Voorlichting en begeleiding bij handeczeem

Laatst beoordeeld: 21-11-2019

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem?

Aanbeveling

Patiënten met handeczeem moeten goed worden voorgelicht omtrent blootstelling, huidbescherming en -verzorging en moeten in het geval van chronische klachten daarin voortdurend worden begeleid.

 

Voorlichting en begeleiding moeten een onderdeel van de behandeling van patiënten met handeczeem zijn om zelfmanagement te bevorderen.

 

Individuele voorlichting en begeleiding kan door de behandelaar zelf gegeven worden. De werkgroep beveelt aan hiervoor gespecialiseerde verpleegkundigen in te zetten, indien hiertoe voldoende mogelijkheden zijn.

 

Het is aangewezen om bij voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem aandacht te hebben voor arbeidsgerelateerde factoren. Arbeidsgerelateerd handeczeem dient multidisciplinair behandeld te worden, waarbij de betrokkenheid van een bedrijfsarts essentieel is.

Overwegingen

In de wetenschappelijke onderbouwing van deze uitgangsvraag zijn verschillende studies meegenomen, waarin voorlichting en begeleiding vaak onderdeel zijn van een omvangrijker programma. Studies zijn daardoor moeilijk met elkaar te vergelijken en bovendien is de kwaliteit van bewijs van veel studies laag. Dit brengt met zich mee dat het moeilijk is om op basis van deze studies harde conclusies te trekken. Desalniettemin lijken veel resultaten te wijzen op positieve effecten van voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem.

 

De werkgroep is van mening dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem een belangrijk en onmisbaar onderdeel van de behandeling vormen. Uitleg over blootstelling aan allergenen en irritatieve factoren, het adequaat gebruik van handschoenen en indifferente middelen en frequentie van handen wassen horen standaard met iedere patiënt met handeczeem besproken te worden. Aandacht dient besteed te worden aan blootstelling op het werk, in het bijzonder in hoog risico beroepen voor handeczeem. In de praktijk kunnen verpleegkundigen gespecialiseerd in handeczeem hier een belangrijke rol in spelen. Omdat de impact van handeczeem op de kwaliteit van leven vaak aanzienlijk is, dient ook hier aandacht voor te zijn in de begeleiding van patiënten. Arbeidsgerelateerd handeczeem dient multidisciplinair behandeld te worden. Hierbij is de betrokkenheid van de bedrijfsarts essentieel, ook qua voorlichting en begeleiding.

 

De patiënt kan worden geadviseerd zelf een afspraak bij de bedrijfsarts te maken. De werknemer kan de werkgever vragen wie de bedrijfsarts is. Echter de werknemer heeft vrije toegang tot de bedrijfsarts en kan ook zonder medeweten van de werkgever contact opnemen met de bedrijfsarts. De dermatoloog of andere zorgverlener kan de patiënt wel een verwijsbrief meegeven ter informatie voor de bedrijfsarts.

 

Uit de studie van Van Gils et al. (2013) blijkt dat een kort zorgprogramma van drie maanden, na 12 maanden geen verschil in effectiviteit en kosteneffectiviteit laat zien in vergelijking met gebruikelijke zorg. [van Gils 2013] Het is de mening van de werkgroep dat langdurige begeleiding van patiënten met handeczeem gericht op het vasthouden van gedragsverandering en het blijvend ondersteunen van zelfmanagement daarom van groot belang is.

Ook in de internationale richtlijn over de diagnostiek, preventie en behandeling van handeczeem wordt voorlichting en begeleiding als onderdeel van secundaire preventie sterk aanbevolen. [Diepgen 2015]

Inleiding

Voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem is gericht op het beperken van blootstelling aan contactfactoren, het nemen van huidbeschermende maatregelen en het bevorderen van zelfmanagement van de behandeling. Zowel de lichamelijke als psychosociale aspecten van het hebben van handeczeem, vormen een wezenlijk onderdeel van de begeleiding. De redenen hiervoor zijn dat de leefregels en de therapie bij handeczeem ingrijpend kunnen zijn, waar veel motivatie voor nodig is.

 

Voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem omvat verschillende elementen. Ten eerste omvat het educatie over mogelijke oorzaken, uitlokkende en verergerende factoren en de behandeling. Ten tweede omvat dit het geven van praktische instructies aan de patiënt ten aanzien van de te nemen huidbeschermende maatregelen zoals het dragen van handschoenen en het gebruik van indifferente middelen. Tevens omvat het counseling om vereiste gedragsveranderingen teweeg te kunnen brengen.

 

Voorlichting en begeleiding aan patiënten met handeczeem kan plaatsvinden als aanvulling op de gebruikelijke zorg van een dermatoloog, ofwel als onderdeel van een omvangrijker zorgprogramma. Omdat handeczeem veelal arbeidsgerelateerd is, worden voorlichting aan en begeleiding van patiënten in specifieke hoog risico beroepen in de wetenschappelijke onderbouwing van deze uitgangsvraag meegenomen.

Conclusies

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem, al dan niet ondersteund door een digitaal zelfmanagement programma:

  • De ernst van handeczeem verminderen op korte termijn, maar niet na 12 maanden.
  • Leiden tot afname van de handenwasfrequentie en meer gebruik van indifferente middelen.
  • Niet kosteneffectief zijn in vergelijking met gebruikelijke zorg na 12 maanden.

 

A2 Van Gils 2012 en 2013

B Mollerup 2014

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een digitaal zelfmanagementprogramma als aanvulling op begeleiding/voorlichting mogelijk een additief effectief heeft ten aanzien van:

  • Vermindering van jeuk.
  • Verbetering kwaliteit van leven.
  • Positieve gedragsverandering ten aanzien van huidverzorging en -bescherming.

 

C Mollerup 2016

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem in specifieke hoogrisico beroepen op de korte termijn (<12 maanden):

  • De ernst van handeczeem verminderen.
  • Het gebruik van lokale corticosteroïden doen afnemen.
  • Een positieve invloed hebben op baanbehoud.
  • Leiden tot vaker gebruik van handschoenen en afname in handenwasfrequentie.
  • De barrièrefunctie van de huid verbeteren.

 

A2 Ibler 2012

B Schurer 2005, Skudlik 2012

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem in specifieke hoogrisico beroepen op de lange termijn (>12 maanden):

  • De ernst van handezeem verminderen.
  • Leiden tot een verbetering van kwaliteit van leven.
  • Het gebruik van lokale corticosteroïden doen afnemen.
  • Leiden tot afname van de handenwasfrequentie en meer gebruik van indifferente middelen.
  • Leiden tot vermindering van arbeidsverzuim en meer baanbehoud.

 

B Brans 2016, Weisshaar 2013, Wilke 2012b

C Wilke 2012a, Wulfhort 2010

Samenvatting literatuur

Voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem

Corti et al. onderzochten in een retrospectieve studie het effect van een educatieprogramma bij patiënten met handeczeem (n=36). [Corti 2014] Patiënten die de kliniek bezochten voor diagnostiek en behandeling ontvingen aansluitend aan het consult bij de dermatoloog educatie en instructies over de behandeling door een gespecialiseerd verpleegkundige (15-30 minuten). Bij alle 36 patiënten (24 mannen, 12 vrouwen, gemiddelde leeftijd 40,6 jaar) werd het handeczeem veroorzaakt door irritatieve factoren. Bij 28 patiënten was tevens sprake van atopisch handeczeem en/of allergisch contacteczeem. Bij 31 patiënten speelden mogelijk ook arbeidsgerelateerde factoren een rol. Voorlichting en begeleiding bestond uit overdracht van kennis over de huidbarrière, optimale reiniging en verzorging van de huid met praktijkdemonstraties, inclusief instructie over adequaat gebruik van handschoenen en het vermijden van irriterende stoffen en allergenen. Uitkomstmaten waren ernst van het handeczeem gemeten met de PGA/mTLSS score (severe (4), moderate (3), mild (2), almost clear (1), clear (0) (gecorrigeerd op basis van de te verwachten effectiviteit van het type behandeling)) en gedragsverandering door de patiënt ten aanzien van het toepassen van huidverzorging, huidbescherming (o.a. handschoenen) en huidreiniging. De gemiddelde PGA/mTLSS score daalde van 3 voorafgaand aan het educatieprogramma, naar 2,2 na follow-up van 11 (±8) weken. Tevens werden positieve gedragsveranderingen gezien. Gezien het retrospectieve karakter en het ontbreken van een controlegroep kan aan de uitkomsten van dit onderzoek niet veel waarde worden toegekend.

