Hartrevalidatie

Initiatief: NVVC Aantal modules: 39

Psychische doelen

Uitgangsvraag

Psychische doelen in het revalidatieprogramma

Aanbeveling

Het is sterk aan te bevelen om alle patiënten die doorverwezen worden voor hartrevalidatie te screenen op symptomen van een verstoord emotioneel evenwicht, depressieve symptomen en angstsymptomen om daarmee de juiste behandeling aan te bieden.

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Psychische symptomen binnen de hartrevalidatie; Verstoord emotioneel evenwicht na een cardiaal incident

Bij ongeveer 75% van de patiënten komen na een cardiaal incident psychische klachten voor. Hieronder vallen patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht, depressieve symptomen en/of angstsymptomen. (Niveau van bewijs 3)

Psychische symptomen binnen de hartrevalidatie; Depressieve symptomen na een cardiaal incident

• Tot 50% (afhankelijk van het gebruikte meetinstrument) van de patiënten heeft een subklinische depressie tijdens de opname voor een cardiaal incident (Niveau van bewijs 1).

 

• 20% van de patiënten die een cardiaal incident doormaken vertonen tijdens de opname een depressieve stoornis (vastgesteld met een klinisch (diagnostisch) interview). (Niveau van bewijs 1)

 

• Depressieve symptomen zijn bij 50% van de patiënten reeds voor het cardiale incident aanwezig. (Niveau van bewijs 2)

 

• Tot ten minste 12 maanden na een myocardinfact wordt bij patiënten een verhoogd vóórkomen van depressieve symptomen gezien. (Niveau van bewijs 1)

 

• Het vóórkomen van depressieve symptomen/stoornissen bij patiënten met cardiale aandoeningen anders dan een myocardinfarct is gelijk aan het vóórkomen bij patiënten na een doorgemaakt myocardinfarct. (Niveau van bewijs 1)

 

• De meerderheid van de patiënten die gedurende opname depressieve symptomen vertonen, laten tot ten minste 12 maanden na opname nog steeds depressieve symptomen zien. (Niveau van bewijs 1)

 

• Tot een derde van de patiënten die gedurende opname geen depressieve symptomen heeft, ontwikkelt tot 1 jaar na het incident wel depressieve symptomen. (Niveau van bewijs 2)

Psychische symptomen binnen de hartrevalidatie; Angstsymptomen na een cardiaal incident

• Tot 50% (afhankelijk van het gebruikte meetinstrument) van de patiënten ervaart angstsymptomen tijdens de opname in verband met een cardiaal incident. (Niveau van bewijs 2)

 

• Tot 50% van de patiënten vertoont tijdens de opname in verband met een cardiaal incident een angststoornis. (Niveau van bewijs 2)

 

• Tot ten minste 12 maanden na het cardiale incident wordt bij patiënten een verhoogd vóórkomen van angstsymptomen gezien. (Niveau van bewijs 2)

Gevolgen: slechtere cardiovasculaire prognose

• Patiënten met depressieve symptomen klachten hebben een slechtere prognose:

1.       Hogere mortaliteit. (Niveau van bewijs 2)

2.       Hogere cardiale mortaliteit. (Niveau van bewijs 1)

3.       Hogere cardiale morbiditeit. (Niveau van bewijs 1)

4.       Minder therapietrouw aan medicatie en adviezen. (Niveau van bewijs 2)

 

• Patiënten met nieuwe depressieve symptomen na een cardiaal incident (‘incidente depressie’) hebben een slechtere prognose in vergelijking met patiënten met een voorgeschiedenis van depressieve symptomen of waarbij de huidige depressieve symptomen reeds voor het cardiale incident aanwezig waren:

1.       Hogere cardiale morbiditeit. (Niveau van bewijs 2)

2.       Hogere cardiale mortaliteit. (Niveau van bewijs 2)

 

• Patiënten met angstsymptomen hebben een slechtere prognose:

1.       Meer cardiale mortaliteit. (Niveau van bewijs 2)

2.       Meer cardiale morbiditeit. (Niveau van bewijs 2)

3.       Meer ventriculaire ritmestoornissen gedurende opname. (Niveau van bewijs 1)

4.       Meer ziekenhuisopnames, bezoek aan polikliniek cardiologie. (Niveau van bewijs 1)

5.       Lagere kwaliteit van leven. (Niveau van bewijs 2)

Diversiteit

• Vrouwen ontwikkelen na het doormaken van een cardiaal incident vaker en ernstigere depressieve symptomen- en angstsymptomen. (Niveau van bewijs 1)

 

• Jongere patiënten ontwikkelen vaker angstsymptomen. (Niveau van bewijs 1)

Welke patiënten ontwikkelen psychische symptomen?

• De ernst van het cardiale incident is niet voorspellend voor het ontstaan van psychische symptomen, behalve voor een incidente depressie. (Niveau van bewijs 2)

 

• Hartpatiënten met een incidente depressie hebben een slechtere prognose met betrekking tot zowel cardiale morbiditeit en mortaliteit dan patiënten die eerder een depressie doormaakten. (Niveau van bewijs 2)

 

• β-blokkers hebben geen invloed op het ontstaan van depressieve symptomen. (Niveau van bewijs 1)

 

• Sociale steun beschermt tegen het ontwikkelen van psychische symptomen. (Niveau van bewijs 1)

 

• Depressieve symptomen en angstsymptomen tijdens de opname voorspellen depressieve symptomen en angstsymptomen na opname. (Niveau van bewijs 1)

 

• Depressieve symptomen en angstsymptomen komen vaak samen voor. (Niveau van bewijs 1)

 

Psychische doelen in de hartrevalidatie zijn: het herwinnen van emotioneel evenwicht (5), het op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte (6) en het overwinnen van angst voor inspanning (4) (zie voor de genoemde doelen tabel D). De conclusies van de literatuurstudies staan onder Conclusies. Als gevolg van het cardiale incident kunnen psychische symptomen, zoals symptomen van depressie en angst, optreden. Vervolgens kunnen deze psychische symptomen een rol spelen in het voortbestaan en verergeren van cardiovasculaire problematiek en daarmee de kans op een herhaald cardiaal incident vergroten. Hieronder wordt eerst ingegaan op het voorkomen van psychische symptomen, en daarna op de gevolgen ervan.   

