Fracturen van de CMC-gewrichten

Laatst beoordeeld: 01-07-2018

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

 

Uitgangsvraag 2

Hoe en op welk moment dient een CMC-luxatie gereponeerd te worden?

 

Uitgangsvraag 3

Welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 4

Welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

 

Uitgangsvraag 5

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Maak bij luxaties en verdenkingen op fracturen in en rond de CMC-gewrichten tevens zuivere laterale röntgenopnames (voor het CMC1-gewricht is dit de zogenaamde Bett’s view) om intra-articulaire fracturen en dislocaties goed te kunnen beoordelen. Herhaal dit onderzoek na repositie en gedurende de follow-up.

 

Overweeg laagdrempelig aanvullend een CT-scan te maken voor de beoordeling van letsels rond de CMC-gewrichten. Herhaal dit onderzoek na repositie.

 

Overweeg repositie en percutane of open stabilisatie van een extra-articulaire MC-basisfractuur van de tweede en derde straal bij meer dan 15 graden angulatie in verband met dreigende disconguentie in het CMC-gewricht.

 

Overweeg repositie en percutane of open stabilisatie van een extra-articulaire MC-basisfractuur van de eerste, vierde en vijfde straal bij meer dan 30 graden angulatie in verband met dreigende disconguentie in het CMC-gewricht.

 

Accepteer geen rotatie in de fractuur die functioneel hinderlijk scharen van vingers veroorzaakt.

 

Probeer een luxatie van een CMC-gewricht zonder fractuur direct, maar tenminste binnen 48 uur gesloten te reponeren.

 

Overweeg sterk een operatieve behandeling voor intra-articulaire CMC-fracturen en/of -luxaties bij:

  • instabiliteit na repositie van een CMC-luxatie met/zonder intra-articulaire fractuur;
  • persisterende intra-articulaire standsafwijkingen en (sub)luxaties;
  • comminutieve fracturen;
  • combinatie met een os hamatum fractuur;
  • open luxaties en/of fracturen of een combinatie met ernstig wekedelenletsel;
  • CMC1-fractuur type Bennett.

 

Gebruik bij immobilisatie van de CMC2- tot en met CMC5-gewrichten een stand waarbij de pols in ongeveer 20 graden extensie en de MCP-gewrichten in 50 tot 70 graden flexie voor de duur van maximaal 4 tot 5 weken.

 

Gebruik bij immobilisatie van het CMC1-gewricht een stand in abductie en enige pronatie en met de pols in ongeveer 20 graden extensie en het MCP1-gewricht in 10 tot 30 graden flexie voor de duur van maximaal 4 tot 5 weken.

 

Verwijs de patiënt direct voor handtherapie in geval van hoogenergetisch CMC-letsel en fors oedeem van de hand.

 

Oefenen onder begeleiding van handtherapie is wenselijk wanneer het actief bewegen niet binnen 1 week progressief verbetert.

Overwegingen

Bij uitgangsvraag 1: wat zijn de indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling?

Over MC-basisfracturen en CMC-(luxatie)fracturen is geen literatuur beschikbaar met voldoende bewijskracht, die op deze onderzoeksvraag antwoord kan geven. In het algemeen geldt dat een optimale behandeling van letsels van de CMC-gewrichten is gericht op het herstel van de congruentie en de stabiliteit van het gewricht, in een pijnvrij bewegingstraject, passend bij de functionele behoeften en karakteristieken van de individuele patiënt. Deze laatste dienen altijd in overweging genomen te worden in de keuze tussen operatieve en niet-operatieve behandeling.

 

Bij de beoordeling van alle MC-basis- en CMC-fracturen is klinisch onderzoek naar de rotatiestand van de vingers erg belangrijk. Zo kan 10 graden rotatie in de fractuur overeenkomen met 15 millimeter overlap van de vingers bij een gesloten vuist. Een rotatieafwijking heeft een groot risico op functionele bezwaren en dient gecorrigeerd te worden. In de regel is hier een operatieve behandeling voor nodig.

