Terug naar zoekresultaten

Hartrevalidatie

Volgen
Initiatief: NVVC Aantal modules: 39
Bijlagen
Download richtlijn

Interventies gericht op fysieke doelen

Beoordeeld: 01-01-2011
ZonMw logo
Project nr: 837001003
Einddatum 10-2015

Uitgangsvraag

Interventies gericht op fysieke doelen

Aanbeveling

De revalidatiecommissie adviseert om voor het verbeteren van de economie van bewegen van hartpatiënten een bewegingsprogramma aan te bieden dat gericht is op het oefenen van functionele vaardigheden en het verbeteren van balans en coördinatie (niveau C; klasse IIb).

De revalidatiecommissie is van mening dat patiënten veilig kunnen deelnemen aan krachttraining, mits deze training op een gedoseerde wijze wordt toegepast. De bloeddruk kan bij krachttraining forser toenemen dan bij aërobe training. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij patiënten met een sterk afgenomen linkerkamerfunctie en patiënten met een niet goed behandelde hoge bloeddruk (niveau C; klasse IIb). *zie voor krachttraining bij patiënten met hartfalen de module Hartrevalidatie bij hartfalen.

De revalidatiecommissie is van mening dat patiënten in een vroeg stadiummoeten worden gestimuleerd om activiteiten te ondernemen die zij leuk vinden en die zij gedurende langere tijd kunnen volhouden (niveau B; klasse IIb).

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Interventies gericht op fysieke doelen
Voor interventies die gericht zijn op het behalen van fysieke doelen zijn bewegingsprogramma’s en een ontspanningsprogramma ontwikkeld. Bewegingsprogramma’s kunnen zowel individueel als in een groep worden toegepast. In de bewegingsprogramma’s zijn ontspanningsinstructies geïntegreerd.

Hieronder staat tabel D met de genoemde doelen.
Tabel D: Vier typen doelen voor hartrevalidatie: fysieke, psychische en sociale doelen en doelen met betrekking tot risicogedrag

Bewegingsprogramma
In het kader van gezond leven – zowel voor primaire als secundaire preventie – raden instanties zoals de NHS en de NVVC mensen aan om lichamelijk actief te zijn. Fysieke training verhoogt de inspanningstolerantie, bevordert het plezier in bewegen (Froelicher 1985, Marra 1985, Wilhelmsen 1985,  Greenland 1988, Uniken Venema-van Uden 1990) en verbetert het lipidenprofiel (Wood 1976, Wood 1979, Wood 1983, Zung 1985). Het meest aansprekende argument is dat fysieke training leidt tot een lagere mortaliteit. Cobb 1986, Oldridge 1988, O’Conner 1989, Jolliffe 2003 (Zie tabel F hieronder voor effecten van fysieke training).

 

Tabel F: Effecten van fysieke training


Patiënten met hart- en vaatziekten hebben in vergelijking met gezonde leeftijdgenoten een hogere kans op het optreden van plotselinge hartdood gedurende inspanningen zoals joggen Fletcher 1977, Thomson 1980, Leach 1982. Ook tijdens het eerste uur na de inspanning is het cardiovasculaire risico verhoogd. De uren erna is het risico verlaagd. Gemiddeld genomen daalt het cardiovasculaire risico. De incidentie van plotselinge hartdood in een populatie van mensen met hart- en vaatziekten wordt geschat op 1 per 80.000 tot 160.000 trainingsuren Cobb 1986. De incidentie is het laagst bij activiteiten op het niveau van recreatief lopen en fietsen; bij activiteiten op het niveau van joggen neemt de incidentie toe (Hartley 1976, Mead 1976, Fletcher 1977, Haskell 1978, Hossack 1982, Leach 1982, Siscovick 1984, Van Camp 1986, Mittelman 1993, Willich 1993, Lemaitre 1999, Albert 2000, Schnohr 2000). Uit onderzoek blijkt dat binnen een gestructureerd revalidatieprogramma het risico van plotselinge hartdood of een acuut myocardinfarct erg laag ligt, tussen 1 per 784.000 en 1 per 294.000 trainingsuren (Van Camp 1986).


De inhoud van een bewegingsprogramma is afhankelijk van de wensen en de mogelijkheden van de patiënt, de belastbaarheid van de patiënt en de individuele doelen (zie Revalidatie op maat, fysieke doelen). Daarbij moeten keuzes worden gemaakt ten aanzien van de prioriteiten in het bewegingsprogramma, het soort/type bewegingsactiviteit, de trainingsvariabelen en de belastingsprikkels.

Er kunnen verschillende prioriteiten in het bewegingsprogramma worden aangemerkt (tussen haakjes de fysieke doelen uit tabel D, te zien onder Inleiding, die met de training worden nagestreefd):

  • Oefenen van functionele vaardigheden (doelen 1, 2, 3, 4 en 13);
  • Het trainen van het aërobe (algehele) uithoudingsvermogen (doelen 1, 2 en 3);
  • Het trainen van het krachtuithoudingsvermogen (doelen 1, 2 en 3);
  • Oefenen van bewegingsactiviteiten met als doel het ontwikkelen van plezier inbewegen (doelen 4 en 13);
  • Bewegingsactiviteiten met als doel het verminderen van risicofactoren.

Bewegingsactiviteiten die hiervoor in aanmerking komen zijn:

  • Activiteiten gericht op ADL, werk of hobby;
  • Oefenen van functionele vaardigheden;
  • Sport- en spelactiviteiten;
  • Veldtraining (loop- en circuittraining);
  • Fitness;
  • Aerobics;
  • Zwemmen of bewegen in water;
  • Training op ergometers, met en zonder monitoring;
  • Ontspanning.