Psychische symptomen binnen de hartrevalidatie
Het doormaken van een cardiaal incident is een ingrijpende levensgebeurtenis waardoor de patiënt zich op fysiek en mentaal vlak moet aanpassen aan een nieuwe situatie. Bij de meeste patiënten is het emotioneel evenwicht verstoord: het cardiale incident en de gevolgen moeten eerst verwerkt worden. Het verwerkingsproces kan in drie fasen verdeeld worden Van Erp 2006:

 

  • Streven naar herstel en minimaliseren van gevolgen
  • Herkennen en erkennen van blijvende gevolgen
  • Aanpassen aan blijvende gevolgen

De patiënt moet zich aanpassen aan de wetenschap een mogelijk verhoogd risico te hebben op nieuwe cardiale incidenten of verslechtering van de huidige situatie. Uiteindelijk zal er weer herstel van participatie in de samenleving (gezin, werk, enz.) moeten komen. Aanpassingen aan de nieuwe situatie gaan vaak gepaard met psychische symptomen. Uit de resultaten van een grote interventiestudie naar de effecten van een behandeling van ‘distress’ bij patiënten na een myocardinfarct, blijkt dat over één jaar tijd gemeten 72% van de patiënten last heeft van psychische symptomen, variërend van een verstoord emotioneel evenwicht, depressieve symptomen en/of angstsymptomen, tot depressieve en/of angststoornissen. Frasure-Smith 1997 De meeste patiënten hebben last van een lichte mate van psychische symptomen – we noemen dit in deze richtlijn een verstoord emotioneel evenwicht.
Bij een kleinere groep patiënten is er sprake van een ernstigere mate van psychische symptomen. Zij hebben symptomen van depressie en/of angst, en hierbij dient de psychiater/psycholoog onderscheid te maken tussen een subklinisch niveau van symptomen of een stoornis. Een voldoende mate van symptomen geeft uiteindelijk een psychiatrische diagnose. Met name over de groep met depressieve symptomen is veel literatuur beschikbaar. De projectgroep vindt het belangrijk om deze verschillende niveaus van psychische symptomen tijdens de screening te onderscheiden. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat de effectiviteit van behandelingen samenhangt met de mate van psychische symptomen. In de praktijk worden de ziektebeelden en oorzaken behorende bij de psychische symptomen soms verschillend benoemd, mede afhankelijk van de discipline (psychologie, psychiatrie, cardiologie). De bijlage Terminologie biedt een overzicht waarin deze terminologie wordt gecombineerd, zodat zicht wordt verkregen op overlap en vergelijkbaarheid.

Verstoord emotioneel evenwicht na een cardiaal incident
Professionals constateren in de praktijk vaak milde psychische symptomen (hier verstoord emotioneel evenwicht genoemd). Hoewel er geen apart onderzoek naar is gedaan, kan uit de cijfers worden afgeleid dat het gaat om 20 tot 70% van de patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie (Frasure-Smith 1997, Dobbels 2002, Van Melle 2004, Sørensen 2005, Nicholson 2006, Thombs 2006). Naar indruk van de professionals vormen de patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht de grootste groep, en komen (subklinische) depressie en angst minder vaak voor.

Depressieve symptomen na een cardiaal incident
Afhankelijk van de studie wordt bij 2 tot 50% van de patiënten gedurende de ziekenhuisopname depressieve symptomen gevonden, gemeten met vragenlijsten (Dobbels 2002, Van Melle 2004, Sørensen 2005, Nicholson 2006, Thombs 2006); een metaanalyse laat een gewogen gemiddelde van 31,1% zien (Thombs 2006). Bij 2% tot 47% van de patiënten is er gedurende de ziekenhuisopname sprake van een depressieve stoornis (Dobbels 2002, Van Melle 2004, Sørensen 2005, Nicholson 2006), vastgesteld met een gestructureerd interview; dit komt neer op een gewogen gemiddelde van 19,8% (Thombs 2006).

Uit recente meta-analyses en systematische literatuurstudies naar het vóórkomen van depressieve symptomen of stoornissen na een myocardinfarct blijkt dat tot 21 maanden na het incident bij een belangrijk deel van de patiënten depressieve symptomen of een stoornis optreedt. Tot 30% van de patiënten ontwikkelt de depressieve symptomen pas in het verloop van 1 jaar na het cardiale incident (Cheok 2003, Schrader 2004, Grace 2005, Kaptein 2006, Parashar 2006, Schrader 2006, Thombs 2006).

Bij 50% van de patiënten bij wie tijdens de ziekenhuisopname depressieve symptomen zijn vastgesteld, is er een voorgeschiedenis van depressieve symptomen of waren deze al aanwezig voor het cardiale incident (Freedland 1992, Glassman 2002, Dickens 2007, De Jonge 2007). Het onderscheid tussen patiënten die al eerder bekend waren met depressieve symptomen en patiënten voor wie de depressieve symptomen nieuw zijn, zal belangrijk blijken met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling (zie de module Interventies). De geschatte prevalentie van depressieve stoornissen bij patiënten met andere cardiale aandoeningen (IAP, PCI, CABG en hartklepchirurgie) is gelijk aan die bij patiënten met een myocardinfarct( Dobbels 2002, Lichtman 2008).

