Organisatie van zorg bij handfracturen
Het grootste deel van alle patiënten met een verdenking op een fractuur of luxatie in de hand zal zich primair presenteren bij de huisarts of op een SEH-afdeling van een ziekenhuis. Deze inschatting wordt bevestigd door een inventarisatie van de patiëntenfederatie.
Het eerste uitgangspunt rond de organisatie van zorg is om fracturen en luxaties in de hand in de acute fase niet te missen of onjuist te diagnosticeren. Fracturen en gewrichtsletsels in de hand komen veel voor, het herstel duurt vaak langer dan gedacht en er is een aanzienlijk risico op blijvende standsafwijkingen, stijfheid en functionele beperkingen, met name bij een te late of onjuiste diagnose en/of behandeling. De maatschappelijke en sociaaleconomische consequenties hiervan zijn groot.
Het tweede uitgangspunt rond de organisatie van zorg is dat de patiënt met een diagnose fractuur of luxatie in de hand door een ter zakekundig specialist en/of therapeut behandeld wordt. Vaak is een multidisciplinaire behandeling gewenst. Fracturen in de hand, en met name intra-articulaire fracturen en luxaties, zijn weinig vergevingsgezind en vereisen specialistische zorg met een bijzondere expertise en ervaring in zowel de diagnostiek als de behandeling van handletsels.
Als laatste wil de werkgroep aandacht vestigen op de verschillende momenten van adequate informatievoorziening rond de zorg voor de patiënt met een fractuur of luxatie in de hand.
De organisatie van zorg rond de volwassen patiënt met een verdenking op een
fractuur of luxatie in de hand concentreert zich op vier kritieke momenten:
- De acute opvang, diagnostiek en triage/verwijzing;
- De keuze en uitvoering van operatieve danwel niet-operatieve behandeling;
- De postoperatieve behandeling / nazorg;
- Informatievoorziening op alledrie bovenstaande momenten;
Ad 1. De acute opvang, diagnostiek en triage/verwijzing
In de knelpuntenanalyse blijkt dat het herkennen en juist diagnosticeren van fracturen en luxaties in de hand nog altijd een probleem is. De primaire opvang van de patiënt met een handletsel wordt in Nederland door een breed spectrum van artsen verzorgd: de huisarts, de SEH-arts, de (trauma)chirurg, de plastisch chirurg, de orthopedisch chirurg en de artsen in opleiding tot deze specialismen of die onder supervisie hiervan werken. Echter, het vak en de vaardigheid handchirurgie is geen vanzelfsprekende expertise van deze artsen en specialisten.
De eerste vereiste van een goede opvang is dat de hulpverlener, waar de patiënt zich primair presenteert, zich eerlijk en openlijk bewust is van zijn/haar bekwaamheid in de beoordeling van een handletsel. En zich tevens realiseert of en waar de middelen beschikbaar zijn om tot een adequate diagnose te komen (zoals röntgendiagnostiek). Ongeacht het niveau van bekwaamheid mag ten overvloede benadrukt worden dat elk handletsel serieus genomen dient te worden en dat er goed naar de patiënt geluisterd moet worden. Bij de geringste twijfel over de noodzakelijke bekwaamheid dient het sterke aanbeveling om de patiënt laagdrempelig te verwijzen naar een ter zakekundig hulpverlener voor adequate diagnostiek en behandeling.
Voor de patiënt en verwijzer is het nog onvoldoende inzichtelijk naar wie verwezen dient te worden. Handletsels worden immers door verschillende specialismen gediagnosticeerd en behandeld. Hoewel specialisten, betrokken bij de handchirurgie, zich steeds meer en vergaand verenigen (in de Nederlandse vereniging voor Handchirurgie), is “Handchirurgie” als zodanig op dit moment nog geen erkend deelspecialisme, en “Handchirurg” is nog geen erkende titel in Nederland. Het gebruik ervan is onbeschermd en afficheert dus geen gecertificeerde expertise in het specialisme. Voor het specialisme “Handchirurgie” bestaat er vanuit de NVT een aantekening. In de huidige situatie dient elke behandelend arts zich te vergewissen van de kwetsbaarheid en beperkte vergevingsgezindheid van elk handletsel waarbij een bewuste en eerlijke zelfreflectie van de eigen bekwaamheid moet voorafgaan aan klinische besluitvorming en waar nodig dient te leiden tot doorverwijzing naar een ter zakekundig specialist.