De gekozen bewegingsactiviteit dient bij voorkeur de meest adequate en specifieke fysieke prikkel te zijn voor het verbeteren of optimaliseren van het functioneren van de patiënt in het dagelijkse leven. Na het kiezen van een of meer bewegingsactiviteiten worden trainingsmethoden gekozen en trainingsvariabelen ingevuld. Voorbeelden van trainingsmethoden zijn duur- of intervalmethode. Trainingsvariabelen zijn trainingsintensiteit, frequentie, duur en lengte van arbeids- en rustintervallen. Daarnaast is de opbouw van de trainingsbelasting van belang. Zie voor nadere details hierover de KNGF-richtlijn (KNGF 2001).

De revalidatiecommissie adviseert om elke hartpatiënt tijdens het bewegingsprogramma kennis te laten maken met ontspanningsoefeningen.
Ontspanningsinstructie kan op meerdere manieren bijdragen aan de doelstellingen van de hartrevalidatie. Het zich kunnen ontspannen heeft een positief effect op de herstelprocessen na inspanning en kan het onnodig ingespannen uitvoeren van bewegingen verminderen. Het bewust worden van spanning en de toename van lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van de eigen grenzen. Tijdens de oefeningen krijgen de patiënten uitleg over spanning en ontspanning en doen zij ervaring met ontspanning op.

Oefenen van de functionele vaardigheden (doelen 1, 2, 3, 4 en 13)
Als de economie van het bewegen toeneemt, kan de patiënt zijn activiteiten op een efficiëntere manier uitvoeren. Bij een gelijkblijvende belastbaarheid kan de patiënt de activiteit langer volhouden.

Oefenen van de aërobe (algehele) uithoudingsvermogen (doelen 1, 2 en 3)
Het belangrijkste effect van training die gericht is op het herstellen of vergroten van het aërobe uithoudingsvermogen, is een toename van de inspanningscapaciteit met gunstige cardiale en perifere (spier)adaptaties (Dugmore 1999, Stahle 1999a). In het onderzoek kregen de patiënten na een acuut myocardinfarct gedurende twaalf maanden een aëroob trainingsprogramma onder begeleiding. Vijf jaar later waren de fysieke conditie, het psychisch welzijn en de kwaliteit van leven van de patiënten die het trainingsprogramma hadden doorlopen significant beter in vergelijking met patiënten in een controlegroep (Dugmore 1999). Ook bij oudere hartpatiënten (leeftijd > 65 jaar) die een aëroob trainingsprogramma kregen, was het uithoudingsvermogen toegenomen in vergelijking met oudere hartpatiënten die alleen bewegingsadviezen kregen (Brechue 1996).

Trainen van het krachtuithoudingsvermogen (doelen 1, 2 en 3)
Een belangrijk doel van hartrevalidatie is het laten terugkeren van de patiënt naar een volledig actief leven. Bij velen vraagt dit naast het verbeteren van het aërobe uithoudingsvermogen ook het weer herwinnen van spierkracht. Krachttraining verbetert de spierkracht en de cardiovasculaire functie, vermindert de coronaire risicofactoren en verhoogt het psychisch welbevinden (USDHHS 1995). In de meeste onderzoeken betrof het krachttraining op een laag tot gematigd niveau (< 70% van de maximale vrijwillige contractie) (USDHHS 1995, Adams 1999, Beniamini 1999).
Een verhoging van de spierkracht en het uithoudingsvermogen heeft een gunstig effect op de uitvoering van activiteiten in het dagelijkse leven en voor het werk (Nolwajka 1979, Stahle 1999a). De dagelijkse activiteiten kunnen met minder inspanning worden uitgevoerd.
Brechue en Pollock (Brechue 1996) bevestigden in een overzichtsstudie dat circuittraining met lage weerstand de spierkracht vergroot, de botdensiteit en het mineraalgehalte van het bot verhoogt en het uithoudingsvermogen verbetert. Beniamini en collega’s (Beniamini 1999) onderzochten in hoeverre een krachttrainingsprogramma met hoge intensiteit (80% van het maximum) veilig en effectief is voor het verbeteren van de spierkracht en de lichaamssamenstelling. Zij concluderen dat krachttraining met hoge intensiteit die gegeven wordt onder medische supervisie, goed wordt getolereerd als aanvulling op aërobe training voor het vergroten van de spierkracht.

Oefenen van bewegingsactiviteiten met als doel het ontwikkelen van plezier in bewegen (doelen 4 en 13)
Als de patiënt na het afronden van de hartrevalidatie geen actieve leefstijl ontwikkelt, neemt de fysieke conditie weer snel af. Een doorstroom naar sport- en bewegingsactiviteiten in fase III van de revalidatie dient in een vroeg stadium aan de orde te komen. Het blijkt dat een jaar na de revalidatie minder dan 50% van de patiënten de fysieke training continueert (Ades 1999, De Loor 2001). Diverse interventies zouden dit percentage kunnen verhogen, zoals een geleidelijke overgang naar zelfstandig uitgevoerde training, terugkombijeenkomsten of een telefonische follow-up.

