Voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem is gericht op het beperken van blootstelling aan contactfactoren, het nemen van huidbeschermende maatregelen en het bevorderen van zelfmanagement van de behandeling. Zowel de lichamelijke als psychosociale aspecten van het hebben van handeczeem, vormen een wezenlijk onderdeel van de begeleiding. De redenen hiervoor zijn dat de leefregels en de therapie bij handeczeem ingrijpend kunnen zijn, waar veel motivatie voor nodig is.

Voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem omvat verschillende elementen. Ten eerste omvat het educatie over mogelijke oorzaken, uitlokkende en verergerende factoren en de behandeling. Ten tweede omvat dit het geven van praktische instructies aan de patiënt ten aanzien van de te nemen huidbeschermende maatregelen zoals het dragen van handschoenen en het gebruik van indifferente middelen. Tevens omvat het counseling om vereiste gedragsveranderingen teweeg te kunnen brengen.

Voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem kan plaatsvinden als aanvulling op de gebruikelijke zorg van een dermatoloog, ofwel als onderdeel van een omvangrijker zorgprogramma. Omdat handeczeem veelal arbeidsgerelateerd is, worden voorlichting aan en begeleiding van patiënten in specifieke hoog risico beroepen in de wetenschappelijke onderbouwing van deze uitgangsvraag meegenomen.

Voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem

Corti et al. onderzochten in een retrospectieve studie het effect van een educatieprogramma bij patiënten met handeczeem (n=36). [Corti 2014] Patiënten die de kliniek bezochten voor diagnostiek en behandeling ontvingen aansluitend aan het consult bij de dermatoloog educatie en instructies over de behandeling door een gespecialiseerd verpleegkundige (15-30 minuten). Bij alle 36 patiënten (24 mannen, 12 vrouwen, gemiddelde leeftijd 40,6 jaar) werd het handeczeem veroorzaakt door irritatieve factoren. Bij 28 patiënten was tevens sprake van atopisch handeczeem en/of allergisch contacteczeem. Bij 31 patiënten speelden mogelijk ook arbeidsgerelateerde factoren een rol. Voorlichting en begeleiding bestond uit overdracht van kennis over de huidbarrière, optimale reiniging en verzorging van de huid met praktijkdemonstraties, inclusief instructie over adequaat gebruik van handschoenen en het vermijden van irriterende stoffen en allergenen. Uitkomstmaten waren ernst van het handeczeem gemeten met de PGA/mTLSS score (severe (4), moderate (3), mild (2), almost clear (1), clear (0) (gecorrigeerd op basis van de te verwachten effectiviteit van het type behandeling)) en gedragsverandering door de patiënt ten aanzien van het toepassen van huidverzorging, huidbescherming (o.a. handschoenen) en huidreiniging. De gemiddelde PGA/mTLSS score daalde van 3 voorafgaand aan het educatieprogramma, naar 2,2 na follow-up van 11 (±8) weken. Tevens werden positieve gedragsveranderingen gezien. Gezien het retrospectieve karakter en het ontbreken van een controlegroep kan aan de uitkomsten van dit onderzoek niet veel waarde worden toegekend.

Van Gils et al. verrichten een goed opgezette RCT naar het effect van geïntegreerde multidisciplinaire zorg, vergeleken met gebruikelijke zorg bij patiënten met matig tot ernstig chronisch handeczeem (>3 maanden). [Van Gils 2012] De interventiegroep (n=101) ontving voor de duur van 3 maanden zorg door een multidisciplinair team, bestaande uit behandeling door de dermatoloog en consulten bij een gespecialiseerd verpleegkundige gericht op het bevorderen van therapietrouw, huidbescherming en huidverzorging. Indien geïndiceerd, was er betrokkenheid van een klinisch arbeidsgeneeskundige. Patiënten in de controlegroep (n=95) ontvingen zorg als gebruikelijk van de eigen dermatoloog. Primaire uitkomstmaat was de klinische ernst van het handeczeem (HECSI). Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (Skindex), Patient Global Assessment (VAS-jeuk, pijn en vermoeidheid), en het cumulatief aantal ziektedagen (dagboek). Na 26 weken was de gemiddelde HECSI-score (0-96, lager is beter) in de interventiegroep met 10,8 punten meer verbeterd dan in de controlegroep (gemiddelde daling van resp. 22,5 en 11,7 punten; SE 5,3, 95% BI 0,3 – 21,1, p=0,044). Er werden geen verschillen in verbetering van de secundaire uitkomstmaten gevonden.

