijl, diëtist, Leids Universitair Medisch Centrum mw. dr. M.L. Zonderland, medisch fysioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

 

Met dank voor hun deskundige advies (richtlijn 2004)

  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg, RevalidatiecentrumHoensbroeck, Hoensbroek (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • dr. J.W. Deckers, cardioloog, coördinator richtlijnen NVVC
  • mw. dr. I.C. van Gelder, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen
  • drs. R. Goud, medisch informatiekundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidsweten-schappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • mw. C.J. Koppelaar, verpleegkundig onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • prof. dr. ir. D. Kromhout, directeur sector Voeding en Consumenten VeiligheidRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
  • prof. dr. J. Perk, cardioloog, streekziekenhuis Oskarshamn, Zweden, lid van “3rd JointEuropean Societies Task Force on Preventive Cardiology”
  • dr. A. Vermeulen, cardioloog, niet praktiserend (lid revalidatiecommissie vanaf 1984)
  • mw. drs. M.H.L. van der Wal, verpleegkundige, onderzoeker COACH (lid revalidatiecommissie van 1995 t/m 1998)

 

Commentatoren herziening 2011

  • drs. J. Brügemann, cardioloog, Thoraxcentrum / Cardiologie, Universitair MedischCentrum Groningen, Groningen
  • drs. G.A.H.M Castermans, huisarts, vertegenwoordiger RHZ Hart en Vaatcentrum AZM,lid werkgroep Vasculair Risicomanagement, Stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • mw. Y.M.C.H. Curfs, ergotherapeut, Adelante zorggroep, Hoensbroek
  • De Hart&Vaatgroep, Soesterberg
  • Ergotherapie Nederland, Utrecht
  • drs. A.H.M. van Erp, psycholoog en programmacoördinator ‘Hart voor Mensen’,Nederlandse Hartstichting, Den Haag
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, centrum voor Hart- en Longrevalidatie, Rijnlands
  • Revalidatie Centrum, Leiden (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. dr. J. Fleer, psycholoog en onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Groningen,afdeling Gezondheidswetenschappen, sectie Gezondheidspsychologie, Groningen
  • mw. drs. M.M. van Engen-Verheul, gezondheidswetenschapper en promovenda, VakgroepKlinische Informatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog (lid commissie Cardiovasculaire Preventie enHartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • Huis voor de Zorg, Sittard
  • mw. dr. A. Huizing, gezondheidswetenschapper en cöordinator eerstelijnsketen DBC,stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • H.M.C. Kemps, cardioloog, Cardiologie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. drs. A.B.A. Klabbers, gezondheidswetenschapper en promovenda, vakgroep Sociale
  • Geneeskunde / onderzoeksschool CAPHRI, Faculty of Health, Medicine & Life Sciences, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • mw. prof. mr. S. Klosse, jurist en hoogleraar Sociaal Recht, Faculteit der
  • Rechtsgeleerdheid, Capaciteitsgroep Publiekrecht, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht
  • prof. dr. C.M.J.G. Maes, psycholoog en hoogleraar Gezondheidspsychologie, InstituutPsychologie, Faculteit der Sociale wetenschappen, Universiteit Leiden
  • Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA), Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen, Woerden
  • dr. N.B. Peek, medisch informaticus en projectleider CARDSS, Vakgroep KlinischeInformatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • drs. R.Y. Schouten, psycholoog en projectmanager ‘Hart voor Mensen’, NederlandseHartstichting, Den Haag
  • prof. dr. A. Honig, psychiater, afdeling psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis,Amsterdam
  • prof. dr. P. de Jonge, vakgroep Medische psychologie en Neuropsychologie, Faculteit
  • Sociale Wetenschappen, Tilburg University, Tilburg
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Utrecht
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater, afdeling Psychiatrie, Academisch Medisch CentrumAmsterdam

 

Met dank voor hun deelname aan interviews over hartrevalidatie (herziening 2011)

  • Respondenten en hun partners die deelnamen aan de achterbanconsultatie in het kadervan PAAHR door de Hart&Vaatgroep
  • Het hartrevalidatieteam van het Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC+)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Wetenschappelijke onderbouwing

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn zijn onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Bij de herziening in 2004 heeft de revalidatiecommissie de onderzoeksresultaten gewogen en afhankelijk van de mate van bewijskracht is aan de conclusies en aanbevelingen een niveau van bewijskracht toegekend. Daarbij is een indeling in drie niveaus gehanteerd (A, B en C).

Daarnaast kan over een conclusie of aanbeveling meer of minder consensus bestaan over het nut/de effectiviteit van behandelen. Aan het niveau van bewijskracht is een indeling in twee klassen (I en II) toegevoegd over de mate van acceptatie van behandelen. Klasse II is onderverdeeld in a en b, hetgeen een extra aanduiding is voor de mate van acceptatie bij een verdeelde mening. Deze indeling in niveaus en klassen is in overeenstemming met de criteria van de European Society of Cardiology.