 

Ontspanningsprogramma
Achter de term 'ontspanningsinstructie' gaat een aantal instructievormen of methoden voor ontspanning schuil. De meeste hebben een vaste opbouw en een welomschreven doel. Bij het ontspanningsprogramma binnen de hartrevalidatie gebruikt men een heel andere aanpak: de diverse instructievormen zijn eerst tot hun elementen teruggebracht en vervolgens tot een nieuwe reeks opgebouwd. Hierdoor ontstaat een veel groter repertoire aan mogelijkheden waarmee de instructie kan worden aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt, in plaats van dat de patiënt zich moet aanpassen aan een methode. Het is belangrijk om tenminste één enkele instructie te vinden waarmee de patiënt een concreet waarneembare verandering kan bewerkstelligen. Het primaire doel van ontspanning is dat de patiënt een verandering ervaart, zoals een losser gevoel in het lichaam, makkelijker rechtop staan, lomer of helderder in de aandacht, vrijer ademen of beter uitgerust zijn, en dat hij deze verandering thuis kan laten ontstaan.
Ontspanningstherapie leert patiënten gebruik te maken van interne middelen zoals aandacht, voorstelling, spierontspanning, kleine bewegingen, houding en ademregulatie om een verandering van spanning te laten ontstaan. In de individuele situatie wordt dit aangevuld met biofeedback of handgrepen. Door deze vaardigheid kan iemand de eigen spanning beïnvloeden. Ook wordt iemand bewuster van het effect van diverse omstandigheden op zijn gespannenheid. Hiermee ontstaat de mogelijkheid om in het dagelijkse leven momenten van relatieve rust te onderkennen, te creëren en te benutten en beter om te gaan met spanningsbronnen.
In de hartrevalidatie maken patiënten kennis met ontspanningsinstructie via het bewegingsprogramma, waarin ontspanning is opgenomen.
Ontspanningsinstructie is ook opgenomen in het leefstijlprogramma. Daarnaast bestaat een apart ontspanningsprogramma, dat idealiter 6 tot 8 contacturen omvat en wordt gegeven aan groepjes van circa 6 patiënten.
Het is van groot belang de ontspanningsvaardigheid te toetsen en de toepassing ervan in het dagelijkse leven te bespreken. Hiervoor zijn diverse formulieren en vragenlijsten ontwikkeld (zie www.hartstichting.nl). Bij het toetsen blijkt dat een aantal patiënten geen effect ondervindt van de instructies, maar wel gespannen is. Deze patiënten komen in aanmerking voor individuele ontspanningstherapie, tenzij de gespannenheid oorzaken kent waarvoor andere begeleiding noodzakelijk is.

Voor een ontspanningsprogramma komen in aanmerking:

  • Patiënten die matig belastbaar zijn vanwege een hoge hartslag en/of een traag herstel na inspanning;
  • Patiënten die moeite hebben met het aanvoelen van hun grenzen;
  • Patiënten met cardiale ischemie;
  • Patiënten met een laag welbevinden, die zich onzeker voelen, weinig zelfvertrouwen hebben en zich angstig, depressief of ernstig vermoeid voelen (zie module Interventies psychische doelen);
  • Patiënten met problemen rondom werkhervatting (zie module Interventies sociale doelen).

Naast de praktische oefeningen kan een aantal thema’s besproken worden.
Bijvoorbeeld:

  • Wat is werkelijke rust? Goede en voldoende rust bevordert het herstel en zorgt dat het lichaam sterker wordt. Iemand doet activiteiten met minder moeite, herstelt sneller en ontspant dieper na afloop.
  • Hoe besteed je bewust aandacht aan je lichaam? Aandacht voor het lichaam –zoals tijdens ontspanningsinstructie – zorgt ervoor dat iemand de signalen van dreigende overbelasting (en cardiale klachten) eerder onderkent, en ze kan onderscheiden van spanningssignalen.
  • Wanneer werken ontspanningsoefeningen het beste? Het is aan te raden om te oefenen op momenten waarop iemand zich al enigszins rustig voelt. De ervaring van ontspanning is dan concreter en duidelijker, iemand voelt zich veiliger en zekerder.
  • Welke stressoren (ongunstige omstandigheden) weerhouden iemand ervan om voldoende ontspanning te nemen? Voorbeelden zijn tijdtekort, te veel willen of doen, negatieve stemming die in rust sterker wordt, enz.
  • Welke specifieke stressoren werken een ontspannen gevoel tegen en hoe doen ze dat? Denk aan werksituatie, verhouding met collega's of baas, verhouding met partner of gezinssituatie.
  • Welke eventuele irreële gedachten zijn er over spanning, ontspanning, ademhaling en stress? (van Dixhoorn1998 en www.euronet.nl/users/dixhoorn).

Wetenschappelijke onderbouwing
Er zijn 24 gecontroleerde en bruikbare studies gevonden waarin het effect van een vorm van ontspanningsinstructie (zoals hierboven is gedefinieerd) is onderzocht. Alle vormen van ontspanningstherapie blijken gepaard te gaan met cognitieve herstructurering. De patiënt krijgt uitleg over de effecten van stress en over de noodzaak om regelmatig te oefenen en zodoende het spanningsniveau te laten afnemen. De studies maken een onderscheid voor wat betreft duur en inhoud van de ontspanningsinstructie. Er zijn drie vormen van ontspanningsinstructie te onderscheiden:

  • Type 1: verkorte ontspanningsinstructie. Verkorte ontspanning van 3 uur of minder (6 studies). De deelnemende patiënten kregen instructie in één techniek, die werd gedemonstreerd en meegegeven op papier of een geluidsdrager. De patiënt werd aangemoedigd om vaak te oefenen en om een dagboek bij te houden dat later werd besproken.
  • Type 2: volledige ontspanningsinstructie. Volledige training bestaande uit herhaalde instructie, gegeven in een serie bijeenkomsten die samen gemiddeld negen uur beslaan (10 studies). In groepen met een beperkt aantal deelnemers (3-10) maakte de patiënt kennis met diverse technieken en leerde hij deze toe te passen. Er werd aandacht besteed aan ervaringen uit het dagelijkse leven, zoals het herkennen van spanningssignalen, en aan manieren om hiermee om te gaan. De deelnemers kregen geen geluidsdrager mee.
  • Type 3: ontspanningsinstructie plus cognitieve therapie. Discussiegroepen waarin ontspanningsoefeningen een belangrijk onderdeel vormen (vergelijkbaar met type 2), maar waarin meer onderwerpen worden behandeld (8 studies). Naast informatie over risicofactoren, de ziekte en leefstijl kwam een specifiek psychisch thema aan de orde zoals depressie, angst, type-A-gedrag, uitputting of vijandigheid. De gemiddelde duur van dit type ontspanningsinstructie was 11,5 uur. Soms kregen de patiënten een geluidsdrager mee.

