Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

 

Uitgangsvraag 2

Hoe en op welk moment dient een PIP-luxatie gereponeerd te worden?

 

Uitgangsvraag 3

Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 4

Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 5

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Deel PIP-luxaties in naar de richting van de verplaatsing van de midphalanx ten opzichte van de proximale phalanx. Zo zijn er dorsale, volaire en laterale PIP-luxaties te onderscheiden.

 

Reponeer PIP-luxaties zo snel mogelijk nadat röntgenfoto’s in drie richtingen gemaakt zijn.

 

Reponeer dorsale PIP-luxaties door hyperextensie van de midphalanx en tegelijkertijd met de eigen duim het proximale dorsale gedeelte van de midphalanx over de kop van de proximale phalanx naar volair te bewegen. Controleer de stand na repositie met röntgenfoto’s.

 

Reponeer volaire PIP-luxaties door het MCP en het PIP te flecteren en gelijktijdig tractie en een rotatoire beweging toe te passen terwijl met de eigen duim de midphalanx naar dorsaal wordt gebracht. Controleer de stand na repositie met röntgenfoto’s.

 

Test de stabiliteit van het PIP-gewricht na repositie in alle richtingen: de ulnaire en radiare stabiliteit in 0º extensie en in 30º flexie; de volaire en dorsale stabiliteit bij 0º extensie van het PIP-gewricht. Bij actieve flexie en extensie van het PIP-gewricht mag geen nieuwe (sub)luxatie optreden.

 

Ga er bij volaire PIP-luxaties vanuit dat er sprake is van een centrale extensorslipletsel. Onderzoek dit met de Elsontest en maak bij twijfel met een echo.

 

Overweeg een operatieve behandeling bij PIP-gewrichtsluxaties als er:

  1. geen gesloten anatomische repositie van het PIP-gewricht mogelijk is;
  2. geen volledig herstel van de buig- of strekfunctie na repositie is;
  3. geen oefenstabiel gewricht bestaat;
  4. een flexiestand van 30 graden of meer is nodig om het gewricht te stabiliseren;
  5. bij open letsels;
  6. bij ongewenste dislocatie van eventuele fractuurdelen.

 

Bij een voorwaardelijk stabiel PIP-gewricht wordt een niet-operatieve behandeling gestart, waarbij wordt geadviseerd om binnen 1 week de stabiliteit van het gewricht te testen en de stand te controleren met een AP, een oblique en zuiver laterale röntgenfoto. Indien er alsnog sprake blijkt van een instabiel of van een niet-reponeerbaar gewricht bestaat er een indicatie voor een operatieve behandeling.

 

Overweeg operatieve behandeling bij intra-articulaire condylfracturen van de proximale phalanx bij:

  1. unicondylaire fracturen met dislocatie en/of PIP-(sub)luxatie;
  2. unicondylaire fracturen met een lang oblique verloop; en
  3. bicondylaire en multi-fragmentaire fracturen.

 

Behandel dorsale PIP-luxaties na anatomische repositie met een herstel van volledige ROM en een volledig oefenstabiel PIP-gewricht bij provocatie, niet-operatief met een extensieblokkerende spalk in 0-10 graden PIP-flexie of buddysplint voor 3 tot 4 weken.

 

Behandel dorsale PIP-luxaties na anatomische repositie met een herstel van volledige ROM, maar met een resterende instabiliteit bij provocatie, niet-operatief met een extensieblokkerende spalk bij voorkeur in 0-10 graden PIP-flexie, voor 4 tot 6 weken.

 

Behandel stabiele volaire luxaties met verdenking op een acuut central slipletsel met immobilisatie van alléén het PIP-gewricht in 0º flexie met een circulair spalkje (of alternatief met een zogenaamde ‘relative motion splint’) gedurende 6 weken.

 

Streef bij de behandeling van intra-articulaire fracturen en luxaties van het PIP-gewricht altijd naar oefenstabiliteit in een anatomische positie van het gewricht, indien mogelijk met de minst invasieve behandelmethode.

 

Maak na behandeling (operatief of niet-operatief) van een intra-articulaire fractuur van het PIP-gewricht röntgenfoto’s in drie richtingen om de stand van het gewricht te controleren.

 

Verwijs alle patiënten met een intra-articulaire fractuur of luxatie van het PIP-gewricht snel, liefst binnen een week door naar een handtherapeut voor begeleiding van het functieherstel.

Inleiding

In deze module wordt de behandeling van fracturen en luxaties van het PIP-gewricht besproken. PIP-luxaties komen relatief vaak voor, met name luxaties naar dorsaal. Er bestaat consensus over de noodzaak dat PIP-luxaties snel anatomisch gereponeerd dienen te worden. Over de niet-operatieve behandeling bestaat minder consensus. Moet het PIP-gewricht wel of niet in een extensieblokkerende spalk of buddysplint worden behandeld, en zo ja, in welke stand en voor hoe lang? Intra-articulaire fracturen van het PIP-gewricht komen veel minder frequent voor. Onvoldoende kennis over de complexe anatomie van dit gewricht en de verschillende typen fracturen, met bijbehorende intrinsieke instabiliteit, kan gemakkelijk tot onderwaardering van de ernst van het letsel leiden met daardoor onnodig groot risico op blijvende beperkingen in de functie van de aangedane vinger en hand. Intra-articulaire PIP-fracturen en PIP-luxaties worden gemakkelijk onderschat, incompleet gediagnosticeerd en onvoldoende of verkeerd (na)behandeld. Een optimale behandeling is gericht op het herstel van stabiliteit van het gewricht in een pijnvrij en functioneel bewegingstraject passend bij de functionele behoeftes van de individuele patiënt.