 

Van Gils et al. verrichten een goed opgezette RCT naar het effect van geïntegreerde multidisciplinaire zorg, vergeleken met gebruikelijke zorg bij patiënten met matig tot ernstig chronisch handeczeem (>3 maanden). [Van Gils 2012] De interventiegroep (n=101) ontving voor de duur van 3 maanden zorg door een multidisciplinair team, bestaande uit behandeling door de dermatoloog en consulten bij een gespecialiseerd verpleegkundige gericht op het bevorderen van therapietrouw, huidbescherming en huidverzorging. Indien geïndiceerd, was er betrokkenheid van een klinisch arbeidsgeneeskundige. Patiënten in de controlegroep (n=95) ontvingen zorg als gebruikelijk van de eigen dermatoloog. Primaire uitkomstmaat was de klinische ernst van het handeczeem (HECSI). Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (Skindex), Patient Global Assessment (VAS-jeuk, pijn en vermoeidheid), en het cumulatief aantal ziektedagen (dagboek). Na 26 weken was de gemiddelde HECSI-score (0-96, lager is beter) in de interventiegroep met 10,8 punten meer verbeterd dan in de controlegroep (gemiddelde daling van resp. 22,5 en 11,7 punten; SE 5,3, 95% BI 0,3 – 21,1, p=0,044). Er werden geen verschillen in verbetering van de secundaire uitkomstmaten gevonden.

 

Van Gils et al. onderzochten de kosteneffectiviteit van de eerder beschreven interventie [Van Gils 2012] 52 weken na baseline en beschreven in dit onderzoek ook nogmaals bovenstaande uitkomstmaten na een jaar. [Van Gils 2013] Na 52 weken was de gemiddelde HECSI-score in de interventiegroep met 24,6 punten verbeterd, ten opzichte van 15,9 punten in de controlegroep. Dit verschil in verbetering (8,7) was niet significant (SE 5,3, 95% BI -1,8 – 18,9, p=0,105). De gemiddelde totale kosten per patiënt per jaar in de interventiegroep waren € 3613,- (SD 798), vergeleken met € 1577,- (SD 430) in de controlegroep. Indirecte kosten (productieverlies) droegen voor het grootste deel bij aan de totale kosten in beide groepen. Indirecte kosten waren daarbij hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep, voornamelijk bepaald doordat patiënten in de interventiegroep geadviseerd werden zich ziek te melden bij verergering van handeczeem. De incrementele kosteneffectiviteitsratio voor verbetering in HECSI was -247; elke verbetering van 1 punt, leidt tot € 247,- extra kosten in de interventiegroep. Geconcludeerd werd dat geïntegreerde zorg niet effectief en niet kosteneffectief was vergeleken met gebruikelijke zorg na 52 weken.

Uit de twee studies van Van Gils kan worden afgeleid dat voorlichting en begeleiding als onderdeel van geïntegreerde multidisciplinaire zorg bij patiënten met handeczeem na 26 weken een significant beter effect heeft op de ernst van het handeczeem in vergelijking met gebruikelijke zorg door een dermatoloog. Na 52 weken blijkt er geen significant verschil in de ernst van het handeczeem meer aanwezig te zijn en ook blijkt de geleverde zorg na 52 weken niet kosteneffectief.

 

Voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem ondersteund door een digitaal zelfmanagement programma

Mollerup et al. onderzochten in een RCT het effect van ‘the Healthy Skin Clinic’: een begeleidingsprogramma voor patiënten met handeczeem geleid door verpleegkundigen, naast behandeling door de dermatoloog. [Mollerup 2014]

De interventiegroep (n=153) ontving individuele face-to-face counseling door een verpleegkundige aan de hand van een persoonlijk profiel, opgesteld door middel van bij aanvang afgenomen vragenlijsten en contact allergologisch onderzoek. Tevens werd aan patiënten in de interventiegroep een online zelfmanagement programma aangeboden op een beveiligde website: dit betrof informatie, educatieve video’s, handvatten voor zelfmonitoring en een forum voor patiënten met de mogelijkheid tot ad hoc consultatie met de verpleegkundige. Patiënten zonder internet ontvingen een folder. De controlegroep (n=153) ontving gebruikelijke zorg, bestaande uit mondelinge en schriftelijke informatie van de dermatoloog, inclusief een dvd met een korte informatieve video. Primaire uitkomstmaat was de ernst van het handeczeem (HECSI). Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (DLQI), jeuk, krabben en vermoeidheid (VAS 0-10), ervaren ziektelast (VAS 0-10), zelfgerapporteerde therapietrouw (Deense vragenlijst DMARS-4) en het toepassen van huidbeschermende maatregelen (gemeten aan de frequentie van dagelijks handen wassen thuis en op het werk, en dagelijks gebruik van indifferente middelen). Zesentwintig weken na baseline liet de HECSI-score een significante verbetering zien in beide groepen, met een sterkere afname van de gemiddelde HECSI-score in de interventiegroep (-16,0 ten opzichte van -8,5, p=0,08). Ook kwaliteit van leven en ervaren ziektelast verbeterden in zowel de interventiegroep als controlegroep, zonder aantoonbaar verschil tussen beide groepen. Wel werd een significant verschil in verbetering gezien in het toepassen van huidbeschermende maatregelen in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (p<0,001 voor handen wassen in vrije tijd en p=0,022 voor dagelijks gebruik van indifferente middelen). Zelfgerapporteerde therapietrouw liet geen verandering zien ten opzichte van baseline, evenmin waren verschillen tussen beide groepen zichtbaar. Een kanttekening bij deze studie is dat patiënten werden geïncludeerd uit verschillende settingen (privékliniek en ziekenhuis). Verschillen in de voorgeschreven behandeling tussen deze settingen kan daardoor mogelijk de onderzoeksresultaten hebben beïnvloed. Bovendien zijn de metingen van de ernst van het handeczeem in deze studie niet geblindeerd, waardoor er mogelijk sprake is van ‘observer bias’.

 

Mollerup et al. voerden een evaluatieonderzoek uit naar het hierboven beschreven begeleidingsprogramma ‘the Healthy Skin Clinic’ van Mollerup et al. (2014). [Mollerup 2016] Er werd gekeken naar verschillen tussen patiënten uit de interventiegroep die wel gebruikt maakten van de website en de patiënten die dat niet deden. 140 patiënten zijn gedurende de trial geregistreerd voor gebruik van de website met het zelfmanagement programma, waarvan 88 patiënten (63%) minimaal 1 keer hebben ingelogd. De gemiddelde inlogfrequentie bedroeg 5,1 (range 1-20). Bij aanvang hadden websitegebruikers ernstiger handeczeem op basis van zowel de HECSI-score als zelf gerapporteerde ernst (VAS 0-10). Ook kregen websitegebruikers vaker intensieve therapie en meer medische consulten. Na follow-up waren kwaliteit van leven (p=0,014), ervaren ziektelast (p=0,053) en jeuk (p=0,042) sterker afgenomen onder de websitegebruikers en rapporteerden zij meer positieve gedragsveranderingen ten aanzien van het handeczeem (p=0,024). Een verschil in ernst van het handeczeem kon echter niet worden aangetoond. De uitkomstmaten in het onderzoek naar de gebruikers van de website zijn echter niet in alle gevallen duidelijk beschreven. Ervaringen van patiënten uit de interventiegroep werden onderzocht door middel van semigestructureerde interviews. De geïnterviewde patiënten (n=40) waren over het algemeen tevreden met zowel de face-to-face counseling als de website met het online zelfmanagementprogramma. Aan dit onderzoek kleven dezelfde bezwaren als hierboven, waarbij vooral de blindering voor de interventie niet kon worden gewaarborgd. Ook nam de eerste auteur de interviews af.

 

Uit bovengenoemde studies van Mollerup kan worden afgeleid dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met handeczeem, ondersteund door een digitaal zelfmanagementprogramma, na 26 weken een groter effect heeft op het toepassen van huidbeschermende en -verzorgende maatregelen in vergelijking met gebruikelijke zorg door een dermatoloog. Hierbij kan een digitaal zelfmanagementprogramma mogelijk een additief effect hebben op de kwaliteit van leven, jeuk en positieve gedragsveranderingen.

 

Voorlichting en begeleiding bij patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem

Schürer et al. voerden een prospectieve gecontroleerde studie uit naar secundaire individuele preventie van arbeidsgerelateerd handeczeem bij geriatrisch verpleegkundigen. [Schürer 2005] De geriatrisch verpleegkundigen hadden een voorgeschiedenis van handeczeem (10% van de verpleegkundigen had geen handeczeem bij baseline), gediagnostiseerd door een dermatoloog. De geriatrisch verpleegkundigen (n=209, 93% vrouw, gemiddeld 39 jaar) werden at random verdeeld. De interventiegroep (IG, n=102) ontving een interventieprogramma gedurende zes maanden, bestaande uit drie tot vier bezoeken: 1) individuele consultatie bij de dermatoloog over de behandeling met teer- of zinkzalven (corticosteroïden werden vermeden), met aansluitend een training over juist gebruik van beschermende (onder)handschoenen en indifferente middelen; 2) een eendaagse groepscursus (8-10 personen) over de anatomie en fysiologie van de huid, oorzaken van handeczeem en adequate huidbescherming en -verzorging; 3) consultatie bij de dermatoloog na 3 maanden (optioneel) en indien gewenst vond een werkplekbezoek plaats; 4) afsluitende seminar over huidbescherming en verzorging na 6 maanden waarin aandacht was voor mogelijke problemen bij de implementatie van vereiste gedragsveranderingen. De dermatoloog was verantwoordelijk voor de beoordeling van de ernst van het handeczeem terwijl een technicus gedurende deze zes maanden vier keer TEWL (trans epidermaal waterverlies) metingen uitvoerde. De ernst van het handeczeem werd elk bezoek beoordeeld. De controlegroep (CG, n=107) ontving alleen dermatologische zorg zo nodig en er werd bij deze groep geen TEWL-metingen verricht. Bij beide groepen werden vragenlijsten afgenomen over aanwezigheid van handeczeem en baanbehoud bij aanvang van het programma (T0) en 3 maanden na afloop van het programma (T1). Op T1 hadden 82 geriatrisch verpleegkundigen uit de IG en 78 geriatrisch verpleegkundigen uit de CG de laatste vragenlijsten ingevuld. Daarvan waren 79 verpleegkundigen (96%) uit de IG nog steeds in dienst op T1, versus 67 (86%) uit de CG. Hiervan rapporteerde 53% van de verpleegkundige uit de IG, versus 82% van de verpleegkundigen uit de CG op T1 nog aanwezigheid van handeczeem versus 89% en 90% bij baseline (p<0,01). Beoordeling van de ernst van het handeczeem door de dermatoloog liet na 6 maanden in de IG een daling in het percentage verpleegkundigen met matig en/of ernstig handeczeem zien ten opzichte van baseline (8% vs. 61%). Ook het percentage verpleegkundigen in de IG dat geen handeczeem (meer) had, was toegenomen na zes maanden (10% versus 59%). TEWL-waarden zijn in de IG gedurende het programma significant verbeterd ten opzichte van T0 (p<0,001).

