Handhygiëne bij Clostridioides difficile
Uitgangsvraag
Welke methode (handen wassen of desinfecteren) is het meest geschikt voor handhygiëne van zorgmedewerkers die patiënten met Clostridioides difficile behandelen? Wijkt de methode voor handhygiëne af in een uitbraaksituatie?
Aanbeveling
- Pas zowel in een uitbraaksetting als tijdens de individuele patiëntenzorg van patiënten met aangetoonde Clostridioides difficile-infectie bij voorkeur handdesinfectie met handalcohol toe als handhygiëne.
- In zorginstellingen waar geen handdesinfectans (handalcohol) tot de beschikking is, wordt handhygiëne met water en zeep als alternatief geadviseerd.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs
Op basis van de huidige literatuuranalyse is geen goede uitspraak te doen welke methode het meest geschikt is voor handhygiëne van zorgmedewerkers die patiënten met Clostridioides difficile (C. difficile) behandelen en verzorgen. Het reduceren of verwijderen van C. difficile van de handen zijn gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten, naast het voorkomen van C. difficile-infecties. De bewijskracht voor beide uitkomstmaten is beoordeeld als zeer laag. Hierdoor kan op grond van deze gegevens alleen geen richting worden geven aan de besluitvorming.
Bewijskracht voor reductie van bacteriën en sporen
Een aantal vergelijkende studies laat een trend zien dat handen wassen met water en zeep veelal resulteert in een grotere reductie van het aantal sporen op handen dan bij het gebruik van handalcohol. In deze studies worden verschillende manieren gebruikt om de hoeveelheid C. difficile voor en na handhygiëne op de blote handen te meten. De studieopzet waarbij opzettelijk (grote hoeveelheden) bacteriën en sporen op blote handen worden aangebracht voorafgaand aan het moment van handhygiëne, lijkt te fundamenteel en is niet te vertalen naar toepasbare kennis voor de praktijksituatie waarin handschoenen gedragen worden bij verzorging van een patiënt met C. difficile (Jabbar 2010, Oughton 2009).
Internationale richtlijnen (Vonberg 2008, Tschudin 2018) baseren het advies om handen te wassen met water en zeep met name op in-vitrodata met betrekking tot de werkzaamheid van zepen en alcoholen, naast het gegeven dat sporen zich beter laten verwijderen door middel van wassen met water en zeep dan door handalcohol, waarschijnlijk mede door het mechanisch effect van handen wassen (Romanenko 1982). Ook hier ontbreken prospectief vergelijkende data die klinische eindpunten beschrijven. Sommige studies hebben het wassen met water en zeep vergeleken met andere modaliteiten van handhygiëne (gebruik van zand of baking soda), maar niet met handalcohol en zijn daarom niet bruikbaar voor een vergelijkend advies (Isaacson 2015).
De beperkt beschikbare data geeft enige informatie over reductie van bacteriën of sporen van blote handen, maar is niet klinisch toepasbaar en vertaalbaar naar de huidige praktijk waarin handschoenen gedragen worden bij direct contact met patiënten. Het is aannemelijk dat de bacterieload op de handen na het dragen van handschoenen veel lager is dan zonder gebruik van handschoenen. Dit leidt dus tot een andere uitgangssituatie, waardoor de meerwaarde van wassen met water en zeep afneemt.
Bewijskracht voor reductie van Clostridioides difficile-infecties
Er zijn geen klinische data beschikbaar met betrekking tot de afzonderlijke bijdrage van een specifieke vorm van handhygiëne aan het voorkomen van de verspreiding van C. difficile-infecties. Wel zijn er een aantal studies die gekeken hebben naar een combinatie van maatregelen, een zogenaamde “bundle approach” (of multimodale/gecombineerde interventie). Hierbij wordt onder meer isolatie, eventuele sluiting van afdeling of cohortverpleging, (eind)schoonmaak, antibiotic stewardship en handhygiëne geïntensiveerd om de incidentie te beperken. Tijdens de opkomst van de C. difficile-uitbraken begin deze eeuw zijn deze combinatiemaatregelen succesvol gebleken in het reduceren van C. difficile-infecties, in een setting waarbij maatregelen tot dat moment in meer of mindere mate ontbraken. Inmiddels zijn veel maatregelen geïmplementeerd die niet meer weg te denken zijn uit de dagelijkse praktijk.
Doordat deze maatregelen tegelijk toegepast worden, is het afzonderlijke effect van de specifieke interventie handhygiëne (wassen met water en zeep of het gebruik van alcohol-based hand rub (ABHR)) minder goed meetbaar. Alleen het gebruik van handschoenen is als aparte modaliteit onderzocht om de klinische reductie in C. difficile-infecties te meten (Johnson 1990). Deze gecombineerde maatregelen zijn met name in een hoog epidemische setting beoordeeld.
Ondanks het feit dat direct klinisch vergelijkend onderzoek tussen wassen met water en zeep of handalcohol ontbreekt, is wel gekeken of introductie van handdesinfectie met alcohol leidt tot meer infecties met C. difficile. Ondanks het feit dat alcohol sporulatie van vegetatieve C. difficile kan induceren, is niet aangetoond dat het gebruik hiervan C. difficile-infecties doet toenemen (Knight 2010, Boyce 2006).
Onduidelijk is hoe zich dat vertaalt naar de Nederlandse setting met een lage incidentie van C. difficile-infectie.
De data waarin handen wassen met water en zeep de sporen van C. difficile beter verwijdert – daarmee suggererend dat dit de voorkeur zou hebben boven ABHR – staan hiermee tegenover de data die laten zien dat in het algemeen het invoeren van ABHR niet leidt tot een toename van CDI-infecties. In deze studies is onduidelijk of andere maatregelen (reductie antibioticagebruik, einddesinfectie) bijgedragen hebben aan het eindresultaat.
Een studie uit Zwitserland toonde aan dat in een laag-endemische setting bij continente patiënten een liberaler beleid ten aanzien van verschillende maatregelen (handhygiëne, schoonmaak, isolatiemaatregelen) niet leidde tot een toename van infecties (Widmer 2017). Inmiddels is in een deel van de Nederlandse zorginstellingen het wassen met water en zeep bij C. difficile verlaten, om verschillende redenen.
Opgemerkt dient te worden dat ABHR ook een reductie geeft in aanwezigheid van sporen/CFU, al zij het minder groot dan met wassen met water en zeep (Jabbar ICHE 2010).
Bij het toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen die genomen dienen te worden bij contact met omgeving en lichaamsvloeistoffen van een patiënt, worden ook handschoenen gedragen. Hierdoor zal ook hier beperkte verontreiniging van de handen optreden. Bij zichtbare verontreiniging van de handen zal nog steeds in het kader van de algemene voorzorgsmaatregelen met water en zeep gewassen moeten worden.