Van Gils et al. onderzochten de kosteneffectiviteit van de eerder beschreven interventie [Van Gils 2012] 52 weken na baseline en beschreven in dit onderzoek ook nogmaals bovenstaande uitkomstmaten na een jaar. [Van Gils 2013] Na 52 weken was de gemiddelde HECSI-score in de interventiegroep met 24,6 punten verbeterd, ten opzichte van 15,9 punten in de controlegroep. Dit verschil in verbetering (8,7) was niet significant (SE 5,3, 95% BI -1,8 – 18,9, p=0,105). De gemiddelde totale kosten per patiënt per jaar in de interventiegroep waren € 3613,- (SD 798), vergeleken met € 1577,- (SD 430) in de controlegroep. Indirecte kosten (productieverlies) droegen voor het grootste deel bij aan de totale kosten in beide groepen. Indirecte kosten waren daarbij hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep, voornamelijk bepaald doordat patiënten in de interventiegroep geadviseerd werden zich ziek te melden bij verergering van handeczeem. De incrementele kosteneffectiviteitsratio voor verbetering in HECSI was -247; elke verbetering van 1 punt, leidt tot € 247,- extra kosten in de interventiegroep. Geconcludeerd werd dat geïntegreerde zorg niet effectief en niet kosteneffectief was vergeleken met gebruikelijke zorg na 52 weken.

Uit de twee studies van Van Gils kan worden afgeleid dat voorlichting en begeleiding als onderdeel van geïntegreerde multidisciplinaire zorg bij patiënten met handeczeem na 26 weken een significant beter effect heeft op de ernst van het handeczeem in vergelijking met gebruikelijke zorg door een dermatoloog. Na 52 weken blijkt er geen significant verschil in de ernst van het handeczeem meer aanwezig te zijn en ook blijkt de geleverde zorg na 52 weken niet kosteneffectief.

Voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem ondersteund door een digitaal zelfmanagement programma

Mollerup et al. onderzochten in een RCT het effect van ‘the Healthy Skin Clinic’: een begeleidingsprogramma voor patiënten met handeczeem geleid door verpleegkundigen, naast behandeling door de dermatoloog. [Mollerup 2014]

De interventiegroep (n=153) ontving individuele face-to-face counseling door een verpleegkundige aan de hand van een persoonlijk profiel, opgesteld door middel van bij aanvang afgenomen vragenlijsten en contact allergologisch onderzoek. Tevens werd aan patiënten in de interventiegroep een online zelfmanagement programma aangeboden op een beveiligde website: dit betrof informatie, educatieve video’s, handvatten voor zelfmonitoring en een forum voor patiënten met de mogelijkheid tot ad hoc consultatie met de verpleegkundige. Patiënten zonder internet ontvingen een folder. De controlegroep (n=153) ontving gebruikelijke zorg, bestaande uit mondelinge en schriftelijke informatie van de dermatoloog, inclusief een dvd met een korte informatieve video. Primaire uitkomstmaat was de ernst van het handeczeem (HECSI). Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (DLQI), jeuk, krabben en vermoeidheid (VAS 0-10), ervaren ziektelast (VAS 0-10), zelfgerapporteerde therapietrouw (Deense vragenlijst DMARS-4) en het toepassen van huidbeschermende maatregelen (gemeten aan de frequentie van dagelijks handen wassen thuis en op het werk, en dagelijks gebruik van indifferente middelen). Zesentwintig weken na baseline liet de HECSI-score een significante verbetering zien in beide groepen, met een sterkere afname van de gemiddelde HECSI-score in de interventiegroep (-16,0 ten opzichte van -8,5, p=0,08). Ook kwaliteit van leven en ervaren ziektelast verbeterden in zowel de interventiegroep als controlegroep, zonder aantoonbaar verschil tussen beide groepen. Wel werd een significant verschil in verbetering gezien in het toepassen van huidbeschermende maatregelen in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (p<0,001 voor handen wassen in vrije tijd en p=0,022 voor dagelijks gebruik van indifferente middelen). Zelfgerapporteerde therapietrouw liet geen verandering zien ten opzichte van baseline, evenmin waren verschillen tussen beide groepen zichtbaar. Een kanttekening bij deze studie is dat patiënten werden geïncludeerd uit verschillende settingen (privékliniek en ziekenhuis). Verschillen in de voorgeschreven behandeling tussen deze settingen kan daardoor mogelijk de onderzoeksresultaten hebben beïnvloed. Bovendien zijn de metingen van de ernst van het handeczeem in deze studie niet geblindeerd, waardoor er mogelijk sprake is van ‘observer bias’.