  

Niveau en klasse van bewijskracht en formulering van de conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de fysieke en leefstijldoelen

  

 

Niveau en klasse van bewijskracht van de conclusie 

   

De formulering van de conclusies en aanbevelingen is aangepast aan het niveau van uit wetenschappelijk onderzoek verkregen bewijskracht (zie tabel A).

Voor de delen herzien in 2011 is uitgegaan van nieuwe standaarden voor richtlijnontwikkeling. CBO 2007 Eerst zijn knelpunten geformuleerd en geprioriteerd. Naar aanleiding daarvan zijn uitgangsvragen voor de literatuurstudies geformuleerd. In de literatuurstudies is de literatuur stapsgewijs geselecteerd (zie ‘Werkwijze project PAAHR’ op https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). Aan de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur is een niveau van bewijskracht toegekend, dat aangeeft hoe goed de conclusie door het wetenschappelijke onderzoek wordt onderbouwd. Als bijvoorbeeld de uitkomsten tegenstrijdig zijn, dan is een conclusie daaruit minder goed onderbouwd dan bij uitkomsten die overeenkomen. Hiertoe is eerst de methodologische kwaliteit van individuele kwantitatieve studies bepaald (A1, A2, B, C of D; waarbij A voor de hoogste kwaliteit staat en D voor de laagste kwaliteit) (zie bijlage Kwaliteitscriteria). Vervolgens zijn conclusies opgesteld op basis van meerdere studies en is daar een bepaald niveau van bewijskracht aan toegekend. Die niveaus van bewijskracht zijn weergegeven in tabel B. In vergelijking met de niveaus zoals gehanteerd in 2004, hebben de niveaus gehanteerd in 2011 dus alleen betrekking op de conclusies uit de literatuur en niet op de aanbevelingen die daaruit afgeleid zijn.

 

Voorkeursformulering voor de sterkte van een aanbeveling wordt vastgesteld op basis van een weging van het wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen

 

 

Aanbevelingen zijn gevormd op basis van 1) de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur en 2) overige overwegingen van de projectgroep. Voorbeelden van overige overwegingen zijn: klinische relevantie, schade of bijwerkingen, de beschikbaarheid van voorzieningen, de kosten van zorg, de organisatie van zorg, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, juridische aspecten, en ethische aspecten. De formulering van de aanbevelingen geeft de sterkte van de aanbeveling weer, dit is weergegeven in tabel C. CBO 2007

 

Kosteneffectiviteit hartrevalidatie

Al langere tijd is bekend dat de meeste economische evaluaties van hartrevalidatie laten zien dat hartrevalidatie een kosteneffectieve behandeling is. Oldridge 1998, Ades 2001, Piepoli 2010 In het kader van de vernieuwing van de richtlijn in

2011, is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van hartrevalidatie

en interventies met betrekking tot de psychische en sociale doelen in het bijzonder.

In totaal zijn 24 studies gevonden met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie. Op basis van vijf systematische reviews Ades 1997, Oldridge 1997,

Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007 en een meer recente studie Kruse 2006 van matige tot goede kwaliteit kan geconcludeerd worden dat zowel hartrevalidatie in multidisciplinaire vorm (met name secundaire preventie en bewegingsprogramma’s) als ook bewegingsprogramma’s kosteneffectief zijn voor patiënten met coronaire hartziekten. Dit wordt vooral verklaard door vermindering van het aantal cardiovasculaire opnames en een kortere opnameduur.

 

Er zitten echter beperkingen aan deze conclusie. De studies zijn erg divers met betrekking tot: 

  • onderzochte indicatoren voor kosteneffectiviteit (cardiovasculaire en andereheropnames; jaren tot overlijden; bezoek eerste hulp en polikliniek; behandelingen; functioneel herstel en kwaliteit van leven; stijging van levensverwachting in aantal jaren goede gezondheid (Quality Adjusted Life Years, QALYs))
  • berekende kosten (directe, tijdgebonden kosten evaluatie van alle separatekostenposten, alleen kosten interventies en kosten specifieke uitkomstmaat).

 

Deze diversiteit vermindert de vergelijkbaarheid van de studies. Oldridge 1997, Papadakis 2005, Lee 2007 Voorts zijn in de bepaling van de kosteneffectiviteit maatschappelijke kosten (kosten door verminderde hervatting van betaald werk wanneer er geen revalidatie plaatsvond) niet meegenomen.

 

Voor de overige interventies en de meer uitgebreide multidisciplinaire interventies zijn onvoldoende kwalitatief goede studies gevonden om de kosteneffectiviteit goed te kunnen beoordelen. Begeleiding bij psychische symptomen en bij arbeidsre-integratie leiden tot matige kosteneffectiviteit, maar waarschijnlijk worden de effecten onderschat door een te korte follow-up en andere methodologische beperkingen Southard 2003, Yu 2004, Briffa 2005, Turner 2008