Het effect van ontspanningsinstructie op de hartslag is onderzocht in 8 studies (Amarosa-Tuppler 1989, Dixhoorn 1989, Winterfeld 1991,Winterfeld 1993 Blumenthal 1997, Collins 1997, Cowan 2001, Wilk 2001). In zeven studies daalde de hartslag. De daling kon berekend worden met de gegevens van 5 studies en bedroeg 3 à 4 slagen per minuut (P<0,01) (Dixhoorn 1989, Winterfeld 1993, Blumenthal 1997, Collins 1997, Wilk 2001). Het effect was onafhankelijk van het type instructie en bleef bestaan wanneer ontspanningstherapie werd toegevoegd aan inspanningstherapie. In vier studies steeg de belastbaarheid van patiënten met chronische hartklachten na ontspanningsinstructie (Bundy 1994, Zamarra 1996, Blumenthal 1997, Bundy 1998). De patiënten in de studies kregen alleen ontspanningstherapie (dus geen combinatie van ontspannings- en inspanningstraining). Het effect, gemeten als maximale wattage of loopbandtijd, was matig groot (effectgrootte 0,51; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,13-0,74 (p<0,05)).
De frequentie van aanvallen van angina pectoris daalde in acht studies (Baer 1985, Hase 1987, Amarosa-Tuppler 1989, Bundy 1994, Nelson 1994, Trzcieniecka-Green 1996, Gallagher 1997, Bundy 1998). De gemiddelde effectgrootte was matig: 0,59 (95% BI:0,16-1,02 (p<0,01)) (Bundy 1994, Trzcieniecka-Green 1996, Gallagher 1997, Bundy 1998). Het effect was het geringst in de studies met verkorte ontspanningsconstructies (type 1).
Vier studies onderzochten het effect van ontspanningsinstructies op ST-depressies (Kavanagh 1970, Dixhoorn 1989, Zamarra 1996, Blumenthal 1997). Zij vonden alle vier een gunstig effect. Geen van de studies gebruikten verkorte ontspanningsinstructie (type 1).
Ontspanningsinstructie heeft een gunstig effect op het optreden van ritmestoornissen bij patiënten die een myocardinfarct hebben gehad (odds ratio 0,22; 95% BI: 0,10-0,49 (p<0,001)) (Baer 1985, Hase 1987, Nelson 1994).
Het effect van ontspanningsinstructie op angst is onderzocht in elf studies (Polackova 1982, Bohachick 1984, Baer 1985, Valliant 1986, Hase 1987, Dixhoorn 1990, Trzcieniecka-Green 1996,  Blumenthal 1997, Collins 1997, Gallagher 1997, Wilk 2001). Het angstniveau daalde significant (effectgrootte is 0,31; 95% BI: 0,14-0,47 (p<0,001)). Het effect was niet kleiner wanneer ontspanningstherapie werd toegevoegd aan inspanningstherapie. Bij verkorte instructies (type 1) werd geen effect aangetoond, bij volledige ontspanningsinstructie (type 2) was het effect matig groot en bij de combinatie van ontspanning met cognitieve therapie (type 3) was het effect klein. Drie studies toonden een gunstig effect op werkhervatting (Ohm 1987, Dixhoorn 1994, Nelson 1994). Na zes maanden was het aantal patiënten dat het werk had hervat in de groep die ontspanningsinstructie had gekregen hoger dan in de controlegroep (odds ratio 1,83; 95% BI: 1,18-2,81 (p<0,01)).
Zeven studies met in totaal 916 patiënten tonen aan dat de kans op cardiale dood of een nieuwe cardiale gebeurtenis daalt na ontspanningsinstructie (odds ratio 0,39; 95% BI: 0,27-0,57 (p<0,001)) (Baer 1985, Ohm 1987, Nelson 1994, Appels 1997, Dixhoorn 1999, Cowan 2001, Blumenthal 2002). Geen of slechts een geringe invloed op deze uitkomst werd uitgeoefend door de lengte van de follow-up (6 maanden tot vijf jaar), het al of niet randomiseren, het type ontspanningsinstructie (type 1 is niet onderzocht) en het wel of niet geven van inspanningstherapie aan de controlegroep. Ook de vier studies die het optreden van cardiale dood binnen twee jaar onderzochten, toonden een vergelijkbaar resultaat (odds ratio 0,29; 95% BI:0,120,70 (p<0,01)).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2011

Geplande herbeoordeling  :

In oktober 2000 vroeg de Commissie Kwaliteit van de NVVC de revalidatiecommissie om de Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996 te actualiseren. Immers, ervaring met hartrevalidatie en wetenschappelijk onderzoek hebben inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ook patiënten met hartfalen, aangeboren hartafwijkingen en ritmestoornissen in aanmerking kunnen komen voor hartrevalidatie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. De groep patiënten voor wie hartrevalidatie is bestemd, is daarmee vergroot. Ook de wetenschappelijke kennis over het belang van een gezonde leefstijl is toegenomen. Het veranderen van de leefstijl kan indien gecombineerd met medicamenteuze behandeling het atherosclerotische proces vertragen of zelfs terugdringen. Daarmee vermindert de kans op nieuwe vasculaire gebeurtenissen.