Mollerup et al. voerden een evaluatieonderzoek uit naar het hierboven beschreven begeleidingsprogramma ‘the Healthy Skin Clinic’ van Mollerup et al. (2014). [Mollerup 2016] Er werd gekeken naar verschillen tussen patiënten uit de interventiegroep die wel gebruikt maakten van de website en de patiënten die dat niet deden. 140 patiënten zijn gedurende de trial geregistreerd voor gebruik van de website met het zelfmanagement programma, waarvan 88 patiënten (63%) minimaal 1 keer hebben ingelogd. De gemiddelde inlogfrequentie bedroeg 5,1 (range 1-20). Bij aanvang hadden websitegebruikers ernstiger handeczeem op basis van zowel de HECSI-score als zelf gerapporteerde ernst (VAS 0-10). Ook kregen websitegebruikers vaker intensieve therapie en meer medische consulten. Na follow-up waren kwaliteit van leven (p=0,014), ervaren ziektelast (p=0,053) en jeuk (p=0,042) sterker afgenomen onder de websitegebruikers en rapporteerden zij meer positieve gedragsveranderingen ten aanzien van het handeczeem (p=0,024). Een verschil in ernst van het handeczeem kon echter niet worden aangetoond. De uitkomstmaten in het onderzoek naar de gebruikers van de website zijn echter niet in alle gevallen duidelijk beschreven. Ervaringen van patiënten uit de interventiegroep werden onderzocht door middel van semigestructureerde interviews. De geïnterviewde patiënten (n=40) waren over het algemeen tevreden met zowel de face-to-face counseling als de website met het online zelfmanagementprogramma. Aan dit onderzoek kleven dezelfde bezwaren als hierboven, waarbij vooral de blindering voor de interventie niet kon worden gewaarborgd. Ook nam de eerste auteur de interviews af.

Uit bovengenoemde studies van Mollerup kan worden afgeleid dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem, ondersteund door een digitaal zelfmanagementprogramma, na 26 weken een groter effect heeft op het toepassen van huidbeschermende en -verzorgende maatregelen in vergelijking met gebruikelijke zorg door een dermatoloog. Hierbij kan een digitaal zelfmanagementprogramma mogelijk een additief effect hebben op de kwaliteit van leven, jeuk en positieve gedragsveranderingen.

Voorlichting en begeleiding bij patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem

Schürer et al. voerden een prospectieve gecontroleerde studie uit naar secundaire individuele preventie van arbeidsgerelateerd handeczeem bij geriatrisch verpleegkundigen. [Schürer 2005] De geriatrisch verpleegkundigen hadden een voorgeschiedenis van handeczeem (10% van de verpleegkundigen had geen handeczeem bij baseline), gediagnostiseerd door een dermatoloog. De geriatrisch verpleegkundigen (n=209, 93% vrouw, gemiddeld 39 jaar) werden at random verdeeld. De interventiegroep (IG, n=102) ontving een interventieprogramma gedurende zes maanden, bestaande uit drie tot vier bezoeken: 1) individuele consultatie bij de dermatoloog over de behandeling met teer- of zinkzalven (corticosteroïden werden vermeden), met aansluitend een training over juist gebruik van beschermende (onder)handschoenen en indifferente middelen; 2) een eendaagse groepscursus (8-10 personen) over de anatomie en fysiologie van de huid, oorzaken van handeczeem en adequate huidbescherming en -verzorging; 3) consultatie bij de dermatoloog na 3 maanden (optioneel) en indien gewenst vond een werkplekbezoek plaats; 4) afsluitende seminar over huidbescherming en verzorging na 6 maanden waarin aandacht was voor mogelijke problemen bij de implementatie van vereiste gedragsveranderingen. De dermatoloog was verantwoordelijk voor de beoordeling van de ernst van het handeczeem terwijl een technicus gedurende deze zes maanden vier keer TEWL (trans epidermaal waterverlies) metingen uitvoerde. De ernst van het handeczeem werd elk bezoek beoordeeld. De controlegroep (CG, n=107) ontving alleen dermatologische zorg zo nodig en er werd bij deze groep geen TEWL-metingen verricht. Bij beide groepen werden vragenlijsten afgenomen over aanwezigheid van handeczeem en baanbehoud bij aanvang van het programma (T0) en 3 maanden na afloop van het programma (T1). Op T1 hadden 82 geriatrisch verpleegkundigen uit de IG en 78 geriatrisch verpleegkundigen uit de CG de laatste vragenlijsten ingevuld. Daarvan waren 79 verpleegkundigen (96%) uit de IG nog steeds in dienst op T1, versus 67 (86%) uit de CG. Hiervan rapporteerde 53% van de verpleegkundige uit de IG, versus 82% van de verpleegkundigen uit de CG op T1 nog aanwezigheid van handeczeem versus 89% en 90% bij baseline (p<0,01). Beoordeling van de ernst van het handeczeem door de dermatoloog liet na 6 maanden in de IG een daling in het percentage verpleegkundigen met matig en/of ernstig handeczeem zien ten opzichte van baseline (8% vs. 61%). Ook het percentage verpleegkundigen in de IG dat geen handeczeem (meer) had, was toegenomen na zes maanden (10% versus 59%). TEWL-waarden zijn in de IG gedurende het programma significant verbeterd ten opzichte van T0 (p<0,001).

