Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

 

Uitgangsvraag 2

Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 3

Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 4

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Distale phalanxfracturen

Behandel gesloten, extra-articulaire, distale phalanxfracturen met een goedpassende spalk (bij voorkeur custom made) ter immobilisatie voor 1 tot 3 weken, waarbij het DIP-gewricht in 0 graden extensie staat en het PIP-gewricht vrij blijft. Start, wanneer het letsel zich distaal van de buig- en strekpeesaanhechtingen bevindt, al na een week met oefenen van het DIP-gewricht.

 

Behandel open, extra-articulaire, niet-gedisloceerde, distale phalanxfracturen eventueel middels een trepanatie van de nagel, het spalken van de fractuur met de nagel, een wondtoilet en/of een immobilisatie voor de duur van 1 tot 3 weken met het DIP-gewricht in 0 graden extensie en het PIP-gewricht vrij.

 

Reponeer gedisloceerde, extra-articulaire distale phalanxfracturen en gebruik bij instabiele fracturen een K-draadfixatie voor de duur van 3 weken.

 

Ossale malletvinger

Behandel ossale malletvingers met een avulsiefragment kleiner dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak, zónder volaire subluxatie van de distale phalanx, met een goed passende spalk (bij voorkeur custom-made) met het DIP-gewricht in lichte hyperextensie en het PIP-gewricht vrij, gedurende 6 tot 8 weken. Hierna dient de spalk geleidelijk te worden afgebouwd.

 

Behandel ossale malletvingers met een avulsiefragment groter dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak en/of een volaire subluxatie van de distale phalanx, bij voorkeur operatief. Overweeg hierbij, indien mogelijk, de gesloten ‘extensionblock’ techniek met K-draden.

 

Overweeg handtherapie om de niet-operatieve spalkbehandeling en postoperatieve behandeling van ossale malletvingers nauwkeurig te begeleiden.

 

Jerseyvinger

Herstel avulsiefracturen van de volaire basis van de distale phalanx altijd operatief. Streef hierbij naar een oefenstabiele operatieve reïnsertie van de diepe buigpees, dat bereikt wordt door middel van repositie en stabiele fixatie van het geavulseerde botfragment.

 

Start de postoperatieve behandeling, gericht op het herstel van de buigpeesfunctie, bij voorkeur binnen 5 dagen na operatie onder begeleiding van een handtherapeut.

 

Midphalanxfracturen

Stabiliseer extra-articulaire, gesloten fracturen van de midphalanx na repositie voor 3 tot maximaal 4 weken in een spalk. Controleer de stand met behulp van een röntgenfoto binnen 1 week.

 

Behandel extra-articulaire fracturen van de midphalanx bij voorkeur operatief in geval van:

  • open fracturen;
  • een angulatie van meer dan 10 graden waarbij de repositie niet gehandhaafd blijft met de IP-gewrichten in extensie;
  • minder dan 50% botcontact tussen de fractuurdelen;
  • met een substantiële verkorting (vooral bij schuine of spiraalfracturen);
  • invaliderende rotatieafwijking (vooral bij schuine of spiraalfracturen).

 

Gebruik bij voorkeur percutaan geplaatste K-draden voor fixatie van enkelvoudige dwarse fracturen.

 

Gebruik bij voorkeur trekschroeven via een laterale benadering bij schuine en spiraalfracturen.

 

Streef bij alle midphalanxfracturen naar een oefenstabiele situatie, ook bij een crushmechanisme met wekedelenletsel.

 

Overweeg het gebruik van een externe fixateur bij open fracturen van de diafyse met bot en/of wekedelenverlies en bij zeer comminutieve fracturen waarbij op geen andere wijze een oefenstabiele fixatie verkregen kan worden.

 

Start bij de niet-operatief behandelde midphalanxfracturen met oefentherapie direct na het beëindigen van de immobilisatieperiode.

 

Start bij voorkeur binnen 5 dagen met postoperatieve handtherapie bij alle operatief gefixeerde fracturen om secundaire stijfheid te voorkomen.

Inleiding

In deze module wordt de behandeling van fracturen en luxaties van de distale phalangen, het DIP-gewrichten en de midphalangen besproken. Zij behoren tot de meest voorkomende fracturen van de hand. Zoals voor alle fracturen van de vingers geldt dat een adequate behandeling is gericht op volledig functioneel herstel. In het geval van de distale phalanx, het DIP-gewricht en de midphalanx is een optimale behandeling voornamelijk gericht op het voorkómen van een blijvende nagel- en vingertopmisvorming, persisterende pijnklachten en blijvende bewegingsbeperkingen in het DIP-gewricht. Dit kan worden bereikt door een operatieve of een niet-operatieve behandeling. Een aparte entiteit binnen deze groep van aandoeningen wordt gevormd door de malletvinger. Deze veel voorkomende aandoening kan ossaal of tendinogeen zijn, waarvoor meerdere behandelopties worden beschreven.