Deze cijfers betekenen dat van de 100 patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie, er rond de opname gemiddeld 31 depressieve symptomen vertonen, terwijl tot 30 patiënten in de loop van het jaar na het cardiale incident depressieve symptomen ontwikkelen. In totaal hebben dus tot 61 patiënten depressieve symptomen in het jaar na het cardiale incident. Circa 15 patiënten hadden al eerder depressieve symptomen, het gaat hierbij dus om een recidief of continuering. Bij 46 patiënten van de 100 gaat het dus om nieuwe depressieve symptomen die in direct verband staan met het cardiale incident (ook wel aangeduid als ‘incidente depressie’). 

Angstsymptomen na een cardiaal incident
Een systematische literatuurstudie en enkele prospectieve studies laten zien dat angstsymptomen en angststoornissen bij een belangrijk deel van de patiënten voorkomen tot 18 maanden na een myocardinfarct.

Angstsymptomen komen voor bij 14% tot 50% van de patiënten (afhankelijk van de studie) (Mayou 2000, Lane 2002, Martin 2003, De Jong 2004, Todaro 2007), angststoornissen bij 5% tot 28% van de patiënten (Martin 2003, Grace 2004). Angstsymptomen komen dus in gelijke mate voor als depressieve symptomen; angststoornissen lijken wat minder vaak te worden vastgesteld dan depressieve stoornissen. Een kanttekening hierbij is dat er minder onderzoek naar angstsymptomen is gedaan dan naar depressieve symptomen.

In de onderzoeken wordt ook beschreven over welke vorm van angststoornissen het gaat (in termen van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR)): paniekstoornis (tot 50% van de groep met angststoornissen); post-traumatische stressstoornis (PTSS) (tot 25%); gegeneraliseerde angststoornis (GAS) (tot 20%); sociale fobie (tot 20%); en minder voorkomende stoornissen zoals specifieke fobie en agorafobie (Fleet 2000,  Ginzburg 2002, Bankier 2004, Doerfler 2005a, Todaro 2007).

Naast de angststoornissen zoals die in de DSM-IV-TR worden beschreven, worden in de praktijk vaak specifieke cardiale manifestaties van angst gezien. Hierbij staan de lichamelijke klachten (bijvoorbeeld pijn op de borst, hartkloppingen) van een paniekstoornis op de voorgrond, veel meer dan de angstklachten. Dit kan leiden tot ‘fobisch’ gedrag, bijvoorbeeld kinesiofobie (angst voor bewegen). Tot de indicatie voor hartrevalidatie behoort ook ‘hartangst’: een vorm van cardiale hypochondrie, die zich manifesteert door het optreden van cardiale klachten zoals pijn op de borst of hartkloppingen, en vervolgens angst, vaak leidend tot vermijdingsgedrag.

De bijlage Terminologie biedt ook een overzicht van gebruikelijke terminologie met betrekking tot angstsymptomen. 

Gevolgen: slechtere cardiovasculaire prognose
Hartpatiënten met psychische comorbiditeit hebben een slechtere cardiovasculaire prognose. Het is inmiddels nagenoeg bekend dat wanneer iemand in het jaar na zijn hartinfarct een depressie doormaakt, de kans op een nieuw hartinfarct aanzienlijk groter is (Penninx 2010). Om deze reden is behandeling belangrijk (zie ook de module Interventies).

Van stress, depressie en angst is bewezen dat er een verhoogd risico is op cardiale morbiditeit en mortaliteit bij zowel gezonde mensen als cardiaal belaste patiënten (Rugulies, 2002, Barth 2004, Van Melle 2004, Sørensenf, 2005, Nicholson 2006). Deze psychische factoren dragen onafhankelijk van biologische factoren bij aan het verhoogd risico en kunnen bovendien de effecten van biologische risicofactoren versterken.

Bij zowel een depressieve stoornis als bij lagere niveaus van depressieve symptomen, is de kans op cardiale morbiditeit (recidief niet-fataal infarct, instabiele angina pectoris, revascularisatie procedures, ritmestoornissen) bijna twee keer zo groot dan als er geen depressieve symptomen zijn (Barth 2004, Van Melle 20004, Nicholson 2006). Uit systematische reviews blijkt een duidelijke verhoging van het risico op cardiale mortaliteit bij patiënten met een depressieve stoornis na een cardiaal incident (relatief risico 1.6 – 2.6) (van Melle 2004, Barth 2004, Sorensen 2005, Frasure-Smithe 2005, Nicoholson 2006, Rutledge 2006). De verhoogde cardiale mortaliteit is aangetoond tot vijf jaar na het incident (Carney 2008).

Dit toegenomen risico bij depressieve symptomen wordt deels verklaard door verhoging van leefstijlgebonden (klassieke) risicofactoren. Voor cardiale patiënten met depressieve symptomen is er (veel duidelijker dan voor angstsymptomen) een slechtere therapietrouw voor medicatie, adviezen van zorgprofessionals en hartrevalidatie aangetoond in vergelijking met patiënten zonder depressieve symptomen (DiMatteo 2000, Ziegelstein 2001, Cooper 2002, Glazer 2002, Rozanski 2005, Goldston 2008). Het beperkte aantal studies over angstsymptomen lijken aan te tonen dat de therapietrouw van patiënten met deze symptomen kleiner is, maar deelname aan hartrevalidatie juist meer (Mayou 2000, Grace 2002, Doerfler 2005a). Angstsymptomen en angststoornissen hebben een significante negatieve relatie met cardiale morbiditeit (ritmestoornissen, recidief infarct, nieuwe ischemie). Wat betreft cardiale mortaliteit zijn de resultaten minder eenduidig (Moser 1996, Lane 2000, Mayou 2000, Lane 2001, Grace 2004, Doerfler 2005a, Huffman 2006, Watkins 2006, Moser 2007, Mykletun, 2007, Rothenbacher 2007, Shibeshi 2007, Parker 2009). Een recente meta-analyse van Roest en collega’s (Roest 2010) laat zien dat angst na een hartinfarct leidt tot zowel een verhoogde algehele mortaliteit (relatief risico 1.47), als cardiale mortaliteit (relatief risico 1.23). Roest 2010 De zorgconsumptie van hartpatiënten met angstsymptomen ligt ook beduidend hoger, terwijl de kwaliteit van leven significant slechter is dan van hartpatiënten zonder angstsymptomen (Mayou 2000, Lane 2001, Sirois 2003, Strik 2003, Grace 2004, Doerfler 2005a, Doerfler 2005b, Parker 2009, Roest 2010).

