Lokale therapie bij handeczeem

Laatst beoordeeld: 21-11-2019

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van lokale therapie bij de behandeling van patiënten met handeczeem?

Aanbeveling

Lokale corticosteroïden worden sterk aanbevolen als eerste keus in de medicamenteuze behandeling van handeczeem.

 

Bij de keuze van het lokale corticosteroïd hebben sterk werkzame (klasse 3) en zeer sterk werkzame (klasse 4) middelen de voorkeur.

 

Behandeling met lokale corticosteroïden moet altijd gecombineerd worden met het gebruik van indifferente middelen (zie de module ‘Indifferente middelen’).

 

Bij aanvang wordt aanbevolen om maximaal zes weken eenmaal daags een sterk/zeer sterk corticosteroïd (klasse 3-4) te gebruiken. Daarna – of eerder, op geleide van effectiviteit – wordt afgebouwd naar een onderhoudsbehandeling van twee tot drie keer per week. Indien mogelijk kan de onderhoudsfase gebaseerd worden op een intermitterend schema met de laagst mogelijke klasse die nog effectief is.

 

Bij hyperkeratotisch handeczeem kan overwogen worden het corticosteroïd te combineren met salicylzuur vanwege het keratolytisch effect, of kan een indifferent middel met salicylzuur of ureum overwogen worden.

 

Indien lokale corticosteroïden bijwerkingen geven, gecontra-indiceerd zijn of indien de patiënt ondanks goede uitleg lijdt aan corticofobie, kan in de onderhoudsfase overwogen worden om in plaats van een (erg) sterk werkzaam corticosteroïd over te gaan op tacrolimuszalf 0,1%, in een intermitterend schema van tweemaal per week eenmaal daags.

Overwegingen

Er zijn weinig goede studies beschikbaar die specifiek voor handeczeem lokale corticosteroïden met elkaar of met placebo vergelijken. In deze richtlijn konden acht studies geïncludeerd worden: twee vergeleken een corticosteroïd met placebo, zes vergeleken corticosteroïden onderling. Echter, de werkzaamheid van lokale corticosteroïden staat niet ter discussie, omdat deze ook voor constitutioneel eczeem en andere inflammatoire dermatosen is aangetoond. In de geïncludeerde studies waren de meest voorkomende bijwerkingen van lokale middelen met betrekking tot corticosteroïden jeuk en milde atrofie. De meeste geïncludeerde studies beschrijven patiënten met matig-ernstig en/of chronisch handeczeem. Echter deze richtlijn geldt voor alle vormen van handeczeem. De mening van de werkgroep is dat de eerste keus medicamenteuze behandeling van alle vormen van handeczeem bestaat uit eenmaal daagse applicatie van (zeer) sterke lokale corticosteroïden (klasse III of IV), gedurende maximaal zes weken, waarna moet worden afgebouwd naar een onderhoudsschema van twee tot drie keer per week. Zie voor gebruik van dermatocorticosteroïden ook de leidraad Dermatocorticosteroiden. [NVDV leidraad Dermatocorticosteroïden 2019] Gebruik van corticosteroïden dient altijd gepaard te gaan met gebruik van indifferente middelen.

Deze mening is tevens in lijn met vier bestaande richtlijnen die zijn geraadpleegd voor de aanbevelingen van gebruik van corticosteroïden in de behandeling van handeczeem, namelijk de Britse [Johnston 2017], Canadese [Lynde 2010], Deense [Menné 2011] en de Duitse [Diepgen 2015] richtlijnen, al dan niet als onderdeel van een richtlijn voor contactdermatitis. Alle bevelen lokale corticosteroïden aan als eerste medicamenteuze behandeling naast behandeling met indifferente middelen.

 

Bij hyperkeratotisch handeczeem kunnen vanwege het keratolytische effect en het bevorderen van de penetratie van het corticosteroïd in het stratum corneum, combinatiepreparaten met bijvoorbeeld salicylzuur of een salicylzuurhoudend of ureumhoudend indifferent middel worden voorgeschreven (mening werkgroep). Ten tijde van schrijven wordt ureum niet vergoed door de zorgverzekeraars.

