Hartrevalidatie

Initiatief: NVVC Aantal modules: 22

Contra-indicaties met betrekking tot psychisch functioneren

Uitgangsvraag

Welke contra-indicaties of aanleidingen voor passende zorg zijn er aangaande psychisch functioneren voor deelname aan hartrevalidatie? 

Aanbeveling

Overweeg een alternatief traject voor de reguliere hartrevalidatie bij patiënten met:

  • Ernstige psychopathologie (reeds bestaand vóór het cardiale incident of ontstaan daarna), welke interfereert met deelname aan een gestructureerd behandelprogramma.
  • Acuut, vlak na cardiaal event ontstane, ernstige psychopathologie (o.a. veranderd bewustzijnsproces en suïcidaliteit)
  • Uitgebreide cognitieve stoornissen (DSM-V) die interfereren met deelname aan een gestructureerd behandelprogramma.

Betrek de behandelend zorgverlener in de afweging voor het starten van hartrevalidatie of een alternatief traject bij patiënten met ernstige psychopathologie (reeds bestaand vóór het cardiale incident of ontstaan daarna). Betrek een psychiater in consult bij het vermoeden van ernstige psychopathologie.

 

Overweeg psychiatrische zorg als alternatief traject voor hartrevalidatie bij patiënten met acuut, vlak na cardiaal event ontstane, ernstige psychopathologie zoals veranderd bewustzijnsproces en suïcidaliteit.

 

Overweeg neuropsychologisch onderzoek, met eventueel beeldvormend onderzoek via neuroloog, bij patiënten met ernstige cognitieve stoornissen of dementiële stoornissen die mogelijk interfereren met deelname aan een gestructureerd behandelprogramma.

 

Herevalueer gedurende de herstelperiode of er voldoende mate van stabiliteit is bereikt op het gebied van de psychopathologie om de hartrevalidatie alsnog te starten. Dit altijd na overleg met behandelend therapeut (psychiater of (bij voorkeur) BIG geregistreerde psycholoog) en in overleg met de patient.  

Overwegingen

Contra-indicaties voor hartrevalidatie of aanleidingen voor passende zorg

Door het evalueren van het fysiek, psychisch en sociaal functioneren kan worden nagegaan of een patiënt in aanmerking komt voor hartrevalidatie, eveneens voor welke onderdelen hiervan (zie module Diagnosegroepen). Er kunnen echter belemmeringen zijn voor een goed resultaat van interventies gericht op het verbeteren van psychisch en sociaal functioneren of voor het bevorderen van leefstijlverbetering. Literatuur met betrekking tot contra-indicaties omtrent psychisch functioneren ontbreekt grotendeels. Op basis van klinische praktijkervaring en bestaande handelswijzen worden door de werkgroep Cardiopsychologie van het NIP de volgende situaties als contra-indicaties voor deelname geacht:

  • Ernstige psychopathologie (reeds bestaand vóór het cardiale incident of ontstaan daarna), welke interfereert met deelname aan een gestructureerd behandelprogramma. Bij bestaande behandeling voor psychopathologie is overleg met huidige behandelaar noodzakelijk alvorens met hartrevalidatie wordt gestart. Indien voldoende stabiliteit in de psychopathologie is bereikt, kan hervatting van het reguliere revalidatieprogramma heroverwogen worden. 
  • Acuut, vlak na cardiaal event ontstane ernstige psychopathologie zoals hierboven gedefinieerd, bijvoorbeeld veranderd bewustzijnsproces en suïcidaliteit. Psychiatrische zorg kan geïndiceerd zijn, en overleg moet plaats vinden met een psychiater of huidige behandelaar.
  • Uitgebreide neurocognitieve stoornissen (APA, 2022) die interfereren met deelname aan een gestructureerd behandelprogramma. Deze patiënten hebben baat bij een aangepast programma. Bij vermoedens hiervan is voorafgaand aan hartrevalidatie neuropsychologisch onderzoek met eventueel beeldvormend onderzoek via de neuroloog of klinisch geriater gewenst, ter inschatting van de ernst en mogelijkheid tot deelname. Beperkte cognitieve stoornissen (APA, 2022) hoeven deelname niet in de weg te staan (Yokota, 2022).

Het oordeel met betrekking tot deelname aan de hartrevalidatie dient in twijfelgevallen in multidisciplinair overleg plaats te vinden. Afwegingen rondom indicaties en contra-indicaties dienen hierin leidend te zijn. Indien de cardioloog, hartconsulent, hartrevalidatieverpleegkundige, fysiotherapeut en (bij voorkeur BIG-geregistreerd) psycholoog vermoeden dat er grote belemmeringen zijn voor het behalen van de fysieke-, psychische-, sociale doelen en/of voor het bevorderen van een gezonde leefstijl, dient een alternatief traject overwogen te worden. Hoewel het professionele oordeel hierbij leidend is, is het belangrijk de patiënt te betrekken bij de besluitvorming.

Gespecialiseerde revalidatiezorg wordt in ieder geval aanbevolen bij het vermoeden van beperkte dan wel uitgebreide cognitieve stoornissen met interferentie in het dagelijks leven. De ernst en mate van de cognitieve stoornissen zullen dan als onderdeel van deze revalidatiezorg worden vastgesteld (zie ook indicaties voor klinische hartrevalidatie in module Diagnosegroepen). Het is ook mogelijk dat de cardioloog in overleg met de patiënt (en mogelijk de huisarts) besluit om de patiënt eerst door te verwijzen voor individuele medische behandeling of een gecombineerd traject, bijvoorbeeld in geval van ernstige niet-cardiale comorbiditeit.

