Palliatieve zorg bij hartfalen NYHA-klasse III en IV - (Staken) Diuretica
Uitgangsvraag
Wat is de invloed van diuretica (eplerenone, spironolacton, furosemide, bumetanide, hydrochlorothiazide) op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III-IV in de laatste drie maanden voor het overlijden en wanneer moeten ze worden gestaakt?
Methodiek: Evidence based (GRADE)
Aanbeveling
Bij patiënten met hartfalen in de laatste drie maanden voor het overlijden
- Continueer diuretica totdat orale inname niet meer mogelijk is, de patiënt inname van medicatie niet meer wenst en/of er aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg) is ondanks halveren of staken van de overige bloeddrukverlagende medicatie.
- Pas de dosis van diuretica aan op geleide van de klinische toestand van de patiënt (is er overvulling, ondervulling of euvolemie?), het gewicht en de nierfunctie. Streef naar de laagst mogelijke effectieve dosis. Halveer de dosis van de diuretica bij een systolische bloeddruk <90 mm Hg en/of bij toename van nierfunctiestoornissen (met name bij serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2 mits er - in het geval van nierinsufficiëntie - geen sprake is van overvulling).
- Combineer lisdiuretica met thiazidediuretica (bij voorkeur tijdelijk) bij aanhoudende dyspneu en oedemen (passend bij hartfalen met overvulling) bij patiënten die niet reageren op verhoging van de dosis lisdiuretica. Controleer hierbij de nierfunctie en elektrolyten (met name natrium en kalium).
- Overweeg om bij wisselde hydratietoestand en bijbehorende klachten om de patiënt te instrueren om zich dagelijks te wegen en om dit te noteren. Geef instructies over de vochtinname, het aanpassen van de (dosis van de) diuretica op geleide van het gewicht en wanneer contact op te nemen met de arts. Stop de gewichtscontrole bij ernstige achteruitgang, naderende terminale fase en/of ernstige comorbiditeit.
- Overleg (als huisarts of thuiszorgverpleegkundige) zo nodig laagdrempelig met de hartfalenpolikliniek over het voorschrijven van diuretica en aanpassen van de dosis ervan.
- Overweeg met het hartfalenteam bij herhaalde opname in verband met hartfalen een continue i.v. toediening van lisdiuretica in de thuissituatie. Doe dit bij voorkeur met behulp van een PICC-lijn of soms een volledig implanteerbaar systeem, zoals een Port-a-Cath® bij patiënten die resistent zijn voor oraal toegediende diuretica, goed hebben gereageerd op i.v. diuretica in het ziekenhuis met klinisch herstel en waarbij de stervensfase niet in zicht is. Deze intraveneuze therapie vindt alleen plaats bij een kleine groep patiënten na beoordeling van cardiologen. Voor patiënten van de huisarts en specialist ouderengeneeskunde wordt gestreefd naar zo lang mogelijk orale behandeling, eventueel in gemalen vorm. Het doel van behandeling met continue i.v. toediening van lisdiuretica is om de klachten van het hartfalen zo goed mogelijk te verlichten, zodat (her)opname niet meer noodzakelijk is en de patiënt thuis kan overlijden. Bespreek de voor- en nadelen van chronisch intraveneuze thuisbehandeling in het licht van het naderend levenseinde met patiënt, familie en behandelteam. Het is zeker geen standaard behandeling, maar een oplossing voor een kleine groep patiënten om thuis te sterven.
Criteria voor intraveneuze behandeling hartfalen via PICC-lijn: - patiënt start behandeling in het ziekenhuis;
- eindstadium hartfalen beoordeeld door cardiologen tijdens opname;
- regelmatige ziekenhuisopnames in het verleden i.v.m. decompensatio cordis, minimaal twee keer in 1 jaar;
- goede reactie op intraveneuze diuretica en therapieresistent voor orale diuretica;
- de patiënt is gemotiveerd en zelf in staat om toestemming te geven voor de i.v. thuis behandeling;
- voldoende mantelzorg of zelfredzaamheid;
- bewezen therapietrouw met voldoende ziekte-inzicht;
- de patiënt is op de hoogte van het doel van de behandeling: geen herstel meer, eindstadium hartfalen, bij voorkeur geen ziekenhuisopnamen, doel thuisbehandeling en mogelijkheid om thuis te overlijden;
- geen comorbiditeit die overlijden bepaalt of i.v. behandeling onwenselijk maakt.