 

Wilke et al. voerden een prospectief vergelijkend onderzoek uit naar het effect en de lange termijneffecten van het hierboven beschreven preventieprogramma van Schurer et al. (2005). [Wilke 2012b] Zes jaar na het preventieprogramma (T2) werden gegevens verzameld over baanbehoud, aanwezigheid van handeczeem en gedrag ten aanzien van huidbescherming. 81 verpleegkundigen uit de interventiegroep en 63 verpleegkundigen uit de controlegroep hebben de vragenlijsten na 6 jaar ingevuld. Data van verpleegkundigen die tussentijds een (intramuraal) preventieprogramma hadden gevolgd, werden niet meegenomen voor verdere analyse. Bij T2 werkte 65,3% van de interventiegroep en 56,8% van de controlegroep nog als geriatrisch verpleegkundige; 6,9% (n=5) van de interventiegroep en 13,6% (n=6) van de controlegroep was gestopt vanwege arbeidsgerelateerd handeczeem, versus respectievelijk 0% en 7,7% (n=6) bij T1. Bij T2 rapporteerde 61,7% van de interventiegroep (werkzaam in dezelfde functie als bij baseline) versus 72% van de controlegroep nog aanwezigheid van handeczeem (p=0,382). Ook werden geen significante verschillen gezien in gedrag ten aanzien van huidbescherming. Een kritische kanttekening bij dit onderzoek: de onderzoekers zijn uitgegaan van de zelfbeoordeling door de deelnemers.

 

Wulfhorst et al. voerden een gecontroleerde interventiestudie uit bij 300 kappers met arbeidsgerelateerd handeczeem. [Wulfhorst 2010] De interventiegroep (IG, n=215) deed mee aan een gecombineerd dermatologisch en educatief preventieprogramma van zes maanden met educatie en begeleiding. De interventie bestond uit een combinatie van individuele en groepsvoorlichting bestaande uit: 1) een dermatologisch consult, 2) seminar over huidbescherming, 3) consultatie op de werkplek en 4) een afsluitende ‘seminar’ met een individuele projectduur van zes maanden. De controlegroep (CG, n=85) kreeg uitsluitend dermatologische behandeling. Van de kappers had in de IG 13% atopisch eczeem versus 38,6 % in de CG (p<0,001) en 57,3% versus 37,3% allergisch contacteczeem (p<0,001). Na 9 maanden (T1) en 5 jaar (T2) werd het effect geobjectiveerd door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst. De vragenlijst bevatte vragen over de continuïteit van het werk, implementatie van de preventieve maatregelen aanbevolen tijdens het programma, huidbeschermingsmaatregelen waarin is voorzien door de werkgever, motivatie om dit te gebruiken etc. Bij een subcohort van IG (n=62) werd ook na 10 jaar (T3) een vragenlijst afgenomen. Responspercentage op T1: IG (n=163, 75,8%), CG (n=80, 94,1%). Hiervan was bij 71,8% (n=117) van de IG sprake van baanbehoud in tegenstelling tot 60,0% (n=48) in de CG. In de IG gaf 14,7% het werk op vanwege arbeidsgerelateerd handeczeem, versus 22,5% in de CG (geen statistisch significant verschil). Bij T2 (responspercentage: IG (n=172, 80%); CG (n= 55, 64,7%) bleef 58,7% (n=101) van de IG aan het werk versus 29,1% (n=16) van de CG. In de IG was 12,8% gestopt met werken vanwege arbeidsgerelateerd handeczeem, versus 27,3% in de CG (p<0,001, Cramer’s V=0,26). Follow-up na tien jaar toonde een stabilisatie van de resultaten van T2 aan. Punt van kritiek op deze studie is wel dat de beide groepen niet geheel vergelijkbaar waren, in de CG zaten drie keer zo veel patiënten met atopisch eczeem en een kwart minder patiënten met allergisch contacteczeem. Als men dit bezwaar niet heel zwaar laat wegen, zou de conclusie kunnen zijn dat een adequaat interventieprogramma het risico op het verliezen van de werkplek door handeczeem aanzienlijk vermindert.

 

Honderdvierendertig patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem hebben deelgenomen aan een huidbeschermingsseminar met dermatologische en educatieve interventies, beschreven door Wilke et al. [Wilke 2012a] De patiënten waren allen werkzaam in ‘natte beroepen’. De gegevens werden verkregen bij aanvang (T0) na negen maanden (T1) en na vijf jaar (T2). Een groep van 84 patiënten was beschikbaar voor de uitkomsten van baanbehoud, conditie van de huid, huidbeschermingsgedrag en omgang met de ziekte (gemeten door middel van semi-gestandaardiseerde interviews en gestandaardiseerde vragenlijsten). Het preventieprogramma omvatte twee ambulante seminars van elk twee dagen. Het eerste seminar bestond uit een dermatologisch consult met aansluitend een huidbeschermingscursus door een gezondheid adviseur en individuele aanbevelingen betreffende gebruik van handschoenen en huidverzorgingsproducten. Drie maanden later volgde een ’opfris’ seminar bestaande uit opnieuw een dermatologisch consult, waarna ervaringen werden uitgewisseld en waarin zo nodig extra training plaats vond over het nemen van huidbeschermende maatregelen. Bij T2 was 71% nog aan het werk. De prevalentie en de ernst van het zelfgerapporteerde arbeidsgerelateerd handeczeem waren bij T2 significant afgenomen in vergelijking met T0. 13,1% van de deelnemers was gestopt met werk ten gevolge van arbeidsgerelateerd handeczeem na vijf jaar. De resultaten laten een significante daling van de frequentie in handenwassen zien, maar geen aantoonbaar verschil in het gebruik van huidverzorgingsproducten. De interventie was het meest succesvol bij patiënten met een milde vorm van arbeidsgerelateerd handeczeem en in mindere mate bij patiënten met ernstig arbeidsgerelateerd handeczeem. De interventie toonde duurzame langetermijneffecten. Geconcludeerd werd dat vroege opsporing en rapportage van arbeidsgerelateerd handeczeem van groot belang is voor de effectiviteit van secundaire preventie. Wegens het ontbreken van een controlegroep is de uitkomst van deze studie mogelijk minder betrouwbaar.

 

Ibler et al. voerden een RCT uit onder zorgverleners in de gezondheidszorg met zelf gerapporteerd handeczeem in de afgelopen 12 maanden (n=255). [Ibler 2012] De interventiegroep (IG) (n=123) kreeg een preventieprogramma aangeboden naast standaardzorg. De controlegroep (CG) (n=132) ontving geen interventie en alleen standaardzorg zo nodig. Het preventieprogramma bestond uit educatie in huidverzorging, individuele begeleiding op basis van de resultaten van epicutane en intracutane allergietesten en een assessment van blootstellingen op het werk en in privésetting. De voorlichting en begeleiding werd gegeven door een arts (20-30 minuten). Primaire uitkomstmaat was ernst van het handeczeem (HECSI). Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (DLQI), zelfevaluatie van de ernst van het handeczeem (Photographic guide Coenraads), huidbeschermende maatregelen (gemeten aan de frequentie van handen wassen en handdesinfectie, gebruik van beschermende handschoenen en het gebruik van indifferente middelen) en opgedane kennis van handeczeem (eigen vragenlijst). Metingen vonden plaats bij aanvang van het preventieprogramma en na 5 maanden. Na follow-up van vijf maanden was de gemiddelde HECSI-score significant sterker afgenomen in de interventiegroep dan in de controlegroep (HECSI score IG 4,97 versus CG 8,53 (MD -3,56, 95% BI -4,92 – -2,14, p<0,001). De DLQI score liet een significant grotere verbetering zien in de interventiegroep (na vijf maanden DLQI score IG 1,22 versus CG 2,00 (MD -0,78, p=0,003), echter de MCID van DLQI (2 tot 2,5) werd niet gehaald. [Basra 2008, Basra 2012] Ook zelfevaluatie van de ernst liet een significant grotere verbetering zien in de interventiegroep ten opzichte van de controle groep (p=0,001). Verder werden significante verschillen gezien in het voordeel van de interventiegroep wat betreft vermindering in de frequentie van handen wassen op het werk (p=0,0047) en toename in gebruik van beschermende handschoenen bij verschillende activiteiten (p<0,05), maar niet voor handdesinfectie en gebruik van indifferente middelen. Evenmin kon een verschil worden aangetoond voor kennis van handeczeem. De studie is qua opzet goed uitgevoerd, hoewel het aantal te includeren personen op basis van de power analyse niet is gehaald. Doordat blindering niet geheel mogelijk is geweest wegens inclusie van interventie- en controlegroep uit hetzelfde ziekenhuis, kan onderlinge beïnvloeding niet worden uitgesloten. De baselinewaarden voor kwaliteit van leven waren laag en het verschil ten opzichte van baseline was ook laag. Ofschoon er een significant verschil werd aangetoond in verbetering van kwaliteit van leven kan dit niet als klinisch relevant beschouwd worden omdat de MCID van DQLI (tussen 2 en 2,5) niet is gehaald. [Basra 2008, Basra 2012]