Conclusies

Uitgangsvraag 4

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat patiënten die door middel van de ‘swing traction’ worden behandeld een hogere range of motion en Stricklandscore hebben dan patiënten die volgens de open of gesloten reductie gevolgd door ‘no-traction’ worden behandeld.

 

Bronnen (O’Brien, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn mogelijk geen verschillen in de DASH-score, patiënttevredenheid, VAS-score en complicaties tussen patiënten die middels de ‘swing traction’ of ‘no-traction’ worden behandeld.

 

Bronnen (O’Brien, 2014)

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 2

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 3

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 4

Beschrijving studie

Er is één retrospectieve cohortstudie geïncludeerd (O’Brien, 2014).

 

In deze studie werden tussen 2009 en 2014 in totaal 31 patiënten geïncludeerd met een diagnose van een complexe, verbrijzelde of instabiele intra-articulaire fractuur van het PIP-gewricht in het voorgaande jaar. De gegevens werden verzameld uit drie ziekenhuizen en een privékliniek. De patiënten moesten schriftelijk informed consent kunnen geven. Patiënten die tevens een reumatische aandoening hadden werden geëxcludeerd. De patiënten werden behandeld door middel van een dynamische tractiespalk tractie (n=17) of kregen een reguliere behandeling (open reductie en interne fixatie (n=9), een enkele schroef (n=2), twee volair geplaatste schroeven (n=1), volaire plaat en K-draad fixatie (n=2), 4 schroeven, dorsaal blokkerende K-draad, botplastiek met K-draadfixatie en een hemi-hamatum artroplastiek; (n=1); gesloten reductie met 2 K-draden (n=2); of niet-operatieve behandeling (n=1)). De dynamische tractiespalk (swing traction)werd in één van de ziekenhuizen aangeboden; in de andere instellingen werd alleen de reguliere behandeling (no traction) aangeboden. In de studie werd gekeken naar de associatie tussen de behandelwijze en de uitkomsten bewegingsuitslag, Strickland score, Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) vragenlijstscore, patiënttevredenheid (schaal 1 tot 5), pijn (visual analog scale) en complicaties.

 

Resultaten

In de studie van O’Brien was de gemiddelde leeftijd 36,7 jaar in de interventiegroep en 45,9 jaar in de controlegroep (verschil= 9,2 jaar, P= 0,02), hoewel in de publicatie wordt gerapporteerd dat er geen verschillen zijn. De gemiddelde tijd tussen het onstaan van breuk en de operatieve correctie was 6 dagen in de interventiegroep en 10 dagen in de controlegroep. Bij 6 patiënten (35%) in de interventiegroep en 3 patiënten (21%) in de controlegroep betrof het hun dominante hand. De breuken zaten in de pink (I=5, C=9), ringvinger (I=6, C=1), middelvinger (I=5, C=9) of wijsvinger (I=1, C=3). De gemiddelde duur van follow-up was 32,6 maanden in de swing tractiongroep en 39,7 maanden in de no-traction groep. Eventuele lost-to-follow-up en incomplete data zijn niet gerapporteerd. De totale bewegingsuitslag van het DIP en PIP tezamen was 141,9° in de swing tractiongroep en 110,8° in de no-tractiongroep (verschil = 41,1°, P=0,008). Ook de Strickland score was gemiddeld beter in de swing tractiongroep dan in de no-tractiongroep (80,1% om 57,6%, verschil = 22,5%, P=0,007). Er waren geen significante verschillen in de DASH-score (6,23 om 5,81), patiënttevredenheid (4,01 om 3,18), VAS (1,79 om 1,32) of het aantal complicaties (53% om 57%).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat (actieve) range of motion begon op laag (observationeel onderzoek) en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (hoge risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties begon op laag (observationeel onderzoek) en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (hoge risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten Strickland score, DASH-score, patiënttevredenheid en VAS-score begon op laag (observationeel onderzoek) en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (hoge risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Uitgangsvraag 5

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht.

P: volwassenen met een fractuur of een luxatie van het PIP-gewricht;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van het reponeren ten opzichte van het niet-reponeren van een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht bij volwassenen?

 

P: volwassenen met een fractuur of een luxatie van het PIP-gewricht;

I: alle soorten repositietechnieken, onder andere tractie, gesloten repositie, manipulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: niet reponeren, andersoortige repositietechniek;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende repositietechnieken om een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht bij volwassenen te reponeren?

 

P: volwassenen met een fractuur of een luxatie van het PIP-gewricht;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manipulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: andersoortige repositietechniek.

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Uitgangsvraag 3

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of een luxatie van het PIP-gewricht;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere/ vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige niet-operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, (active) ROM, TAM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst.

 

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht;

I: alle mogelijke operatieve technieken: K-draden, schroef, traction, osteosynthese, plaat, tensionband, fixateur, external fix, suture anker, trekschroef, artrodese, prothese, surgical approach, blood spear, positie osteosynthese, botvullers, transplantaat, anesthesie tijdens operatieve behandeling, Hamatum graft bij PIP-joint fractures;

C: andersoortige operatieve technieken;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 5

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht;

I: postoperatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige postoperatieve behandeling;

O: Timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, impairment, disability.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Uitgangsvraag 1

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 108 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vijf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies zijn opgenomen in de uitwerking van de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 2

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en reponeren in vergelijking met andere behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 618 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op reponeren van een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht bij volwassenen. Op basis van titel en abstract werd in eerste instantie één studie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Er zijn geen studies definitief geselecteerd. Geen studies zijn opgenomen in de uitwerking van de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 3

