Complexe hartrevalidatie

Beoordeeld: 17-09-2024

Uitgangsvraag

Welke patiënten komen in aanmerking voor complexe hartrevalidatie?

Aanbeveling

Verwijs alle patiënten die een indicatie hebben voor reguliere hartrevalidatie. Bij twijfel over het kunnen volgen van een regulier traject voor hartrevalidatie, doe een toetsing aan de hand van het ICF-model.

Overweeg patiënten met complexiteit op meerdere domeinen (communicatie, cognitie, ADL-functioneren, mobiliteit) volgens het ICF-model door te verwijzen voor medisch specialistische hartrevalidatie.

Er zijn geen diagnosegroepen die per definitie in aanmerking komen of uitgesloten worden voor complexe hartrevalidatie.

Breng in kaart in je eigen regio welke mogelijkheden er zijn voor patiënten die complexe hartrevalidatie nodig hebben. Zorg voor regionale afspraken zodat patiënten in elke regio toegang hebben tot complexe hartrevalidatie. De werkgroep adviseert nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines die betrokken zijn bij hartrevalidatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Gezien de grote hoeveelheid hits en lage kans op relevante literatuur is naar andere relevante documenten dan literatuurartikelen gekeken en expert opinie meegenomen.

Medisch specialistische revalidatie geeft adviezen voor patiënten die in aanmerking komen voor specialistische zorg, meestal onder leiding van een revalidatiearts. In dit document worden geen duidelijke indicaties gegeven, ook niet voor complexe hartrevalidatie. Derhalve stelt de werkgroep voor het ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) te hanteren.

Het ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) is geschikt om te gebruiken in de reguliere hartrevalidatie. Er kunnen met dit model patiënten worden geïdentificeerd die meer zorg en begeleiding nodig hebben. Het begrip ‘complexe en samenhangende problematiek’ koppelen wij aan het ICF-model (zie Figuur 1). Hierin staat de hele patiënt en zijn omgeving centraal.

Figuur 1 Het ICF-model (Overgenomen uit de Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’, 2002)

Samen met de patiënt en eventuele naasten breng je de gezondheidstoestand aan de hand van het ICF-model in kaart. Complexiteit heeft te maken met functioneren in plaats van met de diagnose: het gaat over het niveau van functioneren bij de cardiale diagnose. De stoornis (cardiale diagnose) heeft invloed op (verschillende) domeinen in het dagelijks leven wat belemmerend is (oude) rollen op te pakken. Er zijn drie groepen te onderscheiden:

1. 1. Cardiaal niet-complex. De patiënt wordt verwezen voor regulaire hartrevalidatie.
  2. Cardiaal complex (complexe cardiale aandoening). In eerste instantie wordt de patiënt verwezen voor reguliere hartrevalidatie met aandacht voor de beperkingen.
  3. Medisch-specialistische revalidatie op basis van het ICF-model. Patiënten ervaren beperkingen in het dagelijks leven. Dit kan zowel cardiaal niet-complex als cardiaal complex zijn.

Indien noodzakelijk kan elke verwezen patiënt na intake in een andere groep terechtkomen o.b.v. individuele behoeftes/doelen.

De complexiteit van het revalidatietraject hangt niet een op een samen met de complexiteit van het medisch (in dit geval cardiologisch) probleem. Zoals in de ICF-gedachte is verwoord, hangt de complexiteit van de revalidatie af van een samenspel tussen medische diagnose en de revalidatiediagnose. De revalidatiediagnose wordt samengesteld uit de fysieke, psychische en cognitieve beperkingen, omgevingsfactoren en persoonlijke factoren. Hoe meer elementen uit die factoren meespelen, maar ook hoe zwaar die elementen meewegen, hoe complexer de revalidatie zal zijn.