 

Mauro et al. onderzochten in een vergelijkend, niet gerandomiseerd onderzoek de effectiviteit van een preventieprogramma bij arbeidsgerelateerd handeczeem. [Mauro 2017] De interventiegroep (n=65) bestond uit werknemers met arbeidsgerelateerd handeczeem (31% ‘nat werk’; 19% gezondheidszorg). De diagnose in de interventiegroep bestond uit 46,1% allergisch contacteczeem, 43,4% irritatief contacteczeem en in 10,5% van de arbeidskrachten kon geen diagnose worden gesteld. De interventiegroep kreeg een programma aangeboden dat bestond uit een training over preventie van eczeem, bestaande uit een video over huidbescherming en een seminar van een dermatoloog met adviezen over huidbescherming. Uitkomstmaten waren barrièrefunctie van de huid (TEWL) en aanwezigheid van symptomen van handeczeem (niet gespecificeerd). TEWL-metingen werden afgenomen aan handen en onderarmen voorafgaand aan de training en na follow-up van drie maanden. TEWL-waarden van de interventiegroep werden vergeleken met de eenmalig bij baseline gemeten TEWL-waarden van een controlegroep: arbeidskrachten met een kantoorbaan, zonder handeczeem en leeftijd en geslacht overeenkomend met de interventiegroep (n=65). Atopisch eczeem kwam significant meer voor in de interventiegroep dan in deze controlegroep. Na drie maanden was aanwezigheid van symptomen van handeczeem in de interventiegroep afgenomen van 60% bij baseline naar 42,3%. TEWL-waarden waren na drie maanden significant gedaald aan zowel hand als onderarm (p=0,001). De gemiddelde TEWL-waarden waren bij baseline echter significant lager in de controlegroep dan in de interventiegroep. Na follow-up waren de TEWL-waarden van de controlegroep nog steeds lager dan die van de interventiegroep: volledig herstel van de barrièrefunctie werd volgens de auteurs niet bereikt, ondanks afwezigheid van symptomen van handeczeem. Omdat de interventiegroep bij baseline en na follow-up werd vergeleken met een niet vergelijkbare controlegroep en het daarnaast ontbreekt aan een onderbouwing hoe het handeczeem gemeten is, kunnen aan de resultaten van deze studie weinig conclusies worden verbonden.

 

Skudlik et al. onderzochten in een multicenter prospectief cohortonderzoek het effect van geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie bij patiënten met een ernstig en therapieresistent arbeidsgerelateerde huidaandoening. [Skudlik 2012] Voorlichting werd daarbij gegeven in de vorm van educatie en consultatie in een drie weken durende opname inclusief interdisciplinaire behandeling (fase 1). Daarna volgde er een periode van drie weken zonder blootstellingen (fase 2) en daarna terugkeer naar werk inclusief beschermende maatregelen voor de huid (fase 3). Tevens ontvingen de patiënten continue poliklinische begeleiding. Er werden 1788 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 93% met de diagnose handeczeem. Bij 81,3% van de patiënten was er sprake van een irritatieve component van het eczeem, bij 55% van een atopische component en bij 39,6% een contact allergische component. De meeste patiënten waren werkzaam in de gezondheidszorg (29,4%) en in de metaalindustrie (27,4%). De uitkomstmaten waren: terugkeer naar het werk, ernst van de arbeid gerelateerde huidaandoening (OHSI: Osnabrueck Hand Eczema Severity Index), kwaliteit van leven (DLQI) en gebruik van lokale corticosteroïden. Metingen vonden plaats bij aanvang (T1) en na afloop (T2) van fase 1, na afloop van fase 2 (T3) en vier weken nadat de patiënt was teruggekeerd naar het werk (T4). Tevens vonden metingen plaats na follow-up van één jaar (T5) en na drie jaar (T6). In het onderhavige publicatie worden de resultaten tot T4 beschreven. 69 patiënten zijn gestopt gedurende het onderzoek tot aan T4. Terugkeer naar het werk was voor 88% van de patiënten mogelijk bij T3. Bij T1 gebruikte 10,6% van de patiënten geen lokale corticosteroïden. Bij T4 was dit percentage gestegen tot 81,3%. Tussen T1 en T4 was er zowel een verbetering te zien in de ernst van het handeczeem (daling van 6,3 naar 3,7 op de OHSI-score) als in de kwaliteit van leven (daling van 10,4 naar 6,9 punten op de DLQI). Echter waren deze resultaten niet significant. Een controlegroep was in deze studie niet mogelijk. Tevens kunnen de interventies binnen dit preventieprogramma op punten verschillend zijn geweest voor patiënten waardoor mogelijk sprake is van vertekening van de onderzoeksresultaten.

 

Weisshaar et al. rapporteerden uit bovengenoemde studie van Skudlik et al. (2012) de effecten van het geïntegreerde interdisciplinaire preventieprogramma na 12 maanden (T5). [Weisshaar 2013] 1617 personen waren beschikbaar voor follow-up. Na 12 maanden werd een significante verbetering gezien in ernst van het handeczeem en kwaliteit van leven en een significante afname van het gebruik van topicale corticosteroïden. Het aantal dagen arbeidsverzuim gedurende deze 12 maanden was significant lager dan de 12 maanden vóór baseline. Terugkeer naar het werk was mogelijk voor 87,4%. Frequentie van handen wassen lag bij T5 significant lager in vergelijking met baseline. Het gebruik van indifferente middelenbleek significant toegenomen na 12 maanden.

 

De effecten van het hierboven beschreven geïntegreerde interdisciplinaire preventieprogramma van Skudlik et al. (2012) na drie jaar (T6) zijn beschreven door Brans et al. [Brans 2016] 1410 personen waren beschikbaar voor de follow-up. Ernst van het handeczeem, gebruik van lokale corticosteroïden en het aantal dagen arbeidsverzuim waren significant verminderd na drie jaar. 82,7% was bij T6 nog steeds aan het werk, waarvan 75% in hetzelfde beroepsveld als bij aanvang van het programma. Binnen deze groep werd tevens aangetoond dat bij T6 de frequentie van handen wassen significant was afgenomen en dat de frequentie van het gebruik van indifferente middelen significant was gestegen in vergelijking met baseline. De frequentie van het gebruik van beschermende handschoenen was hierbij gelijk gebleven, echter dit percentage lag bij baseline al hoog (95,5%) door eerder gegeven adviezen in het kader van primaire dan wel secundaire preventie. Kwaliteit van leven was significant verbeterd na drie jaar.

 

Breuer et al. onderzochten vanuit het hierboven beschreven multicenter onderzoek van Skudlik et al. (2012), het effect van geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie op de mentale gezondheid van patiënten met ernstig arbeidsgerelateerd handeczeem. [Breuer 2015] Ook werd de relatie onderzocht tussen verbetering van de ernst van het handeczeem (OHSI) en verbetering van de mentale gezondheid (gemeten door middel van de HADS-D en TICS) en kwaliteit van leven (DLQI en SF-36). In totaal namen 122 patiënten met therapieresistent handeczeem na zes maanden poliklinische behandeling, deel aan het onderzoek. Bij 31% van deze patiënten was op dat moment sprake van ernstig handeczeem (OHSI>7). De eerste meting vond plaats bij aanvang van de drie weken durende opname die naast dermatologische behandeling en instructies, bestond uit psychologische behandeling (T1). De tweede meting was drie weken na afloop van de opname, vóór terugkeer na het werk (T2). Alle parameters waren bij T2 significant verbeterd in vergelijking met T1. Bij 40,7% van de patiënten was minder dan 50% verbetering in OHSI-score opgetreden bij T2 (non-responders). Deze groep had significant meer cumulatieve ziekteverlof dagen bij T1, dan de 59,3% bij wie een verbetering van 50% of meer in OHSI-score was opgetreden (responders). Er werd een verband gezien tussen de verbetering van kwaliteit van leven en herstel van het handeczeem. Bij responders was deze verbetering in kwaliteit van leven groter dan bij non-responders. Dit verband werd niet aangetoond tussen de verbetering van mentale gezondheid en verbetering van handeczeem. Het ontbreekt in deze studie aan een adequate controlegroep en er werd uitgegaan van psychologische behandeling als onderdeel van de geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie. Ook heeft er geen follow-up plaatsgevonden na daadwerkelijke terugkeer naar het werk. Hierdoor kan aan de resultaten van dit onderzoek weinig zeggingskracht worden toegekend.

