Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen
Uitgangsvraag
Wat zijn de randvoorwaarden voor veilig gebruik van handdesinfectiemiddelen?
Aanbeveling
- Gebruik een handdesinfectiemiddel dat voldoende effectief is voor de patiëntenpopulatie/doelgroep/micro-organisme(n).
- Gebruik een handdesinfectiemiddel conform voorschriften van de fabrikant en dat is toegelaten door het Ctgb conform geldende wet- en regelgeving.
- Gebruik geen handdesinfectiemiddelen in de vorm van spray, verstuiver of een geïmpregneerd wegwerpdoekje.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs
Voor deze module is niet-systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de uitgangsvraag. Hierdoor is er geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs.
Wel is inventariserend gezocht naar documentatie over standpunten/opinies, uitspraken, onderzoeken en jurisprudentie naar veilig gebruik van handdesinfectiemiddelen. De uitkomst van deze inventarisatie staat hieronder (zie ook Samenvatting literatuur).
Het RIVM heeft twee onderzoeksrapporten uitgebracht. Hierin staat dat handdesinfectiemiddelen die zijn toegelaten door het Ctgb bij normaal gebruik geen risico’s vormen voor de gezondheid van volwassenen. Wel is er voor vrouwen een iets grotere kans op borstkanker. Vrouwen die geen ethanol bevattende handdesinfectiemiddelen gebruiken, hebben een kans van ongeveer 143.000 op 1.000.000 om tijdens hun leven borstkanker te ontwikkelen. Vrouwen die bijvoorbeeld een jaar elke dag tien keer een handdesinfectiemiddel met ethanol gebruiken, hebben een kans van 143.006 op 1.000.000 om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen. Voor normaal gebruik wordt gerefereerd aan de wettelijke grenswaarde voor werkgerelateerde blootstelling aan ethanol. De wettelijke grenswaarde is berekend; deze wordt bereikt wanneer een volwassen medewerker 32 x/dag 3 ml ethanol bevattende handdesinfectiemiddelen gebruikt. Indien over deze wettelijke grenswaarde heen gegaan wordt, is er een extra kans op borstkanker, wat als licht verhoogd risico aangemerkt kan worden (7, 8).
De Gezondheidsraad stelt dat ethanol een carcinogene stof is dat een verhoogd risico op borstkanker kan geven. Naast het drinken en nuttigen van voedsel die ethanol bevat, kan er absorptie plaatsvinden via inademen en via de huid. Medewerkers die werken met stoffen die ethanol bevatten en waarbij absorptie kan plaatsvinden, moeten hiertegen beschermd worden. De Gezondheidsraad merkt hierbij op dat het nuttigen van alcoholhoudende dranken/ voeding in verhouding een vele mate groter risico geeft dan blootstelling via de huid. Wanneer een grenswaarde overschreden wordt van 600 mg/dag bij absorptie via de huid, is er een aantoonbaar licht verhoogd risico op borstkanker (4).
Aanbevelingen in internationale richtlijnen
De WHO-richtlijn beschrijft welke randvoorwaarden er zijn voor het veilig gebruik van handdesinfectiemiddelen. De WHO stelt dat er onderzoeken zijn die aantonen dat er lage bloedwaardes van ethanol gevonden worden wanneer er absorptie via de huid heeft plaatsgevonden. Deze lage bloedwaardes kunnen de schadelijke effecten van ethanol niet bewerkstelligen. Zij pleiten voor een uitzonderingspositie van handdesinfectiemiddelen in ethanol bevattende producten voor handhygiëne waaraan werknemers blootgesteld kunnen worden (1).
De review van Cochrane (2) analyseert de aanbevelingen uit de WHO-richtlijn Handhygiëne en geeft de bewijskracht van de aanbevelingen weer in relatie tot de naleving van handhygiëne volgens GRADE.
Uit de review komt naar voren dat er randvoorwaarden zijn die de naleving van de handhygiëne verbeteren en zo bijdragen aan het verminderen van zorggerelateerde infecties. Deze randvoorwaarden zijn onder meer scholing over handhygiëne (lage zekerheid van bewijs), gebruik van instructietools (lage zekerheid van bewijs) en het plaatsen van handhygiënemiddelen in (de nabijheid van) het zorgwerkveld (matige zekerheid van bewijs) (2).
