Fracturen van de proximale vingerphalangen

Beoordeeld: 01-07-2018

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

Uitgangsvraag 2

Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

Uitgangsvraag 3

Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Uitgangsvraag 4

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Overweeg een niet-operatieve behandeling van de proximale phalanx bij:

fracturen zonder dislocatie; of
fracturen met een verkorting minder dan 2 mm, én
met minder dan 25º angulatie, én
zonder scharende vingers tijdens flexie;
deze fracturen dienen na repositie niet te disloceren onder invloed van fysiologische krachten in een onbelast functioneel bewegingstraject

Verricht binnen een week röntgenonderzoek om de stand te controleren.

Overweeg een operatieve behandeling van de proximale phalanx bij:

een fractuur, die gedurende de niet-operatieve behandeling (re)disloceert;
open fracturen;
comminutieve fracturen;
fracturen met een rotatiestoornis, die leidt tot functioneel beperkende scharende vingers;
fracturen met een angulatiestand resulterend in pseudo-klauwstand en/of swann-neckdeformiteit;
fracturen met een verkorting leidend tot extensorpeesdysfunctie.

Maak röntgenopnames in drie richtingen van extra-articulaire proximale phalanxfracturen om de mate van angulatie goed te kunnen beoordelen.

Start bij voorkeur binnen een week met de behandeling van de oefenstabiele extra-articulaire proximale phalanxfracturen. Gebruik hierbij een buddysplint en/of extensieblokkerende spalk die bewegingen van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten toelaat. Een behandeling van maximaal 4 weken is voldoende.

Kies voor een statische immobilisatie in een klassieke ‘intrinsic-plus’ positie voor maximaal 3 weken indien er geen vroeg-functionele behandeling mogelijk is omdat een oefenstabiele situatie niet bereikt kan worden (met of zonder operatieve behandeling).

Gebruik bij de operatieve behandeling bij voorkeur een gesloten repositie en percutane, extra-articulaire K-draadfixatie indien daarmee een oefenstabiele fixatie bereikt kan worden, waarbij het bewegingsapparaat niet door de osteosynthese gehinderd wordt.

Start bij voorkeur binnen een week na operatieve behandeling van een proximale phalanxfractuur met een gestandaardiseerd oefenschema, gericht op oedeemreductie en mobiliserende oefeningen.

Verwijs de patiënt bij een niet-operatieve behandeling, bij voorkeur binnen een week door naar een handtherapeut, wanneer er sprake is van een achterblijvend functieherstel van de vingers.

Overwegingen

Bij uitgangsvraag 1: wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

Een stabiele fractuur is een fractuur, die niet verplaatst onder invloed van fysiologische krachten in de gewenste rustpositie. Een stabiele fractuur dient derhalve alsnog geimmobiliseerd te worden in die rustpositie. Een oefenstabiele fractuur (of osteosynthese) is een fractuur die zich niet verplaatst onder invloed van fysiologische krachten in een onbelast functioneel bewegingstraject. Het is belangrijk om dit onderscheid te maken (zie ook de paragraaf terminologie in de algemene inleiding).

Indien een proximale phalanxfractuur als oefenstabiel kan worden beschouwd en functioneel kan worden behandeld (onbelaste oefeningen in een functioneel bewegingstraject onder begeleiding van een spalk of buddysplint), verkleint dit de kans op verklevingen van het strekapparaat ter hoogte van de fractuur en stijfheid van de IP-gewrichten met een functionele beperking van de vinger en hand.

Extra-articulaire proximale phalanxfracturen kunnen grofweg beschreven worden als dwarse (transverse), schuine (oblique/spiraal) of multifragmentaire (comminutieve) fracturen.

Transverse en oblique fracturen zonder malrotatie, waarbij de vingers niet scharen tijdens flexie, met minder dan 2 millimeter verkorting, minder dan 2 millimeter translocatie en met minder dan 25º angulatie worden over het algemeen beschouwd als stabiele fracturen en kunnen meestal niet-operatief worden behandeld.

Dwarse en schuine fracturen met een onacceptabele angulatie- of malrotatie en schuine fracturen met meer dan 2 millimeter verkorting worden over het algemeen eerst gesloten gereponeerd. De stand na repositie wordt direct röntgenologisch in tenminste twee richtingen gecontroleerd. Wanneer deze repositie behouden blijft kan de patiënt niet-operatief functioneel worden behandeld. Voorwaarde is dan wel dat de repositie röntgenologisch wordt gecontroleerd tijdens het behandeltraject, binnen een week. Indien er secundaire dislocatie optreedt is operatief ingrijpen nog goed mogelijk.

Open fracturen, niet-reponeerbare fracturen, comminutieve en instabiele fracturen komen in aanmerking komen voor operatieve behandeling. Een instabiele fractuur is gedefinieerd als een fractuur, die na repositie, alsnog na immobilisatie of tijdens het oefenen redisloceert. Ook patiënten met scharende vingers, leidend tot functionele beperkingen, komen in aanmerking voor operatie. De werkgroep is van mening dat de beslissing om te opereren moet afhangen van de mate van functionele beperking, veroorzaakt door de rotatiestoornis en dat dit niet afhankelijk is van het aantal graden of welke vinger is aangedaan. Bovenstaande is ook van toepassing op fracturen met een dusdanige angulatie, resulterend in pseudo-klauwstand of een swann-neckdeformiteit. Net als fracturen met een verkorting die leidt tot extensorpeesdysfunctie. Ook hier is de werkgroep van mening om geen exact getal aan de mate van verkorting te verbinden, maar de indicatie tot operatie te laten afhangen van mate van de extensorpeesdysfunctie.

Bij uitgangsvraag 2: welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

De ideale niet-operatieve behandeling van oefenstabiele fracturen van de proximale phalanx met een acceptabele stand is een functionele behandeling. Met een functionele behandeling wordt bedoeld een behandeling met een spalk of een buddysplint, die onbelaste oefeningen in een functioneel bewegingstraject toelaat.

In de posttraumatische en vooral de postoperatieve fase na een proximale phalanxfractuur resulteert de combinatie van oedeem, bindweefselherstel en immobilisatie, al snel in gewrichtsstijfheid en peesverkleving van zowel het strekapparaat als van de buigpezen (Franz, 2012; Miller, 2017; Freeland, 2003). De nauwe relatie van het strekapparaat met de proximale phalanx speelt daarbij een belangrijke rol. Tevens leidt oedeem rondom het PIP-gewricht sneller tot bewegingsbeperking (verklevingen van het bewegingsapparaat en contracturen) dan in andere regio’s van de hand. Om het risico op deze complicaties te minimaliseren is het vroegtijdig starten met mobiliserende oefeningen en oedeemreductie essentieel.

Oefenstabiele fracturen starten bij voorkeur binnen één week, eventueel na een röntgencontrolefoto, met een functionele behandeling met een buddysplint of een functionele spalk. Een voorbeeld van een functionele spalk voor de niet-operatieve behandeling is de zogenaamde ‘Lucerne-cast'. De 'Lucerne-cast' is volair gepositioneerd tot net proximaal van de distale palmaire flexielijn. Dorsaal loopt de brace over het MCP- en PIP-gewricht in een ‘intrinsic-plus’ positie (in 50 tot 70 graden en PIP-gewricht in 0º extensie). Dit maakt flexie in MCP, PIP en DIP mogelijk. De pols wordt in zijn geheel vrijgelaten. Een behandeling van maximaal 4 weken lijkt voldoende.

In de studie van Franz (2012) werd naar het verschil gekeken tussen behandeling met een ‘Lucerne-cast’ of met een dorsale spalk met de vinger(s) in ‘intrinsic-plus’ positie, en de pols in lichte extensie. In beide groepen werd een even goede fractuurgenezing bereikt en er waren geen verschillen in functieherstel. Wel waren de patiënten die met de ‘Lucerne-cast’ werden behandeld zeer tevreden over de mogelijkheid van polsbeweging tijdens de behandeling. Uiteraard dient bij de keuze van een spalk in overweging genomen te worden of de wekedelen en wondgenezing van de proximale phalanx een circulaire immobilisatie verdraagt. Het plaatsen van het MCP-gewricht in flexie met een dorsale blokkadespalk, zorgt ervoor dat het strekapparaat strak komt te staan en daarmee de proximale phalanx grotendeels omvat. Dit geeft compressie en een relatieve stabilisatie van de fractuur. Dit effect wordt versterkt tijdens actieve flexie van het PIP- en DIP-gewricht. Bovendien wordt in deze positie verkorting van de gewrichtsbanden van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten voorkomen. Door de patiënt te instrueren om vanuit de ‘intrinsic-plus’ positie regelmatig het PIP- en het DIP-gewricht te buigen en weer te strekken, wordt het peesglijden en de gewrichtsmobiliteit bevorderd. Wanneer bij het verwijderen van de spalk, na 4 weken, sprake is van een verminderde actieve beweeglijkheid is snelle verwijzing naar een handtherapeut geïndiceerd.