 

Begin 2008 initieerde de NVVC een subsidieaanvraag bij het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)-programma van ZonMW om de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 te herzien met betrekking tot psychische en sociale doelen. De richtlijn uit 2004 bood onvoldoende houvast om het verhoogde niveau van psychische symptomen, die voorkomen bij driekwart van de patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, effectief te behandelen. Bovendien is de wetenschappelijke kennis over dergelijke psychische symptomen na een cardiaal incident en over de behandeling daarvan enorm toegenomen. Daarnaast waren er inmiddels richtlijnen met betrekking tot hartpatiënten voor bedrijfsartsen en voor verzekeringsartsen en was de wens ontstaan om de richtlijn voor de tweedelijns gezondheidszorg beter te laten aansluiten op deze nieuwe richtlijnen. Ook was er behoefte aan meer houvast met betrekking tot het bereiken van werkhervatting. Bij de herziening, die in oktober 2008 in het project Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) van start ging, is besloten om de richtlijn niet alleen te herzien met betrekking tot werkhervatting maar ook met betrekking tot sociale steun. Uit de wetenschappelijke literatuur komt namelijk naar voren dat patiënten met weinig sociale steun een hogere cardiale morbiditeit en mortaliteit, een hogere kans op depressie en een lagere kwaliteit van leven hebben.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De herzieningen uit 2011 zijn geautoriseerd / geaccepteerd door:

    • De Hart&Vaatgroep
    • NVHVV
    • NVVA

Doel en doelgroep

Doel

De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven:

Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:

  • Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
  • Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
  • Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.

 

Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie.

Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitationeen position paperopgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie Piepoli 2010. De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies. 

 

Doelgroep

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, ergotherapeuten, psychiaters, verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Alle betrokkenen kunnen gebruik maken van deze richtlijn. Ook patiëntenverenigingen kunnen baat hebben bij de informatie in deze richtlijn, hoewel voor patiënten een specifieke patiëntenrichtlijn ontwikkeld zal worden (zie www.hartenvaatgroep.nl). 

Samenstelling werkgroep

Auteurs herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen (naast oorspronkelijke auteurs richtlijn 2004)

  • Inleiding: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk
  • Kosteneffectiviteit herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. S. Evers
  • Doorverwijzing naar de cardioloog: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. H.J. van Exel; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. A.E. de Rijk, prof. dr. A. Gorgels en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (de doelen): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. J.A. Lestra, drs. M.W.A. Jongert,dhr. H. Koers, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. prof. dr. Th. van Elderen, mw. J.A.Lestra, drs. M.W.A. Jongert, dhr. H. Koers, mw. drs. A.M. Strijbis, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers en projectgroep PAAHR
  • Interventies: Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, drs. J.L. van Dijk, dr. J.J. van Dixhoorn,mw. J.A. Lestra, dhr. H. Koers, drs. M.W.A. Jongert, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. A.E. de Rijk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, projectgroep PAAHR (par. 5.3); mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, drs. J. van Dijk en overige leden projectgroep PAAHR (par. 5.4)
  • Hartfalen: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden
  • Bijzondere diagnosegroepen: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk,mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, prof. dr. A. Gorgels, mw. dr. A.E. de Rijk en projectgroep PAAHR
  • Klinische hartrevalidatie: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. M.H. Oosterwijk
  • Overgang naar nazorg: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr.P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. M. Bouma en projectgroep PAAHR
  • Implementatie: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk

 

Werkgroep PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van

HartRevalidatie) ten behoeve van de herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen

  • dhr. H. Koers, fysiotherapeut, KNGF-VHVL, Amersfoort (lid PAAHR vanaf 2008)
  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, VRA, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. C.H.Z. Kuiper, lector participatie, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland, Utrecht(lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. I. van den Broek, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep,Soesterberg (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. mr. J.A.M. Wijnekus, arbeidsdeskundige NVAA, Nijkerk (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. G. Casteelen, psychiater, NVVP, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2009)
  • dhr. dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NVVC, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. E.H.N. Stoffers, adviseur, Huis voor de zorg, Sittard (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. P.R.J. Falger, GZ-psycholoog, Maastricht University, Maastricht (lid PAAHR vanaf2008)
  • mw. ir. K.T. Idema, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg (lidPAAHR vanaf 2008 tot 2009)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werker Capri Hartrevalidatie Rotterdam, NVMW/LOMH, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. C.E. Muller-Grijzenhout, verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Sint FranciscusGasthuis, Rotterdam (lid PAAHR vanaf 2009)
  • mw. J.J. Doornenbal, gedifferentieërd hart- en vaatverpleegkundige en verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (lid PAAHR vanaf 2009)

 

Namens de revalidatiecommissie (richtlijn 2004):

  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • mw. drs. A.M. Strijbis, secretaris, Nederlandse Hartstichting, Den Haag (lid revalidatiecommissie vanaf 1998)

 

Werkgroep bijzondere diagnosegroepen (richtlijn 2004)

  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. E. Schück, verpleegkundige, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle (lid revalidatiecommissie van 1999 t/m 2002)
  • Adviseurprof. dr. W.A. Helbing, kindercardioloog, Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

 