Normen en wetten voor toelating
De voorschriften van de producent van een handdesinfectiemiddel zijn leidend voor het veilig gebruik. Het Ctgb beoordeelt handdesinfectiemiddelen onder andere op veiligheid in Nederland op basis van (Europese) normen en wetten voor biociden voordat zij toegang krijgen tot de markt. Een aantal randvoorwaarden voor veilig gebruik ligt daarom vanuit de wet al vast (9). Wetgeving voor handdesinfectiemiddelen is uitgewerkt in module Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen. De wetgeving geldt voor alle vormen van handdesinfectiemiddelen. Voorbeelden van handdesinfectiemiddelen zijn: vloeibare middelen en deels vloeibare middelen zoals foam, schuim en gel.
Arbeidsomstandighedenwet
Zorgmedewerkers moeten beschermd zijn tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen vanuit de Arbeidsomstandighedenwet (10). In het bijbehorende Arbeidsomstandighedenbesluit zijn voorschriften opgenomen om te voorkomen dat werknemers (kunnen) worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen. Door Nederland is op basis hiervan van een lijst opgesteld (SZW lijst CMR-stoffen) met (mogelijk) gevaarlijke stoffen, waaronder ethanol. Ethanol zit in bepaalde handdesinfectiemiddelen.
Kosten en middelen
Werkgevers kunnen, in samenspraak met de arbodienst/bedrijfsarts en een deskundige infectiepreventie/ afdeling infectiepreventie, eventuele gezondheidseffecten samenhangend met het gebruik van handdesinfectiemiddelen in kaart brengen. Dit kan middels een periodiek medisch onderzoek, bijvoorbeeld naar huidproblematiek.
Indien er sprake is van een (mogelijk) hoge inname en/of hoogfrequent gebruik van een ethanolbevattend handdesinfectiemiddel, zal de werkgever moeten kijken naar een alternatief middel waarbij de infectiepreventie gehandhaafd blijft. Een werkgever kiest voor het minst schadelijke middel en motiveert indien er wordt afgeweken. Hierbij dient de werkgever te laten zien dat deze afweging is gemaakt op basis van een duidelijke risicoanalyse waarbij de veiligheid van zowel de patiënt als de zorgmedewerker in acht wordt genomen (10).
Infectiepreventiemaatregelen
Handdesinfectiemiddelen in de vorm van een verstuiver of spray zijn niet geschikt, omdat de werkzame stoffen deels vernevelen in de ruimte. Bovendien is dit risico verhogend op het inademen van biociden.
Handdesinfectie met geïmpregneerde wegwerpdoekjes is nauwelijks onderzocht en deze drogen doorgaans snel uit. Dit kan mogelijk ten koste gaan van de effectiviteit.
Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers
Voor patiënten en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie van pathogene micro-organismen en het ontstaan van zorggerelateerde infecties zo laag mogelijk is. De beschikbaarheid en het gebruik van geschikte handdesinfectiemiddelen dragen hieraan bij. De werkgever zorgt voor de aanwezigheid van voldoende toegelaten handdesinfectiemiddelen op de juiste locaties, in de nabijheid van waar de zorg plaatsvindt, voor het juiste doeleinde als onderdeel van het infectiepreventiebeleid (10). Goede voorlichting en scholing aan zorgmedewerkers over correct gebruik van handdesinfectiemiddelen is hierbij van belang.
Duurzaamheid en hergebruik
Handdesinfectiemiddelen bevatten biociden. Het produceren van biociden en het afbreken van biociden hebben een negatieve impact op het milieu. De mate van impact verschilt per product. Bij de aanschaf van een handdesinfectiemiddel kan dit een factor zijn om mee te nemen in het pakket van eisen. Verder zijn er, voor zover bekend bij de werkgroep, geen overwegingen voor de randvoorwaarden van handdesinfectiemiddelen die een directe relatie hebben met duurzaamheid en hergebruik.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Handhygiëne is een van de belangrijkste preventieve handelingen om zorggerelateerde infecties te voorkomen bij patiënten en zorgmedewerkers. Er zijn verschillende onderzoeken naar en uitspraken gedaan over het gebruik van ethanol bevattende handdesinfectiemiddelen met verschillende conclusies (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Alle onderzoeken en betrokken partijen erkennen dat ethanol primair carcinogeen is bij een regelmatige hoge inname en/of hoogfrequent gebruik, maar de conclusies en gevolgen die zij hieraan verbinden voor zorgmedewerkers lopen uiteen. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat een ethanol bevattend handdesinfectiemiddel niet kan of mag worden gebruikt. Wel is duidelijk dat de werkgever vanuit wet- en regelgeving een rol heeft om (mogelijk) schadelijke effecten bij hoogfrequent gebruik te inventariseren middels een risicoanalyse en alternatieven te bieden aan zorgmedewerkers indien nodig.