Bij een patiënt met een instabiele fractuur, die dus in principe in aanmerking komt voor een operatieve behandeling, kan in voorkomende gevallen toch gekozen worden voor

een niet-operatieve, (of, in voorkomend geval, postoperatieve) statische behandeling. Dit betreffen patiënten in een bijzondere situatie:

patiënten waarbij ondanks een indicatie voor operatieve behandeling er toch omstandigheden zijn waardoor er voor een niet-operatieve behandeling wordt gekozen;
patiënten waarbij ondanks een operatieve behandeling geen oefenstabiele situatie is bereikt;
patiënten met (bijkomend) wekedelenletsel dat geen functionele behandeling toelaat.

Hierbij dient de patiënt goed geïnformeerd te zijn over de risico’s van het ontstaan van dislocatie en stijfheid van de vinger. In dat geval kan een statische immobilisatie met een klassieke ‘intrinsic-plus’ spalk (met de pols in 20º extensie, de MCP-gewrichten in 50 tot 70º flexie en de IP-gewrichten in 0º extensie) voor maximaal 3 weken, worden overwogen. Direkt daarna dient intensieve handtherapeutische begeleiding te worden ingeschakeld.

Bij uitgangsvraag 3: welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Wanneer gekozen wordt voor een operatieve behandeling kunnen verschillende technieken gebruikt worden: Gesloten repositie en percutane fixatie met K-draden, open repositie en interne fixatie met trekschroeven of een plaatfixatie. Eventuele andere technieken zoals cerclage en intramedullaire fixatie met een schroef worden hier buiten beschouwing gelaten.

Gesloten repositie en percutane fixatie

Wanneer gekozen wordt om een extra-articulaire proximale phalanxfractuur te behandelen met een gesloten repositie en K-draad fixatie, kunnen de K-draden trans-articulair of extra-articulair worden ingebracht. In de studies van Faraqui (2012) en Al-Qattan (2011) worden (hoewel met een lage bewijskracht) een iets betere actieve beweeglijkheid en minder complicaties beschreven in de groep met de extra-articulair geplaatste K-draden. Een bijkomend voordeel van deze techniek is dat de MCP- en PIP-gewrichten vrijgelaten worden. Dit maakt, indien er een oefenstabiele situatie is bereikt en de extensoren en intrinsieken zijn ontzien, een vroege mobilisatie mogelijk. Hiertoe dient de anatomie van het strekapparaat in acht genomen te worden bij het plaatsen van de K-draden. Als deze het strekapparaat fixeren op de phalanx is een functionele behandeling alsnog niet mogelijk, terwijl de fractuur oefenstabiel gefixeerd kan zijn. In het algemeen dient gestreefd te worden naar een oefenstabiele osteosynthese die het bewegingsapparaat niet hindert.

Open repositie en interne fixatie

Er is zeer weinig evidence voor de beste behandeling door middel van een open repositie en interne fixatie. In de studie van Basar (2015, zeer lage bewijskracht) werd een groep patiënten behandeld met een mini-plaat en schroefosteosynthese vergeleken met een groep die alleen behandeld werd met trekschroeven. De auteurs vonden een significant verschil in de DASH-score van 4 punten in het voordeel van patiënten behandeld met alleen de trekschroeven. Echter, dit verschil is klinisch niet relevant. Een betere beweeglijkheid werd beschreven in de mini-plaatgroep, echter de trekschroefgroep werd langer geïmmobiliseerd, hetgeen meer stijfheid tot gevolg kan hebben.

Horton (2003) vergeleek enerzijds patiënten die behandeld waren met trekschroeven met anderszijds patiënten die behandeld waren met extra-articulaire K-draden. In deze studie kon geen verschil worden gevonden in postoperatieve complicaties en beweeglijkheid tussen beide behandelingen. Wanneer we kijken naar de gepoolde resultaten van de studies (Verver, 2017) lijkt er geen groot verschil in uitkomst tussen beide technieken. Echter ook hier geldt dat de bewijskracht van de geïncludeerde studies zeer laag is en dat immobilisatieduur en oefenstabiliteit leidend lijkt te zijn geweest in de resultaten.

De werkgroep is van mening dat de keuze voor een open repositie en interne fixatie gebaseerd dient te worden op het streven naar een oefenstabiele situatie die met een gesloten of percutane procedure niet bereikt kan worden. Hierbij gebruik makend van technieken met minimale schade voor de wekedelen en het strekapparaat en met de minimale hoeveelheid osteosynthesemateriaal, dat oefenstabiliteit in acceptabele stand kan bewerkstelligen.

Bij uitgangsvraag 4: welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Het operatief behandelen van extra-articulaire proximale phalanxfracturen heeft als grote voordeel dat de fractuur vroeg functioneel kan worden behandeld. Echter, de kans op toename van oedeem en vorming van littekenweefsel is groter bij een operatieve behandeling, waardoor de kans op peesverklevingen en gewrichtsstijfheid toeneemt. Dezelfde principes zoals besproken bij uitgangsvraag 2 zijn van kracht, echter het risico op complicaties is groter waardoor vroegtijdige handtherapie noodzakelijk is geworden. Een ‘early controlled motion’ programma gericht op peesglijding en gewrichtsmobiliteit, binnen veilige grenzen van de aangedane structuren staat dan op de voorgrond (Feehan, 2003; Freeland, 2006). Deze behandeling wordt meestal gecombineerd met een afneembare beschermende dorsale blokkadespalk in ‘intrinsic-plus’ positie van de vingers of een buddysplint.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt de behandeling van extra-articulaire fracturen van de proximale phalangen van de vingers, exclusief de duim, besproken. Achttien procent van alle bovenste extremiteitsfracturen betreft een fractuur van de proximale phalanx, waarbij de derde vinger (middelvinger) het meest is aangedaan. De meeste van de extra-articulaire proximale phalanxfracturen worden in Nederland niet-operatief behandeld. Echter, duidelijke indicaties voor de niet-operatieve behandeling zijn niet voor handen. Bovendien is het onduidelijk hoe de ideale niet-operatieve behandeling dient te worden uitgevoerd.

Berucht zijn de verklevingen van het complexe strekapparaat van de vinger ter hoogte van de fractuur, waardoor een functionele beperking van met name het PIP-gewricht kan ontstaan. Fracturen in het proximale deel van de proximale phalanx hebben de neiging tot dorsale angulatie (volaire apex), die (ondanks overprojectie van de andere vingers) alleen op zuivere laterale opnames goed te zien is. Een dorsale angulatie (volaire apex) kan leiden tot een compensatoire klauwstand (pseudo-Boutonnière) met potentieel functionele beperkingen. Fracturen in de nek van de proximale phalanx hebben de neiging tot volaire angulatie en een compensatoire pseudo-swanneckdeformiteit. Rotatiedeformiteiten kunnen leiden tot het scharen van de vingers bij flexie en zo functionele beperkingen geven.

Bij instabiele fracturen en fracturen waarbij een angulatie- of rotatiestand is opgetreden wordt vaak een operatieve behandeling geadviseerd. Echter, een duidelijke definitie van een instabiele fractuur of van een onacceptabele angulatie- of rotatiestand ontbreekt. Ook over de keuze van operatieve techniek bestaat geen duidelijkheid.

Conclusies

Uitgangsvraag 2

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect op de palmaire, radiare of ulnaire angulatie is, van de behandeling van een fractuur van de proximale phalanx met een onderarmsgips vergeleken met de ‘Lucerne-cast’.