Bij het zonder handschoenen binnenlopen van de kamer (zonder patiëntencontact, zonder contact met lichaamsvloeistoffen) wordt ingeschat dat de hoeveelheid bacteriën/sporen die op de handen terecht komt beperkt is en dat handalcohol volstaat.
Een uitvraag binnen de VHIG en de werkgroep Hygiëne Infectie Preventie (HIP) van de NVMM aan zestig instellingen, (academische) ziekenhuizen en VVT-instellingen leert dat 25% ABHR gebruikt bij een patiënt met een bewezen C. difficile-infectie. Dit heeft niet geleid tot een toename van infecties. Ook de Europese richtlijn raadt handen wassen met water en zeep in een laag-endemische setting niet langer aan (Tschudin 2018).
Het gebruik van ABHR voor handhygiëne heeft in het algemeen een groot aantal voordelen ten opzichte van het wassen van de handen met water en zeep. Te denken valt aan universele praktische uitvoerbaarheid, hogere kiemreductie voor andere pathogenen, betere compliance en een handeling die eenvoudiger uit te voeren is dan wassen met water en zeep. Compliance voor handhygiëne is een belangrijke factor in de reductie van infecties. Op een toenemend aantal plaatsen zijn wasbakken daarnaast niet meer aanwezig in de directe omgeving van de patiënt.
Maatregelen in een uitbraaksetting
Het effect van de individuele maatregelen in een “bundle approach”; gecombineerde maatregelen die genomen zijn om het aantal C. difficile te beperken zijn niet goed uit elkaar te halen. Historisch gezien is een aantal maatregelen van groot belang (o.a. isoleren van patiënten met diarree op basis van verdenking op bepaalde pathogenen, antibiotic stewardship, dragen van handschoenen, adequate eindschoonmaak en handhygiëne). In studies waarin dergelijke maatregelen zijn onderzocht is geen onderscheid gemaakt worden tussen het wassen met water en zeep of handhygiëne met ABHR.
Er is een beperkt aantal studies die gekeken hebben naar een uitbraaksetting van C. difficile, waarbij tijdens een uitbraak het gebruik van ABHR is vervangen door het handen wassen met water en zeep. Het aanpassen van de handhygiënemethode is in de beschreven studies nooit de enige uitbraakinterventie geweest; dit is altijd gecombineerd met een groot aantal andere maatregelen waarbij het hele spectrum aan mogelijke maatregelen wordt toegepast. Er is onvoldoende bewijs om in een uitbraaksetting het handen wassen met water en zeep te verkiezen boven handhygiëne met ABHR’s (Muto 2007, Drudy ICHE 2007, Rathnayake 2011).
Handhygiëne compliance
Er zijn geen studies die specifiek gekeken hebben naar handhygiëne compliance bij CDI-infecties. Voor compliance van handhygiëne in het algemeen wordt verwezen naar de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie en het ontstaan van infecties in zorginstellingen zo laag mogelijk is. Een goede techniek van handhygiëne door zorgmedewerkers draagt hier aan bij. Een goede handhygiëne beschermt zowel de zorgmedewerker als de patiënt tegen pathogene micro-organismen.
De rol van de patiënt in de transmissie van C. difficile tussen patiënten is onduidelijk. Het handen wassen met water en zeep bij de patiënt zelf wordt o.a. aanbevolen na het toiletbezoek, voor het eten en bij het verlaten van de patiëntenkamer. Ook van bezoekers van patiënten in een instelling kan worden verwacht dat zij deze basishygiënemaatregelen naleven. Het is belangrijk dat de patiënt en bezoekers van de patiënt worden geïnformeerd over de handhygiëne om het naleven van de maatregelen te stimuleren.
Er zijn geen duidelijke voor- of nadelen voor de patiënt en eventuele verzorgers bij een van de twee interventies. Kies voor patiënten en bezoekers voor één soort handhygiënehandeling. Een handdesinfectieproduct en een handreinigingsproduct kunnen indien gecombineerd gebruikt de huid extra belasten.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn data over de kosteneffectiviteit van het gebruik van handdesinfectie en het voorkomen van infecties in het algemeen. Dit is echter niet afzonderlijk beschreven voor C. difficile-infecties.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventies. Beide interventies worden al toegepast in de Nederlandse zorginstellingen. Er lijkt geen belemmering te bestaan voor beide interventies. Dit weegt niet mee in de uiteindelijke besluitvoering, behalve als een van de twee modaliteiten ontbreekt. Een ruimte zonder wasbak maakt het wassen van handen met water en zeep onmogelijk.
In zorginstellingen die nu nog water en zeep gebruiken is te verwachten dat het advies om ABHR te gebruiken aandacht voor implementatie vraagt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Ondanks het feit dat het handen wassen met zeep en water mogelijk meer sporen van Clostridioides difficile (C. difficile) verwijdert, is dit gebaseerd op onderzoek dat niet goed vertaalbaar is naar de klinische en huidige praktijk van de zorg bij patiënten met C. difficile. Het juiste gebruik van handschoenen in de verzorging van patiënten met C. difficile leidt al tot een veel lagere bacteriële load op de handen na het uittrekken van de handschoenen.
De voordelen van handhygiëne met alcohol-based hand rub (ABHR) (universele praktische uitvoerbaarheid, hogere kiemreductie voor andere pathogenen, betere compliance en eenvoudiger uit te voeren) leiden tot het advies om bij C. difficile-infecties dit ook als standaard manier van handhygiëne te adviseren. Hierbij wordt ook de overweging meegenomen dat de compliance onder zorgmedewerkers voor handhygiëne met een ABRH hoger zal zijn dan de handhygiëne met gebruik van water en zeep.
De Europese Richtlijn (Tschudin 2018) geeft aan om in een uitbraaksituatie met C. difficile handhygiëne met water en zeep toe te passen. De werkgroep heeft onvoldoende onderbouwing in de literatuur gevonden om dit advies over te nemen. Elke zorginstelling is uiteraard vrij om in een uitbraaksetting een eigen afweging te maken om deze interventie alsnog toe te passen.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij het verlaten van de kamer van een patiënt met een Clostridioides difficile (C. difficile)-infectie en na het uitdoen van de handschoenen en het schort, moeten de handen van de zorgmedewerker optimaal worden gereinigd om overdracht van C. difficile te voorkomen. Het eerdere advies was water en zeep te gebruiken in plaats van handalcohol/handdesinfectans, omdat dit laatste minder effectief is om eventueel aanwezige bacteriesporen te verwijderen. Door het wassen van de handen met water en zeep worden deze sporen en bacteriën actief weggespoeld. In de praktijk blijkt de compliance voor handen wassen beperkt, in tegenstelling tot het gebruik van handdesinfectans, wat binnen zorgorganisaties breed beschikbaar is. Het gebruik van een handdesinfectans is effectiever om de overdracht van andere pathogenen dan C. difficile te voorkomen.
Het is onduidelijk in hoeverre het handen wassen met water en zeep in de dagelijkse praktijk van toegevoegde waarde is en beter bijdraagt aan het verkleinen van de transmissiekans van C. difficile in vergelijking met het desinfecteren van de handen met handdesinfectans.