Wilke et al. voerden een prospectief vergelijkend onderzoek uit naar het effect en de lange termijneffecten van het hierboven beschreven preventieprogramma van Schurer et al. (2005). [Wilke 2012b] Zes jaar na het preventieprogramma (T2) werden gegevens verzameld over baanbehoud, aanwezigheid van handeczeem en gedrag ten aanzien van huidbescherming. 81 verpleegkundigen uit de interventiegroep en 63 verpleegkundigen uit de controlegroep hebben de vragenlijsten na 6 jaar ingevuld. Data van verpleegkundigen die tussentijds een (intramuraal) preventieprogramma hadden gevolgd, werden niet meegenomen voor verdere analyse. Bij T2 werkte 65,3% van de interventiegroep en 56,8% van de controlegroep nog als geriatrisch verpleegkundige; 6,9% (n=5) van de interventiegroep en 13,6% (n=6) van de controlegroep was gestopt vanwege arbeidsgerelateerd handeczeem, versus respectievelijk 0% en 7,7% (n=6) bij T1. Bij T2 rapporteerde 61,7% van de interventiegroep (werkzaam in dezelfde functie als bij baseline) versus 72% van de controlegroep nog aanwezigheid van handeczeem (p=0,382). Ook werden geen significante verschillen gezien in gedrag ten aanzien van huidbescherming. Een kritische kanttekening bij dit onderzoek: de onderzoekers zijn uitgegaan van de zelfbeoordeling door de deelnemers.

Wulfhorst et al. voerden een gecontroleerde interventiestudie uit bij 300 kappers met arbeidsgerelateerd handeczeem. [Wulfhorst 2010] De interventiegroep (IG, n=215) deed mee aan een gecombineerd dermatologisch en educatief preventieprogramma van zes maanden met educatie en begeleiding. De interventie bestond uit een combinatie van individuele en groepsvoorlichting bestaande uit: 1) een dermatologisch consult, 2) seminar over huidbescherming, 3) consultatie op de werkplek en 4) een afsluitende ‘seminar’ met een individuele projectduur van zes maanden. De controlegroep (CG, n=85) kreeg uitsluitend dermatologische behandeling. Van de kappers had in de IG 13% atopisch eczeem versus 38,6 % in de CG (p<0,001) en 57,3% versus 37,3% allergisch contacteczeem (p<0,001). Na 9 maanden (T1) en 5 jaar (T2) werd het effect geobjectiveerd door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst. De vragenlijst bevatte vragen over de continuïteit van het werk, implementatie van de preventieve maatregelen aanbevolen tijdens het programma, huidbeschermingsmaatregelen waarin is voorzien door de werkgever, motivatie om dit te gebruiken etc. Bij een subcohort van IG (n=62) werd ook na 10 jaar (T3) een vragenlijst afgenomen. Responspercentage op T1: IG (n=163, 75,8%), CG (n=80, 94,1%). Hiervan was bij 71,8% (n=117) van de IG sprake van baanbehoud in tegenstelling tot 60,0% (n=48) in de CG. In de IG gaf 14,7% het werk op vanwege arbeidsgerelateerd handeczeem, versus 22,5% in de CG (geen statistisch significant verschil). Bij T2 (responspercentage: IG (n=172, 80%); CG (n= 55, 64,7%) bleef 58,7% (n=101) van de IG aan het werk versus 29,1% (n=16) van de CG. In de IG was 12,8% gestopt met werken vanwege arbeidsgerelateerd handeczeem, versus 27,3% in de CG (p<0,001, Cramer’s V=0,26). Follow-up na tien jaar toonde een stabilisatie van de resultaten van T2 aan. Punt van kritiek op deze studie is wel dat de beide groepen niet geheel vergelijkbaar waren, in de CG zaten drie keer zo veel patiënten met atopisch eczeem en een kwart minder patiënten met allergisch contacteczeem. Als men dit bezwaar niet heel zwaar laat wegen, zou de conclusie kunnen zijn dat een adequaat interventieprogramma het risico op het verliezen van de werkplek door handeczeem aanzienlijk vermindert.