Bronnen (Franz, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect op de extensie beperking van de PIP-gewrichten is, van de behandeling van een fractuur van de proximale phalanx met een onderarmsgips vergeleken met de ‘Lucerne-cast’.

Bronnen (Franz, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of na de behandeling van een fractuur van de proximale phalanx met een onderarmsgips meer polsbeweging mogelijk is, vergeleken met de ‘Lucerne-cast’.

Bronnen (Franz, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of de gemiddelde duur van de gipsbehandeling na een fractuur van de proximale phalanx, met een onderarmsgips een korter is dan bij een ‘Lucerne-cast’.

Bronnen (Franz, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect van de behandeling, van een fractuur van de proximale phalanx, is met een onderarmsgips op de totale active motion (TAM) vergeleken met een ‘Lucerne-cast’.

Bronnen (Franz, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of de patiënttevredenheid hoger is na behandeling van een fractuur van de proximale phalanx met een ‘Lucerne-cast’ vergeleken met een onderarmsgips.

Bronnen (Franz, 2012)

Uitgangsvraag 3

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op pijn, bij de behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op koude-intolerantie, bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op het ervaren functioneel herstel, bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op de range of motion, bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op knijpkracht, bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op klinische deformiteit, bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van een gesloten reductie en fixatie met K-draden vergeleken met een open reductie en fixatie met een trekschroef op infecties, bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Horton, 2003)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of de total active range of motion (TAM) beter is na fixatie met een schroef vergeleken met fixatie met een mini-plaat en schroef, bij een behandeling van een fractuur van de proximale phalanx.

Bronnen (Başar, 2005)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of QuickDASH-score voor fysieke functie positiever is na fixatie met een schroef vergeleken met fixatie met een mini-plaat en schroef, bij een behandeling van een fractuur van de proximale phalanx.

Bronnen (Başar, 2005)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is na fixatie met een schroef vergeleken met fixatie met een mini-plaat en schroef op verlies van knijpkracht, bij een behandeling van een fractuur van de proximale phalanx.

Bronnen (Başar, 2005)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van fixatie met K-draden en transarticulaire pinning vergeleken met dezelfde fixatie en extra-articulaire cross-pinning op total active range of motion (TAM), bij behandeling van een fractuur van de proximale phalanx.

Bronnen (Faruqui, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van fixatie met K-draden en transarticulaire pinning vergeleken met dezelfde fixatie en extra-articulaire cross-pinning op het totaal aantal complicaties, bij behandeling van een fractuur van de proximale phalanx.

Bronnen (Faruqui, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van percutane K-draad fixatie (met of zonder vrijlaten van de MCP- en PIP-gewrichten) vergeleken met interosseus loopdraadfixatie op total active range of motion (TAM), bij behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Al-Qattan, 2008; Al-Qattan 2011)

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is van percutane K-draad fixatie (met of zonder vrijlaten van de MCP- en PIP-gewrichten) vergeleken met interossale loopdraadfixatie op het totaal aantal complicaties, bij de behandeling van een fractuur van de schacht van de proximale phalanx.

Bronnen (Al-Qattan, 2008; Al-Qattan 2011)

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

Uitgangsvraag 2

Beschrijving studies

De systematische zoekactie in de wetenschappelijke literatuur leverde één studie op (Franz, 2012). Deze niet-geblindeerde randomized controlled trial (RCT) vergeleek de effecten van twee typen niet-operatieve behandelingen, onderarmsgips versus de ‘Lucerne-cast’, bij fracturen van de proximale phalangen. De ‘Lucerne-cast’ is een circulaire brace, die palmair gepositioneerd is tot net proximaal van de distale palmaire flexie lijn. Dorsaal loopt de brace over het MCP- en PIP-gewricht in een ‘intrinsic-plus’ positie. Dit maakt flexie in MCP, PIP en DIP mogelijk. De pols wordt in zijn geheel vrij gelaten.

Het onderarmsgips bestond uit een dorsopalmaire gipsspalk, met het distale einde van het dorsale gedeelte over de PIP-gewrichten, met de pols in 30° extensie en de MCP-gewrichten in 70° tot 90° flexie.

In totaal werden 66 patiënten (32 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar (range 16 tot 29) geïncludeerd. Patiënten met basale dwarse fracturen (n=40), dwarse fracturen (n=10), schuine fracturen (n=13), spiraalfracturen (n=9) en longitudinale fracturen (n=3) werden geïncludeerd. Groep A (n=26) werd behandeld met een onderarmsgips en groep B (n=40) met een ‘Lucerne-cast’. In de studie van Franz (2012) werden de volgende relevante uitkomstmaten beschreven: angulatie, extensie, flexie van de pols, gemiddelde duur van de behandeling, total active motion (TAM) en patiënttevredenheid.

Resultaten

Angulatie

De gemiddelde palmaire angulatie in patiënten behandeld met onderarmsgips was 4° en in patiënten met een ‘Lucerne-cast’ 5°. Angulatie naar radiair of ulnair was in beide groepen 1°. Tussen de twee groepen werd geen significant verschil gevonden. Er staat niet beschreven op welk moment angulatie werd gemeten. Bovendien zijn er geen spreidingsmaten en p-waarden gepresenteerd (Franz, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet werden veroorzaakt door een incorrecte allocatie procedure, selectieve rapportage van de uitkomstmaten en niet geblindeerde deelnemers, zorgverleners en onderzoekers. Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Extensie

Er werd geen significant verschil gevonden tussen de gipsgroep (7°) en de ‘Lucerne-cast’ (3°) in extensie beperking van het PIP-gewricht. Er is niet beschreven op welk moment de extensie van het PIP-gewricht was gemeten. Bovendien zijn er geen spreidingsmaten en p-waarden voor de variabele extensie gepresenteerd (Franz, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet werden veroorzaakt door een incorrecte randomisatie procedure, selectieve rapportage van de uitkomstmaten en niet geblindeerde deelnemers, zorgverleners en onderzoekers. Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Flexie van de pols

Direct na het verwijderen van het gipsverband was de flexie van de pols significant beter in patiënten waarbij de ‘Lucerne-cast’ werd toegepast, vergeleken met onderarmsgips (P=0.001). Twaalf weken na verwijdering van het gips was de flexie van de pols beter in patiënten waarbij de ‘Lucerne-cast’ (TAM, 137°) werd toegepast, vergeleken met de gipsgroep (TAM, 128°) (P=0.074). Er zijn geen spreidingsmaten gepresenteerd (Franz, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat flexie van de pols is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet werden veroorzaakt door een incorrecte randomisatie procedure, selectieve rapportage van de uitkomstmaten en niet geblindeerde deelnemers, zorgverleners en onderzoekers. Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Gemiddelde duur van de gipsbehandeling

De gemiddelde duur van de gipsbehandeling was korter in patiënten met een onderarmsgips (4 weken) vergeleken met patiënten met een ‘Lucerne-cast’ (4.5 week) (P=0.007). Echter, de groep patiënten met een ‘Lucerne-cast’ bevatte enkele patiënten met een handicap. De beoordelaars besloten bij deze patiëntengroep om de behandeling te verlengen. Er zijn geen spreidingsmaten gepresenteerd (Franz, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gemiddelde duur van de gipsbehandeling is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet werden veroorzaakt door een incorrecte randomisatie procedure, selectieve rapportage van de uitkomstmaten en niet geblindeerde deelnemers, zorgverleners en onderzoekers. Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

TAM

In de studie van Franz (2012) werd geen verschil gevonden tussen beide groepen in total active motion (TAM) van de vinger direct na het verwijderen van het gips en 12 weken na het verwijderen van het gips. Er werden geen gemiddelden, p-waardes of spreidingsmaten gepresenteerd (Franz, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat TAM is met 4 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet werden veroorzaakt door een incorrecte randomisatie procedure, selectieve rapportage van de uitkomstmaten en niet geblindeerde deelnemers, zorgverleners en onderzoekers. Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Patiënttevredenheid

De patiënttevredenheid werd gemeten met een visueel analoge schaal (VAS) (0 tot 10). De tevredenheid van de patiënten met de behandeling en de acceptatie van de behandeling was hoog voor beide methoden, en significant hoger voor de ‘Lucerne-cast’ groep (gemiddelde functionele onderarm spalk forearm cast:8.4; gemiddelde ‘Lucerne-cast’:9.4; P=0.022). Er zijn geen spreidingsmaten gegeven en er is niet aangegeven op welk moment patiënttevredenheid was gemeten (Franz, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet werden veroorzaakt door een incorrecte randomisatie procedure, selectieve rapportage van de uitkomstmaten en niet geblindeerde deelnemers, zorgverleners en onderzoekers. Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Uitgangsvraag 3

