In oktober 2000 vroeg de Commissie Kwaliteit van de NVVC de revalidatiecommissie om de Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996 te actualiseren. Immers, ervaring met hartrevalidatie en wetenschappelijk onderzoek hebben inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ook patiënten met hartfalen, aangeboren hartafwijkingen en ritmestoornissen in aanmerking kunnen komen voor hartrevalidatie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. De groep patiënten voor wie hartrevalidatie is bestemd, is daarmee vergroot. Ook de wetenschappelijke kennis over het belang van een gezonde leefstijl is toegenomen. Het veranderen van de leefstijl kan indien gecombineerd met medicamenteuze behandeling het atherosclerotische proces vertragen of zelfs terugdringen. Daarmee vermindert de kans op nieuwe vasculaire gebeurtenissen.

Begin 2008 initieerde de NVVC een subsidieaanvraag bij het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)-programma van ZonMW om de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 te herzien met betrekking tot psychische en sociale doelen. De richtlijn uit 2004 bood onvoldoende houvast om het verhoogde niveau van psychische symptomen, die voorkomen bij driekwart van de patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, effectief te behandelen. Bovendien is de wetenschappelijke kennis over dergelijke psychische symptomen na een cardiaal incident en over de behandeling daarvan enorm toegenomen. Daarnaast waren er inmiddels richtlijnen met betrekking tot hartpatiënten voor bedrijfsartsen en voor verzekeringsartsen en was de wens ontstaan om de richtlijn voor de tweedelijns gezondheidszorg beter te laten aansluiten op deze nieuwe richtlijnen. Ook was er behoefte aan meer houvast met betrekking tot het bereiken van werkhervatting. Bij de herziening, die in oktober 2008 in het project Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) van start ging, is besloten om de richtlijn niet alleen te herzien met betrekking tot werkhervatting maar ook met betrekking tot sociale steun. Uit de wetenschappelijke literatuur komt namelijk naar voren dat patiënten met weinig sociale steun een hogere cardiale morbiditeit en mortaliteit, een hogere kans op depressie en een lagere kwaliteit van leven hebben.

De herzieningen uit 2011 zijn geautoriseerd / geaccepteerd door:

• De Hart&Vaatgroep
• NVHVV
• NVVA

Doel

De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven:

Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:

• Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
• Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
• Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.

Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie.

Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitationeen position paperopgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie Piepoli 2010. De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies. 

Doelgroep

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, ergotherapeuten, psychiaters, verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Alle betrokkenen kunnen gebruik maken van deze richtlijn. Ook patiëntenverenigingen kunnen baat hebben bij de informatie in deze richtlijn, hoewel voor patiënten een specifieke patiëntenrichtlijn ontwikkeld zal worden (zie www.hartenvaatgroep.nl). 

Auteurs herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen (naast oorspronkelijke auteurs richtlijn 2004)

• Inleiding: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk
• Kosteneffectiviteit herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. S. Evers
• Doorverwijzing naar de cardioloog: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. H.J. van Exel; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. A.E. de Rijk, prof. dr. A. Gorgels en projectgroep PAAHR
• Revalidatie op maat (de doelen): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. J.A. Lestra, drs. M.W.A. Jongert,dhr. H. Koers, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk en projectgroep PAAHR
• Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling): Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, mw. prof. dr. Th. van Elderen, mw. J.A.Lestra, drs. M.W.A. Jongert, dhr. H. Koers, mw. drs. A.M. Strijbis, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers en projectgroep PAAHR
• Interventies: Richtlijn 2004: mw. dr. M. Chatrou, drs. J.L. van Dijk, dr. J.J. van Dixhoorn,mw. J.A. Lestra, dhr. H. Koers, drs. M.W.A. Jongert, dhr. S. van der Voort; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. A.E. de Rijk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, projectgroep PAAHR (par. 5.3); mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, drs. J. van Dijk en overige leden projectgroep PAAHR (par. 5.4)
• Hartfalen: Richtlijn 2004: drs. P.J. Senden
• Bijzondere diagnosegroepen: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann; herziening 2011: drs. A.M.W. van Stipdonk,mw. dr. P.M.J.C. Kuijpers, prof. dr. A. Gorgels, mw. dr. A.E. de Rijk en projectgroep PAAHR
• Klinische hartrevalidatie: Richtlijn 2004: dr. J. Brügemann, drs. M.H. Oosterwijk
• Overgang naar nazorg: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk, drs. A.M.W. van Stipdonk, mw. dr.P.M.J.C. Kuijpers, mw. dr. M. Bouma en projectgroep PAAHR
• Implementatie: (in 2011 toegevoegd) mw. dr. A.E. de Rijk

