Infectie(ziekte) bij de medewerker
Uitgangsvraag
Welke (preventieve) maatregelen ter bescherming van de patiënten moeten worden genomen indien een zorgmedewerker een infectie(ziekte) heeft?
Aanbeveling
- Maak een beleid voor medewerkers hoe te handelen bij onbeschermde blootstelling aan, of een mogelijke besmetting met, een infectieziekte. Vermeld hierin duidelijk:
- welke infecties relevant zijn en gemeld moeten worden;
- bij wie de medewerker de melding moet doen (bijvoorbeeld leidinggevende, bedrijfsarts);
- wie er beslist over het al dan niet staken van de werkzaamheden;
- wie er beslist over het hervatten van de werkzaamheden (differentieer zo nodig voor specifieke risicoafdelingen);
- het risico op beroepsgebonden infectieziekten.
- Stel een vaccinatiebeleid voor zorgmedewerkers op waarin ten minste een procedure is opgenomen voor het in kaart brengen van de immuun- en vaccinatiestatus van zorgmedewerkers (vanaf indiensttreding). Aandachtpunten hierbij zijn:
- het aanbieden van aanvullende maatregelen bij een ontoereikende immuun- en vaccinatiestatus;
- een specifiek beleid voor zorgmedewerkers met een verhoogd risico (bijvoorbeeld zwangeren);
- regelmatig toetsen aan actuele wet- en regelgeving op het gebied van vaccinatie.
Overwegingen
Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers
Voor patiënten en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie van pathogene micro-organismen en het ontstaan van zorggerelateerde infecties zo laag mogelijk is.
Een goede procedure voor het melden van (mogelijke) infectieziekten draagt hieraan bij. Ook preventieve maatregelen zoals het vaccineren van medewerkers beschermt zowel de zorgmedewerker als de patiënt tegen pathogene micro-organismen.
Informeren en melden
Het vastleggen van afspraken over het melden van een infectie(ziekte) en het benoemen van voorbeelden van relevante infecties in de procedure helpt de medewerker hierop alert te zijn. Het is immers belangrijk dat men adequaat en juist handelt als er een mogelijke blootstelling dan wel besmetting met een infectieziekte heeft plaatsgevonden. Neem om de medewerker te helpen en te informeren de mogelijke indicaties voor een melding op in de procedure. Deze indicaties zijn onder andere:
- een huidinfectie;
- nagelriemontsteking;
- (aanhoudende) diarree en/ of braken;
- hepatitis A en B;
- (contact met) waterpokken of gordelroos;
- conjunctivitis;
- respiratoire klachten (bij kwetsbare patiëntengroepen);
- scabiës;
- (verdenking op) MRSA-dragerschap.
Zie hier de volledige lijst ‘Welke infectieziekten zijn meldingsplichtig’
MRSA is bijvoorbeeld niet direct een ziekte, maar geeft wel een risico op transmissie. Zorgmedewerkers die MRSA-drager zijn of een MRSA-infectie hebben, mogen geen patiëntgebonden werkzaamheden uitvoeren totdat deze weer negatief verklaard zijn. Omdat de MRSA-dragerschap veelal asymptomatisch verloopt betekent dit arbeidsongeschiktheid voor eigen werkzaamheden, zonder dat er sprake is van “ziekte”. Zie de richtlijn MRSA.
Informeer medewerkers over het risico op beroepsgebonden infectieziekten (zie Kennissysteem Infectieziekten en arbeid) en over vaccinaties. Ook het belang van een optimale bescherming hiertegen is belangrijk om te benoemen, waarbij er met name aandacht is voor medewerkers met een onderliggend medisch lijden en een verhoogde gevoeligheid voor bepaalde infectieziekten. Door deze voorlichting bij indiensttreding te verlenen zijn medewerkers goed op de hoogte van de eventuele risico’s en de te nemen preventiemaatregelen. De preventieve maatregelen bij een prik-, spat-, snij- of bijtaccident staan beschreven in de richtlijn Accidenteel bloedcontact.
Het in kaart brengen van de immuun- en vaccinatiestatus van zorgmedewerkers draagt bij aan het leveren van goede zorg en het inschatten van de risico’s als men wordt blootgesteld aan, of een (mogelijke) besmetting heeft met een infectieziekte. Overigens mag alleen de Arbodienst over deze gegevens beschikken; de werkgever mag niet over (herleidbare) gegevens van individuele medewerkers beschikken.
Kosten en middelen
Het vaccinatiebeleid is gebaseerd op specifieke risico’s van de werkzaamheden van de medewerkers en/of op advies van de Gezondheidsraad. Aanvullende maatregelen die aangeboden kunnen worden zijn het aanbieden van (aanvullende) vaccinaties, uitsluiting van specifieke werkzaamheden en/of de toepassing van (extra) persoonlijke beschermingsmiddelen.
De werkgroep verwacht dat de kosten van het aanbieden van (aanvullende) vaccinaties geen bepalende rol zal zijn in de uitvoering van het vaccinatiebeleid.
Onderbouwing
Achtergrond
Een zorgmedewerker met een infectie(ziekte) kan via (patiëntgerelateerde) werkzaamheden pathogene micro-organismen overdragen. Om deze overdracht te voorkomen zijn naast de algemene persoonlijke hygiënemaatregelen aanvullende maatregelen nodig om overdracht te voorkomen. Het is belangrijk dat de medewerker op de hoogte is van dit verspreidingsrisico en de organisatie weet hoe te handelen.