Er is ook onderzoek gedaan naar andere cardiovasculaire risicofactoren zoals type A-persoonlijkheid, hostiliteit/woede, type D-persoonlijkheid en vitale uitputting. Het bewijs van een negatief effect op de cardiovasculaire prognose is nog niet eenduidig (Kop 1994, Denollet 1996, Mendes 1996, Carinci 1997, Denollet 1998, Lavie 1999, Appels 2004, Lavie 2004, Pedersen 2004, Appels 2005, Lavie 2005, Sebregts 2005, Denollet 2006, Denollet 2007, Karlsson 2007, Koertge 2008, Van den Broek 2008, Pedersen 2009d, Smith 2009, Van den Broek 2009, Mols 2010).

Daarnaast zijn de behandelmogelijkheden voor deze risicofactoren over het algemeen beperkt. Om deze reden wordt in deze richtlijn (nog) niet ingegaan op deze risicofactoren.

Als na een cardiaal incident vitale uitputting (een syndroom van extreme vermoeidheid, toegenomen irritabiliteit en gevoelens van demoralisatie) wordt geconstateerd, heeft de patiënt een slechtere prognose. Dit komt sterk overeen met de slechtere prognose van patiënten met depressieve symptomen. Wojciechowski 2000 Er is geen eenduidige verklaring voor de effecten van depressieve symptomen en angstsymptomen op cardiale morbiditeit en mortaliteit. Uit een recent overzicht blijkt dat er minimaal vijf mogelijke verklaringen voor de relatie met depressieve symptomen zijn (Penninx 2010):

  • Ongezondere levensstijl van depressieve personen
  • Ongunstiger gezondheidsgedrag van depressieve symptomen (o.a. minder the-rapietrouw)
  • Pathofysiologische ontregeling (depressieve personen hebben verhoogde acti-vatie van stress-systemen)
  • Genetische aanleg, die zowel tot depressieve symptomen als cardiovasculaireaandoeningen leidt
  • Latrogene effecten van langdurige behandeling met bepaalde antidepressiva.


Diversiteit
Vrouwen ontwikkelen na het doormaken van een cardiaal incident vaker en ernstigere depressieve symptomen en angstsymptomen )Krishnan 2002, Moser 2003, Grace 2004, Sørensen 2005, Todaro 2007, Hanssen 2009) en lijken hierbij een slechtere prognose (Frasure-Smith 2002) te hebben dan mannen. Jongere patiënten ontwikkelen vaker angstsymptomen dan oudere patiënten (Ginzburg 2002, Krishnan 2002, Hanssen 2009).


Welke patiënten ontwikkelen psychische symptomen?
In het algemeen rapporteren patiënten die een ernstig cardiaal incident doormaakten een cardiale voorgeschiedenis hebben of specifieke cardiale diagnoses, niet vaker psychische symptomen dan patiënten zonder deze kenmerken (Ginzburg 2002, Krishnan 2002).
Het is wel belangrijk om een onderscheid te maken tussen nieuw ontstane depressieve symptomen na een cardiaal incident (‘incidente depressie’) en recidief depressieve symptomen na een cardiaal incident. Een voorgeschiedenis van depressieve symptomen is voorspellend voor nieuwe depressieve symptomen. Patiënten met een voorgeschiedenis van depressieve symptomen hebben een grotere kans om  depressieve symptomen te ontwikkelen na het cardiale incident dan patiënten zonder zo’n voorgeschiedenis (Krishnan 2002).
Is er geen voorgeschiedenis van depressieve symptomen, dan hebben patiënten die een ernstig cardiaal incident doormaakten wel meer kans op depressieve symptomen wanneer het cardiale incident minder ernstig is (Spijkerman 2005a, Spijkerman 2005b). Patiënten met zo’n ‘incidente depressie’ hebben bovendien een significant slechtere prognose wat betreft cardiale morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met patiënten die al eerder een depressieve episode doormaakten (Grace 2005, Spijkerman 2005a, De Jonge 2006, Dickens 2008, Carney 2009).

In tegenstelling tot wat lang gedacht werd, blijken bètablokkers niet invloed op het ontstaan van depressieve symptomen (Ko 2002, Van Melle 2006).
Als patiënten al tijdens de opname depressieve symptomen en angstsymptomen hebben, hebben ze ook nadien vaker psychische symptomen gedurende het verdere beloop (Mayou 2000, Lane 2002, Strik 2003, Dickens 2004, Strik 2004, Spijkerman 2005a, Van Melle 2006, Parashar 2006, Schrader 2006a, Schrader 2006b, Sørensen 2006, Martens 2008, Hanssen 2009). Net als in de algemene populatie komen bij cardiale patiënten depressieve symptomen en angstsymptomen en/of stoornissen vaak samen voor (Ginzburg 2002, Lane 2002, Pedersen 2008).
Sociale steun beschermt tegen het ontwikkelen van psychische symptomen (zie module Sociale doelen; sociale steun) (Saunders 2003, Havranek 2004, Yu 2004, Lett 2005, Luttik 2005, Friedman 2006, Luttik 2006, Chung 2008).
Samenvattend zijn een voorgeschiedenis van depressieve symptomen en lage sociale steun voorspellend voor het ontwikkelen van psychische symptomen, evenals het doormaken van een ernstig cardiaal incident als niet eerder sprake was van depressieve symptomen.