Werkgroep PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van

HartRevalidatie) ten behoeve van de herziening 2011 met betrekking tot psychische en sociale doelen

• dhr. H. Koers, fysiotherapeut, KNGF-VHVL, Amersfoort (lid PAAHR vanaf 2008)
• drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, VRA, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
• dhr. dr. C.H.Z. Kuiper, lector participatie, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland, Utrecht(lid PAAHR vanaf 2008)
• mw. drs. I. van den Broek, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep,Soesterberg (lid PAAHR vanaf 2008)
• dhr. mr. J.A.M. Wijnekus, arbeidsdeskundige NVAA, Nijkerk (lid PAAHR vanaf 2008)
• mw. drs. G. Casteelen, psychiater, NVVP, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2009)
• dhr. dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NVVC, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
• mw. drs. E.H.N. Stoffers, adviseur, Huis voor de zorg, Sittard (lid PAAHR vanaf 2008)
• dhr. dr. P.R.J. Falger, GZ-psycholoog, Maastricht University, Maastricht (lid PAAHR vanaf2008)
• mw. ir. K.T. Idema, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg (lidPAAHR vanaf 2008 tot 2009)
• mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werker Capri Hartrevalidatie Rotterdam, NVMW/LOMH, Utrecht (lid PAAHR vanaf 2008)
• mw. C.E. Muller-Grijzenhout, verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Sint FranciscusGasthuis, Rotterdam (lid PAAHR vanaf 2009)
• mw. J.J. Doornenbal, gedifferentieërd hart- en vaatverpleegkundige en verpleegkundig coördinator hartrevalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (lid PAAHR vanaf 2009)

Namens de revalidatiecommissie (richtlijn 2004):

• drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
• mw. drs. A.M. Strijbis, secretaris, Nederlandse Hartstichting, Den Haag (lid revalidatiecommissie vanaf 1998)

Werkgroep bijzondere diagnosegroepen (richtlijn 2004)

• dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
• drs. H.J. van Exel, cardioloog, Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• mw. E. Schück, verpleegkundige, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle (lid revalidatiecommissie van 1999 t/m 2002)
• Adviseurprof. dr. W.A. Helbing, kindercardioloog, Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Werkgroep psychosociale ondersteuning en secundaire preventie (richtlijn 2004)

• drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam (lidrevalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
• mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• drs. J.L. van Dijk, bedrijfsarts, Achmea-Arbo, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf2001)
• mw. E.R. Geleijnse, maatschappelijk werkster, Rotterdamse Stichting voorCardiologische Revalidatie (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2002)
• mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
• drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• mw. J.A. Iestra, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lid revalidatiecommissievanaf 1999)
• drs. H.C.A.M. Kruijssen, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam (lidrevalidatiecommissie vanaf 1984)
• drs. E.C. de Melker, cardioloog, Sint Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• mw. P.M. Muns, maatschappelijk werker, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (lidrevalidatiecommissie vanaf 2003)
• Adviseurs
• mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag drs. F. Duysens, psycholoog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden
• mw. prof. dr. Th. van Elderen, psycholoog, Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden (lid revalidatiecommissie van 1992 t/m 2000) mw. drs. I. Kersten, psycholoog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissie van 1994 t/m 2000)
• mw. A.B. Nieuwveld, verpleegkundig consulent cardiologie, Isala Klinieken locatie Weezenlanden, Zwolle

Werkgroep lichamelijke activiteit en hartfalen (richtlijn 2004)