 

Extra-articulaire MC-basisfracturen

Met betrekking tot de extra-articulaire MC-basisfracturen is de mobiliteit van de betrokken CMC-gewrichten van belang. Door de grotere mobiliteit van de eerste, vierde en vijfde CMC-gewrichten, zal een extra-articulaire malunion distaal hiervan, in de basis van het os metacarpale, in deze stralen voor minder functionele problemen zorgen, dan in de meer rigide tweede en derde straal. Derhalve is repositie bij een extra-articulaire MC-basisfractuur in de tweede en derde straal reeds nodig bij 15 graden angulatie, terwijl in de eerste, vierde en vijfde straal tot 30 graden angulatie kan worden geaccepteerd.

 

Intra-articulaire CMC-fracturen

Een intra-articulaire (luxatie)fractuur van het CMC-gewricht moet nagenoeg anatomisch staan (minder dan 2 millimeter verplaatsing mag geaccepteerd worden). Een malpositie van de intra-articulaire fractuurdelen kan posttraumatische artrose veroorzaken met stijfheid en pijn als gevolg. De meeste klachten van posttraumatische artrose zijn te verwachten in de meest mobiele CMC-gewrichten (de eerste, vierde en vijfde straal). Bij intra-articulaire fracturen van deze CMC-gewrichten dient gestreefd te worden naar een anatomische repositie en stabiele fixatie. Hiertoe is veelal een operatieve behandeling noodzakelijk. Een bekend en specifiek voorbeeld hiervan is de luxatiefractuur van het CMC1-gewricht (zogenaamde Bennettfractuur), deze is in de regel instabiel en dient met een operatieve behandeling gestabiliseerd te worden.

 

Aangezien fractuurdislocatie en/of betrokkenheid van het CMC-gewricht vaak lastig te zien is op standaard röntgenfoto’s in twee richtingen, adviseert de werkgroep om bij de verdenking op CMC2- tot en met CMC5-letsel ook een zuiver laterale foto te maken en voor letsels rond het CMC1-gewricht standaard tevens een zogenaamde. Bett's opname te maken (dit is een zuivere laterale opname van het CMC1-gewricht met de hand in 20 tot 30º pronatie op de röntgenplaat en met de röntgenbuis in een hoek van 15º van proximaal naar distaal gericht). Bij elke twijfel over alle CMC-letsels adviseert de werkgroep om laagdrempelig een CT-scan te maken. Dit geldt ook voor de beoordeling van de stand van deze fracturen na repositie en gedurende follow-up.

 

Operatieve behandeling voor intra-articulaire CMC-fracturen en/of -luxaties heeft de voorkeur bij:

  • instabiel CMC-gewricht na repositie van een CMC-luxatie met/zonder intra-articulaire fractuur;
  • persisterende intra-articulaire standsafwijkingen groter dan 2 millimeter;
  • comminutieve fracturen;
  • CMC-luxaties en/of -fracturen die gepaard gaan met carpale fracturen, bijvoorbeeld met het os hamatum;
  • open luxaties en/of fracturen of een combinatie met ernstig wekedelenletsel;
  • CMC1-fractuur type Bennett;

 

Bij uitgangsvraag 2: hoe en op welk moment dient een CMC-luxatie gereponeerd te worden?

Bij elke klinische verdenking op een CMC-luxatie dient eerst röntgendiagnostiek plaats te vinden. Een luxatie in een CMC-gewricht kan immers, vaak gepaard gaan met een metacarpale basisfractuur of carpale fractuur. Aangezien een persisterende luxatie in het CMC-gewricht kan leiden tot onnodige schade aan het kraakbeen en de wekedelen, is de werkgroep van mening dat een luxatie zo snel mogelijk na het trauma moet worden opgeheven. Een poging tot gesloten repositie is alleen zinvol binnen 48 uur na het trauma, daarna is open repositie aangewezen. De stand van het gewricht en de eventuele fractuurdelen dienen na repositie direct röntgenologisch gecontroleerd te worden, waarna het definitieve beleid kan worden gemaakt.

 

Een luxatie in het CMC-gewricht zonder bijkomende fracturen kan vaak, zonder (lokale) anesthesie, worden opgeheven door longitudinale tractie aan de vinger van de desbetreffende straal, eventueel in combinatie met lokale druk op de betreffende MC-basis richting de anatomische positie. Bij een luxatie in het CMC1-gewricht kan behalve tractie ook metacarpale abductie en pronatie helpen bij de repositie. De stand van het gewricht dient zowel direct na de repositie als tijdens de follow-up te worden gecontroleerd, bij voorkeur binnen een week. Indien er twijfel bestaat over een bijkomende intra-articulaire fractuur of de juiste stand van het CMC-gewricht zal laagdrempelig een CT-scan moeten worden gemaakt. Een CMC-gewricht met een persisterende (sub)luxatie stand moet open of gesloten worden gereponeerd en gestabiliseerd met osteosynthesemateriaal en/of gips. Het accepteren van een CMC-gewricht in een (sub)luxatie-stand geeft een onaanvaardbaar risico op functionele beperkingen en pijn door artrose en moet daarom vermeden worden.