Overwegingen
Hoewel er geen evidentie is, is de werkgroep van mening dat behandeling met diuretica een belangrijke rol heeft bij het zo lang mogelijk handhaven van de kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen in de laatste drie maanden voor het overlijden en dat deze behandeling zo lang mogelijk moet worden gecontinueerd. Het natuurlijk beloop bij hartfalen gaat gepaard met secundaire veranderingen in eindorganen zoals de nieren, darmen, hersenen en longen. In het eindstadium hartfalen wordt de opname en werking van diuretica onder andere verminderd door een rechts decompensatio cordis met oedeem van de darmwand, een verminderde darmperfusie, en een geleidelijk progressieve nierinsufficiëntie. Uiteindelijk wordt de patiënt steeds minder gevoelig voor oraal toegediende diuretica en zijn steeds hogere doseringen nodig voor euvolemie (zowel geen ondervulling als geen overvulling). In de praktijk wordt soms bij diureticaresistentie op de furosemide vervangen door bumetanide dat mogelijk beter wordt geresorbeerd bij oedeem van de darmwand. Dit is echter niet bewezen. Sequentiële blokkade van het nefron met combinatie van lisdiuretica en thiazidediuretica (bij voorkeur tijdelijk) kan effectief zijn waarbij de nierfunctie en elektrolyten gecontroleerd moeten worden vanwege de grotere kans op toename van nierfunctiestoornissen, hyponatriemie en hypokaliemie [Rosenberg 2005 (1)]. Mineralocorticoidreceptorantagonisten kunnen additioneel diuretisch werken, met name bij rechts decompensatio cordis. Bij eindstadium hartfalen met ernstige nierinsufficiëntie (serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2) zijn echter thiazidediuretica en MRA’s (mineralocorticoidreceptorantagonisten) gecontra-indiceerd.
Er bestaat in het eindstadium hartfalen een wankele balans tussen over- en ondervulling met kans op progressie van de nierinsufficiëntie. Het doel van diuretica is de patiënt in gerecompenseerde toestand te houden met acceptabele nierfunctie (serumkreatinine < 221 µmol/l en klaring > 30 ml/min/1,73m2) en goed gereguleerde bloeddruk (systolisch ≥ 90 mm Hg en ≤ 140 mm Hg) [Webtables ESC 2016 (2)]. Herhaalde tijdelijke dosisaanpassing van diuretica is vaak nodig in het eindstadium hartfalen, bijvoorbeeld bij passagiere dehydratie als gevolg van een gastro-enteritis.
Bij lage bloeddruk (systolisch < 90 mm Hg) of bij toename van nierinsufficiëntie met een serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2 wordt halvering van de dosis van diuretica geadviseerd als er geen overvulling is (indien wel overvulling wordt de dosering gehalveerd van andere vasoactieve stoffen, zoals de ACE remmer, de MRA’s (mineralocorticoidreceptorantagonisten), de bètablokker of de angiotensine-receptorblokker-neprylisine-inhibitor). Het staken van diuretica als onderhoudsmedicatie wordt in het algemeen niet geadviseerd daar diuretica als onderhoudsmedicatie belangrijk zijn voor symptoomvermindering.
Zelfmanagement wordt, waar mogelijk, sterk aanbevolen. Na goede instructie kan een patiënt symptomen van onder- of overvulling herkennen en de dosering van diuretica binnen een vooraf afgesproken dosisgebied aanpassen. Patiënt weegt zich dagelijks, bij voorkeur ‘s morgens voor het ontbijt na blaasontlediging. Bij toename van het gewicht van meer dan 2 kg in 3 dagen kan de patiënt de diuretica enkele dagen verhogen en neemt hij zo nodig contact met zijn behandelaar op [Zhang 2009 (3)]. Subcutane toediening van lisdiuretica via een vleugelnaaldje door de patiënt, thuiszorg of de mantelzorger is een mogelijkheid voor noodgevallen, als orale diuretica niet effectief zijn en intraveneuze toegang niet makkelijk verkrijgbaar is [Zacharias 2011 (4)]. Furosemide is niet oplosbaar bij de fysiologische zuurgraad van het lichaam en kan daardoor lokale irritatie op de plek van subcutane toediening geven en subcutane toediening is daarom niet geschikt voor standaard toepassing. Intramusculaire toediening heeft niet de voorkeur gezien de kans op pijnlijke intramusculaire hematomen, vooral bij gebruik van bloedverdunnende medicatie. Intraveneuze toediening van lisdiuretica heeft de voorkeur.
Indien zelfmanagement niet goed haalbaar is door bijvoorbeeld cognitieve problemen, dan is het van belang de mantelzorger of thuiszorg te instrueren.
Bij situaties die een kans op ondervulling en progressieve nierinsufficiëntie geven (bijvoorbeeld aanhoudende koorts, diarree, braken, overmatig transpireren, onvoldoende inname van vocht) kan patiënt de diuretica tijdelijk zelfstandig staken en nadien binnen 24 uur contact met behandelaar zoeken.