 

Uit de studies van Schurer, Wilke en Wulfhorst kan afgeleid worden dat voorlichting en begeleiding bij patiënten met arbeidsgerelateerd handeczeem als onderdeel van een preventieprogramma een positief effect heeft op baanbehoud op zowel korte als lange termijn, ondanks soms aanhoudende klachten van handeczeem. Echter weinig resultaten op dit punt zijn statistisch significant. Ook de prevalentie en ernst van arbeidsgerelateerd handeczeem lijken door voorlichting en begeleiding op zowel korte als langere termijn te verminderen, zo blijkt uit de studies van Ibler en Wilke. Tevens laten deze studies zien dat de handenwasfrequentie afneemt en het gebruik van handschoenen toeneemt. De studies van Skudlik, Weisshaar en Brans tonen aan dat voorlichting en begeleiding als onderdeel van geïntegreerde interdisciplinaire individuele preventie bij patiënten met een ernstig arbeidsgerelateerd handeczeem, op de lange termijn een positief effect heeft op voornamelijk de ernst van het handeczeem, kwaliteit van leven en ziekteverzuim. Ook hierin wordt aangetoond dat de handenwasfrequentie op de lange termijn significant afneemt en daarbij het gebruik van indifferente middelen toeneemt.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werd een search verricht naar alle vormen van vergelijkend onderzoek in de databases EMBASE, MEDLINE en Cochrane. Daarbij werd gezocht naar onder andere studies over secundaire of tertiaire preventie, zorgprogramma’s, zelfzorg, counseling en ziekte management bij patiënten met handeczeem. Primaire preventie is in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Er is geen aparte zoekterm voor eHealth gebruikt. De zoekopdracht is verricht op 25 augustus 2017 (zie de zoekverantwoording voor de zoekstrategie).

De selectie en data-extractie werden uitgevoerd door twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar (YY en AS). Eventuele verschillen werden opgelost met een derde beoordelaar (JvE).

Studies werden geïncludeerd als het om patiënten ging met handeczeem en waarbij er een vorm van voorlichting of begeleiding werd gegeven. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van handeczeem niet afzonderlijk waren weergegeven. Er zijn alleen studies in het Engels en Nederlands meegenomen.

Voor de beoordeling van de kwaliteit van de studies is gebruik gemaakt van de EBRO-methode. In de verantwoording van deze richtlijn is meer informatie en uitleg over deze methode te vinden.

 

Resultaten

Er werden in totaal 516 studies gevonden na ontdubbelen in Endnote op basis van de zoekstrategie. Dertien studies werden geïncludeerd op basis van bovenstaande inclusie en exclusie criteria. Daarnaast zijn er twee studies extra aangeleverd door de richtlijnauteurs. Een overzicht van de geïncludeerde studies betreffende de effectiviteit van voorlichting en begeleiding wordt gegeven in de evidence tabellen.

Referenties

  1. Basra MK, Fenech R, Gatt RM et al. The Dermatology Life Quality Index 1994-2007: a comprehensive review of validation data and clinical results. Br J Dermatol 2008; 159:997-1035.
  2. Basra MK, Salek MS, Camilleri L et al. Determining the minimal important difference and responsiveness of the Dermatology Life Quality Index (DLQI): further data. Br J Dermatol 2015; 230:27-33.
  3. Brans R, Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, Ofenloch R, Elsner P, et al. Multicentre cohort study 'Rehabilitation of Occupational Skin Diseases - Optimization and Quality Assurance of Inpatient Management (ROQ)': results from a 3-year follow-up. Contact Dermatitis. 2016;75(4):205-12.
  4. Breuer K, John SM, Finkeldey F, Boehm D, Skudlik C, Wulfhorst B, Dwinger C, Werfel T, Diepgen TL, Schmid-Ott G. Tertiary individual prevention improves mental health in patients with severe occupational hand eczema. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Sep;29(9):1724-31.
  5. Corti MA, Stirnimann R, Borradori L, Simon D. Effects of systematic patient education in skin care and protection in a hand eczema clinic. Dermatology. 2014;228(3):220-4.
  6. Diepgen TL, Andersen KE, Chosidow O, Coenraads PJ, Elsner P, English J, et al. Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema--short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2015;13(1):77-85.
  7. Ibler KS, Jemec GB, Diepgen TL, Gluud C, Lindschou Hansen J, Winkel P, et al. Skin care education and individual counselling versus treatment as usual in healthcare workers with hand eczema: randomised clinical trial. BMJ. 2012;345:e7822.
  8. Mauro M, De Giusti V, Bovenzi M, Larese Filon F. Effectiveness of a secondary prevention protocol for occupational contact dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(4):656-63.
  9. Mollerup A, Harboe G, Johansen JD. User evaluation of patient counselling, combining nurse consultation and eHealth in hand eczema. Contact Dermatitis. 2016;74(4):205-16.
  10. Mollerup A, Veien NK, Johansen JD. Effectiveness of the Healthy Skin Clinic--a randomized clinical trial of nurse-led patient counselling in hand eczema. Contact Dermatitis. 2014;71(4):202-14.
  11. Schurer NY, Klippel U, Schwanitz HJ. Secondary individual prevention of hand dermatitis in geriatric nurses. Int Arch Occup Environ Health. 2005;78(2):149-57.
  12. Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, Elsner P, Wulfhorst B, Schonfeld M, et al. First results from the multicentre study rehabilitation of occupational skin diseases--optimization and quality assurance of inpatient management (ROQ). Contact Dermatitis. 2012;66(3):140-7.
  13. van Gils RF, Boot CR, Knol DL, Rustemeyer T, van Mechelen W, van der Valk PG, et al. The effectiveness of integrated care for patients with hand eczema: results of a randomized, controlled trial. Contact Dermatitis. 2012;66(4):197-204.
  14. van Gils RF, Bosmans JE, Boot CR, Rustemeyer T, van Mechelen W, van der Valk PG, et al. Economic evaluation of an integrated care programme for patients with hand dermatitis. Contact Dermatitis. 2013;69(3):144-52.
  15. Weisshaar E, Skudlik C, Scheidt R, Matterne U, Wulfhorst B, Schonfeld M, et al. Multicentre study 'rehabilitation of occupational skin diseases -optimization and quality assurance of inpatient management (ROQ)'-results from 12-month follow-up. Contact Dermatitis. 2013;68(3):169-74.
  16. Wilke A, Gediga G, Schlesinger T, John SM, Wulfhorst B. Sustainability of interdisciplinary secondary prevention in patients with occupational hand eczema: a 5-year follow-up survey. Contact Dermatitis. 2012;67(4):208-16. (a)
  17. Wilke A, Gediga K, Weinhoppel U, John SM, Wulfhorst B. Long-term effectiveness of secondary prevention in geriatric nurses with occupational hand eczema: the challenge of a controlled study design. Contact Dermatitis. 2012;66(2):79-86. (b)
  18. Wulfhorst B, Bock M, Gediga G, Skudlik C, Allmers H, John SM. Sustainability of an interdisciplinary secondary prevention program for hairdressers. Int Arch Occup Environ Health. 2010;83(2):165-71.

Evidence tabellen

Karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies beoordeeld volgens EBRO

Study reference

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Brans 2016

 

Multicentre cohort study ‘Rehabilitation of Occupational Skin

Diseases – Optimization and Quality Assurance of Inpatient

Management (ROQ)’: results from a 3-year follow-up

B

Prospective follow up cohort study

 

No control group.

 

Long term effects of a tertiary individual prevention programme (TIP), described in Skudlik et al. 2012 (see below)

1788 patients

N=1316 (93.3%) were diagnosed for HE. 61.6% suffered from an overlap-type HE (combined aetiologies of irritant, atopic and allergic HE).

See Skudlik 2012

3 years (T6)

- OHSI

- Severity of OSD according to the Bamberg Medical Bulletin

- Usage of topical corticosteroids within previous 12 months

- DLQI

- LIOD

- Total number of days of absence from work

- Return to work and remaining in same profession

The severity of OSD (OHSI) was lower (p < 0.001) than at admission to the inpatient phase and lower than T5 (12 months after TIP). N=445 (31.6%) had complete

Healing. This was similar for working patients

(n=324, 28.2%). N=56

(4.9%) still had severe skin lesions. The use of topical corticosteroids (89% prior t TIP vs 46.7% (n=638) at T6 p<0.001) and days of absence from work were significantly reduced. Quality of life and skin protective behavior were significantly improved. Of the patients, 96.9% were able to resume work. N=1166 (82.7%) were

still working 3 years after the TIP, n=874 of them (75.0%) in the same occupational field. Of the patients that left the original occupational field 75,6% was because of skin disease. Hairdressers had the lowest rate of remaining in their original profession (41.3%), 52,1% of them because of skin disease.

