Droogsystemen
Uitgangsvraag
Wat zijn de randvoorwaarden voor veilig gebruik van droogsystemen?
Aanbeveling
- Droog de handen met papieren wegwerpdoekjes.
Indien in kleinschalige zorgvoorzieningen of bij zorghandelingen thuis het gebruik van papieren wegwerpdoekjes niet haalbaar is, geldt: gebruik een keukenrol voor het drogen van de handen. - Gebruik geen elektrische droger in ruimtes waar medewerkers met direct patiëntencontact handhygiëne moeten toepassen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs
Reynolds et al. (2) maakten een overzicht van studies waarin het gebruik van papieren handdoeken werd vergeleken met elektrische drogers. Er was een grote variatie in studie-opzet, omstandigheden en gemeten uitkomstmaten, zoals aan het wel/niet rekening houden met het wassen van de handen of het gebruik van zeep voor het drogen, maar ook het wel/niet aanbrengen van bepaalde bacteriën voor de test (simulatiestudies).
Zeven van de 23 studies concludeerden dat elektrische drogers beter waren dan papieren handdoeken. Hierbij werden diverse uitkomstenmaten gebruikt: verminderde bacteriegroei in de omgeving, verminderde bacteriegroei op apparaat-oppervlakken en een lagere concentratie van druppels in de omgeving.
Dertien studies gaven over het algemeen de voorkeur aan papieren handdoeken, alhoewel slechts zes van deze onderzoeken statistisch significante verschillen lieten zien.
Acht studies vonden, althans gedeeltelijk, dat beide methoden gelijk waren. Zij vonden dat er geen significante verschillen waren met betrekking tot besmettingspotentiaal van microbiële aerosolen.
De review was van onvoldoende kwaliteit om een GRADE-beoordeling uit te voeren. Het ontbrak aan gedetailleerde informatie over de geïncludeerde studies. Effectmaten uit de originele studies werden niet gerapporteerd, wat het beoordelen van imprecisie onmogelijk maakt. Ook werd niet vermeld welke meetmethoden er waren gebruikt voor het meten van de uitkomst en wat de uitkomst exact was. Tevens ontbraken gegevens over de gebruikte interventies.
Aanbevelingen in internationale richtlijnen
Deze uitgangsvraag wordt in de WHO-richtlijn Handhygiëne behandeld. Op basis van literatuur concludeert de WHO dat idealiter handen gedroogd moeten worden met behulp van papieren wegwerpdoekjes. Handdrogers die de handen effectief en net zo snel kunnen drogen kunnen ook gebruikt worden, maar hierbij moet ook aangetoond zijn dat zij geen luchtwervelingen geven die pathogene micro-organismen kunnen verspreiden (1).
Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers
Voor patiënten en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie van pathogene micro-organismen en het ontstaan van zorggerelateerde infecties zo laag mogelijk is. Kwalitatief goede producten voor handhygiëne dragen hieraan bij. Een goede handhygiëne beschermt zowel de zorgmedewerker als de patiënt tegen pathogene micro-organismen.
Kosten en middelen
De werkgever is verantwoordelijk voor de aanwezigheid van droogsystemen die voldoen aan de randvoorwaarden op de benodigde plekken. De werkgroep verwacht dat de kosten en middelen geen bepalende factor zullen zijn in zorginstellingen voor het beschikbaar maken van deze middelen.
Infectiepreventiemaatregelen
Het drogen met een elektrische handdroger duurt te lang en mechanische verwijdering van micro-organismen (door middel van het droogdoekje) wordt gemist.
Bovendien droogt de huid uit, wat een onnodige extra belasting van de huid betekent.
Bij het drogen met warme lucht uit een elektrische handdroger kunnen er luchtwervelingen ontstaan die mogelijk micro-organismen verspreiden. De werkgroep acht om deze redenen een elektronische handdroger niet als meest optimale droogmethode voor zorgmedewerkers die direct patiëntencontact hebben.