Conclusies

Uitgangsvraag 4

Nachtspalk (Gruber, 2014)

Zeer laag

GRADE

Er is onzekerheid over de eventuele verschillen in extensiebeperking na het dragen van een nachtspalk gedurende één maand na een niet-operatieve behandeling van een malletvinger.

 

Bronnen (Gruber, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Er is onzekerheid over de eventuele verschillen in patiënttevredenheid na het dragen van een nachtspalk gedurende één maand na een niet-operatieve behandeling van een malletvinger.

 

Bronnen (Gruber, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Er is onzekerheid over de eventuele verschillen in pijnbeleving na het dragen van een nachtspalk gedurende één maand na een niet-operatieve behandeling van een malletvinger

 

Bronnen (Gruber, 2014)

 

Standaardspalk versus dorsaalspalk versus thermoplastische vingerhoedspalk (O’Brien, 2011)

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen verschillen gevonden, in de extensiebeperking van het DIP-gewricht, tussen het dragen van een standaardspalk, een dorsaalspalk of een thermoplastische vingerhoedspalk, in de behandeling van een malletvinger.

 

Bronnen (O’Brien, 2011)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen verschillen gevonden, in de verandering van de range of motion van het DIP-gewricht, tussen het dragen van een standaardspalk, een dorsaalspalk of een thermoplastische vingerhoedspalk, in de behandeling van een malletvinger

 

Bronnen (O’Brien, 2011)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen verschillen gevonden, in de patiënttevredenheid, tussen het dragen van een standaardspalk, een dorsaalspalk of thermoplastische vingerhoedspalk, in de behandeling van een malletvinger.

 

Bronnen (O’Brien, 2011)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen verschillen gevonden, in de pijnbeleving, tussen het dragen van een standaardspalk, een dorsaalspalk of een thermoplastische vingerhoedspalk, in de behandeling van een malletvinger.

 

Bronnen (O’Brien, 2011)

 

Volaire spalk versus dorsale spalk verus thermoplastische spalk (Pike, 2010)

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen verschillen gevonden, in de extensiebeperking van het DIP-gewricht, tussen het dragen van een dorsale aluminiumspalk, een volaire aluminiumspalk of een thermoplastische spalk, in de behandeling van een malletvinger (ossaal).

 

Bronnen (Pike, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen verschillen gevonden, in de klinische bewegingsbeperking van het DIP-gewricht, tussen het dragen van een dorsale aluminiumspalk, een volaire aluminiumspalk of een thermoplastische spalk, in de behandeling van een malletvinger (ossaal).

 

Bronnen (Pike, 2010)

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 2

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 3

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 4

Beschrijving studies

In totaal zijn er drie RCT’s geïncludeerd in de literatuuranalyse (Gruber, 2014; O’Brien, 2011; Pike, 2010). De RCT’s beschrijven verschillende behandelingsstrategieën welke hieronder worden beschreven. In de verschillende studies worden verschillende spalktechnieken onderzocht op het herstel na een acute malletvinger (zowel ossaal als tendinogeen). Hierdoor is het niet mogelijk om de effecten van de spalktechnieken te poolen en zullen de studies afzonderlijk worden geanalyseerd.

 

Nachtspalk (Gruber, 2014)

In de studie van Gruber (2014) werden 51 patiënten geïncludeerd (34 mannen). Patiënten werden gerandomiseerd en verdeeld over twee groepen om het effect van een nachtspalk te onderzoeken na een niet-operatieve behandeling van 6 tot 8 weken immobilisatie van een malletvinger (ossaal (n=15) en tendinogeen (n=36)). De ene groep kreeg een zelfgemaakte nachtspalk aangemeten, waarbij het aangedane DIP-gewricht in een neutrale of een lichte hyperextensie stand werd gepositioneerd. Deze patiënten werden geïnstrueerd om de spalk ’s nachts te dragen gedurende een periode van een maand. De controlegroep droeg geen nachtspalk. De gemiddelde leeftijd in de nachtspalkgroep (n=25) was 49 jaar (SD 14) en de gemiddelde leeftijd in de controlegroep (n=26) was 51 jaar (SD 14). Beide groepen werden na één maand weer uitgenodigd voor de follow-up. De primaire uitkomstmaat was de extensiebeperking van het aangedane DIP-gewricht. Patiënttevredenheid- en pijnscores werden meegenomen als secundaire uitkomstmaat.