Onderbouwing
Achtergrond
Er zijn vele varianten van handdesinfectiemiddelen. Ook is er een terugkerende discussie over de mate van toxiciteit van handdesinfectiemiddelen die ethanol bevatten. In deze module staan aanbevelingen over veilig en verantwoord gebruik van handdesinfectiemiddelen. Dit draagt bij aan het verlenen van kwalitatieve en veilige zorg.
Samenvatting literatuur
Handdesinfectiemiddelen die ethanol bevatten staan al ca. twee decennia ter discussie in Nederland. Enerzijds wordt met name ethanol beoordeeld als een gevaarlijke stof waartegen de medewerker beschermd moet worden, anderzijds worden handdesinfectantia gezien als het belangrijkste middel in de bestrijding van (nosocomiale) infecties. Hieronder volgt een samenvatting van literatuur en bronnen die relevant zijn voor de discussie en het beleid in Nederland rondom dit thema vanaf 2005.
WIP
De voormalige WIP-richtlijn over handhygiëne voor medewerkers (3) stelt in het kader van veiligheid dat absorptie van de alcohol door de huid tijdens gebruik van handdesinfectiemiddelen aanwezig is, maar dat dit geen risico vormt. Zij verwijzen naar het rapport van de Gezondheidsraad (4) over het gebruik van ethanol.
Gezondheidsraad
In dit rapport uit 2006 stelt de Gezondheidsraad dat ethanol een carcinogene stof is dat een verhoogd risico op borstkanker kan geven. Naast het drinken en nuttigen van voedsel die ethanol bevatten, kan er absorptie plaatsvinden via inademen en via de huid. Medewerkers die werken met stoffen die ethanol bevatten en waarbij absorptie kan plaatsvinden, moeten hier tegen beschermd worden. De Gezondheidsraad merkt hierbij op dat het nuttigen van alcoholhoudende dranken/voeding in verhouding een vele mate groter risico geeft dan blootstelling via de huid. Wanneer een grenswaarde per dag overschreden wordt van 600 mg/dag bij absorptie via de huid, is er een aantoonbaar licht verhoogd risico op borstkanker.
Zowel nationaal als internationaal wordt op dit rapport gereageerd (5, 6). Met name de onderzoeksmethode voor het meten van de huidabsorptie wordt ter discussie gesteld. De WIP neemt het standpunt in dat absorptie van de huid in de gezondheidszorg moet worden uitgesloten voor deze regelgeving, omdat in de onderzoeksmethode binnen 1 uur en 7 minuten de hoeveelheid geabsorbeerd product via de huid/onderarmen meer dan 10% moet bedragen van de hoeveelheid die via de longen geabsorbeerd kan worden in 8 uur. Deze absorptie is veel lager en bovendien zullen bij de meeste handhygiëne momenten alleen de handen en polsen in contact komen met het product.
WHO
De WHO stelt in haar richtlijn handhygiëne dat alternatieve onderzoeken aantonen dat er lage bloedwaardes van ethanol gevonden worden wanneer er absorptie via de huid heeft plaatsgevonden. Deze lage bloedwaardes kunnen de schadelijke effecten van ethanol niet bewerkstelligen. Zij pleiten voor een uitzonderingspositie van handdesinfectiemiddelen in de ethanol bevattende producten waaraan werknemers blootgesteld kunnen worden.
In augustus 2015 schrijven internationale experts op het gebied van infectiepreventie een brief aan het European Chemical Agency met het verzoek om ethanol in handdesinfectiemiddelen niet te classificeren als ’hazardous agent’. Zij benadrukken dat handdesinfectiemiddelen gezien moeten worden als essentiële geneesmiddelen in de strijd tegen (nosocomiale) infecties en onderbouwen hun brief met drie literatuurstudies en de WHO-richtlijn Handhygiëne.