 

Bij uitgangsvraag 3: welke vorm en duur van niet-operatieve behandeling heeft de voorkeur?

Voor wat betreft de CMC-(luxatie)fracturen is geen literatuur beschikbaar over de niet-operatieve behandeling. In het algemeen geldt dat een optimale behandeling van letsels van de CMC-gewrichten is gericht op het herstel van de congruentie en de stabiliteit van het gewricht in een pijnvrij bewegingstraject, passend bij de functionele behoeften en karakteristieken van de individuele patiënt.

 

Bij een niet-operatieve behandeling, dient na röntgenologische bevestiging van een geslaagde en stabiele repositie, het CMC-gewricht en/of de MC-basisfractuur geïmmobiliseerd te worden.

 

Bij de CMC-gewrichten en MC-basisfracturen van de 2e tot en met de 5e straal dient de pols in ongeveer 20 graden extensie en de MCP-gewrichten in 50 tot 70 graden flexie geïmmobiliseerd te worden, omdat in die stand de minste beweging mogelijk is in het aangedane CMC-gewricht en/of de MC-basisfractuur.

 

Het CMC-gewricht van de 1e straal dient te worden geïmmobiliseerd met het CMC in abductie en enige pronatie (de 1e webspace helemaal open) en met de pols in ongeveer 20 graden extensie en het MCP-gewricht in 10 tot 30 graden flexie. Na deze repositie en immobilisatie dient er een poliklinische controle met adequate beeldvorming binnen 1 tot 2 weken plaats te vinden ter uitsluiting van een redislocatie. Bij behoud van een goede stand is een immobilisatieperiode van 4 tot 5 weken voldoende om een goed evenwicht te creeëren tussen de kans op een recidiverende luxatie met secundaire verplaatsing enerzijds bij een te korte immobilisatieperiode en stijfheid met beperking van functie bij een te lange immobilisatieperiode anderzijds.

 

Bij uitgangsvraag 4: welke operatieve techniek heeft de voorkeur?

Indien er sprake is van een indicatie voor een operatieve behandeling van een CMC-luxatie, een CMC-luxatiefractuur en/of een MC-basisfractuur kan worden gekozen voor een gesloten of een open repositie. De werkgroep is van mening dat operatieve behandeling binnen twee weken na het letsel dient te worden uitgevoerd (zie module organisatie van zorg).

 

Gesloten repositie en percutane fixatie

Gesloten repositie en percutane fixatie heeft de voordelen van een minimaal invasieve procedure, maar heeft als nadeel dat het geen direct zicht geeft op de repositie (hetgeen van toenemend belang is in de mobielere 1e, 4e en 5e straal). Tevens wordt deze procedure moeilijker uitvoerbaar met het verstrijken van de tijd. Het is de techniek van voorkeur indien de comminutie en/of het wekedelenletsel geen open repositie en fixatie toelaat. Indien er wordt gekozen voor een gesloten repositie dan zal de stand moeten worden gecontroleerd met doorlichting. Vervolgens kan, met minimale weefselschade, percutaan of minimaal invasief gestabiliseerd worden met één of meerdere K-draden, die in verschillende configuraties kunnen worden ingebracht afhankelijk van de lokale situatie. De mogelijkheid bestaat ook om K-draden te plaatsen tussen de aangedane en de aangrenzende metacarpaal (transmetacarpaal), om dislocerende axiale krachten op het CMC-gewricht uit te schakelen of om vanuit de aangedane metacarpaal een K-draad te plaatsen in de onderliggende carpalia. Een combinatie van deze technieken behoort ook tot de mogelijkheden. In alle gevallen dient de anatomische repositie zo stabiel mogelijk te zijn. Indien dit percutaan niet mogelijk blijkt dient alsnog direct geconverteerd te worden naar een open procedure.