 

Indien met deze aanpak na 6 weken geen of onvoldoende verbetering in het handeczeem is opgetreden of als afbouwen naar een minder sterk middel of naar twee tot drie keer per week niet lukt, dan is overstappen op een systemisch middel de volgende stap in de behandeling.

 

Uit de twee studies blijkt dat van de calcineurineremmers tacrolimuszalf 0,1% mogelijk voldoende werkzaam kan zijn bij handeczeem. Indien corticosteroïden bijwerkingen geven, gecontra-indiceerd zijn of er sprake is van corticofobie, kan derhalve tacrolimuszalf volgens de werkgroep overwogen worden, wat tevens in lijn is met de aanbevelingen in de vier hiervoor genoemde buitenlandse richtlijnen. Ook tacrolimuszalf dient na een inductieperiode van maximaal zes weken tweemaal daagse applicatie, intermitterend te worden gebruikt, namelijk twee keer per week eenmaal daags. [SmPC] Tacrolimus is niet geregistreerd voor gebruik gedurende langer dan zes weken tweemaal daags. [SmPC] Het verdient dan de voorkeur om middels lokale corticosteroïden het handeczeem gedurende zes weken eenmaal daags te behandelen om vervolgens voor de onderhoudsfase over te gaan naar tacrolimuszalf twee keer per week eenmaal daags. Voor het gecombineerd gebruik van lokale corticosteroïden en tacrolimuszalf is onvoldoende literatuur beschikbaar, en naar de mening van de werkgroep wordt deze combinatie niet aanbevolen. In de geïncludeerde studies waren de meest voorkomende bijwerkingen van tacrolimuszalf jeuk en een prikkend of brandend gevoel.

 

Voor de overige lokale middelen die in de literatuur kort worden besproken (bexaroteen, fumaaruur, furpalmitaat en zwarte komijnolie) is geen plaats in de behandeling van handeczeem.

 

Bij het selecteren van de literatuur zijn er geen studies over het gebruik van teerzalven bij handeczeem geïncludeerd. Aanvullend wordt een kleine, Nederlandse studie beschreven. [Kemper 1998] In deze links-rechts studie bij 12 patiënten werd door middel van loting bepaald welke hand eenmaal per week werd ingesmeerd met koolteerpasta (5% pix lithantracis; 12 personen) en van welke de andere hand óf met 0,1% betamethasonvaleraat (6 personen) óf met zinkoxidepasta (6 personen). Deelnemers droegen de gehele studie verbandhandschoenen. Na vier weken, dus vier keer insmeren plus continu handschoengebruik, was het handeczeem aan de koolteer-zijde significant met 61,5% afgenomen, tevens significant met 53,1% aan de betamethasonvaleraat-zijde, en niet-significant met 44,2% aan de zinkoxidepasta-zijde. De studie kent methodologische beperkingen en beschrijft een kleine populatie waardoor de studie niet werd geïncludeerd.

Evenwel concluderen de auteurs dat de effectiviteit van 5% pix lithatracis niet onder lijkt te doen voor 0,1% betamethasonvaleraat. Aan het gebruik van teerzalven kleven de nodige nadelen, waardoor er slechts beperkt plaats is voor het gebruik ervan. Zie voor een uitgebreide bespreking van teerzalven bij eczeem de NVDV richtlijn Constitutioneel Eczeem. [Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019]

Inleiding

Lokale corticosteroïden

Lokale corticosteroïden worden veelvuldig voorgeschreven bij de behandeling van handeczeem. [Christoffers 2019] Het werkingsmechanisme van lokale corticosteroïden berust op een aantal biologische effecten: anti-inflammatoir (remming van de ontstekingsreactie), antiproliferatief (remming van de celdeling) en vasoconstrictie. Op basis van deze effecten geven lokale corticosteroïden een symptomatische verbetering van handeczeem.

Bijwerkingen ontstaan bij langdurig en continu gebruik van (sterke) lokale corticosteroïden. De meest voorkomende lokale bijwerkingen zijn atrofie, teleangiëctasieën en striae. Systemische bijwerkingen ontstaan als gevolg van percutane absorptie van lokale corticosteroïden wat kan leiden tot verstoring van de hypothalamus-hypofyse as.