Honderdvierendertig patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem hebben deelgenomen aan een huidbeschermingsseminar met dermatologische en educatieve interventies, beschreven door Wilke et al. [Wilke 2012a] De patiënten waren allen werkzaam in ‘natte beroepen’. De gegevens werden verkregen bij aanvang (T0) na negen maanden (T1) en na vijf jaar (T2). Een groep van 84 patiënten was beschikbaar voor de uitkomsten van baanbehoud, conditie van de huid, huidbeschermingsgedrag en omgang met de ziekte (gemeten door middel van semi-gestandaardiseerde interviews en gestandaardiseerde vragenlijsten). Het preventieprogramma omvatte twee ambulante seminars van elk twee dagen. Het eerste seminar bestond uit een dermatologisch consult met aansluitend een huidbeschermingscursus door een gezondheid adviseur en individuele aanbevelingen betreffende gebruik van handschoenen en huidverzorgingsproducten. Drie maanden later volgde een ’opfris’ seminar bestaande uit opnieuw een dermatologisch consult, waarna ervaringen werden uitgewisseld en waarin zo nodig extra training plaats vond over het nemen van huidbeschermende maatregelen. Bij T2 was 71% nog aan het werk. De prevalentie en de ernst van het zelfgerapporteerde arbeidsgerelateerd handeczeem waren bij T2 significant afgenomen in vergelijking met T0. 13,1% van de deelnemers was gestopt met werk ten gevolge van arbeidsgerelateerd handeczeem na vijf jaar. De resultaten laten een significante daling van de frequentie in handenwassen zien, maar geen aantoonbaar verschil in het gebruik van huidverzorgingsproducten. De interventie was het meest succesvol bij patiënten met een milde vorm van arbeidsgerelateerd handeczeem en in mindere mate bij patiënten met ernstig arbeidsgerelateerd handeczeem. De interventie toonde duurzame langetermijneffecten. Geconcludeerd werd dat vroege opsporing en rapportage van arbeidsgerelateerd handeczeem van groot belang is voor de effectiviteit van secundaire preventie. Wegens het ontbreken van een controlegroep is de uitkomst van deze studie mogelijk minder betrouwbaar.