 

Open repositie en interne fixatie

Open repositie en interne fixatie geeft direct zicht op de fractuur en/of luxatie. Dit is met name van belang bij intra-articulaire fracturen van de meer mobiele CMC1-, CMC4- en CMC5-gewrichten. Hier kan een (nagenoeg) anatomische repositie van de fractuurdelen een posttraumatische artrose voorkomen. Ook kan bij het bereiken van voldoende stabiliteit gekozen worden voor een vroegfunctionele behandeling. De manier van operatieve stabilisatie van een CMC-luxatie en/of fractuur kan via open repositie middels meerdere osteosynthesetechnieken worden verricht (schroef- of plaatosteosynthese, K-draden of een combinatie). Het CMC1-gewricht bij een Bennettfractuur wordt bij voorkeur via een zogenaamde Wagnerbenadering geopereerd. De CMC2- tot en met CMC5-gewrichten worden in principe vanuit dorsaal benaderd.

 

Hoewel bij een operatieve stabilisatie de voorkeur altijd uitgaat naar het creeëren van een oefenstabiele situatie, kan het zijn dat de operateur toch kiest voor een postoperatieve immobilisatieperiode. Zie voor de positie van de hand uitgangsvraag 3. Afhankelijk van het bereikte operatieve resultaat en de karakteristieken van de patiënt (denk ook aan wekedelenletsel en oedeem) kan op individuele basis de immobilisatieperiode worden aangepast in het geval van een oefenstabiele osteosynthese, doch niet langer dan 3 weken.

 

Bij uitgangsvraag 5: welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

De CMC2- tot en met CMC5-gewrichten zijn de minst bewegende gewrichten van de hand, waarbij een periode van immobilisatie en een gering bewegingsverlies geen of slechts minimale invloed op het functioneren van de hand heeft. Na een immobilisatieperiode bij een niet-operatieve behandeling of na een operatieve stabilisatie kunnen de mobiliteit, de kracht en de functionaliteit herstellen, door het geleidelijke opbouwen van de functionele belasting. Goede, liefst schriftelijke, informatie voor de patiënt over de duur, de resultaatverwachting en (oefen)instructies ten behoeve van de postoperatieve behandeling is in deze gevallen vaak voldoende.

 

Indien de CMC-fractuur het gevolg is geweest van een hoogenergetisch letsel, dan veroorzaakt het daarbij optredende wekedelenletsel een grote kans op stijfheid. Vroegtijdige handtherapeutische behandeling is dan wel wenselijk. Patiënten met oedeem van de hele hand en/of een duidelijk beperkte actieve beweeglijkheid van de vingers gedurende de immobilisatiefase, moeten ook vroegtijdig voor handtherapie verwezen worden.

 

Intra-articulaire luxatiefracturen van het CMC1-gewricht, kunnen na operatieve behandeling zeer stijf zijn. Afhankelijk van de bereikte operatieve stabiliteit kan wel of niet direct geoefend worden. Als oefenen snel na de operatie nog niet mogelijk is, dan is een beschermende spalk te overwegen. Voor het goed functioneren van de hand is de duimfunctie essentieel. Voor het herwinnen van een goede duimfunctie kan het van belang zijn om handtherapeutische begeleiding in te schakelen.

Inleiding

In deze module wordt de behandeling van de intra-articulaire fracturen in de CMC-gewrichten ter hoogte van de basis van de metacarpalia (MC), alsmede de carpometacarpale (CMC) luxaties besproken. Intra-articulaire (luxatie)fracturen van de CMC-gewrichten zijn vaak het gevolg en onderdeel van een hoogenergetisch letsel en worden makkelijk op standaard röntgenfoto's gemist. Een tekort aan kennis en expertise in dit anatomisch complexe gebied kan leiden tot een onderschatting van de ernst van het letsel en een onjuiste behandeling. Zo geeft een angulaire malunion in de MC-basis grotere functionele klachten dan dezelfde angulaire malunion in de MC-nek (zie de module ‘Fracturen van de metacarpalia’). Een optimale behandeling van intra-articulaire (luxatie)fracturen van CMC-gewrichten is gericht op het herstel van de congruentie en de stabiliteit van het gewricht, in een pijnvrij bewegingstraject, passend bij de functionele behoeften van de individuele patiënt.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

Uitgangsvraag 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een niet-operatieve behandeling ten opzichte van een operatieve behandeling bij volwassenen met fractuur of luxatie van het CMC-gewricht?