Duurzaamheid en hergebruik
Het hergebruik van een handdoek zou kunnen bijdragen tot verduurzamen van de zorgsector. Dit geeft echter een risico op contaminatie van de handen via de handdoek. Het uitvoeren van handhygiëne als essentieel onderdeel van de basisinfectiepreventiemaatregelen komt hiermee in het geding. Gebruik van een herbruikbare handdoek is daarom niet opgenomen als aanbeveling. Verder zijn er, voor zover bekend bij de werkgroep, geen overwegingen voor de randvoorwaarden van droogsystemen die een directe relatie hebben met duurzaamheid en hergebruik.
Onderbouwing
Achtergrond
Het drogen van de handen na handreiniging is een essentieel onderdeel van een goede en veilige handhygiëne. Er zijn hiervoor verschillende systemen beschikbaar. In deze module staan aanbevelingen voor middelen om de handen te drogen. Dit draagt bij aan het verlenen van kwalitatieve en veilige zorg.
Conclusies / Summary of Findings
De review was van onvoldoende kwaliteit om een GRADE-beoordeling uit te voeren. Het ontbrak aan gedetailleerde informatie over de geïncludeerde studies. Effectmaten uit de originele studies werden niet gerapporteerd, wat het beoordelen van imprecisie onmogelijk maakt. Ook werd niet vermeld welke meetmethoden er waren gebruikt voor het meten van de uitkomst en wat de uitkomst exact was. Tevens ontbraken gegevens over de gebruikte interventies.
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
De zoekactie identificeerde één review die van toepassing is voor deze onderzoeksvraag. Reynolds et al. (2) maakten een omvattend overzicht van studies waarin het gebruik van papieren handdoeken werd vergeleken met elektrische drogers. Zij includeerden alle studies waarin een kwantitatieve beoordeling aanwezig was en waar monsters voor omgevingsmicroben of tracers werden gebruikt. De onderzoekers vonden 23 studies die geschikt waren voor inclusie. Vijftien van deze studies waren simulatiestudies, dat wil zeggen dat ze in een lab werden uitgevoerd. Er was een grote variatie in opzet, omstandigheden en gemeten uitkomstmaten. Denk hierbij aan het wel/niet rekening houden met het wassen van de handen of het gebruik van zeep voor het drogen, maar ook het wel/niet aanbrengen van bepaalde bacteriën voor de test.
Risk-of-bias
De studie is onderzocht op het risk-of-bias. Hieronder zijn bondig de resultaten beschreven.
De review van Reynolds et al. (2) is van matige kwaliteit. De onderzoekers noemen het een scoping review, en geen systematische review. Er zijn dan ook enkele kwaliteitsstappen overgeslagen. De onderzoeksvraag is niet heel scherp, data-extractie is niet in tweevoud uitgevoerd en sommige belangrijke details van studies ontbreken. Wel hebben de onderzoekers een degelijke risk-of-bias-assessment uitgevoerd en wordt de financiering van de geïncludeerde studies genoemd. De review zelf is overigens deels gefinancierd door Excel Dryer, een bedrijf dat handdrogers produceert.
Beschrijving van de resultaten
De review van Reynolds et al. (2) identificeerde 23 studies die van toepassing waren voor de onderzoeksvraag. Vanwege de grote variatie in onderzoeksopzet, waarbij veelal sprake was van simulaties, en van de gemeten uitkomstmaten, is het lastig om de resultaten samen te voegen. Ook voerden meerdere studies geen statistische analyse uit. Vandaar dat hieronder een opsomming is gegeven van de algemene richting van de resultaten.
Zeven van de 23 studies concludeerden dat elektrische drogers beter waren dan papieren handdoeken.
De redenen hiervoor varieerden van waarnemingen van minder bacterietellingen in de omgeving tot minder bacterietellingen op externe apparaatoppervlakken of een lagere concentratie van vloeistofdruppels op oppervlakken in de buurt van handdoek- of droogapparaten. Echter, veel van deze studies toonden gemengde resultaten in termen van statistisch significante gegevens. Vier van deze zeven studies werden gedeeltelijk gefinancierd door particuliere bronnen.
Dertien studies gaven over het algemeen de voorkeur aan papieren handdoeken, alhoewel slechts zes van deze onderzoeken statistisch significante verschillen lieten zien. Vijf van deze studies werden gefinancierd door particuliere bronnen. Vier studies werden door hetzelfde team uitgevoerd.