Screening op psychische symptomen noodzakelijk
Het is sterk aan te bevelen om te screenen op psychische symptomen, om zo een behandeling op maat aan te kunnen bieden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn: psychische symptomen komen voor bij ongeveer drie kwart van de patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie; ongeveer 60% rapporteert psychische symptomen gedurende het jaar na het cardiale incident; deze patiënten hebben in alle opzichten een slechtere prognose en er zijn – zoals uit de module Interventies blijkt – diverse effectieve behandelmethoden. Dit is ook in overeenstemming met de aanbevelingen van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Piepoli 2010) en Nederlandse experts (Van Erp 2006).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2011

Geplande herbeoordeling  :

In oktober 2000 vroeg de Commissie Kwaliteit van de NVVC de revalidatiecommissie om de Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996 te actualiseren. Immers, ervaring met hartrevalidatie en wetenschappelijk onderzoek hebben inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ook patiënten met hartfalen, aangeboren hartafwijkingen en ritmestoornissen in aanmerking kunnen komen voor hartrevalidatie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. De groep patiënten voor wie hartrevalidatie is bestemd, is daarmee vergroot. Ook de wetenschappelijke kennis over het belang van een gezonde leefstijl is toegenomen. Het veranderen van de leefstijl kan indien gecombineerd met medicamenteuze behandeling het atherosclerotische proces vertragen of zelfs terugdringen. Daarmee vermindert de kans op nieuwe vasculaire gebeurtenissen.

 

Begin 2008 initieerde de NVVC een subsidieaanvraag bij het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)-programma van ZonMW om de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 te herzien met betrekking tot psychische en sociale doelen. De richtlijn uit 2004 bood onvoldoende houvast om het verhoogde niveau van psychische symptomen, die voorkomen bij driekwart van de patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, effectief te behandelen. Bovendien is de wetenschappelijke kennis over dergelijke psychische symptomen na een cardiaal incident en over de behandeling daarvan enorm toegenomen. Daarnaast waren er inmiddels richtlijnen met betrekking tot hartpatiënten voor bedrijfsartsen en voor verzekeringsartsen en was de wens ontstaan om de richtlijn voor de tweedelijns gezondheidszorg beter te laten aansluiten op deze nieuwe richtlijnen. Ook was er behoefte aan meer houvast met betrekking tot het bereiken van werkhervatting. Bij de herziening, die in oktober 2008 in het project Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) van start ging, is besloten om de richtlijn niet alleen te herzien met betrekking tot werkhervatting maar ook met betrekking tot sociale steun. Uit de wetenschappelijke literatuur komt namelijk naar voren dat patiënten met weinig sociale steun een hogere cardiale morbiditeit en mortaliteit, een hogere kans op depressie en een lagere kwaliteit van leven hebben.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De herzieningen uit 2011 zijn geautoriseerd / geaccepteerd door:

    • De Hart&Vaatgroep
    • NVHVV
    • NVVA

Doel en doelgroep

Doel

De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven:

Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:

  • Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
  • Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
  • Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.

 

Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie.

Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitationeen position paperopgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie Piepoli 2010. De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies. 

 

Doelgroep

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, ergotherapeuten, psychiaters, verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Alle betrokkenen kunnen gebruik maken van deze richtlijn. Ook patiëntenverenigingen kunnen baat hebben bij de informatie in deze richtlijn, hoewel voor patiënten een specifieke patiëntenrichtlijn ontwikkeld zal worden (zie www.hartenvaatgroep.nl). 

Samenstelling werkgroep

Auteurs herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen (naast oorspronkelijke auteurs richtlijn 2004)

  • Inleiding: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk
  • Kosteneffectiviteit herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. S. Evers
  • Doorverwijzing naar de cardioloog: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. H.J. van Exel; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. A.E. de Rijk, prof. dr. A. Gorgels en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (de doelen): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. J.A. Lestra, drs. M.W.A. Jongert,dhr. H. Koers, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk en projectgroep PAAHR
  • Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. prof. dr. Th. van Elderen, mw. J.A.Lestra, drs. M.W.A. Jongert, dhr. H. Koers, mw. drs. A.M. Strijbis, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers en projectgroep PAAHR
  • Interventies: Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, drs. J.L. van Dijk, dr. J.J. van Dixhoorn,mw. J.A. Lestra, dhr. H. Koers, drs. M.W.A. Jongert, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. A.E. de Rijk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, projectgroep PAAHR (par. 5.3); mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, drs. J. van Dijk en overige leden projectgroep PAAHR (par. 5.4)
  • Hartfalen: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden
  • Bijzondere diagnosegroepen: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk,mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, prof. dr. A. Gorgels, mw. dr. A.E. de Rijk en projectgroep PAAHR
  • Klinische hartrevalidatie: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. M.H. Oosterwijk
  • Overgang naar nazorg: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr.P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. M. Bouma en projectgroep PAAHR
  • Implementatie: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk

 

Werkgroep PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van

HartRevalidatie) ten behoeve van de herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen

  • dhr. H. Koers, fysiotherapeut, KNGF-VHVL, Amersfoort (lid PAAHR vanaf 2008)
  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, VRA, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. C.H.Z. Kuiper, lector participatie, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland, Utrecht(lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. I. van den Broek, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep,Soesterberg (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. mr. J.A.M. Wijnekus, arbeidsdeskundige NVAA, Nijkerk (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. G. Casteelen, psychiater, NVVP, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2009)
  • dhr. dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NVVC, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. drs. E.H.N. Stoffers, adviseur, Huis voor de zorg, Sittard (lid PAAHR vanaf 2008)
  • dhr. dr. P.R.J. Falger, GZ-psycholoog, Maastricht University, Maastricht (lid PAAHR vanaf2008)
  • mw. ir. K.T. Idema, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg (lidPAAHR vanaf 2008 tot 2009)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werker Capri Hartrevalidatie Rotterdam, NVMW/LOMH, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
  • mw. C.E. Muller-Grijzenhout, verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Sint FranciscusGasthuis, Rotterdam (lid PAAHR vanaf 2009)
  • mw. J.J. Doornenbal, gedifferentieërd hart- en vaatverpleegkundige en verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (lid PAAHR vanaf 2009)