Zoeken en selecteren
De WIP-richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker, relevante richtlijnen en relevante wetenschappelijke artikelen werden onderzocht om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De werkgroep deed aanbevelingen voornamelijk op basis van de eerdere WIP-richtlijn, de informatie op het Kenniscentrum Infectieziekten en Arbeid (KIZA) en de deskundigheid en ervaring van de werkgroepleden.
Referenties
- 1. Kenniscentrum Infectieziekten en Arbeid (KIZA) – Risico op infectieziekten in beroepssituaties. https://www.kiza.beroepsziekten.nl/content/risico-op-infectieziekten-beroepssituaties-tabel-1.
- 2. VWS Notitie Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (AGO) in de context van werk en biologische agentia 2015. https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/biologische-agentia-in-de-wet/documenten/publicatie/2016/03/15/arbeidsgezondheidskundig-onderzoek-ago-bij-werk-en-biologische-agentia.
- 3. Zwangerschap, postpartumperiode en werk. https://nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/richtlijn-Zwangerschap-postpartumperiode-en-werk.
- 4. Infectieziekten en werk: Hoe pak ik dat aan? Preventie van beroepsinfectieziekten. https://www.arboportaal.nl/documenten/brochure/2017/01/20/infectieziekten-en-werk-hoe-pak-ik-dat-aan.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-09-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het RIVM en SKILZ en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit deskundigen en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers en deskundigen vanuit het RIVM en de verenigingen NVMM, NVDV, VHIG, NVvA, NVAB, V&VN en NVAVG. Hierbij heeft de vertegenwoordiger van de NVAVG afgestemd met Verenso om zo beide partijen te vertegenwoordigen. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen/organisaties gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De werkgroep bestaat uit:
- M. van der Jagt-Zwetsloot, voorzitter en deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- prof. dr. A. Voss, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie (NVMM);
- prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV);
- drs. S. Mulder, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- C. Kooyman, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- M. Nillesen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- E. Hagelen, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA);
- drs. G. de Groene, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- I. Verzijl, verpleegkundig specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN);
- drs. I. van Zoest, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).
Met ondersteuning van:
- drs. K. Weijdema, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling RIVM;
- F.E.M. Aanhane, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ;
- dr. I. van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. E. Delvaux, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. N. Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting;
- mr. S. Otters, jurist, Federatie Medisch Specialisten.
De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:
- A. Haenen, deskundige infectiepreventie en promovendus, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Radboudumc;
- ir. J.W. Andriessen, beleidsmedewerker, College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb).
Belangenverklaringen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via info@sri-richtlijnen.nl.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfunctie(s) |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
M. van der Jagt-Zwetsloot |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Prof. dr. A. Voss |
arts-microbioloog |
lid WHO IPC-expert group for COVID-19, lid WHO Hand hygiene core group, voorzitter SRI Coördinatie & uitvoeringsorgaan |
geen |
geen actie vereist |
Prof. dr. T. Rustemeyer |
dermatoloog |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Drs. S. Mulder |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
C. Kooyman |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
M. Nillesen |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
E. Hagelen |
arbeidshygiënist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Drs. G. de Groene |
bedrijfsarts |
Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA) |
geen |
geen actie vereist |
I. Verzijl |
verpleegkundig specialist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Drs. I. van Zoest |
arts verstandelijk gehandicapten |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken geweest in de knelpuntenanalyse en heeft het raamwerk ontvangen voor commentaar in de voorfase. Zij hebben aangegeven geen zitting te willen nemen in de werkgroep of klankbordgroep. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn; zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Infectie(ziekte) bij de medewerker |
Geen financiële gevolgen |
- |
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI document ‘procedure SRI richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten’.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Een verslag is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie.
Uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Methode literatuur (samenvatting)
In 2009 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een richtlijn Handhygiëne uitgebracht (10). Deze richtlijn wordt wereldwijd onderschreven, vanwege de brede wetenschappelijke onderbouwing. Sinds 2009 zijn er meerdere tussentijdse actualisaties van de WHO-richtlijn geweest. Daarnaast is er in 2017 een Cochrane review gepubliceerd over handhygiëne (11). Vanwege de goede kwaliteit van deze twee bronnen vormen deze de basis bij de beantwoording van de opgestelde uitgangsvragen in Module Handhygiene: methode en Module Handhygiene: middelen.
Aanvullend is er bij sommige uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 2002). De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De zoekacties zijn opvraagbaar bij het bureau van het RIVM en SKILZ.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte methode per module.
Module |
Gebruikte methode |
Momenten van handhygiëne |
WHO + Cochrane |
Techniek van handhygiëne |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
Handhygiëne en huidverzorging |
Zoekopdracht |
Handhygiëne en huidbeschadigingen |
Zoekopdracht |
Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen |
WHO + Cochrane |
Randvoorwaarden handreinigingsmiddelen |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
Kranen en dispensers |
WHO + Cochrane |
Droogsystemen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
Handschoenen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen |
N.v.t. |
Hand- en polssierraden en accessoires |
Zoekopdracht |
Vingernagels |
Zoekopdracht |
Onbedekte onderarmen |
Zoekopdracht |
Kleding |
Zoekopdracht |
Gezicht en haardracht |
Zoekopdracht |
Infectie(ziekte) bij de medewerker |
Consensus |
Overzicht van gebruikte methode voor wetenschappelijke onderbouwing voor beantwoording van de uitgangsvragen per submodule.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (5). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (2).
Genoemd kunnen worden:
- kosten;
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
- aanvaardbaarheid van interventies;
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (1, 8). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Formuleren van kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in het hoofdstuk Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- GRADE. http://www.gradeworkinggroup.org/.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
- WHO guidelines on hand hygiene in health care, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review), Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).