Ibler et al. voerden een RCT uit onder zorgverleners in de gezondheidszorg met zelf gerapporteerd handeczeem in de afgelopen 12 maanden (n=255). [Ibler 2012] De interventiegroep (IG) (n=123) kreeg een preventieprogramma aangeboden naast standaardzorg. De controlegroep (CG) (n=132) ontving geen interventie en alleen standaardzorg zo nodig. Het preventieprogramma bestond uit educatie in huidverzorging, individuele begeleiding op basis van de resultaten van epicutane en intracutane allergietesten en een assessment van blootstellingen op het werk en in privésetting. De voorlichting en begeleiding werd gegeven door een arts (20-30 minuten). Primaire uitkomstmaat was ernst van het handeczeem (HECSI). Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (DLQI), zelfevaluatie van de ernst van het handeczeem (Photographic guide Coenraads), huidbeschermende maatregelen (gemeten aan de frequentie van handen wassen en handdesinfectie, gebruik van beschermende handschoenen en het gebruik van indifferente middelen) en opgedane kennis van handeczeem (eigen vragenlijst). Metingen vonden plaats bij aanvang van het preventieprogramma en na 5 maanden. Na follow-up van vijf maanden was de gemiddelde HECSI-score significant sterker afgenomen in de interventiegroep dan in de controlegroep (HECSI score IG 4,97 versus CG 8,53 (MD -3,56, 95% BI -4,92 – -2,14, p<0,001). De DLQI score liet een significant grotere verbetering zien in de interventiegroep (na vijf maanden DLQI score IG 1,22 versus CG 2,00 (MD -0,78, p=0,003), echter de MCID van DLQI (2 tot 2,5) werd niet gehaald. [Basra 2008, Basra 2012] Ook zelfevaluatie van de ernst liet een significant grotere verbetering zien in de interventiegroep ten opzichte van de controle groep (p=0,001). Verder werden significante verschillen gezien in het voordeel van de interventiegroep wat betreft vermindering in de frequentie van handen wassen op het werk (p=0,0047) en toename in gebruik van beschermende handschoenen bij verschillende activiteiten (p<0,05), maar niet voor handdesinfectie en gebruik van indifferente middelen. Evenmin kon een verschil worden aangetoond voor kennis van handeczeem. De studie is qua opzet goed uitgevoerd, hoewel het aantal te includeren personen op basis van de power analyse niet is gehaald. Doordat blindering niet geheel mogelijk is geweest wegens inclusie van interventie- en controlegroep uit hetzelfde ziekenhuis, kan onderlinge beïnvloeding niet worden uitgesloten. De baselinewaarden voor kwaliteit van leven waren laag en het verschil ten opzichte van baseline was ook laag. Ofschoon er een significant verschil werd aangetoond in verbetering van kwaliteit van leven kan dit niet als klinisch relevant beschouwd worden omdat de MCID van DQLI (tussen 2 en 2,5) niet is gehaald. [Basra 2008, Basra 2012]

Mauro et al. onderzochten in een vergelijkend, niet gerandomiseerd onderzoek de effectiviteit van een preventieprogramma bij arbeidsgerelateerd handeczeem. [Mauro 2017] De interventiegroep (n=65) bestond uit werknemers met arbeidsgerelateerd handeczeem (31% ‘nat werk’; 19% gezondheidszorg). De diagnose in de interventiegroep bestond uit 46,1% allergisch contacteczeem, 43,4% irritatief contacteczeem en in 10,5% van de arbeidskrachten kon geen diagnose worden gesteld. De interventiegroep kreeg een programma aangeboden dat bestond uit een training over preventie van eczeem, bestaande uit een video over huidbescherming en een seminar van een dermatoloog met adviezen over huidbescherming. Uitkomstmaten waren barrièrefunctie van de huid (TEWL) en aanwezigheid van symptomen van handeczeem (niet gespecificeerd). TEWL-metingen werden afgenomen aan handen en onderarmen voorafgaand aan de training en na follow-up van drie maanden. TEWL-waarden van de interventiegroep werden vergeleken met de eenmalig bij baseline gemeten TEWL-waarden van een controlegroep: arbeidskrachten met een kantoorbaan, zonder handeczeem en leeftijd en geslacht overeenkomend met de interventiegroep (n=65). Atopisch eczeem kwam significant meer voor in de interventiegroep dan in deze controlegroep. Na drie maanden was aanwezigheid van symptomen van handeczeem in de interventiegroep afgenomen van 60% bij baseline naar 42,3%. TEWL-waarden waren na drie maanden significant gedaald aan zowel hand als onderarm (p=0,001). De gemiddelde TEWL-waarden waren bij baseline echter significant lager in de controlegroep dan in de interventiegroep. Na follow-up waren de TEWL-waarden van de controlegroep nog steeds lager dan die van de interventiegroep: volledig herstel van de barrièrefunctie werd volgens de auteurs niet bereikt, ondanks afwezigheid van symptomen van handeczeem. Omdat de interventiegroep bij baseline en na follow-up werd vergeleken met een niet vergelijkbare controlegroep en het daarnaast ontbreekt aan een onderbouwing hoe het handeczeem gemeten is, kunnen aan de resultaten van deze studie weinig conclusies worden verbonden.