De patiënt is vaak bekend op een hartfalenpolikliniek. De hartfalenpolikliniek kan de huisarts en andere zorgverleners op afstand adviseren en vanuit sommige ziekenhuizen een huisbezoek brengen. Shared care met een behandelteam bestaande uit thuiszorg, huisarts, cardioloog en/of palliatief consulent met de mogelijkheid van laagdrempelig specialistisch advies is van belang [Sobansky 2016 (5)]. In de praktijk blijkt dit echter niet altijd te werken door het ontbreken van afspraken binnen de keten 1ste-2de lijn. Voor voorbeelden van goede regionale werkafspraken tussen 1ste en 2de lijn verwijzen we naar http://www.nvvcconnect.nl/hartfalen .
Vanuit het ziekenhuis kan een behandeling met continue i.v. toediening van diuretica thuis worden opgestart nadat de voor- en nadelen van een i.v. thuisbehandeling in het licht van een naderend levenseinde besproken zijn met patiënt, familie en behandelteam. Continue i.v. thuisbehandeling met behulp van het specialistisch thuiszorgteam biedt patiënt het voordeel van verkorten van de opname in het ziekenhuis en kan ongewenste heropnamen in het ziekenhuis voorkomen en de mogelijkheid bieden om thuis te sterven. Nadelen kunnen complicaties van de behandeling zijn, zoals infecties of verstopping van de infuuslijn of onterechte verwachtingen op herstel door intraveneuze behandeling. Als alternatief kan tijdelijk of in nood intermitterend furosemide i.v. of s.c. (via een vleugelnaaldje) thuis worden toegediend op een plek waar geen oedeem aanwezig is. Toediening van diuretica intraveneus in het eindstadium hartfalen vereist nauwkeurige, soms dagelijkse, bijstelling met regelmatige controle van gewicht, nierfunctie en elektrolyten om euvolemie te behouden en complicaties te monitoren. De fine-tuning van intraveneuze toediening van diuretica bij hartfalenpatiënten met neiging tot hypotensie en nierinsufficiëntie kan een uitdaging zijn voor een (huis)arts, waarvoor intensief overleg met de hartfalenpolikliniek (cardioloog en gespecialiseerde hartfalenverpleegkundige) noodzakelijk kan zijn [Sobansky 2016 (5)]. Het behandelteam zal, afhankelijk van de kliniek van patiënt, besluiten de fine-tuning en/of de diuretica te staken als het levenseinde duidelijk nadert.
Onderbouwing
Achtergrond
Het doel van behandeling met diuretica bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse III-IV is vermindering van klachten door voorkomen of behandelen van overvulling en daarmee een betere kwaliteit van leven (door voorkomen of verminderen van dyspneu en perifeer oedeem). Diuretica zijn niet onderzocht in gerandomiseerde trials op morbiditeit en mortaliteit maar het is aannemelijk n.a.v. een meta-analyse dat het risico op verergering van hartfalen of overlijden vermindert. In de praktijk worden vooral lisdiuretica (met name furosemide en bumetanide) voorgeschreven, soms in combinatie met thiazide diuretica en/of MRA’s (mineralocorticoidreceptorantagonisten). De dosering van diuretica wordt bij gevorderd hartfalen regelmatig aangepast op geleide van vullingsstatus (ondervulling, euvolemie of overvulling), gewicht, nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk. Dit vereist een proactieve benadering en is arbeidsintensief.
In de laatste drie maanden voor het overlijden wordt vooral kwaliteit van leven nagestreefd en levensverlenging niet meer en doet zich de vraag voor wanneer diuretica kunnen worden gestaakt.
Conclusies
Over het effect van (het stoppen van) diuretica op kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III en IV in de laatste drie maanden voor het overlijden kan geen uitspraak worden gedaan.
Samenvatting literatuur
Literatuuronderzoek
Er werd geen enkele vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van (het stoppen van) diuretica op de kwaliteit van leven bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse III-IV in de laatste drie maanden voor het overlijden.
Referenties
- 3 - Zhang J, Goode KM, Cuddihy PE, et al. on behalf of the TEN-HMS Investigators. Predicting hospitalization due to worsening heart failure using daily weight measurement: analysis of the Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) study. European Journal of Heart Failure 2009;11:420-7. [link]
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 07-02-2018
Geplande herbeoordeling :
Actualisatie
Deze richtlijn(module) is goedgekeurd op 28 november 2017. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig wordt de richtlijn tussentijds op onderdelen bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)
Autoriserende en betrokken verenigingen
Patiëntenfederatie Nederland (voorheen Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie NPCF)*
De Hart&Vaatgroep/Hartstichting*
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)*
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Palliactief
Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen (NVHVV)
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)*
*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn palliatieve zorg bij hartfalen geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hartfalen NYHA-klasse III en IV en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Doelpopulatie
Deze richtlijn heeft betrekking op volwassen patiënten met hartfalen met NYHA (New York Heart Association)-klasse III en IV, d.w.z. patiënten met een:
- belangrijke beperking in de dagelijkse activiteit door symptomen die zich al voordoen bij beperkte inspanning, zoals vermoeidheid en kortademigheid bij lopen van 20-100 meter. Alleen rust geeft comfort en in rust zijn er geen klachten (klasse III);
- ernstige beperking in activiteit door symptomen die al in rust ontstaan. Bij zeer geringe inspanning nemen de klachten in ernst toe (klasse IV).