Beschrijving studies

Vijf studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse met allen vergelijking van verschillende operatieve technieken bij fracturen van de proximale phalangen van de hand. Er werd één RCT geïncludeerd en vier retrospectieve observationele studies. (Horton, 2003; Başar, 2015; Faruqui, 2012; Al Qattan, 2008; Al Qattan, 2011)

Horton (2003) vergeleek in een RCT twee groepen: gesloten reductie met K-draad fixatie (n=17) en open reductie met trekschroeffixatie (n=15). Alle patiënten hadden een gedisloceerde spiraalfractuur van de schacht van de proximale phalanx. De K-draad groep bevatte 40% mannen en de gemiddelde leeftijd was 26 jaar (range 21 tot 69). De trekschroefgroep bevatte 62% mannen en de gemiddelde leeftijd was 26 jaar (range 14 tot 58). In de studie van Horton 2003 werden de volgende relevante uitkomstmaten beschreven: pijn, sensibele stoornissen, functioneel herstel, range of motion, knijpkracht, pinchkracht, klinische deformiteit en infecties.

Başar (2015) vergeleek in een retrospectieve observationele studie twee operatieve technieken; mini-plaat met schroef versus alleen een schroeffixatie. Resultaten van phalanx (n=22) en metacarpale (n=21) fracturen werden apart van elkaar beschreven. De precieze aantallen per operatieve techniek werden niet beschreven per type fractuur. De studiepopulatie bevatte 82% mannen en de gemiddelde leeftijd was 33.8 jaar (range 20 tot 50). In de studie van Başar (2015) werden de volgende relevante uitkomstmaten beschreven: total joint range of motion, QuickDASH-score en verlies van knijpkracht.

Faruqui (2012) onderzocht in een retrospectieve observationele studie twee operatieve technieken, bij patiënten met een geïsoleerde, dwarse of korte schuine, extra-articulaire fractuur in het proximale derde deel van de proximale phalanx. Alle fracturen waren instabiel en werden met een gesloten reductie en een fixatie met twee K-draden behandeld. De twee technieken die vergeleken werden waren transarticulaire pinning (n=25) versus extra-articulaire cross pinning (n=25). De operaties werden uitgevoerd door in totaal acht orthopedische handchirurgen. De keuze voor de operatieve techniek werd gemaakt door de chirurg. In de studie van Faruqui (2012) werden de volgende relevante uitkomstmaten beschreven: actieve bewegingsuitslag, stand tijdens beweging en complicaties.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 45 jaar, variërend van 18 tot 89 jaar. De gemiddelde tijd tussen de breuk en de operatie was 6 dagen, variërend van 1 tot 14 dagen. De breuken zaten in de pink (n=37), ringvinger (n=7) of wijsvinger (n=6). De gemiddelde duur van follow-up was 8 maanden, variërend van 8 maanden tot 11 maanden tussen patiënten. Er is niet gerapporteerd of er een verschil was in de duur van follow-up tussen de twee groepen patiënten. Ook eventuele lost-to-follow-up en incomplete data zijn niet gerapporteerd.

De totale bewegingsuitslag was 201° voor de transarticulaire groep en 198° voor de extra-articulaire groep. Omdat er geen maat van spreiding is gerapporteerd (bijvoorbeeld standaarddeviaties) kan geen statistische significatie van de verschillen worden berekend. Van de transarticulaire groep kregen 14 patiënten te maken met complicaties; van de intra-articulaire groep kregen 12 patiënten te maken met complicaties. Hierdoor is het relatief risico van de transarticulaire techniek 1,17 (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,68 tot 1,99). Er was geen statistisch significant verschil in het aantal patiënten met complicaties tussen de twee technieken (P=0,57).

Resultaten

K-draad fixatie versus trekschroef fixatie

Pijn

Pijn werd gescoord op een visuele analoge schaal (VAS) na een follow-up met een mediaan van 40 maanden (range 15 tot 76). Er was geen verschil tussen de twee groepen, in de K-draad fixatiegroep was de mediaan 0 (range 0 tot 5) en in de trekschroef fixatiegroep was de mediaan 0 (range 0 tot 7). Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Sensibele stoornis (koude-intolerantie)

Koude-intolerantie werd beoordeeld na een follow-up met een mediaan van 40 maanden (range 15 tot 76). In de K-draad fixatiegroep ervaarden 8 van de 15 patiënten koude-intolerantie, in de trekschroef fixatiegroep waren dit 5 van de 13 patiënten. Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat koude-intolerantie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Functioneel herstel

Er werd gevraagd aan de patiënt naar ervaren functioneel herstel na een mediaan van 40 maanden (range 15 tot 76) De categorieën waren; volledig herstel, zeer geringe klachten, geringe klachten en ernstige klachten. In de K-draad fixatiegroep gaven 10 patiënten volledig herstel aan, 1 patiënt zeer geringe klachten en 4 patiënten geringe klachten. In de trekschroef fixatiegroep gaven 8 patiënten aan volledig te zijn hersteld, 4 patiënten hadden zeer geringe klachten en een patiënt had nog ernstige klachten. Het ervaren functioneel herstel verschilde niet significant tussen de twee groepen, p=0.30 (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ervaren functioneel herstel is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

ROM

Er waren geen significante verschillen in range of motion na een mediaan van 40 maanden (range 15 tot 76) tussen beide groepen voor tip-palm afstand, verlies van extensie of flexie van het PIP- of DIP-gewricht. Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Knijpkracht

Er was geen significant verschil in knijpkracht tussen beide groepen na mediaan 40 maanden (range 15 tot 76). De gemiddelde knijpkracht was 30 kg ± 15 in de K-draad fixatiegroep en in de trekschroef fixatiegroep 35 kg ± 14. Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat knijpkracht is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Pinchkracht

Er was geen significant verschil in pinchkracht tussen beide groepen na mediaan 40 maanden (range 15 tot 76). De gemiddelde knijpkracht was 3 kg ± 2 in de K-draad fixatiegroep en in de trekschroef fixatiegroep 6 kg ± 6. Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pinchkracht is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Klinische deformiteit

Er was geen significant verschil in het aantal patiënten met een klinische deformiteit tussen beide groepen na mediaan 40 maanden (range 15 tot 76). In de K-draad fixatiegroep hadden 3 patiënten een klinische deformiteit en in de trekschroef fixatiewaren dit 8 patiënten. Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klinische deformiteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Infecties

Er was geen significant verschil in het aantal patiënten met een wond- of pintract infectie tussen beide groepen tijdens de follow-up met een mediaan van 40 maanden (range 15 tot 76). In beide groepen hadden 3 patiënten een infectie gehad. Er werden geen p-waardes gepresenteerd (Horton, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat infectie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blinderingsmethode en lange follow-up niet volgens protocol) en het geringe aantal patiënten en het ontbreken van p-waarden (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Mini-plaat met schroeffixatie versus schroeffixatie

TAM

De total active range of motion (TAM) score is een optelsom van het aantal graden van de ROM van het MCP-, het PIP- en het DIP-gewricht. Een score tussen de 200° en 260° werd gezien als ‘perfect’, een score tussen 180° en 199° werd gezien als ‘goed’, een score tussen 130° en 179° werd gezien als ‘matig’ en een score onder de 130° werd gezien als een ‘slecht resultaat”. Na een follow-up van 19.2 ± 5.4 maanden was de TAM significant beter in de schroeffixatiegroep vergeleken met de mini-plaat en schroeffixatiegroep, respectievelijk 235.0° ± 25.6 en 212.3° ± 30.3, p=0.047 (Başar ,2015).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat total joint range of motion is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

QuickDASH-scores

De QuickDASH-score is een vragenlijst om de fysieke functie en symptomen te meten bij personen met musculoskeletale aandoeningen van de bovenste extremiteit. Een lagere score geeft een beter functioneren weer. Na een follow-up van 19.2 ± 5.4 maanden was de QuickDASH-score significant lager in de schroeffixatiegroep vergeleken met de mini-plaat en schroeffixatiegroep, respectievelijk 2.58 ± 2.36 en 6.45 ± 3.65, p=0.022 (Başar, 2015).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat QuickDASH-score is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Verlies van knijpkracht

Verlies van knijpkracht werd gemeten met een handdynamometer één maand na de operatie en bij de laatste controle.

