Lichamelijk onderzoek bij handfracturen

Laatst beoordeeld: 01-07-2018

Uitgangsvraag

Welk lichamelijk onderzoek dient te worden uitgevoerd bij een verdenking op een handfractuur of luxatie?

Aanbeveling

Vraag in de anamnese tenminste naar het traumamechanisme, het tijdstip en de locatie van het trauma, de specifieke klachten van de hand, wat de patiënt in het dagelijks leven doet en of het letsel de dominante hand betreft. Neem elk handletsel serieus.

 

Voer het lichamelijk onderzoek in eerste instantie zonder verdoving uit en besteedt tenminste aandacht aan stands-/rotatieafwijkingen, sensibiliteitsstoornissen, wekedelenletsel en de handfunctie van alle delen van de hand die bij het letsel betrokken zijn. Vergelijk dit met de niet-aangedane zijde.

 

Documenteer zorgvuldig de bevindingen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en maak eventueel gebruik van gestandaardiseerde notities.

 

Verricht aanvullende beeldvormende diagnostiek bij elke standsafwijking en/of rotatiestoornis en elke vorm van functiebeperking ten gevolge van het letsel of de zwelling.

 

Beoordeel de patiënt in alle andere gevallen bij aanhoudende klachten opnieuw, bij voorkeur binnen een week. Verricht alsnog aanvullende beeldvormende diagnostiek indien er geen verbetering of zelfs verslechtering van de klachten optreedt.

 

Informeer elke patiënt, vanaf het eerste arts-patiëntcontact, liefst schriftelijk of digitaal, over de mogelijke ernst van het letsel, de duur van het herstel en bij welke symptomen de patiënt opnieuw contact moet opnemen met de behandelaar.

Overwegingen

Indien een patiënt zich met handletsel presenteert moet de primaire aandacht uitgaan naar een aantal specifieke zaken in de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

 

Naast de algemene anamnese is het specifiek, voor de diagnostiek van het handletsel van belang te vragen naar het traumamechanisme, waar en wanneer het trauma heeft plaatsgevonden, welke klachten de patiënt aan de hand ondervindt, wat de patiënt in het dagelijks leven doet (werk, sport, belangrijke hobby’s) en of het de dominante hand betreft. Elk handletsel dient serieus genomen te worden en het verhaal van de patiënt is hierbij van groot belang.

 

Vervolgens dient de primaire zorgverlener zich eerlijk en openlijk bewust te zijn van zijn/haar bekwaamheid in het lichamelijk onderzoek van de hand en het stellen van de indicatie voor aanvullend onderzoek. Locale initiatieven in het onderwijzen hiervan worden door de werkgroep sterk aanbevolen. Het lichamelijk onderzoek van de hand vereist kennis van de functionele anatomie van het zenuwstelsel, het bewegingsapparaat en de vascularisatie van de hand, die allen in het onderzoek betrokken zijn. Het onderzoek moet in eerste instantie zonder verdoving uitgevoerd worden om een goed oordeel te krijgen over eventuele sensibiliteitsstoornissen als uiting van zenuwletsel. Vergelijk altijd met de niet-aangedane zijde. Specifiek dient tenminste aandacht te worden besteed aan alle delen van de hand die betrokken zijn bij het letsel, standsafwijkingen, rotatiestoornissen, wekedelenletsel, en de handfunctie in de hele “zone of injury”. Bij elke twijfel over de uitvoering of interpretatie van het lichamelijk onderzoek wordt sterk aanbevolen om de patiënt laagdrempelig te verwijzen naar, of overleg te plegen met een ter zake kundig zorgverlener.

 

De informatie uit de anamnese en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek dienen zorgvuldig gedocumenteerd te worden. Maak eventueel gebruik van gestandaardiseerde notities in het EPD om structuur en systematiek te waarborgen. Op basis van de bevindingen dient de overweging gemaakt te worden of beeldvormend onderzoek al dan niet noodzakelijk is.

