Beeldvormend onderzoek bij handfracturen
Uitgangsvraag
Welke beeldvormende diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij een verdenking op een fractuur of luxatie in de hand?
Aanbeveling
Maak standaard twee röntgenfoto’s, te weten een PA en een oblique opname, bij elke verdenking op een fractuur in de hand. Maak tevens zuiver latere röntgenopnames bij elke verdenking op een (sub)luxatie of een intra-articulair verlopende fractuur.
Verwijs bij twijfel over de aanwezigheid van een fractuur of luxatie binnen enkele dagen naar een terzake kundig specialist waarbij aanvullende röntgenfoto’s en zo nodig een CT-scan direkt overwogen dienen te worden.
Maak aanvullende opnames (echografie of een CT-scan) bij een aantal specifieke handletsels, ten behoeve van het beter in kaart brengen van het handletsel, dan wel ter voorbereiding op een eventuele operatieve correctie.
Verstrek als aanvrager, adequate klinische gegevens omtrent de aard en lokalisatie van het handletsel en formuleer een specifieke vraagstelling. Plaats eventueel een marker ter hoogte van het punctum maximum van de klachten.
Bespreek tenminste éénmaal per week iedere patiënt met acuut handletsel en aanvullende beeldvormende diagnostiek in een multidisciplinaire bijeenkomst waarbij de klinische bevindingen en het diagnostisch onderzoek worden samengevoegd.
Stuur, als huisarts, bij een klinische verdenking op een handfractuur, de patiënt rechtstreeks naar de SEH of handspecialist of verwijs de patiënt naar de afdeling radiologie voor röntgenonderzoek.
Informeer als hoofdbehandelaar, indien tijdens het multidisciplinaire overleg aanvullende en/of afwijkende bevindingen worden vastgesteld, de patiënt en roep hem/haar zo nodig op voor herbeoordeling en/of aanvullende diagnostiek of behandeling.
Overwegingen
Complexe, driedimensionale anatomische structuren, zoals in de hand, kunnen met tweedimensionale projecties op een enkele opname onvoldoende in beeld gebracht worden. Ten behoeve van een betere interpretatie van het eventuele letsel, moeten opnames in drie richtingen dan ook stelselmatig overwogen worden. Tenminste een PA en een oblique röntgenopname dienen standaard gemaakt te worden bij elke verdenking op een fractuur in de hand. Echter de werkgroep is van mening dat bij iedere verdenking op een (sub)luxatie en/of een intra-articulair verlopende fractuur (maar ook bij een verdenking op een avulsiefractuur ter plaatse van een peesinsertie) ook zuiver laterale opnames gemaakt dienen te worden. Indien er alsnog twijfel is over de aanwezigheid van een fractuur of luxatie wordt sterk geadviseerd om zo spoedig mogelijk (direct of tenminste binnen enkele dagen) de patiënt te verwijzen naar een terzake kundig specialist, als dit nog niet is gebeurd. Mocht bij herhaald onderzoek en eventuele aanvullende röntgenfoto’s een twijfel blijven bestaan, dan dient sterk overwogen te worden om een CT-scan te verrichten, omdat het missen van een dergelijk letsel de prognose van het herstel aanzienlijk kan benadelen.
Hoewel er geen vergelijkende studies werden gevonden tussen verschillende methoden van beeldvormend onderzoek bij handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen, is de werkgroep van mening dat het wenselijk is om bij een aantal specifieke handletsels aanvullende opnames (echografie, CT-scan) te verrichten (zoals bijvoorbeeld bij de Bennettfractuur, een ‘ski-duim’ en andere complexe en/of gewrichtsletsels). Dit kan ten behoeve van het beter in kaart brengen van het letsel zijn, dan wel ter voorbereiding op een eventuele operatieve behandeling, en wordt in de diverse modules nader besproken.