Eén maand na de operatie was het verlies in knijpkracht 11.1% ± 3.6 in de schroeffixatiegroep en 10.3% ± 8.2 in de mini-plaat en schroeffixatiegroep, dit verschil was niet significant, p=0.24. Bij de laatste controle was er ook geen significant verschil tussen de twee groepen, respectievelijk 6.1% ± 8.6 en 2.5% ± 4.6, p=0.15 (Başar, 2015).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat knijpkracht is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

K-draad fixatie met transarticular pinning versus K-draad fixatie met extra-articular cross pinning

TAM

De total active range of motion (TAM) score is een optelsom het aantal graden van de ROM van het MCP-, het PIP- en het DIP-gewricht. Er was geen significant verschil in TAM tussen de transarticulaire pinninggroep en de extra-articulaire cross-pinninggroep, met respectievelijk een TAM-score van 201° en 198°. Er werden geen p-waarden gepresenteerd (Faruqui, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat TAM is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Complicaties

Het totaal aantal complicaties was 14 (56%) in de transarticular pinninggroep en 12 (48%) in de crosspinninggroep, dit was niet significant verschillend. Er werden geen p-waarden gepresenteerd (Faruqui, 2012).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Percutane K-draad fixatie (met en zonder het vrijlaten van de MCP- en PIP-gewrichten) versus interossale loopdraadfixatie

TAM

De total active range of motion (TAM) score is een optelsom van het aantal graden van de ROM van het MCP-, het PIP- en het DIP-gewricht.

In de groep met interossale loopdraadfixatie had 39% een excellente TAM-score (>240°), 42% een goede score (220 tot 240°), 8% een redelijke score (180 tot 219°) en 11% een slechte score (<180°).

In de groep met percutane K-draad fixatie had 13% een excellente TAM-score (>240°), 50% een goede score (220 tot 240°), 25% een redelijke score (180 tot 219°) en 13% een slechte score (<180°) (Al Qattan, 2008).

In de groep met percutane K-draad fixatie waarbij de MCP- en PIP-gewrichten werden vrijgelaten had 43% een excellente TAM-score (>240°), 29% een goede score (220 tot 240°), 14% een redelijke score (180 tot219°) en 14% een slechte score (<180°) (Al Qattan, 2011).

De groep met interossale loopdraadfixatie had significant betere TAM-scores dan de percutane K-draad fixatiegroep, p=0.03 (Al Qattan, 2008). De groep met percutane K-draadfixatie waarbij de MCP- en PIP-gewrichten werden vrijgelaten had betere TAM-scores dan de percutane K-draadfixatiegroep, respectievelijk 43% had een excellente TAM-score vergeleken met 13%. Volgens de auteur was dit een significant verschil, echter een p-waarde van 0.21 is gepresenteerd (Al Qattan, 2011).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat TAM is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet representatieve populatie, mogelijk verschillen in de verschillende studiepopulaties en geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Complicaties

Het totaal aantal complicaties was hoger in de percutane K-draad fixatiegroep, 28% (2 fractuur re-dislocatie met als gevolg malunion, 2 infecties, 1 CRPS type 1, 1 rotatie fout, 5 draad migratie/protrusie) vergeleken met 11% (3 fractuur re-dislocatie, 1 draad migratie/protrusie) in de interosseus loopdraadfixatiegroep, dit verschil was niet significant, p=0.08 (Al Qattan, 2008).

In de groep met percutane K-draadfixatie waarbij de MCP- en PIP-gewrichten werden vrij gelaten had 11% een complicatie, allen infecties. Dit was ook niet significant verschillend met beide andere groepen uit de studie van Al Qattan (2008), p=0.08 (Al Qattan, 2011).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet representatieve populatie, mogelijk verschillen in de verschillende studiepopulaties en geen correctie voor confounders) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt, volgens de GRADE-methode, uit op ‘zeer laag’.

Uitgangsvraag 4

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand?

P: volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand?

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk, gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF (Pulsed electromagnetic field therapy), lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

Uitgangsvraag 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand?

P: volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF (Pulsed electromagnetic field therapy), lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige niet-operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, (active) ROM, TAM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst.

Uitgangsvraag 3

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand?

P: volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand;

I: alle mogelijke operatieve technieken: K-draden, schroef, traction, osteosynthese, plaat, tensionband, fixateur, external fix, suture anker, trekschroef, artrodese, prothese, surgical approach, blood spear, positie osteosynthese, botvullers, transplantaat, anesthesie tijdens operatieve behandeling, Hamatum graft for PIP-joint fractures;

C: andere operatieve technieken;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand?

P: volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand;

I: postoperatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF (Pulsed electromagnetic field therapy), lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andere postoperatieve behandelingen;

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

Uitgangsvraag 1

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar studies over handfracturen van de proximale phalangen van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 108 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Uitgangsvraag 2

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar studies die verschillende niet-operatieve behandelingen vergelijken bij volwassenen met fracturen van de hand. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 108 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot andere niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

Eén studie is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Uitgangsvraag 3

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar studies die verschillende operatieve behandelingen vergelijken bij volwassenen met fracturen van de hand. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 496 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vijf studies definitief geselecteerd. Vijf studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Uitgangsvraag 4

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen van de hand bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de proximale phalangen van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie één studie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

Al-Qattan MM. Closed reduction and percutaneous K-wires versus open reduction and interosseous loop wires for displaced unstable transverse fractures of the shaft of the proximal phalanx of the fingers in industrial workers. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33(5):552-6. doi: 10.1177/1753193408090130. Epub 2008 Jun 25. PubMed PMID: 18579619.
Al-Qattan MM. Displaced unstable transverse fractures of the shaft of the proximal phalanx of the fingers in industrial workers: reduction and K-wire fixation leaving the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints free. J Hand Surg Eur Vol. 2011;36(7):577-83. doi: 10.1177/1753193411405943. Epub 2011 May 5. PubMed PMID: 21546416.
Basar H, Basar B, Basçi O, et al. Comparison of treatment of oblique and spiral metacarpal and phalangeal fractures with mini plate plus screw or screw only. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(4):499-504. doi: 10.1007/s00402-015-2164-3. Epub 2015 Feb 15. PubMed PMID: 25682110.
Faruqui S, Stern PJ, Kiefhaber TR. Percutaneous pinning of fractures in the proximal third of the proximal phalanx: complications and outcomes. J Hand Surg Am. 2012;37(7):1342-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.04.019. PubMed PMID: 22721457.
Franz T, von Wartburg U, Schibli-Beer S, et al. Extra-articular fractures of the proximal phalanges of the fingers: a comparison of 2 methods of functional, conservative treatment. J Hand Surg Am. 2012;37(5):889-98. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.02.017. Epub 2012 Apr 5. PubMed PMID: 22483180.
Freeland AE, Orbay JL. Extraarticular hand fractures in adults: a review of new developments. Clin Orthop Relat Res. 2006 Apr; 445:133-45. Review. PubMed PMID: 16505726. Freeland AE, Lineaweaver WC, Lindley SG. Fracture fixation in the mutilated hand. Hand Clin. 2003 Feb;19(1):51-61. Review. PubMed PMID: 12683446.
Horton TC, Hatton M, Davis TR. A prospective randomized controlled study of fixation of long oblique and spiral shaft fractures of the proximal phalanx: closed reduction and percutaneous Kirschner wiring versus open reduction and lag screw fixation. J Hand Surg Br. 2003;28(1):5-9. PubMed PMID: 12531659.
Miller LK, Jerosch-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. J Hand Ther. 2017 Oct - Dec;30(4):432-446. doi: 10.1016/j.jht.2017.05.011. Epub 2017 Aug 12. PubMed PMID:28807598; PubMed Central PMCID: PMC5686286.
Verver D, Timmermans L, Klaassen RA, van der Vlies CH, Vos DI, Schep NWL. Treatment of extra-articular proximal and middle phalangeal fractures of the hand: a systematic review. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2017 Aug;12(2):63-76. doi: 10.1007/s11751-017-0279-5. Epub 2017 Mar 4. Review. PubMed PMID: 28260179; PubMed Central PMCID: PMC5505877.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 2

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Franz, 2012

Type of study:

Prospective, randomized, multicentre study

Setting:

4 hospitals in Switzerland (Lucerne, Chur, Winterthur, and Zurich)

Country:

Switzerland

Source of funding:
No benefits have been received.