RIVM
Als gevolg van de COVID-19-pandemie stijgt vanaf 2020 het gebruik van handdesinfectiemiddel producten, zowel in de zorg als in de samenleving. Het RIVM brengt in 2021 twee rapporten uit over het gebruik van handdesinfectiemiddelen. Hierin staat dat handdesinfectiemiddelen die zijn toegelaten door het Ctgb bij normaal gebruik geen risico’s vormen voor de gezondheid van volwassenen. Wel is er voor vrouwen een iets grotere kans op borstkanker. Bijvoorbeeld: vrouwen die geen handgel gebruiken, hebben een kans van ongeveer 143.000 op 1.000.000 om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen. Vrouwen die gedurende 1 jaar elke dag 10 keer handdesinfectans gebruiken, hebben een kans van 143.006 op 1.000.000 om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen.
Voor normaal gebruik wordt gerefereerd aan de wettelijke grenswaarde voor werkgerelateerde blootstelling aan ethanol. De wettelijke grenswaarde is berekend, deze wordt bereikt wanneer een volwassen medewerker 32x/dag 3 ml ethanol bevattende handdesinfectiemiddel gebruikt. Indien over deze wettelijke grenswaarde heen gegaan wordt, is er een extra kans op borstkanker dat als licht verhoogd risico aangemerkt kan worden. Bijvoorbeeld: een medeweker die een jaar lang 25x/dag 3 ml ethanol bevattende handdesinfectans gebruikt, heeft een extra kans op borstkanker van 15 op de 1.000.000. Het RIVM raadt aan om na te gaan of de beoordelingsmethodiek van Ctgb ook geschikt is voor situaties waarbij het gebruik toeneemt, zoals tijdens de COVID-19-pandemie.
Arbeidsomstandighedenwet
Werknemers moeten beschermd zijn tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen vanuit de Arbeidsomstandighedenwet. In het bijbehorende Arbeidsomstandighedenbesluit zijn voorschriften opgenomen om te voorkomen dat werknemers (kunnen) worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen. Door Nederland is er een lijst opgesteld (SZW lijst CMR-stoffen) waarin de stoffen zijn opgenomen die we in Nederland beschouwen als kankerverwekkend, mutageen of reprotoxisch (CMR). Ethanol staat op de SZW-lijst CMR-stoffen als kankerverwekkend (EU-categorie 1A) en giftig voor de voortplanting (reprotoxisch). In de Nederlandse wetgeving is de grenswaarde voor ethanol vastgelegd op 260 mg/m³ (tijd gewogen gemiddelde over 8 uur) en 1900 mg/m³ (tijd gewogen gemiddelde over 15 min).
Tevens heeft de wetgever een “H” toegevoegd, om aan te geven dat ethanol via de huid kan worden opgenomen. Vanuit de Vervangingsplicht genoemd in deze wetgeving moet ethanol (omdat het kankerverwekkend is) worden vervangen door een minder schadelijke stof (Arbobesluit art. 4.17).
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is er gekozen gebruik te maken van de beschikbare WHO-richtlijn (1) en de Cochrane review (2). Aanvullend heeft de werkgroep besloten om te inventariseren welke partijen en richtlijnen hier de afgelopen twintig jaar een standpunt of uitspraak over hebben gedaan (niet-systematisch). Een samenvatting van dit onderzoek is terug te vinden onder Samenvatting literatuur.
Referenties
- 1. WHO guidelines on hand hygiene in health care. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- 2. Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review). Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).
- 3. (Voormalige) WIP-richtlijn Handhygiëne medewerkers paragraaf 3.1.2 Veiligheid (2007).
- 4. Gezondheidsraad. Dossier Ethanol (ethyl alcohol): Evaluation of the health effects from occupational exposure 060SH (2006).
- 5. Jonsson IM et al. Ethanol prevents development of destructive arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Dec 21.
- 6. Letter from international Infection Prevention and Control experts to the chairman of the European Chemical Agency d.d. 31-08-2015.
- 7. Hendriks HS et al. Beoordeling van gezondheidsrisico’s bij gebruik van ethanol bevattende handgel. RIVM-briefrapport 2021.
- 8. Huiberts EHW et al. Inventarisatie werkzame stoffen in handdesinfectiemiddelen. RIVM-briefrapport 2021.
- 9. Ctgb. Handgel professioneel gebruik (2020). https://www.ctgb.nl/binaries/ctgb/documenten/besluiten/2020/03/16/handgel-professioneel-gebruik/PT01+middelen+tegen+coronavirus5.pdf.