De in 2018 gepubliceerde Europese richtlijn adviseert inmiddels om buiten een uitbraaksetting handen te desinfecteren met een handdesinfectans.
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
Removing/reduction of Clostrioides difficile spores The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘removing/reduction of Clostrioides difficile spores’. Sources: Jabbar, 2010; Oughton, 2009; Kundrapu, 2014 |
|
Very low GRADE |
Transmission The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘transmission’. Sources: Jabbar, 2010 |
|
Very low GRADE |
Incidence of Clostrioides difficile The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘incidence of Clostrioides difficile’ Sources: Knight, 2010 |
|
Very low GRADE |
Hand hygiene compliance The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘hand hygiene compliance’ Sources: Jabbar, 2010; Oughton, 2009; Kundrapu, 2014 |
|
No GRADE |
Infection with a secondary pathogen No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure infection with a secondary pathogen. |
|
No GRADE |
Outbreaks No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure outbreaks. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Jabbar (2010) conducted an experiment to count how many viable C. difficile spores that had been experimentally inoculated on hands of volunteers were retained after Alcohol-Based Hand Rub (ABHR) use and to determine the subsequent efficiency of their transfer through physical contact. Included were ten healthy volunteers, all of them nonclinical research personnel. Before inoculation, volunteers cleansed their hands with a nonmedicated soap and water and dried them with paper towels. At that point, stamp sampling for preinoculation cultures was performed by applying a prereduced taurocholate- cycloserine-cefoxitin-fructose agar (TCCFA) plate against the hypothenar eminence of the right hand. C. difficile was seeded onto volunteers’ bare hands by an inoculation of 100 mL of the spore suspension (500,000 CFU total or 250,000 CFU per hand) onto the palm followed by 15 seconds of bimanual palmar rubbing and 3 minutes of air drying. This high inoculum was necessary to yield a sufficient number of CFU to be counted in post-decontamination cultures and to show a difference between tested products. Participants then used 1 of 5 hand hygiene agents to clean their hands: chlorhexidine gluconate soap and water, 3 different ABHRs (Isagel, Purell, Endure) with a minimum alcohol concentration of 60%, or a water control. A post-hand hygiene stamp for culture of the right hand was then performed on a TCCFA plate. To determine potential transfer of spores 5 donor volunteers shook hands with 5 recipient volunteers before a post-hand hygiene stamp was performed.
Oughton (2009) conducted a randomized crossover comparison evaluating common hand hygiene methods for efficacy in removing C. difficile. Ten hospital laboratory workers volunteered for this study. A crossover format was used so that all volunteers would be exposed to all interventions once for each contamination protocol during the observation period of June-July 2007. The order of interventions for each volunteer was assigned by means of computer-generated random number lists. A total of 20 mL nontoxogenic strain of C. difficile was poured into a clean, tight-fitting nitrile glove. The hands were allowed to air dry for 1-2 minutes, prior to one of the hand hygiene interventions. The hand hygiene interventions studied were (1) warm (30 C) water with plain soap, (2) cold (15 C) water with plain soap, (3) warm (30 C) water with 2% chlorhexidine antibacterial soap, (4) antiseptic hand wipes with 40% vol/vol ethanol and 0.5% parachlorometaxylenol, (5) alcohol-based handrub with 70% vol/vol isopropanol, and (6) a no-wash negative control. All interventions were evaluated for mean reduction in colonyforming units (CFUs) under 2 contamination protocols: “whole hand” and “palmar surface.”
Kundrapu (2014) conducted a prospective, randomized trial to compare the effectiveness of soap and water hand wash with alcohol hand rub for removal of C. difficile spores from hands of patients. Patients with CDI or asymptomatic carriers of toxigenic C. difficile identified through rectal surveillance cultures were randomized to perform hand hygiene using alcohol hand rub or soap and water hand wash with soap containing 0.5% triclosan. For alcohol hand rub, 10 mL of product was applied to hands for 30seconds. For soap and water hand wash, 2 mL of soap was applied, and hands were washed for 30 seconds. Hands were cultured before and after each hand hygiene episode. Subjects participated in a maximum of 4 hand hygiene assessments separated by at least 24 hours with randomization before each assessment. For each group, the frequency of hand contamination and the number of colonies recovered were compared.
Knight (2010) conducted a retrospective chart review analysis to compare incidence rates of Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) before and after implementation of the ABHR policy. Included were adult (age >18 years) patients with in-patient status. CDAD was defined as health care facility-onset, health care facility associated diarrhea with a positive assay for C. difficile toxin A, toxin B, or both. Throughout the study period, C. difficile assays were performed using an enzyme immunoassay for the detection of toxins A and B. All in-patients with a diagnosis of CDAD were identified by ICD-9 code from our medical records database or by positive C difficile toxin. Hand hygiene, including appropriate use of ABHR and soap and water, was monitored after ABHR implementation. Before implementation, only a 2% chlorhexidine-based soap product was available in the hospital. At the time of implementation, all existing antimicrobial products were removed and replaced with the alcohol-based hand foam. Hand hygiene compliance before ABHR implementation was not routinely measured. Compliance data after ABHR implementation was compared to earlier data as a reflection of hand hygiene compliance before introduction of the new policy. The only soap product available was a lotion soap with no antimicrobial activity. Outcome was the incidence rate of CDAD calculated as the number of patients with a positive C difficile toxin assay per 10,000 patient-days and hand hygiene compliance.
Results
Removing/reduction of Clostridioides difficile spores
In total, 3 studies reported on removing/reduction of Clostridioides difficile (C. difficile) spores.
Jabbar (2010) compared a total of 120 observations (10 participants, 2 hands each, 5 interventions, and 1 negative control) in a pairwise fashion for the whole hand protocol. Jabbar (2010) found a mean log10 reduction of 0.90 ± 0.37 CFU/cm² on hands of volunteers following chlorhexidine gluconate soap-and-water washing compared to a mean log10 reduction of 0.11 ± 0.20 CFU/cm² (Mean difference (MD) = -0.79; 95% CI -0.87 to -0.71) after use of isagel, 0.37 ± 0.42 CFU/cm² (MD= -0.53; 95% CI -0.63 to -0.43]) after use of endure, and 0.14 ± 0.33 CFU/cm² (MD= -0.76; 95% CI -0.85 to -0.67) after use of purell. Overall, the use of chlorhexidine gluconate soap-and-water washing resulted in a higher mean log10 reduction compared to alcohol-based handrubs.
Oughton (2009) found that, using the whole hand protocol, water and plain soap compared to alcohol-based handrub resulted in a mean log reduction of log10 2.08 CFU/mL (95% CI 1.69 to 2.47). Cold water and plain soap compared to alcohol-based handrub resulted in a mean log reduction of log10 1.46 CFU/mL (95% CI 1.06 to 1.85). Overall, the use of water and plain soap resulted in a higher mean log10 reduction compared to alcohol-based handrub (MD = -0.62; 95% CI -1.10 to -0.14).