 

Resultaten

Extensiebeperking

De primaire uitkomstmaat was de extensie beperking van het DIP-gewricht van de malletvinger. Na één maand follow-up werden geen verschillen gevonden in extensiebeperking van het DIP-gewricht tussen patiënten die na een niet-operatieve behandeling een nachtspalk hadden gedragen en patiënten die geen nachtspalk hadden gedragen (DIP-extensie respectievelijk: 7,1˚ (SD 9,6) versus 8,1˚ (SD 11) (p=0,73).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat extensiebeperking is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Patiënttevredenheid

De patiënttevredenheid werd gescoord op een 10-puntsschaal. De gemiddelde behandeltevredenheidscore was in de groep nachtspalkgroep 8,5 (SD 2,2) en verschilde niet-significant van de behandeltevredenheidscore in de controlegroep (8,0; SD 2,9) (p=0,48).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid over de behandeling is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Pijn

Pijn werd gemeten met de Pain Catastrophizing Scale (PCS), de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) en de Whitely Index. De pijnscores waren niet verschillend tussen patiënten die een nachtspalk hadden gedragen en patiënten die geen nachtspalk hadden gedragen, voor de PCS (0,92 (SD 1,8) versus 1,4 (SD 3,6); p=0,53), CES-D (8,2 (SD 11) versus 4,9 (SD 7,1); p=0,21) en de Whiteley Index (1,5 (SD 1,7) versus 1,6 (SD 1,7); p=0,84).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Standaardspalk versus dorsaalspalk versus thermoplastische vingerhoedspalk (O’Brien, 2011)

De studie van O’Brien (2011) includeerde 64 patiënten met een acute type 1a of 1b malletvinger (ossaal (n=27) en tendinogeen (n=37)). De patiënten werden gerandomiseerd over drie studiearmen; 1) een behandeling met een standaard malletspalk (controlegroep) (n=21), 2) een dorsaal gestoffeerde aluminiumspalk (n=21), 3) een op maat gemaakte thermoplastische vingerhoedspalk (n=22). Patiënten droegen de spalken voor een periode van 8 weken. Het PIP-gewricht was hierbij volledig bewegingsvrij. Na 1 week werd er een controle verricht om de pasvorm van de spalk te beoordelen. Follow-up metingen werden gedaan na 6, 8, 10, 12 en 20 weken. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie was 37,6 jaar (SD: 1.9; range: 11-89) en 66% van de populatie was man. De primaire uitkomstmaat was de extensiebeperking. Secundaire uitkomstmaten waren het falen van de behandeling, de range of motion, de therapietrouw van de patiënt, patiënttevredenheid en pijn.

 

Resultaten

Extensiebeperking

De primaire uitkomstmaat was extensie beperking van het aangedane DIP-gewricht op 12 en 20 weken. Er werden signicante geen verschillen gevonden in extensiebeperking van het aangedane DIP-gewricht tussen de 3 groepen (standaard spalk, dorsaal spalk of thermoplastische vingerhoedspalk): gemiddelde extensiebeperking was respectievelijk 1,5˚ (95% CI -0.5 tot 3.5), 3,1˚ (95 CI -1,6 tot 7,9) en 5,0˚ (95% CI 2,7) (p=0,33).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat extensiebeperking is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Range of motion

De gemiddelde range of motion was niet significantverschillend tussen de 3 groepen; respectievelijk 64,4˚ (SD 4,7) (standardspalk), 59,1˚ (SD 5,2) (dorsale aluminiumspalk) en 62,7˚ (SD 4,0) (thermoplastische spalk) (p=0,72).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Patiënttevredenheid

De patiënttevredenheid werd gescoord op een 5-punts Likertschaal. De gemiddelde behandeltevredenheidsscore op 20 weken was niet significant verschillend tussen de 3 groepen; 4,6 (SE 0,2) (standaardspalk), 4,5 (SE 0,2) (dorsale aluminiumspalk), 4,1 (SE 0,2) (thermoplastische spalk) (p=0,16).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Pijn

Pijn werd gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS). De gemiddelde VAS-score op 20 weken was niet significant verschillend tussen de 3 groepen: 0,3 (SE 0,2) (standaard spalk), 0,5 (SE 0,3) (dorsale aluminiumspalk) en 0,5 (SE 0,2) (thermoplastische spalk) (p=0,83).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten

 

Volaire spalk versus dorsale spalk verus thermoplastische spalk (Pike, 2010)

De studie van Pike (2010) includeerde 77 patiënten met een acute malletvinger (ossaal) die gerandomiseerd werden over drie studiearmen om het behandeleffect van drie verschillende spalken te onderzoeken op de primaire uitkomstmaat: radiologischextensiebeperking. De volgende drie spalken werden onderzocht: de volair gestoffeerde aluminiumspalk (n=27), de dorsaal gestoffeerde aluminiumspalk (n=26) en de zelfgemaakte thermoplastische spalk (n=24). Alle spalken werden voor een onaangebroken periode van 6 weken gedragen. De gemiddelde leeftijd was 43 jaar (range: 38 tot 49) in de dorsaal gestoffeerde aluminimumspalk, 44 jaar (range: 39 tot 48) in de volair gestoffeerde aluminimumspalk en 42 jaar (range: 38 tot 47) in de groep die behandeld werd de zelfgemaakte thermoplastische spalk. De primaire uitkomstmaat was de radiologisch extensiebeperking op 12 weken. De secundaire uitkomstmaat was de klinische bewegingsbeperking.