- 10. Arbeidsomstandighedenregeling (2020). https://wetten.overheid.nl/BWBR0008587.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-09-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het RIVM en SKILZ en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit deskundigen en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers en deskundigen vanuit het RIVM en de verenigingen NVMM, NVDV, VHIG, NVvA, NVAB, V&VN en NVAVG. Hierbij heeft de vertegenwoordiger van de NVAVG afgestemd met Verenso om zo beide partijen te vertegenwoordigen. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen/organisaties gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De werkgroep bestaat uit:
- M. van der Jagt-Zwetsloot, voorzitter en deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- prof. dr. A. Voss, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie (NVMM);
- prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV);
- drs. S. Mulder, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- C. Kooyman, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- M. Nillesen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- E. Hagelen, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA);
- drs. G. de Groene, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- I. Verzijl, verpleegkundig specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN);
- drs. I. van Zoest, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).
Met ondersteuning van:
- drs. K. Weijdema, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling RIVM;
- F.E.M. Aanhane, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ;
- dr. I. van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. E. Delvaux, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. N. Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting;
- mr. S. Otters, jurist, Federatie Medisch Specialisten.
De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:
- A. Haenen, deskundige infectiepreventie en promovendus, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Radboudumc;
- ir. J.W. Andriessen, beleidsmedewerker, College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb).
Belangenverklaringen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via info@sri-richtlijnen.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfunctie(s) |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
M. van der Jagt-Zwetsloot |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Prof. dr. A. Voss |
arts-microbioloog |
lid WHO IPC-expert group for COVID-19, lid WHO Hand hygiene core group, voorzitter SRI Coördinatie & uitvoeringsorgaan |
geen |
geen actie vereist |
|
Prof. dr. T. Rustemeyer |
dermatoloog |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. S. Mulder |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
C. Kooyman |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
M. Nillesen |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
E. Hagelen |
arbeidshygiënist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. G. de Groene |
bedrijfsarts |
Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA) |
geen |
geen actie vereist |
|
I. Verzijl |
verpleegkundig specialist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. I. van Zoest |
arts verstandelijk gehandicapten |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken geweest in de knelpuntenanalyse en heeft het raamwerk ontvangen voor commentaar in de voorfase. Zij hebben aangegeven geen zitting te willen nemen in de werkgroep of klankbordgroep. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn; zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Handhygiëne en middelen |
Geen financiële gevolgen |
- |
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI document ‘procedure SRI richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten’.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Een verslag is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie.
Uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Methode literatuur (samenvatting)
In 2009 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een richtlijn Handhygiëne uitgebracht (10). Deze richtlijn wordt wereldwijd onderschreven, vanwege de brede wetenschappelijke onderbouwing. Sinds 2009 zijn er meerdere tussentijdse actualisaties van de WHO-richtlijn geweest. Daarnaast is er in 2017 een Cochrane review gepubliceerd over handhygiëne (11). Vanwege de goede kwaliteit van deze twee bronnen vormen deze de basis bij de beantwoording van de opgestelde uitgangsvragen in Module Handhygiene: methode en Module Handhygiene: middelen.
Aanvullend is er bij sommige uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 2002). De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De zoekacties zijn opvraagbaar bij het bureau van het RIVM en SKILZ.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte methode per module.
|
Module |
Gebruikte methode |
|
Momenten van handhygiëne |
WHO + Cochrane |
|
Techniek van handhygiëne |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidverzorging |
Zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidbeschadigingen |
Zoekopdracht |
|
Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen |
WHO + Cochrane |
|
Randvoorwaarden handreinigingsmiddelen |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Kranen en dispensers |
WHO + Cochrane |
|
Droogsystemen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Handschoenen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen |
N.v.t. |
|
Hand- en polssierraden en accessoires |
Zoekopdracht |
|
Vingernagels |
Zoekopdracht |
|
Onbedekte onderarmen |
Zoekopdracht |
|
Kleding |
Zoekopdracht |
|
Gezicht en haardracht |
Zoekopdracht |
|
Infectie(ziekte) bij de medewerker |
Consensus |
Overzicht van gebruikte methode voor wetenschappelijke onderbouwing voor beantwoording van de uitgangsvragen per submodule.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (5). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (2).
Genoemd kunnen worden:
- kosten;
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
- aanvaardbaarheid van interventies;
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (1, 8). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Formuleren van kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in het hoofdstuk Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- GRADE. http://www.gradeworkinggroup.org/.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
- WHO guidelines on hand hygiene in health care, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review), Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).