Fracturen van de metacarpalia

Laatst beoordeeld: 01-07-2018

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

 

Uitgangsvraag 2

Hoe en op welk moment dient een fractuurluxatie gereponeerd te worden?

 

Uitgangsvraag 3

Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 4

Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 5

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

MC-5 nekfracturen

Behandel patiënten met een MC-5 nekfractuur bij voorkeur niet-operatief en zo vroeg mogelijk functioneel als de volaire angulatie minder dan 70 graden is. Licht de patiënt in over de eventuele cosmetische consequenties.

 

Reponeren van MC-5 nekfracturen is niet noodzakelijk als de volaire angulatie kleiner is dan 70 graden.

 

Overweeg bij de operatieve behandeling van MC-5 nekfracturen het gebruik van antegrade intramedullaire 'pinning' dan wel een open repositie en plaatosteosynthese.

 

Zorg in ieder geval voor een oefenstabiele situatie die een snelle functionele behandeling toelaat.

 

Metacarpale schachtfracturen

Verricht geen repositie van minimaal gedisloceerde metacarpale schachtfracturen die geen functionele beperkingen opleveren.

 

Laat een gesloten repositie achterwege als er sprake is van een indicatie voor operatieve behandeling.

 

Overweeg patiënten met een metacarpale schachtfractuur operatief te behandelen in geval van:

  • een lengte-, angulatie- en/of rotatieafwijking die functionele beperkingen oplevert;
  • een open fractuur;
  • twee of meer metacarpale schachtfracturen.

 

Streef bij de operatieve behandeling van metacarpale schachtfracturen altijd naar een minimaal invasieve, oefenstabiele fixatie die snel functionele, postoperatieve behandeling toestaat.

 

Immobiliseer bij de niet-operatieve behandeling metacarpale schachtfractuur tenminste drie tot maximaal vijf weken met de MCP-gewrichten in 50 tot 70 graden flexie en de PIP-gewrichten vrij.

 

Oefenen onder begeleiding van handtherapie is wenselijk wanneer het actief bewegen niet binnen 1 tot 2 weken progressief verbetert.

 

Schakel handtherapie in wanneer er sprake is van een uitgebreider letsel; meerdere metacarpale fracturen, crushletsel of excessief oedeem om complicaties te voorkomen.

Overwegingen

Bij uitgangsvraag 1: wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

Alle beschikbare systematische reviews, randomised controlled trials en niet-gerandomiseerde, observationele studies die de effecten van operatieve en niet-operatieve behandeling van extra-articulaire metacarpale fracturen hebben vergeleken, hebben met name betrekking op patiëntpopulaties met metacarpale nekfracturen van de pink (zogenaamde boksersfracturen). Voor alle overige metacarpale fracturen is geen literatuur beschikbaar met voldoende bewijskracht die op deze onderzoeksvraag antwoord kan geven.

 

MC-5 nekfracturen

De beschikbare literatuur betreffende metacarpale nekfracturen toont aan dat de niet-operatieve behandeling van gesloten metacarpale nekfracturen van de pink leidt tot significant minder complicaties in vergelijking met een operatieve behandeling (Zong 2016, Sletten 2015, Strub 2010, Westbrook 2008). Daarnaast toont de literatuur aan dat voor dit type fractuur operatieve behandeling niet lijkt te leiden tot verbeterde bewegingsuitslagen van het MCP-gewricht en niet tot een verbeterde knijpkracht (Sletten 2015, Strub 2010). Op basis van deze gegevens is er geen reden om te kiezen voor een operatieve behandeling van gesloten metacarpale nekfracturen van de pink. Daarnaast lijkt operatieve behandeling in vergelijking met een niet-operatieve behandeling ook niet te leiden tot betere correctie van deformiteiten van de pink na een metacarpale nekfractuur, noch tot verbeterde patiënttevredenheid of toegenomen kwaliteit van leven, alhoewel de bewijskracht zeer laag is (Cepni 2016, Sletten 2015, Strub 2010, Westbrook 2008). De maximale volaire (apex dorsale) angulatie van de metacarpale nekfracturen in al deze studies was 70 graden. Voor alle metacarpale nekfracturen die meer dan 70 graden angulatie vertonen kunnen we op basis van de literatuur geen uitspraak doen over de meerwaarde van operatief herstel boven niet-operatieve behandeling.

 

Metacarpale schachtfracturen

Metacarpale schachtfracturen zijn in tegenstelling tot metacarpale nekfracturen vaak spiraalvormig of schuin waardoor ze meer geneigd zijn om secundair te verplaatsen, waarbij voornamelijk volaire (apex dorsale) angulatie en rotatie optreden. Met name volaire angulatie kan leiden tot verkorting. Dit kan resulteren in zwakte van de flexoren en intrinsieke handspieren die relatief langer worden door de angulatiestand en daarom niet meer maximaal kunnen contraheren. Functieverlies door malunion is derhalve een gevreesde complicatie van metacarpale schachtfracturen, die vaak aanleiding is om metacarpale schachtfracturen met angulatie te opereren. Echter deze overwegingen zijn gebaseerd op theoretische gronden en is er geen klinisch bewijs beschikbaar in de literatuur om dit te onderbouwen. Voor de pink lijkt 30 tot 40 graden volaire angulatie echter geen functionele beperkingen op lange termijn op te leveren waardoor (operatieve) correctie van angulatie beneden deze hoek niet aangewezen lijkt. Dit geldt echter alleen voor de pink. Voor de ringvinger wordt 30 graden als maximale acceptabele angulatie beschreven. Voor de wijs- en middelvinger lijkt 20 graden de maximale acceptabele angulatie. Verschillende studies laten zien dat niet-operatieve behandeling van minimaal verplaatste metacarpale schachtfracturen, die aan deze criteria voldoen, na 6 maanden weer een normale range of motion en knijpkracht vertonen. Op basis van deze gegevens adviseert de werkgroep om alleen operatieve behandeling te overwegen als de standsafwijking van de metacarpale fractuur groter is dan de hierboven vermeldde volaire (apex dorsale) angulatie, die op termijn zou kunnen leiden tot functieverlies.

 

Malrotatie wordt slechter geaccepteerd dan angulatie en leidt snel tot het scharen van de vingers met hieruit voortkomend functieverlies. Als bij lichamelijk onderzoek functionele beperkingen worden waargenomen als gevolg van scharende vingers door een aanwezige rotatieafwijking in de fractuur, is een operatie aangewezen om de rotatie te corrigeren. Uiteraard zullen de voor- en nadelen altijd afgewogen moeten worden en is het van belang om de patiënt en diens karakteristieken hierbij te betrekken.

 

Tevens dient laagdrempelig operatief herstel van metacarpale fracturen overwogen te worden in geval van ernstig metacarpaal lengteverlies door segmentaal botverlies, bij minder dan 50% botcontact en in geval van fracturen met een geassociëerd ernstig wekedelenletsel en/of open fracturen. In geval van multipele metacarpale fracturen dient operatief herstel eveneens overwogen te worden omdat het stabiliserende effect van de intacte naastgelegen metacarpaal ontbreekt.

 

Bij uitgangsvraag 2: hoe en op welk moment dient een fractuurluxatie gereponeerd te worden?

Het merendeel van de metacarpale fracturen is stabiel en kan niet-operatief behandeld worden. Indicaties voor repositie zijn onduidelijk in de literatuur. Zeker met betrekking tot nekfracturen van de vijfde metacarpaal is voldoende bewijs beschikbaar dat significante angulatie leidt tot functionele beperkingen. Longitudinale tractie kan tot 80% van de initiële angulatie corrigeren in het sagittale vlak en de stand kan in het merendeel van de gevallen behouden worden door immobilisatie. Het nut van repositie is echter nooit onomstreden aangetoond.

 

Repositie van MC-5 nekfracturen

Metacarpale nekfracturen van de pink met een maximale volaire angulatie van 70 graden die niet worden gereponeerd, tonen na 1 jaar vergelijkbare resultaten in vergelijking met gereponeerde en geopereerde fracturen met betrekking tot pijn, bewegingsuitslagen, patiënttevredenheid, knijpkracht en kwaliteit van leven. (Sletten 2015, Strub 2010) Op basis hiervan kunnen we concluderen dat repositie van metacarpale nekfracturen van de pink met een maximale volaire angulatie van 70 graden (op de laterale röntgenopname) niet nodig is.

 

Repositie van metacarpale schachtfracturen

Betreffende de metacarpale schachtfracturen van de pink is aangetoond dat fracturen met volaire angulatie tot 40 graden zonder repositie op de lange termijn geen functionele beperkingen opleveren. Dit kan wel leiden tot een zichtbare deformiteit hetgeen voor sommige patiënten reden kan zijn alsnog te kiezen voor een operatieve behandeling. Op basis van deze gegevens raden we repositie van schachtfracturen van de pink met een maximale volaire angulatie van 40 graden dan ook af, mits de cosmetische bezwaren met patiënt besproken zijn.

 

Voor de overige metacarpalia is geen literatuur beschikbaar met voldoende bewijskracht ten aanzien van standsafwijkingen die wel of geen baat hebben bij repositie. Indien er sprake is van een indicatie voor een operatieve behandeling, zoals onder uitgangsvraag 2 is geformuleerd, heeft repositie van een standsafwijking van de metacarpale schachtfractuur geen meerwaarde en dient dit achterwege gelaten te worden. Daarnaast is het vaak lastig om een adequate stand van de metacarpale schachtfracturen te behouden na gesloten repositie. Daarentegen leiden minimaal verplaatste fracturen op langere termijn niet tot functionele beperkingen zoals eerder vermeld. Repositie van verplaatste fracturen (minimaal of significant verplaatst) heeft derhalve in de meeste gevallen weinig meerwaarde.

 

Bij uitgangsvraag 3: welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

Er zijn geen vergelijkende studies beschikbaar die de verschillende vormen van niet-operatieve behandeling van metacarpale fracturen hebben onderzocht, wederom met uitzondering van de metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Niet-operatieve behandeling van MC-5 nekfracturen

Uit diverse studies (Braakman, 1998; Kuokkanen, 1999; Sletten, 2015, Strub 2010, Hanswen 1998) is gebleken dat een functionele behandeling na metacarpale nekfracturen goed mogelijk is. Prospectief onderzoek laat zien dat boksersfracturen met een maximale volaire (apex dorsale) angulatie van 70 graden betere bewegingsuitslagen, betere kracht en minder zwelling vertonen als ze met een “softcast” of tape worden behandeld in plaats van met gipsimmobilisatie. Wat betreft pijn, fractuurgenezing, patiënttevredenheid en terugkeer naar werk is er geen literatuur beschikbaar die significante verschillen aantoont gevonden tussen gipsimmobilisatie en functionele behandeling met gebruikmaking van een "softcast" of tape. Op basis van deze gegevens raden wij standaard gipsbehandeling van metacarpale nekfracturen van de pink af. Wij pleiten voor een vroege functionele behandeling (bijvoorkeur binnen een week) van deze fractuur, door middel van bijvoorbeeld een softcast die voorzichtige oefeningen toelaat, of een buddysplint van de vierde en vijfde vinger, mits patiënten dat prefereren boven gipsimmobilisatie.

 

Niet-operatieve behandeling van metacarpale schachtfracturen

Er zijn geen studies beschikbaar betreffende de optimale niet-operatieve behandeling van metacarpale schachtfracturen. Wel heeft een grote retrospectieve studie (Tavassoli et al., J Bone Joint Surg. Am 2005) de effecten van verschillende soorten gipsimmobilisatie onderzocht bij de niet-operatieve behandeling van metacarpale schachtfracturen. Hierbij blijkt er qua behoud van repositie en kortetermijnherstel van handfunctie (knijpkracht en actieve beweeglijkheid) geen verschil te bestaan tussen de behandeling met een gipsspalk waarbij de MCP-gewrichten in flexie worden geïmmobiliseerd en de IP-gewrichten vrij zijn, een gipsspalk waarbij de MCP-gewrichten in extensie zijn geïmmobiliseerd en de IP-gewrichten vrij zijn, of een gipsspalk waarbij de MCP-gewrichten in flexie zijn geïmmobiliseerd en de IP-gewrichten in extensie. Immobilisatie van het polsgewricht en immobilisatie langer dan 3 tot maximaal 5 weken dienen vermeden te worden in verband met het risico op stijfheid en adhesievorming.

Patiënten met metacarpale fracturen die niet-operatief worden behandeld met een gipsimmobilisatie dienen duidelijke instructies te krijgen ter preventie van stijfheid en het herwinnen van de actieve ROM na het verwijderen van de gipsimmobilisatie.

Behandeling door handtherapie van bovengenoemde fracturen is alleen op indicatie nodig indien het actief bewegen zich niet binnen 1 tot 2 weken na het beëindigen van de immobilisatie herstelt.

 

Bij uitgangsvraag 4: welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

MC-5 nekfracturen

De metacarpale nekfractuur van de pink is de meest voorkomende metacarpale fractuur waarover dan ook de meeste literatuur beschikbaar is. Helaas is de literatuur grotendeels van te slechte kwaliteit om gefundeerde uitspraken te doen over welke operatieve techniek de voorkeur heeft. Desalniettemin wordt een K-draad transfixatie als een slechte optie beschouwd gezien het relatief hoge aantal complicaties. In een recente meta-analyse (Zong, 2016) lijken open repositie en plaatfixatie alsmede anterograde intramedullaire pinning de beste technieken voor de operatieve behandeling van de metacarpale nekfracturen van de pink. In de keuze dient gestreefd te worden naar een techniek die een oefenstabiele fixatie biedt waardoor een snelle functionele behandeling mogelijk wordt gemaakt.

 

Metacarpale schachtfracturen

Bij metacarpale schachtfracturen van de pink is open repositie en fixatie met een plaat en schroeven met name geïndiceerd als er sprake is van comminutieve of (oblique) spiraalfracturen. Betreffende de overige metacarpale schachtfracturen is er controverse in de literatuur aangaande welke techniek de beste functionele uitkomsten en het laagste complicatierisico oplevert. Wel lijkt het erop dat plaatfixatie bij comminutieve en/of oblique spiraalfracturen, ondanks langere operatietijd, het snelst functioneel herstel oplevert omdat het in het algemeen direct oefenstabiel is. Als operatieve behandeling met percutane K-draad fixatie niet leidt tot een oefenstabiele situatie verdient deze techniek niet de voorkeur als open repositie en fixatie met plaat en schroeven wel tot de mogelijkheden behoort. Daarbij dient altijd getracht te worden om een oefenstabiele situatie te creëren die functionele behandeling toestaat met zo min mogelijk osteosynthesemateriaal. Uiteraard dient alleen voor open repositie en plaatfixatie gekozen te worden mits de voor- en nadelen van deze techniek met de patiënt besproken zijn en mits de operateur ervaring heeft met deze techniek.

 

Bij uitgangsvraag 5: welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Er is slechts één artikel die de postoperatieve behandeling van metacarpale fracturen heeft beoordeeld. Hierbij zijn twee postoperatieve behandelingen van metacarpale diafysaire en metafysaire fracturen na fixatie met een plaat en schroeven onderzocht (Gulke, J Hand Therapy, 2016). Na twee weken een beschermende spalk gedragen te hebben, werd het effect van fysiotherapie versus een oefenprogramma via huiswerk vergeleken. Er werd geen verschil aangetoond tussen beide postoperatieve behandelingen met betrekking tot knijpkracht en functionele beperkingen op de DASH. Het huiswerk-oefenprogramma (actief bewegen, littekenbehandeling, oedeembehandeling en oefenen van coördinatie) liet 12 weken na de operatie een iets betere actieve beweeglijkheid zien. Het is aan te bevelen mensen duidelijke oefeninstructie mee te geven.

 

Na een operatieve behandeling is er een grotere kans op gewrichtsstijfheid van de MCP-gewrichten door adhaesievorming van de extensorpezen. Oefenen onder begeleiding van handtherapie is zeer wenselijk wanneer het actief bewegen zich na de operatie niet snel normaliseert. Wanneer er sprake is van een uitgebreider letsel zoals multipele metacarpale fracturen, crushletsel of veel oedeem is het snel (liefst binnen een week) inschakelen van handtherapie noodzakelijk om complicaties te voorkomen. In die situaties kan een spalk in 'intrinsic-plus' positie, die afwisselend wordt gedragen, een aanvulling zijn om de actieve ROM te optimaliseren.

Inleiding

In deze module wordt de behandeling van extra-articulaire fracturen van de metacarpalia, inclusief de subcapitale of metacarpale nekfracturen, besproken. Het doel van adequate behandeling is snel en volledig functieherstel met een minimale hoeveelheid aan complicaties. Door gebrek aan consensus en het risico op een suboptimaal resultaat wordt voornamelijk naar eigen inzicht gehandeld.

 

Voor de juiste behandelkeuze is het van belang kennis te hebben van de verschillende typen fracturen, de intrinsieke (in)stabiliteit van de fractuur en de verschillende niet-operatieve en operatieve behandelopties. Voor de uitkomstbepaling van de behandeling wordt met name gekeken naar handfunctie (active range of motion), knijpkracht, functionaliteit en alledaagse inzetbaarheid van de hand vanuit het perspectief van de patiënt (gemeten met bijvoorbeeld PRWHE-DLV en (quick) DASH-DLV-vragenlijsten).

Conclusies

Uitgangsvraag 1

Laag

GRADE

Een niet-operatieve behandeling van acute, gesloten metacarpale nekfracturen van de pink zou kunnen resulteren in een grote vermindering van het aantal complicaties vergeleken met een operatieve behandeling.

 

Bronnen (Zong, 2016)

 

Redelijk

GRADE

Het lijkt erop dat er geen verschillen zijn in flexie- en extensie of de totale bewegingsuitslag van de MCP-gewrichten na een niet-operatieve behandeling of een operatieve behandeling van een metacarpale nekfractuur van de pink.

 

Bronnen (Sletten, 2015; Strub, 2010)

 

Redelijk

GRADE

Het lijkt erop dat er geen verschillen zijn in knijpkracht na een metacarpale nekfractuur van de pink tussen een niet-operatieve behandeling en een operatieve behandeling.

 

Bronnen (Sletten, 2015; Strub, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker over eventuele verschillen in functionele beperkingen na een niet-operatieve behandeling of een operatieve behandeling van een metacarpale nekfractuur van de pink.

 

Bronnen (Sletten, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of er geen verschil in pijn is na een niet-operatieve behandeling of een operatieve behandeling van een metacarpale nekfractuur van de pink.

 

Bronnen (Strub, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of er geen verschillen zijn in deformiteiten na een niet-operatieve behandeling en een operatieve behandeling van metacarpale nek- en schachtfracturen van de pink.

 

Bronnen (Cepni, 2016; Westbrook, 2008)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of er geen verschil is in patiënttevredenheid na een niet-operatieve behandeling en een operatieve behandeling van een metacarpale nekfractuur van de pink.

 

Bronnen (Sletten, 2015; Strub, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Er is onvoldoende informatie over verschillen in kwaliteit van leven na een niet-operatieve behandeling en een operatieve behandeling van een metacarpale nekfractuur van de pink.

 

Bronnen (Sletten, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of er geen verschil is in verzuimduur na een niet-operatieve behandeling en een operatieve behandeling van een metacarpale nekfractuur van de pink .

 

Bronnen (Sletten, 2015)

 

Uitgangsvraag 2

Angulatie

Laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in angulatie tussen reponeren en niet reponeren na metacarpale nekfracutren van de pink.

 

Bronnen (Pace, 2015)

 

Uitgangsvraag 3

Range of motion

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in range of motion tussen functionele behandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman,, 2005)

 

Angulatie

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in fractuurangulatie tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Knijpkracht

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in knijpkracht tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Pijn

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in pijn tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Patiëntentevredenheid

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in patiëntentevredenheid tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Knijpkracht

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in cosmetische uitstraling tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Huidbeschadiging

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in huidbeschadiging tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Depressie

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in depressie van het caput metacarpale tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Rotatieafwijking

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in rotatiedisclocatie tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Terugkeer naar werk

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in de werkhervatting tussen functionelebehandeling en gipsimmobilisatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Poolman, 2005)

 

Uitgangsvraag 4

Angulatie

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in angulatie tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of K-draden voor de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Deformiteit

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in deformiteit tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of K-draden voor de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Pijn

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in pijn tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of K-draden voor de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Knijpkracht

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er geen verschil is in knijpkracht tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of met plaatfixatie in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Total Active Motion

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in total active range of motion tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of transmetacarpale pinning plaatfixatie, in de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Range of motion

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in range of motion tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of met tensionbandfixatie voor de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Complicaties

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in complicaties tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of met plaatfixatie voor de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

 

Fractuurgenezing

Zeer laag

GRADE

Wij zijn onzeker dat er een verschil is in fractuurgenezing tussen patiënten behandeld met intramedullaire pinning of met k-draden voor de behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Bronnen (Yammine, 2014)

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1

Beschrijving studies

De systematische zoekactie in de wetenschappelijke literatuur leverde vijf studies op: één systematische review van RCT’s (Zong, 2016), twee RCT’s (Sletten, 2015 en Strub, 2010) en twee niet-gerandomiseerde, observationele studie (Cepni, 2016 en Westbrook, 2008). Alle studies vergeleken de effecten van een operatieve ingreep met niet-operatief behandelen van metacarpale pinkfracturen. De systematische review beschreef alleen de gepoolde uitkomst ten aanzien van het aantal complicaties in de RCT’s van Sletten (2015) en Strub (2010).

 

Studiepopulatie

De studiepopulatie van zowel Sletten (2015) als Strub (2010) bestond uit volwassenen en hoofdzakelijk mannelijke patiënten (91 tot 95% man) met metacarpale nekfracturen van de pink. Bij de 85 patiënten in de studie van Sletten (2015) was er sprake van een volaire hoek van tenminste 30o en minder dan 50% laterale verplaatsing. Patiënten (N=40) die deelnamen in de studie van Strub (2010) hadden metacarpale nekfracturen van de pink met een verplaatsing tussen de 30o en 70o. Patiënten met meerdere fracturen, een open fractuur, een klinisch waarneembare rotatie >10o, een intra-articulaire fractuur of een fractuur ouder dan 14 dagen kwamen niet in aanmerking voor deelname aan de studies.

 

In beide RCT’s bestond de studiepopulatie uit een aanzienlijk aandeel handarbeiders (43 tot 65%). In de RCT van Sletten (2015) was er bovendien een statistisch significant verschil in het aandeel handarbeiders in de interventie en controlegroep.

 

De niet-gerandomiseerde en retrospectieve observationele studie van Westbrook (2008) onderzocht patiënten die twee jaar eerder operatief (N=44) dan wel niet-operatief (N=218) waren behandeld. Deze patiënten hadden metacarpale nekfracturen (N=123) of schacht-fracturen (N=139) van de pink. Patiënten met meerdere fracturen, andere weefselschade of een volledige ‘step-off’ van de twee botfragmenten konden niet deelnemen aan de studie. De studiepopulatie van Westbrook (2008) bestond voor 43% uit handarbeiders.

 

Cepni (2016) includeerde in hun niet-gerandomiseerde en prospectieve observationele studie alleen mannelijke, hoogopgeleide kantoormedewerkers (N=24). Zij volgden de deelnemers tot 45 dagen na behandeling van de metacarpale nekfracturen van de pink.

 

Vergeleken behandelingen

Sletten (2015) opereerde de fracturen met een gesloten repositie en interne fixatie door een anterograde en intramedullaire ‘boeket’pin. De chirurgen gebruikten een gestandaardiseerde operatieprocedure. Na de operatie volgde men dezelfde procedure als bij de niet-operatieve behandeling. Dit betekende dat de patiënten eerst gedurende een week gips kregen. Daarna werden de pink en ringvinger aan elkaar getaped en startten de patiënten met actieve oefeningen.

 

Strub (2010) opereerde de patiënten binnen 5 dagen na het ontstaan van het letsel. Chirurgen plaatsten twee tot drie K-draden in de vorm van een hockeystick en met een hoek van 20º. De niet-operatief behandelde patiënten kregen gedurende vijf dagen een spalk. Vervolgens droegen de patiënten gedurende vijf weken een metacarpale brace.

 

Ook Cepni (2016) plaatste K-draden bij de operatief behandelde patiënten. Vervolgens droegen de patiënten gedurende 7 dagen een spalk. De niet-operatief behandelde patiënten kregen gedurende vier weken een spalk.

 

In de studie van Westbrook (2008) bestond de operatieve ingreep uit fractuur repostitie en fixatie met platen of K-draden. De niet-operatieve behandeling bestond uit tijdelijke immobilisatie door middel van gips.

 

Resultaten

Aantal complicaties

Zong (2016) concludeerde op basis van een meta-analyse dat een niet-operatieve behandeling van acute, gesloten metacarpale nekfracturen van de pink leidde tot statistisch significant minder complicaties, dan een operatieve behandeling (gepoolde odds ratio (OR) 0,32 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,13 tot 0,79). Complicaties die in de operatief behandelde groep voorkwamen, waren onder andere complex regionaal pijn syndroom, oppervlakkige infectie, migreren van pinnen, dreigende perforatie door draden, verwijdering van de platen, postoperatieve Dupuytren’s contractuur, irritatie van n. ulnaris, rotatie deformiteit, secundaire verplaatsing van de fractuur, gipswond, flexieverlies van het MCP-gewricht, veranderde sensibiliteit en koude sensitiviteit (Sletten, 2015; Strub, 2010; Westbrook, 2008).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden te maken met ontbrekende blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten en schending van het intention-to-treat principe.

 

Bewegingsbeperkingen

Er werden geen verschillen in de flexie- en extensie noch de totale bewegingsuitslag van de MCP-gewrichten gevonden 1 jaar na een operatieve of niet-operatieve behandeling van metacarpale nekfracturen van de pink (Sletten, 2015; Strub, 2010). Sletten (2015) vond dat in zowel de interventiegroep als de controlegroep de meeste patiënten na een jaar hun pink 75o konden buigen en 20 tot 25o in extensie. In de studie van Strub (2010) was na een jaar de gemiddelde flexie in de MCP-gewrichten van de patiënten 92 tot 93o. De gemiddelde extensie in de MCP-gewrichten was 3 tot 6o.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden te maken met ontbrekende blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten en schending van het intention-to-treat principe.

 

Knijpkracht

Er werden geen verschillen in handknijpkracht (Sletten, 2015; Strub , 2010; Westbrook, 2008) noch kracht van de pink (Westbrook) gevonden één jaar en twee jaar na een operatieve of niet-operatieve behandeling van metacarpale nek- en schachtfracturen. De niet-operatieve behandelde patiënten hadden een gemiddelde handknijpkracht variërend van 46 kg (SD 9): (Strub, 2010) tot 49 kg (range: 28 tot 64) (Sletten, 2015). De operatief behandelde patiënten hadden een gemiddelde handknijpkracht van 49 kg (range 29 tot 70) (Sletten, 2015) tot 51 kg (SD 11) (Strub, 2010).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat knijpkracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met een hoog percentage patiënten dat niet bereikt kon worden voor follow-up en ontbrekende blindering van de beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Functionele beperkingen

In de studie van Sletten (2015) gaven de patiënten in beide groepen geen verschillen aan in de ervaren handfunctie na een jaar (mediaan score QuickDASH: 0 in beide groepen). Strub (2010) vond dat na een jaar de meerderheid van zowel de geopereerde patiënten (70%) als de niet-operatief behandelde patiënten (55%) zeer tevreden was met de functie van hun hand. Het percentage patiënten dat ontevreden was met hun handfunctie was nihil in de interventiegroep en bedroeg 5% in de niet-operatief behandelde groep (statistische significantie niet gerapporteerd).

 

Westbrook (2008) vond geen verschillen in zelf-gerapporteerde functionele beperkingen één en twee jaar na een operatieve of niet-operatieve behandeling van metacarpale nek- en schacht-fracturen. Alleen van de patiënten met schachtfracturen van de pink vermeldde Westbrook (2008) de DASH- en Sports DASH-score. In de geopereerde groep bedroeg de mediaan 5 (range 1 tot 44) en in de niet-operatief behandelde groep bedroeg de mediaan 3 (range: 0 tot 39).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionele beperkingen is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met een hoog percentage patiënten dat niet bereikt kon worden voor follow-up en ontbrekende blindering van de beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Pijn

Sletten (2015) vond geen klinisch relevante verschillen in pijn tijdens rust, pijn tijdens activiteiten, noch het gebruik van pijnstillers 1 jaar na een operatieve of niet-operatieve behandeling van metacarpale nekfracturen. Sletten (2015) rapporteerde geen details over de onderzoeksgegevens. Strub (2010) vond eveneens geen verschillen in pijn na een jaar en rapporteerde pijnniveaus van 0 tot 0,1 op een schaal van 1 tot 10.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen hadden met name te maken met ontbrekende blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten en schending van het intention-to-treat principe.

 

Deformiteiten

Cepni (2016) en Westbrook (2008) vonden geen statistisch significante verschillen in lengteverlies van de metacarpus of volaire verplaatsing, zowel 45 dagen (Cepni, 2016) als twee jaar (Westbrook, 2008) na metacarpale nekfracturen. Cepni (2016) vond een gemiddelde verkorting van 0,5 mm (range: 0 tot 3 mm) in de geopereerde groep en 2 mm (range 0 tot 4 mm) in de niet-operatief behandelde groep. Westbrook vond in beide groepen een gemiddelde verkorting van 2 mm.

Bij de patiënten die operatief waren behandeld aan hun metacarpale schachtfractuur was er na twee jaar sprake van statistisch significant minder volaire verplaatsing (4 mm in de niet-operatief behandelde groep versus 2 mm in de operatief behandelde groep, p=0,0001).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de observationele studies voor de uitkomstmaat deformiteiten is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De beperkingen hadden met name te maken met een hoog percentage patiënten dat niet bereikt kon worden voor follow-up en ontbrekende blindering van de beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Patiënttevredenheid

Zowel Sletten (2015), Strub (2010) als Westbrook (2008) onderzochten de patiënttevredenheid na een operatieve of niet-operatieve behandeling van metacarpale nek- en schachtfracturen. De algemene tevredenheid was hoog en verschilde niet in beide patiëntgroepen. De mediaan bedroeg 100 in de geopereerde groep en 97 in de niet-operatief behandelde groep, gemeten op een schaal van 0 tot 100 (Sletten, 2015). De tevredenheid met het uiterlijk van de hand verschilde niet statistisch significant (p=0,06): in de studie van Sletten (2015) waren 7 deelnemers die een niet-operatieve behandeling hadden gehad ontevreden met het uiterlijk van de hand tegenover 1 deelnemer die een operatieve behandeling had gehad.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is met 3 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met ontbrekende blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten en schending van het intention-to-treat principe.

 

Kwaliteit van leven

Er was geen verschil in de kwaliteit van leven 1 jaar na een operatieve of niet-operatieve behandeling van metacarpale nekfracturen (Sletten, 2015). Details rapporteerden de auteurs echter niet.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege het ontbreken van details van de onderzoeksgegevens is er geen bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven.

 

Verzuim

De verzuimduur van de operatief behandelde, werkende patiënten was gemiddeld 42 dagen (Sletten, 2010; Strub, 2015). De niet-operatief behandelde patiënten verzuimden met gemiddeld 8 dagen statistisch significant minder lang (p= 0.001) (Sletten, 2010). Kantoormedewerkers waren na een operatieve behandeling juist sneller weer aan het werk dan na een niet-operatieve behandeling. De geopereerde kantoormedewerkers verzuimden gemiddeld 4 dagen tegenover gemiddeld 34 dagen onder de niet geopereerde behandelde kantoormedewerkers (Cepni, 2016).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat verzuim is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) (imprecisie) en het risico op publicatiebias. De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met ontbrekende blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten en schending van het intention-to-treat principe.

 

Uitgangsvraag 2

Beschrijving studies

De geïncludeerde studie is een observationele retrospectieve studie waarbij reponeren wordt vergeleken met niet reponeren bij metacarpale nekfracturen van de pink oftewel boksersfracturen. De gemiddelde follow-up in de ‘reponeren’ groep was 35 dagen en in de ‘niet reponeren’ groep 34 dagen. Bij 23 patiënten werd de fractuur gereponeerd en bij 43 patiënten werd de fractuur niet gereponeerd. In de ‘reponeren’ groep was de gemiddelde leeftijd 36 jaar en 78% was man. In de ‘niet reponeren’ groep was de gemiddelde leeftijd 35 jaar en 74% was man.

 

Resultaten

Fractuurangulatie

In de studie van Pace (2015) is fractuurangulatie onderzocht bij metacarpale nekfracturen van de pink. De fractuurangulatie afname vanaf baseline tot de definitieve follow-up is berekend en er is onderzocht of dit significant verschillend was in de ‘reponeren’ groep ten opzichte van de ‘niet-reponeren’ groep. De fractuurangulatie in de ‘reponeren’ groep was 49° (range 40° tot 80°) voor de repositie en 40° (range 10° tot 66°) direct na repositie (p=<0.05). Bij de definitieve follow-up was de fractuurangulatie in de ‘reponeren’ groep 45° (range 19° tot 63°) en niet meer significant ten opzichte van voor het reponeren. De fractuurangulatie in de 'niet-reponeren' groep was bij baseline 46° (range 20° tot 60°) en bij de definitieve follow-up 45° (range 25 tot 61°). Deze afname is niet significant (p=0,55). De gemiddelde afname in fractuurangulatie in de ‘reponeren’ groep (4°) verschilt niet significant ten opzichte van de afname in de ‘niet-reponeren’ groep (1°) (p=0.16).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat fractuurangulatie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (observationele studie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Uitgangsvraag 3

Beschrijving studies

De geïncludeerde studies zijn drie systematische reviews (Dunn, 2016; Heins en Heins 2008; Poolman, 2005). De systematische reviews van Dunn (2016) en Heins en Heins (2008) rapporteren geen gepoolde uitkomstmaten en daarom worden de individuele studies (6 prospectieve gerandomiseerde studies) ook beschreven.

 

De systematische review van Dunn (2016) vergeleek behandelingen met een spalk (spalk groep) met behandelingen met een wrap of tape (wrapgroep) bij 215 patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink. Bij 106 patiënten werd een spalk toegepast en bij 109 patiënten werd een wrap of tape toegepast. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 27.71 jaar. De review rapporteert alleen welke behandeling in het voordeel is bij verschillende uitkomstmaten. Vanwege verschillende uitkomstmaten was het niet mogelijk om een meta-analyse te verrichten. De resultaten van de geïncludeerde studies in de review zijn daarom ook beschreven (Braakman, 1998; Statius Muller, 2003; McMahon, 1994; Hansen, 1998; Kuokkanen, 1999).

 

De prospectieve gerandomiseerde studie van Hofmeister (2008) vergeleek behandelingen met een onderarmspalk met een volar outrigger (SAC-VOR) met behandelingen met een onderarmspalk met extensie tot het proximale interfalangeale gewricht met een 3-punts mold (MCP-ext) bij patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink. Bij 40 patiënten werd SAC-VOR toegepast en bij 41 patiënten werd MCP-ext toegepast. De gemiddelde leeftijd was 25 (range 16 tot 49) en 99% was man.

 

Braakman (1998) vergeleek in een prospectieve gerandomiseerde studie behandelingen met gipsimmobilisatie en buddysplint van de vierde en vijfde vinger bij 50 patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink en schacht. De gemiddelde in de gipsgroep was 26.6 jaar (range 14 tot 40) en in de tapegroep 25.5 jaar (range 15 tot 44). Bij 25 patiënten werd gips gebruikt en bij 25 patiënten werd tape gebruikt. 90% van de patiënten was man.

 

Statius Muller (2003) vergeleek in een prospectieve gerandomiseerde studie behandelingen met gipsimmobilisatie en drukverband bij 40 patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink. De gemiddelde leeftijd was 29 jaar (range 15 tot 84) en 95% was man. Bij 20 patiënten werd gips gebruikt en bij 20 patiënten werd een drukverband gebruikt.

 

McMahon (1994) vergeleek in een prospectieve gerandomiseerde studie behandelingen met gipsimmobilisatie en drukverband bij 42 patiënten met metacarpale schachtfracturen. De gemiddelde leeftijd in de ‘gips’ groep was 27 jaar en in de ‘drukverband’ groep 35 jaar (range 18 tot 80). 95% van de patiënten was man. Bij 21 patiënten werd gips gebruikt en bij 21 patiënten drukverband.

 

In de prospectieve gerandomiseerde studie van Hansen en Hansen (1998) werden drie behandeling vergeleken bij patiënten met metacarpale nekfracturen van de ringvinger en pink: 1) gips, 2) functionele brace en 3) een behandeling met elastisch verband. Bij 30 patiënten werd gips gebruikt, bij 26 patiënten werd een functionele brace gebruikt en bij 29 patiënten een elastisch verband.

 

De systematische review van Heins en Heins (2008) vergeleek behandelingen met een spalk met behandelingen met vroege mobilisatie bij 500 patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink. De review beschrijft de resultaten, maar rapporteert geen uitkomstmaten. Er is geen meta-analyse uitgevoerd. De resultaten van de geïncludeerde studies zijn daarom ook beschreven. Naast de studies van Braakman (1998), Statius Muller (2003) en Kuokkanen (1999) die ook geïncludeerd zijn in de review van Dunn (2016), worden ook de resultaten beschreven van Sørensen (1993) en Poolman (2005).

 

De systematische review van Poolman (2005) vergeleek functionele behandeling (tape, brace, (druk)verband, dynamische behandeling) met gipsimmobilisatie bij 252 patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink. De systematische review beschreef de gepoolde uitkomst ten aanzien van patiënttevredenheid (Anand, 1999; Braakman, 1998b; Statius Muller, 2003) en Range of Motion na 3 tot 6 weken (Braakman, 1998b en Statius Muller, 2003) en bij de laatste follow-up (Anand; 1999, Braakman 1998b; Statius Muller, 2003). Daarnaast worden resultaten gerapporteerd van de studies van Kuokkanen (1999) en Harding (2001).

 

In de prospectieve gerandomiseerde studie van Sørensen (1993) wordt een behandeling met een Galvaston metacarpale brace vergeleken met een behandeling met Plaster-of-Paris gips bij 133 patiënten met een fractuur van de 2e, 3e, 4e of 5e metacarpaal. 84.2% was man. Bij 65 patiënten werd een brace gebruikt en bij 68 patiënten werd gips gebruikt.

 

De prospectieve gerandomiseerde studie van Kuokkanen (1999) vergeleek een functionele behandeling (elastisch verband) met een gesloten repositie en een spalk bij patiënten met metacarpale fracturen van de pink. Bij 14 patiënten werd functionele behandeling toegepast en bij 15 patiënten werd spalkimmobilisatie toegepast. De gemiddelde leeftijd was 29 jaar (range 11-68) en 89.5% was man.

 

Resultaten Range of Motion (ROM)

De gepoolde resultaten van Poolman (2005) laten geen significant verschil in ROM tussen de functionele behandeling en gipsimmobilisatie zien. Na 1 week (1 studie, n=48) was het risk ratio 0.46 (95% BI 0.25 tot 0.84), na 3 tot 6 weken (2 studies, n=83) was het risk ratio 0.25 (95% BI 0,01 tot 8,36) en bij de laatste follow-up na 3 tot 6 maanden (3 studies, n=132) was het risk ratio 0,65 (95% BI 0.16 tot 2.60). Hofmeister (2008) vond tevens geen significant verschil in Range of Motion tussen de SAC-VOR-groep en MCP-ext-groep. Extensie verlies in de MCP-gewrichten was in de MCP-ext-groep 1° en in de SAC-VOR 7° na drie maanden (P=0.118). In de PIP-gewrichten was het extensie verlies 3° in de MCP-ext-groep 2° en in de SAC-VOR 7° na 3 maanden (p=0.686). McMahon (1994) en Hansen & Hansen (1998) vonden wel significante verschillen in Range of Motion. McMahon (1994) vond een significant verschil na 2 weken en 3 weken, maar na 4 weken was dit verschil niet meer significant. Na 2 weken was het gemiddelde flexieverlies in de gipsgroep 84° (±33) en in de drukverbandgroep 56° (±26) (p=0.0036). Na 3 weken was het gemiddelde flexieverlies in de gipsgroep 46° (±23) en in de drukverbandgroep 23° (±17) (p=0.0010). Na 4 weken was het gemiddelde flexieverlies in de gipsgroep 23° (±19) en in de drukverbandgroep 15° (±17) (p=0.15). Hansen & Hansen (1994) vond een significant verschil na 4 weken en na 3 maanden. Patiënten met gips hadden na 4 weken gemiddeld significant meer beperking in beweging van het MCP-gewricht (20°, range -10 tot 60) in vergelijking met patiënten met een brace (0°, range -5 tot 20) en patiënten met elastisch verband (10°, range -30 tot 50) (p<0,05). Na 4 maanden hadden patiënten met een elastisch verband significant meer beperking in beweging van het MCP-gewricht (10°, range 0 tot 45) in vergelijking met patiënten met gips (0°, range -10 tot 35) en patiënten met een brace (0°, 0-20) (p<0,05). Sørensen (1993) vond een significant verschil in beperkingen in beweging na 4 weken in het voordeel van de brace groep ten opzichte van de gipsgroep, maar na 3 maanden was er bij geen van de patiënten een beperking in beweging gerapporteerd. Na 4 weken had 4% van de patiënten met een brace en 31% van patiënten met gips beperkingen in beweging (p<0,01).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Range of Motion is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in studie opzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met de interventies die van elkaar verschillen in de systematische review, ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten fractuurangulatie

De systematische review van Poolman (2005) vond twee studies (Anand, 1999; Kuokkanen, 1999) die fractuurangulatie vergeleken na behandeling tussen patiënten met functionele behandeling en patiënten met immobilisatie. De resultaten zijn niet gepoold en van de individuele studies zijn geen resultaten van statistische analyses gerapporteerd. Sørensen (1993) vond geen significant verschil in fractuurangulatie. Patiënten met een brace hadden voor de behandeling een fractuurangulatie van 21° (range 0 tot 60) en na 4 weken was dit 15° (0 tot 45). Patiënten met gips hadden voor de behandeling een fractuurangulatie van 11° (range 0 tot 45) en na 4 weken was dit 10° (range 0 tot 45). De afname was niet significant verschillend. Hofmeister (2008) vond tevens geen significant verschil in afname van fractuurangulatie. Bij patiënten in de SAC-VOR-groep was de fractuurangulatie anteroposterior 5° direct na reductie en 12° na 4 weken. Bij patiënten in de MCP-ext-groep was dit respectievelijk 14° en 22°. De afname was niet significant verschillend tussen de groepen (p=0,636). De fractuurangulatie lateraal was 23° direct na reductie 26° na 4 weken in de SAC-VOR-groep. In de MCP-ext-groep was dit respectievelijk 21° en 27°. De afname was niet significant verschillend tussen de groepen (p=0,372).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat fractuurangulatie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in studie opzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met de randomisatie en allocatie methode (niet beschreven), ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten

Knijpkracht

De systematische review van Poolman (2005) vond drie studies (Anand, 1999; Braakman 1998; Kuokkanen, 1999) waarin knijpkracht gerapporteerd werd. De resultaten konden niet gepoold worden vanwege het ontbreken van standaarddeviaties en in de studie van Braakman (1998) werden de resultaten alleen in een grafiek weergegeven. In alle studies werd een significant verminderde knijpkracht gevonden op korte termijn (4 tot 6 weken) bij patiënten met gipsimmobilisatie in vergelijking met patiënten met functionele behandeling. Anand (1999) rapporteert 91% van de normale knijpkracht bij patiënten met een functionele behandeling en 69% bij patiënten met gipsimmobilisatie na 6 weken. Na 3 maanden was dit respectievelijk 98% en 99%. Braakman (1998) vond een significant verschil in knijpkracht (p=0,0001)) na vier weken in het voordeel van de functionele behandeling. Kuokkanen (1999) vond een significant betere knijpkracht (kilogram aangedane hand/ gezonde hand) in de functionele behandeling groep (37 kg (range 20 tot 54)/ 44 kg (range 25 tot 72)) in vergelijking met de spalkimmobilisatiegroep (21 kg (range 10 tot 50)/ 34 kg (range 18 tot 54)) na 4 weken (p=0,002). Na 3 maanden was dit verschil niet significant: functionele behandeling groep 49 kg (range 30 tot 69)/51 (range 30 tot 74) versus 36 kg (range 26 tot 54)/41 (range 22 tot 59) in de spalkimmobilisatiegroep (p=0.07).

 

Hofmeister (2008) vond geen significant verschil in knijpkracht na 3 maanden. In de SAC-VOR-groep was de gemiddelde afname in knijpkracht 3,31 kg en in de MCP-ext-groep was dit 1.09 kg (p=0,291).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat knijpkracht is met 3 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten.

 

Resultaten

Pijn

In de systematische review van Poolman (2005) werden drie studies gevonden waarin pijn werd gerapporteerd (Anand, 1999; Harding, 2001; Statius Muller, 2003). In de studie van Anand (1999) had geen van de patiënten pijn na drie maanden. In de studie van Harding (2001) hadden patiënten met een brace gemiddeld significant minder pijn op een schaal van 0 tot 3 na 3 weken (0.6, range 0 tot 2) dan patiënten met tape (1.6, range 0 tot 3). Statius Muller (2003) vond geen significant verschil in pijn na 6 weken (RR 0.81, 95% BI is 0.6 tot 1.1) en 12 weken (RR 0.98, 95% BI is 0.8 tot 1.2). Na 6 weken had 87% een goede score en 13% matige score in de gipsgroep. Na 12 weken was dit respectievelijk 93% en 7%. In de drukverbandgroep had 70% een goede score en 30% een matige score na 6 weken. Na 12 weken was dit respectievelijk 95% en 5%.

 

Sørensen (1993) vond geen significant verschil in pijn. In de bracegroep had 1 patiënt pijn en in de gipsgroep hadden 3 patiënten pijn na 3 maanden. Hansen en Hansen (1998) vond wel een significant verschil in pijn na 4 weken. Patiënten met een elastisch verband hadden meer pijn (VAS schaal 0 tot 10) (2.7, range 0 tot 6) dan patiënten met gips (1.5, range 0 tot 4) en patiënten met een functionele brace (1.8, range 0 tot 5) (p<0.05).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, de randomisatie en allocatie methode (niet beschreven of inadequaat), verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten

Patiënt tevredenheid

In de systematische review van Poolman (2005) werden twee studies gevonden die patiënttevredenheid rapporteren (Statius Muller, 2003; Harding, 2001). Beide studies vonden geen significant verschil in patiënttevredenheid tussen de drukverbandgroep en de gipsgroep. Statius Muller (2003) vond na 6 en 12 weken geen significant verschil (RR 1.0, 95% BI is 0.6 tot 1.7) en (RR 1.0, 95% BI is 0.7 tot 1.4). Na 6 weken had 60% een goede score en 40% matige score in de gipsgroep. Na 12 weken was dit respectievelijk 80% en 20%. In de drukverbandgroep had 60% een goede score en 40% een matige score na 6 weken. Na 12 weken was dit respectievelijk 80% en 20%. Harding (2001) rapporteert in de bracegroep 6 patiënten die zeer tevreden zijn, 22 patiënten die tevreden zijn en 9 patiënten die ontevreden zijn. In de tapegroep zijn 5 patiënten zeer tevreden, 15 patiënten tevreden en 8 patiënten ontevreden (niet significant).

 

Hansen en Hansen (1994) vond na 3 maanden geen significant verschil in patiënt tevredenheid. Van de patiënten met gips was 54% zeer tevreden, 38% tevreden en 8% ontevreden. Van de patiënten met een functionele brace was 60% zeer tevreden, 36% tevreden en 4% ontevreden. Van de patiënten met elastisch verband was 46% zeer tevreden, 50% tevreden en 1% ontevreden. Sørensen (1993) vond tevens geen significant in patiënttevredenheid. In de bracegroep was 89% (zeer) tevreden en in de gipsgroep was 72% (zeer) tevreden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, de randomisatie en allocatie methode (niet beschreven of inadequaat), verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten

Deformiteiten

In de systematische review van Poolman (2005) werden twee studies gevonden die cosmetische uitstraling rapporteerden (Anand, 1999 en Harding, 2001). Er werden geen significante verschillen gevonden in cosmetische uitstraling tussen de functionele behandelinggroep en de gipsimmobilisatiegroep. Anand (1999) rapporteert dat alle patiënten tevreden waren over de cosmetische uitstraling in de functionele behandelinggroep en dat 20 van de 21 patiënten tevreden waren in de gipsimmobilisatiegroep. In de studie van Harding (2001) waren geen patiënten ontevreden over de cosmetische uitstraling, hoewel uit elke groep één patiënt bezorgd was over een knobbel op de plaats van de fractuur.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cosmetische uitstraling is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten en de randomisatie en allocatie methode (niet beschreven of inadequaat).

 

Resultaten

Huidbeschadiging

In de systematische review van Poolman (2005) zijn twee studies (Harding, 2001 en Kuokkanen, 1999) gevonden die huidbeschadiging rapporteren. De resultaten zijn niet gepoold. In de studie van Harding (2001) klaagde één patiënt over het wrijven van de brace over de ulnaire zijde van de hand, hoewel dit niet tot beschadiging leidde. Kuokkanen (1999) vond bij geen van de patiënten huidbeschadiging. Sørensen (1993) vond geen significant verschil in oppervlakkige drukplekken na 4 weken. Bij de patiënten met een brace had 15% oppervlakkige drukplekken en bij de patiënten met gips had 7% oppervlakkige drukplekken.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat huidbeschadiging is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten en het zeer gering aantal events (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten

Depressie van het caput metacarpale

Sørensen (1993) vond geen significant verschil in depressie van het caput metacarpale na 3 maanden. In de bracegroep hadden 6/65 patiënten depressie van het caput metacarpale, in de gipsgroep hadden 5/68 patiënten dit.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat depressie van het caput metacarpale is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal events (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, de randomisatie en allocatie methode (niet beschreven), verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten

Rotatieafwijking

Sørensen (1993) vond geen significant verschil in rotatieafwijking na 4 weken en 3 maanden. Na 4 weken had geen van de patiënten rotatieafwijking. Na 3 maanden had 1/65 patiënten in de bracegroep een rotatieafwijking en in de gipsgroep hadden 2/68 patiënten dit.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat rotatieafwijking van het caput metacarpale is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het zeer gering aantal events (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, de randomisatie en allocatie methode (niet beschreven), verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Resultaten

Werkhervatting

In de systematische review van Poolman (2005) zijn drie studies (Anand, 1999; Harding, 2001; Statius Muller, 2003) gevonden die rapporteren over terugkeer naar werk. Anand (1999) en Statius Muller (2003) rapporteerden dat alle patiënten waren teruggekeerd naar werk na 3 maanden. Harding (2001) rapporteerde dat 92% van de patiënten met een brace was teruggekeerd na werk na 3 weken versus 29% van de patiënten met tape, maar rapporteert geen resultaten van de laatste follow-up.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat terugkeer naar werk is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten, verschillen in loss to follow-up tussen de groepen en schending van het intention-to-treat principe.

 

Uitgangsvraag 4

Beschrijving studies

De geïncludeerde studies zijn een systematische review van RCT’s en QRT’s en een retrospectieve review waarbij antegrade intramedullaire pinning vergeleken wordt met een andere operatietechniek (fixatie met platen, transmetacarpale pinning of K-draad transfixatie). De studie van Wong (2015) vergelijkt tensionbandfixatie met fixatie met platen.

 

De systematische review van Yammine (2014) vergeleek antegrade, intramedullaire pinning met overige operatieve technieken (fixatie met platen (Facca, 2010; Fujitani, 2012) of transmetacarpaal pinning (Winter, 2007; Wong, 2006) bij 163 patiënten met metacarpale nekfracturen van de pink. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 29,1 jaar (18 tot 65). Bij 83 patiënten (50,9%) werd antegrade, intramedullaire pinning toegepast, bij 33 patiënten (20,2%) werd fixatie met platen toegepast en bij 47 patiënten (28,8%) werd transmetacarpale pinning toegepast.

 

In de studie van Moon (2014) werden in de periode van september 2009 tot augustus 2013 retrospectief 41 patiënten met een metacarpale fractuur geanalyseerd. Eén patiënt had een factuur in de tweede metacarpaal, 4 patiënten in de derde metacarpaal, 5 patiënten in de vierde metacarpaal en 31 patiënten in de vijfde metacarpaal. Bij 19 patiënten (46,3%) werd intramedullaire pinning toegepast en bij 22 patiënten (53,7%) werd transmetacarpale K-draadfixatie toegepast. In de intramedullaire pinning-groep was de gemiddelde leeftijd 28 jaar (range 15 tot 49) en 74% was man. In de K-draad-groep was de gemiddelde leeftijd 34 jaar (range 19 tot 71) en 86% was man. In de studie van Wong (2015) werden in de periode van 2009 tot 2013 retrospectief 84 patiënten met een metacarpale nekfracturen van de pink geanalyseerd. Bij 41 patiënten werd fixatie met platen toegepast en bij 43 patiënten werd tensionbandfixatie toegepast. De gemiddelde leeftijd was 33,5 jaar (range 16 tot 74) en 85% was man.

 

Resultaten

Fractuurangulatie

Fractuurangulatie is onderzocht alle studies. (Yammine, 2014 (in drie van de vier studies), Moon, 2014; Wong, 2015). De review van Yammine (2014) rapporteert een significant verschil in het voordeel van de intramedullaire pinning-groep, gepoolde effectgrootte is -0.4 (95 % BI -0.779 tot 0.000042, p=0.05, I2 = 0%). De studie van Moon, 2014 rapporteert preoperatieve angulatie en postoperatieve angulatie. Er zijn geen significante verschillen tussen de intramedullaire pinning-groep en de K-draadgroep. De preoperatieve angulatie was 48° (20° tot 74°) en de postoperatieve angulatie was 4.2° (0° tot 6°) in de intramedullaire pinninggroep. In de K-draadgroep was dit respectievelijk 41° (0° tot 82°) en 5.6° (0° tot 8°). Wong (2015) vond geen significant verschil in verbetering in fractuurangulatie. De preoperatieve angulatie was 40,8° in de tensionbandfixatiegroep en 38,3° in de plaatfixatiegroep (p=0,5). Postoperatief was dit respectievelijk 14,9° en 11,4° (p=0,06). De verbetering bedroeg in de tensionbandfixatiegroep 25 en in de plaatfixatiegroep 26,5 (p=0,8).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat fractuurangulatie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiële risico van publicatiebias. In de retrospectieve studies van Moon (2014) en Wong (2015) is het aantal patiënten gering (imprecisie), de keuze voor de type operatie afhankelijk van de operateur, zijn de redenen voor loss-to-follow-up onduidelijk en is het onduidelijk of de beoordelaars van de uitkomstmaat geblindeerd waren.

 

Resultaten

Deformiteiten

Yammine (2014) en Moon (2014) vonden geen statistisch significante verschillen in lengteverlies van de metacarpus. Moon (2014) vond een gemiddelde preoperatieve verkorting van 8.1 mm (range: 0 tot 19 mm) en 7.7 mm (range: 0 tot 17 mm) in respectievelijk de intramedullaire pinninggroep en de K-draadgroep. De gemiddelde postoperatieve verkorting bedroeg in de intramedullaire pinninggroep en de K-draadgroep respectievelijk 0.9 mm (range: 0-4 mm) en 0.5 mm (range: 0 tot 3 mm). Wong (2015) vond geen significant verschil in postoperatief lengteverlies van de metacarpus, gedefinieerd door de ratio van de 5e metacarpus ten opzichte van de 3e metacarpus (lengte 5e metacarpus/lengte 3e metacarpus). Het preoperatieve lengteverlies was 0,77 in de tensionband fixatiegroep en 0,73 in de plaatfixatiegroep (p=0,5). Postoperatief was dit respectievelijk 0,77 en 0,80 (p=0,2). De verbetering was wel significant verschillend en bedroeg in de tensionbandfixatiegroep 0,003 en in de plaatfixatiegroep 0,067 (p=0,0003). Daarnaast vond deze studie geen significant verschil in radiare-ulnaire dislocatie. De preoperatieve radiare-ulnaire dislocatie was 0,90 cm in de tensionbandfixatiegroep en 1,26 cm in de plaatfixatiegroep (p=0,9). Postoperatief was dit respectievelijk 0,45 cm en 0,36 cm (p=0,3). De verbetering bedroeg in de tensionbandfixatiegroep 0,53 cm en in de plaatfixatiegroep 0,89 cm (p=0,2).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat deformiteiten is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiele risico van publicatiebias. In de retrospectieve studies van Moon (2014) en Wong (2015) is het aantal patiënten gering (imprecisie), de keuze voor de type operatie afhankelijk van de operateur, zijn de redenen voor loss-to-follow-up onduidelijk en is het onduidelijk of de beoordelaars van de uitkomstmaat geblindeerd waren.

 

Resultaten

Pijn

Yammine (2014) rapporteert een (niet-significant) verschil in het voordeel van de intramedullaire pinninggroep, gepoolde effect grootte is 0.18 (95% BI is -0.528 tot 0.154, p = 0.2, I2 = 0 %). Wong (2015) vond tevens geen significant verschil in pijn. De pijnscore was preoperatief 1,5 in de tensionbandfixatiegroep en 1,2 in de plaatfixatiegroep (p=0,2). Postoperatief was dit respectievelijk 0,6 en 0,4 (p=0,7). De verbetering bedroeg in de tensionbandfixatiegroep 0,56 en in de plaatfixatiegroep 0,51 (p=0,7).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiele risico van publicatiebias. In de retrospectieve studie van Wong (2015) is het aantal patiënten gering (imprecisie), de keuze voor de type operatie afhankelijk van de operateur, zijn de redenen voor loss to follow-up onduidelijk en is het onduidelijk of de beoordelaars van de uitkomstmaat geblindeerd waren.

 

Resultaten

Knijpkracht

Yammine (2014) rapporteert een verschil in knijpkracht na 3 en 6 maanden follow-up tussen de intramedullaire pinninggroep en de groep waarbij fixatie met platen werd toegepast, maar dit verschil was niet significant (gepoolde effect grootte is -0.28, 95% BI is -0.773 tot 0.204, p= 0.2, Q: p=0.016). Na 12 maanden follow-up is dit verschil wel significant tussen de intramedullaire pinninggroep en de groep waarbij fixatie met platen werd toegepast (gepoolde effect grootte is 0,84, 95% BI is 0.468 tot 1.206, P<0.0001, I2 = 54,5 %).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat knijpkracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiële risico van publicatiebias.

 

Resultaten

Total Active Motion (TAM)

Er werd een significant verschil gevonden in de studie van Yammine (2014) in TAM na 12 maanden, waarbij de intramedullaire pinninggroep beter scoorde dan de transmetacarpale pinninggroep (gepoolde effect grootte is 0.5, 95% BI is 0.087 tot 0.904, p= 0.01, Q: p= 0.316). Moon (2014) vergeleek TAM na 5 weken en 10 weken tussen de intramedullaire pinninggroep en de K-draadgroep; na 5 weken was dit respectievelijk 225° en 135° (p=<0,001) en na 10 weken respectievelijk 250° en 245° (niet significant).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Total Active Motion (TAM) is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiele risico van publicatiebias. In de retrospectieve studie van Moon (2014) is het aantal patiënten gering (imprecisie), de keuze voor de type operatie afhankelijk van de operateur, zijn de redenen voor loss-to-follow-up onduidelijk en is het onduidelijk of de beoordelaars van de uitkomstmaat geblindeerd waren.

 

Resultaten

Range of Motion (ROM) van het MCP-gewricht

Yammine (2014) rapporteert een significant verschil na 12 maanden in het voordeel van de intramedullaire pinninggroep (gepoolde effect grootte is 1.45, 95 % BI is 0.787 tot 2.106, p<0.0001, I2 = 55.9 %.). Wong (2015) vond een significant verschil in verbetering van de ROM. De preoperatieve ROM was 50,7° in de tensionbandfixatiegroep en 32,7° in de plaatfixatiegroep (p=0,001). Postoperatief was dit respectievelijk 70,6° en 69,9° (p=0,8). De verbetering was significant verschillend en bedroeg in de tensionbandfixatiegroep 16,1° en in de plaatfixatiegroep 41,7° (p=0,006).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ROM is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiële risico van publicatiebias. In de retrospectieve studie van Wong (2015) is het aantal patiënten gering (imprecisie), de keuze voor de type operatie afhankelijk van de operateur, zijn de redenen voor loss-to-follow-up onduidelijk en is het onduidelijk of de beoordelaars van de uitkomstmaat geblindeerd waren.

 

Resultaten

Complicaties

Yammine (2014) concludeert op basis van een meta-analyse dat de intramedullaire pinning techniek tot minder complicaties leidt dan de fixatie met platen of transmetacarpaal pinning (OR 0.4, 95 % BI is 0.155 tot 1.028, p = 0.05, I2 = 0%). Wong (2015) vond geen complicaties in zowel de tensionbandfixatiegroep als de plaatfixatiegroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De systematische review van Yammine (2014) geeft geen beschrijving van de geëxcludeerde studies en heeft geen rekening gehouden met het potentiele risico van publicatiebias. In de retrospectieve studie van Wong (2015) is het aantal patiënten gering (imprecisie), de keuze voor de type operatie afhankelijk van de operateur, zijn de redenen voor loss to follow-up onduidelijk en is het onduidelijk of de beoordelaars van de uitkomstmaat geblindeerd waren.

 

Resultaten

Fractuurgenezing

Moon (2014) noch Wong (2006) vonden een significant verschil tussen intramedullaire pinninggroep en de K-draadgroep betreffende het aantal weken tot fractuurgenezing. Moon (2014) rapporteert in de intramedullaire pinninggroep en de K-draadgroep respectievelijk 5,4 en 5,2 weken tot fractuurgenezing en Wong (2006) rapporteert respectievelijk 10 weken (±3,4, range 6 tot 16) en 10 weken (±3,2, range 6 tot 16) (p=0,8) tot fractuurgenezing.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat fractuurgenezing is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het gering aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in onderzoeksopzet hadden met name te maken met de type operatie die afhankelijk was van de keuze van de operateur, onduidelijkheid over de redenen voor loss-to-follow-up en de onduidelijkheid over de blindering van de beoordelaars van de uitkomstmaat.

 

Uitgangsvraag 5

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur van de metacarpalia?

 

P: volwassenen met een fractuur van de metacarpalia;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van het reponeren ten opzichte van het niet-reponeren van een fractuur van de metacarpalia bij volwassenen?

 

P: volwassenen met een fractuur van de metacarpalia;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manupulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: niet reponeren, andersoortige repositietechniek;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende repositietechnieken om een fractuur van de metacarpalia bij volwassenen te reponeren?

 

P: volwassenen met een fractuur van de metacarpalia;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manupulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: andersoortige repositietechniek;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Uitgangsvraag 3

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de metacarpalia?

 

P: volwassenen met een fractuur van de metacarpalia van de hand;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk,; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige niet-operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, (active) ROM, TAM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst.

 

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de metacarpalia?

 

P: volwassenen met een fractuur van de metacarpalia;

I: alle mogelijke operatieve technieken: K-draden, schroef, traction, osteosynthese, plaat, tensionband, fixateur, external fix, suture anker, trekschroef, artrodese, prothese, surgical ,approach, blood speare, positie osteosynthese, botvullers, transplantaat, anesthesie tijdens operatieve behandeling, Hamatum graft for PIP-joint fractures;

C: andersoortige operatieve technieken;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 5

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de metacarpalia?

 

P: volwassenen met een fractuur van de metacarpalia;

I: postoperatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk, ; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige postoperatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, impairment, disability.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Uitgangsvraag 1

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar studies over fracturen van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de metacarpalia, inclusief de subcapitale of metacarpale nekfracturen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 5 studies definitief geselecteerd.

 

Uitgangsvraag 2

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar studies over fracturen van de hand bij volwassenen en reponeren in vergelijking met andere behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 618 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op reponeren van een fractuur van de metacarpalia, inclusief de subcapitale of metacarpale nekfracturen bij volwassenen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 1 studie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werd deze studie definitief geselecteerd.

 

Uitgangsvraag 3

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar studies over fracturen van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met andere niet-operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur van de metacarpalia. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vijf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd. Twee van de drie studies zijn systematische reviews. Vanwege het ontbreken van details over de resultaten van de individuele studies, zijn ook zeven individuele studies uit de systematische reviews opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Uitgangsvraag 4

In databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en operatieve technieken in vergelijking met andere operatieve technieken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1787 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur van de metacarpalia. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd. Een van die studies is een systematische review. Vanwege het ontbreken van details over de resultaten van de individuele studies, zijn ook vier individuele studies uit de systematische reviews opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Uitgangsvraag 5

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar handfracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur van de metacarpalia. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur van de metacarpalia. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie geen studies geselecteerd. Er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

  1. Bémer P, Plouzeau C, Tande D, et al. Centre de Référence des Infections Ostéo-articulaires du Grand Ouest (CRIOGO) Study Team. Evaluation of 16S rRNA gene PCR sensitivity and specificity for diagnosis of prosthetic joint infection: a prospective multicenter cross-sectional study. J Clin Microbiol. 2014;52(10):3583-9. doi: 10.1128/JCM.01459-14. Epub 2014 Jul 23. PubMed PMID: 25056331.
  2. Butler-Wu SM, Burns EM, Pottinger PS, et al. Optimization of periprosthetic culture for diagnosis of Propionibacterium acnes prosthetic joint infection. J Clin Microbiol. 2011;49(7):2490-5. doi: 10.1128/JCM.00450-11. Epub 2011 May 4. PubMed PMID: 21543562; PubMed Central PMCID: PMC3147880.
  3. Cazanave C, Greenwood-Quaintance KE, Hanssen AD, et al. Rapid molecular microbiologic diagnosis of prosthetic joint infection. J Clin Microbiol. 2013;51(7):2280-7. doi: 10.1128/JCM.00335- 13. Epub 2013 May 8. PubMed PMID: 23658273; PubMed Central PMCID: PMC3697690.
  4. Cepni SK, Aykut S, Bekmezci T, et al. A minimally invasive fixation technique for selected patients with fifth metacarpal neck fracture. Injury. 2016;47(6):1270-5. doi: 10.1016/j.injury.2016.01.034. Epub 2016 Feb 11. PubMed PMID: 26971086.
  5. Gomez E, Cazanave C, Cunningham SA, et al. Prosthetic joint infection diagnosis using broad-range PCR of biofilms dislodged from knee and hip arthroplasty surfaces using sonication. J Clin Microbiol. 2012;50(11):3501-8. doi: 10.1128/JCM.00834-12. Epub 2012 Aug 15. PubMed PMID: 22895042.
  6. Holinka J, Bauer L, Hirschl AM, et al. Sonication cultures of explanted components as an add-on test to routinely conducted microbiological diagnostics improve pathogen detection. J Orthop Res. 2011;29(4):617-22. doi: 10.1002/jor.21286. Epub 2010 Dec 7. PubMed PMID: 21337398.
  7. Janz V, Wassilew GI, Hasart O, et al. Evaluation of sonicate fluid cultures in comparison to histological analysis of the periprosthetic membrane for the detection of periprosthetic joint infection. Int Orthop. 2013;37(5):931-6. doi: 10.1007/s00264-013-1853-1. Epub 2013 Mar 24. PubMed PMID: 23525549.
  8. Lévy PY, Fenollar F. The role of molecular diagnostics in implant-associated bone and joint infection. Clin Microbiol Infect. 2012;18(12):1168-75. doi: 10.1111/1469-0691.12020. Review. PubMed PMID: 23148447.
  9. Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW. Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis. JAMA. 1978;239(26):2772-5. PubMed PMID: 349185.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Uitgangsvraag 1

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

n.s. no statistically significant difference

n.c. no clinical relevant difference

* details not reported

Comments

5 Cepni et al., 2016

Type of study:

Non-randomized prospective observational study

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Turkey

 

Source of funding:

No funding received

Inclusion criteria:

  • >18 years
  • acute (0-15 days) closed and simple little finger metacarpal neck fracture
  • absence of ipsilateral injury or deformity
  • presence of angulation of >40o in oblique plane imaging
  • a masters’ degree or still being a student
  • employee in social-professional environment with mild physical activities

 

Exclusion criteria:

None reported

 

N total at baseline:

Intervention: 12

Control: 12

 

Important prognostic factors2:

Important prognostic factors2:

Age (mean, range): 28 (18-46)

 

Sex:

I: 100% male

C: 100% male

 

Potential confounding factors:

Time of fracture to treatment (mean, range):

I: 3 days (0-13)

C: 2 days (0-4)

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Surgical procedure with block anaesthesia under operating room conditions. Closed reduction was applied employing the Jahss manoeuvre under fluoroscopic guidance. Then, a simple incision of 2 cm was made right to the distal of the carpometacarpal joint, proximal to the fifth metacarpal. A cortical window was created with the sharp end of a 1.6-mm K-wire and widened cautiously. Fixation was performed with an intramedullary insertion of two pre-contoured K-wires of 1.6 mm in an antegrade fashion. Distal angulation of the first K-wire was advanced towards the palmar region and then rotated towards the dorsal upon reaching the metacarpal head in order to correct the palmar angulation. Stability of the reduction was improved with an insertion of the second K-wire. Distal ends of the K-wires were advanced to the cancellous part of the metacarpal head for adequate fixation. Proximal ends of the wires were cut off at the cortex level and left under the skin. The surgical incision site was closed with 4/0 absorbable sutures. The mean duration of surgery was 34 (20–45) min. K-wires of all patients were removed on the 30th postoperative day under local anaesthesia without any redisplacement cases. Splints applied after wound dressings were removed on the seventh day. Hygienic interactions during daily activities and use of keyboard and pens were allowed.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Gentle closed reduction with the Jahss manoeuvre . Immobilization in a U-shaped ulnar gutter spint that was applied to fix the fourth and fifth MCP, proximal and interphalangeal joints in semiflexion. Reduction was repeated in the presence of an angulation of >40o in the obliqe plane in the follow-up radiographs. Control visits on the second and seventh days after closed reduction. Splints were removed on the fourth week.

Length of follow-up:

45 days

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

Not reported

 

Control:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not reported

 

Control:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Palmar angulation (o) before treatment | after treatment (mean, range):

I: 43 (40-55) | 8 (0-17)

C: 43 (27-55) | 14 (10-28)

p=0.86 | p=0.24

 

Metacarpal shortening (mm) before treatment | after treatment (mean, range):

I: 9.3 (6-15) | 0.5 (0-3)

C: 5.6 (5-6) | 2 (0-4)

p=0.23 (after treatment)

 

Total joint ROM (percentage of ROM of healthy side) after treatment (mean, range)

Flexion:

I: 84 (75-100) versus C: 91 (75-100), p=0.24

Extension:

I: 96 (90-100) versus C: 93 (80-100), p=0.20

 

Return to work (days) (mean, range):

I: 4 (3-5) versus C: 34 (26-41), p<0.001

 

QuickDASH (mean, range):

30 days:

I: 3 (0-16) versus C: 70 (59-80), p<0.05

 

45 days:

I:1 (0-2) versus C: 39 (23-61), p<0.05

 

Complications (number and type of complication):

I: 2 reduction loss

C: 2 failure of reduction during first week

Authors’ conclusions:

  • Surgically treated patients gained hand functions earlier and returned to active daily living and work activities in a short period of time
  • No differences were found in physical and radiological findings for both treatment groups.

 

Limitations:

  • Limited sampling power

 

Authors’ recommendation:

  • The authors recommend antegrade intramedullary K-wire fixation as a reliable method, which minimized the functional loss and allows for early return to daily activities in office workers who sustained a fracture of the fifth metacarpal neck.

23 Sletten et al., 2015

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Norway

 

Source of funding:

Sofies Mindes Ortopedi AS, Oslo, Norway

Inclusion criteria:

  • >18 years
  • little finger metacarpal neck fractures

Exclusion criteria:

  • <30o palmar angulation
  • clinically detectable rotational deformity of the little finger
  • extensor lag or pseudoclawing
  • >50% lateral displacement of the metacarpal head on the anteroposterior radiographs
  • extension of the fracture into the joint
  • concomitant injury (e.g. multiple fractures)
  • fractures older than 14 days
  • patients who did not speak Norwegian or English
  • patients who lived too far away from the hospitals
  • patients suffering from drug abuse or dementia

N total at baseline: 85

Intervention: 42

Control: 43

 

Important prognostic factors2:

Age (median, range):

I: 25, 18-68

C: 29, 18-67

 

Sex:

I: 93% male

C: 91% male

 

Potential confounding:

Manual workers:

I: 43%

C: 16%

A statistically significant higher rate of manual workers in the intervention group.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Closed reduction and internal fixation by antegrade, intramedullary bouquet pinning. Pre-bent wires were cut below the skin to minimize risk for infection. The postoperative regime was identical to the conservative regime. Operations were standardized by a protocol detailing the surgical exposure over the base of the little finger metacarpal, reduction of the fracture, numbers and sizes of wires, wound closure, and formation of the plaster cast.

The experience level of the first surgeon was recorded as one of three levels; consultant orthopaedic surgeon, resident surgeon with more than 2 years of operative experience, and resident surgeon with less than 2 years of operative experience.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

After an initial plaster-of-Paris applied for pain relief for 1 week, buddy strapping was applied over the proximal phalanges of the little and ring fingers, and the patients started active exercises.

 

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

Intervention N (%): 5 (12%)

Reasons: not reported

 

Control N (%): 3 (7%)

Reasons: not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention: not reported

 

Control: not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary outcome:

QuickDASH after 1 year (median, range)

I: 0, 0-41, n.s.

C: 0, 0-25, n.s.

 

QuickDASH (median)

6 weeks: I 25 versus C 6, p=0.07

3 months: n.s. *

 

Pain at rest VAS (0-100, 0 best)

6 weeks: (n.c.) *

3 months: n.c. *

1 year: n.c. *

 

Pain at activity VAS (0-100, 0 best)

6 weeks: n.c. *

3 months: n.c. *

1 year: n.c. *

 

Use of painkiller (yes/no)

6 weeks: n.c. *

3 months: n.c. *

1 year: n.c. *

 

Satisfaction VAS (0-100, 100 best)

6 weeks: n.s. *

3 months: n.s. *

1 year (median, range): I 100 (25-100) versus C 97 (19-100), p=0.17

 

Quality of life EQ-5D-3L

6 weeks: n.s. *

3 months: n.s. *

1 year: n.s. *

 

Self-made questions (yes/no)

Hand function as good as before injury?

3 months (no): I 13 versus C 20, p=0.06

1 year: n.s. *

 

Range of motion as good as before injury?

3 months (no): I 10 versus C 21, p=0.004

1 year: n.s. *

 

Hand as strong as before injury?

3 months: n.s. *

1 year: n.s. *

 

Activities no longer able able to perform due to the injury?

3 months: n.s. *

1 year: n.s. *

 

Content with hand appearance?

3 months: n.s. *

1 year (no): I 1/36 versus C 7/40, p=0.06

 

ROM in both little fingers (median degrees, range)

Active flexion MP joints

3 months: n.s. *

1 year: I 75 (50-100) versus C 75 (35-100), p=0.99

 

Flexion deficit MP joints

3 months: n.s. *

1 year: I 5 (-10-25) versus C 5 (-3-45), p=0.14

 

Active extension MP joints

3 months: n.s. *

1 year: I 25 (-30-40) versus C 20 (0-40), p=0.61

 

Extension deficit MP joints

3 months: n.s. *

1 year: I 2 versus C 4, p=0.85

 

Total active motion

3 months: n.s. *

1 year: I 260 versus C 261, p=0.68

 

Grip strength (kg)

Median (range)

3 months: n.s. *

1 year: I 49 (29-70) versus C 49 (28-64), p=0.78

 

Total number of complications at 1 year:

I 19 versus C 10, p=0.02

Intervention (number of patients and type of complication):

2 complex regional pain syndrome II

2 superficial infections

2 pin migrations

1 pin bending after further injury

1 acute post-operative Dupuytren’s contracture development

1 ulnar nerve irritation

4 rotational deformity of little fingers

1 plaster wound

5 altered sensibility at 1 year

8 altered sensibility resolved at 1 year

2 cold sensitivity at 1 year

1 cold sensitivity resolved at 1 year

 

Control:

1 permanent pain and tenderness

1 rotational deformity of little fingers

1 pressure wound from plaster

3 altered sensibility

3 altered sensibility resolved at 1 year

3 cold sensitivity at 1 year

5 cold sensitivity resolved at 1 year

 

Length of sick leave working patients (median number of days, range):

I (n=35): 42, 0-406 versus C (n=35): 8, 0-65, p=0.001

 

Manual workers:

I (n=17): 49, 1-84 versus C (n=7): 13, 0-65

 

Authors’ conclusions:

  • No statistically significant differences between surgical and conservative treatment.
  • Overall outcome was very good.
  • Small benefit of operative treatment on hand function satisfaction at 3 months, must be weighed against the risk of complications and a longer period of work disability.
  • Two cases of complex regional pain syndrome II were the only major complications. Both cases were re-operated and could be linked to suboptimal surgery.

 

Limitations:

  • few patients with angulation ≥50o, no sub analyses possible
  • 57/171 eligible patients declined participation and preferred conservative treatment
  • 4 patients withdrew when allocated to intervention

 

Authors’ recommendation:

  • conservative treatment with early mobilization for little finger metacarpal head fractures up to 45-50o palmar angulation in the lateral view

 

24 Strub et al., 2010

Type of study:

RCT

 

Setting:

Trauma centre

 

Country:

Switzerland

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

  • Acute, closed fractures of the little finger metacarpal neck with a displacement of between 30o and 70o

Exclusion criteria:

  • clinically obvious rotational deformity (>10o)
  • concomitant injuries
  • open fractures
  • intra-articulair fractures
  • shaft fractures

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 20

 

Important prognostic factors2:

Age (mean, range):

I: 28, 20-44

C: 32, 21-70

 

Sex:

I: 95% male

C: 95% male

 

Potential confounding:

Manual workers:

I: 65%

C: 55%

 

Dominant hand injured:

I: 85%

C: 95%

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Operative treatment within 5 days of injury. All surgery was performed under axillary plexus anaesthesia with a tourniquet. The base of small finger metacarpal was exposed through a small dorsolateral skin incision. An entry point for the K-wires was created with a drill directed distally to open the canal. Two to three K-wires were bent in the form a hockey stick at one end with an angle of 20o. The fracture was reduces closed using the Jahss manoeuvre. Wires were driven through the medullary canal in divergent directions to separate in the metacarpal head as a flower bouquet. Skin was then close after cutting the wires proximally.

Patients were subsequently immobilized in a palmar two-finger splint for 5 days, followed by functional immobilization in a metacarpal brace. Wires were removed after 3 months.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Immobilization in a palmar two-finger splint for 5 days, followed by functional mobilization in a metacarpal brace for 5 weeks. No hand therapy was described.

 

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

Intervention N (%): 0 (0%)

Control N (%): 0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Intervention: not reported

Control: not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary outcomes:

Flexion little finger MCP-joint (degrees)

Mean (SD):

2 weeks: not reported

6 weeks: not reported

3 months: not reported

6 months: not reported

1 year: I 92 (5) versus C 93 (4), p=0.69

 

Extension little finger MCP-joint (degrees)

Mean (SD):

2 weeks: not reported

6 weeks: not reported

3 months: not reported

6 months:

1 year: I 6 (5) versus C 3 (5), p=0.08

 

Total range of motion (% of non-injured hand):

2 weeks: I 62 versus C 66

6 weeks: I 80 versus C 80

3 months: I 87 versus C 92

6 months: I 94 versus C 92

1 year: I 95 versus C 95, p=0.08

 

Palmar displacement (degrees):

Mean (SD)

I: preoperatively 44 (10); 1 year: 9 (11)

C: preoperatively 39 (9); 1 year: 34 (11)

 

Shortening small finger metacarpal (mm) Mean (SD)

I: preoperatively 2.7 (1.9); 1 year: 1.1 (1.3)

C: preoperatively 2.6 (1.5); 1 year: 2.0 (1.2)

 

Rotational deformities:

I: none

C: none

 

Pain (VAS, 0-10, 0 = no pain, 10 = maximum pain)

Mean (range)

3 months (mean): I 0.53 (0-4) versus C 0.57 (0-3)

1 year (mean): I 0.03 (0-1) versus C 0.1 (0-2)

 

Grip strength (kg)

Mean (SD):

1 year: I 51 (10.9) versus C 46 (8.5), p=0.22

 

Patient satisfaction with function:

Very satisfied: I 70% versus C 55%

Satisfied: I 25% versus C 35%

Undecided: I 5% versus C 5%

Unsatisfied: I 0% versus C 5%

 

Patient satisfaction with appearance:

Critique

I: complexity of treatment in relation to result (5%); scarring (5%)

C: disturbing feeling when holding a tool (25%); loss of strength during shooting (5%); loss of profile of the metacarpal head (55%)

 

Time off work

Mean number of weeks(range): I 6 (2-10) versus C 4.8 (1-8) (all returned to previous jobs)

 

Intra- and postoperative complications (number of patients and type of complication):

Intervention:

no intraoperative complications

2: presented at 3 months with K-wires almost perforating and those wires were removed.

1: delayed wound healing

1: secondary displacement of fracture

 

Control:

none

 

Authors’ conclusions:

  • No statistically significant differences between surgical and conservative treatment of displaced boxer’s fractures.
  • Disadvantage of surgical treatment are the higher treatment costs and the need for a secondary intervention of removal of wires. Surgery can impose complications related to surgery.

Authors’ recommendation:

  • Cosmetic deformity and the difficulty of maintaining reduction after conservative treatment might be arguments for surgical treatment
  • Surgical correction of fracture position seems to beneficial in manual workers with a low risk for serious complications.

A Westbrook et al., 2008

Type of study:

Non-randomized retrospective observational study

 

Setting:

Medical Centre

 

Country:

UK

Source of funding:

Wishbone Trust of the British Orthopaedic Association

Inclusion criteria:

  • Isolated closed shaft or neck fractures of the little finger metacarpal bone
  • at least 2 years prior to inclusion

Exclusion criteria:

  • additional fractures
  • significant soft tissue injuries
  • complete step-off of the two main fracture fragments

 

N total at baseline:

Intervention: 44

Control: 218

 

Important prognostic factors2:

Age at injury (mean, SD):

I: 30, 15

C: 30, 12

 

Sex:

I: 77% male

C: 83% male

 

Potential confounding:

Manual workers:

I: 43%

C: 44%

 

Dominant hand injured:

I: 86%

C: 79%

 

Neck fractures:

I: 41% (N=18)

C: 48% (N=105)

 

Shaft fractures:

I: 61% (N=26)

C: 52% (N=113)

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Operative treatment with fracture reduction and fixation (plates or K-wires).

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Treatment by early mobilisation or temporary immobilisation in a plaster for pain relief.

Length of follow-up:

2 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention N (%): 38 (46%)

Reasons: untraceable

 

Control N (%): 1062 (83%)

Reasons: untraceable

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Fractures of the neck:

Hand grip (kg)

Mean (SD) and % of other hand (SD):

I 41 (10), 99% (12) versus C 44 (12), 102% (12)

 

Little finger strength

% contribution of injured little finger (SD) and % of contralateral little finger (SD)

I 16 (3) and 15 (4) versus C 14 (4) and 14 (5), n.s.

 

Clinical measurements of metacarpal malunion

Loss of longitudinal length

Mean (SD):

I 2.2 (1.7) v C 2.2 (1.8), n.s.

Amount of palmar shift of the metacarpal head:

Mean (SD):

I 2.6 (1.5) v C 2.8 (2.6), n.s.

 

DASH (0-100, 0 = no disability, 100 = complete disability)

I versus C, n.s. (no means reported)

 

SportsDASH:

I versus C, n.s. (no means reported)

 

Subject’s opinion on appearance (1=normal - 5=very unsightly)

Median (range)

I 3 (1-5) versus C 2 (1-4), ns

 

Fractures of the shaft:

Hand grip (kg)

Mean (SD) and % of other hand (SD):

I 41 (9), 102% (11) versus C 40 (14), 100% (15)

 

Little finger strength

(% contribution of injured little finger (SD) and % of contralateral little finger (SD)

I 15 (4) and 16 (5) versus C 15 (4) and 15 (4), n.s.

 

Clinical measurements of metacarpal malunion

Loss of longitudinal length (mm):

Mean (SD):

I 1.5 (1.8) v C 2.1 (1.9), n.s.

Amount of palmar shift of the metacarpal head (mm):

Mean (SD):

I 1.6 (1.8) v C 3.6 (2.3), p=0.0001

 

DASH (0-100, 0 = no disability, 100 = complete disability) (median, range)

I 5 (1-44) versus C 3 (0-39), p=0.001 in favour of C

 

SportsDASH (median, range):

I 4 (4-20) versus C 4 (4-10), p=0.009 (authors’ own remarks on the direction are opposite)

 

Subject’s opinion on appearance (1=normal - 5=very unsightly) (median, range)

I 3 (1-5) versus C 2 (1-4), p=0.013 in favour of C

 

Complications operative group

Type of operation, number of patients and type of complication.

Plating (n=27):

2 superficial infections; 4 had plates removed, 1 of them developed reflex sympathetic dystrophy; 2 persistent loss of MCP-joint flexion.

 

Retrograde K-wire fixation (n=7):

All had wires removed, 4 as result of infection; 1 rotational malunion.

Authors’ comment:

Comparing fractures with ≥30o deformation (I n=13 versus C n=26) showed no statistically significant differences.

 

Authors’ conclusions:

Comparison of the fractures of the little finger metacarpal neck that had been treated non-operatively with those that had been treated operatively revealed no differences in functional or aesthetic outcomes.

 

Shaft fractures that were treated non-operatively had better aesthetic and DASH, though worse SportsDASH scores than the comparative group that had been treated operatively.

 

Operative fixation can produce complications that are deleterious to the final outcome and does not necessarily improve the perceived outcome.

 

Authors’ recommendation:

Non-operative treatment for almost all little finger metacarpal neck fractures and the majority of little finger metacarpal shaft fractures.

A Westbrook AP, Davis TR, Armstrong D, Burke FD. The clinical significance of malunion of fractures of the neck and shaft of the little finger metacarpal. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Dec;33(6):732-9. doi: 10.1177/1753193408092497.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Uitgangsvraag 1

Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur en/of luxatie van de metacarpalia?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

32 Zong et al., 2016

 

Individual study characteristics deduced from Strub et al., 2010 and Sletten et al., 2014). Please refer to “Evidence table for intervention studies” for details on study characteristics.

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to October 2015

 

A: Strubben et al., 2010

B: Sletten et al., 2014

 

Study design: RCT

 

Setting and Country:

Medical University, China

 

Source of funding:

No funding

 

Inclusion criteria SR:

  • Adults >18 years
  • acute, closed, little finger metacarpal neck fractures
  • evaluation of RCTs of at least 2 medical interventions
  • reported results of postoperative complications

Exclusion criteria SR:

  • pathological fracture
  • concomitant hand fractures
  • comparison of two different conservative treatments.

 

6 studies included

 

Please refer to “Evidence table for intervention studies” for details on study characteristics.

Describe intervention:

 

Please refer to “Evidence table for intervention studies” for details on the intervention.

 

Describe control:

 

Please refer to “Evidence table for intervention studies” for details on the control.

 

End-point of follow-up:

 

A: 1 year

B: 1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: none

B: none

 

Outcome & Effect:

Please refer to “Evidence table for intervention studies” for details on outcome measures and effects of the individual studies.

 

Total complications rate

Pooled effect (network meta-analysis) statistically significant:

OR 0.32 (95% CI 0.13 to 0.79) favoring conservative treatment.

 

Brief description of author’s conclusion

The network meta-analysis supports conservative treatment with less total complication rates.

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Uitgangsvraag 2

Research question: Hoe en op welk moment dient een fractuurluxatie gereponeerd te worden?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Pace, 2015

Type of study:

Retrospective analysis

 

Setting:

query of the

electronic medical record for all patients managed at

a single tertiary care center for fifth metacarpal neck fractures between 2004 and 2014.

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion criteria:

 

 

Exclusion criteria:

Patients were excluded

if they were younger than 18 years at the time

of their initial presentation, if they had multiple

metacarpal fractures, if the fracture was open, if there

was rotational deformity after attempted reduction, or

if the fracture was ultimately treated surgically.

Subjects were also excluded if they had incomplete

medical records regarding their care or inadequate

radiographic images.

 

N total at baseline:

Intervention: 23

Control: 43

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 36

C: 35

 

Sex:

I: 78% M

C: 74% M

Reductions were obtained through a Jahss maneuver

after hematoma block. An ulnar gutter orthosis in

the ‘intrinsic-plus’ position was used, unless the treating

resident determined metacarpophalangeal joint extension

with a 3-point mold was the position of greater

stability.

Patients treated without reduction were

placed in an ulnar gutter orthosis with the fingers in

the ‘intrinsic-plus’ position. Orthoses were converted

to similar casts or maintained until healing if otherwise

fitting well.

Length of follow-up:

 

Mean follow-up was 34 days (35 days in intervention group and 34 days in control group)

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

 

Incomplete outcome data:

All data were complete

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Fracture angulation reduction from baseline to final follow-up

I: 4° (49° at baseline (40° at initial follow-up) and 45° at final follow-up)

C: 1° (46° at baseline and 45 at final follow-up)

P= 0,16

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Uitgangsvraag 1

Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur en/of luxatie van de metacarpalia?

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Cepni et al., 2016

Unlikely

Likely: follow-up is short

Likely / unclear: blinding not reported

Likely / unclear: no adjustment for prognostic factors

Westbrook et al., 2008

Unlikely

Likely: percentage of patients lost to follow-up is large

Likely / unclear: blinding not reported

Unlikely: results for relevant subgroups reported separately

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Evidence table for intervention studies

Uitgangsvraag 3

Research question: Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Dunn, 2015

SR of 5 RCT’s.

 

Literature search up to 2015

 

A: Braakman, 1998

B: Statius Muller, 2003

C: McMahon, 1994

D: Hansen, 1998

E: Kuokkanen, 1999

 

Source of funding: not reported

 

 

Inclusion criteria:(1) prospective, randomized design; (2) treatment of metacarpal neck fractures; and (3) 2 treatment groups involving splinting versus soft wrap. Soft wrap techniques in this study included buddy taping or soft wrap. Either self-adherent wrap or silk tape was used for soft wrap, and all of these techniques are referred to as “wrap” for simplicity.

 

Exclusion criteria:

(1) non-English-language translation22; (2) any review, technique article, biomechanical study, or case series without a control group; (3) any study with unclear methods1; (4) operative management; and (5) any study that included a fracture brace in lieu of a splint

 

N, mean age

A: 50 patients, 26,1 y

B: 35 patients, 29 y

C: 42 patients, NR

D: 59 patients, NR

E: 29 patients, 29 y

Splint with (E) or without reduction (A/B/C/D)

Soft wrapping

Endpoint of follow-up:

 

Average follow-up: 13 weeks

A: 24 weeks

B: 12 weeks

C: 3 weeks

D: 12 weeks

E: 12 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not stated

 

No outcome measures were stated. Only stated which treatment favored on range of motion (ROM), strength and other outome scores for the individual studies.

This study has limitations. It included a limited number of patients with inconsistent and irregular follow-up. Each study used different outcome variables, making it impossible to combine data.

Heins & Heins, 2008

SR of 4 RCT’s and 1 SR

 

A: Braakman, 1998

B: Statius Muller, 2003

C: Kuokkanen, 1999

D: Sorensen, 1993

E: Poolman, 2005`

 

Source of funding: not reported

 

Inclusion:

This review was confined to randomized trials and systematic reviews of randomized controlled trials that specifically compared outcomes of treatment of distal fifth metacarpal fractures, comparing splint immobilization to early mobilization in patients of all ages.

 

Exclusion

Any patient with a distal metacarpal fracture that needed operative management was excluded. Only studies describing fractures of the first, second, third or fourth metacarpal joint were excluded.

 

Number of participants:

A: 50

B: 35

C: 29

D: 133

E: 253

Splint immobilization

Early mobilization

Endpoint of follow-up:

 

Average follow-up: 13 weeks

A: 24 weeks

B: 12 weeks

C: not stated

D: not stated

E: not stated

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not stated

 

No outcome measures and effect sizes were stated.

The author offers the following recommendation: in ED patients with closed, nondisplaced fractures of the fifth metacarpal bone, not angulated more than 70° and not requiring surgical treatment, the nurse practitioner should provide functional treatment with taping or compression bandage or glove.

Poolman, 2005

SR of 5 RCT’s

 

A: Anand, 1999

B: Braakman, 1998

C: Harding, 2001

D: Kuokkanen, 1999

E: Statius Muller, 2003

 

Source of funding: not reported

 

Inclusion:

All randomised and quasi-randomised controlled trials which compare functional treatment with immobilization for closed fifth metacarpal neck fractures. For practical reasons we decided to include children and adolescents where the original studies had done so

 

Exclusion

-

 

Number of participants:

A: 60

B: 50

C: 73

D: 29

E: 40

Immobilization (plaster cast with immobilization of the MCP and wrist joints)

Functional treatment(functional taping or compression bandage)

Endpoint of follow-up:

 

Average follow-up: 13 weeks

A: 3 months

B: 6 months

C: 3 weeks

D: 3 months

E: 3 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

15

 

Comparison 1: Functional (taping) versus immobilization (POP splinting with immobilization of MCP and wrist joint)

 

Comparison 2: Functional (compression bandage) versus immobilization (POP splinting with immobilization of

MCP and wrist joint)

 

Comparison 3: Functional (neighbour strapping) versus functional brace (bracing with free movement in MCP and

wrist joint).

 

Comparison 4: All functional versus all immobilization treatment

 

Patient satisfaction

(% not fully satisfied at follow-up)

Comparison 1: totals not selected

Comparison 2 (n=84): risk ratio (95% CI): 0,75 (0,23-2,49)

Comparison 3: totals not selected

Comparison 4 (n=132): risk ratio (95% CI): 0,89 (0,46-1,69)

Not satisfied with cosmetic appearance:

Comparison 2: totals not selected

Comparison 3: totals not selected

Comparison 4: totals not selected

 

 

Decreased range of Motion

Comparison 1:

1 week follow-up: not estimable

3-6 weeks follow-up: not estimable

Final follow-up: not estimable

 

Comparison 2:

3-6 weeks follow-up (n=35): risk ratio (95% CI): 0,9 (0,34 -2,40)

Final follow-up (3 months) (n=84): risk ratio (95% CI): 0,75 (0,16-3,50)

 

Comparison 4

1 week follow-up (n=48): risk ratio (95% CI): 0,46 (0,25-0,84)

 3-6 weeks follow-up (n=83): risk ratio (95% CI): 0,25 (0,01 -8,36)

Final follow-up (3 months) (n=132): risk ratio (95% CI): 0,65 (0,16-2,60)

 

Loss of grip strength

Comparison 1: 3-6 week follow-up: not estimable

Final follow-up: : not estimable

Comparison 4: 3-6 week follow-up: not estimable

Final follow-up: : not estimable

 

Pain

Comparison 2: totals not selected

 3-6 week follow-up: not estimable

Final follow-up: not estimable

Comparison 4: totals not selected

3-6 week follow-up: not estimable

Final follow-up: not estimable

 

Not returned to work

Comparison 2:

3-6 week follow-up: up (n=35): risk ratio (95% CI): 0,75 (0,05 -11,05)

Final follow-up (n=84): not estimable

Comparison 4:

3-6 week follow-up: up (n=35): risk ratio (95% CI): 0,75 (0,05 -11,05)

Final follow-up (n=84): not estimable

 

Radiological non union (3 months)

Comparison 2: (n=29); not estimable

the CONSORT guideline for publishing of RCTs was not followed by any author. Few studies described treatment or control groups in detail and most employed the sealed envelope method of allocation concealment, which is considered sub-optimal. Blinding of treatment providers was accepted to be impossible, but blinding of outcome assessors, which was possible, was only performed by Kuokkanen 1999 and Statius Muller 2003. No study clearly described the number or reason for patient exclusion prior to randomization, and follow-up proved a major handicap in three included studies. Patients with Boxer’s fractures are known for poor compliance with follow-up arrangements (Hall 1987). However, the data should be subject to intention to treat analysis. Of the 163 participants in the three studies mentioned, 15 participants (9%) were lost to follow-up and not analysed in the treatment group assigned. Sensitivity analysis of these studies would not have allowed conclusions of particular treatment benefits to have been drawn.

 

Evidence table for intervention studies

Research question: Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Hofmeister, 2008

Prospective randomized study

 

Country: USA

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion

All skeletally mature patients with an acute (less than 7 days old) isolated fracture of the fifth metacarpal neck seen in the acute fracture clinic were invited to participate.

 

Exclusion criteria patients who had a history of metabolic bone disease, an open fracture, concomitant tendon injury, additional fractures of the ipsilateral extremity, open physis, neurologic involvement, or inability to return for follow-up care.

 

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 41

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

Mean age: 25 (range 16-49 y)

 

Sex

I:100% M

C: 98% M

A hematoma block using 5 mL 1%lidocaine without epinephrine (Hospira Inc., Lake Forest, IL) was performed, and 4.5 kgf of longitudinal traction on the small and ring fingers was applied via finger traps for 10 minutes followed by a closed reduction maneuver of stabilizing the proximal metacarpal segment, flexing the MCP and PIP joints in 90° of flexion to relax the deforming intrinsic muscles and tighten the collateral ligaments, and applying an upward dorsal force to the flexed PIP joint with a concurrent palmar force on the dorsal proximal metacarpal. The casts were then applied: Intervention group: Short-arm cast with volar outriggers (SAC-VOR)

Same procedure as intervention group, but different type of cast:

comparison: Short-arm cast extended to the proximal interphalangeal joint with a 3-point mold (MCP-ext).

Follow-up:

1 week, 4 weeks and 3 months after initiation of treatment.

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

 

Incomplete outcome data:

All data were complete

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Postreduction angulation plane (postreduction AP – final AP)

I: 5° - 12°

C: 14° - 22°

P=0,636

 

Postreduction angulation lateral (postreduction lateral– final lateral)

I: 23° - 26°

C: 21° - 27°

P=0,372

 

Initial DASH

I: 36

C: 34

P=0.734

 

1 week DASH

I: 36

C: 36

P=0,754

 

4 week DASH

I:35

C: 29

P=0,341

 

3 month DASH

I: 8

C: 9

P=0,981

 

Final MCP-joint range of motion:

I:loss of 7° of extension

C: loss of 1° of extension

P=0,118

 

Final PIP joint range of motion

I: loss of 2° of extension

C: loss of 3° of extension

P=0,686

 

Final grip strength

I: loss of 3,31 kg

C: loss of 1,09 kg

P=0,291

 

Braakman et al., 1998

Type of study: prospective randomized trial

 

Setting:

Orthopaedic Casualty Department

of the Maasland Hospital, Sittard

 

Country: Netherlands

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion:

Only fractures with less than four fragments

were included.

 

Exclusion

Two tape group patients were excluded because they

did not attend the six-month follow-up session

 

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 23

 

Important prognostic factors2:

Mean age:

I: 26,6 (range 14-40)

C: 25,5 (range 15-44 y)

 

Sex: 90% Male

 

Fracture location:

Proximal:

I: 2

C: 1

 

Midshaft

I: 3

C: 3

 

Distal:

I: 18

C: 17

 

Combination

I: 2

C: 2

 

Cast

ulnar gutter plaster-cast for a period of four weeks. The ulnar gutter cast was applied with the wrist in 45” dorsiflexion, the MCI’ joints in 90” flexion and the P-joints in O-10” flexion. The cast surrounding the fourth and fifth metacarpals was U-shaped.

Tape

tape for a period of four weeks. The tape was applied to splint the fourth digit against the fifth one, thus preventing rotational deformity. A broad circular strap was supporting the metacarpals

Follow-up

1 week, 4 weeks, 3 months and 6 months

 

Loss to follow-up

Two tape group patients were excluded because they

did not attend the six-month follow-up session

 

Incomplete outcome data

No incomplete outcome

 

Extension deficit

1 week

I (n=19): max 30°, mean 12,5°

C: (n=8): max 12°, mean 2,7°

 

4 weeks

I (n=11): max 36°, mean 8,2°

C: (n=0): mean 0

 

3 months

I (n=6): max 12°, mean 2,1°

C: (n=0): mean 0

 

6 months

I (n=0): - mean 0

C: (n=0): mean 0

 

Flexion deficit

1 week

I (n=11): max 26°, mean 4,9°

C: (n=2): max 5°, mean 0,4°

 

4 weeks

I (n=4): max 10°, mean 0,8°

C: (n=0): mean 0

 

3 months

I (n=2): max 6°, mean 0,2°

C: (n=0): mean 0

 

6 months

I (n=1): max 5°, mean 0,2-

C: (n=0): mean 0

The restoration of pulling strength was significantly better in the tape group after one and four weeks (P<0,001). The 50 per cent recovery limit of power-grip and pulling strength was reached within four weeks in every patient of the tape group, compared with 52 per cent of the patients treated by plaster cast. The tape group also showed better performance after three months. After one week and four weeks all torque strengths were significantly better in the tape group (P<0,01) with the exception of the one week pronation strength.

P values after 4 weeks (in favour of the tape group)

Power grip: 0,0001

Pulling strength: 0,0012

Pronation: 0,0001

Supination: 0,0001

Volar-flexion: 0,0008

Dorsi-flexion: 0,0029

In regards to pulling strength variables, only p-values were reported (not percentages).

Statius Muller et al., 2003

Type of study: prospective randomized trial

 

Setting:

Department of Surgery, Sint Lucas Andreas Hospital,

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion:

All subcapital MC-V fractures

 

Exclusion

those angulated more than 70°, older than 3 days, re-fractures, pathologic fractures and fractures with a rotation deformity, were included.

 

N total at baseline:

I: 15

C: 20

 

Mean Age: 29 y (range 15-84)

 

Sex: 95% male

 

Ulnar gutter cast

The ulnar gutter cast was applied with the wrist in 45° dorsiflexion and the metacarpal joints in 90° flexion. The cast was U-shaped and surrounded the fourth and fifth metacarpals

Pressure bandage

The pressure bandage was applied to splint the fourth and fifth metacarpals together with a broad circular bandage from the metacarpal level to 10 cm above the wrist. The patients were encouraged to move the fingers immediately and they removed the bandages after 1 week.

Follow-up

6 and 12 weeks

 

Loss to follow-up

Five patients who had a plaster treatment were lost to follow-up and excluded.

 

Incomplete outcome data

 

Range of motion (ROM)

(% good (flexion limit of maximally 10°) and % moderate (flexion 10°-35°))

6 weeks follow-up:

I: 67% good, 33% moderate

C: 70% good, 30% moderate

RR 0,95, 95% CI: 0,6-1,5

 

12 weeks follow-up

I: 93% good, 7% moderate

C: 95% good, 5% moderate

RR 0,98, 95% CI: 0,8-1,2

 

Pain (%good and % moderate)

6 weeks follow-up:

I: 87% good, 13% moderate

C: 70% good, 30% moderate

RR 0,81, 95% CI: 0,6-1,1

 

12 weeks follow-up

I: 93% good, 7% moderate

C: 95% good, 5% moderate

RR 0,98, 95% CI: 0,8-1,2

 

Satisfaction (%good and % moderate)

6 weeks follow-up:

I: 60% good, 40% moderate

C: 60% good, 40% moderate

RR 1,0, 95% CI: 0,6-1,7

 

12 weeks follow-up

I: 80% good, 20% moderate

C: 80% good, 20% moderate

RR 1,0, 95% CI: 0,7-1,4

 

Return to work

6 weeks follow-up:

I: 93%

C: 95%

 

12 weeks follow-up:

I: 100%

C: 100%

 

 

McMahon et al., 1994

Type of study: prospective randomized controlled trial

 

Setting:

John Radcliffe Hospital, Oxford

 

Country:

United Kingdom

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion:

Patients 18-80 years presenting with unilateral fresh closed stable fractures of the shaft of a single finger metacarpal. Stable fractures were defined as those which were displaced less than 50% of the width of the shaft, angulated less than 40° and which showed an angle of over 60° between the plane of the fracture and the axis of the shaft.

 

Exclusion

 

N total at baseline:

I: 21

C: 21

 

Mean Age:

I: 27 y

C: 35

 

Sex: 95% male

 

Immobilization in a plaster splint

A palmar plaster slab was applied over padding, extending form the proximal forearm to the finger tips with the PIP joints extended ant the MP joints flexed as far as pain would allow. Patients were instructed to elevate the hand. The splint was removed, and the patient given instruction on active exercises of the hand at the first clinic review, which was between 6 and 13 days after injury.

Compression glove and early mobilization

A Lycra compression glove of size 3, 4 or 5 was applied to the injured hand so that the glove was snug without compromising the circulation at the wrists or digits. Patients were advised to elevate the hand and to move the wrist and digits within the limits imposed by pain. The glove was removed, and the patient given instruction on active exercises of the hand at the first clinic review, which was between 6 and 13 days after injury.

Follow-up

2, 3 and 4 weeks

 

Loss to follow-up

No loss to follow-up

 

Incomplete outcome data

No incomplete outcome

 

Mean loss of flexion

Week 1

I: 84° (±33°)

C: 56° (±26°)

P=0,0036

Difference 28° (95% BI 10-46)

 

Week 2

I: 46° (±23°)

C: 23° (±17°)

P=0,0010

Difference 23° (95% BI 10-35)

 

Week 3

I: 23° (±19°)

C: 15 (±17°)

P=0,15

Difference 8° (95% BI -3-20)

 

Mean loss of active flexion

The difference in flexion loss during week 2 was due mainly to a smaller loss of IP joint movement in the glove group; de difference in the MP joint movement was small. During week 3, the difference between the groups was apparent in all three joints.

Patients with metacarpal shaft fractures were included, not subcapital fractures. No specific data were given on which metacarpal was fractured

Hansen & Hansen, 1998

Type of study: prospective randomized study

 

Setting:

Department of Orthopaedics, Odense University Hospital

 

Country:

Denmark

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion:

Patients with fractures of the necks of the ring or little metacarpals

 

Exclusion:

Patients with palmar angulation of more than 60°, lateral deviation or rotational deformity were not included in the study.

 

20 patients (19%) were excluded, as they did not fulfil the inclusion criteria or did not attend follow-up visits.

 

N total at baseline:

I: 30

2: 26

3: 29

 

Mean Age:

Not reported

 

Sex: not reported

 

Group 1: plaster-of-Paris splint

Group 1 was treated with a ulnar plaster-of-Paris form proximal interphalangeal joint to elbow, with the hand in the ‘safe position’ and including the ring and little finger

Group 2: functional brace

Group 2 was treated with a functional brace made of Hexalite

 

Group 3: elastic bandage

Group 3 was treated with an elastic bandage alone

Follow-up:

4 weeks and 3 months

 

Loss-to-follow-up:

20 patients (19%)

 

Incomplete outcome data:

All data were complete

Pain during 4 weeks treatment (VAS (0-10))

Group 1: 1,5 (range 0-4)

Group 2: 1,8 (range 0-5)

Group 3: 2,7 (range 0-6)

P<0,05

 

Median restriction of MCPJ movement at 4 weeks

Group 1: 20° (range -10-60)

Group 2: 0° (range -5-20)

Group 3: 10° (range -30-50)

P<0,05

 

Median restriction of MCPJ movement at 3 months

Group 1: 0° (range -10-35)

Group 2: 0° (range 0-20)

Group 3: 10° (range 0-45)

P<0,05

 

Patient satisfaction

Group 1:

Fully satisfied: 14 (54%)

Satisfied: 10 (38%)

Dissatisfied: 2 (8%)

Group 2:

Fully satisfied: 15 (60%)

Satisfied: 9 (36%)

Dissatisfied: 1 (4%)

Group 3:

Fully satisfied:13 (46%)

Satisfied: 14 (50%)

Dissatisfied: 1 (1%)

Not significant

 

 

Describes fourth and fifth metacarpal fractures.

Sorensen, 1993

Type of study: prospective randomized study

 

Setting:

Odense University Hospital

 

Country:

Norway

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion:

Patients with fractures of the second through the fifth metacarpal bones, presented between October 1988 and November 1989

 

Exclusion:

Patients with fractures that necessitated operative treatment according to the usual practice of the department.

 

N total at baseline:

I: 68

C: 65

 

Mean Age:

Not reported

 

Sex:

I:83,8% male

C: 84,6% male

 

Plaster cast

The plaster cast was applied as a dorsoulnar cast with the MCP and proximal interphalangeal (PIP) joints of the involved and the adjacent digits immobilized. The hand was bandaged in the safe position.

Metacarpal brace

The Galveston metacarpal brace is a U-shaped plastic brace with a movable crossbar and three pads, which effect a three-point fixation of the fracture, thereby freeing the wrist and fingers for a full range of motion (ROM). The bandage was available in three sizes and the strap was adjustable, which made it possible to accommodate different hand sizes and to accommodate the hand as the swelling decreased. Patients were instructed not to remove the brace but were allowed to adjust the Velcro strap so the brace was well fitting but not uncomfortable.

Follow-up:

1 week, 4 weeks and 3 months

 

Loss-to-follow-up:

At 3 month follow-up 95 patients were examined and 38 patients were interviewed by phone.

 

Incomplete outcome data:

13 patients from the plaster cast group (2 due to secondary operative treatment and 11 due to not arriving at the arranged clinical controls of removal of the cast) and 38 from the brace group (2 due to secondary operative treatment and 13 due to not arriving at the arranged clinical controls of removal of the brace, 17 due to pressure complications and 6 due to loss-fitting brace) did not complete the treatment.

Fracture angulation

Time of injury:

I: 15° (0-45)

C: 21° (0-60)

P=0,05

 

After brace/cast removal

I: 10° (0-45)

C:11° (0-45)

P = not significant

 

Rotatory dislocation after 4 weeks

I: 0

C:0

 

Rotatory dislocation after 3 months

I: 2

C: 1

 

Superficial pressure marks after cast/brace removal (% of patients)

I: 7%

C: 15%

Not significant

 

Reduced mobility after cast/brace removal (% of patients)

I: 31%

C: 4%

P=0,01

 

Reduced mobility after 4 months

I: 0%

C: 0%

 

Depression of the metacarpal head after three months (n)

I: 5

C: 6

 

Pain after 3 months (n)

I: 3

C: 1

 

Patient satisfaction (% satisfied/very satisfied)

I:72%

C: 89%

P= not significant

A significant percentage of patients did not complete the treatment.

Kuokkanen, 1999

Type of study: prospective randomized study

 

Setting:

Department of orthopaedic surgery, Päijät-Häme Central Hospital, Lahti,

 

Country:

Finland

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Inclusion

Patients with subcapital fractures of the fifth metacarpal bone.

 

Exclusion

Fractures angulated by more than 70° or fractures with pronounced deviation or rotation deformity or open fractures.

 

N total at baseline:

I: 15

C: 14

 

Mean Age:

I: 27 (11-60)

C: 30 (13-68)

 

Sex:

I: 80%

C: 100%

 

Median angulation of fracture

I: 35° (range 10-55)

C: 48° (range 35-60)

P=0,002

 

Reposition and splinting

Fracture was first anaesthetised by local infiltration before reposition. The fracture was reduced and splinted as described by O’Brien. The metacarpophalangeal (MCP) joint was immobilised in 60° of flexion and the splint reached to the level of the proximal interphalangeal joint (PIP) leaving the joint free for movement. The reduction was radiographically controlled and the fracture was repositioned if the dislocation was not corrected. The duration of the splinting was four weeks.

Functional treatment

An elastic bandage 5cm wide was applied circumferentially with slight compression from the MCP level tot 10cm above the wrist. The patients were encouraged to move the fingers immediately and they removed the bandages after one week.

Follow-up:

4 weeks and 3 months

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

 

Incomplete outcome data:

All data were complete

Range of Movement (ROM)

MCP

4 weeks:

I: 57° (range 10-100)

C: 81° (range 45-90)

P=0,02

 

3 months

I: 90° (range 80-95)

C: 90° (range 80-95)

P= not significant

 

Range of Movement (ROM)

PIP

4 weeks:

I: 85° (range 65-100)

C: 95° (range 85-105)

P=0,01

 

3 months

I: 96° (range 90-100)

C: 95° (range 90-100)

P=not significant

 

Radiographic angulation

4 weeks

I: 30° (range 10-50)

C: 42° (range 20-60)

 

3 months

I: 29° (range 10-50)

C: 42° (range 20-60)

 

Grip force (kg, fractured hand/healthy hand)

4 weeks

I: 21 (range 10-50)/ 34 (range 18-54)

C: 37 (range 20-54)/44 (range 25-72)

P=0,002

 

3 months

I: 36 (range 26-54)/ 41 (range 22-59)

C: 49 (range 30-69)/51 (range 30-74)

P=0,07

 

Complications

No soft-tissue complications were recorded in any patient during the study

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Dunn, 2016

No

Note: No PICO or explicit research question was formulated, the purpose was stated: ‘The purpose of this systematic review was to determine whether reduction and splint or cast immobilization is necessary for fractures of the fifth metacarpal neck.’

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

No

No

No

Poolman, 2005

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

No:

Note: different interventions were compared (brace, splint, plaster compared to tape or compression bandage). , I2 = 82.7%

No

No

Heins & Heins 2008

Yes

Yes

Unclear

No

Not applicable

Yes

No

No

No

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Evidence table for intervention studies

Uitgangsvraag 4

Research question: Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Yammine and Harvey, 2013

SR and meta-analysis of 1 RCT and 3 QRTs

 

Literature search up to May 2013

 

A: Facca, 2010

B: Fujitani, 2012

C: Winter, 2007

D: Wong, 2006

 

Source of funding: not reported

 

 

Inclusion criteria: randomized controlled trials (RCTs) and quasi-randomised trials (QRTs) comparing the efficacy of AIMN technique to all other surgical modalities in the treatment for fifth metacarpal neck fractures. AIMN technique refers to the insertion of one or more intramedullary nails.

 

N, mean age

A: 38 patients, 32,1 y

B: 30 patients, 30,5 y

C: 36 patients, 31,4 y

D: 59 patients, 22,5 y

 

Gender (% male)

A: 89%

B: 87%

C: not reported

D: 92%

 

Presurgical angle

A: >45°

B: >30°

C: 30°

D: >30°

 

 

Antegrade intramedullary nail (AIMN)

Plates (A&B) or transverse pinning (C&D)

Endpoint of follow-up:

 

Not stated

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not stated

 

 

Effects on pain, functional scores, grip strength, total active motion, (TAM), ROM of the metacarpo-phalangeal joint (MCPJ), complications, patient satisfaction, radiological outcomes

 

Pain

The pooled result of 133 patients

showed better pain score with the use of AIMN but without reaching significance (-0.18, 95 % CI -0.528 to 0.154, p = 0.2, I2 = 0 %).

 

functional scores

Only one study reported data on functional scores after treatments. Facca et al. did not find a significant difference in the mean QuickDASH scores between AIMN and plates.

 

Grip strength (GS)

Two studies comparing AIMN and plates reported results on GS at 3–6 months (A/B). The pooled estimate of 68 patients yielded a difference in grip strength in

favor of plating without reaching significance (-0.28, 95 % CI -0.773 to 0.204, p = 0.2, Q: p = 0.016). Three studies reported results on GS at 12 months (B/C/D). The pooled estimate demonstrated significant differences in favor of AIMN (0.84, 95 % CI 0.468 to 1.206, p\0.0001, I2 = 54.5 %).

 

Total active motion (TAM)

Four studies (A/B/C/D) reported TAMvalues. Two studies (C/D) comparing AIMN and TP reported TAM values in degrees with SD values; the MA showed a significant difference where AIMN yielded better results than TP at 12 months (pooled effect size = 0.5, 95 % CI 0.087 to 0.904, p = 0.01, Q: p = 0.316).

 

ROM of the metacarpo-phalangeal joint (MCPJ)

One study (A) demonstrated a significant difference (p = 0.001) where the AIMN group yielded better results than the plate group at less than 6 months of follow-up. Three studies (B/C/D) reported values of the ROM of the MCPJ at 12 months. The random-effects pooled size of 1.45 was significant in favor of AIMN (95 % CI 0.787 to 2.106, p\0.0001, I2 = 55.9 %).

 

Complications

The MA showed that the AIMN technique yielded fewer complications (OR 0.4, 95 % CI 0.155 to 1.028, p = 0.05, I2 = 0 %).

 

Patient satisfaction

One study (C) investigated patient satisfaction where 15 out of 16 (94 %) of those who received AIMN were satisfied or very satisfied, whereas 13 out of 17 (76.5 %) who have been treated with TP expressed the same satisfaction levels.

 

Radiological outcomes

The mean residual angulation at the site of fracture was reported in three studies (A/B/C) the pooled effect size of -0.4 (95 % CI -0.779 to 0.000042, p = 0.05, I2 = 0 %) was in favor of AIMN. Only one study (B) reported the mean shortening in millimeter after interventions with no significance between AIMN and plate.

Despite the limitations of this review, we found some evidence that the AIMN technique could have advantages over the use of plates and transverse pinning in the treatment for the fifth metacarpal neck fractures. The quantitative analyses indicated probable better efficacy of AIMN particularly in relation to GS, TAM, active ROM of the fifth ray and residual angulation.

 

Evidence table for intervention studies

Uitgangsvraag 4

Research question: Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/ control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Moon et al., 2014

Type of study:

Retrospective review

 

Setting:

a single institution

 

Country:

Korea

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria

1) Patients of any age with closed extra-articular distal metacarpal fractures; 2) no previous fractures in the same hand; 3) rotational deformity of more than 5°; 4) lateral angulation of more than 50° for the small finger and 40° for the index, long, and ring fingers; and 5) complete displacement of the fracture with no other associated injuries.

 

Important characteristics:

N (mean age)

I: N= 19, 28 y (range 15-49)

C: N= 22, 34 y (range 19-71)

 

Sex

I: 74% M

C: 86% M

 

Fracture locations (n)

2nd metacarpal:

I: 0

C: 1

 

3rd metacarpal

I: 2

C: 2

 

4th metacarpal

I: 3

C: 2

 

5th metacarpal

I: 13

C: 17

 

Intramedullary nail (IMN) fixation

Percutaneous K-wire fixation

Length of follow-up:

Mean:

I: 11 weeks

C: 15 weeks

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

Preoperative angulation (°)

I: 48° (20°-74°)

C: 41° (0°-82°)

P= not significant

 

Postoperative angulation (°)

I: 4.2° (0°-6°)

C: 5.6° (0°-8°)

P= not significant

 

Preoperative shortening (mm)

I: 8.1 mm (0-19)

C: 7.7 mm (0-17)

P= not significant

 

Postoperative shortening (mm)

I: 0.9 mm (0-4)

C: 0.5 mm (0-3)

P= not significant

 

Radiographic healing (weeks)

I: 5.4 weeks

C: 5.2 weeks

P= not significant

 

Loss of reduction (n)

I: 0

C:0

P= not significant

 

Early (5 wk) Total Active Motion (TAM) of the digit (°)

I: 225°

C: 135°

P=<0,001

 

Late (10 wk) TAM of the digit (°)

I: 250°

C: 245°

P= not significant

 

Period to return to work (wk)

I: 5.5 weeks

C: 7.9 weeks

P=0,024

 

Complications:

Pin site infection (n)

I: 0

C: 3

 

Mean Visual analog scale score

I: 9

C: 21

 

Discomfort by K-wire exposure (n)

I: 0

C: 11

 

Hand dorsum swelling (n)

I: 0

C: 9

 

Wong et al., 2006

Type of study:

Non-randomized controlled clinical trial

 

Setting:

Department of Orthopaedics and Traumatology, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital

 

Country:

Hongkong, China

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

all patients with

closed fractures of the metacarpal neck of the little finger, the so-called ‘Boxer’s fracture. All fractures with more than 30° angulation

 

Exclusion criteria:

Patients with an angular deformity less than 30°, a rotational deformity less than 15°, an open fracture, a pathological fracture, concomitant hand fractures and patients who refused surgery.

 

Important characteristics:

N (mean age)

I: N= 30, 22 y (range 15-35)

C: N= 29, 23 y (range 14-30)

 

Sex

I: 90% M

C: 93% M

 

Intramedullary K-wires

For intramedullary K-wire insertion, a small transverse incision was made over the dorsoulnar aspect of the metacarpal base, the medullary cavity was entered through a small drill hole and pre-bent K-wires were hammered gently to extend as far as the subchondral bone of the metacarpal head. The K-wires were cut beneath the skin.

Postoperatively, all patients followed a standard rehabilitation programme. They were put in a metacarpal brace, or flexor wrist POP, for 2 weeks. All patients started gentle mobilization exercise, with the help of hand physiotherapists, 2 days after surgery. Heavy exertion was avoided for at least 2 months after the surgery. Transverse K-wires were removed at 4 to 6 weeks under local anaesthesia. Bouquet technique wires were not removed.

Percutaneous transverse fixation

For percutaneous transverse fixation, two K-wires were inserted distal to the fracture site from the ulnar side of the little finger metacarpal into the ring finger metacarpal, with or without a third transverse K-wire inserted proximal to the fracture. The K-wires were either left protruding through the skin or buried under the skin.

 

The postoperative process was the same as the intervention group.

Length of follow-up:

Mean:

I: 24 months (range 12-36)

C: 24 months (range 12-36)

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

Total active motion (TAM),

I: 257 (± 9,7) (range 240-270)

C: 250 (±22,2) (range 150-270)

P=0,1

 

Grip strength (% of normal side)

I: 97 (±3,6) (range 90-100)

C: 95 (±4,9) (range 80-100)

P=0,1

 

Visual analogue scale (VAS) score

I: 1,3 (±0,6) (range1-3)

C: 1,4 (±0,7) (range1-3)

P=0,6

 

Complications (N)

I: 1 (3,3%) (K-wire migration)

C: 1 (3,3%) (Stiffness)

 

Radiological union (N)

I: 30 (100%)

C: 29 (100%)

 

Radiological union time (weeks)

I: 10 (±3,4) (range 6-16)

C: 10 (±3,2) (range 6-16)

P=0,8

 

Winter et al., 2007

Type of study:

Prospective comparative randomised study

 

Setting:

Not reported

 

Country:

France

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

recent, isolated, closed and simple fracture of the neck of the little finger metacarpal bone.

 

Exclusion criteria:

Open fractures and fractures extending to the metacarpal shaft, or to the articular surface, were excluded from the study. Patients presenting with multiple injuries, fifth metacarpal malunion and selfinflicted

injuries were not included in the study.

 

Important characteristics:

N (mean age)

I: N= 18, 30,8 y (range 18-65)

C: N= 18, 32 y (range 20-49)

 

Sex

I: 100% M

C: 100% M

 

Intramedullary pinning (the ‘Bouquet’ technique)

Three K-wires, of diameter 1mm were used. These wires were contoured in order to obtain a 201 distal angulation. A small incision was made at the level of the carpometacarpal joint. After drilling a hole in the base of the little finger metacarpal, the wires were introduced into the metacarpal shaft. The distal angulation of the first wire was oriented dorsally. The two other wires were oriented in a radial and an ulnar direction, respectively. Clinical and X-rays checks of the adequacy of fracture fixation and the rotational position of the finger were carried out. The K-wires were then bent, cut and buried subcutaneously.

 

The postoperative procedures were equal in both groups.

Transverse pinning

Two K-wires of diameter 1.5mm were used. The first K-wire was introduced through the ulnar border of the hand and passed from the little to the ring metacarpal shaft, approximately 10mm proximal to the fracture. After reduction, the second K-wire was introduced through the ulnar border of the hand and passed from the little to the ring metacarpal head, avoiding the articular surfaces. This second wire was passed parallel to the first. The position of the finger in extension and flexion was then examined to check the rotation. Final clinical and X-ray checks of the adequacy of fracture fixation and the rotational position of the finger were carried out. The K-wires were then cut and buried subcutaneously

Length of follow-up

Mean follow-up was 2.7 (range 2–3) months.

The two groups were comparable in terms of follow-up duration.

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

Total active motion (TAM)

I: 279° (±11,9)

C: 261° (±36,5)

P=0,02

 

Active ROM of the metacarpophalangeal (MCP) joint

I: 94° (±5,9)

C: 81,5° (±19,4)

P=0,0037

 

Percentage of contralateral grip strength

I: 92%

C: 83%

P=0,06

 

Pain (VAS)

I: 0

C: 0,3

P= not significant

 

Malrotation of the little finger:

I: 0

C: 0

P= not significant

 

Residual palmar angulation (N, mean)
I: 7 (8°, range 5-15°)

C: 5 (10°, range 5-20°)

 

 

 

Fujitani et al., 2012

Type of study:

Prospective review

 

Setting:

Not reported

 

Country:

Japan

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

The primary indication for surgical treatment in this study was unstable fractures with a dorsal angulation of more than 30


 or with a shortening more than 3 mm.

 

 

Exclusion criteria:

We excluded patients with open fractures associated with soft tissue injury. Patients younger than 14 years were excluded.

 

Important characteristics:

N (mean age)

I: N= 15, 28 y (±13, range 16-59)

C: N= 15, 33 y (±8, range 17-53)

 

Sex

I: 87% M

C: 87% M

 

 

Intramedullary nail:

Under Bier’s block and pneumonic tourniquet, fractures were reduced by the Jahss technique, which applies dorsal force to the distal fragment with the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints fully flexed. Two Kirschner wires with a diameter of 1.2 mm were then inserted through a small incision at the metacarpal base, resembling ‘‘flower bouquets’’ of divergent wire tips. Kirschner wires were bent and cut off beneath the skin. Postoperatively, a protective splint was applied for 3 weeks, and wires were removed in all patients after the bone union

Low profile plate

A lazy dorsal curved incision at the metacarpal head was made, and the extensor tendon was retracted to the radial side. The low profile plate was placed on either the dorsal or the lateral surface of the metacarpus. After the plate fixation, the periosteum was sutured to allow tendon gliding. Passive and active finger motion was allowed 3 days after the surgery. No brace was used during a postoperative course

Length of follow-up

Follow-up was 12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

Average period to bone union:

I: 2.3 months

C: 2.0 months

P= not significant

 

Average palmar tilt angle

I: 16°

C: 16°

P= not significant

 

Average lateral tilt angle

I: 10°

C: 10°

P= not significant

 

Average shortening

I: 1,5 mm

C: 0,7 mm

P= not significant

 

Complications

I: n=2 (extensor tendon rupture, and transient neuritis of the dorsal ulnar nerve)

C: n=1 (transient neuritis of the dorsal ulnar nerve)

 

Grip strength:

3 months:

I: 67%

C: 86%

P=0,02

 

6 months

P=0,30

 

12 months

P=0,74

 

Total active motion (TAM)

% TAM at the 3 months follow-up in the patients with intramedullary nails showed a significant increase compared to the plate fixation group (p = 0.01). No significant differences between the two groups were found at 6 and 12 months postoperatively (p = 0.28, p = 0.17, respectively)

 

% metacarpophalangeal joint

motion

at 6 and 12 months of postoperative periods showed a significant increase in the patients with intramedullary nail compared to those with plate fixation (p = 0.03, p = 0.01, respectively). No significant differences between the two groups were found at 3 months (p = 0.13)

 

Facca et al., 2010

Type of study:

Continuous prospective comparative study

 

Setting:

Orthopedic and Hand Surgery Dept, SOS Hand Group Practice, Strasbourg University Hospitals

 

Country:

France

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

Only closed, isolated, displaced fifth metacarpal neck fractures were included. Surgery was indicated for > 45◦ metacarpal head displacement and/or impaired distal fragment rotation on long-digit flexion.

 

Exclusion criteria:

Recurrent, open and/or multiple metacarpal fractures were excluded, as were cases of multiple fracture or multiple trauma.

 

Important characteristics:

N

I: N= 20

C: N= 18

 

Mean age: 32.1 y

 

Sex

I: 85% M

C: 94% M

 

Preoperative metacarpal head displacement

I: 53°

C: 48,9°

P=0,022

 

Intramedullary K-wires

a point approach was made facing the base of the fifth metacarpal bone and a thin square pick was used to prepare the entry for the pre-shaped osteosynthesis wire. A K-wire of 1.6mm or 2mm diameter was introduced exactly up to the fracture site, using a hand-drill, and reduction was performed by the Jahss maneuver. The intramedullary wire was then inserted under visual control up to the cancellous bone of the metacarpal head, to stabilize the osteosynthesis. Postoperative immobilization was maintained by splint for 6 weeks in the ‘intrinsic-plus’ position, leaving the wrist free. Patients were seen at weeks 1 and 3 for control X-ray. The wire was ablated in ambulatory surgery under local or locoregional anesthesia at around week 7, followed by rehabilitation if necessary, and patients were regularly followed up thereafter.

Locking plate

a longitudinal dorsal approach was performed facing the fifth metacarpal axis. The dorsal cutaneous branch of the ulnar nerve and the fifth ray extensor apparatus were drawn aside, and the periosteum was incised to access the fracture site. Screws were positioned in the distal fragment of the metacarpal bone, and reduction was performed, using the plate as lever. The proximal screws were then positioned to stabilize osteosynthesis. The titanium plates (Aptus Hand®, MédartisTM) were fixed with 2 mm-diameter locked screws. The same distal T plate design was used in all 18 fractures. There was no postoperative immobilization, and active mobilization was encouraged as soon as the locoregional anesthesia was stopped during the evening following surgery. Patients were seen again 2 weeks postoperatively for suture ablation, control X-ray and prescription of rehabilitation if necessary, and then regularly followed up.

Length of follow-up

Mean follow-up differed:

I: 3.3 months

C: 4.8 months

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

Pain (VAS)

I: 0,9/10

C: 0,94/10

P=1,00

 

QuickDASH

I: 9,8/55

C: 15,9/55

P=0,109

 

Relative wrist strength

I: 92,9%

C: 88,4%

P=0,782

 

fifth ray metacarpophalangeal active flexion mobility

I: 97,7%

C: 58,7%

P=0,001

 

 

fifth ray metacarpophalangeal extension flexion mobility

I: 99%

C: 89,3%

P=0,05

 

Time off work (29 working patients)

I: 8,1 weeks

C: 7,4 weeks

P=not significant

 

Fifth metacarpal head flexion displacement on 3/4 view

Preoperatively

I:34,6°

C: 48,9°

P=-0,022

 

immediate postoperative

I:10°

C: 11,3°

P=0,342

 

Final follow-up

I:24,8°

C: 28,1°

0,306

 

Mean difference between immediate postoperative and last follow-up

I: 14,2°

C:16,7°

P=0,484

 

Complications

I: 7

C: 6

 

Wong et al., (2015)

Type of study:

retrospective comparative study

 

Setting:

Department of Hand Surgery, Singapore General Hospital

 

Country:

Singapore

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

All patients who underwent

either DP or TB wiring for 5th MC neck fractures.

 

Exclusion criteria:

Patients with concomitant

fractures and open fractures.

 

Important characteristics:

I: N= 41

C: N= 43

 

Mean age: 33.5 y (range 16-74)

 

Sex: 85% MALE

Tensionband wiring

Dorsal plating with low profile titanium plate

Length of follow-up

Mean follow-up 6,2 months (range 0,4-27,6)

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

Fracture angulation

Preop

I: 40,8°

C: 38,3°

p=0,5

 

Post-op

I: 14,9°

C: 11,4°

p=0,06

 

Improvement (preop-postop)

I: 25°

C: 26,5°

P=0,8

 

Radial Unlar displacement

Preop

I:0,90 cm

C:1,26 cm

p=0,9

 

Post-op

I: 0,45 cm

C: 0,36 cm

p=0,3

 

Improvement (preop-postop)

I: 0,53 cm

C: 0,89 cm

P=0,2

 

MC Height ratio

Preop

I:0,77

C:0,73

p=0,5

 

Post-op

I: 0,77

C: 0,80

p=0,2

 

Improvement (preop-postop)

I: 0,003

C: 0,067

P=0,0003

 

Range of Motion

Preop

I: 50,7°

C: 32,7°

p=0,001

 

Post-op

I: 70,6°

C: 69,9°

p=0,8

 

Improvement (preop-postop)

I: 16,1°

C: 41,7°

P=0,006

 

Pain score

Preop

I: 1,5

C: 1,2

p=0,2

 

Post-op

I: 0,6

C: 0,4

p=0,7

 

Improvement (preop-postop)

I: 0,56

C: 0,51

P=0,7

 

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Uitgangsvraag 4

Research question: Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Moon et al., 2014

Likely

The fixation type was based on surgeon preference.

Unclear

Mean follow-up:

I: 11 weeks

C: 15 weeks

 

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Unclear

Facca et al., 2010

Unlikely

Note: The first 18 patients were managed by locked plate (group I), and the next 20 by intramedullary K-wire (group II). As the study was continuous, group-I patients were operated on 6 months before group II.

Likely

Note: Mean follow-up differed, at 4.8 months in group I and 3.3 months in group II.

Unlikely

Unclear

 

Fujitani et al., 2012

Unlikely

Note: Since 1996–2002, 15 consecutive patients underwent intramedullary nail fixations, and 15 consecutive patients from 2002 to 2006 had low-profile plate fixations.

Unclear

Note: loss to follow-up not stated

Unclear:

Note: it is not stated if the persons who evaluated the x-ray of the hand were blinded.

Unclear

Winter et al., 2007

Unclear

Note: the study was of a consecutive series of patients.

Unlikely

Note: Mean follow-up was 2.7 (range 2 to 3) months. The two groups were comparable in terms of follow-up duration.

Unclear:

Note: it is not stated if the persons who evaluated the x-ray of the hand were blinded.

Unclear

Wong et al., 2006

Likely

Note: The decision as to which operative procedure was carried out depended on the on-call schedule, with one surgeon always

performing one operation and the second surgeon always carrying out the other operation.

Unclear:

Note: only those patients with at least 1 year follow-up were included in the study

Unclear:

Note: it is not stated if the persons who evaluated the radiographs of the hand were blinded.

Unclear

Wong et al., 2015

Likley

Note: Choice of surgical treatment depended on surgeon predilection

Unclear

Note: Mean follow-up was 6,2 months (range 0,4-27,6 months). It was not stated if follow-up differed between groups.

Unclear:

Note: it is not stated if the persons who evaluated the radiographs of the hand were blinded.

Unclear

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Yammine,

2013

Yes

Yes

No

Note: no reasons for excluded studies

Yes

Not applicable

Yes

Yes

No

No

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for exapmple funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

 

Werkgroep

  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
  • Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
  • Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
  • Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
  • Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
  • Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
  • G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
  • Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
  • Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
  • K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
  • Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. M. Kreulen

Plastisch chirurg

- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald

- Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald

- Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald

- Redactielid PRS Global Open, onbetaald

- Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald

- Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald

Geen

Geen

Dr. D.I. Vos

Traumachirurg

- Lid NVT handencommissie

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

 

Geen

Geen

Dr. J.W. Colaris

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. P.F.W. Hannemann

Traumachirurg

Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. E.P.A. van der Heijden

Plastisch reconstructief handchirurg

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald

- Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald

Geen

Geen

Dr. P. Houpt

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. G.A. Kraan

Orthopedisch handchirurg

Geen

Geen

Geen

G.J. Kroon

Fysio- & handtherapeut

Geen

Geen

Geen

Drs. M. Nix

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Dr. N. Schep

Traumachirurg

- AO instructeur cursus, vergoeding

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

- Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding

- Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. A. Schigt

Spoedeisende hulparts

Geen

Geen

Geen

M. Schults, MSc

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

K. Schoneveld, MSc

Handtherapeut,

Fysiotherapeut

CHT-NL

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.