Hoofdbehandelaarschap

Het hoofdbehandelaarschap wordt in Nederland per centrum/regio anders georganiseerd. Wanneer er sprake is van complexe hartrevalidatie (groep 3 medisch specialistische revalidatie) dan is het advies om dit onder de verantwoordelijkheid van de revalidatiearts uit te voeren na verwijzing van een cardioloog. Hartrevalidatie voor groepen 1 en 2 worden onder verantwoordelijkheid van de cardioloog uitgevoerd waarbij, indien nodig, nauwe samenwerking met de revalidatiearts wordt gezocht. De werkgroep adviseert sterk om de samenwerking tussen cardioloog en revalidatiearts te intensiveren. Dit kan bijvoorbeeld door consultfunctie van de cardioloog bij een MSR-traject en een consultfunctie van de revalidatiearts bij een cardiaal complexe revalidatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het doel van de aanbeveling is de juiste zorg op de juiste plek. Dit betekent passende zorg voor elke patiënt. Bij gebrek aan duidelijke literatuur is gekozen voor het ICF-model voor adviezen omtrent complexe hartrevalidatie.

Onderbouwing

Achtergrond

In the Netherlands, patients with cardiovascular diseases and comorbidities are treated by interdisciplinary teams, among which cardiologists and rehabilitation specialists. This kind of rehabilitation is called “complex” cardiac rehabilitation. Currently, "complex" cardiac rehabilitation is organized in different ways, provided by different health care professionals in different hospitals or institutes in the Netherlands. Consequently, there is a lack of clarity in the definition and content of "complex" cardiac rehabilitation as well as who qualifies for this type of rehabilitation. Moreover, this term is not common in the international literature making it difficult to perform a literature analysis.

Since there is no clear definition of complex cardiac rehabilitation in the literature, we have chosen to use the ICF model as a basis. It is not about the (cardiac) diagnosis but about the limitations and impact in daily life.

Samenvatting literatuur

In het document Voorstel afbakening Complexe hartrevalidatie binnen het domein van de medisch specialistische revalidatie en niet-complexe hartrevalidatie binnen het domein van de Cardiologie wordt op basis van Indicatiestelling Medisch specialistische revalidatie (VRA, 2016) en beslisboom poliklinische indicatiestelling van de richtlijn Hartrevalidatie (2011) advies gegeven over revalidatie van hartpatiënten met complexe problematiek. In dit document worden vier criteria benoemd waarvan tenminste 1 aanwezig moet zijn voor behandeling binnen het domein van medisch specialistische revalidatie:

Bij complexe hartrevalidatie is er sprake van ernstige Angst (gemeten met GAD 7, BAI of HADS-A) of ernstige Depressie (gemeten met PHQ 7, BDI of HADS-D).
Het betreft een status na reanimatie. Om te voorkomen dat er cognitieve gevolgen over het hoofd gezien worden is het uitgangspunt, dat na reanimatie altijd complexe hartrevalidatie is geïndiceerd, tenzij evident duidelijk is dat er geen hersenletsel is ontstaan.
Al vóór het optreden van het coronair accident heeft de patiënt een aandoening met aantoonbaar functionele gevolgen op het houdings- en bewegingsapparaat.
Er bestaat een ernstig belemmerende sociale context of er zijn blijvende problemen te verwachten in wonen, werken/dagbesteding, mobiliteit, zelfverzorging of meedoen in de samenleving.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Which patients would benefit from “complex” cardiac rehabilitation compared with standard cardiac rehabilitation?

Table 1 PICO

Patients*	According to the previous recommendations of “complex” cardiac rehabilitation in 2014, patients meeting at least 2 of the following criteria: 1. patients with an ICD or CRT 2. patients with microvascular disease (including MINOCA and SCAD) 3. patients with an MI (not all but some) 4. patients with heart failure 5. patients with congenital heart disease 6. patients who have had resuscitation or OHCA 7. patients with a heart transplant or patients with an LVAD 8. patients with complex psychosocial problems or complex anxiety problems 9. patients with comorbidities (not all but some) 10. patients with atrial fibrillation/flutter and/or ventricular arrhythmias 11. patients with heart valve disease grade III or IV or status after heart valve intervention 12. patients with pulmonary hypertension (a. pulmonary systolic pressure > 40 mmHg) 13. patients who have difficulties in participation in society
Intervention	Complex cardiac rehabilitation
Control	Standard/ No rehabilitation
Outcomes	MACE Cardiovascular disease Mortality (all-cause and cardiovascular) Hospitalization (crucial) Quality of life (crucial) Psychosocial recovery (possibly as part of the quality-of-life questionnaire (SF36))
Other selection criteria	Study design: systematic reviews and randomized controlled trials Minimum follow-up: one year (preferably 5 for mortality)

* This list is non exhaustive.