In zijn algemeenheid geldt, dat men bij het verrichten van röntgendiagnostiek, altijd moeten proberen, de stralingsdosis volgens het ALARA principe (As Low As Reasonable Achievable) zoveel mogelijk te beperken. Echter het maken van kwalitatief goede opnames van de hand of onderdelen daarvan, soms in meer dan twee richtingen, heeft nagenoeg geen invloed op het gezondheidsrisico van de patiënt.
Ten behoeve van de juiste interpretatie van het aanvullende beeldvormende onderzoek is het verstrekken van adequate klinische gegevens, door de aanvrager, omtrent de aard en de lokalisatie van het handletsel essentieel. Het plaatsen van een marker op het punctum maximum van de klachten kan hierbij een goed en simpel hulpmiddel zijn om het letsel nader te lokaliseren. De aanvrager dient ook een specifieke vraagstelling helder te formuleren.
Vanuit praktische overwegingen wordt het beoordelen van aanvullende beeldvormende diagnostiek vaak gedaan door de primaire behandelaar. Bij de minste twijfel of bij gebrek aan expertise om tot een goede beoordeling te komen, dient de primaire behandelaar direct de hulp van een ter zake kundig specialist in te roepen. Naast de dagelijkse SEH/röntgenbespreking, dient, afhankelijk van de lokale situatie tenminste éémaal per week een multidisciplinaire bespreking te worden gehouden, waarbij het klinische verhaal van de patiënt gevoegd wordt bij de bevindingen van de beeldvormende diagnostiek om tot een adequate definitieve verslaglegging te komen (zie de module ‘Organisatie van zorg bij handfracturen’). Uiteindelijk is de radioloog, bij voorkeur een skeletradioloog, verantwoordelijk voor de definitieve verslaglegging. Indien tijdens het multidisciplinaire overleg aanvullende en/of afwijkende bevindingen worden vastgesteld, dient de patiënt door de hoofdbehandelaar te worden geïnformeerd en zo nodig voor herbeoordeling te worden opgeroepen (zie voor de organisatie van het multidisciplinair overleg ook de module organisatie van zorg).
In het geval dat de huisarts, op basis van een klinische verdenking op een handfractuur (zie de module ‘Lichamelijk onderzoek bij handfracturen’), beeldvormende diagnostiek wenst dan kan hij/zij twee dingen doen. (1) De huisarts kan de patiënt direct naar de SEH-afdeling of specialist doorverwijzen en de eventuele beeldvormende diagnostiek aan de ziekenhuisbehandelaar overlaten, of (2) de huisarts kan de patiënt, met vermelding van adequate klinische gegevens, naar de afdeling radiologie verwijzen voor röntgenonderzoek ter uitsluiting van een fractuur of (sub)luxatie. In dat geval is de radioloog verantwoordelijk voor het laten verrichten van het juiste röntgenonderzoek en voor de beoordeling hiervan. In het geval van een fractuur of luxatie zorgt de radioloog voor doorverwijzing naar de SEH-afdeling of specialist. Indien er geen fractuur of luxatie zichtbaar is verwijst de radioloog de patiënt weer terug naar de huisarts.
Onderbouwing
Achtergrond
Ten behoeve van het stellen van de juiste diagnose en vooral het niet missen van een fractuur en/of (sub)luxatie, is een goede indicatie- en vraagstelling nodig voor aanvullende beeldvormende diagnostiek. Aanvullende beeldvormende (röntgen)-diagnostiek is tenminste vereist bij elke stand- en/of rotatieafwijking en elke vorm van handfunctiebeperking ten gevolge van het letsel of de zwelling. In alle andere gevallen, waarbij de behandelend arts geen beeldvormende diagnostiek nodig acht bij de eerste, acute presentatie, maar er wel klachten blijven bestaan, moet de patiënt binnen een week opnieuw worden beoordeeld (zie de module ‘Lichamelijk onderzoek bij handfracturen’). Indien er geen verbetering of zelfs verslechtering van de klachten optreedt (zoals pijn, aanhoudende functiebeperking, secundaire standsafwijking) dient er alsnog beeldvormende diagnostiek te worden uitgevoerd.