Inclusion criteria:

Participants with fractured proximal phalanges of the triphalangeal fingers were included. Type of fractures included are: (1) basal transverse fracture; (2) transverse fracture; (3) oblique fracture; (4) spiral fracture; (5) longitudinal fracture.

Exclusion criteria:

Intra-articular and physeal fractures, pathological fractures, open fractures, open or closed concomitant injuries of the tendons or collateral ligaments, and accidents more than 7 days before presentation

N total at baseline:

Intervention: 26
Control: 40

Important prognostic factors²:

For example

Age:

I + C = 49, 16-93 (mean, range)
years
I = 50.4 (mean) years
C = 45.2 (mean) years

Sex:

I: 38.5% (10/26) M

C: 60.0% (24/40) M

Groups comparable at baseline?
Not investigated

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Forearm cast, this cast consisted of a dorsopalmar plaster splint, with the distal end of the dorsal splint padded over the PIP joints. The wrist and the MCP-joints were immobilized with the wrist in 30° extension and the MCP-joints flexed to 70° to 90°.

(For both types of cast, the affected fingers were buddysplinted to the unaffected radial adjacent finger or, in the case of a fractured index finger, to the noninjured middle finger. For those patients with 2 or 3 fractured proximal phalanges, double layered tubular finger bandages were used and were divided into 3 tubes by sutures. The patients were instructed to fully extend and fully flex the interphalangeal joints of all fingers several times a day.)

Describe control (treatment/procedure/test):

The ‘Lucerne-cast’ resembled a padded, semi rigid circular metacarpal brace, leaving the wrist flexion crease and the distal flexion crease exposed. Dorsally, the brace extended beyond the PIP joints, fixing the MCP-joint in 70° to 90° of flexion.

Length of follow-up:

Assessments (clinical and radiographic) were performed 1,2,4,6, and 12 weeks after the application of the cast.

Loss-to-follow-up:

Intervention: 3 (7.5%)

Reasons (open reduction internal fixation)

Control: 0 (0.0%)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Palmar apex angulation, mean:
(no timepoint of measurement was given)
I = 4°
C = 5°
No significant difference

Radial or ulnar angulation, mean:
(no timepoint of measurement was given)
I = 1°
c = 1°
No significant difference

Extensions lags in the PIP joint:
(no timepoint of measurement was given)
I = 7°
C = 3°
No significant difference

Wrist motion (at cast removal):
I = 107°
C = 127°
P = 0.001

Wrist motion (at 12 weeks)
I = 128°
C = 137°
No significant difference

Mean duration of splinting
(Group B contained some disabled patients, therefore, examiners decided to continue cast treatment to avoid stress to the fingers.)
I = 4.0 weeks
C = 4.5 weeks
P = .007

Finger TAM (at cast removal)
P > 0.05

Finger TAM (at 12 weeks after cast application)
No significant difference

TAM (at 12 weeks after cast application)
No significant difference

Patient satisfaction in relation to the duration of splinting
(at 12 weeks after cast application)
No significant difference

Patient satisfaction with and acceptance of functional, conservative treatment (VAS 0 – 10)
I = 8.4
C = 9.4
P = 0.022

- No table with the baseline characteristics was given.

- Sometimes it was stated that variables were not significantly different, without mentioning effect sizes and/or p-values.

- For the variables palmar apex angulation, radial or ulnar angulation and extensions lags in the PIP joint no time-point of measurement was given.

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Uitgangsvraag 3

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Horton, 2003

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting:

1 University hospital

Country:

Source of funding: This project was supported by a grant from the AO foundation

Inclusion criteria:

-Consecutive patients presenting within 48 h of injury

with an isolated and displaced spiral or long oblique

fracture of the shaft of the proximal phalanx

-Capable of following the standardized rehabilitation regimes.

Exclusion criteria:

-Concomitant injuries

N total at baseline:

K-wire: n=17

Lag screw: n=15

Important prognostic factors²:

Sex: Male (%)

K-wire: 6 (40%)

Lag screw: 8 (62%)

Mean age (range)
K-wire: 26 (21–69)

Lag screw: 26 (14–58)

Dominant injured finger:

K-wire: 9 (60%)

Lag screw: 9 (69%)

Injured finger:

Finger	K	L
Index	1	1
Middle	2	2
Ring	6	4
Little	6	6

Groups comparable at baseline?
Yes

Intervention

Closed reduction and Kirschner wire fixation

The fracture was reduced by applying traction and slight flexion to the finger. The reduction was then held with a pair of small pointed reduction forceps which were applied percu-taneously. The reduction was confirmed with the image intensifier and the fracture was then fixed

using two or three trans-verse 0.9 or 1.1mm Kirschner wires. The ends of the wires were left projecting through the skin. In the early part of this study, the injured finger

was immobilized in extension on a Zimmer splint for 1 week and was then mobilized in buddy strapping. For 3 or 4 weeks in the latter part of the study. the injured finger and adjacent digits were immobilized on a palmar slab in the ‘‘Edinburgh position’’.

The Kirschner wires were removed at 4 weeks under local anaesthetic.

Control

Open reduction and lag screw fixation

An arm tourniquet was applied and the fracture was

exposed through a mid-lateral, longitudinal incision that was extended dorsally at its distal, and sometimes its proximal, end to create a dorsal flap. The lateral band of the extensor mechanism on the exposed side was

routinely excised to improve exposure and reduce the

risk of tendon adhesion formation postoperatively. The periosteum was care-fully elevated and the fracture was reduced and fixed using two 1.5 or 2.0mm lag screws. The periosteum was then repaired with interrupted 5.0 polygalactic acid sutures and the skin was closed with

interrupted 4.0 monofila-ment nylon sutures. The finger was immobilized for 48 h postoperatively with the metacarpophalangeal and interphalangeal joints fully extended. A thermos-plasticsplint, which held the finger fully extended was then fitted and physio-therapy was commenced: the finger was mobilized for 5 min every hour and rested in the splint at other times. The splint was worn for 3 or 4 weeks.

Length of follow-up:

It had been intended that these patients would

be assessed postoperatively at 3, 6 and 12 months, but

many failed to attend these follow-up appointments.

Thus a late review of all patients was performed by an

independent observer at a median follow-up of 40 (range

15–76) months.

Loss-to-follow-up:

4 lost to follow-up, 28 patients with data were analysed

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Median pain visual analogue

scores (range)

K-wire: 0 (0-5)

Lag screw: 0 (0-7)

No statistics presented

Cold intolerance

K-wire: 8/15

Lag screw: 5/13

No statistics presented

Subjective functional recovery

K-wire:

Full recovery: 10

Niggling symptoms: 1

Minor symptoms: 4

Major symptoms: 0

Lag screw:

Full recovery: 8

Niggling symptoms: 4

Minor symptoms: 0

Major symptoms: 1

(Fisher’s exact test; P=0.3).