De werkgroep is van mening dat op elke locatie waar handletsels behandeld worden duidelijke afspraken over triage en behandeling moeten bestaan tussen alle betrokken specialisten. Deze afspraken moeten transparant voor de verwijzers zijn.
De werkgroep wil ook de betrokken beroepsverenigingen stimuleren om tot overeenstemming te komen over een betrouwbaar kenmerk waarmee specialisten met de benodigde expertise voor de behandeling van handfracturen en -luxaties zichtbaar worden voor patiënten en verwijzers.
Ad 2. De behandeling van fracturen en luxaties
Fracturen in de hand en met name intra-articulaire fracturen en luxaties zijn weinig vergevingsgezind en vereisen specialistische zorg met een bijzondere expertise en ervaring in zowel de diagnostiek als de behandeling. Voor de inhoudelijke behandeling van de specifieke handletsels wordt verwezen naar de betreffende modules van deze richtlijn.
Een belangrijke stap in de organisatie van zorg is, om naast de dagelijkse SEH-röntgen bespreking, afhankelijk van de lokale situatie, tenminste éénmaal per week een multidisciplinaire bespreking te houden, waarbij in ieder geval aanwezig de hoofdbehandelaar en de radioloog aangevuld met de aanwezigheid van alle overige specialisten die handletsels behandelen, artsen in opleiding tot die specialismen, handtherapeuten en gipsmeesters. Hier dienen alle patiënten besproken te worden die verwezen zijn naar het ziekenhuis voor diagnostiek en behandeling van een handletsel en waarbij röntgenfoto’s gemaakt zijn. Het klinische verhaal van de patiënt wordt gevoegd bij de bevindingen van de beeldvormende diagnostiek om tot een adequate definitieve diagnose en behandelplan te komen.
De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de informatievoorziening naar de patiënt en het samen met de patiënt afwegen van de voor- en nadelen van de voorgestelde en eventueel alternatieve behandeling(en). Met inachtname van alle aanbevelingen in de diverse modules van deze richtlijn kan gesteld worden dat een definitieve diagnose en behandelplan voor alle fracturen in de hand binnen een week gesteld moet kunnen worden. Daarbij dient tevens gestreefd te worden naar een zo spoedig mogelijke start van de behandeling waarbij de definitieve fractuurbehandeling uiterlijk binnen twee weken na het letsel zou moeten plaatsvinden. Voor luxaties in de hand is deze termijn veel korter en onmogelijk samen te vatten. Afhankelijk van de ernst van de luxatie kan deze binnen enkele uren al blijvende vasculaire of neurologische problemen geven.
Elke patiënt die behandeld wordt voor een fractuur of luxatie in de hand dient vervolgd te worden om het gewenste beloop van het herstel te controleren. De eerste controle moet, in de regel, 1 week na de start van de behandeling plaatsvinden (tenzij aanbevelingen in de modules van deze richtlijn daarvan afwijken). Het kan zijn dat, afhankelijk van de aard van de diagnose en behandeling, bij de eerste controle-afspraak nog geen functioneel herstel van de hand te verwachten is. In dat geval dient er danwel (1) een volgende controle-afspraak gemaakt te worden, tenminste 1 week nadat functioneel herstel zou moeten plaatsvinden, danwel (2) de patiënt (liefst schriftelijk) expliciet te informeren om opnieuw contact op te nemen als binnen een week voortgang in herstel van de handfunctie uitblijft.
Ad 3. De rol van de handtherapeut
Mocht er nog geen begeleiding van het herstel door een handtherapeut zijn gestart (naar aanbeveling in betreffende modules van deze richtlijn), dan is het stagneren of uitblijven van handfunctieherstel binnen 1 week nadat dit verwacht wordt (niet ongebruikelijk als gevolg van zwelling/ oedeem), een goede reden om laagdrempelig en vooral snel een verwijzing naar een handtherapeut te overwegen. Het uitblijven van tijdige nazorg kan resulteren in vermijdbaar en soms onomkeerbaar functieverlies of onnodig lange arbeidsongeschiktheid.