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 108 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot andere niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en werden er geen studies definitief geselecteerd. Geen studies zijn opgenomen in de uitwerking van de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 4

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1.787 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 46 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op operatieve behandelingen in vergelijking tot andere operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het PIP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie één studie voorgeselecteerd. Uit de resultaten van de uitgangsvraag over niet-operatieve behandeling kwam hier één studie bij. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en werd één studie definitief geselecteerd. Eén studie is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Uitgangsvraag 5

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een handfractuur of luxatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie één studie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad). Er zijn geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

  1. Faruqui S, Stern PJ, Kiefhaber TR. Percutaneous pinning of fractures in the proximal third of the proximal phalanx: complications and outcomes. J Hand Surg (Am). 2012;37(7):1342-8.
  2. O'Brien LJ, Simm AT, Loh IWH, et al. Swing traction versus no-traction for complex intra-articular proximal inter-phalangeal fractures. J Hand Ther. 2014;27(4):309-16.
  3. Operative techniques in Hand, Wrist and Elbow Surgery. Thomas R. Hunt III and Sam W. Wiesel second edition 2016; hoofdstuk 50, 51 en 53. Green’s Operative Hand Surgery, 6de eitie. Chapter 9.

Evidence tabellen

Intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question: What surgical technique is preferable in the treatment of patients with a fracture or luxation of the proximal interphalangeal phalanx joint?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

O’Brien, 2014

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Three public hospitals and one private clinic

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Victorian Occupational Therapy Trust Research Grant

Inclusion criteria:

Aged >18

A diagnosis of complex, comminuted or unstable intra-articular fracture of the PIP joint sustained at least one year previously

Able to give informed written consent in English

 

Exclusion criteria:

Co-existing rheumatologic illness

 

N total at baseline:

Intervention: 17

Control: 14

 

Important prognostic factors2:

Age, mean, SD:

I: 36.7 years, 9.5

C: 45.9 years, 12.1

 

Time to surgery, mean, SD:

I: 6 days, 4

C: 10 days, 11.3

 

Dominant hand injured, n (%):

I: 6 (35%)

C: 3 (21%)

 

Ratio of complex intra-articular fracture:fracture dislocation:

I: 11:6

C: 7:7

 

Injured finger:

I:

Little: 5

Ring: 6

Middle: 5

Index: 1

C:

Little: 9

Ring: 1

Middle: 1

Index: 3

 

The patients in the intervention group were on average 9 years younger than in the control group (P=0.02), but comparable for other reported characteristics.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Swing traction:

Prior to surgery, the hand therapist fabricated a thermoplastic forearm/hand component with a movable hinged outrigger attached at the level of the injured joint. The outrigger was covered at the distal end with thermoplastic material in which two dressmaker’s hooks were embedded. After surgical placement of a K-wire through the bone distal to the injured joint, the orthosis was applied to the patient, with rubber bands attaching the K-wire to the hooks in the outrigger, thus providing a distraction force. Early designs were dorsally applied, however in later cases, a volar design was used as it provided greater stability.

The treating surgeon checked reduction radiographically to ensure traction was sufficient to restore normal joint space. Distraction forces were not routinely measured, as this would be considered unreliable due to the tendency for rubber bands to attenuate after prolonged stretch. X-rays were repeated weekly, and traction adjusted by changing the size and number of rubber bands required to maintain joint space. The hand therapist instructed the patient to complete 10 passive flexion/extension exercises of the injured joint each hour, and this was commenced immediately post-surgery. At the end of the first week the aim was to produce 45° of motion, with incremental increases of 5° per week for the next five weeks. The patient was instructed to wear the orthosis continuously until the surgeon removed the k-wire. K-wires were removed between 30 and 55 days (mean = 41 days, SD = 7 days). After k-wire and orthosis removal, patients commenced a graded strengthening program. If a flexion deformity was present, progressive finger-based extension orthoses were introduced. If the patient had a flexor ROM deficit, progressive flexion orthoses or gloves were used. All attended hand therapy treatment at least weekly for 10 weeks post injury, with some requiring additional treatment beyond this. The mean number of hand therapy sessions attended was 13.3, and the mean number of reviews with the surgeon was 3.8.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No traction:

Nine participants underwent open reduction and internal fixation (ORIF). Two had a single lag screw inserted, one had two lag-screws, and two had volar plate repair and k-wire fixation. One participant each had: a plate and 4 lag screws; a dorsal blocking k-wire; a bone graft and k-wire; and a hemi-hamate arthroplasty. Two had closed reduction with two crossed k-wires, and two elected to be managed conservatively. All surgery was performed by a specialist hand surgeon or an experienced surgical registrar under supervision from the specialist. All were subsequently seen by a hand therapist who fabricated a hand-based static orthosis, with joints positioned in the safe position of immobilization as far as possible (i.e. metacarpo-phalangeal (MCP) joints at 70-90° flexion, and inter-phalangeal joints fully). Gentle active mobilization commenced at one week, light strengthening at 4 weeks, and passive stretching at 8 weeks. All attended hand therapy treatment at least weekly for 10 weeks post injury, with some requiring additional treatment beyond this. Management of extensor or flexor deficits was the same as for the swing traction group. Those with k-wire fixation had the wires removed at a mean of 28 days post operatively. The mean number of hand therapy sessions attended was 11.9 (11.3 for those treated conservatively), and the mean number of reviews with the surgeon was 3.4 (3.3 for those treated conservatively).