Mean (range) tip-palm distance (mm)

K-wire: 8 (0-50)

Lag screw: 13 (0-50)

No sign difference, no statistics presented

Mean (range) loss of extension of the proximal interphalangeal joint

K-wire: 8° (0-30)

Lag screw: 27° (0-60)

No sign difference, no statistics presented

Mean (range) loss of extension of the distal interphalangeal joint

K-wire: 2° (0-30)

Lag screw: 6° (0-30)

No sign difference, no statistics presented

Mean (range) flexion of the proximal interphalangeal joint

K-wire: 81° (40-105)

Lag screw: 80° (25-105)

No sign difference, no statistics presented

Mean (range) flexion of the distal interphalangeal joint

K-wire: 55° (25-90)

Lag screw: 49° (0-95)

No sign difference, no statistics presented

Mean grip strength (kg) (SD)

K-wire: 30 (15)

Lag screw: 35 (14)

No sign difference, no statistics presented

Mean tip pinch strength (kg) (SD)

K-wire: 3 (2)

Lag screw: 6 (6)

No sign difference, no statistics presented

Clinical deformity:

K-wire: 3

Lag screw: 8

No sign difference, no statistics presented

Complications (infections):

K-wire: 3

Lag screw: 3

No statistics presented

Basar, 2015

Type of study:

Retrospective review study

Setting:

One hospital

Country:

Turkey

Source of funding:
Not reported

Inclusion criteria:

- patients who were operated with a diagnosis of displaced, irreducible, unstable, rotational short and long

oblique–spiral metacarpal and proximal phalangeal closed fractures between 2007 and 2010

- mini plate + screw or screw only used for internal fixation

Exclusion criteria:

- intra-articular

fractures

- multi-fragmented fractures

N total at baseline:

phalangeal fracture: 22

metacarpal fracture: 21

N for plate or screw not reported

Important prognostic factors²:

Mean age (range)

Phalangeal:

33.8 years (20-50)

Metacarpal:

29.6 years (18-45)

Sex: % male

Phalangeal: 82%

Metacarpal: 86%

33/43 patients had a fracture in their dominant hand

Phalangeal: 14 oblique, 8 spiral

Metacarpal: 14 oblique, 10 spiral (2 patients had multiple fractures within one patients)

Groups comparable at baseline?

Unknown, no comparisons between surgical interventions

Intervention

Mini plate plus screw

Patients were immobilized for 2 weeks with a splint after surgery.

Passive joint movements were started on the 3rd–

7^th days, and active joint movements were started in the 3rd week.

Rehabilitation of all patients was done in the same

center with supervision of the same physiotherapist.

Control

Screw only

Patients were immobilized for 3 weeks with a splint.

Passive movements were started on the 7th–10th days, and active joint movements were started in the 4^th week.

Rehabilitation of all patients was done in the same

center with supervision of the same physiotherapist.

Length of follow-up:

19.2 ± 5.4 months in the phalangeal fracture group

20.9 ± 7.3 months in metacarpal fracture group

Loss-to-follow-up:

NA (retrospective design)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Total joint range of motion, mean ± sd

P-plate: 212.3 ± 30.3

P-screw: 235.0 ± 25.6

P=0.047 (Student t-test)

M-plate: 238.6 ± 22.3

M-screw: 240.0 ± 23.9

P=0.447 (Student t-test)

The total of ROM of the MP

joint (normal: 0°–85°), PIP joint (0°–110°), and DIP joint

(0°–65°) was added, to calculate total joint range of

movement. 260°–220° was considered perfect, 219°–180°

good, 179°–130° medium ,<130° was considered as a poor result.

QuickDASH scores

mean ± sd

P-plate: 6.45 ± 3.65

P-screw: 2.58 ± 2.36

P=0.022 (Mann–Whitney U test)

M-plate: 0.97 ± 1.63

M-screw: 1.45 ± 2.48

P=0.909 (Mann–Whitney U test)

Loss of grasping strength % first month

P-plate: 10.3 ± 8.2

P-screw: 11.1 ± 3.6

P=0.24 (Student t test)

M-plate: 9.3 ± 7.9

M-screw: 22.7 ± 5.6

P<0.001 (Student t test)

Loss of grasping strength % last control

P-plate: 6.1 ± 8.6

P-screw: 2.5 ± 4.6

P=0.15 (Student t test)

M-plate: 1.5 ± 3.2

M-screw: 1.7 ± 3.5

P=-.41 (Student t test)

Faruqui, 2012

Type of study: Retrospective review study

Setting:

One large hand surgery practice (8 trained surgeons)

Country:

USA

Source of funding:
Not reported

Inclusion criteria:

- Acute (within 2 wk of injury), isolated, transverse or short oblique, extraarticular

fractures in the proximal third of the proximal phalanx in skeletally mature patients.

- All fractures were

considered unstable and therefore not amenable to

closed treatment.

Exclusion criteria:

- open injuries

- > 1 fracture

- skeletally immature patients

-presentation later than 2 weeks after injury

-proximal phalanx fractures of the thumb.

- fractures distal to the proximal third of the proximal phalanx

N total at baseline:

Transarticular n=25

Cross-pinning n=25

Important prognostic factors²:

Age: 45 years for

both groups (range, 18–89 y).

Sex: Not reported

Groups comparable at baseline?
Unclear

Surgeon preference dictated which particular

technique was used.

Intervention : Transarticularly pinning

All fractures were treated with 2 Kirschner wires.

We used modified transmetacarpal head fixation as for all trans-articularly pinned fractures.

We placed longitudinal traction on the affected finger and flexed the MCP-joint 60° to 80°, and the proximal interphalangeal (PIP) joint to 45°. We corrected angulation

and rotation, and drove 2 antegrade 1.1-mm (0.045-in) Kirschner wires across the flexed MCP-joint into the subchondral bone of the proximal phalangeal head.

for 4 weeks. The Kirschner wires were removed at 3 to 4 weeks, at which time aggressive active range of motion was encouraged. Gentle passive range of motion was initiated at 6 to 8 weeks under the supervision of a hand

therapist.

Control: Extra-articular Cross pinning

All fractures were treated with 2 Kirschner wires.

Fractures in this group were similarly reduced and then had cross-pins placed from the radial and ulnar base of the proximal phalanx.

Kirschner wires were left outside the skin and splinted the fractures for 3 to 7 days. Within 1 week, a certified hand therapist initiated early active range of motion of the interphalangeal joints, including early active tendon gliding exercises. The therapist also addressed edema control with compressive dressings within a week after surgery. The MCP-joint was protected with a dorsal extension block splint for 4 weeks. The Kirschner wires were removed at 3 to 4 weeks, at which time aggressive active range of motion was encouraged. Gentle passive range of motion was initiated at 6 to 8 weeks under the supervision of a hand therapist.

Length of follow-up:

Mean follow-up time was 8 months (range, 6–11 mo).

Loss-to-follow-up:

NA (retrospective design)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Range of motion (°)

Total active motion

TP: 201°

CP: 198°

Arc of motion MCP-joint (mean)

TP: 0–79°

CP: 3–81°

Arc of motion PIP joint (mean)
TP: 11- 83° (range, 0-110°)

CP: 7-79° (range, 0°-110°)

Arc of motion DIP joint (mean) TP: 4–54°

CP: 2–51°

Complications (patients (n))

Flexion loss at MCP-joint >15°

TP: 11

CP: 5

Flexion loss at PIP joint >15°

TP: 13

CP: 12

Flexion loss at DIP joint >15°

TP: 5

CP: 9

Flexion contractures of MCP

Joint >15°

TP: 0

CP: 4

Flexion contractures of PIP

Joint >15°

TP: 8

CP: 8

Flexion contractures of DIP

Joint >15°

TP: 3

CP: 1

Extensor lag at PIP joint >15°

TP: 2

CP: 3

Pin track infection

TP: 1

CP: 0

Malunion

TP: 1

CP: 0

Nonunion

TP: 1

CP: 0

Overall complication

rate

TP: 56% (14 of 25 patients).

CP: 48% (12 of 25 patients).

None of these differences were statistically significant. (independent-test and Chi²tests)

Al Qattan, 2008

Type of study: Retrospective review study

Setting:

One University hospital, all by 1 surgeon

Country:

Saudi Arabia

Source of funding:
This research received no specific grant from any funding

agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Inclusion criteria:

-patients with displaced unstable transverse fractures

of the shaft of the proximal phalanx between January 1994–December 2006

- All injuries were industrial, occurred in manual workers

Exclusion criteria:

- patients over 50 years old

- multiple fractures, fractures with significant comminution

-concurrent tendon injury or soft tissue loss

- patients with inadequate data or those who were

lost to follow-up before return to work

N total at baseline:

K-wire: N=40

I-wires: N=38

Important prognostic factors²:

Age: mean (range)

K-wire: 34 yr (22–46)

I-wires: 33 yr (20–48)

Sex:

All men

Closed fractures

K-wire: 30

I-wires:28

Open fractures:

K-wire: n=10

I-wires: n=10

Groups comparable at baseline?
According to author they were, due to the strict exclusion criteria.