Search and select (Methods)

The databases Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 4 April 2023. Depending on how sensitive the search was, the number of hits was between 22586 and 43720 for research published after 1999. Among these results, there were a potential of 2661 to 4501 systematic reviews and 6786 and 12904 trials, respectively.

Results

Because of the high number of hits and the low chance of finding relevant research as it concerns specific patients within diagnoses groups, it was decided to look at other documents from the Netherlands for the recommendations. The most relevant document was “Voorstel afbakening Complexe hartrevalidatie binnen het domein van de medisch specialistische revalidatie en niet-complexe hartrevalidatie binnen het domein van de Cardiologie” from 2014 and expert opinion.

Referenties

VRA, NVVC. “Voorstel afbakening Complexe hartrevalidatie binnen het domein van de medisch specialistische revalidatie en niet-complexe hartrevalidatie binnen het domein van de Cardiologie” (2014).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2024

Laatst geautoriseerd : 17-09-2024

Geplande herbeoordeling : 17-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen
Landelijke vereniging Medische Psychologie
Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.

Werkgroep

Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)

Meelezers:

Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]

Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:

Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
Anil Tuladhar (neuroloog)
Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Mogelijke restrictie
Van 't Hof (voorzitter)	Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht Hoofd afdeling Interventie Cardiologie MUMC+ en Zuyderland MC	PCI registratie commissie NHR Bestuur Werkgroep ACS NVVC Lid werkgroep Interventie Cardiologie NVVC (WIC) Hoofdonderzoeker CELEBRATE-studie (Diagram BV Zwolle) WP3 en WP4 leader EITH-subsidie Rehab+ (2021) Dagelijks bestuur vakgroep Cardiologie Zuyderland MC Voorzitter bestuur stichting Perfusie Eigenaar Cardiovascular Health BV Mede-eigenaar MijnLijfGezond BV Lid werkgroep Geneesmiddelen NVVC	WP3 en WP 4 leader EITH subsidie Rehab+ (2021) (media ontwikkelen LIVA-App op het gebied van telerevalidatie	Geen
Fonteijn	Revalidatiearts	Geen	Geen	Geen
Hulzebos	Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut	Bestuurslid Vereniging voor Hart, Vaat en Long Fysiotherapeuten (onbezoldigd) Docent bij The Physiology Academy	Geen	Geen
Jong	GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. VieCurie Medisch Centrum afdeling Medische Pyschologie	Geen	Geen	Geen
Kupper	Associate professor bij Tilburg University (betaald)	Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald)	Geen	Geen
Loeffen	Hartrevalidatieverpleegkundige	werkgroep hartrevalidatie NVHVV	Geen	Geen
Niemeijer	Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond	Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023)	Geen	Geen
Olker	Patiëntenvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen
Snoek	Sportarts	Bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) Penningmeester Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI)	Geen	Geen
Sunamura	Cardioloog	Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie	Geen	Geen
Verhoeven	Hartrevalidatieverpleegkundige	NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie betrokken bij KNGF richtlijn update	Geen	Geen
Verstraaten	Beleidsadviseur Harteraad	Geen	Geen	Geen
Vromen	Cardioloog	Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024.	Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW	Geen
Werkgroepleden die niet langer meer participeren
De Bruin	Beleidsadviseur	Geen	Geen	Geen
Janssen	LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) LUMC: Senior onderzoeker (0,2 fte) Detachering Universiteit Leiden: Universitair docent (0,2 fte)	Docent NPi: cursus Hartrevalidatie Docent Leefstijlopleiding	CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie. Betrokken bij het BENEFIT-programma.	Geen
Kuyper	Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst)	Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) Gastdocent lichamelijk onderzoek tractus circulatorius, opleiding MANP, Saxion Hogeschool (betaald, niet vast in loondienst)	Geen	Geen
Szabo-te Fruchte	Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie	Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie	Geen	Geen
Traa	Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie	1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding 2 x per jaar docent master Radboud Universiteit, Gezondheidspsychologie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Complexe hartrevalidatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:

Module Diagnosegroepen;
Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.