Kundrapu (2014) found that 6/30 (20%) positive cultures prior to the hand wash intervention were also positive after hand washing compared to 28/30 (93%) cultures before and after alcohol rub. The RR was 0.21 (95% CI 0.10 to 0.44) in favour of hand washing.
Incidence of Clostridioides difficile
Knight (2010) observed a total of 766 patients with health care facility associated CDAD were identified. A total of 270 cases of CDAD were identified before ABHR implementation, and 496 cases were identified after implementation. The rate decreased from 4.96 per 10,000 patient-days before ABHR implementation, to 3.98 per 10,000 patient-days after ABHR implementation (P = 0.0036).
Transmission
Jabbar (2010) found that residual spore counts for donors’ hands after ABHR use ranged from 180 to 1,547 CFU. After shaking hands with the donors, recipients’ hands had spore counts of 33 to 369 CFU, for a mean efficiency of transfer of 30.2% ± 17.4%.
Hand hygiene compliance
Knight (2010) found that after implementation of the ABHR policy, compliance with hand hygiene, including both ABHR and soap and water, rose dramatically. Overall, compliance rose from 46% to 90%.
Infection with a secondary pathogen
No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure infection with a secondary pathogen.
Outbreaks
No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure outbreaks.
Level of evidence of the literature
Removing/reduction of Clostridioides difficile spores
The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding outcome measure ’Removing/reduction of Clostridioides difficile spores ’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because of risk of bias due to limitation in the study design (no screening up on admission or prior/between exposure experiments).
Transmission
The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding outcome measure ‘transmission’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because only one study reported the outcome measure (imprecision).
Incidence of Clostrioides difficile
The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding outcome measure ‘Incidence of Clostrioides difficile’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because only one study reported the outcome measure (imprecision).
Hand hygiene compliance
The level of evidence for observational studies starts ‘low’ the quality of evidence regarding outcome measure ‘hand hygiene compliance’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because only one study reported the outcome measure (imprecision).
Infection with a secondary pathogen
No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure infection with a secondary pathogen.
Outbreaks
No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure outbreaks.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which method is most suitable for hand hygiene of healthcare professionals treating patients with Clostridioides difficile (C. difficile)? Do you need to wash or disinfect your hands? Does the hand hygiene method differ in an outbreak situation?
- P: Healthcare worker treating patients with Clostridioides difficile, or patients infected with Clostridioides difficile
- I: Hand disinfection using hand disinfectant/alcohol
- C: Washing hands using water and soap
- O: Removing/reduction of Clostridioides difficile spores, hand hygiene compliance, incidence of Clostridioides difficile, infection with a secondary pathogen, outbreaks, transmission
Relevant outcome measures
The guideline development group chose removing/reduction of C. difficile spores as a critical outcome measure for decision making; and hand hygiene compliance, incidence of C. difficile, infection with a secondary pathogen, outbreaks, transmission as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR <0.8 or >1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 24 august 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 286 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or comparative observational studies answering the research question. Seventy-six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 72 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Onderbouwing), and 4 studies were included.
Results
Four studies (Jabbar 2010, Oughton 2009, Kundrapu 2014, Knight 2010) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included below.
Referenties
- Boyce JM, Ligi C, Kohan C, Dumigan D, Havill NL. Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand rubs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 May;27(5):479-83. doi: 10.1086/504362. Epub 2006 Apr 26. PMID: 16671029.
- Drudy D, Harnedy N, Fanning S, Hannan M, Kyne L. Emergence and control of fluoroquinolone-resistant, toxin A-negative, toxin B-positive Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Aug;28(8):932-40. doi: 10.1086/519181. Epub 2007 Jun 29. PMID: 17620240.
- Isaacson D, Haller B, Leslie H, Roemer M, Winston L. Novel handwashes are superior to soap and water in removal of Clostridium difficile spores from the hands. Am J Infect Control. 2015 May 1;43(5):530-2. doi: 10.1016/j.ajic.2015.02.008. PMID: 25952050.
- Jabbar U, Leischner J, Kasper D, Gerber R, Sambol SP, Parada JP, Johnson S, Gerding DN. Effectiveness of alcohol-based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Jun;31(6):565-70. doi: 10.1086/652772. PMID: 20429659.
- Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, Hughes RA, Clabots CR, Peterson LR. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med. 1990 Feb;88(2):137-40. doi: 10.1016/0002-9343(90)90462-m. PMID: 2301439.
- Knight N, Strait T, Anthony N, Lovell R, Norton HJ, Sautter R, Scobey M. Clostridium difficile colitis: a retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand rub policy. Am J Infect Control. 2010 Sep;38(7):523-8. doi: 10.1016/j.ajic.2009.12.008. Epub 2010 Apr 13. PMID: 20392538.
- Kundrapu S, Sunkesula V, Jury I, Deshpande A, Donskey CJ. A randomized trial of soap and water hand wash versus alcohol hand rub for removal of Clostridium difficile spores from hands of patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Feb;35(2):204-6. doi: 10.1086/674859. Epub 2013 Dec 23. PMID: 24442089.
- Muto CA, Blank MK, Marsh JW, Vergis EN, O'Leary MM, Shutt KA, Pasculle AW, Pokrywka M, Garcia JG, Posey K, Roberts TL, Potoski BA, Blank GE, Simmons RL, Veldkamp P, Harrison LH, Paterson DL. Control of an outbreak of infection with the hypervirulent Clostridium difficile BI strain in a university hospital using a comprehensive "bundle" approach. Clin Infect Dis. 2007 Nov 15;45(10):1266-73. doi: 10.1086/522654. Epub 2007 Oct 9. PMID: 17968819.
- Oughton MT, Loo VG, Dendukuri N, Fenn S, Libman MD. Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Oct;30(10):939-44. doi: 10.1086/605322. PMID: 19715426.
- Ratnayake L, McEwen J, Henderson N, Nathwani D, Phillips G, Brown D, Coia J. Control of an outbreak of diarrhoea in a vascular surgery unit caused by a high-level clindamycin-resistant Clostridium difficile PCR ribotype 106. J Hosp Infect. 2011 Nov;79(3):242-7. doi: 10.1016/j.jhin.2011.06.013. Epub 2011 Aug 23. PMID: 21864938.
- Romanenko VI. Sokhranenie bakterial'nykh spor v 96%-nom étilovom spirte [Preservation of bacterial spores in 96% ethyl alcohol]. Mikrobiologiia. 1982 Jul-Aug;51(4):691-2. Russian. PMID: 7144616.
- Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, Fitzpatrick F, Hell M, Norèn T, O'Driscoll J, Coia J, Gastmeier P, von Müller L, Wilcox MH, Widmer AF; Committee. Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1051-1054. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.020. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29505879.
- Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, Barbut F, Tüll P, Gastmeier P; European C difficile-Infection Control Group; European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); van den Broek PJ, Colville A, Coignard B, Daha T, Debast S, Duerden BI, van den Hof S, van der Kooi T, Maarleveld HJ, Nagy E, Notermans DW, O'Driscoll J, Patel B, Stone S, Wiuff C. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect. 2008 May;14 Suppl 5:2-20. doi: 10.1111/j.1469-0691.2008.01992.x. PMID: 18412710.
- Widmer AF, Frei R, Erb S, Stranden A, Kuijper EJ, Knetsch CW, Tschudin-Sutter S. Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients. Clin Infect Dis. 2017 Feb 15;64(4):393-400. doi: 10.1093/cid/ciw758. PMID: 28172613.
Evidence tabellen
Evidence-tabel
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observationalstudies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Jabbar, 2010 |
Type of study: prospective cohort |
Inclusion criteria: ten healthy volunteers, all of them nonclinical research personnel at Hines VA Hospital |
Describe intervention: hand washing using alcohol-based hand rub compared to Chlorhexidine hand wash |
Length of follow-up: no follow-up |
Outcome measures: |
The authors conclude that hand washing with soap and water is significantly more effective at removing C. difficilespores from the hands of volunteers than are ABHRs. Residual spores are readily transferred by a handshake after use of ABHR. |
|
Knight, 2010 |
Type of study: retrospective chart review |
Inclusion criteria: adult (age ≥18 years) patients with CDAD and in-patient status at our institution between January 1, 2001, and June 30, 2008 |
Describe intervention: implementation of AHBR policy |
Length of follow-up: 7,5 years |
Outcome measures: |
The authors conclude that the data provides no evidence of an increased CDAD rate after implementation of an ABHR policy at our institution. |
|
Kundrapu, 2014 |
Type of study: prospective cohort study |
Inclusion criteria: adult (age ≥18 years) patients with CDI or asymptomatic carriers of toxigenic C. difficileidentified through rectal surveillance cultures |
Describe intervention: hand hygiene using alcohol hand rub (Purell) or soap and water hand wash with soap containing 0.5% triclosan |
Length of follow-up: not applicable |
Outcome measures: |
The authors conclude that the hand washing was effective for reducing levels of C. difficilespores on hands. |
|
Oughton, 2010 |
Type of study: prospective randomized cross-over study |
Inclusion criteria: ten hospital laboratory workers volunteered for this study |
Describe intervention: The hand hygiene interventions studied were (1) warm (30 C) water with plain soap (Hygenipak Instafoam, Deb Canada), (2) cold (15 C) water with plain soap (Hygenipak Instafoam, Deb Canada), (3) warm (30 C) water with 2% chlorhexidine antibacterial soap (Hygenipak 2% CHG foaming skin cleanser, Deb Canada), (4) antiseptic hand wipes with 40% vol/vol ethanol and 0.5% parachlorometaxylenol (Sani-dex antimicrobial hand wipes, PDI), (5) alcohol-based handrub with 70% vol/vol isopropanol (Manorapid, Antiseptica, Pulheim-Brauwiler), and (6) a no-wash negative control. |
Length of follow-up: not applicable |
Outcome measures: |
The authors conclude that handwashing with soap and water showed the greatest efficacy in removing C. difficile and should be performed preferentially over the use of alcohol-based handrubs when contact with C. difficileis suspected or likely. |
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Alcohol hand gels are not effective against C. difficile spores. Nursing Times. 2005; 101 (24) :2-2 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Alcohol rubs surprisingly effective against C. diff: traditional hand washing still performs better. Hospital Infection Control. 2006; 33 (2) :17-17 |
I and C does not meet PICO |
|
Combat C. difficile with better hand hygiene: stick with alcohol except in outbreak. Hospital Employee Health. 2006; 25 (6) :67-68 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
PURELL Skin Nourishing Foam Hand Sanitiser. British Journal of Cardiac Nursing. 2010; 5 (3) :154-154 |
I and C does not meet PICO |
|
The handiwork of good health. Harvard Health Letter. 2007; 32 (3) :1-3 |
I and C does not meet PICO |
|
Anonymous Hand hygiene is crucial to combat Clostridium difficile. Nursing older people. 2014; 26 (8) :15 |
I and C does not meet PICO |
|
Aydın, Ayla İrem and Atak, Meryem and Nurcan, Nurcan Özyazıcıoğlu and Dalkızan, Vahit Hand dermatitis among nurses during the COVID-19 pandemic: frequency and factors. World Council of Enterostomal Therapists Journal. 2021; 41 (4) :10-14 |
P does not meet PICO |
|
Barbadoro, P. and Martini, E. and Savini, S. and Marigliano, A. and Ponzio, E. and Prospero, E. and D'Errico, M. M. In vivo comparative efficacy of three surgical hand preparation agents in reducing bacterial count. Journal of Hospital Infection. 2014; 86 (1) :64-67 |
P does not meet PICO |
|
Barker, A. K. and Zellmer, C. and Tischendorf, J. and Duster, M. and Valentine, S. and Wright, M. O. and Safdar, N. On the hands of patients with Clostridium difficile: A study of spore prevalence and the effect of hand hygiene on C difficile removal. American Journal of Infection Control. 2017; 45 (10) :1154-1156 |
P does not meet PICO |
|
Bettin, K. and Clabots, C. and Mathie, P. and Willard, K. and Gerding, D. N. Effectiveness of liquid soap vs. chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. 1994; 15 (11) :697-702 |
P does not meet PICO |
|
Blanckaert, K. and Barbut, F. and Coignard, B. and Grandbastien, B. and Astagneau, P. Clostridium difficile and hand hygiene. Medecine et Maladies Infectieuses. 2007; 37 :S63-S65 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Bloomfield, S. F. and Aiello, A. E. and Cookson, B. and O'Boyle, C. and Larson, E. L. The effectiveness of hand hygiene procedures in reducing the risks of infections in home and community settings including handwashing and alcohol-based hand sanitizers. American Journal of Infection Control. 2007; 35 (10) :S27-64 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Boyce, J. M. and Pittet, D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR: Morbidity & Mortality Weekly Report. 2002; 51 (42) :1-1 |
Wrong publication type - Guideline |
|
Boyce, John M. and Ligi, Cathy and Kohan, Cindy and Dumigan, Diane and Havill, Nancy L. Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand rubs. Infection control and hospital epidemiology. 2006; 27 (5) :479-83 |
I and C does not meet PICO |
|
Breidablik, H. J. and Lysebo, D. E. and Johannessen, L. and Skare, Å and Andersen, J. R. and Kleiven, O. T. Ozonized water as an alternative to alcohol-based hand disinfection. Journal of Hospital Infection. 2019; 102 (4) :419-424 |
I and C does not meet PICO |
|
Cheng, V. C. C. and Chau, P. H. and So, S. Y. C. and Chen, J. H. K. and Poon, R. W. S. and Wong, S. C. Y. and Hung, I. F. N. and Lee, W. M. and Tai, J. W. M. and Ho, P. L. and Yam, W. C. and Yuen, K. Y. Containment of Clostridium difficile infection without reduction in antimicrobial use in Hong Kong. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015; 34 (7) :1381-1386 |
I and C does not meet PICO |
|