Length of follow-up:

Mean, SD:

I: 32.6 months, 20.1

C: 39.7 months, 22.6

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Range of motion (PIP + DIP combined), mean, SD:

I: 141.9°, 33.7

C: 100.8°, 48.2

Difference: 41.1 (95%CI: 11.28, 70.92), P=0.008

 

Strickland score, mean, SD:

I: 80.1%, 19.4

C: 57.6%, 27.0

Difference: 22.5 (95%CI: 6.56, 38.48), P=0.007

 

Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH), mean, SD:

I: 6.23, 3.97

C: 5.81, 3.39

Difference: 0.42 (95%CI: -2.45, 2.81), P=0.883

 

Patient satisfaction (on a scale of 1-5), mean, SD:

I: 4.01, 1.35

C: 3.18, 1.54

Difference: 0.83 (95%CI: -0.24, 1.90), P=0.12

 

Pain VAS (0 = no pain), mean, SD:

I: 1.79, 2.34

C: 1.32, 1.51

Difference: 0.47 (95%CI: -1.02, 1.96), P=0.52

 

Complication incidence, n (%):

I: 9 (52.9%)

C: 8 (57.1%)

RR: 0.93 (95% CI: 0.49, 1.75), P=0.81

 

Swing traction was only offered as a treatment in one hospital. Consequently, all patients in the intervention group were treated in the same hospital.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.

For cohort studies, provide.


Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: What surgical technique is preferable in the treatment of patients with a fracture or luxation of the proximal interphalangeal phalanx joint?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

O’Brien, 2014

High

All patients treated with the swing traction method were treated in the same of four hospitals. Potential differences between (surgeons in) the hospitals might confound the results of this study.

Low

The follow-up was adequately long and there were no significant differences in the length of follow-up between the intervention and the control group.

High

No blinding of the assessor of the outcome measures (e.g. range of motion) was reported.

High

No adjustment for e.g. the difference in mean age between the intervention and control group was reported.

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analyses.

Overwegingen

Bij uitgangsvraag 1: Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

PIP-luxaties

Het PIP-gewricht kan in drie richtingen luxeren: naar dorsaal, volair en naar lateraal. Luxaties worden ingedeeld naar de richting van de verplaatsing van de midphalanx; bijvoorbeeld bij een dorsale luxatie staat de midphalanx dorsaal ten opzichte van de proximale phalanx.

 

a. Dorsale PIP-luxaties zonder fractuur

De dorsale luxaties van het PIP-gewricht komen het meest voor en kunnen onderverdeeld worden in een type 1, waarbij de gewrichtsvlakken elkaar nog raken, een type 2 met een bayonetstand en een type 3 waarbij er sprake is van een luxatiefractuur (deze worden verderop behandeld bij de PIP-fracturen). Gesloten PIP-luxaties zonder fractuur worden in principe niet-operatief behandeld door middel van repositie en adequate handtherapie. Na repositie moet de functie (volledige flexie en extensie) en stabiliteit worden getest. Als hierbij het gewricht opnieuw luxeert is er sprake van een instabiel gewricht. Indien 30 graden of meer flexie nodig is om het gewricht stabiel te houden bestaat er een operatie-indicatie. De stand van het PIP-gewricht moet met een AP, een oblique, en een zuiver laterale röntgenfoto worden gecontroleerd (zie de module ‘Beeldvormend onderzoek bij handfracturen’). Hierbij moet, behalve op de stand en de aanwezigheid van fracturen, gelet worden op het zogenaamde V-sign (v-vormige opening tussen de condyl van de proximale phalanx en basis van de midphalanx aan de dorsale of ventrale zijde) dat duidt op een aanhoudende subluxatiestand van het gewricht. Indien aanwezig zal er opnieuw repositie moeten plaatsvinden. Indicaties voor operatieve behandeling bij gesloten PIP-gewrichtsluxaties zonder fractuur zijn:

  1. geen gesloten anatomische repositie van het PIP-gewricht mogelijk;
  2. geen volledig herstel van de buig- of strekfunctie na repositie (bijvoorbeeld als gevolg van volairplaatinterpositie of flexorpeesluxatie);
  3. een instabiel gewricht na repositie met opnieuw luxatie bij het testen van de functie en stabiliteit;
  4. een flexiestand van 30 graden of meer is nodig om het gewricht te stabiliseren.

Indien er sprake is van een anatomische stand op een laterale en een PA-opname, een herstel van de functie en een oefenstabiel gewricht dan kan het PIP-gewricht niet-operatief worden behandeld met behulp van een extensieblokkerende spalk met een extensieblokkade in 0 tot 10 graden flexie.

 

b. Volaire PIP-luxaties zonder fractuur

Volaire luxaties van het PIP-gewricht komen zelden voor. Ze kunnen onderverdeeld worden in een eenvoudige luxatie, een volaire rotatoire luxatie en volaire luxatiefracturen (deze laatste worden behandeld in de paragraaf over PIP-fracturen). Deze onderverdeling is van belang voor de behandeling. Bij een volaire luxatie zonder rotatoire component worden de condylen van de proximale phalanx door de centrale slip heen gedreven en treedt er een centrale sliplaesie op. Bij een volaire luxatie met een rotatoire component is één van de condylen geluxeerd tussen de centrale slip en een laterale band door, waarbij de laterale band om de condyl naar volair is geslagen. Repositie van deze luxaties is veel lastiger. Indicaties voor een operatieve behandeling bij gesloten volaire PIP-luxaties zonder fractuur zijn:

  1. geen gesloten anatomische repositie van het PIP-gewricht mogelijk;
  2. geen volledig herstel van de buig- of strekfunctie na repositie;
  3. een instabiel gewricht na repositie met opnieuw luxatie bij het testen van de functie en stabiliteit;

Indien er sprake is van een anatomische stand op een laterale en een PA-opname, een herstel van de functie en een oefenstabiel gewricht dan kan het PIP-gewricht niet-operatief worden behandeld. Het is hierbij van belang om de continuïteit van de centrale extensorpees te controleren met de Elsontest of bij twijfel aanvullende echografie.

 

c. Laterale PIP-luxaties zonder fractuur

Bij de laterale luxatie is er schade aan één van de collaterale banden en tenminste een avulsie van een deel van de volaire plaatinsertie in de midphalanx. Na repositie moet de ulnaire en radiale stabiliteit van het PIP-gewricht wordt getest in 0 graden en 30 graden flexie. Hiermee worden de accessoire (ACL) en ware (PCL) collaterale banden getest. Vervolgens wordt de stabiliteit in dorsovolaire richting onderzocht. Er bestaat alleen een operatie-indicatie bij niet-reponeerbare luxaties, vermoedelijk ten gevolge van interpositie van wekedelen.

 

PIP-fracturen

PIP-fracturen zijn intra-articulaire fracturen van de convexe distale zijde van de proximale phalanx en/of fracturen van de concave proximale zijde van de basis van de midphalanx. PIP-fracturen kunnen gemakkelijk leiden tot stijfheid van de vinger, aanhoudende subluxatiestand, posttraumatische artritis en/of chronische pijn. In de behandeling moet het bereiken van een oefenstabiel gewricht in een goede stand voorop staan. Ongeacht de fractuur is snel mobiliseren van essentieel belang voor een optimaal herstel van de beweeglijkheid van het gewricht en de vinger. De fracturen gaan vrijwel altijd gepaard met schade aan het omliggende kapsel en de ligamentaire structuren. De stabiliteit van de fractuur wordt bepaald door de volgende drie factoren:

  1. de aanwezigheid van fractuurdislocatie;
  2. het verloop van de fractuur en de grootte van de fragmenten;
  3. de uitgebreidheid van het wekedelenletsel, met name van de volaire plaat en de collaterale ligamenten.

 

a. Dorsale PIP-luxatiefracturen

Bij PIP-luxatiefracturen dienen behalve de avulsiefractuur vooral de begeleidende ligamentaire letsels in acht genomen te worden. De ernst van het trauma en de luxatierichting naar dorsaal, volair en/of lateraal zijn daarbij indicatief voor de gelaedeerde ligamentaire structuren.

 

Dorsale luxatiefracturen komen het meeste voor en treden op ten gevolge van een hyperextensietrauma. Er is sprake van een dorsale positie van de midphalanx ten opzichte van de proximale phalanx met een avulsiefractuur van de volaire basis van de midphalanx. De mate van stabiliteit van het gewricht na repositie wordt, onder andere, bepaald door de grootte en dislocatie van het volaire fractuurfragment. Hoe groter dit fragment, hoe groter het verlies aan steun dat verzorgd wordt door de collaterale banden en het gewrichtsoppervlak.

 

Onderverdeling dorsale PIP-luxatiefracturen:

  • stabiel - volaire avulsiefragment is kleiner dan 30% van het gewrichtsoppervlak, geen dislocatie;
  • voorwaardelijk stabiel - volaire avulsiefragment is tussen de 30% en 50% van het gewrichtsoppervlak. Na reductie stabiele anatomische positie, met het PIP-gewricht in minder dan 30 graden flexie;
  • instabiel - volaire avulsiefragment is groter dan 50% van het gewrichtsoppervlak of tussen de 30 tot 50% van het gewrichtsoppervlak waarbij het gewricht in 30 graden of meer moet worden geflecteerd om de anatomische positie te behouden;
  • niet reponeerbaar - omdat er geen anatomische repositie mogelijk is (het fragment is bijvoorbeeld gekanteld en de fractuuroppervlakken zijn niet tegenover elkaar te krijgen), of omdat er te veel comminutie of botverlies is opgetreden.

Bij een voorwaardelijk stabiel gewricht wordt een niet-operatieve behandeling gestart, waarbij wordt geadviseerd om de stabiliteit van het gewricht binnen 1 week te controleren met een AP, een oblique en zuiver laterale röntgenfoto. Indien er alsnog sprake is van een instabiel of van een niet-reponeerbaar gewricht bestaat er een indicatie voor een operatieve behandeling.

 

Indien de dorsale luxatiefractuur gepaard gaat met botverlies of comminutie, waardoor geen blijvende stabiele repositie verkregen kan worden, dan moet een primaire reconstructie of salvageprocedure worden overwogen (bijvoorbeeld een volairplaat artroplastiek of hemi-hamatum autograft reconstructie). Dit valt buiten het bestek van deze richtlijn.

 

b. Volaire PIP-luxatiefracturen

Volaire luxatiefracturen komen zelden voor en kunnen optreden ten gevolge van een axiale belasting van de vinger in een geflecteerde stand. Er is sprake van een volaire positie van de midphalanx ten opzichte van de proximale phalanx en een avulsiefractuur van de dorsale basis van de midphalanx. Bij een volaire luxatie moet men bedacht zijn op beschadiging van de insertie van de centrale extensorpees. Het is van belang de functie van de extensorpees te testen na repositie met behulp van de zogenaamde Elsontest of maak bij twijfel een aanvullende echografie. Net als bij dorsale luxaties moet het gewricht na repositie worden gecontroleerd met een AP, een oblique en een zuiver laterale röntgenfoto (zie de module ‘Beeldvormend onderzoek bij handfracturen’).

 

Een niet-operatieve behandeling is mogelijk als er sprake is van een goede stand na repositie met behoud van functie en stabiliteit van het gewricht. Het dorsale avulsiefragment dient anatomisch aan te liggen bij een volledige extensie van het PIP-gewricht.

 

Operatieve behandeling is geïndiceerd wanneer het dorsale fragment groter is dan 30% van het gewrichtsoppervlak en/of er sprake is van een persisterende subluxatiestand van de midphalanx naar volair bij een volledige PIP-extensie. Volaire luxaties met een rotatoire component zijn vaak niet gesloten te reponeren omdat de kop van de proximale phalanx vast zit tussen de centrale slip en één van de laterale slippen van het strekapparaat. Indien gesloten repositie niet lukt moet er een open repositie plaatsvinden.

 

c. Laterale PIP-luxatiefracturen

Laterale luxatiefracturen betreffen avulsiefracturen van één van de laterale zijdes van de basis van de midphalanx (bij de insertie van de collaterale banden). Dit betreffen in het algemeen oefenstabiele fracturen die niet-operatief kunnen worden behandeld.

 

d. Condylfracturen van de proximale phalanx

PIP-condylfracturen betreffen intra-articulaire fracturen van het distale uiteinde van de proximale phalanx. Condylfracturen kunnen worden ingedeeld als unicondylaire, bicondylaire of comminutieve fracturen en zijn vaak niet stabiel vanwege het verloop van de fractuur en de bijkomende ligamentaire schade.

 

Niet-operatieve behandeling is alleen geschikt voor oefenstabiele unicondylaire fracturen met een kort schuin of dwars verloop zonder dislocatie. De stabiliteit van deze condylfracturen moet wel na een week vervolgd worden met behulp van röntgendiagnostiek.

 

Operatieve behandeling is geïndiceerd bij (1) unicondylaire fracturen met dislocatie en/of PIP-(sub)luxatie, (2) unicondylaire fracturen met een lang oblique verloop, en (3) bicondylaire en multi-fragmentaire fracturen. Deze fracturen dienen allemaal als instabiel te worden gezien.

 

e. Pilon- of comminutieve fracturen van de basis van de midphalanx

Deze instabiele fracturen treden meestal op ten gevolge van compressie- of crushletsel met geforceerde impressie van het centrale gewrichtsdeel en splijting van de gewrichtsranden tot gevolg. Pilonfracturen hebben een slechte prognose waarvoor geen enkele behandeling momenteel superieur lijkt te zijn. Lange immobilisatie zal in ieder geval tot stijfheid van het gewricht leiden. In de huidige situatie worden verschillende behandelingen toegepast variërend van niet-operatieve behandelingen tot gesloten repositie in combinatie met operatieve (dynamische) externe fixatietechnieken tot open repositie en interne fixatie. De voorkeur van behandeling lijkt te gaan naar een dynamische externe fixatie met tractie waarbij door ligamentotaxis een gesloten repositie plaatsvindt van de fractuurfragmenten. Het PIP-gewricht wordt hierbij ontlast van axiale belasting ter voorkoming van verdere compressie en dislocatie. Er kan direct worden begonnen met mobiliseren. Een goede positie van de midphalanx ten opzichte van de basisphalanx maakt, bij tegenvallend resultaat in de toekomst, een eventuele salvageprocedure haalbaar.

 

Bij uitgangsvraag 2: Hoe en op welk moment dient een PIP-luxatie gereponeerd te worden?

Indien er sprake is van een (sub)luxatie van het PIP-gewricht dient er altijd gereponeerd te worden. Repositie vindt bij voorkeur zo snel mogelijk plaats, maar voorafgaand moeten röntgenfoto’s in drie richtingen worden gemaakt ter beoordeling van de mate en richting van luxatie en mogelijk bijkomende fracturen. Een PIP-(sub-)luxatie kan, desgewenst, onder regionale anaesthesie van de vinger, worden gereponeerd.

 

a. Dorsale PIP-luxaties

Een dorsale PIP-luxatie zonder fractuur kan worden gereponeerd door hyperextensie en tractie van de midphalanx, waarna onder tractie het proximale gedeelte van de midphalanx over de kop van de proximale phalanx naar ventraal wordt bewogen, door aan de dorsale zijde druk uit te oefenen met de duim. Na repositie moet de functie en stabiliteit worden gecontroleerd. Dit kan door de patiënt het PIP-gewricht actief te laten bewegen. Het gewricht is instabiel indien er een nieuwe (sub)luxatie optreedt bij bewegen door een volledige range of motion. Wanneer de patiënt niet in staat is het gewricht te bewegen dan kan het zijn dat het te pijnlijk is of dat er interpositie is. Een goede manier om dit onderscheid te maken is om de test te herhalen onder regionale anaesthesie van de betreffende vinger. Wanneer er wordt gedacht aan een interpositie van de volaire plaat is een operatieve exploratie aangewezen.

 

De stand na repositie moet röntgenologisch worden gecontroleerd in wederom drie richtingen. Bij een dorsale luxatie kan het gewricht instabiel blijven in volledige extensie. In dat geval moet er worden bepaald in welke flexiestand het gewricht wel stabiel is en in deze stand wordt dan een zuiver laterale röntgenopnamegemaakt. Indien het PIP-gewricht pas vanaf 30 graden flexie stabiel is, bestaat er een operatieindicatie. Indien er sprake is van een goede stand op de laterale opname, een herstel van de functie en een oefenstabiel gewricht, kan het gewricht niet-operatief worden behandeld.

 

b. Volaire PIP-luxaties

Een volaire PIP-luxatie zonder fractuur kan worden gereponeerd door tractie en eventueel uitoefenen van druk aan de volaire zijde van de basis van de midphalanx in combinatie met druk op de condylen van de proximale phalanx. Indien repositie niet lukt is er sprake van een interpositie van de centrale slip, collateraalband of van een fractuurfragment. Repositie van een volaire PIP-luxatie met een rotatoire component is veel lastiger. Een van de condylen is geluxeerd tussen de centrale slip en een laterale band door, waarbij de laterale band om de condyl naar volair is geslagen. Repositie moet plaatsvinden door middel van tractie met een gebogen PIP- en MCP-gewricht om zo de laterale banden te relaxeren. Door middel van een rotatoire beweging kan de “gevangen” condyl worden bevrijd. Door hierna met de eigen duim de midphalanx naar dorsaal te duwen kan het PIP-gewricht worden gereponeerd. Indien repositie op deze manier niet lukt omdat de condylvast blijft zitten of er interpositie van weefsel in het gewricht is, bestaat er een operatieindicatie.

 

Na repositie moet de functie en stabiliteit van het PIP-gewricht worden gecontroleerd. Dit kan door de patiënt het PIP-gewricht actief te laten bewegen. Tevens dient de continuïteit van de centrale extensorpees te worden getest met behulp van de Elsontest. Bij twijfel over de continuïteit van de centrale extensorpees kan een echografie kan uitkomst bieden. Het gewricht is instabiel indien er een nieuwe (sub)luxatie optreedt bij bewegen door een volledige range of motion. Wanneer de patiënt niet in staat is het gewricht te bewegen dan kan het zijn dat dit te pijnlijk is of dat er interpositie is. Een goede manier om dit onderscheid te maken is om de test te herhalen onder regionale anaesthesie van de betreffende vinger. Wanneer er wordt gedacht aan een interpositie van de volaire plaat is een operatieve exploratie aangewezen.

 

De stand na repositie moet radiologisch worden gecontroleerd in wederom drie richtingen. Bij een dorsale luxatie kan het gewricht instabiel blijven in volledige extensie. Dan geldt dat er moet worden bepaald in welke flexie stand het gewricht wel stabiel is en in deze stand wordt dan een zuiver laterale röntgenfoto gemaakt, wederom een zuiver laterale opname. Indien het PIP-gewricht pas stabiel is vanaf 30 graden flexie, bestaat er een indicatie voor operatieve behandeling. Indien er sprake is van een goede stand op een laterale opname, een herstel van de functie en een oefenstabiel gewricht, dan kan het gewricht niet-operatief worden behandeld.

 

Bij uitgangsvraag 3: Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

PIP-luxaties en fracturen leiden frequent tot bewegingsbeperking, stijfheid en pijn als gevolg van oedeem, wekedelenletsel, immobilisatie en mogelijk bijkomende kraakbeenschade. De uitdaging in de niet-operatieve en postoperatieve behandeling is het verkrijgen van een stabiel en pijnvrij gewricht met een optimaal functioneel bewegingstraject. Het vroegtijdig starten met mobiliserende oefeningen en oedeemreductie binnen veilige grenzen is hierbij essentieel.

 

Bij een niet-operatieve behandelling heeft een immobiliserend of beschermend gips danwel spalk in alle gevallen alleen tot doel om de juiste stand van het gewricht en de aangedane structuren te borgen zolang deze nog niet oefenstabiel zijn. Bewegingen van alle overige (belendende) gewrichten die de stand en de genezing van de aangedane structuren niet benadelen moeten in deze fase reeds aangeleerd en uitgevoerd worden. Zodra een oefenstabiel gewricht is bereikt moet mobilisatie onder begeleiding van een handtherapeut direct starten.

 

a. Dorsale PIP-luxaties met of zonder fractuur die niet-operatief behandeld worden.

Na anatomische repositie en een oefenstabiel PIP-gewricht met een volledige ROM komen dorsale PIP-luxaties in aanmerking voor een niet-operatieve behandeling. Bij de niet-operatieve en postoperatieve behandeling van PIP-luxaties dient beweging richting hyperextensie voorkomen te worden, terwijl de mobiliteit richting flexie juist actief geoefend wordt. Dit kan met behulp van een extensieblokkerende spalk met een extensieblokkade in 0 graden extensie, of een buddysplint gedurende 3 tot 4 weken. Indien het PIP-gewricht niet stabiel is bij testen moet het gewricht worden behandeld met een extensieblokkerende spalk, bij voorkeur in 0 tot 10 graden flexie. Indien 30 graden of meer flexie nodig is om het gewricht stabiel te krijgen bestaat er een operatie-indicatie. Leg geen spalk aan van 30 graden of meer. Dit verhoogt sterk de kans op het ontstaan van stijfheid en een flexiecontractuur. Indien een stand van 20 graden nodig is, probeer deze dan na 1 week af te bouwen naar 10 graden, en een week later naar nul graden. Wekelijks moet klinisch de beweeglijkheid en stand van de vinger gecontroleerd worden. Bij een verdenking op instabiliteit of een reluxatie dient opnieuw röntgendiagnostiek te worden uitgevoerd. Als afgebouwd is naar 0º kan eventueel ook een buddysplint gebruikt worden. Het streven is om de vinger na maximaal 4 weken uit de spalk te halen en desgewenst verder te behandelen met een buddysplint gedurende maximaal 3 weken.

 

b. Volaire PIP-luxaties met of zonder fractuur die niet-operatief behandeld worden.