• drs. E.L.D. Angenot, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Amsterdam (lid revalidatiecommissie van 1996 t/m 2002)
• dr. J. Brügemann, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen (lid revalidatiecommissie vanaf 1997)
• drs. W.A.J. Bruggeling, cardioloog, Amphiaziekenhuis locatie Pasteurlaan, Oosterhout (lidrevalidatiecommissie vanaf 2001)
• drs. H.J. van Exel, cardioloog, Centrum voor Hart- en Longrevalidatie RijnlandsRevalidatiecentrum, Leiden (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• drs. J.A.M. Hoevenaar, huisarts, Elsendorp (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• drs. P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (voorzitter revalidatiecommissie vanaf 1997)
• drs. E.P. Viergever, cardioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (lid revalidatiecommissievanaf 2001)
• dhr. S. van der Voort, fysiotherapeut, Hart-, Long-, Vaatrevalidatie Zonnestraal,Ziekenhuis Hilversum (lid revalidatiecommissie vanaf 2001)
• Adviseursmw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, bewegingswetenschapper, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
• dr. J.J. van Dixhoorn, arts/ ontspanningstherapeut, Kennemer Gasthuis, locatie Deo, Haarlem
• drs. E. Hulzebos, fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. M.W.A. Jongert, inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden dhr. H. Koers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Gouda (lid revalidatiecommissie van
• 1994 t/m 2000) mw. P.M. Rijke-van Zeijl, diëtist, Leids Universitair Medisch Centrum mw. dr. M.L. Zonderland, medisch fysioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Met dank voor hun deskundige advies (richtlijn 2004)

• drs. A.M.T.M. Derks, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg, RevalidatiecentrumHoensbroeck, Hoensbroek (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
• dr. J.W. Deckers, cardioloog, coördinator richtlijnen NVVC
• mw. dr. I.C. van Gelder, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen
• drs. R. Goud, medisch informatiekundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidsweten-schappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
• mw. C.J. Koppelaar, verpleegkundig onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam (lid revalidatiecommissie vanaf 2003)
• prof. dr. ir. D. Kromhout, directeur sector Voeding en Consumenten VeiligheidRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
• prof. dr. J. Perk, cardioloog, streekziekenhuis Oskarshamn, Zweden, lid van “3rd JointEuropean Societies Task Force on Preventive Cardiology”
• dr. A. Vermeulen, cardioloog, niet praktiserend (lid revalidatiecommissie vanaf 1984)
• mw. drs. M.H.L. van der Wal, verpleegkundige, onderzoeker COACH (lid revalidatiecommissie van 1995 t/m 1998)

Commentatoren herziening 2011

• drs. J. Brügemann, cardioloog, Thoraxcentrum / Cardiologie, Universitair MedischCentrum Groningen, Groningen
• drs. G.A.H.M Castermans, huisarts, vertegenwoordiger RHZ Hart en Vaatcentrum AZM,lid werkgroep Vasculair Risicomanagement, Stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
• mw. Y.M.C.H. Curfs, ergotherapeut, Adelante zorggroep, Hoensbroek
• De Hart&Vaatgroep, Soesterberg
• Ergotherapie Nederland, Utrecht
• drs. A.H.M. van Erp, psycholoog en programmacoördinator ‘Hart voor Mensen’,Nederlandse Hartstichting, Den Haag
• drs. H.J. van Exel, cardioloog, centrum voor Hart- en Longrevalidatie, Rijnlands
• Revalidatie Centrum, Leiden (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
• mw. dr. J. Fleer, psycholoog en onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Groningen,afdeling Gezondheidswetenschappen, sectie Gezondheidspsychologie, Groningen
• mw. drs. M.M. van Engen-Verheul, gezondheidswetenschapper en promovenda, VakgroepKlinische Informatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam
• mw. dr. I.M. Hellemans, cardioloog (lid commissie Cardiovasculaire Preventie enHartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
• Huis voor de Zorg, Sittard
• mw. dr. A. Huizing, gezondheidswetenschapper en cöordinator eerstelijnsketen DBC,stichting RHZ Heuvelland, Maastricht
• H.M.C. Kemps, cardioloog, Cardiologie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (lid commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie)
• mw. drs. A.B.A. Klabbers, gezondheidswetenschapper en promovenda, vakgroep Sociale
• Geneeskunde / onderzoeksschool CAPHRI, Faculty of Health, Medicine & Life Sciences, Universiteit Maastricht, Maastricht
• mw. prof. mr. S. Klosse, jurist en hoogleraar Sociaal Recht, Faculteit der
• Rechtsgeleerdheid, Capaciteitsgroep Publiekrecht, Universiteit Maastricht, Maastricht
• Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht
• prof. dr. C.M.J.G. Maes, psycholoog en hoogleraar Gezondheidspsychologie, InstituutPsychologie, Faculteit der Sociale wetenschappen, Universiteit Leiden
• Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
• Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam
• Nederlandse Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA), Utrecht
• Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen, Woerden
• dr. N.B. Peek, medisch informaticus en projectleider CARDSS, Vakgroep KlinischeInformatiekunde, Academisch Medische Centrum Amsterdam, Amsterdam
• drs. R.Y. Schouten, psycholoog en projectmanager ‘Hart voor Mensen’, NederlandseHartstichting, Den Haag
• prof. dr. A. Honig, psychiater, afdeling psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis,Amsterdam
• prof. dr. P. de Jonge, vakgroep Medische psychologie en Neuropsychologie, Faculteit
• Sociale Wetenschappen, Tilburg University, Tilburg
• Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Utrecht
• Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Utrecht
• Prof. dr. A.H. Schene, psychiater, afdeling Psychiatrie, Academisch Medisch CentrumAmsterdam