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hartfalen NYHA-klasse III en IV zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (vooral cardiologen, internisten en klinisch geriaters), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, POHs (Praktijkondersteuners Huisarts), fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijke werkers, geestelijk verzorgers en andere bij de patiënt betrokken professionals.
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met hartfalen, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde professionals bedoeld worden.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige (hartpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Hart&Vaatgroep/Hartstichting. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/epidemioloog/literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroepleden
mw. dr. L. Bellersen, voorzitter, cardioloog, NVVC
mw. M.S.A. Aertsen, lid, verpleegkundig specialist, NVHVV en V&VN
mw. dr. Y.M.P. Engels, lid, universitair hoofddocent, Palliactief
dhr. J. van Erp, lid, Beleidsadviseur/patiëntvertegenwoordiger, Hart&Vaatgroep
dr. A. de Graeff, lid, internist-oncoloog, Palliactief
dr. M. van Leen, lid, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
mw. dr. C.M.H.B. Lucas, lid, cardioloog, NVVC
mw. drs. C.W. Middeljans-Tijssen, lid, klinisch geriater, NVKG
dr. R.J.J.E.T. Starmans, lid, kaderhuisarts palliatieve zorg, NHG
drs. P.E. Polak, klankbordlid, cardioloog, NVVC
dhr. R. Tabak, klankbordlid, voorzitter PAR Radboud Health Academy, patiëntvertegenwoordiger Hart&Vaatgroep
Ondersteuning
mw. drs. M.G. Gilsing, adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg, IKNL
mw. dr. O.L. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL
dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA
mw. drs. A. van der Mei, secretaresse, IKNL
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van de werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via de Nederlandse Patiëntenfederatie en Hart&Vaatgroep) zitting in de richtlijnwerkgroep/klankbordgroep: een ervaringsdeskundige (hartpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Hart&Vaatgroep/Hartstichting. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- Via de Nederlandse Patiëntenfederatie en haar organisatielid de Hart&Vaatgroep is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
- De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
- De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Nederlandse Patiëntenfederatie (met organisatielid de Hart&Vaatgroep) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
-
De Nederlandse Patiëntenfederatie (en daarmee de Hart&Vaatgroep) heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.
Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.
Werkwijze
Werkwijze
De werkgroep is op 5 juli 2016 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 121 professionals en 3 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot 6 uitgangsvragen (bijlage 9).
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen inschatten van de levensverwachting, advance care planning (ACP) en invloed van het starten en staken van medicatie (diuretica, ACE-remmers, ARB’s en bèta-blokkers) in de laatste levensfase uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een (IKNL en externe) methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de conceptliteratuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De werkgroepleden raadpleegden voor de uitgangsvragen over palliatieve zorg en organisatie van zorg en communicatie de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen opgesteld.
De werkgroep heeft gedurende circa 7 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 20 juni 2017 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 28 november 2017. Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.
Knelpunteninventarisatie
De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande hyperlink:
Gegevens enquête professionals Richtlijn Palliatieve zorg bij hartfalen
Methode ontwikkeling
Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen staan in bijlage 11. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen 1, 3 en 6 zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt. Uitgangsvragen 2, 4 en 5 zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.
De GRADE-methodiek
Uitgangsvragen 1, 3 en 6 zijn via de evidence based GRADE methodiek uitgewerkt.
Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Quality of evidence |
Study design |
Lower if * |
Higher if * |
|
High (4) |
Randomized trial |
Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely |
Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect |
|
Moderate (3) |
|
||
|
Low (2)
|
Observational study |
||
|
Very low (1) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag |
||
Overwegingen en aanbevelingen
Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Formulering:
- Sterkte aanbeveling: Doe/geef/etc. (gebiedende wijs)
- Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen/te geven/etc.
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij de overwegingen kan men informatie kwijt over:
- veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties);
- patiëntenperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt);
- professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing);
- beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, etc.
- kosteneffectiviteit, besteed hierbij aandacht aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief).
Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.
Methodiek bij de uitgangsvragen zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij uitgangsvragen 2 (Wat is palliatieve zorg bij hartfalen?), 4 (Communicatie) en 5 (Organisatie van zorg) is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.
De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.
De teksten zijn gebaseerd op evidence, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld.
De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.