Chow, Angela and Arah, Onyebuchi A. and Chan, Siew-Pang and Poh, Bee-Fong and Krishnan, Prabha and Ng, Woei-Kian and Choudhury, Saugata and Chan, Joey and Ang, Brenda Alcohol handrubbing and chlorhexidine handwashing protocols for routine hospital practice: A randomized clinical trial of protocol efficacy and time effectiveness. American Journal of Infection Control. 2012; 40 (9) :800-805 |
P anc C do not meet PICO |
|
Clayton, J. J. and McHale-Owen, J. Outbreak of Clostridium difficile ribotype 027 in a residential home. The Journal of hospital infection. 2014; 88 (4) :222-5 |
I and C does not meet PICO |
|
Cooper, Christopher C. and Jump, Robin L. P. and Chopra, Teena Prevention of Infection Due to Clostridium difficile. Infectious disease clinics of North America. 2016; 30 (4) :999-1012 |
I and C does not meet PICO |
|
Degnan, Helen Healthcare surveillance. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987). 2015; 29 (44) :61 |
I and C does not meet PICO |
|
Deschênes, P. and Chano, F. and Dionne, L. L. and Pittet, D. and Longtin, Y. Efficacy of the World Health Organization–recommended handwashing technique and a modified washing technique to remove Clostridium difficile from hands. American Journal of Infection Control. 2017; 45 (8) :844-848 |
I and C does not meet PICO |
|
Deyneko, Alexander and Cordeiro, Fernanda and Berlin, Laurie and Ben-David, Debby and Perna, Silvana and Longtin, Yves Impact of sink location on hand hygiene compliance after care of patients with Clostridium difficile infection: a cross-sectional study. BMC infectious diseases. 2016; 16 :203 |
I and C does not meet PICO |
|
Dietl, B. and Calbo, E. Top-ten papers in Infection Control (2015-2017). Revista espanola de quimioterapia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Quimioterapia. 2018; 31 :62-65 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Edmonds, S. L. and Zapka, C. and Kasper, D. and Gerber, R. and McCormack, R. and Macinga, D. and Johnson, S. and Sambol, S. and Fricker, C. and Arbogast, J. and Gerding, D. N. Effectiveness of hand hygiene for removal of Clostridium difficile spores from hands. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2013; 34 (3) :302-305 |
I and C does not meet PICO |
|
Ellingson, K. and Haas, J. P. and Aiello, A. E. and Kusek, L. and Maragakis, L. L. and Olmsted, R. N. and Perencevich, E. and Polgreen, P. M. and Schweizer, M. L. and Trexler, P. and VanAmringe, M. and Yokoe, D. S. Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2014; 35 (8) :937-960 |
Wrong publication type - guideline |
|
Fraise, A. Currently available sporicides for use in healthcare, and their limitations. The Journal of hospital infection. 2011; 77 (3) :210-2 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Gerding, Dale N. and Muto, Carlene A. and Owens, Robert C., Jr. Measures to control and prevent Clostridium difficile infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008; 46 :S43-9 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Gopal Rao, G. and Jeanes, A. and Osman, M. and Aylott, C. and Green, J. Marketing hand hygiene in hospitals--a case study. The Journal of hospital infection. 2002; 50 (1) :42-7 |
I and C does not meet PICO |
|
Gordin, Fred M. and Schultz, Maureen E. and Huber, Ruth A. and Gill, Janet A. Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant bacteria after introduction of an alcohol-based handrub. Infection control and hospital epidemiology. 2005; 26 (7) :650-3 |
C does not meet PICO |
|
Herruzo, Rafael and Yela, Rubén and Vizcaino, Maria Jose Lasting hand self-disinfection: A backup for hospital hand hygiene?. American Journal of Infection Control. 2015; 43 (7) :697-701 |
I and C does not meet PICO |
|
Heywood, Suzy Clostridium difficile. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987). 2007; 22 (12) :59 |
Wrong language |
|
Hsu, J. and Abad, C. and Dinh, M. and Safdar, N. Prevention of endemic healthcare-associated clostridium difficile infection: Reviewing the evidence. American Journal of Gastroenterology. 2010; 105 (11) :2327-2339 |
I and C does not meet PICO |
|
Isaacson, Dylan and Haller, Barbara and Leslie, Hannah and Roemer, Marguerite and Winston, Lisa Novel handwashes are superior to soap and water in removal of Clostridium difficile spores from the hands. American journal of infection control. 2015; 43 (5) :530-2 |
I and C does not meet PICO |
|
Jullian-Desayes, Ingrid and Landelle, Caroline and Mallaret, Marie-Reine and Brun-Buisson, Christian and Barbut, Frédéric Clostridium difficile contamination of health care workers' hands and its potential contribution to the spread of infection: Review of the literature. American Journal of Infection Control. 2017; 45 (1) :51-58 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Kaier, K. and Hagist, C. and Frank, U. and Conrad, A. and Meyer, E. Two time-series analyses of the impact of antibiotic consumption and alcohol-based hand disinfection on the incidences of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection and Clostridium difficile infection. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2009; 30 (4) :346-353 |
I and C does not meet PICO |
|
Kampf, Günter and Ruselack, Sigunde and Eggerstedt, Sven and Nowak, Nicolas and Bashir, Muhammad Less and less-influence of volume on hand coverage and bactericidal efficacy in hand disinfection. BMC Infectious Diseases. 2013; 13 (1) :472-472 |
P, I and C does not meet PICO |
|
Kar, Debjit and Das, Anupam and Sil, Abheek An upsurge of hand dermatitis cases amidst COVID-19 pandemic. Indian Journal of Dermatology. 2021; 66 (2) :218-220 |
P does not meet PICO |
|
Kemper, Carol A. Wash your hands before eating!. Infectious Disease Alert. 2014; 33 (7) :83-83 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Khanafer, N. and Voirin, N. and Barbut, F. and Kuijper, E. and Vanhems, P. Hospital management of Clostridium difficile infection: A review of the literature. Journal of Hospital Infection. 2015; 90 (2) :91-101 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
King, S. Provision of alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. The Journal of hospital infection. 2004; 56 :S10-2 |
C does not meet PICO |
|
Krishna, Amar and Chopra, Teena Prevention of Infection due to Clostridium (Clostridioides) difficile. Infectious disease clinics of North America. 2021; 35 (4) :995-1011 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Kundrapu, S. and Sunkesula, V. and Jury, L. A. and Sitzlar, B. M. and Donskey, C. J. Daily disinfection of high-touch surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers' hands. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2012; 33 (10) :1039-1042 |
I and C does not meet PICO |
|
Lehtinen, J. M. and Kanerva, M. and Tarkka, E. and Ollgren, J. and Anttila, V. J. Low efficacy of three non-alcohol-based hand disinfectants utilizing silver polymer, lactic acid and benzalkonium chloride on inactivation of bacteria on the fingertips of healthcare workers. Journal of Hospital Infection. 2022; 125 :55-59 |
I and C does not meet PICO |
|