Met dank voor hun deelname aan interviews over hartrevalidatie (herziening 2011)

• Respondenten en hun partners die deelnamen aan de achterbanconsultatie in het kadervan PAAHR door de Hart&Vaatgroep
• Het hartrevalidatieteam van het Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC+)

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

• Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
• Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
• Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
• Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
• Een artikel voor de Prostaatkankerstichting

Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Wetenschappelijke onderbouwing

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn zijn onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Bij de herziening in 2004 heeft de revalidatiecommissie de onderzoeksresultaten gewogen en afhankelijk van de mate van bewijskracht is aan de conclusies en aanbevelingen een niveau van bewijskracht toegekend. Daarbij is een indeling in drie niveaus gehanteerd (A, B en C).

Daarnaast kan over een conclusie of aanbeveling meer of minder consensus bestaan over het nut/de effectiviteit van behandelen. Aan het niveau van bewijskracht is een indeling in twee klassen (I en II) toegevoegd over de mate van acceptatie van behandelen. Klasse II is onderverdeeld in a en b, hetgeen een extra aanduiding is voor de mate van acceptatie bij een verdeelde mening. Deze indeling in niveaus en klassen is in overeenstemming met de criteria van de European Society of Cardiology.

De formulering van de conclusies en aanbevelingen is aangepast aan het niveau van uit wetenschappelijk onderzoek verkregen bewijskracht (zie tabel A).

Voor de delen herzien in 2011 is uitgegaan van nieuwe standaarden voor richtlijnontwikkeling. CBO 2007 Eerst zijn knelpunten geformuleerd en geprioriteerd. Naar aanleiding daarvan zijn uitgangsvragen voor de literatuurstudies geformuleerd. In de literatuurstudies is de literatuur stapsgewijs geselecteerd (zie ‘Werkwijze project PAAHR’ op https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). Aan de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur is een niveau van bewijskracht toegekend, dat aangeeft hoe goed de conclusie door het wetenschappelijke onderzoek wordt onderbouwd. Als bijvoorbeeld de uitkomsten tegenstrijdig zijn, dan is een conclusie daaruit minder goed onderbouwd dan bij uitkomsten die overeenkomen. Hiertoe is eerst de methodologische kwaliteit van individuele kwantitatieve studies bepaald (A1, A2, B, C of D; waarbij A voor de hoogste kwaliteit staat en D voor de laagste kwaliteit) (zie bijlage Kwaliteitscriteria). Vervolgens zijn conclusies opgesteld op basis van meerdere studies en is daar een bepaald niveau van bewijskracht aan toegekend. Die niveaus van bewijskracht zijn weergegeven in tabel B. In vergelijking met de niveaus zoals gehanteerd in 2004, hebben de niveaus gehanteerd in 2011 dus alleen betrekking op de conclusies uit de literatuur en niet op de aanbevelingen die daaruit afgeleid zijn.