 

Namens de revalidatiecommissie (richtlijn 2004):

  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • mw. drs. A.M. Strijbis, secretaris, Nederlandse Hartstichting, Den Haag (lid revalidatiecommissie vanaf 1998)

 

Werkgroep bijzondere diagnosegroepen (richtlijn 2004)

  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. E. Schück, verpleegkundige, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle (lid revalidatiecommissie van 1999 t/m 2002)
  • Adviseurprof. dr. W.A. Helbing, kindercardioloog, Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

 

Werkgroep psychosociale ondersteuning en secundaire preventie (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam (lidrevalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.L. van Dijk, bedrijfsarts, Achmea-Arbo, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf2001)
  • mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werkster, Rotterdamse Stichting voorCardiologische Revalidatie (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2002)
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. J.A. Iestra, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lid revalidatiecommissievanaf 1999)
  • drs. H.C.A.M. Kruijssen, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam (lidrevalidatiecommissie vanaf 1984)
  • drs. E.C. de Melker, cardioloog, Sint Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • mw. P.M. Muns, maatschappelijk werker, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lidrevalidatiecommissie vanaf 2003)
  • Adviseurs
  • mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag drs. F. Duysens, psycholoog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden
  • mw. prof. dr. Th. van Elderen, psycholoog, Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden (lid revalidatiecommissie van 1992 t/m 2000) mw. drs. I. Kersten, psycholoog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2000)
  • mw. A.B. Nieuwveld, verpleegkundig consulent cardiologie, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle

 

Werkgroep lichamelijke activiteit en hartfalen (richtlijn 2004)

  • drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam (lid revalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
  • dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. W.A.J. Bruggeling, cardioloog, Amphiaziekenhuis locatie Pasteurlaan, Oosterhout (lidrevalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie RijnlandsRevalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
  • drs. E.P. Viergever, cardioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissievanaf 2001)
  • dhr. S. van der Voort, fysiotherapeut, Hart-, Long-, Vaatrevalidatie Zonnestraal,Ziekenhuis Hilversum (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
  • Adviseursmw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, bewegingswetenschapper, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • dr. J.J. van Dixhoorn, arts/ ontspanningstherapeut, Kennemer Gasthuis, locatie Deo, Haarlem
  • drs. E. Hulzebos, fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. M.W.A. Jongert, inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Gouda (lid revalidatiecommissie van
  • 1994 t/m 2000) mw. P.M. Rijke-van Zeijl, diëtist, Leids Universitair Medisch Centrum mw. dr. M.L. Zonderland, medisch fysioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

 

Met dank voor hun deskundige advies (richtlijn 2004)

  • drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg, RevalidatiecentrumHoensbroeck, Hoensbroek (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • dr. J.W. Deckers, cardioloog, coördinator richtlijnen NVVC
  • mw. dr. I.C. van Gelder, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen
  • drs. R. Goud, medisch informatiekundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidsweten-schappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • mw. C.J. Koppelaar, verpleegkundig onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
  • prof. dr. ir. D. Kromhout, directeur sector Voeding en Consumenten VeiligheidRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
  • prof. dr. J. Perk, cardioloog, streekziekenhuis Oskarshamn, Zweden, lid van “3rd JointEuropean Societies Task Force on Preventive Cardiology”
  • dr. A. Vermeulen, cardioloog, niet praktiserend (lid revalidatiecommissie vanaf 1984)
  • mw. drs. M.H.L. van der Wal, verpleegkundige, onderzoeker COACH (lid revalidatiecommissie van 1995 t/m 1998)

 

Commentatoren herziening 2011

  • drs. J. Brügemann, cardioloog, Thoraxcentrum / Cardiologie, Universitair MedischCentrum Groningen, Groningen
  • drs. G.A.H.M Castermans, huisarts, vertegenwoordiger RHZ Hart en Vaatcentrum AZM,lid werkgroep Vasculair Risicomanagement, Stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • mw. Y.M.C.H. Curfs, ergotherapeut, Adelante zorggroep, Hoensbroek
  • De Hart&Vaatgroep, Soesterberg
  • Ergotherapie Nederland, Utrecht
  • drs. A.H.M. van Erp, psycholoog en programmacoördinator ‘Hart voor Mensen’,Nederlandse Hartstichting, Den Haag
  • drs. H.J. van Exel, cardioloog, centrum voor Hart- en Longrevalidatie, Rijnlands
  • Revalidatie Centrum, Leiden (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. dr. J. Fleer, psycholoog en onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Groningen,afdeling Gezondheidswetenschappen, sectie Gezondheidspsychologie, Groningen
  • mw. drs. M.M. van Engen-Verheul, gezondheidswetenschapper en promovenda, VakgroepKlinische Informatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam
  • mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog (lid commissie Cardiovasculaire Preventie enHartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • Huis voor de Zorg, Sittard
  • mw. dr. A. Huizing, gezondheidswetenschapper en cöordinator eerstelijnsketen DBC,stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
  • H.M.C. Kemps, cardioloog, Cardiologie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
  • mw. drs. A.B.A. Klabbers, gezondheidswetenschapper en promovenda, vakgroep Sociale
  • Geneeskunde / onderzoeksschool CAPHRI, Faculty of Health, Medicine & Life Sciences, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • mw. prof. mr. S. Klosse, jurist en hoogleraar Sociaal Recht, Faculteit der
  • Rechtsgeleerdheid, Capaciteitsgroep Publiekrecht, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht
  • prof. dr. C.M.J.G. Maes, psycholoog en hoogleraar Gezondheidspsychologie, InstituutPsychologie, Faculteit der Sociale wetenschappen, Universiteit Leiden
  • Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA), Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen, Woerden
  • dr. N.B. Peek, medisch informaticus en projectleider CARDSS, Vakgroep KlinischeInformatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • drs. R.Y. Schouten, psycholoog en projectmanager ‘Hart voor Mensen’, NederlandseHartstichting, Den Haag
  • prof. dr. A. Honig, psychiater, afdeling psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis,Amsterdam
  • prof. dr. P. de Jonge, vakgroep Medische psychologie en Neuropsychologie, Faculteit
  • Sociale Wetenschappen, Tilburg University, Tilburg
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Utrecht
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Utrecht
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater, afdeling Psychiatrie, Academisch Medisch CentrumAmsterdam

 

Met dank voor hun deelname aan interviews over hartrevalidatie (herziening 2011)

  • Respondenten en hun partners die deelnamen aan de achterbanconsultatie in het kadervan PAAHR door de Hart&Vaatgroep
  • Het hartrevalidatieteam van het Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC+)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Wetenschappelijke onderbouwing

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn zijn onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Bij de herziening in 2004 heeft de revalidatiecommissie de onderzoeksresultaten gewogen en afhankelijk van de mate van bewijskracht is aan de conclusies en aanbevelingen een niveau van bewijskracht toegekend. Daarbij is een indeling in drie niveaus gehanteerd (A, B en C).

Daarnaast kan over een conclusie of aanbeveling meer of minder consensus bestaan over het nut/de effectiviteit van behandelen. Aan het niveau van bewijskracht is een indeling in twee klassen (I en II) toegevoegd over de mate van acceptatie van behandelen. Klasse II is onderverdeeld in a en b, hetgeen een extra aanduiding is voor de mate van acceptatie bij een verdeelde mening. Deze indeling in niveaus en klassen is in overeenstemming met de criteria van de European Society of Cardiology.

  

Niveau en klasse van bewijskracht en formulering van de conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de fysieke en leefstijldoelen

  

 

Niveau en klasse van bewijskracht van de conclusie 

   

De formulering van de conclusies en aanbevelingen is aangepast aan het niveau van uit wetenschappelijk onderzoek verkregen bewijskracht (zie tabel A).

Voor de delen herzien in 2011 is uitgegaan van nieuwe standaarden voor richtlijnontwikkeling. CBO 2007 Eerst zijn knelpunten geformuleerd en geprioriteerd. Naar aanleiding daarvan zijn uitgangsvragen voor de literatuurstudies geformuleerd. In de literatuurstudies is de literatuur stapsgewijs geselecteerd (zie ‘Werkwijze project PAAHR’ op https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). Aan de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur is een niveau van bewijskracht toegekend, dat aangeeft hoe goed de conclusie door het wetenschappelijke onderzoek wordt onderbouwd. Als bijvoorbeeld de uitkomsten tegenstrijdig zijn, dan is een conclusie daaruit minder goed onderbouwd dan bij uitkomsten die overeenkomen. Hiertoe is eerst de methodologische kwaliteit van individuele kwantitatieve studies bepaald (A1, A2, B, C of D; waarbij A voor de hoogste kwaliteit staat en D voor de laagste kwaliteit) (zie bijlage Kwaliteitscriteria). Vervolgens zijn conclusies opgesteld op basis van meerdere studies en is daar een bepaald niveau van bewijskracht aan toegekend. Die niveaus van bewijskracht zijn weergegeven in tabel B. In vergelijking met de niveaus zoals gehanteerd in 2004, hebben de niveaus gehanteerd in 2011 dus alleen betrekking op de conclusies uit de literatuur en niet op de aanbevelingen die daaruit afgeleid zijn.

 

Voorkeursformulering voor de sterkte van een aanbeveling wordt vastgesteld op basis van een weging van het wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen

 

 

Aanbevelingen zijn gevormd op basis van 1) de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur en 2) overige overwegingen van de projectgroep. Voorbeelden van overige overwegingen zijn: klinische relevantie, schade of bijwerkingen, de beschikbaarheid van voorzieningen, de kosten van zorg, de organisatie van zorg, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, juridische aspecten, en ethische aspecten. De formulering van de aanbevelingen geeft de sterkte van de aanbeveling weer, dit is weergegeven in tabel C. CBO 2007

 

Kosteneffectiviteit hartrevalidatie

Al langere tijd is bekend dat de meeste economische evaluaties van hartrevalidatie laten zien dat hartrevalidatie een kosteneffectieve behandeling is. Oldridge 1998, Ades 2001, Piepoli 2010 In het kader van de vernieuwing van de richtlijn in

2011, is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van hartrevalidatie

en interventies met betrekking tot de psychische en sociale doelen in het bijzonder.

In totaal zijn 24 studies gevonden met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie. Op basis van vijf systematische reviews Ades 1997, Oldridge 1997,

Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007 en een meer recente studie Kruse 2006 van matige tot goede kwaliteit kan geconcludeerd worden dat zowel hartrevalidatie in multidisciplinaire vorm (met name secundaire preventie en bewegingsprogramma’s) als ook bewegingsprogramma’s kosteneffectief zijn voor patiënten met coronaire hartziekten. Dit wordt vooral verklaard door vermindering van het aantal cardiovasculaire opnames en een kortere opnameduur.

 

Er zitten echter beperkingen aan deze conclusie. De studies zijn erg divers met betrekking tot: 

  • onderzochte indicatoren voor kosteneffectiviteit (cardiovasculaire en andereheropnames; jaren tot overlijden; bezoek eerste hulp en polikliniek; behandelingen; functioneel herstel en kwaliteit van leven; stijging van levensverwachting in aantal jaren goede gezondheid (Quality Adjusted Life Years, QALYs))
  • berekende kosten (directe, tijdgebonden kosten evaluatie van alle separatekostenposten, alleen kosten interventies en kosten specifieke uitkomstmaat).

 

Deze diversiteit vermindert de vergelijkbaarheid van de studies. Oldridge 1997, Papadakis 2005, Lee 2007 Voorts zijn in de bepaling van de kosteneffectiviteit maatschappelijke kosten (kosten door verminderde hervatting van betaald werk wanneer er geen revalidatie plaatsvond) niet meegenomen.

 

Voor de overige interventies en de meer uitgebreide multidisciplinaire interventies zijn onvoldoende kwalitatief goede studies gevonden om de kosteneffectiviteit goed te kunnen beoordelen. Begeleiding bij psychische symptomen en bij arbeidsre-integratie leiden tot matige kosteneffectiviteit, maar waarschijnlijk worden de effecten onderschat door een te korte follow-up en andere methodologische beperkingen Southard 2003, Yu 2004, Briffa 2005, Turner 2008

Hierover is wel meer bekend bij patiënten met hartfalen. Bij deze groep blijkt dat een uitgebreide multidisciplinaire aanpak met psychosociale begeleiding en ontslagbegeleiding kostenbesparend is, met name door vermindering van het aantal opnames, en verkorting van de opnameduur van nieuwe opnames. Rich 1995, Riegel 2000, O’Connell 2001, Kasper 2002, Capomolla 2002, Krumholz 2002, Turner 2008 Er zijn geen betrouwbare gegevens gevonden met betrekking tot patiënten die een omleidingsoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), ook wel genoemd: bypassoperatie) hebben ondergaan. Penque 1999 Bij de specifiekere groep van hartpatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen zijn er bemoedigende resultaten met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie, zowel hartrevalidatie in het algemeen als hartrevalidatie met interventies specifiek gericht op deze symptomen. Oldridge 1993, O’Connor 2001, Lee 2007 Uit meerdere studies blijkt dat hartpatiënten (zowel patiënten met coronaire hartziekten als met hartfalen) met een hoog risico op complicaties (in termen van behandelingen en heropnames) meer baat hebben bij hartrevalidatie. Hierdoor is de kosteneffectiviteit bij hartpatiënten met een laag risico minder of niet kosteneffectief. Riegel 2000, O’Connell 2001, Hall 2002, Kaspar 2002 Dit onderstreept het belang van screening (zie ook Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling)).

Noord-Amerikaanse studies geven aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van poliklinische hartrevalidatie versus klinische hartrevalidatie Rich 1995, Robertson 2001, Naylor 2004, Lee 2007, Taylor 2007, Turner 2008. Hierbij moet opgemerkt worden dat de patiëntenpopulaties voor klinische hartrevalidatie verschillen van die in Nederland, waar klinische hartrevalidatie alleen voor complexe gevallen geïndiceerd is.

 

Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen dat de in deze richtlijn beschreven hartrevalidatie kosteneffectief is, hoewel meer onderzoek wenselijk is.

 

Hoe is deze richtlijn opgebouwd?

Deze richtlijn volgt min of meer chronologisch het traject van zorg voor hartrevalidatie zoals dat grafisch is weergegeven in de figuurmodel voor Hartrevalidatie in de Inleiding.

De doorverwijzing door de cardioloog wordt in de module Doorverwijzing Cardioloog beschreven. Alle patiënten moeten door een cardioloog naar hartrevalidatie worden doorverwezen. In de module Doorverwijzing Cardioloog wordt beschreven welke patiënten voor hartrevalidatie in aanmerking komen.

 

Welke doelen kunnen worden vastgesteld bij een individuele patiënt, wordt in de module Revalidatie op maat (doelen) beschreven. Hartrevalidatie kent vier hoofddoelen: (1) fysieke doelen, (2) psychische doelen, (3) sociale doelen en (4) beïnvloeden van risicogedrag (leefstijldoelen). Hartrevalidatie wordt op maat aangeboden. Dat betekent dat per patiënt vastgesteld wordt wat de doelen voor die patiënt zijn, en welke interventies aangeboden worden.

Hoe de doelen bij een individuele patiënt vastgesteld worden, wordt in de module Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling) beschreven. Daarin komen de volgende hulpmiddelen bij de indicatiestelling aan bod: het intakegesprek, de beslisboom en het multidisciplinair overleg. De beslisboom is een hulpmiddel om aan de hand van screening vast te kunnen stellen welke interventies geïndiceerd zijn.

 

De interventies die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden, worden per hoofddoel beschreven in de module Interventies. Binnen hartrevalidatie worden groepsinterventies aangeboden, maar het is ook mogelijk om patiënten door te verwijzen voor individuele behandeling. Nadere diagnostiek kan onderdeel uitmaken van de individuele behandeling. Screening, zoals beschreven in de module Revalidatie op maat (doelen), geeft slechts aan of er een verhoogde kans is op bijvoorbeeld een depressieve stoornis. Met diagnostiek kan vastgesteld worden welke aandoening een patiënt heeft en hoe de individuele behandeling vorm moet krijgen. In de module Interventies wordt ook beschreven hoe de evaluatie van de interventies die zijn aangeboden binnen hartrevalidatie moet plaatsvinden. 

 

De module Hartfalen is gewijd aan hartfalen. De module Bijzondere diagnosegroepen is gewijd aan bijzondere diagnosegroepen en de module Klinische Hartrevalidatie aan klinische hartrevalidatie.

Tenslotte wordt in de module 'Overgang naar zorg' de nazorg beschreven. Hierin staat, conform de transmurale afspraken, de overdracht naar de huisarts centraal.

De referenties zijn weergegeven in een digitale referentielijst die te vinden is op de website van de NVVC (https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). De bijlage Afkortingen en begrippen bevat een lijst met afkortingen en begrippen.

 

Hoewel we ons ervan bewust zijn dat de vrouwelijke hartpatiënt meer aandacht behoeft, zullen patiënten in deze richtlijn als ‘hij’ worden aangeduid. Daar waar ‘hij’ of ‘zijn’ staat, kan met evenveel reden ‘zij’ of ‘haar’ gelezen worden, tenzij specifiek is aangegeven dat de gegevens alleen op mannen betrekking hebben.

 

Als de gegevens specifiek op vrouwen betrekking hebben, is dat ook aangegeven.

We volgen hiermee de keuze die in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 is gemaakt.

Volgende:
Hulpmiddel indicatiestelling hartrevalidatie