Intervention: Group I. closed reduction and percutaneous K-wires

A K-wire (size 1.0 or

1.2 mm) was driven across the flexed meta-carpophalangeal joint into the medullary cavity of the proximal fragment of the fractured proximal phalanx. The fracture was then reduced and the wire was passed across the fracture site into the distal fragment until it reached the subchondral bone of the head of the proximal phalanx. Adequate reduction and rotational

malalignment were checked before inserting a second

(parallel) K-wire (size 1.0 or 1.2 mm) in a similar

antegrade fashion. Occasionally, it was not possible to achieve an adequate reduction by antegrade insertion of

the K-wires, an alternative method was used (described in paper)

The wires were left percutaneous and covered with gauze soaked with povidone iodine. A palmar plaster splint was applied to immobilise the meta-carpophalangeal joints (in 70–90° of flexion) and the wrist joint (in 30° of extension), but leaving the interphalangeal joints free.

Active and passive exercises of the interphalangeal

joints were started (by the patient) the day after surgery.

The plaster splint was removed after 10 days to allow mobilisation of the metacarpophalangeal joints of the uninjured fingers. The K-wires were removed 4-5 weeks after surgery, at which time active and passive exercises were performed daily.

Control: Group II. Open reduction and interosseous loop wires

The fracture was exposed through either a dorsal

longitudinal incision (closed fractures) or the existing

laceration (open fractures). The extensor expansion was

split in the midline and the periosteum was reflected

dorsally and palmarly.

Some fractures had a small triangular dorsal fragment,

and this was removed. Two drill holes were made

in the cortices of each fracture fragment using a power drill and a size 1.2mm K-wire. Two (parallel) interosseous wire loops (0.43–0.46 mm) were passed through the drill holes.

The fracture was reduced

under direct vision while the wires were twisted. The

wire ends were cut short and turned laterally. The periosteum was

partially closed with interrupted 5/0 poly-propylene sutures, and the split in the extensor expansion was repaired with a continuous 5/0 poly-propylene suture. No splint was used but a light bandage was applied to the proximal part of the finger. Active range of motion without resistance was allowed the day after surgery. Full-strength mobilisation against resistance was started at 3 weeks under supervision.

Length of follow-up:

K-wire: mean 14 weeks, range 12–30 weeks

I-wires: mean 14 weeks, range 11–29 weeks

Loss-to-follow-up:

NA (retrospective design)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

TAM (total active motion)

K-wire n(%)

>240°: 5 (13%)

220°-240°: 20 (50%)

180°-219°: 10 (25%)

<180°: 5 (13%)

I-wire n(%)

>240°: 15 (39%)

220°-240°: 16 (42%)

180°-219°: 3 (8%)

<180°: 4 (11%)

Chi²=9.28; p=0.03

Total complications:

K-wire n(%)

11 (28%)

(2 fracture re-displacement leading to malnunion, 2 infections, 1 CRPS type 1, 1 rotational malalignment, 5 wire migration/protrusion)

I-wire: n(%)

4 (11%)

(3 fracture re-displacement, 1 wire migration/protrusion)

Fisher’s exact test; p=0.08

Al Qattan, 2011

Type of study: Retrospective review study

Setting:

One University hospital, all by 1 surgeon

Country:

Saudi Arabia

Source of funding:
This research received no specific grant from any funding

agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Inclusion criteria:

-patients with displaced unstable type I transverse fractures

of the shaft of the proximal phalanx

between January 2007- January 2010. (type 1=Simple skin laceration; skin abrasions; digital nerve injury; partial extensor tendon injury)

- All injuries were industrial, occurred in manual workers and surgery was covered by their insurance

Exclusion criteria:

- patients over 50 years old

- fractures involving more than two fingers with significant comminution,

-concurrent complete

flexor or extensor tendon injury

-concurrent skin

loss requiring reconstruction

- patients with inadequate data or those who were

lost to follow-up before return to work

N total at baseline:

N=35

Important prognostic factors²:

Age: mean (range)

35 yr (24–45)

Sex:

All men

Groups comparable at baseline?
According to the author the patient population was uniform, and surgery

was done by the same surgeon.

Intervention: Group III, K-wire fixation leaving the

metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints free

An attempt was first

made to drive one (size 1.4mm) or two (size

1.0mm) K-wires through the medial or lateral edge

of the base proximal phalanx avoiding the metacarpal head. If this was successful, the wire was advanced to the fracture site. The fracture was then reduced and the wire was passed across the fracture site into the distal fragment (the proximal inter-phalangeal joint is always kept free). This antegrade technique was successful in 20 patients. If the first attempt to pass the K-wire antegrade through the base of the proximal phalanx failed (n = 15 patients), then the fracture site was exposed. Exposure of the fracture site was either through existing lacerations or via a mid-lateral incision. The K-wire was then inserted (retrograde) through the proximal fracture fragment to exit at the dorsum of the hand. While driving the wire through the proximal fragment, care was taken to ‘‘hug’’ the medial or lateral cortex in order to avoid the metacarpal head. The fracture was then reduced and the wire passed antegrade across the fracture site into the distal fragment leaving the proximal interpahalngeal joint free. The wires were left protruding at the

dorsum of the hand and covered by gauze soaked

with povidone iodine. No splint was applied and

immediate active and passive exercises of all joints were started by the patient several times a day in addition to twice weekly visit to the Physiotherapy

Department. Pin site care was also done twice weekly. The K-wires were removed 5-6 weeks after surgery and any existing contractures were treated by splinting.

See Al Qattan 2008

Comparison with

Group I: closed reduction and percutaneous K-wires

Group II: open reduction and interosseous loop wires

Length of follow-up:

mean 16 weeks, range 10–30 weeks

Loss-to-follow-up:

NA (retrospective design)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

TAM (total active motion)

>240°: 15 (43%)

220°-240°: 10 (29%)

180°-219°: 5 (14%)

<180°: 5 (14%)

Chi² between the 3 groups (p = 0.045).

Group I versus Group III: Chi²

(p = 0.21)à according to text significant

Group II versus Group III: Chi²

(p = 0.60)

Total complications:

4 (11%) (all infections)

Chi² between the 3 groups (p = 0.079).

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls .
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of Bias tabel

Uitgangsvraag 2

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Franz, 2012

Based on the day of the accident: patients who were injured on an even day were allocated to the forearm cast and patients who were injured on an odd day were assigned to the ‘Lucerne-cast’

Likely

Unclear

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Uitgangsvraag 3

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Horton, 2003

Patients were

randomized into two groups, using a closed envelope system.

Unlikely

Unclear

Unlikely

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Basar, 2015	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Likely
Faruqui, 2012	Unlikely	Unclear	Unlikely	Likely
Al-Qattan 2008	Likely	Unlikely	Unlikely	Likely
Al-Qattan 2011	Likely	Unlikely	Unlikely	Likely

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

Werkgroep

Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

Met ondersteuning van:

Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. M. Kreulen	Plastisch chirurg	- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald - Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald - Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald - Redactielid PRS Global Open, onbetaald - Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald - Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald	Geen	Geen
Dr. D.I. Vos	Traumachirurg	- Lid NVT handencommissie - ATLS instructeur cursus, vergoeding	Geen	Geen
Dr. J.W. Colaris	Orthopedisch chirurg	Geen	Geen	Geen
Dr. P.F.W. Hannemann	Traumachirurg	Lid NVT handencommissie	Geen	Geen
Dr. E.P.A. van der Heijden	Plastisch reconstructief handchirurg	- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald - Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald	Geen	Geen
Dr. P. Houpt	Plastisch chirurg	Geen	Geen	Geen
Dr. G.A. Kraan	Orthopedisch handchirurg	Geen	Geen	Geen
G.J. Kroon	Fysio- & handtherapeut	Geen	Geen	Geen
Drs. M. Nix	Radioloog	Geen	Geen	Geen
Dr. N. Schep	Traumachirurg	- AO instructeur cursus, vergoeding - ATLS instructeur cursus, vergoeding - Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding - Lid NVT handencommissie	Geen	Geen
Dr. A. Schigt	Spoedeisende hulparts	Geen	Geen	Geen
M. Schults, MSc	Revalidatiearts	Geen	Geen	Geen
K. Schoneveld, MSc	Handtherapeut, Fysiotherapeut CHT-NL	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Handfracturen

Handfracturen

Fracturen van de proximale vingerphalangen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen