Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

 

Uitgangsvraag 2

Hoe en op welk moment dient een MCP-luxatie gereponeerd te worden?

 

Uitgangsvraag 3

Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 4

Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 5

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Overweeg een operatieve behandeling bij intra-articulaire MCP-fracturen bij:

  • een open letsel;
  • een discongruentie van >2 mm in het gewricht;
  • een MCP-luxatiefractuur;
  • een comminutieve fractuur.

 

Overweeg een niet-operatieve behandeling bij intra-articulaire MCP-fracturen indien:

er een enkelvoudige fractuur met <2 mm discongruentie in het gewricht bestaat.

 

Behandel open MCP-letsel met of zonder fracturen, na een vuistslag tegen het gebit (fight bite), operatief door middel van een debridement, spoelen van het gewricht, toediening van een antibioticum en het approximerend sluiten van de wond, zodat drainage mogelijk is.

 

Streef bij een operatieve behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen naar de minst invasieve techniek die een oefenstabiele fixatie kan bereiken.

 

Reponeer MCP-luxaties zo snel mogelijk nadat röntgenfoto’s in drie richtingen gemaakt zijn.

 

Kies direct voor een open repositie via een volaire benadering bij dorsale MCP-luxaties.

Probeer eenmalig een gesloten repositie bij subluxaties of volaire MCP-luxaties.

 

Behandel een volledige ruptuur van het UCL van de duim, operatief door middel van reïnsertie van het UCL onder de AP aponeurose in de phalanx. Immobiliseer het CMC- en MCP-gewricht na operatie voor 4 tot 6 weken.

 

Behandel een gedeeltelijke ruptuur van het UCL van de duim, niet-operatief door middel van immobilisatie van het CMC- en MCP-gewricht voor 4 tot 6 weken.

 

Immobiliseer MCP2- tot en met MCP5-luxatiefracturen, na operatieve behandeling, gedurende 2 weken in 30 graden flexie en start daarna met actieve mobilisatie in een extensieblokkerende spalk.

 

Immobiliseer MCP2- tot en met MCP5-fracturen, die niet-operatief behandeld worden, gedurende 2 tot 3 weken met het MCP-gewricht in 50 tot 70° flexie en de IP-gewrichten vrij, en start daarna met actieve mobilisatie in een extensieblokkerende spalk.

 

Immobiliseer een fractuur en/of doorgemaakte luxatie van het MCP1-gewricht, ongeacht de therapie, bij voorkeur met het MCP1-gewricht in 30° flexie, het CMC1-gewricht in een functionele positie en het IP1-gewricht vrij.

 

Verwijs patiënten met een doorgemaakt MCP1-letsel direkt en na een MCP2 t/m 5-letsel laagdrempelig, na de initiële immobilisatieperiode, naar een handtherapeut voor actieve begeleiding en oefentherapie.

Inleiding

In deze module wordt de behandeling van fracturen en luxaties van het metacarpophalangiale gewricht (MCP-gewricht) besproken, inclusief het UCL-letsel van de duim. Dit betreffen intra-articulaire fracturen van het caput metacarpale en/of intra-articulaire fracturen van de basis van de proximale phalanx, dan wel luxaties van dit gewricht zonder fractuur. Vroege herkenning van een dergelijk letsel is van belang om stijfheid, functieverlies en blijvende pijnklachten te voorkomen. Derhalve wordt bij verdenking op een intra-articulair MCP-letsel röntgendiagnostiek in drie richtingen geadviseerd: AP, oblique en lateraal. Ondanks dat de laterale opname moeilijk te interpreteren is vanwege de overprojectie van andere MCP-gewrichten, is deze opname van belang voor de beoordeling van dislocatie. De zogenaamde Brewerton-view kan gebruikt worden om het articulaire oppervlak van de MCP-gewrichten beter te beoordelen.

 

De behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen en luxaties is gericht op het bereiken van zoveel mogelijk congruentie en stabiliteit van het gewricht om vroege mobilisatie toe te staan. Het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de optimale behandeling van MCP-fracturen en/of luxaties zorgt ervoor dat er vaak naar eigen inzicht wordt behandeld, met kans op een suboptimaal resultaat. Voor de juiste behandelkeuze is het van belang kennis te hebben van de verschillende typen fracturen, de intrinsieke (in)stabiliteit van de fractuur en de verschillende niet-operatieve en operatieve behandelopties. Elke operatieve ingreep heeft een risico op verklevingen en daarmee een bewegingsbeperking. Vroege mobilisatie en een gestructureerd oefenprogramma zijn essentieel ter voorkoming van stijfheid.

Conclusies

Uitgangsvraag 1

Niet-operatieve behandeling UCL-letsel

-

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een niet-operatieve behandeling voor acuut en chronisch UCL-letsel van de duim (met of zonder Stener laesie) vaak leidt tot pijn, instabiliteit en afname van spierkracht waardoor een operatieve behandeling alsnog nodig is.

 

Bronnen (Samora, 2011)

 

Operatieve behandeling UCL-Letsel

-

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een operatieve behandeling van acuut en chronisch UCL-letsel van de duim goede klinische uitkomsten laten zien met betrekking tot pijnreductie en herstel van range of motion en stabiliteit 2 jaar post-operatief.

 

Bronnen (Samora, 2011)

 

Uitgangsvraag 5

Range of motion

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de range of motion bij patiënten, na een operatieve behandeling van een UCL-letsel, die behandeld zijn met een functionele spalk, groter is dan bij patiënten die zijn behandeld met een traditionele immobiliserende spalk.

 

Bronnen (Rocchi, 2014)

 

Pijn

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de pijnervaring bij patiënten, na een operatieve behandeling van een UCL-letsel, die behandeld zijn met een functionele spalk, minder is dan bij patiënten die zijn behandeld met een traditionele immobiliserende spalk.

 

Bronnen (Rocchi, 2014)

 

Functie

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of er een verschil is in de functionele uitkomst tussen patiënten, na een operatieve behandeling van een UCL-letsel, die behandeld zijn met een functionele spalk en met een traditionele immobiliserende spalk.

 

Bronnen (Rocchi, 2014)

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1

Beschrijving studies

UCL-letsel

De literatuuranalyse is gebaseerd op één systematische review (Samora, 2011). De studie van Samora (2011) onderzoekt de klinische uitkomsten na een operatieve en niet-operatieve behandeling van ulnair collateraal ligament (UCL)-letsels van de duim. In deze studie wordt onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch UCL-letsel. Deze systematische review heeft een zeer lage kwaliteit (zie kwaliteitsbeoordeling onder het tabblad Verantwoording). Samora (2011) includeert 14 studies waarin de klinische uitkomsten na een operatieve behandeling en niet-operatieve behandeling van 292 patiënten met acuut (n=200) of chronisch UCL-letsel (n=92) worden beschreven. In zes studies worden klinische uitkomsten na primair acuut UCL-letsel beschreven (Katolik, 2008; Downey, 1995; Ryu, 1995; Jackson, 1994; Bostock, 1993 en Lane 1991), in zes studies de klinische uitkomsten na autograft reconstructie (Lohman, 2010; Wong, 2009; Fusetti, 2005; Oka, 2003; Mitsionis, 2000 en Glickel, 1993) en in negen studies klinische uitkomsten na operatieve behandeling van chronische UCL-deficiënt patiënten waarbij de voorgaande behandeling is mislukt (Glickel, 1993; Mitsionis, 2000; Oka, 2003; Lohman, 2010; Dinowitsz, 1997; Fusetti, 2005; Wong, 2009; Lane, 1991 en Bostock, 1993). Géén van de studies vergeleek de klinische uitkomsten tussen patiënten behandeld met een operatieve behandeling (n=261) en met niet-operatieve behandeling (n=32). Deze systematische review includeert Engelstalige studies met een minimale follow-up tijd van 2 jaar (gemiddelde follow-up tijd 42,8 manden). Zowel studies die gaan over ligamentletsels als avulsieletsel werden geïncludeerd. Studies die een expert-opinie beschreven of studies die patiënten includeerden met radiair collateraal ligament (RCL)-letsel van de duim werden geëxcludeerd.

 

Resultaten

Omdat er in de review geen vergelijking wordt gemaakt tussen operatieve behandelingen en niet-operatieve behandelingen voor een UCL-letsel van de duim worden onderstaand de uitkomsten beschreven voor beide behandelopties. Hierbij wordt geen vergelijking gemaakt per uitkomstmaat en zal de GRADE-graderingsmethodiek niet worden toegepast.

 

Niet-operatieve behandeling UCL-letsel

In totaal werden 32 patiënten niet-operatief behandeld na acuut UCL-letsel (30 patiënten hadden een proximale falanx avulsie fractuur). Alle patiënten die niet-operatief werden behandeld kregen een duimspalk. De niet-operatieve behandelingen bleken vaak niet succesvol, waardoor een operatieve behandeling alsnog noodzakelijk was. In totaal hadden 11 patiënten (34%) persisterende klachten, vijf patiënten hadden blijvende instabiliteit van het UCL-gewricht.

 

Operatieve behandeling UCL-letsel

De klinische uitkomsten na een operatieve behandeling voor UCL-letsel werd onderzocht in zes studies (n=229). De operatieve technieken omvatte: uittrekhechting over de knop met of zonder K-draad immobilisatie, plaatsen van hechtdraadankers, wekedelen periostale hechtingen en artroscopische Stenerreductie met K-draad. Alle operatieve technieken bevorderden de volgende klinische uitkomsten: pijn, range of motion, kracht en stabiliteit van het gewricht. Significant grotere range of motions, hogere spierkracht en minder complicaties werden waargenomen wanneer patiënten werden behandeld met hechtdraadankers en vroege mobilisatie dan wanneer patiënten werden behandeld met een hechtdraad over de knop en spalk immobilisatie (p<0.05). Van de 176 patiënten die operatief werden behandeld hadden maar 3 patiënten een residuele laksheid van het gewricht en twee patiënten hadden significante postoperatieve zwakheid. Alle studies rapporteerden een geheel herstelde grijp- en knijpkracht van de aangedane hand. Verder lieten alle patiënten een afname zien van de pijn.

 

Bewijskracht van de literatuur

Geen GRADE-gradering mogelijk.

 

Uitgangsvraag 2

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 3

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 4

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 5

Beschrijving studies

In de RCT van Rocchi (2014) wordt het effect van een functionele handspalk onderzocht na een operatieve behandeling van een UCL-letsel. In de studie van Rocchi (2014) worden 30 patienten met een acuut compleet UCL-letsel van de duim geïncludeerd, die allen operatief werden behandeld (voornamelijk mannen met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar). Patienten werden gerandomiseerd over twee groepen. Groep A kreeg een traditionele thermoplastische spalk aangemeten waarbij het os metacarpale werd omringd door de spalk en in een lichte abductiestand werd gepositioneerd. De proximale phalanx werd in een geringe extensie positie gepositioneerd om knijpactiviteit te beperken. De spalk immobiliseerde het gehele MCP1-gewricht. Patiënten in Groep B kregen een meer functionele spalk. De spalk omvatte niet de gehele proximale phalanx; de spalk werd opengelaten aan de volaire kant van de duim, zodat er een complete flexie en extensie beweging kon worden gemaakt met het MCP1-gewricht. In beide groepen werd de spalk na 15 dagen verwijderd voor het verwijderen van de hechtdraden. Vervolgens werd de spalk weer gedragen voor een totale periode van vier weken vanaf de operatie. Na het verwijderen van de spalk volgden de patiënten handtherapie. De therapie bestond uit het behandelen van oedeem en littekenweefsel, massagetherapie van de handspieren, passieve en actieve mobilisatie van het MCP-gewricht en oefeningen om knijpkracht te bevorderen. Poliklinische controles werden wekelijks door de chirurg uitgevoerd in de eerste maand, daarna op twee, zes en twaalf maanden bij artsen die waren geblindeerd voor groep-allocatie. De volgende cruciale uitkomstmaten werden meegenomen: MCP-range of motion, pijn-score op de Visual Analogue Scale (VAS) en de duimfunctie werd geëvalueerd met de Dreiser’s functional hand index. Alle parameters werden vergeleken met de niet-aangedane hand.

 

Resultaten

Range of motion

De range of motion werd geëvalueerd met een goniometer en vergeleken met de contralaterale duim. De resultaten laten zien dat de gemiddelde range of motion groter was in Groep B (functionele spalk) dan in Groep A (traditionele spalk) op alle meetmomenten (p<0.05).

 

Pijn

Alle patiënten lieten een significante pijnreductie zien na operatie en het dragen van de spalk. Op twee en zes maanden postoperatief was de gemiddelde VAS-score hoger in Groep A dan in Groep B (P<0.05). Echter, dit verschilde niet meer meetbaar 12 maanden postoperatief.

 

Functie

Het functionele herstel werd geëvalueerd met de Dreiser’s functioneel handindex. De Dreiser’s-score liet op één, twee en zes maanden betere scores in Groep B (functionele spalk) dan in Groep A (traditionele spalk) zien. Echter, op 12 maanden werden er geen verschillen meer gevonden in functie tussen beide groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

Range of motion

De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (hoge risk of bias) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en schending van het intention-to-treat principe

 

Pijn

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (hoge risk of bias) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). De beperkingen in de onderzoeksopzet hadden met name te maken met ontbrekende blindering van patiënten en behandelaars en schending van het intention-to-treat principe.

 

Functie

Het functionele herstel werd geëvalueerd met de Dreiser’s functioneel hand index. De Dreiser’s-score liet op één, twee en zes maanden betere scores in Groep B (functionele spalk) dan in Groep A (traditionele spalk) zien. Echter, op 12 maanden werden er geen verschillen meer gevonden in functie tussen beide groepen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 2:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van het reponeren ten opzichte van het niet- reponeren bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manupulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: niet reponeren;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende repositietechnieken om een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht bij volwassenen te reponeren?

 

P: volwassenen met een fractuur, luxatie of een dislocatie van het MCP-gewricht;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manupulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: andersoortige repositietechniek;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Uitgangsvraag 3

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige niet-operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, (active) ROM, TAM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst.

 

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht;

I: alle mogelijke operatieve technieken: K-draden, schroef, traction, osteosynthese, plaat, tensionband, fixateur, external fix, suture anker, trekschroef, artrodese, prothese, surgical approach, blood speare, positie osteosynthese, botvullers, transplantaat, anesthesie tijdens operatieve behandeling, Hamatum graft for PIP-joint fractures;

C: andersoortige operatieve technieken;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 5

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht;

I: postoperatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF (Pulsed electromagnetic field therapy), lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andere postoperatieve behandelingen;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, impairment, disability.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Uitgangsvraag 1

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT en observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 108 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie één studie voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie definitief geselecteerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Eén studie is opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 2

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en reponeren ten opzichte van andere behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 618 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op het reponeren van een fractuur of luxatie het MCP-gewricht bij volwassenen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie geen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens geen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zijn er geen studies definitief geselecteerd.

 

Uitgangsvraag 3

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met andere niet-operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 759 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT en observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 108 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie geen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens geen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en werden er geen studies definitief geselecteerd.

 

Uitgangsvraag 4

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en operatieve behandelingen ten opzichte van andere operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 496 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie geen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens geen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en werden er geen studies definitief geselecteerd.

 

Uitgangsvraag 5

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties in de hand bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het MCP-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twee studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad), en is er één studie definitief geselecteerd.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 1

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Samora, 2011

 

(SR including 14 studies describing clinical characteristics after non-operative and operative management of UCL- injury.

 

 

SR and meta-analysis of (observational studies)

 

Literature search up to (November/2011)

 

A: Glickel, 2011

B: Mitsionis, 2000

C: Oka, 2003

D: Lohman, 2010

E: Dinowitz, 1997

F: Fusetti, 2005

G: Wong, 2009

H: Lane, 1991

I: Bostock, 1993

J: Katolik, 2008

K: Downey, 1995

L: Ryu and Fagan, 1995

M: Jackson, 1994

N: Kuz, 1999

 

 

 

.....

 

Study design: RCT (parallel / cross-over), cohort (prospective / retrospective), case-control

 

Setting and Country:

 

Source of funding:

(commercial / non-commercial / industrial co-authorship)

 

Inclusion criteria SR: Levels I–IV evidence (according to the Oxford Centre

for Evidence Based Medicine used by the American version

of the Journal of Bone and Joint Surgery)14 were reviewed for

inclusion in this review. Inclusion criteria included English language studies

after nonoperative or operative treatment of thumb UCL

injuries with a minimum of 2 years mean follow-up.

 

Exclusion criteria SR: criteria were non-English studies

and any study with less than 2 years mean follow-up.

 

14 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N=293;

Age:33.9y (12-76)

Sex: Male (63%

Injury chronicity:

- Chronic (32%)

- Acute (68%)

 

Stener Lesion:

-Present (54%)

-Absent (46%)

 

Treatment:

- Operative (89%)

- Non-operative (11%)

 

N, mean age

A: 25 patients, Stener Lesions (NR)

B: 20 patients, Stener Lesions (n=5)

C: 10 patients, Stener Lesions (NR)

D: 10 patients, Stener Lesions (NR)

E: 9 patients, Stener Lesions (n=0)

F: 8 patients, Stener Lesions (NR)

G: 7 patients, Stener Lesions (NR)

H: 2 patients, Stener Lesions (n=2)

I: 2 patients, Stener Lesions (NR)

J: 60 patients, Stener Lesions (NR)

K: 10 patients, Stener Lesions (NR)

L: 8 patients, Stener Lesion (NR)

M: 33 patients, Stener Lesion (NR)

N: 44 patients, Stener Lesion (NR)

 

 

Groups comparable at baseline? Not Reported

Describe intervention:

 

A: Palmaris longus via bone tunnels with or without

K-wire fixation MP joint

B: Palmaris longus via suture anchor

C: Palmaris longus via bone tunnels with K-wire

fixation MP joint

D: Palmaris longus via bone tunnels with or without

K-wire fixation MP joint

E: Pain, especially with

thumb pinch

F: ECRL bone–tendon ligamentoplasty with

1.5-mm titanium screw and suture anchor

fixation

G: Iliac crest bone–periosteum–bone with cortical

screw fixation

H: 7 pullout suture and K-wire MP

immobilization; 25 periosteal soft tissue

suture

I: 8 ligament repairs; 1 anchor; 1 drill hole; 4 Kwire

fixations of avulsion

J: Compared intraosseous suture anchor and

early mobilization to pullout suture or

button and cast immobilization

K: 9 had suture periosteal repair; 1 had pullout

suture repair

L: Arthroscopic Stener reduction and K-wire MP

immobilization

M: Acute Repair

 

Describe control:

 

NA

 

End-point of follow-up:

 

A: 54 months

B: 42 months

C: 69 months

D: 24 months

E: 24 months

F: 36 months

G: 75 months

H: 47 months

I: 44 months

J: 29 months

K: 42 months

L: 39 months

M: 32 months

N: 38 months

 

Outcome measure-1

 

A: 20 excellent, 4 good, and 2 fair results* 90% stability retention 95% and 91% key and pulp pinch strength

retention, respectively 104% grip strength retention

85% MP joint (and 94% of IP joint) arc of motion retention

69% had no pain and 31% only had mild pain with activities

B: 14 excellent and 6 good results* 82% retention of pinch strength 79% motion retention 6 patients had mild MP joint laxity, 14

without laxity 3 patients reported mild pain with weather changes

C: 100% good and excellent outcomes* 100% without pain or instability 89% tip pinch strength retention 90% motion retention Only 1 patient reported pain, when only carrying heavy objects69 months

D: MRI and clinical study

No instability No loss of key pinch or pulp pinch strength

All patients returned to same preinjury employment

No increase in MP joint osteoarthritis 1 graft rupture occurred, requiring arthrodesis of MP joint at 11 months

E: 89% without pain, 89% pinch strength retention,

93% grip strength retention, and 74% motion

retention

F: 100% good and excellent outcomes,* 90% strength

retention, and 92% motion retention

G: All bone blocks incorporated at 6 wk

No increase in MP joint osteoarthritis No instability

No loss of key pinch strength or motion 6/7 patients returned to original employment No donor site morbidity

H: 84% excellent results

100% restored stability

Strength slightly better with soft tissue suture repair (versus pullout and K-wire) and significantly more rapid

All patients able to return to previous sport (soft tissue suture repair significantly

sooner) 24 patients had full return of motion

I: Both groups significantly improved outcomes Significantly better motion for anchor group versus pullout suture (97% versus 87% compared with contralateral side)

Significantly better pinch strength for anchor

group (101% versus 95%)

Significantly reduced operative time for

anchor group (28 versus 43 min)

Significantly fewer soft tissue complications in

anchor group (27% versus 7%)

J: No detectable residual UCL laxity in 10 patients, 2 had less than 15 degrees laxity 4 patients reported some loss of grip strength, without interference with daily activities 6 patients reported occasional discomfort

No overall loss of motion

K: 31% loss of motion at MP joint; 10% loss of

motion at IP joint

No loss of key pinch or grip strength No instability

L: 99% retention of MP motion

Key pinch and grip strength: 108% and 116%, respectively (versus contralateral thumb)

Only 1/8 patients had .10 degrees postoperative laxity

Only 1 patient reported pain with ADL

M: No patient had loss of motion .10 degrees Only 6 patients reported mild pain with ADL Only 2 patients reported significant weakness

2-point palmar pinch strength, 92% of expected value

N: 38 months Pooled effect (random effects model / fixed effects model):

…. (95% CI …to…) favoring ….

Heterogeneity (I2):

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion

 

There are many ways to manage both acute and chronic thumb UCL deficiency, and controversy persists as to the best treatment options. This systematic review has demonstrated excellent clinical outcomes (pain, strength, motion, and stability) after surgical treatment (repair and autograft reconstruction)

of both acute and chronic UCL injury, without any significant

difference between repair and reconstruction for acute and

chronic injury, respectively. Nonoperative treatment of acute UCL injury (with or without a Stener lesion) frequently fails, leading to chronic pain, instability, and weakness, eventually

prompting surgical intervention. Thus, a patient with delayed presentation of UCL injury can still achieve predictably successful outcomes, equivalent to acute repair, with autograft

UCL reconstruction. No significant difference in the outcome was demonstrated between different types of autograft used for UCL reconstruction. Complications, failures, and reoperations

are rare after surgical treatment of UCL injury.

 

Uitgangsvraag 2

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 3

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 4

Niet van toepassing. Er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

 

Uitgangsvraag 5

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Rochhi, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Italy

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Patiente presenting an acute (0-7 days) complete tear of UCL of the thumb were selected.

 

Exclusion criteria:

Patients presenting just a partial suspected tear of UCL were not included in the study.

 

 

N total at baseline:

Intervention: n=15

Control: n=15

 

Important prognostic factors2:

Men highly prevailed in sex distribution (24 men versus 6 women). The lesion occurred during sport activity in 12 cases. Mean interval between injury and surgery was 6 days.

Groups comparable at baseline? YES

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

New splinting (Group B).

The splint did not wrap the around the proximal phalanx. It was open on the palmar and dorsal side of the thumb and got a double reinforced plastic wall on the radial and ulnar side, in order to allow the complete extension-flexion of the MCP-joint while limiting deviation stress.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Traditional splinting (Group A).

The thumb was rested with a classic based hand spica splint made in thermoplastic material, cut in size and softened up in hot water to be molded for each patient. The splint spanned from the wrist region to the IP joint of the thumb. The splint immobilized completely the MCP-joint.

Length of follow-up:

At least 2 years (mean length: 42,8 months)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 0 (-)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Range of motion:

Mean ROM was higher in Group B compared to Group A at every time.

 

Pain:

Mean VAS-score was at two and six months higher in Group A (traditional) than in Group B. At 12 months no difference between groups was observed.

 

Function:

Dresiser’s score showed better values in Group B than in Group A at one, two and six months follow-up. However, Dreiser’s scored did not differ between groups at 12 months.

The protected early motion of the MCP-joint provided by the new splinting technique showed better functional results and a smaller number of physiotherapy sessions. Patients treated with the new splinting technique had a faster resolution of pain at removal of the splint.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Overwegingen

Bij uitgangsvraag 1: wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

a. Intra-articulaire MCP-fracturen van het caput os metacarpale

Intra-articulaire fracturen waarbij het caput os metacarpale betrokken is komen relatief weinig voor en zijn in een groot deel van de gevallen comminutief. Ondanks blijvende, kleine, articulaire defecten kan het MCP-gewricht soms goed en pijnvrij functioneren. Intra-articulaire luxatiefracturen van het MCP-gewricht zijn over het algemeen niet gesloten te reponeren. Een operatieve behandeling is dan nodig. Open fracturen van het caput os metacarpale na een vuistslag moeten beschouwd worden als gecontamineerd met orale bacteriële flora. Behandeling bestaat uit afname van kweken, debridement en wondspoeling en toediening van een antibioticum. De huid wordt approximerend gesloten, zodat drainage mogelijk is.

 

b. Intra-articulaire MCP-fracturen van de basis van de proximale phalanx

Enkelvoudige intra-articulaire fracturen met slechts geringe discongruentie (<2 mm) kunnen niet-operatief behandeld worden in een ‘intrinsic-plus’ spalk tot aan de PIP-gewrichten gedurende 3 weken. Comminutieve fracturen of enkelvoudige fracturen met substantiële discongruentie moeten operatief worden behandeld om een oefenstabiele fixatie te bereiken.

 

c. Luxaties van de MCP2- tot en met MCP5-gewrichten

Luxaties van de MCP2- tot en met MCP5-gewrichten betreffen bijna altijd een dorsale luxatie. Deze gaat gepaard met interpositie van de volaire plaat en beklemming van het kopje van het os metacarpale tussen de buigpezen, de intrinsieke musculatuur en de volaire plaat. Deze luxaties zijn niet gesloten te reponeren. Een operatieve behandeling is nodig.

 

Onderscheid dient gemaakt te worden tussen een volaire of dorsale (sub-)luxatie. Röntgenopnames in drie richtingen zijn nodig om fracturen en eventuele osteochondrale defecten te beoordelen. Luxaties van de MCP2- tot en met MCP5-gewrichten betreffen bijna altijd een dorsale luxatie. De wijsvinger (MCP2) is het meeste aangedaan, gevolgd door de pink (MCP5). Patiënten presenteren zich met het MCP-gewricht in lichte extensie, maar flexie is onmogelijk. De IP-gewrichten staan in lichte flexie en de vinger staat in lichte deviatie richting de meer centrale vinger. Aan de volaire zijde is het caput metacarpale palpabel. De luxatie gaat gepaard met interpositie van de volaire plaat en beklemming van het caput os metacarpale tussen de buigpezen, de intrinsieke musculatuur en de volaire plaat. Deze luxaties zijn niet gesloten te reponeren. Een operatieve behandeling en open repositie is nodig.

 

Volaire dislocatie van het MCP-gewricht is zeldzaam. Het dorsale kapsel kan zijn geavulseerd en vastraken tussen het caput os metacarpale en de proximale phalanx. De distale insertie van de volaire plaat en/of de collaterale ligamenten kunnen geavulseerd zijn en vastkomen te zitten tussen de gedisloceerde gewrichtsoppervlakken, waardoor repositie wordt tegengegaan. Indien gesloten repositie niet mogelijk is, is er noodzaak tot een open repositie via dorsale benadering.

 

d. MCP1-(sub)luxatie / UCL-letsel

Een ruptuur van het ulnaire collaterale ligament (UCL) (de ‘skiduim’) is het meest voorkomende letsel na een (sub)luxatie van het MCP1-gewricht, al dan niet gecombineerd met een avulsiefractuur van de ulnaire basis van de proximale phalanx en/of volaire plaatletsel. Een ruptuur van het radiaire collaterale ligament (RCL) komt minder vaak voor. Het specifiek testen en beschrijven van de mate van ligamentair en benig letsel en de daaruit voortkomende instabiliteit maakt het mogelijk om een juiste behandeling in te stellen.

 

Bij een partiële ruptuur van het UCL is niet-operatieve behandeling mogelijk. Bij een volledige ruptuur van het UCL (al of niet met een avulsiefractuur) komt het snel voor dat de intacte adductor aponeurose geinterponeerd is tussen het proximale deel van het UCL en diens insertie in de phalanx (Stenerlaesie). Niet-operatieve behandeling is dan niet mogelijk. Het is van belang om de mate van instabiliteit (eventueel na verdoving) te testen in 0 graden extensie en 30 graden flexie en te vergelijken met de niet-aangedane zijde. Een röntgenfoto moet worden gemaakt om een avulsie vast te stellen. Het vermoeden op een Stenerlaesie door een palpabele subcutane nodus kan worden bevestigd met een echografie (in geoefende handen) of een MRI, die echter maar zelden in de acute fase kan worden gemaakt. Bij een volledige instabiliteit en dus klinische verdenking op een volledige UCL-ruptuur wordt een operatieve behandeling geadviseerd mede gezien het hoge percentage Stenerlaesies.

 

Bij uitgangsvraag 2: hoe en op welk moment dient een MCP-luxatie gereponeerd te worden?

Repositie op een zo kort mogelijke termijn is wenselijk, maar altijd nadat röntgenfoto’s zijn gemaakt in drie richtingen om eventuele bijkomende fracturen te beoordelen. Gesloten of open repositie is dan nog mogelijk. Diastase van het gewricht is pathognomisch voor een interpositie. Gesloten repositie is dan niet mogelijk. Na langere tijd neemt de kans op kraakbeenschade en verkorting van het kapsel en de ligamenten toe.

 

De repositietechniek voor een dorsale subluxatie moeten worden uitgevoerd met de pols in flexie, ter relaxatie van de flexorpezen en met lokale druk naar distaal en volair op de dorsale basis van de proximale falanx. Subluxaties van de MCP-gewrichten van de tweede tot en met de vijfde vinger (wijsvinger t/m pink) kunnen soms gesloten gereponeerd door lengtetractie. Bij de repositie manoeuvre moet worden gewaakt dat er geen volledige luxatie met interpositie ontstaat.

 

Bij uitgangsvraag 3: welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

a. Luxaties van de MCP2- tot en met MCP5-gewrichten met of zonder fractuur die niet-operatief behandeld worden.

De meest voorkomende complicatie van MCP2- tot en met MCP5-letsels is stijfheid van deze MCP-gewrichten. Deze stijfheid is het gevolg zijn van extensorpeesadhesies, collaterale ligamentaire contracturen en/of dorsale kapselcontracturen. Na het verwijderen of tijdens het afbouwen van een spalktherapie heeft oefentherapie voor het opbouwen van mobiliteit en functionaliteit onder begeleiding van een handtherapeut de voorkeur. Vaak hebben deze gewrichten een uitgestelde tenolyse en capsulotomie nodig om de functie te verbeteren.

 

Na een gesloten of open repositie van een MCP-luxatie van de wijsvinger tot en met de pink wordt het MCP-gewricht tot aan de PIP-gewrichten in 30 graden flexie gedurende 2 weken geïmmobiliseerd, waarna actieve mobilisatie kan worden begonnen met een extensieblokkerende spalk in 10 graden flexie. Na 4 weken wordt de spalk alleen gebruikt ter bescherming.

 

Intra-articulaire MCP-fracturen van de wijsvinger tot en met de pink, die niet-operatief worden behandeld, worden bij voorkeur geïmmobiliseerd met een spalk tot aan de PIP-gewrichten, waarbij het MCP-gewricht gedurende 2 tot 3 weken in 50 tot 70° flexie staat. MCP-avulsiefracturen worden gedurende 4 weken geïmmobiliseerd tot aan het PIP-gewricht en in het geval van de duim tot aan het IP-gewricht. Daarna kan actieve mobilisatie worden begonnen met een extensieblokkerende spalk in 10º MCP-flexie.

 

b. Luxaties van het MCP1-gewricht die niet-operatief behandeld worden.

Een stabiel MCP-gewricht van de duim, zonder Stenerlaesie, wordt bij een graad I UCL-letsel (overrekking) en graad II UCL-letsel (partiële ruptuur) niet-operatief behandeld, door middel van immobilisatie van de MCP1- en CMC1-gewrichten gedurende 4-6 weken. De aanbevolen immobilisatiepositie is met het MCP1-gewricht in 30° flexie, het CMC1-gewricht in een functionele stand (met de 1e webspace volledig geopend), en het IP-gewricht vrij. Dit geldt ook als er tevens een avulsiefractuur met minimale verplaatsing aanwezig is. De meest voorkomende complicatie van een MCP1-letsel is instabiliteit en daarmee gepaard gaande pijn en functionele klachten.

 

Bij uitgangsvraag 4: welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Intra-articulaire MCP-fracturen van het caput metacarpale

Gedisloceerde ligamentaire avulsiefracturen en osteochondrale fracturen met meer dan 2 mm step-off van het gewrichtsoppervlak worden bij voorkeur operatief behandeld door middel van een open repositie en interne fixatie. Hierbij kunnen K-draden, verzonken schroefosteosynthese of vormen van oplosbaar osteosynthesemateriaal worden gebruikt. De benadering hiervoor is dorsaal door middel van een lengte incisie door het midden van de strekpees of door een sagitaalband waarbij deze uiteraard weer hersteld wordt.

 

Comminutieve fracturen van het caput metacarpale

Comminutieve, intra-articulaire MCP-fracturen zijn de moeilijkste fracturen om te behandelen. Ze gaan vaak gepaard met wekedelenletsel en metafysaire impactie of botverlies. Directe fixatie met K-draden en cerclages kunnen effectief zijn ter stabilisering van deze fracturen. Open repositie en interne fixatie kan lastig en soms onmogelijk zijn. Een alternatieve vorm van behandeling is de gewrichtstractie (ligamentotaxis). Skelettractie of externe fixatie kunnen nodig zijn als er geassociëerde comminutieve fracturen van de aanliggende basis van de proximale phalanx zijn. Bij botverlies kan een osteochondraal transplantaat worden overwogen, evenals het primair plaatsen van een gewrichtsprothese.

 

Intra-articulaire fracturen van de basis van de proximale phalanx

Avulsiefracturen met dislocatie en enkelvoudige fracturen worden bij voorkeur operatief behandeld via een dorsale benadering door de strekpees. Een laterale benadering is niet goed mogelijk bij de middel- en ringvinger (dig. 3 en 4). Oefenstabiele fixatie kan worden verkregen met schroef- of plaatosteosynthese of bij kleine ossale fragmenten door middel van het gebruik van K-draden of botankers. Zo nodig wordt een impressie van het gewrichtsoppervlak via een extra-articulaire benadering op niveau gebracht.

 

Luxaties van de MCP-gewrichten

Dorsale en volaire luxaties van de MCP-gewrichten van de ringvinger tot en met de pink (dig.2 t/m dig.5) worden via een volaire benadering gereponeerd. Dit biedt een goede visualisatie en mogelijkheid tot herstel van de betrokken wekedelen. Er kan worden overwogen om de volaire plaat te reïnsereren. Instabiele UCL-letsels van het MCP1-gewricht worden via een ulnaire laterale benadering met openen van de adductor aponeurose benaderd. Reïnsertie vindt plaats met een botanker of bij een groter avulsief fragment met een K-draad of schroefosteosynthese. De adductor aponeurose wordt weer hersteld.

 

Bij uitgangsvraag 5: welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

De meest voorkomende complicatie van MCP2- tot en met MCP5-letsels is stijfheid van deze MCP-gewrichten. Deze stijfheid is het gevolg zijn van extensorpeesadhesies, collaterale ligamentaire contracturen en/of dorsale kapselcontracturen. Na het verwijderen of tijdens het afbouwen van een spalktherapie heeft oefentherapie voor het opbouwen van mobiliteit en functionaliteit onder begeleiding van een handtherapeut de voorkeur. Vaak hebben deze gewrichten een uitgestelde tenolyse en capsulotomie nodig om de functie te verbeteren.

 

Fracturen van het MCP2- tot en met MCP5-gewricht

Na een operatief gestabiliseerde MCP-fractuur is er afhankelijk van de mate van oefenstabiliteit soms aanvullend een ondersteunende spalkstabilisatie nodig, bij voorkeur in ‘intrinsic-plus’ positie. Is er sprake van een niet-oefenstabiele operatieve fractuurfixatie, dan kan het nodig zijn om 2 tot 3 weken aanvullende immobilisatie te geven, door middel van een spalk of brace, alvorens er met mobiliserende oefeningen kan worden gestart.

 

Luxaties van het MCP2- tot en met MCP5-gewricht

Luxaties van het MCP2- tot en met MCP5-gewricht worden na operatie gedurende 3 weken geïmmobiliseerd in 50 tot 70º MCP-flexie, gevolgd door intensieve oefentherapie, waarbij laagdrempelig naar een handentherapeut moet worden verwezen.

 

Luxaties en fracturen van het MCP1-gewricht

Na een MCP1-letsel wordt behandeling door een handtherapeut geadviseerd. De aandacht gaat uit naar oedeemreductie en opbouw van de actieve beweging met respect voor herstelde structuren. De aanbevolen immobilisatiepositie is met het MCP1-gewricht in 30° flexie, het CMC1-gewricht in een functionele stand (met de 1e webspace volledig geopend), en het IP-gewricht vrij.

In het geval van een graad III UCL-letsel (complete ruptuur), waaronder ook de Stenerlaesie, is operatieve behandeling geïndiceerd, gevolgd door immobilisatie van het MCP1 en CMC1 gedurende 4 tot 6 weken. Hierna volgt handtherapie eventueel in combinatie met een afneembare spalk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

 

Werkgroep

  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
  • Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
  • Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
  • Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
  • Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
  • Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
  • G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
  • Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
  • Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
  • K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
  • Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. M. Kreulen

Plastisch chirurg

- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald

- Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald

- Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald

- Redactielid PRS Global Open, onbetaald

- Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald

- Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald

Geen

Geen

Dr. D.I. Vos

Traumachirurg

- Lid NVT handencommissie

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

 

Geen

Geen

Dr. J.W. Colaris

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. P.F.W. Hannemann

Traumachirurg

Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. E.P.A. van der Heijden

Plastisch reconstructief handchirurg

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald

- Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald

Geen

Geen

Dr. P. Houpt

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. G.A. Kraan

Orthopedisch handchirurg

Geen

Geen

Geen

G.J. Kroon

Fysio- & handtherapeut

Geen

Geen

Geen

Drs. M. Nix

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Dr. N. Schep

Traumachirurg

- AO instructeur cursus, vergoeding

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

- Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding

- Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. A. Schigt

Spoedeisende hulparts

Geen

Geen

Geen

M. Schults, MSc

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

K. Schoneveld, MSc

Handtherapeut,

Fysiotherapeut

CHT-NL

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.