 

Resultaten

Extensiebeperking

De primaire uitkomstmaat was radiologisch extensie beperking van het aangedane DIP-gewricht op 12 weken. Er werden geen verschillen gevonden in extensiebeperking tussen de groep behandeld met een dorsale aluminiumspalk (-16.2˚; 95% CI -21,3 tot -11,0), volaire aluminiumspalk (-13.6˚; 95% CI-18,0 tot -9,2) en zelfgemaakte thermoplastische spalk (-9.0˚; 95% CI -14,5 tot -3,4) (p=0,12).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat extensiebeperking is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Klinische bewegingsbeperking

De gemiddelde klinische bewegingsbeperking verschilde niet tussen de groepen op 24 weken en was 6˚ (95% CI: 3 tot 8) in de groep die behandeld werd met een dorsale aluminiumspalk, 5˚ (95% CI: 3 tot 7) in de groep die behandeld werd met volaire aluminiumspalk en 7˚ (95% CI: 4 tot 10) in de groep die werd behandeld met een zelfgemaakte thermoplastische spalk (p=0,50).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat extensiebeperking is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, DIP-gewricht of de ossale mallet?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht of de ossale mallet;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie; handtherapie; oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk, gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, ROM, TAM, active ROM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesions, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht, of ossale mallet?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht of de ossale mallet;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie; handtherapie; oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige niet-operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, (active) ROM, TAM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesions, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 3

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht, of ossale mallet?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht of ossale mallet;

I: alle mogelijke operatieve technieken: K-draden, schroef, traction, osteosynthese, plaat, tensionband, ligamentotaxis fixateur, externe fixateur, suture anker, trekschroef, artrodese, prothese, surgical approach, positie osteosynthese, botvullers, transplantaat;

C: andersoortige operatieve technieken;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesions, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht, of ossale mallet?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht, of ossale mallet;

I: postoperatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige postoperatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, impairment, disability.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Uitgangsvraag 1

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op vergelijkende studies gericht op niet-operatieve behandelingen en operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht of ossale mallet. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 2

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Vervolgens zijn 107 studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op vergelijkende studies gericht op niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht of ossale mallet. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 5 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 3

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1787 treffers op. Een adviseur van het Kennininstituut van de Federatie Medisch Specialisten selecteerde studies voor op basis van de volgende criteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Er werden 46 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies volgens de volgende criteria geselecteerd: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op vergelijkende studies gericht op operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de distale phalangen, de midphalangen, het DIP-gewricht of ossale mallet. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 9 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 4

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een handfractuur of luxatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vier studie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er drie studies definitief geselecteerd. Er zijn drie studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

  1. Gruber JS, Bot AG, Ring D. A prospective randomized controlled trial comparing night splinting with no splinting after treatment of mallet finger. Hand (N Y). 2014;9(2):145-50. doi: 10.1007/s11552-013-9600-z. PubMed PMID: 24839414; PubMed Central PMCID: PMC4022962.
  2. Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, et al. Nonsurgical treatment of closed mallet finger fractures. J Hand Surg Am. 2005;30(3):580-6. PubMed PMID: 15925171.
  3. Ketonis C, Dwyer J, Ilyas AM. Timing of Debridement and Infection Rates in Open Fractures of the Hand: A Systematic Review. Hand (NY). 2017;12(2):119-126. doi: 10.1177/1558944716643294. Epub 2016 Jul 8. Review. PubMed PMID: 28344521; PubMed Central PMCID: PMC5349411.
  4. Kim JK, Kim DJ. The risk factors associated with subluxation of the distal interphalangeal joint in mallet fracture. J Hand Surg Eur Vol. 2015;40(1):63-7. doi: 10.1177/17531 93414554556. Epub 2014 Oct 21. PubMed PMID: 25336473.
  5. O'Brien LJ, Bailey MJ. Single blind, prospective, randomized controlled trial comparing dorsal aluminum and custom thermoplastic splints to stack splint for acute mallet finger. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(2):191-8. doi: 10.1016/j.apmr.2010.10.035. PubMed PMID: 21272714.
  6. Pike J, Mulpuri K, Metzger M, et al. Blinded, prospective, randomized clinical trial comparing volar, dorsal, and custom thermoplastic splinting in treatment of acute mallet finger. J Hand Surg Am. 2010;35(4):580-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.01.005. PubMed PMID: 20353859.
  7. Rafique A, Ghani S, Sadiq M, et al. Kirschner wire pin tract infection rates between percutaneous and buried wires in treating metacarpal and phalangeal fractures. J Coll Physicians Surg Pak. 2006;16(8):518-20. PubMed PMID: 16899179.
  8. Ridley TJ, Freking W, Erickson LO, et al. Incidence of Treatment for Infection of Buried Versus Exposed Kirschner Wires in Phalangeal, Metacarpal, and Distal Radial Fractures. J Hand Surg Am. 2017;42(7):525-531. doi: 10.1016/j.jhsa.2017.03.040. Epub 2017 Apr 29. PubMed PMID: 28465016.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 4

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Gruber, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting:

departments of orthopaedic surgery

 

Country:

United States of America

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

mallet finger with

or without fracture, age 18 years or greater, English fluency,

and treatment with a period of continuous splint or cast

immobilization in neutral or slight hyper-extension for 6weeks

or greater (typically 6 weeks for bony and 8 weeks for tendinous

mallet fingers)

 

Exclusion criteria:

open lesions,

mallet fractures with delayed treatment of more than 2 weeks,

and mallet fractures with subluxation of the distal interphalangeal

joint

 

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 26

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

I: 49 years (SD 14)

C: 51 years (SD 14)

 

Sex:

I: Men (n=18)

C: Men (n=16)

 

Groups are comparable at baseline

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

night splinting, we prescribed

custom-made thermoplastic splints that positioned the injured distal interphalangeal joint in neutral or a slightly hyperextended position. Patients were instructed to wear the

splint at night only and to return 1 month later for follow-up..

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Subjects in the control group did not receive a splint

Length of follow-up:

Mean: 1 months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported.

 

Incomplete outcome data:

Not reported.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Extemnsor lag approximately

1 month after enrollmentI:

 

I: 14 (SD 9.2)

C: 18 (SD 13)

p=0.29

Supplemental night splinting does not improve

the outcome of mallet finger in terms of extensor lag, disability,

or satisfaction with treatment.

O’Brien, 2011

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Three public hospitals and one private clinic

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Victorian Occupational Therapy Trust Research Grant

Inclusion criteria:

Patients eligible for this trial had a diagnosis of type 1a or 1b

closed mallet finger (based on radiographs and clinical finding

of extensor lag at the DIPJ) with the injury occurring within the

previous 2 weeks. They also needed to be able to give informed

written consent in English.

 

Exclusion criteria:

Those with open injuries, mallet thumb, or coexisting rheumatologic

illness were excluded.

 

N total at baseline:

Control: 21

Dorsal: 21

Thermo: 22

 

Important prognostic factors2:

Age, mean, SD:

C: 39.6 years, 3.2

D: 33.1 years, 3.4

T: 39.9 years, 3.0

 

 

Patients were comparable at baseline.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Dorsal splint:

The dorsal aluminum splint was manually molded to produce a buckle over the DIPJ in order to prevent direct pressure at this point. This splint is also known as a Mexican Hat splint due to its side-on profile.9 The Stack splints varied in size from 1 (smallest) to 7 (largest). The appropriate size was selected for each participant with the aim of achieving the firmest fit without compromising circulation. This was assessed at each review and changed if necessary. The dorsal aluminum

and Stack splints were fixed to the finger with Durapore 12.5 mm skin tapeb or Elastoplast 13mm strapping tapec; the custom thermoplastic splint did not require tape

 

Thermoplastic spling:

The custom-made circumferential thermoplastic splint constructed from 1.6mm Orfit Classic Soft micro-perforated. the custom thermoplastic splint did not require tape.

 

All splints were to be worn continuously for 8 weeks, and all allowed full proximal inter phalangeal joint motion.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Control splint

Stack splint. Stack splints were fixed to the finger with Durapore 12.5mm skin tapeb or Elastoplast 13mm strapping tape

Length of follow-up:

Mean, SD:

20 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Mean extension lag in degrees.

 

20 weeks

Control: 1.5˚ (-0.5 to 3.5)

Dorsal: 3.1 ˚ (-1.6 to 7.9)

Thermo: 5.0 ˚ (1.6 to 8.8)

 

P=0.14

In this study, no extensor lag difference was found

between the 3 splint types, but custom-made thermoplastic

splints were significantly less likely to result in treatment

failure.

Pike, 2010

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Hospital setting

 

Country:

Canacda

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

male and female

patients between the ages of 18 and 65 who were

assessed and identified as having an acute mallet finger

(defined as mallet injuries of all digits excluding the thumb presenting less than 28 days since injury)

 

Exclusion criteria:

atients

were excluded if the injury was open, distal interphalangeal (DIP) joint subluxation was present, or pre-existing arthritis of the DIP joint was present

N total at baseline:

Dorsal: 26

Volar: 27

Thermo: 24

 

Important prognostic factors2:

Age, mean, SD:

C: 43 years, (38-49)

D: 44 years, (39-48)

T: 42 years, (38-47)

 

 

Patients were comparable at baseline.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Dorsal splint:

padded aluminum splint strip with padding left intact

Volar:

Padded aluminum splint strip with padding removed

 

Thermoplastic spling:

customized thermoplastic

splint with circumferential contact, including the Velcro strapping, proximal and at the level of the joint and volar

contact distal to the joint

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

3 interventions.

Length of follow-up:

Mean, SD:

12 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mean lag difference

 

12 weeks

Dorsal:

-16.2 (-21.3 to -11.0)

Volar:

-13.6 (-18.0 to -9.2)

Thermo:

-9.0 (-14.5 to -3.4)

 

P=0.12

No lag difference was demonstrated between custom thermoplastic, dorsal padded

aluminum splint, and volar padded aluminum splinting for Doyle I acute mallet fingers.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.