Aanbevelingen zijn gevormd op basis van 1) de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur en 2) overige overwegingen van de projectgroep. Voorbeelden van overige overwegingen zijn: klinische relevantie, schade of bijwerkingen, de beschikbaarheid van voorzieningen, de kosten van zorg, de organisatie van zorg, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, juridische aspecten, en ethische aspecten. De formulering van de aanbevelingen geeft de sterkte van de aanbeveling weer, dit is weergegeven in tabel C. CBO 2007

Kosteneffectiviteit hartrevalidatie

Al langere tijd is bekend dat de meeste economische evaluaties van hartrevalidatie laten zien dat hartrevalidatie een kosteneffectieve behandeling is. Oldridge 1998, Ades 2001, Piepoli 2010 In het kader van de vernieuwing van de richtlijn in

2011, is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van hartrevalidatie

en interventies met betrekking tot de psychische en sociale doelen in het bijzonder.

In totaal zijn 24 studies gevonden met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie. Op basis van vijf systematische reviews Ades 1997, Oldridge 1997,

Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007 en een meer recente studie Kruse 2006 van matige tot goede kwaliteit kan geconcludeerd worden dat zowel hartrevalidatie in multidisciplinaire vorm (met name secundaire preventie en bewegingsprogramma’s) als ook bewegingsprogramma’s kosteneffectief zijn voor patiënten met coronaire hartziekten. Dit wordt vooral verklaard door vermindering van het aantal cardiovasculaire opnames en een kortere opnameduur.

Er zitten echter beperkingen aan deze conclusie. De studies zijn erg divers met betrekking tot: 

• onderzochte indicatoren voor kosteneffectiviteit (cardiovasculaire en andereheropnames; jaren tot overlijden; bezoek eerste hulp en polikliniek; behandelingen; functioneel herstel en kwaliteit van leven; stijging van levensverwachting in aantal jaren goede gezondheid (Quality Adjusted Life Years, QALYs))
• berekende kosten (directe, tijdgebonden kosten evaluatie van alle separatekostenposten, alleen kosten interventies en kosten specifieke uitkomstmaat).

Deze diversiteit vermindert de vergelijkbaarheid van de studies. Oldridge 1997, Papadakis 2005, Lee 2007 Voorts zijn in de bepaling van de kosteneffectiviteit maatschappelijke kosten (kosten door verminderde hervatting van betaald werk wanneer er geen revalidatie plaatsvond) niet meegenomen.

Voor de overige interventies en de meer uitgebreide multidisciplinaire interventies zijn onvoldoende kwalitatief goede studies gevonden om de kosteneffectiviteit goed te kunnen beoordelen. Begeleiding bij psychische symptomen en bij arbeidsre-integratie leiden tot matige kosteneffectiviteit, maar waarschijnlijk worden de effecten onderschat door een te korte follow-up en andere methodologische beperkingen Southard 2003, Yu 2004, Briffa 2005, Turner 2008

Hierover is wel meer bekend bij patiënten met hartfalen. Bij deze groep blijkt dat een uitgebreide multidisciplinaire aanpak met psychosociale begeleiding en ontslagbegeleiding kostenbesparend is, met name door vermindering van het aantal opnames, en verkorting van de opnameduur van nieuwe opnames. Rich 1995, Riegel 2000, O’Connell 2001, Kasper 2002, Capomolla 2002, Krumholz 2002, Turner 2008 Er zijn geen betrouwbare gegevens gevonden met betrekking tot patiënten die een omleidingsoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), ook wel genoemd: bypassoperatie) hebben ondergaan. Penque 1999 Bij de specifiekere groep van hartpatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen zijn er bemoedigende resultaten met betrekking tot kosteneffectiviteit van hartrevalidatie, zowel hartrevalidatie in het algemeen als hartrevalidatie met interventies specifiek gericht op deze symptomen. Oldridge 1993, O’Connor 2001, Lee 2007 Uit meerdere studies blijkt dat hartpatiënten (zowel patiënten met coronaire hartziekten als met hartfalen) met een hoog risico op complicaties (in termen van behandelingen en heropnames) meer baat hebben bij hartrevalidatie. Hierdoor is de kosteneffectiviteit bij hartpatiënten met een laag risico minder of niet kosteneffectief. Riegel 2000, O’Connell 2001, Hall 2002, Kaspar 2002 Dit onderstreept het belang van screening (zie ook Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling)).