Medisch-specialistische revalidatie (MSR) onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts is tenminste geïndiceerd bij te verwachten langdurige dan wel chronische functioneringsproblemen op een of meerdere domeinen van activiteiten/participatie, waarbij naast handtherapie en ergotherapie de inzet van disciplines zoals maatschappelijk werk en psychologie noodzakelijk is. Dit zal in het bijzonder spelen indien de fractuur en/of luxatie een onderdeel vormt van een uitgebreider (hand)trauma, danwel een te verwachten psychologische of sociaaleconomische impact zal hebben, danwel bij de aanwezigheid van belemmerende persoonlijke en/of externe factoren, waaronder co-morbiditeit.
Handtherapie richt zich na een handfractuur en/of -luxatie in eerste instantie op het optimaliseren van de actieve beweging van de hand, door middel van oedeemreductie, actief en passief mobiliserende oefeningen, peesglijdingsoefeningen, littekenbehandeling, al dan niet aangevuld met spalktherapie. Op indicatie richt handtherapie zich tevens op het optimaliseren van de sensibiliteit, coördinatie, stabiliteit en kracht, belasting en belastbaarheid en het reduceren van bewegingsangst. Tevens richt de handtherapie zich op het activiteiten en participatie niveau “Handtherapeut” is (net als “Handchirurg”) geen beschermde titel in Nederland en het gebruik ervan afficheert geen erkende expertise in het vak handtherapie. Fysiotherapeuten en ergotherapeuten kunnen via de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT) een certificaat Handtherapeut (CHT-NL) verkrijgen op basis van ervaring en expertise in het vak en vermeld worden in het CHT-NL-register. Ook hier geldt dat elke behandelaar van handletsels zich eerlijk en openlijk bewust dient te zijn van zijn/haar bekwaamheid in de beoordeling en behandeling van een handletsel. En bij twijfel hier de hulp van een ter zakekundig therapeut te zoeken.
De werkgroep is van mening dat op elke locatie waar handletsels behandeld worden een goede samenwerking en communicatie in korte lijnen vereist is in een lokaal netwerk met specialisten en al dan niet gecertificeerde handtherapeuten. Hoewel de inhoud van het handtherapietraject voor de verschillende fracturen en luxaties in de hand over het algemeen onvoldoende is onderbouwd in de literatuur, wordt het belang van vroege handtherapie (early controlled motion) en vooral een goede samenwerking tussen patiënt, handchirurg[1] en handtherapeut wel benadrukt (Freeland, JHandTher 2003, Gulke, JHandTher 2017, Hastings, Clin Orthop Related Res, 1987).
Ad 4. Informatievoorziening
Informatievoorziening is in het geval van een handletsel bij uitstek van belang voor de patiënt. De letsels worden namelijk óók door de patiënt onderschat. De patiënt realiseert zich vaak niet hoe lang het herstel kan duren en wat de restklachten kunnen zijn. Met goede informatie kan de patiënt bijdragen aan het voorkomen van gemiste letsels en onnodig langdurige klachten. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de informatievoorziening naar de patiënt en het samen met de patiënt afwegen van de voor- en nadelen van de voorgestelde en eventueel alternatieve behandeling(en).
De werkgroep is van mening dat elke patiënt met een fractuur of luxatie in de hand, liefst schriftelijke en/of digitale informatie dient te krijgen. Deze informatie dient tenminste de mogelijke ernst van het letsel, de duur van het herstel en eventuele restklachten die kunnen ontstaan, te bespreken. Direkt na het instellen van de niet-operatieve of operatieve behandeling dient de informatie instructies over de zorg voor de hand en eventuele oefeninstructies en tips ter preventie van oedeem te bevatten. Daarbij is het belangrijk dat de patiënt weet wanneer en bij wie hij/zij zich moet vervoegen bij twijfel of aanhoudende klachten en wanneer de hulp van een handtherapeut ingeschakeld dient te worden. Indien de primaire behandelaar niet de middelen of expertise heeft om deze informatie te verstrekken, dan is verwijzing naar een ter zakekundig hulpverlener noodzakelijk.