 

De werkgroep is van mening dat aanvullende beeldvormende diagnostiek tenminste vereist is bij elke standsafwijking en/of rotatiestoornis en elke vorm van functiebeperking ten gevolge van het letsel of de zwelling. In alle andere gevallen, waarbij de behandelend arts geen primaire beeldvormende diagnostiek nodig acht bij de eerste, acute presentatie, maar er wel klachten blijven bestaan, moet de patiënt binnen een week opnieuw worden beoordeeld. Indien er geen verbetering of zelfs verslechtering van de klachten optreedt (zoals pijn, blijvende functiebeperking, secundaire standsafwijking), dient er alsnog beeldvormende diagnostiek te worden verricht (zie de module ‘Beeldvormend onderzoek bij handfracturen’).

 

Het verdient de aanbeveling om elke patiënt met een handletsel goed te informeren over de mogelijke ernst van het letsel, de duur van het herstel en bij welke symptomen de patiënt opnieuw contact moet opnemen met de behandelaar. Het heeft de sterke voorkeur om dit niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk en/of digitaal vanaf het eerste arts-patiëntcontact te verzorgen.

Inleiding

Patiënten met een handletsel worden in verreweg de meeste gevallen in eerste instantie gezien door de huisarts of als zelfverwijzer op de afdeling SEH van een ziekenhuis. Eventuele verwijzing naar, consultering van en/of follow-up bij de specialismen traumachirurgie, orthopedie of plastische chirurgie geschiedt volgens lokaal beleid en afspraken.

 

Het is van groot belang dat de primaire zorgverlener de ernst van het handletsel kan herkennen, een adequaat en volledig lichamelijk onderzoek van de hand kan uitvoeren, maar ook weet wanneer doorverwijzing voor specialistische zorg noodzakelijk is. Nauwkeurige uitvoering en beschrijving van het onderzoek van de hand en het verrichten van het juiste beeldvormend onderzoek zijn essentieel om een diagnose niet te missen.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies gevonden die verschillende methoden van lichamelijk onderzoek bij handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen met elkaar vergelijken.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het meest klinisch relevant lichamelijk onderzoek bij verdenking op een fractuur of luxatie in de hand?

 

P: volwassenen met handfracturen en -luxaties;

I: lichamelijk onderzoek;

C: andersoortige diagnostiek;

O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment,

 malunion, nonunion, complication, stiffness.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies over lichamelijk onderzoek bij handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 336 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract van de voorgeselecteerde literatuur werden er geen studies voorgeselecteerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.

 

Werkgroep

  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
  • Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
  • Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
  • Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
  • Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
  • Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
  • G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
  • Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
  • Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
  • K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
  • Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. M. Kreulen

Plastisch chirurg

- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald

- Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald

- Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald

- Redactielid PRS Global Open, onbetaald

- Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald

- Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald

Geen

Geen

Dr. D.I. Vos

Traumachirurg

- Lid NVT handencommissie

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

 

Geen

Geen

Dr. J.W. Colaris

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. P.F.W. Hannemann

Traumachirurg

Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. E.P.A. van der Heijden

Plastisch reconstructief handchirurg

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald

- Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald

Geen

Geen

Dr. P. Houpt

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. G.A. Kraan

Orthopedisch handchirurg

Geen

Geen

Geen

G.J. Kroon

Fysio- & handtherapeut

Geen

Geen

Geen

Drs. M. Nix

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Dr. N. Schep

Traumachirurg

- AO instructeur cursus, vergoeding

- ATLS instructeur cursus, vergoeding

- Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding

- Lid NVT handencommissie

Geen

Geen

Dr. A. Schigt

Spoedeisende hulparts

Geen

Geen

Geen

M. Schults, MSc

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

K. Schoneveld, MSc

Handtherapeut,

Fysiotherapeut

CHT-NL

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.