For cohort studies, provide.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Uitgangsvraag 4

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Gruber, 2014

allocated via a computer-generated randomized sequence

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

 

Unlikely

O’Brien, 2011

Participants were then allocated via a computer-generated randomized sequence to 1 of 3 groups: Stack splint (control), dorsal aluminum, or custom thermoplastic.

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unclear

Unlikely

Pike, 2010

Allocated via a computer-generated randomized sequence

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Overwegingen

Bij uitgangsvraag 1: Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

Volgens de hedendaagse algemene inzichten over fractuur- en luxatiebehandeling van de distale en de midphalanx komen patiënten met de volgende indicaties in aanmerking voor een operatieve behandeling:

  1. open fracturen;
  2. fracturen met een standsafwijking die tot functionele beperking van de vinger leiden;
  3. een volaire (sub)luxatie van de distale phalanx ten opzichte van de midphalanx zoals bijvoorbeeld bij een (ossale) malletvinger kan optreden;
  4. fracturen met een dusdanige dislocatie dat de anatomische stand, na repositie, alleen gehandhaafd kan worden door immobilisatie in een geflecteerde stand van de IP-gewrichten. Operatieve fixatie laat vroege mobilisatie toe en voorkomt zoveel mogelijk blijvende contracturen van de IP-gewrichten;
  5. bij een gesloten fractuur, doch met ernstig crushletsel van de wekedelen, kan er ook een operatie-indicatie bestaan, om zo snelle mobilisatie mogelijk te maken en blijvende bewegingsbeperking te voorkomen.

 

De indicaties voor een niet-operatieve behandeling van de distale en midphalanx fracturen zijn:

  1. gesloten extra-articulaire fracturen, waarbij de stand, ook na een gesloten repositie, gehandhaafd kan blijven met de IP-gewrichten tot 0º gestrekt;
  2. intra-articulaire fracturen van het DIP-gewricht, zonder dislocatie. Hierbij dient wel binnen een week de stand van de condylfracturen van de midphalanx röntgenologisch gecontroleerd te worden op subluxatie (Kalainov, 2005);
  3. de ossale malletvinger kan een niet-operatieve behandeling krijgen, mits er geen volaire subluxatie van de eindphalanx optreedt (ter beoordeling hiervan is een zuiver laterale röntgenopname nodig), zie uitgangsvraag 2.

 

Bij uitgangsvraag 2: Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

Distale phalanxfracturen

Topletsels zijn veel voorkomende letsels waarbij naast fracturen ook veelvuldig wekedelenletsel voorkomt. Dit type letsel wordt veelal gekenmerkt door pijn. Fracturen van de distale phalanx zijn vaak onderdeel van een crushletsel. Het wekedelenletsel dat hierbij optreedt kan bestaan uit laceraties en/of verlies van huid en pulpa. Schade aan de nagelmatrix is gebruikelijk. De nagel kan geavulseerd zijn. Dit wekedelenletsel kan worden behandeld door middel van trepanatie van de nagel, het hechten van het nagelbed en/of wondbehandeling van het wekedelendefect. Dikwijls zal ten gevolge van het letsel, de fractuur open (gecompliceerd) zijn. Volgens de huidige inzichten is stabilisatie van de fractuur dan des temeer van belang. Dit kan worden bereikt door herstel van het nagelbed en het tijdelijk terugplaatsen van de nagel, als spalkfunctie. Bij voldoende stabiliteit volstaat een volaire spalk waarbij alleen het DIP-gewricht in extensie wordt geïmmobiliseerd gedurende 1 tot 3 weken. Wanneer het letsel zich distaal van de buig- en strekpeesaanhechtingen bevindt, kan er vaak na een week al gestart worden met oefenen van het DIP-gewricht. Tussentijdse wondcontrole van het wekedelenletsel is van belang.

 

Ossale malletvinger

Een ossale malletvinger wordt vaak gezien als een simpel letsel, doch heeft een nauwkeurige behandeling nodig, beginnend bij het verstrekken van een goed passende spalk (die bij voorkeur custom-made is), waarbij het DIP-gewricht in lichte hyperextensie wordt geïmmobiliseerd. Studies waarin verschillende spalktypen werden vergeleken laten geen verschillen zien ten aanzien van het eindresultaat van de extensiebeperking van het DIP-gewricht (Pike, 2010; O’Brien, 2011). Therapietrouw, strikte regels ten aanzien van het verzorgen van de vinger en het immobiliseren in de juiste positie dragen bij aan een goed resultaat. Goede instructie en bij de minste twijfel een actieve begeleiding van de patiënt is van belang voor het resultaat. Langdurige flexie en/of snelle toename van de flexie van het DIP-gewricht kunnen een recidief veroorzaken. Er moet minimaal 6 tot 8 weken worden gewacht voordat de spalk geleidelijk kan worden afgebouwd.