Aanbevelingen
Wees eerlijk en openlijk bewust van de kwetsbaarheid en het belang van de handfunctie voor de patiënt en de eigen bekwaamheid in de beoordeling en behandeling van handletsels. Verwijs bij elke geringe twijfel naar een ter zakekundig hulpverlener voor adequate diagnostiek en behandeling.
Maak op elke locatie waar handletsels behandeld worden duidelijke afspraken over triage en behandeling tussen alle betrokken specialisten. Deze afspraken moeten transparant voor de verwijzers zijn.
Organiseer tenminste éénmaal per week een multidisciplinaire bespreking waarbij alle patiënten besproken worden die verwezen zijn voor diagnostiek en behandeling van een handletsel en waarbij röntgenfoto’s gemaakt zijn.
Streef naar een zo spoedig mogelijke start van de behandeling waarbij de definitieve fractuurbehandeling uiterlijk binnen twee weken na het letsel zou moeten plaatsvinden. Voor luxaties in de hand is deze termijn veel korter en onmogelijk samen te vatten.
Vervolg elke patiënt die behandeld wordt voor een fractuur of luxatie in de hand om het gewenste beloop van het herstel te controleren. De eerste controle moet, in de regel, één week na de start van de behandeling plaatsvinden.
Overweeg in het algemeen verwijzing naar een handtherapeut bij stagneren of uitblijven van handfunctieherstel binnen 1 week nadat dit verwacht wordt (niet ongebruikelijk als gevolg van zwelling/ oedeem).
Overweeg verwijzing voor Medisch-specialistische revalidatie (MSR) onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts bij te verwachten langdurige dan wel chronische functioneringsproblemen op een of meerdere domeinen van activiteiten/participatie, waarbij naast handtherapie en ergotherapie de inzet van disciplines zoals maatschappelijk werk en psychologie noodzakelijk is.
Organiseer een lokaal netwerk van specialisten met expertise in handchirurgie en al dan niet gecertificeerde handtherapeuten waarin laagdrempelig samengewerkt wordt met patiënten die behandeld worden voor fracturen en/of luxaties in de hand.
Informeer elke patiënt met een fractuur of luxatie in de hand, liefst schriftelijk en/of digitaal, over tenminste de mogelijke ernst van het letsel, de duur van het herstel, eventuele restklachten die kunnen ontstaan, instructies over de zorg voor de hand, en wanneer en bij wie hij/zij zich moet vervoegen bij twijfel of aanhoudende klachten.
[1] Een handchirurg is in Nederland geen erkende titel (zie pagina 28)
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2018
Laatst geautoriseerd : 01-07-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.
Werkgroep
- Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
- Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
- Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
- Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
- Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
- Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
- Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
- G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
- Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
- Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
- K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
- Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. M. Kreulen |
Plastisch chirurg |
- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald - Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald - Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald - Redactielid PRS Global Open, onbetaald - Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald - Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Dr. D.I. Vos |
Traumachirurg |
- Lid NVT handencommissie - ATLS instructeur cursus, vergoeding
|
Geen |
Geen |
|
Dr. J.W. Colaris |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. P.F.W. Hannemann |
Traumachirurg |
Lid NVT handencommissie |
Geen |
Geen |
|
Dr. E.P.A. van der Heijden |
Plastisch reconstructief handchirurg |
- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald - Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald |
Geen |
Geen |
|
Dr. P. Houpt |
Plastisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. G.A. Kraan |
Orthopedisch handchirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
G.J. Kroon |
Fysio- & handtherapeut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. M. Nix |
Radioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. N. Schep |
Traumachirurg |
- AO instructeur cursus, vergoeding - ATLS instructeur cursus, vergoeding - Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding - Lid NVT handencommissie |
Geen |
Geen |
|
Dr. A. Schigt |
Spoedeisende hulparts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
M. Schults, MSc |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
K. Schoneveld, MSc |
Handtherapeut, Fysiotherapeut CHT-NL |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.