Samenvatting literatuur
Er zijn geen onderzoeken gevonden die verschillende methoden van beeldvormend onderzoek bij handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen met elkaar vergelijken.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Wat is het meest relevante beeldvormend onderzoek en welke aanvullende diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij verdenking op een fractuur of luxatie in de hand?
P: volwassenen met handfracturen en luxaties;
I: CT-scan;
C: andersoortige diagnostiek;
O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, complication, stiffness.
Wat is het meest relevante beeldvormend onderzoek en welke aanvullende diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij verdenking op een fractuur of luxatie in de hand?
P: volwassenen met handfracturen en luxaties;
I: radiologisch;
C: andersoortige diagnostiek;
O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment,
malunion, nonunion, complication, stiffness.
Wat is het meest relevante beeldvormend onderzoek en welke aanvullende diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij verdenking op een fractuur of luxatie in de hand?
P: volwassenen met handfracturen en luxaties;
I: röntgenfoto;
C: andersoortige diagnostiek;
O: timing, functional outcome, delay, primary treatment, secondary treatment, malunion, nonunion, complication, stiffness.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar diagnostische studies waarin verschillende diagnostische methoden naar handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen met elkaar zijn vergeleken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 446 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een handfractuur of luxatie van de hand. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 62 studies voorgeselecteerd. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) gericht op diagnostiek van handfracturen en luxaties in de hand bij volwassenen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Er zijn geen studies opgenomen in de uitwerking van de literatuursearch.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2018
Laatst geautoriseerd : 01-07-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en -luxaties.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten, (hand)fysio- en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg van alle patiënten met traumatische handfracturen en -luxaties, veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en -luxaties.
Werkgroep
- Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVPC, voorzitter
- Dr. D.I. Vos, traumachirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
- Dr. J.W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
- Dr. P.F.W. Hannemann, traumachirurg, werkzaam bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NVvH
- Dr. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVPC
- Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVPC
- Dr. G.A. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NOV
- G.J. Kroon, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVHT
- Drs. M. Nix, radioloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
- Dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. A. Schigt, spoedeisendehulparts, werkzaam in The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), te Cardiff, Wales, NVSHA
- K. Schoneveld, fysio- & handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland te Amersfoort, NVHT
- Drs. M. Schults, revalidatiearts, werkzaam bij het Hand- en Polscentrum te Den Haag, VRA
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. M. Kreulen |
Plastisch chirurg |
- Voorzitter commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbetaald - Hoofdredacteur Nederlands Tijschrift voor Plastische Chirurgie, onbetaald - Redactielid Plastic & Reconstructive Surgery Journal, onbetaald - Redactielid PRS Global Open, onbetaald - Examination Committee, European Board of Hand Surgery, onbetaald - Reviewer European Journal of Hand Surgery, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Dr. D.I. Vos |
Traumachirurg |
- Lid NVT handencommissie - ATLS instructeur cursus, vergoeding
|
Geen |
Geen |
|
Dr. J.W. Colaris |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. P.F.W. Hannemann |
Traumachirurg |
Lid NVT handencommissie |
Geen |
Geen |
|
Dr. E.P.A. van der Heijden |
Plastisch reconstructief handchirurg |
- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbetaald - Verrichten van medische keuringen en expertisen op gebied van de hand en pols: betaald |
Geen |
Geen |
|
Dr. P. Houpt |
Plastisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. G.A. Kraan |
Orthopedisch handchirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
G.J. Kroon |
Fysio- & handtherapeut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. M. Nix |
Radioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. N. Schep |
Traumachirurg |
- AO instructeur cursus, vergoeding - ATLS instructeur cursus, vergoeding - Bohn stafleu vergoeding Leidraad chirurgie voor de co-assistent jaarlijkse vergoeding - Lid NVT handencommissie |
Geen |
Geen |
|
Dr. A. Schigt |
Spoedeisende hulparts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
M. Schults, MSc |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
K. Schoneveld, MSc |
Handtherapeut, Fysiotherapeut CHT-NL |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria door middel van de PICO-methode (patiënt, intervention, control en outcomes). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.