Werkgroep psychosociale ondersteuning en secundaire preventie (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam (lidrevalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.L. van Dijk, bedrijfsarts, Achmea-Arbo, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf2001)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werkster, Rotterdamse Stichting voorCardiologische Revalidatie (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2002)
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. J.A. Iestra, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lid revalidatiecommissievanaf 1999)
  • drs. H.C.A.M. Kruijssen, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam (lidrevalidatiecommissie vanaf 1984)
  • drs. E.C. de Melker, cardioloog, Sint Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. P.M. Muns, maatschappelijk werker, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lidrevalidatiecommissie vanaf 2003)
  • Adviseurs
  • mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag drs. F. Duysens, psycholoog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden
  • mw. prof. dr. Th. van Elderen, psycholoog, Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden (lid revalidatiecommissie van 1992 t/m 2000) mw. drs. I. Kersten, psycholoog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2000)
  • mw. A.B. Nieuwveld, verpleegkundig consulent cardiologie, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle

 

Werkgroep lichamelijke activiteit en hartfalen (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam (lid revalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. W.A.J. Bruggeling, cardioloog, Amphiaziekenhuis locatie Pasteurlaan, Oosterhout (lidrevalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie RijnlandsRevalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. E.P. Viergever, cardioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissievanaf 2001)
  • dhr. S. van der Voort, fysiotherapeut, Hart-, Long-, Vaatrevalidatie Zonnestraal,Ziekenhuis Hilversum (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • Adviseursmw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, bewegingswetenschapper, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • dr. J.J. van Dixhoorn, arts/ ontspanningstherapeut, Kennemer Gasthuis, locatie Deo, Haarlem
  • drs. E. Hulzebos, fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. M.W.A. Jongert, inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Gouda (lid revalidatiecommissie van
  • 1994 t/m 2000) mw. P.M. Rijke-van Zeijl, diëtist, Leids Universitair Medisch Centrum mw. dr. M.L. Zonderland, medisch fysioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

 

Met dank voor hun deskundige advies (richtlijn 2004)

  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg, RevalidatiecentrumHoensbroeck, Hoensbroek (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • dr. J.W. Deckers, cardioloog, coördinator richtlijnen NVVC
  • mw. dr. I.C. van Gelder, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen
  • drs. R. Goud, medisch informatiekundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidsweten-schappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • mw. C.J. Koppelaar, verpleegkundig onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • prof. dr. ir. D. Kromhout, directeur sector Voeding en Consumenten VeiligheidRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
  • prof. dr. J. Perk, cardioloog, streekziekenhuis Oskarshamn, Zweden, lid van “3rd JointEuropean Societies Task Force on Preventive Cardiology”
  • dr. A. Vermeulen, cardioloog, niet praktiserend (lid revalidatiecommissie vanaf 1984)
  • mw. drs. M.H.L. van der Wal, verpleegkundige, onderzoeker COACH (lid revalidatiecommissie van 1995 t/m 1998)

 

Commentatoren herziening 2011

  • drs. J. Brügemann, cardioloog, Thoraxcentrum / Cardiologie, Universitair MedischCentrum Groningen, Groningen
  • drs. G.A.H.M Castermans, huisarts, vertegenwoordiger RHZ Hart en Vaatcentrum AZM,lid werkgroep Vasculair Risicomanagement, Stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • mw. Y.M.C.H. Curfs, ergotherapeut, Adelante zorggroep, Hoensbroek
  • De Hart&Vaatgroep, Soesterberg
  • Ergotherapie Nederland, Utrecht
  • drs. A.H.M. van Erp, psycholoog en programmacoördinator ‘Hart voor Mensen’,Nederlandse Hartstichting, Den Haag
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, centrum voor Hart- en Longrevalidatie, Rijnlands
  • Revalidatie Centrum, Leiden (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. dr. J. Fleer, psycholoog en onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Groningen,afdeling Gezondheidswetenschappen, sectie Gezondheidspsychologie, Groningen
  • mw. drs. M.M. van Engen-Verheul, gezondheidswetenschapper en promovenda, VakgroepKlinische Informatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog (lid commissie Cardiovasculaire Preventie enHartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • Huis voor de Zorg, Sittard
  • mw. dr. A. Huizing, gezondheidswetenschapper en cöordinator eerstelijnsketen DBC,stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • H.M.C. Kemps, cardioloog, Cardiologie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. drs. A.B.A. Klabbers, gezondheidswetenschapper en promovenda, vakgroep Sociale
  • Geneeskunde / onderzoeksschool CAPHRI, Faculty of Health, Medicine & Life Sciences, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • mw. prof. mr. S. Klosse, jurist en hoogleraar Sociaal Recht, Faculteit der
  • Rechtsgeleerdheid, Capaciteitsgroep Publiekrecht, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht
  • prof. dr. C.M.J.G. Maes, psycholoog en hoogleraar Gezondheidspsychologie, InstituutPsychologie, Faculteit der Sociale wetenschappen, Universiteit Leiden
  • Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA), Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen, Woerden
  • dr. N.B. Peek, medisch informaticus en projectleider CARDSS, Vakgroep KlinischeInformatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • drs. R.Y. Schouten, psycholoog en projectmanager ‘Hart voor Mensen’, NederlandseHartstichting, Den Haag
  • prof. dr. A. Honig, psychiater, afdeling psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis,Amsterdam
  • prof. dr. P. de Jonge, vakgroep Medische psychologie en Neuropsychologie, Faculteit
  • Sociale Wetenschappen, Tilburg University, Tilburg
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Utrecht
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater, afdeling Psychiatrie, Academisch Medisch CentrumAmsterdam

 

Met dank voor hun deelname aan interviews over hartrevalidatie (herziening 2011)

  • Respondenten en hun partners die deelnamen aan de achterbanconsultatie in het kadervan PAAHR door de Hart&Vaatgroep
  • Het hartrevalidatieteam van het Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC+)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Wetenschappelijke onderbouwing

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn zijn onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Bij de herziening in 2004 heeft de revalidatiecommissie de onderzoeksresultaten gewogen en afhankelijk van de mate van bewijskracht is aan de conclusies en aanbevelingen een niveau van bewijskracht toegekend. Daarbij is een indeling in drie niveaus gehanteerd (A, B en C).