Skudlik et al. onderzochten in een multicenter prospectief cohortonderzoek het effect van geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie bij patiënten met een ernstig en therapieresistent arbeidsgerelateerde huidaandoening. [Skudlik 2012] Voorlichting werd daarbij gegeven in de vorm van educatie en consultatie in een drie weken durende opname inclusief interdisciplinaire behandeling (fase 1). Daarna volgde er een periode van drie weken zonder blootstellingen (fase 2) en daarna terugkeer naar werk inclusief beschermende maatregelen voor de huid (fase 3). Tevens ontvingen de patiënten continue poliklinische begeleiding. Er werden 1788 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 93% met de diagnose handeczeem. Bij 81,3% van de patiënten was er sprake van een irritatieve component van het eczeem, bij 55% van een atopische component en bij 39,6% een contact allergische component. De meeste patiënten waren werkzaam in de gezondheidszorg (29,4%) en in de metaalindustrie (27,4%). De uitkomstmaten waren: terugkeer naar het werk, ernst van de arbeid gerelateerde huidaandoening (OHSI: Osnabrueck Hand Eczema Severity Index), kwaliteit van leven (DLQI) en gebruik van lokale corticosteroïden. Metingen vonden plaats bij aanvang (T1) en na afloop (T2) van fase 1, na afloop van fase 2 (T3) en vier weken nadat de patiënt was teruggekeerd naar het werk (T4). Tevens vonden metingen plaats na follow-up van één jaar (T5) en na drie jaar (T6). In het onderhavige publicatie worden de resultaten tot T4 beschreven. 69 patiënten zijn gestopt gedurende het onderzoek tot aan T4. Terugkeer naar het werk was voor 88% van de patiënten mogelijk bij T3. Bij T1 gebruikte 10,6% van de patiënten geen lokale corticosteroïden. Bij T4 was dit percentage gestegen tot 81,3%. Tussen T1 en T4 was er zowel een verbetering te zien in de ernst van het handeczeem (daling van 6,3 naar 3,7 op de OHSI-score) als in de kwaliteit van leven (daling van 10,4 naar 6,9 punten op de DLQI). Echter waren deze resultaten niet significant. Een controlegroep was in deze studie niet mogelijk. Tevens kunnen de interventies binnen dit preventieprogramma op punten verschillend zijn geweest voor patiënten waardoor mogelijk sprake is van vertekening van de onderzoeksresultaten.

Weisshaar et al. rapporteerden uit bovengenoemde studie van Skudlik et al. (2012) de effecten van het geïntegreerde interdisciplinaire preventieprogramma na 12 maanden (T5). [Weisshaar 2013] 1617 personen waren beschikbaar voor follow-up. Na 12 maanden werd een significante verbetering gezien in ernst van het handeczeem en kwaliteit van leven en een significante afname van het gebruik van topicale corticosteroïden. Het aantal dagen arbeidsverzuim gedurende deze 12 maanden was significant lager dan de 12 maanden vóór baseline. Terugkeer naar het werk was mogelijk voor 87,4%. Frequentie van handen wassen lag bij T5 significant lager in vergelijking met baseline. Het gebruik van indifferente middelenbleek significant toegenomen na 12 maanden.

De effecten van het hierboven beschreven geïntegreerde interdisciplinaire preventieprogramma van Skudlik et al. (2012) na drie jaar (T6) zijn beschreven door Brans et al. [Brans 2016] 1410 personen waren beschikbaar voor de follow-up. Ernst van het handeczeem, gebruik van lokale corticosteroïden en het aantal dagen arbeidsverzuim waren significant verminderd na drie jaar. 82,7% was bij T6 nog steeds aan het werk, waarvan 75% in hetzelfde beroepsveld als bij aanvang van het programma. Binnen deze groep werd tevens aangetoond dat bij T6 de frequentie van handen wassen significant was afgenomen en dat de frequentie van het gebruik van indifferente middelen significant was gestegen in vergelijking met baseline. De frequentie van het gebruik van beschermende handschoenen was hierbij gelijk gebleven, echter dit percentage lag bij baseline al hoog (95,5%) door eerder gegeven adviezen in het kader van primaire dan wel secundaire preventie. Kwaliteit van leven was significant verbeterd na drie jaar.