At the 12 month follow up a response

rate of 78.9% (N=1410)

 

 

See Skudlik 2012

 

Large response rate.

Study design; no control group.

 

Unknown if the effect is only attributable to the intervention. There are also other German hierarchical prevention concepts available for patients.

Breuer 2015

 

Tertiary individual prevention improves mental health in

patients with severe occupational hand eczema

 

.

C

The multicenter study ‘Medical Occupational Rehabilitation

Procedure Skin Optimizing and quality assurance of

inpatient-management (ROQ)’. From Skudlik et al (2012: prospectief cohort onderzoek)

 

I: The program included dermatological therapy, intensified health care instruction and psychological treatment

122

age 18 years and above, occupational hand eczema

resistant to outpatient treatment of at least 6 months duration,

willingness to complete a set questionnaire, adequate comprehension

of German and written consent

3 weeks after dismissal

 

 

German versions of the Hospital

Anxiety and Depression Scale (HADS-D), the Dermatology Life Quality Index (DLQI), the Short Form Health Survey-36 (SF-36)

and the Trier Inventory for the Assessment of Chronic Stress (TICS) was applied at the time of admission (T1) and 3 weeks

after dismissal (T2). Severity of hand eczema was assessed with the Osnabrueck Hand Eczema Severity Index (OHSI

All parameters improved significantly from T1 to T2. A relationship was established between the improvement of QoL and recovery of OHE, while there was no such relationship between the improvement of mental distress and improvement of OHE.

 

When improvement of OHSI ≥50% was used as cut-off point, 64 patients (59.3%) were defined having excellent/satisfying clinical response

(‘responders’), while 44 patients (40.7%) were defined having weak/no response (‘weak/non-responders’)

 

There was a significant gender effect on chronic stress such that females reported in general greater stress experience (F(1,99) = 5.102, P = 0.026).

 

At T1, weak/non-responders had significantly more cumulative days of sick leave

than responders (76.3 +/- 72.6 and 38.5 +/- 58.2, respectively P=0.013)

Not specified

An adequate control

group was not available.

Corti 2014

 

Effects of Systematic Patient Education in Skin Care and Protection in a Hand Eczema Clinic

C

Retrospective

 

I: an educational program comprising

basic knowledge on skin barrier function, optimal cleansing

and care with practical demonstrations, as well as skin protection,

including adequate use of gloves and occupation-specific procedures,

avoidance of irritants and allergens. Individual patient instructions

are given by an experienced nurse.

36

NS

 

Patients with handeczema: irritative contact dermatitis. Also 28 patients atopic HE and contacteczema.

NA

Physician global assessment (PGA)

Scores (based on modified total lesion symptom score (mTLSS)) , acceptance and behavioral changes were assessed.


Severity of hand eczema was

rated as severe (4), moderate (3), mild (2), almost clear (1) or clear

(0).

In 67% of patients, an improvement of the hand eczema could be attributed to the effects of our educational program. The mean PGA score significantly decreased from 3 before education to 2.2 during follow-up. Behavioral changes in both skin care and protection were reported in

81 and 86%, respectively.

NA

Small sample size and retrospective nature of study

 

 

 

Ibler 2012

 

Skin care education and individual counselling versus

treatment as usual in healthcare workers with hand

eczema: randomised clinical trial

 

.

A2

Randomized, observer blinded parallel group superiority clinical

trial.

 

Randomization using a computer generated allocation sequence.

 

I: Education in skin care and individual counselling based

on patch and prick testing and assessment of work and domestic related

exposures.
C: treatment as usual

255 healthcare workers

The participants were identified from a survey of 3181 healthcare workers in the three hospitals. The inclusion criteria were an affirmative answer to the question “Have you had hand

eczema during the past 12 months?” and informed consent

5 months

 

(The follow-up was planned at 6 months/ For logistical and seasonal reasons, however,

the actual follow-up time was 5 months: the inclusion of participants took longer than expected and to avoid confounding from the spontaneous

improvement of eczema from increased exposure to ultraviolet

radiation and humidity during summertime.)

The primary outcome was clinical severity of disease at five-month follow-up measured by scores on the hand eczema severity index (Range from 0 to 360 (the higher the score, the more symptoms are present). Secondary outcomes: scores on the DLQI

(0-30 points, the higher the score the poorer the QoL), self-evaluated severity of hand eczema (measured with a validated photographic guide), skin protective

behaviours (measured as instances of daily

hand washing and hand disinfection and use of protective gloves

and moisturizers at work and at home), and knowledge of hand eczema from onset to follow-up (repeated multiple-choice questionnaire with four questions

on skin protection).

The intervention group had significantly lower

mean scores on the hand eczema severity index than the control group: difference of means: unadjusted −3.56 (95% confidence interval −4.92 to −2.14); adjusted −3.47 (−4.80 to −2.14),

 

The intervention group also had significantly lower mean scores on the dermatology life quality index than the control group: difference of means: unadjusted −0.78, non-parametric test P=0.003; adjusted −0.92 (−1.48 to −0.37). Knowledge of hand eczema and skin protection at follow-up was not statistically significantly different between the groups.

8 (97% completion rate)

On the basis of sample size calculation, the authors estimated that a

total of 262 participants would be required for the study, but only 255 were included. A worst-best imputation showed that even under such extreme assumptions, prevention compared with treatment as usual led to significant improvements.

 

The possibility of contamination of data by

unplanned spread of information between participants cannot be excluded as both

groups were recruited by the same hospitals

 

 

Mauro 2017

 

Effectiveness of a secondary prevention protocol for

occupational contact dermatitis

C

Comparative study

 

I: Second clinical evaluation (after history of diagnosis of OHD) and training course on prevention of skin dermatitis (seminar)

- a movie titled ‘Napo in: protect

your skin,’ produced with educational purpose by a panel of

European organizations and institutions active in the fields of

safety and health at work

 

C: no contact dermatitis

 

 

130
(65 in each group)

 

65 white-collar workers w/o contact dermatitis,

sex and age matched with patients, were recruited as control

group.


All workers, who received a diagnosis of occupational hand dermatitis

(feeling of itching or burning of the skin accompanied by

skin redness, caused or exacerbated by occupational exposures)

at the Allergy Unit of the Occupational Medicine Department of

Trieste from January 2011 to December 2013, were contacted by telephone (T1 group).

3 months

TEWL (transepidermal water loss) measurements

Symptom severity

Ongoing symptoms decreased from 60% to 42.3% 3 months after the training, and the subgroup which strictly adhered to the recommendations given achieved better results (61.9% of symptoms improvement when compared to 29.0%

obtained in subjects with partial adhesion to the protocol). TEWL values changed from 21.3 +/- 9.6 to 18.6 +/- 7.2 g/m2/h (P = 0.001) on the hands and from 16.6 +/- 9.0 to 10.5 +/- 4.6 g/m2/h (P = 0.001) on the forearm, confirming the skin barrier

improvement.

 

13

 

Study design is not that of a classic (R)CT.

 

Controls and cases are not the same regarding disease severity.

Unclear how disease severity was assessed.

Prevalence of atopic eczema was significantly higher in T1, T2 and T3 cases than in controls

 

Mollerup 2014

 

Effectiveness of the Healthy Skin Clinic – a randomized clinical trial

of nurse-led patient counselling in hand eczema

B

RCT

I: Nurse-led counseling program;

Individual face to face counceling. Online self-management program or flyer

C: usual care

306


 

Eligible patients

(referred because of hand eczema, aged between 18 and

70 years, and capable of replying to questionnaires in

Danish) were invited to participate

6 months

The primary outcome was clinical disease severity (HECSI) at follow-up. Secondary outcomes were quality of life (DLQI), burden of disease (a scale from 0 (no eczema) to 10 (excessive eczema), both at baseline and at follow-up), skin protective behaviours,

and self-reported medication adherence (Danish version of the Medication

Adherence Report Scale (DMARS-4)).

The median HECSI score in the overall cohort of

patients at baseline was 43.0 (minimum–maximum

0–260; n=292). At 6 months of follow-up, the median

HECSI score had decreased to 24.0 (minimum–maximum 0–236; n=254).

 

Overall, the groups had equally high self-reported

medication adherence at baseline, with the intervention group and usual-care group having mean DMARS-4 sum scores of 17.5 and 16.9, respectively. DMARS-4 scores did not change throughout the trial in any of the groups, and accordingly no difference was found between the groups at follow-up.

38

Heterogeneous cohort

 

The time lags of HECSI assessments and

questionnaires made it difficult to validate the clinical

findings with supplemental subjective measurements

 

The clinical outcome measurements were

not blinded, which could result in an observer bias.

Counseling on skin protection might have been offered by the dermatologists in the usual-care group.