Daarnaast kan over een conclusie of aanbeveling meer of minder consensus bestaan over het nut/de effectiviteit van behandelen. Aan het niveau van bewijskracht is een indeling in twee klassen (I en II) toegevoegd over de mate van acceptatie van behandelen. Klasse II is onderverdeeld in a en b, hetgeen een extra aanduiding is voor de mate van acceptatie bij een verdeelde mening. Deze indeling in niveaus en klassen is in overeenstemming met de criteria van de European Society of Cardiology.

  

Niveau en klasse van bewijskracht en formulering van de conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de fysieke en leefstijldoelen

  

 

Niveau en klasse van bewijskracht van de conclusie 

   

De formulering van de conclusies en aanbevelingen is aangepast aan het niveau van uit wetenschappelijk onderzoek verkregen bewijskracht (zie tabel A).

Voor de delen herzien in 2011 is uitgegaan van nieuwe standaarden voor richtlijnontwikkeling. CBO 2007 Eerst zijn knelpunten geformuleerd en geprioriteerd. Naar aanleiding daarvan zijn uitgangsvragen voor de literatuurstudies geformuleerd. In de literatuurstudies is de literatuur stapsgewijs geselecteerd (zie ‘Werkwijze project PAAHR’ op https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). Aan de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur is een niveau van bewijskracht toegekend, dat aangeeft hoe goed de conclusie door het wetenschappelijke onderzoek wordt onderbouwd. Als bijvoorbeeld de uitkomsten tegenstrijdig zijn, dan is een conclusie daaruit minder goed onderbouwd dan bij uitkomsten die overeenkomen. Hiertoe is eerst de methodologische kwaliteit van individuele kwantitatieve studies bepaald (A1, A2, B, C of D; waarbij A voor de hoogste kwaliteit staat en D voor de laagste kwaliteit) (zie bijlage Kwaliteitscriteria). Vervolgens zijn conclusies opgesteld op basis van meerdere studies en is daar een bepaald niveau van bewijskracht aan toegekend. Die niveaus van bewijskracht zijn weergegeven in tabel B. In vergelijking met de niveaus zoals gehanteerd in 2004, hebben de niveaus gehanteerd in 2011 dus alleen betrekking op de conclusies uit de literatuur en niet op de aanbevelingen die daaruit afgeleid zijn.

 

Voorkeursformulering voor de sterkte van een aanbeveling wordt vastgesteld op basis van een weging van het wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen

 

 

Aanbevelingen zijn gevormd op basis van 1) de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur en 2) overige overwegingen van de projectgroep. Voorbeelden van overige overwegingen zijn: klinische relevantie, schade of bijwerkingen, de beschikbaarheid van voorzieningen, de kosten van zorg, de organisatie van zorg, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, juridische aspecten, en ethische aspecten. De formulering van de aanbevelingen geeft de sterkte van de aanbeveling weer, dit is weergegeven in tabel C. CBO 2007

 

Kosteneffectiviteit hartrevalidatie

Al langere tijd is bekend dat de meeste economische evaluaties van hartrevalidatie laten zien dat hartrevalidatie een kosteneffectieve behandeling is. Oldridge 1998, Ades 2001, Piepoli 2010 In het kader van de vernieuwing van de richtlijn in

2011, is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van hartrevalidatie

en interventies met betrekking tot de psychische en sociale doelen in het bijzonder.

In totaal zijn 24 studies gevonden met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie. Op basis van vijf systematische reviews Ades 1997, Oldridge 1997,

Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007 en een meer recente studie Kruse 2006 van matige tot goede kwaliteit kan geconcludeerd worden dat zowel hartrevalidatie in multidisciplinaire vorm (met name secundaire preventie en bewegingsprogramma’s) als ook bewegingsprogramma’s kosteneffectief zijn voor patiënten met coronaire hartziekten. Dit wordt vooral verklaard door vermindering van het aantal cardiovasculaire opnames en een kortere opnameduur.

 

Er zitten echter beperkingen aan deze conclusie. De studies zijn erg divers met betrekking tot: 

  • onderzochte indicatoren voor kosteneffectiviteit (cardiovasculaire en andereheropnames; jaren tot overlijden; bezoek eerste hulp en polikliniek; behandelingen; functioneel herstel en kwaliteit van leven; stijging van levensverwachting in aantal jaren goede gezondheid (Quality Adjusted Life Years, QALYs))
  • berekende kosten (directe, tijdgebonden kosten evaluatie van alle separatekostenposten, alleen kosten interventies en kosten specifieke uitkomstmaat).

 

Deze diversiteit vermindert de vergelijkbaarheid van de studies. Oldridge 1997, Papadakis 2005, Lee 2007 Voorts zijn in de bepaling van de kosteneffectiviteit maatschappelijke kosten (kosten door verminderde hervatting van betaald werk wanneer er geen revalidatie plaatsvond) niet meegenomen.