Loo, Vivian G. Environmental interventions to control Clostridium difficile. Infectious disease clinics of North America. 2015; 29 (1) :83-91 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Louh, I. K. and Greendyke, W. G. and Hermann, E. A. and Davidson, K. W. and Falzon, L. and Vawdrey, D. K. and Shaffer, J. A. and Calfee, D. P. and Furuya, E. Y. and Ting, H. H. Clostridium Difficile Infection in Acute Care Hospitals: Systematic Review and Best Practices for Prevention. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2017; 38 (4) :476-482 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Lucet, J. and Rigaud, M. and Mentre, F. and Kassis, N. and Deblangy, C. and Andremont, A. and Bouvet, E. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. Journal of Hospital Infection. 2002; 50 (4) :276-280 |
P does not meet PICO |
|
MacLeod-Glover, N. and Sadowski, C. Efficacy of cleaning products for C difficile: Environmental strategies to reduce the spread of Clostridium difficile-associated diarrhea in geriatric rehabilitation. Canadian Family Physician. 2010; 56 (5) :417-423 |
I and C does not meet PICO |
|
Miller, M. A. Clostridium difficile-associated disease. Epidemiology, morbidity, mortality, and methods for control. Postgraduate medicine. 2001; 109 (2) :39-42 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Nerandzic MM, Sunkesula VC, C TS, Setlow P, Donskey CJ. Unlocking the Sporicidal Potential of Ethanol: Induced Sporicidal Activity of Ethanol against Clostridium difficile and Bacillus Spores under Altered Physical and Chemical Conditions. PLoS One. 2015 Jul 15;10(7):e0132805. doi: 10.1371/journal.pone.0132805. PMID: 26177038; PMCID: PMC4503543. |
P does not meet PICO |
|
Nerandzic, Michelle M. and Rackaityte, Elze and Jury, Lucy A. and Eckart, Kevin and Donskey, Curtis J. Novel strategies for enhanced removal of persistent Bacillus anthracis surrogates and Clostridium difficile spores from skin. PloS one. 2013; 8 (7) :e68706 |
P does not meet PICO |
|
Nerandzic, Michelle M. and Sankar C, Thriveen and Setlow, Peter and Donskey, Curtis J. A Cumulative Spore Killing Approach: Synergistic Sporicidal Activity of Dilute Peracetic Acid and Ethanol at Low pH Against Clostridium difficile and Bacillus subtilis Spores. Open forum infectious diseases. 2016; 3 (1) :ofv206 |
P, I and C does not meet PICO |
|
Ngam, Caitlyn and Schoofs Hundt, Ann and Haun, Nicholas and Carayon, Pascale and Stevens, Linda and Safdar, Nasia Barriers and facilitators to Clostridium difficile infection prevention: A nursing perspective. American journal of infection control. 2017; 45 (12) :1363-1368 |
I and C does not meet PICO |
|
Papanikolopoulou, A. and Maltezou, H. C. and Gargalianos-Kakolyris, P. and Pangalis, A. and Pantazis, N. and Pantos, C. and Tountas, Y. and Tsakris, A. and Kantzanou, M. Association between consumption of antibiotics, infection control interventions and Clostridioides difficile infections: Analysis of six-year time-series data in a tertiary-care hospital in Greece. Infection, Disease and Health. 2022; 27 (3) :119-128 |
I and C does not meet PICO |
|
Petrosillo, N. and Capone, A. Data on alcohol hand rubs are equivocal. BMJ: British Medical Journal (International Edition). 2007; 334 (7598) :814-814 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Prasad, Paritosh and Brown, Lynne and Ma, Shiyang and McDavid, Andrew and Rudmann, Andrew and Lent, David and Reagan-Webster, Patricia and Valcin, E. Kate and Graman, Paul and Apostolakos, Michael "If the glove fits": Hospital-wide universal gloving is associated with improved hand hygiene and may reduce Clostridioides difficile infection. Infection control and hospital epidemiology. 2021; 42 (11) :1351-1355 |
I and C does not meet PICO |
|
Ragusa, R. and Giorgianni, G. and Lupo, L. and Sciacca, A. and Rametta, S. and La Verde, M. and Mule, S. and Marranzano, M. Healthcare-associated Clostridium difficile infection: role of correct hand hygiene in cross-infection control. Journal of preventive medicine and hygiene. 2018; 59 (2) :E145-E152 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Rubin, Zachary A. and Martin, Elise M. and Allyn, Paul Primary Prevention of Clostridium difficile-Associated Diarrhea: Current Controversies and Future Tools. Current infectious disease reports. 2018; 20 (9) :32 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Rupp, M. E. and Fitzgerald, T. and Puumala, S. and Anderson, J. R. and Craig, R. and Iwen, P. C. and Jourdan, D. and Keuchel, J. and Marion, N. and Peterson, D. and Sholtz, L. and Smith, V. Prospective, controlled, cross-over trial of alcohol-based hand gel in critical care units. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008; 29 (1) :8-15 |
I and C does not meet PICO |
|
Savage, T. J. and Sandora, T. J. Clostridioides difficile infection in children: The role of infection prevention and antimicrobial stewardship. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2021; 10 :S64-S68 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Silversides, Ann Public reports of infection rates urged. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2009; 181 (9) :573-4 |
P does not meet PICO |
|
Stone SP, Fuller C, Savage J, Cookson B, Hayward A, Cooper B, Duckworth G, Michie S, Murray M, Jeanes A, Roberts J, Teare L, Charlett A. Evaluation of the national Cleanyourhands campaign to reduce Staphylococcus aureus bacteraemia and Clostridium difficile infection in hospitals in England and Wales by improved hand hygiene: four year, prospective, ecological, interrupted time series study. BMJ. 2012 May 3;344:e3005. doi: 10.1136/bmj.e3005. PMID: 22556101; PMCID: PMC3343183. |
I and C does not meet PICO |
|
Stuart, R. L. and Marshall, C. and McLaws, M. L. and Boardman, C. and Russo, P. L. and Harrington, G. and Ferguson, J. K. ASID/AICA position statement - Infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Healthcare Infection. 2011; 16 (1) :33-39 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Stuart, Rhonda L. and Marshall, Caroline and McLaws, Mary-Louise and Boardman, Claire and Russo, Philip L. and Harrington, Glenys and Ferguson, John K. ASID/AICA position statement -- Infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Healthcare Infection. 2011; 16 (1) :33-39 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Tomas, Myreen E. and Sunkesula, Venkata C. K. and Kundrapu, Sirisha and Wilson, Brigid M. and Donskey, Curtis J. An intervention to reduce health care personnel hand contamination during care of patients with Clostridium difficile infection. American Journal of Infection Control. 2015; 43 (12) :1366-1367 |
I and C does not meet PICO |
|
Tyski, S. and Bocian, E. and Laudy, A. E. Application of normative documents for determination of biocidal activity of disinfectants and antiseptics dedicated to the medical area: a narrative review. Journal of Hospital Infection. 2022; 125 :75-91 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Vernaz, Nathalie and Sax, Hugo and Pittet, Didier and Bonnabry, Pascal and Schrenzel, Jacques and Harbarth, Stephan Temporal effects of antibiotic use and hand rub consumption on the incidence of MRSA and Clostridium difficile. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2008; 62 (3) :601-7 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Vonberg, R. P. and Kuijper, E. J. and Wilcox, M. H. and Barbut, F. and Tull, P. and Gastmeier, P. and European, C. difficile-Infection Control Group and European Centre for Disease, Prevention and Control and van den Broek, P. J. and Colville, A. and Coignard, B. and Daha, T. and Debast, S. and Duerden, B. I. and van den Hof, S. and van der Kooi, T. and Maarleveld, H. J. H. and Nagy, E. and Notermans, D. W. and O'Driscoll, J. and Patel, B. and Stone, S. and Wiuff, C. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2008; 14 :2-20 |