 

Malletvingers met een begeleidende dorsale avulsiefractuur van de distale phalanx kunnen leiden tot een volaire subluxatie van de distale phalanx. Uit onderzoek blijkt dit op te treden als het ossale avulsiefragment 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak beslaat (Kim, 2015). Indien er geen subluxatie bestaat volstaat een behandeling met een spalk waarbij het DIP-gewricht in lichte hyperextensiestand staat gedurende 6 tot 8 weken. Deze extensiespalk moet wel flexie in het PIP-gewricht toelaten omdat daardoor minder tractie wordt uitgevoerd op het geavulseerde fragment.

 

Midphalanxfracturen

Stabiele, extra-articulaire, gesloten fracturen van de midphalanx, in een goede stand, worden behandeld met een vingerspalk waarbij de IP-gewrichten gedurende 3 tot 4 weken in nul graden extensie gehouden worden. Vaak is de vingerspalk een onderdeel van een hand- of onderarmspalk. Bij een coöperatieve patiënt kan een zogenaamde buddy-splint worden overwogen. Geadviseerd wordt om, ter controle van de stand, binnen een week een röntgenfoto te maken. Na het beëindigen van de immobilisatieperiode bij de niet-operatief behandelde midphalanxfracturen is het direct starten met een gestandaardiseerd oefentherapieschema zeer wenselijk.

 

Bij uitgangsvraag 3: Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Distale phalanxfracturen

Fracturen van de distale phalanx als onderdeel van een crushletsel, waarbij onvoldoende stabiliteit wordt bereikt met het behandelen van het wekedelenletsel en het terugplaatsen van de nagel, dienen operatief te worden gefixeerd met 1 of meerdere dunne K-draden (maximaal 1.0 mm) gedurende 3 weken. Bij intra-articulaire fracturen zonder dislocatie kunnen de K-draden door het DIP-gewricht worden geplaatst. De K-draad kan buiten de huid worden ingekort, waardoor het verwijderen wordt vergemakkelijkt. Er zijn echter aanwijzingen dat het subcutaan inkorten van de K-draden tot minder infecties leidt (Ketonis, 2017; Rafique, 2006; Ridley, 2017).

 

Ossale malletvinger

Bij de ossale malletvinger, waarbij meer dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak betrokken is, treedt vaak een subluxatie van de distale phalanx op (Kim, 2015). Voor een zo goed mogelijk herstel van de stand en functie van het DIP-gewricht is een operatieve behandeling wenselijk. Er zijn meerdere technieken voor de repositie en fixatie van dit letsel; een percutane K-draad door het DIP-gewricht in extensie, “extensionblock pinning” met twee K-draden, een zogenaamde Zuggurtung techniek van het geavulseerde fragment, één of twee interfragmentaire compressieschroeven, botankers, een pull-out staaldraad of een hechting over een volaire kledingknoop en ander speciaal ontwikkeld osteosynthesemateriaal kunnen allemaal gebruikt worden om het alvusiefragment te fixeren. Er zijn echter geen onderzoeken van voldoende kwaliteit om een verschil tussen deze technieken aan te tonen. ‘’Extensionblock pinning’’ (de zogenaamde Ishiguro-techniek) heeft de voorkeur vanwege de gesloten techniek. Er zijn aanwijzingen dat de kans op infectie kleiner is bij het subcutaan afknippen van de K-draad. (Rafique, 2006; Ridley, 2017).

 

Jerseyvinger

Bij de zogenaamde ‘’Jerseyvinger” kan een avulsiefractuur van de diepe buigpeesinsertie op de distale phalanx optreden. Vaak betreft het de (4e) ringvinger. Een röntgenfoto toont een klein of groter ossaal avulsiefragment. Soms ligt een klein avulsiefragment zelfs teruggetrokken tot aan het PIP-gewricht en wordt dit aangezien voor een volaire plaatavulsie. Een groter avulsiefragment blijft eerder op de A4-pulley hangen. Grotere fragmenten kunnen operatief worden gefixeerd met een schroefosteosynthese. Voor de kleinere fragmenten volstaat een trans-ossale ‘pull-out’ hechting door de nagel voor de duur van 6 weken of het gebruik van een botanker. Afhankelijk van de sterkte van de fixatie kan gekozen worden voor een actieve of een passieve postoperatieve behandeling van de buigpees- en gewrichtsfunctie. Een goed functioneel eindresultaat wordt onder andere bepaald door de verstreken tijd tussen het trauma en de operatieve behandeling, de mate van terugtrekking van de pees en de kwaliteit van de fixatie.

 

Midphalanxfracturen

Fracturen van de midphalanx met een dwars verloop neigen naar een angulaire deformiteit door de biomechanica van de extensor- en flexorpezen. Instabiele fracturen waarbij de repositie niet gehandhaafd kan worden met gestrekte IP-gewrichten, worden bij voorkeur operatief behandeld. Hetzelfde geldt voor midphalanxfracturen met rotatie-afwijkingen of met minder dan 50% botcontact (meestal fracturen met een schuin of spiraalvormig verloop). Een angulatie van meer dan 10 graden, of met een substantiële verkorting kan tot functionele beperkingen leiden.