Hierover is wel meer bekend bij patiënten met hartfalen. Bij deze groep blijkt dat een uitgebreide multidisciplinaire aanpak met psychosociale begeleiding en ontslagbegeleiding kostenbesparend is, met name door vermindering van het aantal opnames, en verkorting van de opnameduur van nieuwe opnames. Rich 1995, Riegel 2000, O’Connell 2001, Kasper 2002, Capomolla 2002, Krumholz 2002, Turner 2008 Er zijn geen betrouwbare gegevens gevonden met betrekking tot patiënten die een omleidingsoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), ook wel genoemd: bypassoperatie) hebben ondergaan. Penque 1999 Bij de specifiekere groep van hartpatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen zijn er bemoedigende resultaten met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie, zowel hartrevalidatie in het algemeen als hartrevalidatie met interventies specifiek gericht op deze symptomen. Oldridge 1993, O’Connor 2001, Lee 2007 Uit meerdere studies blijkt dat hartpatiënten (zowel patiënten met coronaire hartziekten als met hartfalen) met een hoog risico op complicaties (in termen van behandelingen en heropnames) meer baat hebben bij hartrevalidatie. Hierdoor is de kosteneffectiviteit bij hartpatiënten met een laag risico minder of niet kosteneffectief. Riegel 2000, O’Connell 2001, Hall 2002, Kaspar 2002 Dit onderstreept het belang van screening (zie ook Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling)).

Noord-Amerikaanse studies geven aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van poliklinische hartrevalidatie versus klinische hartrevalidatie Rich 1995, Robertson 2001, Naylor 2004, Lee 2007, Taylor 2007, Turner 2008. Hierbij moet opgemerkt worden dat de patiëntenpopulaties voor klinische hartrevalidatie verschillen van die in Nederland, waar klinische hartrevalidatie alleen voor complexe gevallen geïndiceerd is.

 

Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen dat de in deze richtlijn beschreven hartrevalidatie kosteneffectief is, hoewel meer onderzoek wenselijk is.

 

Hoe is deze richtlijn opgebouwd?

Deze richtlijn volgt min of meer chronologisch het traject van zorg voor hartrevalidatie zoals dat grafisch is weergegeven in de figuurmodel voor Hartrevalidatie in de Inleiding.

De doorverwijzing door de cardioloog wordt in de module Doorverwijzing Cardioloog beschreven. Alle patiënten moeten door een cardioloog naar hartrevalidatie worden doorverwezen. In de module Doorverwijzing Cardioloog wordt beschreven welke patiënten voor hartrevalidatie in aanmerking komen.

 

Welke doelen kunnen worden vastgesteld bij een individuele patiënt, wordt in de module Revalidatie op maat (doelen) beschreven. Hartrevalidatie kent vier hoofddoelen: (1) fysieke doelen, (2) psychische doelen, (3) sociale doelen en (4) beïnvloeden van risicogedrag (leefstijldoelen). Hartrevalidatie wordt op maat aangeboden. Dat betekent dat per patiënt vastgesteld wordt wat de doelen voor die patiënt zijn, en welke interventies aangeboden worden.

Hoe de doelen bij een individuele patiënt vastgesteld worden, wordt in de module Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling) beschreven. Daarin komen de volgende hulpmiddelen bij de indicatiestelling aan bod: het intakegesprek, de beslisboom en het multidisciplinair overleg. De beslisboom is een hulpmiddel om aan de hand van screening vast te kunnen stellen welke interventies geïndiceerd zijn.

 

De interventies die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden, worden per hoofddoel beschreven in de module Interventies. Binnen hartrevalidatie worden groepsinterventies aangeboden, maar het is ook mogelijk om patiënten door te verwijzen voor individuele behandeling. Nadere diagnostiek kan onderdeel uitmaken van de individuele behandeling. Screening, zoals beschreven in de module Revalidatie op maat (doelen), geeft slechts aan of er een verhoogde kans is op bijvoorbeeld een depressieve stoornis. Met diagnostiek kan vastgesteld worden welke aandoening een patiënt heeft en hoe de individuele behandeling vorm moet krijgen. In de module Interventies wordt ook beschreven hoe de evaluatie van de interventies die zijn aangeboden binnen hartrevalidatie moet plaatsvinden. 

 

De module Hartfalen is gewijd aan hartfalen. De module Bijzondere diagnosegroepen is gewijd aan bijzondere diagnosegroepen en de module Klinische Hartrevalidatie aan klinische hartrevalidatie.

Tenslotte wordt in de module 'Overgang naar zorg' de nazorg beschreven. Hierin staat, conform de transmurale afspraken, de overdracht naar de huisarts centraal.

De referenties zijn weergegeven in een digitale referentielijst die te vinden is op de website van de NVVC (https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). De bijlage Afkortingen en begrippen bevat een lijst met afkortingen en begrippen.

 

Hoewel we ons ervan bewust zijn dat de vrouwelijke hartpatiënt meer aandacht behoeft, zullen patiënten in deze richtlijn als ‘hij’ worden aangeduid. Daar waar ‘hij’ of ‘zijn’ staat, kan met evenveel reden ‘zij’ of ‘haar’ gelezen worden, tenzij specifiek is aangegeven dat de gegevens alleen op mannen betrekking hebben.

 

Als de gegevens specifiek op vrouwen betrekking hebben, is dat ook aangegeven.

We volgen hiermee de keuze die in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 is gemaakt.

Volgende:
Hartrevalidatie bij hartfalen