Noord-Amerikaanse studies geven aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van poliklinische hartrevalidatie versus klinische hartrevalidatie Rich 1995, Robertson 2001, Naylor 2004, Lee 2007, Taylor 2007, Turner 2008. Hierbij moet opgemerkt worden dat de patiëntenpopulaties voor klinische hartrevalidatie verschillen van die in Nederland, waar klinische hartrevalidatie alleen voor complexe gevallen geïndiceerd is.

Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen dat de in deze richtlijn beschreven hartrevalidatie kosteneffectief is, hoewel meer onderzoek wenselijk is.

Hoe is deze richtlijn opgebouwd?

Deze richtlijn volgt min of meer chronologisch het traject van zorg voor hartrevalidatie zoals dat grafisch is weergegeven in de figuurmodel voor Hartrevalidatie in de Inleiding.

De doorverwijzing door de cardioloog wordt in de module Doorverwijzing Cardioloog beschreven. Alle patiënten moeten door een cardioloog naar hartrevalidatie worden doorverwezen. In de module Doorverwijzing Cardioloog wordt beschreven welke patiënten voor hartrevalidatie in aanmerking komen.

Welke doelen kunnen worden vastgesteld bij een individuele patiënt, wordt in de module Revalidatie op maat (doelen) beschreven. Hartrevalidatie kent vier hoofddoelen: (1) fysieke doelen, (2) psychische doelen, (3) sociale doelen en (4) beïnvloeden van risicogedrag (leefstijldoelen). Hartrevalidatie wordt op maat aangeboden. Dat betekent dat per patiënt vastgesteld wordt wat de doelen voor die patiënt zijn, en welke interventies aangeboden worden.

Hoe de doelen bij een individuele patiënt vastgesteld worden, wordt in de module Revalidatie op maat (hulpmiddelen indicatiestelling) beschreven. Daarin komen de volgende hulpmiddelen bij de indicatiestelling aan bod: het intakegesprek, de beslisboom en het multidisciplinair overleg. De beslisboom is een hulpmiddel om aan de hand van screening vast te kunnen stellen welke interventies geïndiceerd zijn.

De interventies die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden, worden per hoofddoel beschreven in de module Interventies. Binnen hartrevalidatie worden groepsinterventies aangeboden, maar het is ook mogelijk om patiënten door te verwijzen voor individuele behandeling. Nadere diagnostiek kan onderdeel uitmaken van de individuele behandeling. Screening, zoals beschreven in de module Revalidatie op maat (doelen), geeft slechts aan of er een verhoogde kans is op bijvoorbeeld een depressieve stoornis. Met diagnostiek kan vastgesteld worden welke aandoening een patiënt heeft en hoe de individuele behandeling vorm moet krijgen. In de module Interventies wordt ook beschreven hoe de evaluatie van de interventies die zijn aangeboden binnen hartrevalidatie moet plaatsvinden. 

De module Hartfalen is gewijd aan hartfalen. De module Bijzondere diagnosegroepen is gewijd aan bijzondere diagnosegroepen en de module Klinische Hartrevalidatie aan klinische hartrevalidatie.

Tenslotte wordt in de module 'Overgang naar zorg' de nazorg beschreven. Hierin staat, conform de transmurale afspraken, de overdracht naar de huisarts centraal.

De referenties zijn weergegeven in een digitale referentielijst die te vinden is op de website van de NVVC (https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement). De bijlage Afkortingen en begrippen bevat een lijst met afkortingen en begrippen.

Hoewel we ons ervan bewust zijn dat de vrouwelijke hartpatiënt meer aandacht behoeft, zullen patiënten in deze richtlijn als ‘hij’ worden aangeduid. Daar waar ‘hij’ of ‘zijn’ staat, kan met evenveel reden ‘zij’ of ‘haar’ gelezen worden, tenzij specifiek is aangegeven dat de gegevens alleen op mannen betrekking hebben.

Als de gegevens specifiek op vrouwen betrekking hebben, is dat ook aangegeven.

We volgen hiermee de keuze die in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 is gemaakt.