Wrong publication type - Narrative review |
|
Whitaker, J. and Brown, B. S. and Vidal, S. and Calcaterra, M. Designing a protocol that eliminates Clostridium difficile: A collaborative venture. American Journal of Infection Control. 2007; 35 (5) :310-314 |
I and C does not meet PICO |
|
Wilcox, M. H. and Fawley, W. N. and Wigglesworth, N. and Parnell, P. and Verity, P. and Freeman, J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. The Journal of hospital infection. 2003; 54 (2) :109-14 |
I and C does not meet PICO |
|
Wong-Mcclure, Roy A. and Guevara-Rodríguez, Moraima and Abarca-Gómez, Leandra and Solano-Chinchilla, Antonio and Marchena-Picado, Margarita and O¿shea, Michele and Badilla-Vargas, Xiomara Clostridium difficile outbreak in Costa Rica: control actions and associated factors. Revista Panamericana de Salud Pública. 2012; 32 (6) :413-418 |
I and C does not meet PICO |
|
You, Eunsung and Song, Hyoyeop and Cho, Jihyun and Lee, Jaehoon Reduction in the incidence of hospital-acquired Clostridium difficile infection through infection control interventions other than the restriction of antimicrobial use. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2014; 22 :9-10 |
I and C does not meet PICO |
Risk-of-bias-tabel
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants Definitely yes, |
Exposure Definitely yes, |
Outcome of interest Definitely yes, |
Confounding-assessment Definitely yes, |
Confounding-analysis Definitely yes, |
Assessment of outcome Definitely yes, |
Follow up Definitely yes, |
Co-interventions Definitely yes, |
Overall risk of bias |
|
Jabbar, 2010 |
Definitely yes |
Definitely yes |
Definitely yes |
Not applicable |
Not applicable |
Definitely yes |
Not applicable |
Not applicable |
Low |
|
Knight, 2010 |
Definitely yes |
Definitely yes |
Probably no |
Not applicable |
Not applicable |
Definitely yes |
Not applicable |
No information |
Some concerns |
|
Kundrapu, 2014 |
Definitely yes |
Definitely yes |
Definitely yes |
Not applicable |
Not applicable |
Probably no |
Not applicable |
No information |
Some concerns |
|
Oughton, 2009 |
Definitely yes |
Definitely yes |
Probably no |
Not applicable |
Not applicable |
Definitely yes |
Not applicable |
No information |
Some concerns |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-09-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Clostridioides difficile (C. difficile).
De werkgroep bestaat uit:
- dr. R. van Mansfeld (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
- dr. K.A. Heemstra, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
- dr. E. van Nood, internist, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII);
- A.E Bakker, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- C. Bank, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- C. Dodemont-van Breen, MSc, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- dr. Marwi Bos, Specialist Ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso).
Met ondersteuning van:
- I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
- dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
- dr. M.F.Q. Kluytmans-van den Bergh, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
- dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|---|---|---|---|---|
|
Dr. R. van Mansfeld |
Arts-microbioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. K.A. Heemstra |
Arts-microbioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. E. van Nood |
Internist |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
A.E Bakker |
Deskundige infectiepreventie |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
C. Bank |
Deskundige infectiepreventie |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
C. Dodemont-van Breen, MSc |
Adviseur infectieziektebestrijding, deskundige infectiepreventie |
Sinds juli 2022 secretaris begeleidingsraad SRI (RIVM) |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. Marwi Bos |
Specialist ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|---|---|---|
|
Handhygiëne Clostridioides difficile |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI document ‘procedure SRI richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten’.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Een verslag is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie.
Uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Methode literatuur (samenvatting)
In 2009 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een richtlijn Handhygiëne uitgebracht (10). Deze richtlijn wordt wereldwijd onderschreven, vanwege de brede wetenschappelijke onderbouwing. Sinds 2009 zijn er meerdere tussentijdse actualisaties van de WHO-richtlijn geweest. Daarnaast is er in 2017 een Cochrane review gepubliceerd over handhygiëne (11). Vanwege de goede kwaliteit van deze twee bronnen vormen deze de basis bij de beantwoording van de opgestelde uitgangsvragen in Module Handhygiene: methode en Module Handhygiene: middelen.
Aanvullend is er bij sommige uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 2002). De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De zoekacties zijn opvraagbaar bij het bureau van het RIVM en SKILZ.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte methode per module.
|
Module |
Gebruikte methode |
|
Momenten van handhygiëne |
WHO + Cochrane |
|
Techniek van handhygiëne |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidverzorging |
Zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidbeschadigingen |
Zoekopdracht |
|
Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen |
WHO + Cochrane |
|
Randvoorwaarden handreinigingsmiddelen |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Kranen en dispensers |
WHO + Cochrane |
|
Droogsystemen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Handschoenen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen |
N.v.t. |
|
Hand- en polssierraden en accessoires |
Zoekopdracht |
|
Vingernagels |
Zoekopdracht |
|
Onbedekte onderarmen |
Zoekopdracht |
|
Kleding |
Zoekopdracht |
|
Gezicht en haardracht |
Zoekopdracht |
|
Infectie(ziekte) bij de medewerker |
Consensus |
Overzicht van gebruikte methode voor wetenschappelijke onderbouwing voor beantwoording van de uitgangsvragen per submodule.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (5). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (2).
Genoemd kunnen worden:
- kosten;
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
- aanvaardbaarheid van interventies;
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (1, 8). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Formuleren van kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in het hoofdstuk Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- GRADE. http://www.gradeworkinggroup.org/.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
- WHO guidelines on hand hygiene in health care, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review), Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).