Mollerup 2016

 

User evaluation of patient counselling, combining nurse consultation

and eHealth in hand eczema

C

Qualitative evaluation from Mollerup 2014 Healthy skin clinic supplemented with E-health

140

Patients who were aged 18–70 years and diagnosed with hand eczema,

who had given informed consent, and who were capable of replying to questionnaires in Danish.

6 months

Primary outcome

HECSI-score, with a range from 0 to 360. Self-administered questionnaires provided data of DLQI, with a range from 0 to 30 (a higher score indicating a more impaired quality

of life), subjective measurement of

disease severity by use of a visual analogue scale (VAS), with a range from 0 to 10, and self-reported medication

adherence, with a range from 4 to 20 (a higher score

indicating higher adherence). The participants rated

their general self-efficacy on a scale from 0 to 10. Also, data on changes regarding protective behaviour were collected, including a 10-item self-constructed questionnaire

addressing self-management issues.

At follow-up, the website users had improved more in quality of life (p=0.014), current burden of disease (p=0.053), and itching (p=0.042). The website

users reported more changes in habits than did the non-website users (p=0.024). No differences in clinical severity of hand eczema were found.

NS

 

Schürer 2005

 

Secondary individual prevention of hand dermatitis in geriatric nurses

B

Prospective longitudinal controlled study

I: One-on-one consultations with a dermatologist and, on visits 1, 2, and 4, educational seminars, incl hands-on training in the correct use of skin protection and dermatologic treatment by an educationalist, were offered (IG; n=102)

 

C: usual care/ practice on demand CG; (n=107)

209

 

 

 

Participants were employed geriatric nurses with a medical history of hand dermatitis.

6 months

Severity of OSD, TEWL values

Questionnaires 3 months after study completion

revealed skin lesions in 53% of Intervention Group and 82% of Control Group (p<0.01). D-TEWL measurements reflected significant improvement of the epidermal barrier during Secondary Individual Prevention in Intervention Group (median 6.9–3.0 g/m2/h, p<0.001). Three months after study completion, 96% of IG and 86% of CG were still

employed.

NS, however only 66 of 102 IG showed at visit 3 (volunt-ary consultation) . Visit 4 n= 102.

Not randomised, not blinded. Less patients in IG at visit 3 (n=66) vs visit 4 (n=102). Time between visits NS. Visit 4 6 months after first assessment.

 

Skudlik 2012

 

First results from the multicentre study Rehabilitation of Occupational

Skin Diseases – Optimization and Quality Assurance of Inpatient

Management (ROQ)

B

Prospective multi center cohort study.

The study is

divided into three phases

Phase 1 (T1): 3 weeks inpatient period with interdisciplinary treatment
Phase 2 (T2): 3 weeks of absence of work and receiving outpatient treatment
Phase 2 (T3):
the patients return to their workplaces, under continuous

outpatient dermatological support and with the provision

of optimized skin protective measures and optimized

terms and conditions for work organization.
T4: Clinical course evaluation, 4 after return to work
T5: 1 year follow up
T6: 6 years follow up

1788

N=1670 (93.4%) diagnoses of hand eczema.

There were manycases of aetiological overlap and combined diagnoses (ICD, ACD and AHE)

Patients with occupational skin diseases resistant to outpatient therapy

 

 

3 years (however these are the first published results of this study at T4 (=10 weeks, see study design))

Return to work, improvement of OSD by OHSI,

enhancement of quality of life, and reduction in the use of topical steroids

During the inpatient phase, there was a significant improvement in the severity of OSD (p < 0.001) and in the quality of life (DLQI,p < 0.001). These effects were largely sustained during the outpatient follow-up phase and in the 4 weeks after return to work. Among all patients, 89.4% used topical steroids before TIP, including 52.5% using high-grade topical steroids; 93.2% of the patients were able to refrain from using topical steroids before returning to work. As a result of TIP, return to work was possible for 1587 patients (88.8%).

69 (3.9%) patients dropped out of the study up to T4

Downgraded because not classic RCT study.

Risk of bias:
The possibility of interdisciplinary programs to be (slightly) different exists between patients. (To guarantee that these different interdisciplinary

Intervention measures can be implemented in a standardized

fashion with equal quality at all centers, a detailed operation manual encompassing all structural, methodical

and scientific aspects of TIP, regular ‘train-the-trainer’ schoolings and quality circles with all co-workers of all centers have been developed and implemented).

Van Gils 2012

The effective-

ness of integrated care for patients with hand eczema:

results of a randomized, controlled trial

A2

RCT

 

I: integrated care. The integrated care was provided by a multidisciplinary

team consisting of a dermatologist, a specialized nurse/

physician assistant, and an occupational clinical physician.
C: usual care

196

The population in this RCT

comprised patients aged ≥16 years with moderate to

severe, chronic (>3 months) hand eczema who visited

a dermatologist of one of the participating hospitals.

26 weeks

The primary outcome measure in this study was the clinical severity score measured by a trained and blinded clinical assessor with the Hand Eczema Severity Index

(HECSI). Secondary outcome measures were three

categories of disease-specific quality of life (symptoms,

emotion, and function), measured with the Skindex, patients’ global assess- ment, measured with VASs for itching, pain, and fatigue, and sick leave

Average improvement on the HECSI was 22.4 points in the intervention group and 11.7 points in the control group. The mean difference in improvement on the HECSI between both groups after 26 weeks was 10.7 points in favour of the integrated care group (standard error5.3,95%confidence interval 0.3–21.1,p = 0.044).No differences in improvement between the groups were found for any of the other outcomes.

19%

 

Van Gils 2013

Economic evaluation of an integrated care programme for patients with hand dermatitis

A2

Economic evaluation of RCT

I: integrated care. The integrated care was provided by a multidisciplinary

team consisting of a dermatologist, a specialized nurse/

physician assistant, and an occupational clinical physician.
C: usual care

196

The population in this study comprised patients aged

≥16 years with moderate to severe chronic (>3months)

hand dermatitis who visited a dermatologist at one of the

participating hospitals

1 year

The primary outcome measure was the difference in clinical severity of hand dermatitis measured with the

Hand Eczema Severity Index (HECSI, range 0–360). Secondary outcome measures

included disease-specific quality of life, measured with the Skindex, patients’ global assessment of itching, pain,

and fatigue, with VASs, and generic quality of life, with

EuroQol (EQ-5D).

 

Cost data were collected from a societal perspective over

12 months. Cost of productivity losses

were calculated with the friction cost approach (FCA, main analysis).

The mean difference in improvement on the HECSI

between both groups after 52 weeks was 8.7 [standard error 5.3, 95% confidence interval (CI) −1.8–18.9], which was not statistically significant (p=0.105)

 

 

The mean IC cost per patient in the IC group was ¤324. Productivity losses (indirect costs) were the largest contributor to total costs in both groups. Indirect costs were statistically

significantly higher in the IC group (¤2656) than in the UC group (¤1097; difference ¤1561, 95% CI ¤86–3284). Total costs were ¤3613 (SD 798) in the IC group and ¤1576 (SD 430) in the UC group. The difference between the groups was statistically significant (¤2037, 95% CI ¤483–3812). The main analysis (Table 5) showed that the ICER for improvement on the HECSI was −247.

 

The difference in QALYs between the groups at

12 months of follow-up was 0.04 QALYs in favour of the UC group. In combination with the higher costs of IC than of UC, this means that IC is never considered to be cost-effective in comparison with UC, regardless of the willingness to pay per additional QALY.

Of all participants, 129 completed at least nine cost calendars (65.8%).

The amount of missing data was relatively high for costs. multiple imputation was used to impute missing data.

The power of the economic evaluation was insufficient.

 

Presenteeism not included as indirect cost in the cost-effectiveness, could have underestimated the cost-effectiveness.

 
Sick-leave was not a inclusion criterion the study.

Weisshaar 2013

 

Multicentre study ‘rehabilitation of occupational skin

diseases–optimization and quality assurance of inpatient

management (ROQ)’ –results from 12-month follow-up

B

Prospective follow up cohort study

 

Long term effects of tertiary individual prevention programme described in Skudlik et al. 2012 (see above)

1788 patients

See Skudlik 2012

12 months (T5)

- OHSI

- Severity of OSD according to the Bamberg Medical Bulletin

- Usage of topical corticosteroids within previous 12 months

- DLQI

- LIOD

- Total number of days of absence from work

- Return to work and remaining in same profession

Reduction in OHSI score, severity of OSD, usage of topical corticosteroids, DLQI, LIOD and days of absence from work (p<0.001). Also other indicators, such as hand washing frequency and hand disinfection were reduced. However only usage of skin protection creams was not significantly different at different time points.

3.9% was not able to return to workforce because of still having OSD.

At the 12 month follow up a response rate of 90,4% (N=1617)

 

 

See Skudlik 2012

 

Study design: no control group. Large response rate. Patients that were assessed were older and had a longer exposure of profession.

 

Unknown if the effect is only attributable to the intervention. There are also other German hierarchical prevention concepts available for patients.

Wilke 2012b

Long-term effectiveness of secondary prevention in geriatric nurses

With occupa- tional hand eczema: the challenge of a controlled study

design

B

Prospective controlled study


I: interdisciplinary prevention programme comprising four visits to the study centre in Osnabrück (Germany) and involving both dermatological and health educational

interventions.