Acht studies vonden, althans gedeeltelijk, dat beide methoden gelijk waren. Zij vonden dat er geen significante verschillen waren met betrekking tot besmettingspotentiaal van microbiële aerosolen in verschillende omstandigheden.
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is er allereerst gekozen gebruik te maken van de beschikbare WHO-richtlijn (1). Aanvullend heeft de werkgroep besloten een systematische literatuurzoekopdracht te verrichten met de volgende onderzoeksvraag:
Is het beter om de handen te drogen met papier of met een elektrische handdroger?
|
P: |
Medewerkers met patiëntgebonden werkzaamheden of werkzaamheden (aan materialen) in de omgeving van de patiënt of gezonde vrijwilligers |
|
I: |
Handen drogen met papier |
|
C: |
Handen drogen met een elektrische handdroger |
|
O: |
Verminderde overdracht en infecties, microbiële belasting op handen en oppervlakken |
Op 11 februari 2022 is in de databases Pubmed en Embase met relevante zoektermen gezocht naar wetenschappelijke literatuur voor de systematische literatuuronderzoeken naar elektrische handdrogers in combinatie met zoektermen voor het gebruik van desinfecterende zeep (Module Randvoowaarden desinfectiemiddelen en het desinfecteren van handschoenen (module handschoenen).
Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Het gaat om een systematische review of vergelijkend onderzoek, zoals een (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek, case-controle-studie of observationele studie.
- De patiëntengroep bestaat uit mensen die werken in de gezondheidszorg of gezonde vrijwilligers.
- De interventie bestaat uit het gebruik van papieren handdoekjes.
- De controle-interventie bestaat uit gebruik van elektrische handdrogers.
- Uitkomstmaten richten zich op overdracht van infecties en microbiële belasting op handen en oppervlakken.
De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. De zoekactie leverde één review op die van toepassing was voor deze uitgangsvraag en die geïncludeerd is voor de literatuuranalyse (zie verder Samenvatting literatuur).
Referenties
Evidence tabellen
Author, publication year: Reynolds, 2020
PT = paper towel; CT = cloth towel; JD = jet air dryer; WD = warm air dryer; EV = evaporation; CL = clothing
|
Included studies in the review |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
A. Matthews, 1987 |
Type of study:
Search date:
Number of included studies:
Country
Source of funding:
Inclusion criteria:
Exclusion criteria: |
N total: |
A. PT |
A. WD |
N.A. |
Drying efficiency:
Electric dryers favored:
Paper towels favored:
Paper towels and electric dryers equal: |
Review does not give all details on included studies; these are therefore extracted from original studies.
|
Risk-of-bias-tabel
Author, publication year: Reynolds, 2020
|
Item |
Yes, partial yes or no |
Explanation |
|
1. Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO? |
Partial |
Not explicitly mentioned and the P is unclear |
|
2. Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review and did the report justify any significant deviations from the protocol? |
No |
|
|
3. Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review? |
Yes |
|
|
4. Did the review authors use a comprehensive literature search strategy? |
Yes |
|
|
5. Did the review authors perform study selection in duplicate? |
Yes |
|
|
6. Did the review authors perform data extraction in duplicate? |
No |
|
|
7. Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions? |
No |
|
|
8. Did the review authors describe the included studies in adequate detail? |
Partial |
They mention some important details, but are missing some as well |
|
9. Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the risk of bias (RoB) in individual studies that were included in the review? |
Yes |
|
|
10. Did the review authors report on the sources of funding for the studies included in the review? |
Yes |
|
|
11. If meta-analysis was performed did the review authors use appropriate methods for statistical combination of results? |
N.A. |
|
|
12. If meta-analysis was performed, did the review authors assess the potential impact of RoB in individual studies on the results of the meta-analysis or other evidence synthesis? |
N.A. |
|
|
13. Did the review authors account for RoB in individual studies when interpreting/ discussing the results of the review? |
Yes |
|
|
14. Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review? |
N.A. |
|
|
15. If they performed quantitative synthesis did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review? |
N.A. |
|
|
16. Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review? |
Yes |
The study was funded partially by Excel Dryer, Inc. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-09-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het RIVM en SKILZ en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit deskundigen en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers en deskundigen vanuit het RIVM en de verenigingen NVMM, NVDV, VHIG, NVvA, NVAB, V&VN en NVAVG. Hierbij heeft de vertegenwoordiger van de NVAVG afgestemd met Verenso om zo beide partijen te vertegenwoordigen. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen/organisaties gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De werkgroep bestaat uit:
- M. van der Jagt-Zwetsloot, voorzitter en deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- prof. dr. A. Voss, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie (NVMM);
- prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV);
- drs. S. Mulder, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- C. Kooyman, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- M. Nillesen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- E. Hagelen, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA);
- drs. G. de Groene, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- I. Verzijl, verpleegkundig specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN);
- drs. I. van Zoest, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).