 

Gesloten repositie en fixatie met K-draden is de voorkeurstechniek bij dwarse fracturen. Een potentieel nadeel is de kans op een pengatinfectie, gebrek aan stabiliteit met verlies van de repositie en de noodzaak van externe ondersteuning met een spalk. Er zijn aanwijzingen dat de kans op infectie kleiner is bij het subcutaan afknippen van de K-draad (Rafique, 2006; Ridley, 2017).

 

Als de fractuur een onderdeel is van een crushletsel is het gewenst om een oefenstabiele situatie te bereiken. Oefenstabiele ossale fixatie leidt tot snellere en betere functionele resultaten. Een open repositie en interne fixatie, mits goede wekedelenbedekking, met een plaat- en/of schroefosteosynthese wordt bij voorkeur via een laterale benadering uitgevoerd om adhaesies tussen het strekpeesapparaat en het periost te voorkomen. Schuine en spiraalfracturen van de midphalanx kunnen vaak door een minimaal invasieve benadering, waarbij het strekpeesapparaat wordt vermeden, worden gefixeerd met één of meerdere trekschroeven. Bij open diafysefracturen met een significant wekedelenletsel en bij ernstige comminutieve fracturen met of zonder botverlies heeft een externe fixatie de voorkeur. In alle gevallen heeft het bereiken van een oefenstabiele fixatie de voorkeur.

 

Bij uitgangsvraag 4: Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Alle beschikbare systematische reviews, gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde, observationele studies die de effecten van postoperatieve behandeling van extra-articulaire, distale en midphalanxfracturen hebben vergeleken, hebben betrekking op de malletvinger. Voor alle overige distale phalanx- en midphalanxfracturen is geen literatuur beschikbaar met voldoende bewijskracht die op deze onderzoeksvraag antwoord kan geven.

 

Ossale malletvinger

De postoperatieve behandeling van een ossale malletvinger is vergelijkbaar met de niet-operatieve behandeling (zie hierboven bij uitgangsvraag 2). Therapietrouw, strikte regels ten aanzien van het verzorgen van de vinger en het immobiliseren in de juiste positie dragen bij aan een goed resultaat. Langdurige flexie en/of snelle toename van de flexie van het DIP-gewricht kunnen een recidief veroorzaken. Bij een neiging tot hyperextensie in het PIP-gewricht (secundaire swanneckdeformiteit) kan overwogen worden om voor het PIP-gewricht een hyperextensieblokkerende verlenging van de spalk te maken. Er moet minimaal 6-8 weken worden gewacht voordat de spalk geleidelijk kan worden afgebouwd. Handtherapie is wenselijk om de postoperatieve behandeling nauwkeurig te begeleiden.

 

Jerseyvinger

Een Jerseyvinger (zie ook uitgangsvraag 3) dient gezien te worden als een vorm van flexorpeesletsel waarvan het zeer wenselijk is, dat dit als zodanig ook medebehandeld wordt door een handtherapeut. De postoperatieve behandeling wordt in samenspraak met de operateur afgestemd op de sterkte van de verkregen fixatie. In geval van een oefenstabiele situatie is het zeer gewenst om de postoperatieve behandeling binnen vijf dagen na de operatie te starten.

 

Midphalanxfracturen

Zowel bij de niet-operatieve behandeling van stabiele, extra-articulaire, gesloten midphalanxfracturen in een goede stand (door middel van een vingerspalk waarbij het PIP- en DIP-gewricht 3 tot 4 weken in 0 graden extensie worden geïmmobiliseerd, zie uitgangsvraag 2), als bij de fracturen op dit niveau die operatief worden gestabiliseerd, is er een grote kans op gewrichtsstijfheid van het PIP- en/of DIP-gewricht en/of peesverklevingen. Het vroegtijdig starten van postoperatieve handtherapie, liefst binnen 5 dagen in geval van een oefenstabiele fixatie, is zeer gewenst.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

 

Werkgroep

  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
  • Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
  • Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
  • Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
  • Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
  • Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
  • G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
  • Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
  • Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
  • K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
  • Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. M. Kreulen

Plastisch chirurg

- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald

- Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald

- Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald

- Redactielid PRS Global Open, onbetaald

- Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald

- Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald

Geen

Geen

Dr. D.I. Vos

Traumachirurg

- Lid NVT handencommissie

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

 

Geen

Geen

Dr. J.W. Colaris

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. P.F.W. Hannemann

Traumachirurg

Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. E.P.A. van der Heijden

Plastisch reconstructief handchirurg

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald

- Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald

Geen

Geen

Dr. P. Houpt

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. G.A. Kraan

Orthopedisch handchirurg

Geen

Geen

Geen

G.J. Kroon

Fysio- & handtherapeut

Geen

Geen

Geen

Drs. M. Nix

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Dr. N. Schep

Traumachirurg

- AO instructeur cursus, vergoeding

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

- Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding

- Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. A. Schigt

Spoedeisende hulparts

Geen

Geen

Geen

M. Schults, MSc

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

K. Schoneveld, MSc

Handtherapeut,

Fysiotherapeut

CHT-NL

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.