 

P: volwassenen met fractuur of luxatie van het CMC-gewricht;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van het reponeren ten opzichte van het niet-reponeren van een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht bij volwassenen?

 

P: volwassenen met fractuur of luxatie van het CMC-gewricht;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manupulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: niet reponeren, andersoortige repositietechniek;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende repositietechnieken om een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht te reponeren bij volwassenen?

 

P: volwassenen met fractuur of luxatie van het CMC-gewricht;

I: alle soorten repositietechnieken onder andere tractie, gesloten repositie, manupulation, fracture reduction, verdoving tijdens reponeren;

C: andersoortige repositietechniek;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement.

 

Uitgangsvraag 3:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht?

 

P: volwassenen met fractuur of luxatie van het CMC-gewricht;

I: niet-operatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (onder andere vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige niet-operatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, (active) ROM, TAM, return to work, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst.

 

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht?

 

P: volwassenen met fractuur of luxatie van het CMC-gewricht;

I: alle mogelijke operatieve technieken: K-draden, schroef, traction, osteosynthese, plaat, tensionband, fixateur, external fix, suture anker, trekschroef, artrodese, prothese, surgical approach, blood speare, positie osteosynthese, botvullers, transplantaat, anesthesie tijdens operatieve behandeling, hamatum graft for PIP-joint fractures;

C: andersoortige operatieve technieken;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensibele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, infectie.

 

Uitgangsvraag 5

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht?

 

P: volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht;

I: postoperatieve behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; immobilisatie: splint, cast, tape, gips, plaster, tubigrip, brace, drukverband, dakpanpleister, malletspalk, spalk; gesloten repositie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF, lipus (low-intensity pulsed ultrasound);

C: andersoortige postoperatieve behandeling;

O: timing, functional outcome, primary treatment, secondary treatment, ROM, TAM, active ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, angulatie, rotatie, knijpkracht, pinchkracht, cosmetiek, QOL, radiologische uitkomst en complicaties: delay, malunion, nonunion, stiffness, adhesion, gipsklachten, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensiblele stoornissen, shortening, deviation, deformity, displacement, impairment, disability.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Uitgangsvraag 1

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 2

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en verschillende repositietechnieken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 618 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op verschillende repositietechnieken bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht. Op basis van titel en abstract werden geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 3

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en niet-operatieve behandelingen in vergelijking met andere niet-operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op niet-operatieve behandelingen in vergelijking tot andere niet-operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht. Op basis van titel en abstract werden geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 4

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en operatieve behandelingen in vergelijking met andere operatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 496 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op operatieve behandelingen in vergelijking tot andere operatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht. Op basis van titel en abstract werden geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Uitgangsvraag 5

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar fracturen en luxaties van de hand bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 365 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur en/of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op postoperatieve behandelingen bij volwassenen met een fractuur of luxatie van het CMC-gewricht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie één studie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad), en zijn er geen studies definitief geselecteerd. Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

 

Werkgroep

  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
  • Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
  • Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
  • Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
  • Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
  • Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
  • G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
  • Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
  • Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
  • K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
  • Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. M. Kreulen

Plastisch chirurg

- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald

- Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald

- Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald

- Redactielid PRS Global Open, onbetaald

- Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald

- Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald

Geen

Geen

Dr. D.I. Vos

Traumachirurg

- Lid NVT handencommissie

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

 

Geen

Geen

Dr. J.W. Colaris

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. P.F.W. Hannemann

Traumachirurg

Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. E.P.A. van der Heijden

Plastisch reconstructief handchirurg

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald

- Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald

Geen

Geen

Dr. P. Houpt

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. G.A. Kraan

Orthopedisch handchirurg

Geen

Geen

Geen

G.J. Kroon

Fysio- & handtherapeut

Geen

Geen

Geen

Drs. M. Nix

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Dr. N. Schep

Traumachirurg

- AO instructeur cursus, vergoeding

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

- Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding

- Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. A. Schigt

Spoedeisende hulparts

Geen

Geen

Geen

M. Schults, MSc

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

K. Schoneveld, MSc

Handtherapeut,

Fysiotherapeut

CHT-NL

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.