Breuer et al. onderzochten vanuit het hierboven beschreven multicenter onderzoek van Skudlik et al. (2012), het effect van geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie op de mentale gezondheid van patiënten met ernstig arbeidsgerelateerd handeczeem. [Breuer 2015] Ook werd de relatie onderzocht tussen verbetering van de ernst van het handeczeem (OHSI) en verbetering van de mentale gezondheid (gemeten door middel van de HADS-D en TICS) en kwaliteit van leven (DLQI en SF-36). In totaal namen 122 patiënten met therapieresistent handeczeem na zes maanden poliklinische behandeling, deel aan het onderzoek. Bij 31% van deze patiënten was op dat moment sprake van ernstig handeczeem (OHSI>7). De eerste meting vond plaats bij aanvang van de drie weken durende opname die naast dermatologische behandeling en instructies, bestond uit psychologische behandeling (T1). De tweede meting was drie weken na afloop van de opname, vóór terugkeer na het werk (T2). Alle parameters waren bij T2 significant verbeterd in vergelijking met T1. Bij 40,7% van de patiënten was minder dan 50% verbetering in OHSI-score opgetreden bij T2 (non-responders). Deze groep had significant meer cumulatieve ziekteverlof dagen bij T1, dan de 59,3% bij wie een verbetering van 50% of meer in OHSI-score was opgetreden (responders). Er werd een verband gezien tussen de verbetering van kwaliteit van leven en herstel van het handeczeem. Bij responders was deze verbetering in kwaliteit van leven groter dan bij non-responders. Dit verband werd niet aangetoond tussen de verbetering van mentale gezondheid en verbetering van handeczeem. Het ontbreekt in deze studie aan een adequate controlegroep en er werd uitgegaan van psychologische behandeling als onderdeel van de geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie. Ook heeft er geen follow-up plaatsgevonden na daadwerkelijke terugkeer naar het werk. Hierdoor kan aan de resultaten van dit onderzoek weinig zeggingskracht worden toegekend.

Uit de studies van Schurer, Wilke en Wulfhorst kan afgeleid worden dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem als onderdeel van een preventieprogramma een positief effect heeft op baanbehoud op zowel korte als lange termijn, ondanks soms aanhoudende klachten van handeczeem. Echter weinig resultaten op dit punt zijn statistisch significant. Ook de prevalentie en ernst van arbeidsgerelateerd handeczeem lijken door voorlichting en begeleiding op zowel korte als langere termijn te verminderen, zo blijkt uit de studies van Ibler en Wilke. Tevens laten deze studies zien dat de handenwasfrequentie afneemt en het gebruik van handschoenen toeneemt. De studies van Skudlik, Weisshaar en Brans tonen aan dat voorlichting en begeleiding als onderdeel van geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie bij patiënten met een ernstig arbeidsgerelateerd handeczeem, op de lange termijn een positief effect heeft op voornamelijk de ernst van het handeczeem, kwaliteit van leven en ziekteverzuim. Ook hierin wordt aangetoond dat de handenwasfrequentie op de lange termijn significant afneemt en daarbij het gebruik van indifferente middelen toeneemt.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werd een search verricht naar alle vormen van vergelijkend onderzoek in de databases EMBASE, MEDLINE en Cochrane. Daarbij werd gezocht naar onder andere studies over secundaire of tertiaire preventie, zorgprogramma’s, zelfzorg, counseling en ziekte management bij patiënten met handeczeem. Primaire preventie is in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Er is geen aparte zoekterm voor eHealth gebruikt. De zoekopdracht is verricht op 25 augustus 2017 (zie de zoekverantwoording voor de zoekstrategie).

De selectie en data-extractie werden uitgevoerd door twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar (YY en AS). Eventuele verschillen werden opgelost met een derde beoordelaar (JvE).

Studies werden geïncludeerd als het om patiënten ging met handeczeem en waarbij er een vorm van voorlichting of begeleiding werd gegeven. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van handeczeem niet afzonderlijk waren weergegeven. Er zijn alleen studies in het Engels en Nederlands meegenomen.

Voor de beoordeling van de kwaliteit van de studies is gebruik gemaakt van de EBRO-methode. In de verantwoording van deze richtlijn is meer informatie en uitleg over deze methode te vinden.

Resultaten

Er werden in totaal 516 studies gevonden na ontdubbelen in Endnote op basis van de zoekstrategie. Dertien studies werden geïncludeerd op basis van bovenstaande inclusie en exclusie criteria. Daarnaast zijn er twee studies extra aangeleverd door de richtlijnauteurs. Een overzicht van de geïncludeerde studies betreffende de effectiviteit van voorlichting en begeleiding wordt gegeven in de evidence tabellen.