 

Voor de overige interventies en de meer uitgebreide multidisciplinaire interventies zijn onvoldoende kwalitatief goede studies gevonden om de kosteneffectiviteit goed te kunnen beoordelen. Begeleiding bij psychische symptomen en bij arbeidsre-integratie leiden tot matige kosteneffectiviteit, maar waarschijnlijk worden de effecten onderschat door een te korte follow-up en andere methodologische beperkingen Southard 2003, Yu 2004, Briffa 2005, Turner 2008

Hierover is wel meer bekend bij patiënten met hartfalen. Bij deze groep blijkt dat een uitgebreide multidisciplinaire aanpak met psychosociale begeleiding en ontslagbegeleiding kostenbesparend is, met name door vermindering van het aantal opnames, en verkorting van de opnameduur van nieuwe opnames. Rich 1995, Riegel 2000, O’Connell 2001, Kasper 2002, Capomolla 2002, Krumholz 2002, Turner 2008 Er zijn geen betrouwbare gegevens gevonden met betrekking tot patiënten die een omleidingsoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), ook wel genoemd: bypassoperatie) hebben ondergaan. Penque 1999 Bij de specifiekere groep van hartpatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen zijn er bemoedigende resultaten met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie, zowel hartrevalidatie in het algemeen als hartrevalidatie met interventies specifiek gericht op deze symptomen. Oldridge 1993, O’Connor 2001, Lee 2007 Uit meerdere studies blijkt dat hartpatiënten (zowel patiënten met coronaire hartziekten als met hartfalen) met een hoog risico op complicaties (in termen van behandelingen en heropnames) meer baat hebben bij hartrevalidatie. Hierdoor is de kosteneffectiviteit bij hartpatiënten met een laag risico minder of niet kosteneffectief. Riegel 2000, O’Connell 2001, Hall 2002, Kaspar 2002 Dit onderstreept het belang van screening (zie ook Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling)).

Noord-Amerikaanse studies geven aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van poliklinische hartrevalidatie versus klinische hartrevalidatie Rich 1995, Robertson 2001, Naylor 2004, Lee 2007, Taylor 2007, Turner 2008. Hierbij moet opgemerkt worden dat de patiëntenpopulaties voor klinische hartrevalidatie verschillen van die in Nederland, waar klinische hartrevalidatie alleen voor complexe gevallen geïndiceerd is.

 

Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen dat de in deze richtlijn beschreven hartrevalidatie kosteneffectief is, hoewel meer onderzoek wenselijk is.

 

Hoe is deze richtlijn opgebouwd?

Deze richtlijn volgt min of meer chronologisch het traject van zorg voor hartrevalidatie zoals dat grafisch is weergegeven in de figuurmodel voor Hartrevalidatie in de Inleiding.

De doorverwijzing door de cardioloog wordt in de module Doorverwijzing Cardioloog beschreven. Alle patiënten moeten door een cardioloog naar hartrevalidatie worden doorverwezen. In de module Doorverwijzing Cardioloog wordt beschreven welke patiënten voor hartrevalidatie in aanmerking komen.

 

Welke doelen kunnen worden vastgesteld bij een individuele patiënt, wordt in de module Revalidatie op maat (doelen) beschreven. Hartrevalidatie kent vier hoofddoelen: (1) fysieke doelen, (2) psychische doelen, (3) sociale doelen en (4) beïnvloeden van risicogedrag (leefstijldoelen). Hartrevalidatie wordt op maat aangeboden. Dat betekent dat per patiënt vastgesteld wordt wat de doelen voor die patiënt zijn, en welke interventies aangeboden worden.

Hoe de doelen bij een individuele patiënt vastgesteld worden, wordt in de module Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling) beschreven. Daarin komen de volgende hulpmiddelen bij de indicatiestelling aan bod: het intakegesprek, de beslisboom en het multidisciplinair overleg. De beslisboom is een hulpmiddel om aan de hand van screening vast te kunnen stellen welke interventies geïndiceerd zijn.

 

De interventies die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden, worden per hoofddoel beschreven in de module Interventies. Binnen hartrevalidatie worden groepsinterventies aangeboden, maar het is ook mogelijk om patiënten door te verwijzen voor individuele behandeling. Nadere diagnostiek kan onderdeel uitmaken van de individuele behandeling. Screening, zoals beschreven in de module Revalidatie op maat (doelen), geeft slechts aan of er een verhoogde kans is op bijvoorbeeld een depressieve stoornis. Met diagnostiek kan vastgesteld worden welke aandoening een patiënt heeft en hoe de individuele behandeling vorm moet krijgen. In de module Interventies wordt ook beschreven hoe de evaluatie van de interventies die zijn aangeboden binnen hartrevalidatie moet plaatsvinden. 

 

De module Hartfalen is gewijd aan hartfalen. De module Bijzondere diagnosegroepen is gewijd aan bijzondere diagnosegroepen en de module Klinische Hartrevalidatie aan klinische hartrevalidatie.

Tenslotte wordt in de module 'Overgang naar zorg' de nazorg beschreven. Hierin staat, conform de transmurale afspraken, de overdracht naar de huisarts centraal.

De referenties zijn weergegeven in een digitale referentielijst die te vinden is op de website van de NVVC (https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). De bijlage Afkortingen en begrippen bevat een lijst met afkortingen en begrippen.

 

Hoewel we ons ervan bewust zijn dat de vrouwelijke hartpatiënt meer aandacht behoeft, zullen patiënten in deze richtlijn als ‘hij’ worden aangeduid. Daar waar ‘hij’ of ‘zijn’ staat, kan met evenveel reden ‘zij’ of ‘haar’ gelezen worden, tenzij specifiek is aangegeven dat de gegevens alleen op mannen betrekking hebben.

 

Als de gegevens specifiek op vrouwen betrekking hebben, is dat ook aangegeven.

We volgen hiermee de keuze die in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 is gemaakt.

Volgende:
Hartrevalidatie bij hartfalen