De niet-operatieve behandeling van volaire PIP-luxaties is vergelijkbaar met de overige PIP-luxaties met als belangrijke uitzondering het tevens bestaan van een letsel van de centrale extensorpees. Men moet dus alert zijn op een actieve extensiebeperking van het PIP-gewricht. Bij de niet-operatieve behandeling van een centraal extensorslipletsel moet de vinger worden geïmmobiliseerd in volledige (0º) extensie van het PIP-gewricht gedurende 6 weken, waarbij het MCP- en vooral het DIP-gewricht vrij zijn om te oefenen (PIP-koker). Handtherapie richt zich in die periode op het flecteren en extenderen van het MCP- en vooral het DIP-gewricht. Alternatief kan een zogenaamde ‘relative motion splint’ gebruikt worden. Na 6 weken kan de flexie van het PIP geleidelijk opgebouwd worden (vermits een eventueel aanwezige avulsiefractuur geconsolideerd is), waarbij het behouden van actieve PIP-extensie leidend is. Deze behandeling is vergelijkbaar met de niet-operatieve behandeling van gesloten Boutonnièreletsels.

 

c. Laterale PIP-luxaties met of zonder fractuur die niet-operatief behandeld worden.

De niet-operatieve behandeling van laterale PIP-luxaties bestaat uit direct mobiliseren met een buddysplint aan de belendende onbeschadigde vinger grenzend aan de zijde van het letsel van de aangedane vinger. Dit leidt in verreweg de meeste gevallen tot herstel van de gelaedeerde banden.

Laterale luxatiefracturen die oefenstabiel zijn kunnen ook het beste met een buddysplint beschermd worden waardoor direct een volledige actieve ROM kan worden nagestreefd. Deze bescherming kan na 4 weken worden afgebouwd.

 

Bij uitgangsvraag 4: Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

De literatuur over de vele beschikbare operatieve behandelingen van intra-articulaire fracturen en luxaties van het PIP-gewricht biedt onvoldoende bewijskracht om tot een voorkeur te komen. Onafhankelijk van het type intra-articulaire PIP-fractuur geldt in het algemeen dat de voorkeur uitgaat naar de minst-invasieve techniek die tot een oefenstabiel gewricht leidt. Gestreefd dient te worden naar:

  1. een anatomische repositie van de intra-articulaire fractuur;
  2. een oefenstabiele fixatie;
  3. de minste invasieve methode om dit te bereiken.

Aansluitend dient zo kort mogelijk te worden geïmmobiliseerd. Immobilisatie heeft in alle gevallen alleen tot doel om de juiste stand van het gewricht en de aangedane structuren te borgen zo lang deze nog niet oefenstabiel zijn.

 

Open repositie en interne fixatie is in principe de behandeling van instabiele luxatiefracturen met grote fragmenten en bij condylfracturen. Maar, soms kunnen condylfracturen ook gesloten worden gereponeerd en gefixeerd met twee dunne K-draden. Vanwege de wens tot anatomische repositie en oefenstabiele fixatie verdient open repositie vaak de voorkeur, zeker bij bicondylaire fracturen. Oefenstabiele fixatie van de fragmenten kan bereikt worden met twee K-draden, met 1 of twee trekschroeven of met een combinatie van beide, afhankelijk van de grootte van de fragmenten. Soms is een klein plaatje met schroeven nodig. Comminutieve (pilon)fracturen, die niet met een open repositie en fixatie oefenstabiel te krijgen zijn, dienen bij voorkeur behandeld te worden met een dynamische distractietechniek (ligamentotaxis). Afhankelijk van de mate van impressie van het centrale deel kan de ligamentotaxis gecombineerd worden met het opduwen van het centrale deel via een luikje distaal van het gewrichtsoppervlak en indien nodig het “stutten” met een bottransplantaat (bijvoorbeeld uit de distale radius). Daarbij moeten het gewrichtskapsel en de collaterale banden ongemoeid worden gelaten ter behoud van het ligamentotaxis effect en ter voorkoming van verstoring van de doorbloeding van de fractuurfragmenten.

 

Bij uitgangsvraag 5: Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

In alle gevallen waarbij een operatieve behandeling heeft plaatsgevonden dient het PIP-gewricht postoperatief behandeld te worden door een handtherapeut binnen een week na de operatie, liefst met vroege actieve mobilisatie als een oefenstabiel gewricht bereikt is. Afhankelijk van de mate van schade en de manier van repositie en/of fixatie wordt bepaald binnen welk bewegingstraject mobiliserende oefeningen kunnen worden begonnen. Het postoperatieve behandeltraject volgt dezelfde principes als het niet-operatieve traject (zie hiervoor de overwegingen bij uitgangsvraag 3).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

 

Werkgroep

  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
  • Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
  • Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
  • Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
  • Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
  • Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
  • G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
  • Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
  • Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
  • K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
  • Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. M. Kreulen

Plastisch chirurg

- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald

- Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald

- Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald

- Redactielid PRS Global Open, onbetaald

- Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald

- Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald

Geen

Geen

Dr. D.I. Vos

Traumachirurg

- Lid NVT handencommissie

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

 

Geen

Geen

Dr. J.W. Colaris

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. P.F.W. Hannemann

Traumachirurg

Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. E.P.A. van der Heijden

Plastisch reconstructief handchirurg

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald

- Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald

Geen

Geen

Dr. P. Houpt

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. G.A. Kraan

Orthopedisch handchirurg

Geen

Geen

Geen

G.J. Kroon

Fysio- & handtherapeut

Geen

Geen

Geen

Drs. M. Nix

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Dr. N. Schep

Traumachirurg

- AO instructeur cursus, vergoeding

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

- Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding

- Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. A. Schigt

Spoedeisende hulparts

Geen

Geen

Geen

M. Schults, MSc

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

K. Schoneveld, MSc

Handtherapeut,

Fysiotherapeut

CHT-NL

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.