C: Usual care

209 geriatric nurses

Inclusion

criteria were the presence of an occupational skin disease

that had been reported by a dermatologist, and voluntary

participation in order to include intrinsically motivated

participants.

3 months and 6 years

Data on job continuation, skin lesions and

skin protection behaviour were obtained by standardized questionnaires and compared

with baseline values (T0)

At 6 years follow-up, 65.3% of the intervention group (IG) and 56.8% of the control group (CG) still worked as geriatric nurses; 6.9% of the IG and 13.6% of the CG had given up work because of occupational hand

eczema. The skin status improved in both cohorts. The data indicated a lower frequency of skin lesions and morphological signs in the IG, for example vesicles (IG, 12.8%; CG, 40.0%; χ2 = 7.00, degrees of freedom = 1, p = 0.008).

Nine data records (8.8%) of the IG

Some participants of the IG and CG were free of

occupational hand eczema at baseline (T0), as a result of continuing therapy by the local dermatologist or sick leave prior to the intervention. As the controls did not undergo a dermatological examination at the study centre, no medical information (e.g. regarding diagnoses, allergies, and atopic diathesis) could be obtained for this cohort.

Wilke 2012a

 

Sustainability of interdisciplinary secondary prevention in patients

With occupational hand eczema: a 5-year follow-up survey

C

Follow-up survey

Only 1 intervention group (no control group)

 

Skin protection seminar with dermatologic and educative interventions.

134 with OHE. Inclusion in the study was based on the time when the suspected OHE was reported to the employers’ liability

insurance associations

 

suspected

OHE; wet work occupation

Data were obtained at baseline (T0) and at 9 months (T1) and 5 years (T2)

Job continuation, skin condition, skin protection behaviour, and disease management

At T2, 71.4% of patients remained in their occupation, as opposed to 87.6% (n = 85) at T1 (9 months after the intervention). The prevalence and severity of self-reported OHE were significantly reduced as compared with T0 (p = 0.007, p = 0.002). Of the patients, 13.1% gave up work because of OHE at T2. The intervention

was most successful in patients suffering from milder forms of OHE, and there was less success in patients with severe OHE. The results showed a significant reduction in the frequency of ‘hand washing’ (p = 0.003) but no measurable change in the use of skin

care products (p = 1.000).

At the 5-year follow-up, a response rate of 77.6% (n

= 104) was obtained.

Because of continuing therapy by the treating local dermatologist or previous sick leave, some participants were free of OHE at baseline (T0).

Wulfhorst 2010

 

Sustainability of an interdisciplinary secondary prevention

program for hairdressers

C

CT


I: 6-month combined dermatological and educational prevention

program with an education and counseling scheme as

well as an intervention in the respective hairdressers’ shops
C: Usual care

300

Intervention group= 215


Control group=85

Hairdressers with reported skin diseases (OSD)

9 months (response rate N=163), 5 years (n=172) and 10 years (n=80)

Remaining or not remaining at work

At 9 months 71.8% (N = 117) of the

intervention group could remain in work as opposed to

60.0% (N = 48) in the control group. In the intervention

group 14.7% gave up work due to OSD versus 22.5% in the control group (no statistically significant effect).

At 5 years 58.7% (N = 101) of the IG

remained at work versus 29.1% (N = 16) of the CG

 

Ten years after intervention, the follow-up showed a stabilization of the effects shown by the 5-year follow-up results.

 

 

 

See response rate in column ‘follow up’.

Study design is not experimental.

Abbreviations: ACD = allergic contact dermatitis of the hands; AHE = atopic hand eczema; CT= controlled trial; CG = control group; DLQI = Dermatology Life Quality Index; ICD = irritant contact dermatitis of the hands; IG = intervention group; LIOD = Life Quality Index Occupational Dermatoses; NA= not applicable; NS= not specified; OHE= Occupational Hand Eczema; OHSI=Osnabrueck Hand eczema index; OSD = Occupational skin disease; RCT= randomized controlled trial

 

Artikel

Reden van exclusie

Bauer 2002

Geen geschikte uitkomstmaten (primaire preventie)

Dulon 2009

Geen geschikte uitkomstmaat (primaire preventie, geen handeczeem patiënten)

Mygind 2006

Geen geschikte uitkomstmaten (primaire preventie)

Van Gils 2011

Geen geschikte uitkomstmaten (primaire preventie)

Van der Meer 2014

Geen geschikte uitkomstmaat (primaire preventie, geen handeczeem patiënten)

Van der Meer 2016

 

Geen geschikte uitkomstmaat (gaat over primaire preventie, geen handeczeem patiënten)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-11-2019

Laatst geautoriseerd : 21-11-2019

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
  • Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over handeczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met handeczeem. Deze richtlijn is als aanvulling op de huidige richtlijnen Contacteczeem en Constitutioneel Eczeem van de NVDV. [NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013, NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019]

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem, zoals dermatologen, huisartsen, bedrijfsartsen, huidtherapeuten en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar als folder op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals de Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlands huisartsengenootschap (NHG), Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE), Patiëntenfederatie Nederland en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) werden voor knelpuntenanalyse en deelname aan de werkgroep uitgenodigd. Tevens zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde. De Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) werd uitgenodigd voor de commentaarronde. NHG, NVH, NVZ en VIG participeerden alleen in de commentaarronde en namen geen deel aan de werkgroep. Er werd geen reactie ontvangen van de NFU en ZN.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NCvB

ArbeidsDermatologisch Centrum, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVAB

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

F. Blok, dermatoloog

Dermatologisch Centrum Utrecht, NVDV

T.M. Bruggink, allergoloog

Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVvAKI

Mw. dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog Participatie t/m september 2018

Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVDV

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVAB

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVDV

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Bureau NVDV, Utrecht

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Rijnstate Arnhem, V&VN

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, V&VN

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Dermato-Allergologie, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVDV

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris), participatie vanaf december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris),

participatie t/m december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

Ondersteuning werkgroep

Affiliatie en vereniging

Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog, ondersteuning GRADE

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVDV

Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid

Nevenfunctie

Gemelde belangen (firma en activiteit)

Ondernomen actie (indien van toepassing)

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Geen

GSK, consultatie/advisering (niet in dienst)

Almirale, consultatie/adivsering, wetenschappelijk onderzoek (niet in dienst)

Geen

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

F. Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

T.M. Bruggink, allergoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Geen

Geen

Geen

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Geen

GSK, bijdrage e-learning handeczeem (onbezoldigd)

Geen

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Geen

Geen

Geen

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Geen

Geen

Geen

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Geen

Geen

Geen

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Geen

GSK, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

DEB-Stoko, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

 

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat er patiëntenvertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan HPN en VMCE.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnendatabase onder aanverwante producten.

Werkwijze

De werkgroep handeczeem heeft in 2017-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. De werkgroep heeft per uitgangsvraag uitkomstmaten opgesteld. Deze uitkomstmaten werden gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende modules vermeld.

Het percentage patiënten met self-rated/investigator-rated goede of excellente controle van symptomen werd gebruikt als primaire uitkomstmaat. Secundaire uitkomstmaten waren reductie in ernst van het handeczeem, bijwerkingen en time until relapse.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases EMBASE, MEDLINE en de Cochrane library. Voor de modules lokale therapie, fototherapie en systemische therapie werd de zoekstrategie van de Cochrane review van Christoffers et al. gebruikt voor RCT’s over handeczeem en therapie. Deze review werd gepubliceerd in april 2019. [Christoffers 2019] Voor de overige modules werden losse zoekstrategieën uitgevoerd.

Studies met deelnemers gediagnosticeerd met handeczeem, ongeacht de onderliggende oorzaak, werden geselecteerd. Het handeczeem was in alle gevallen chronisch en varieerde van matig ernstig tot ernstig en betrof verschillende vormen (dyshidrotisch, atopisch, orthoergisch, contactallergisch, beroepsgebonden en mengbeelden). De termen ‘eczeem’ en ‘dermatitis’ werden beide geaccepteerd als het om de handen ging. Daarnaast zijn de termen ‘pompholyx’, ‘dyshidrosis’ en ‘pulpitis’ meegenomen. Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van handeczeem niet afzonderlijk waren weergegeven. Studies met minder dan tien deelnemers (N<10) werden niet meegenomen. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

De aldus gevonden studies werden door de arts-onderzoekers van de NVDV (YY en AS en in een later stadium mede door MH en LT) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en de vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (JvE). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst werd gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV en eventueel werkgroepleden van de modules. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. De zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij de zoekverantwoording. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. Alle bijlagen zijn opgenomen in een separaat document.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De module Systemische therapie is met de GRADE-methode uitgewerkt.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van vooraf opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de Summary of Findings tabellen in de evidence tabellen.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde observationele studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- of EBRO-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Ook Glaxo-Smith Kline werd uitgenodigd voor het leveren van commentaar in verband met gegeven toestemming voor gebruik van wetenschappelijke studies. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor het kopje ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Christoffers WA, Coenraads PJ, Svensson Å, et al. Interventions for hand eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 26;4.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: NVDV, 2013. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2014. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2019. Conceptversie geraadpleegd op 12-08-2019.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.