Onderbouwing

Er bestaan een aantal psychologische/psychiatrische/neurologische belemmeringen voor succesvolle deelname aan de hartrevalidatie. In de richtlijn uit 2011 werden contra-indicaties niet specifiek genoemd en betrof dit eerder brede containerbegrippen. Daarnaast dienen patiënten met psychische lijdenslast (bijvoorbeeld stress) of emotionele instabiliteit aandacht te krijgen in de vorm van psychologische begeleiding. Dit sluit aan bij het doel van hartrevalidatie, namelijk het herstellen van emotionele balans en het komen tot acceptatie en adaptieve gedragsverandering na het doormaken van een cardiaal event. Hoewel bestaande psychopathologie zoals een psychose of manische periode aanleiding is om niet te starten met hartrevalidatie, kan het in nabehandeling van de psychopathologie wel aan de orde zijn. Hierbij is het belangrijk de patiënt te betrekken in de besluitvorming, hoewel het professionele oordeel is leidend is.

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. [5th ed.]. American Psychiatric Association. 2022
  2. Yokota J, Takahashi R, Chiba T, Matsushima K. Mild cognitive impairment in patients with acute heart failure does not limit the effectiveness of early phase II cardiac rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2022 Jun;58(3):470-477. doi: 10.23736/S1973-9087.21.07095-7. Epub 2021 Oct 4. PMID: 34605621; PMCID: PMC9980595.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 17-09-2024

Geplande herbeoordeling  : 17-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen
  • Landelijke vereniging Medische Psychologie
  • Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
  • Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
  • Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
  • Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
  • Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
  • D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
  • Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
  • E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
  • Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
  • S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
  • Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
  • I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
  • H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
  • A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
  • Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
  • K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
  • R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
  • M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
  • K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)

Meelezers:

  • Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
  • T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
  • K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
  • C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
  • D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]

Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:

  • Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
  • Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
  • Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
  • Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
  • Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
  • Anil Tuladhar (neuroloog)
  • Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)

Met ondersteuning van

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Mogelijke restrictie

Van 't Hof (voorzitter)

Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht
Hoofd afdeling Interventie Cardiologie MUMC+ en Zuyderland MC

  • PCI registratie commissie NHR
  • Bestuur Werkgroep ACS NVVC
  • Lid werkgroep Interventie Cardiologie NVVC (WIC)
  • Hoofdonderzoeker CELEBRATE-studie (Diagram BV Zwolle)
  • WP3 en WP4 leader EITH-subsidie Rehab+ (2021)
  • Dagelijks bestuur vakgroep Cardiologie Zuyderland MC
  • Voorzitter bestuur stichting Perfusie
  • Eigenaar Cardiovascular Health BV
  • Mede-eigenaar MijnLijfGezond BV
  • Lid werkgroep Geneesmiddelen NVVC
  • WP3 en WP 4 leader EITH subsidie Rehab+ (2021) (media ontwikkelen LIVA-App op het gebied van telerevalidatie

 

Geen

Fonteijn

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Hulzebos

Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut

  • Bestuurslid Vereniging voor Hart, Vaat en Long Fysiotherapeuten (onbezoldigd)
  • Docent bij The Physiology Academy

Geen

Geen

Jong

GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis.
VieCurie Medisch Centrum afdeling Medische Pyschologie

Geen

Geen

Geen

Kupper

Associate professor bij Tilburg University (betaald)

Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald)

Geen

Geen

Loeffen

Hartrevalidatieverpleegkundige

werkgroep hartrevalidatie NVHVV

Geen

Geen

Niemeijer

Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond

Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023)

Geen

Geen

Olker

Patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

Snoek

Sportarts

  • Bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG)
  • Penningmeester Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI)

Geen

Geen

Sunamura

Cardioloog

Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie

Geen

Geen

Verhoeven

Hartrevalidatieverpleegkundige

NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie
betrokken bij KNGF richtlijn update

Geen

Geen

Verstraaten

Beleidsadviseur Harteraad

Geen

Geen

Geen

Vromen

Cardioloog

Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald)

Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024.

Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW

Geen

Werkgroepleden die niet langer meer participeren

De Bruin

Beleidsadviseur

Geen

Geen

Geen

Janssen

LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte)
LUMC: Senior onderzoeker (0,2 fte)
Detachering Universiteit Leiden: Universitair docent (0,2 fte)

Docent NPi: cursus Hartrevalidatie
Docent Leefstijlopleiding

CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd

Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie.
Betrokken bij het BENEFIT-programma.

 

Geen

Kuyper

Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst)

Werkgroeplid NVHVV (onbetaald)
Gastdocent lichamelijk onderzoek tractus circulatorius, opleiding MANP, Saxion Hogeschool (betaald, niet vast in loondienst)

Geen

Geen

Szabo-te Fruchte

Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie

Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie

Geen

Geen

Traa

Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie

1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding
2 x per jaar docent master Radboud Universiteit, Gezondheidspsychologie

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Contra-indicaties met betrekking tot psychisch functioneren

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:

  • Module Diagnosegroepen;
  • Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Interventies gericht op psychische doelen