Met ondersteuning van:
- drs. K. Weijdema, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling RIVM;
- F.E.M. Aanhane, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ;
- dr. I. van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. E. Delvaux, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. N. Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting;
- mr. S. Otters, jurist, Federatie Medisch Specialisten.
De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:
- A. Haenen, deskundige infectiepreventie en promovendus, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Radboudumc;
- ir. J.W. Andriessen, beleidsmedewerker, College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb).
Belangenverklaringen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via info@sri-richtlijnen.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfunctie(s) |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
M. van der Jagt-Zwetsloot |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Prof. dr. A. Voss |
arts-microbioloog |
lid WHO IPC-expert group for COVID-19, lid WHO Hand hygiene core group, voorzitter SRI Coördinatie & uitvoeringsorgaan |
geen |
geen actie vereist |
|
Prof. dr. T. Rustemeyer |
dermatoloog |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. S. Mulder |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
C. Kooyman |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
M. Nillesen |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
E. Hagelen |
arbeidshygiënist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. G. de Groene |
bedrijfsarts |
Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA) |
geen |
geen actie vereist |
|
I. Verzijl |
verpleegkundig specialist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. I. van Zoest |
arts verstandelijk gehandicapten |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken geweest in de knelpuntenanalyse en heeft het raamwerk ontvangen voor commentaar in de voorfase. Zij hebben aangegeven geen zitting te willen nemen in de werkgroep of klankbordgroep. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn; zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Handhygiëne en middelen |
Geen financiële gevolgen |
- |
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI document ‘procedure SRI richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten’.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Een verslag is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie.
Uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Methode literatuur (samenvatting)
In 2009 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een richtlijn Handhygiëne uitgebracht (10). Deze richtlijn wordt wereldwijd onderschreven, vanwege de brede wetenschappelijke onderbouwing. Sinds 2009 zijn er meerdere tussentijdse actualisaties van de WHO-richtlijn geweest. Daarnaast is er in 2017 een Cochrane review gepubliceerd over handhygiëne (11). Vanwege de goede kwaliteit van deze twee bronnen vormen deze de basis bij de beantwoording van de opgestelde uitgangsvragen in Module Handhygiene: methode en Module Handhygiene: middelen.
Aanvullend is er bij sommige uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 2002). De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De zoekacties zijn opvraagbaar bij het bureau van het RIVM en SKILZ.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte methode per module.
|
Module |
Gebruikte methode |
|
Momenten van handhygiëne |
WHO + Cochrane |
|
Techniek van handhygiëne |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidverzorging |
Zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidbeschadigingen |
Zoekopdracht |
|
Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen |
WHO + Cochrane |
|
Randvoorwaarden handreinigingsmiddelen |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Kranen en dispensers |
WHO + Cochrane |
|
Droogsystemen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Handschoenen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen |
N.v.t. |
|
Hand- en polssierraden en accessoires |
Zoekopdracht |
|
Vingernagels |
Zoekopdracht |
|
Onbedekte onderarmen |
Zoekopdracht |
|
Kleding |
Zoekopdracht |
|
Gezicht en haardracht |
Zoekopdracht |
|
Infectie(ziekte) bij de medewerker |
Consensus |
Overzicht van gebruikte methode voor wetenschappelijke onderbouwing voor beantwoording van de uitgangsvragen per submodule.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (5). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (2).
Genoemd kunnen worden:
- kosten;
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
- aanvaardbaarheid van interventies;
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (1, 8). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Formuleren van kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in het hoofdstuk Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- GRADE. http://www.gradeworkinggroup.org/.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
- WHO guidelines on hand hygiene in health care, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review), Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).