Zie voor gebruik van dermatocorticosteroïden ook de leidraad Dermatocorticosteroiden, beschikbaar via https://nvdv.nl/. [NVDV leidraad Dermatocorticosteroïden 2019]

 

Lokale calcineurineremmers

Ook lokale calcineurineremmers hebben een plaats bij de behandeling van handeczeem. Het werkingsmechanisme van lokale calcineurineremmers berust op remming van de fosfatase calcineurine in T-cellen. Hierdoor daalt de productie en afgifte van interleukine 2 en wordt de T-cel activatie geremd met als effect een onderdrukking van inflammatoire reacties in de huid. Lokale bijwerkingen zijn onder andere een (meestal tijdelijk) brandend gevoel van de huid, irritatie, jeuk, roodheid, folliculitis, en gevoeligheid voor UV licht. Systemische bijwerkingen zijn onder andere allergische huidreacties, alcoholintolerantie en kans op maligniteiten.

 

Teerzalven

Teerzalven hebben een beperkte rol bij de behandeling van handeczeem. Het werkingsmechanisme van koolteer berust op een afname in aantal en grootte van epidermale cellen en daarmee op een afname van de dikte van de epidermis. Koolteer heeft een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en zwak antiseptische werking.

Bijwerkingen zijn verkleuring van huid en haren, huidirritatie, folliculitis en fotosensibilisatie. Er werden geen studies over gebruik van teerzalven bij handeczeem geïncludeerd.

Conclusies

Lokale corticosteroïden

 

Niveau 2

 

Sterk en zeer sterk werkende lokale corticosteroïden zijn effectief in de behandeling van handeczeem, ongeacht de etiologie.

 

B Veien 1999, Fowler 2005, Möller 1983

C Gupta 1993, Bleeker 1989, Lodén 2012, Uggeldahl 1986

 

 

Niveau 2

 

In de onderhoudsbehandeling van handeczeem is een intermitterend applicatieschema (2-3 keer per week) met een sterk werkend corticosteroïd zoals mometason 0,1% effectief in het voorkomen van een exacerbatie, waarbij drie keer per week effectiever is dan twee keer per week.

 

B Veien 1999

 

 

Niveau 3

 

Bij het bereiken van remissie van handeczeem, lijkt een zeer sterk werkend corticosteroïd als clobetasolproprionaat twee keer per week effectiever in het voorkomen van een recidief dan een minder sterk werkend preparaat als fluprednideen-acetaat.

 

C Möller 1983

 

 

Niveau 3

 

Eenmaal daags toepassen van een sterk werkend corticosteroïd zoals betamethasonvaleraat in combinatie met eenmaal daags een indifferent middel, lijkt effectiever dan tweemaal daags een sterk corticosteroïd.

 

C Lodén 2012

 

Lokale calcineurineremmers

 

Niveau 1

 

Pimecrolimuscrème 1% is niet effectief voor de behandeling van handeczeem.

 

A2 Belsito 2004, Hordinsky 2010

B Bauer 2012

 

Lokale corticosteroïden versus lokale calcineurineremmers

 

Niveau 3

 

Tacrolimuszalf 0,1% lijkt mogelijk even effectief als mometason 0,1% bij de behandeling van handeczeem.

 

C Schnopp 2002, Katsarou 2012

 

Bijwerkingen

 

Niveau 2

 

Er is geen verschil tussen het aantal deelnemers dat bijwerkingen rapporteert bij gebruik van placebo/vehikel, lokale corticosteroïden of lokale calcineurineremmers.

 

A2 Hordinsky 2010, Belsito 2004

B Veien 1999, Bauer 2012, Krejci-Manwaring 2008, Katsarou 2012, Fowler 2005, Möller 1983

C Schnopp 2002, Gupta 1993, Bleeker 1989, Lodén 2012, Uggeldahl 1986

Samenvatting literatuur

Vergelijking van lokale corticosteroïden versus placebo/vehikel

In twee studies werden de resultaten van het gebruik van een lokaal corticosteroïd vergeleken met het gebruik van een placebo/vehikel.

 

Kircik et al. includeerden in hun dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie 125 deelnemers (≥12 jaar, 44% man, 56% vrouw, gemiddeld 49,4 jaar) met matig tot ernstig handeczeem dat minstens 6 maanden aanwezig was. [Kircik 2013] Na randomisatie gebruikte de interventie groep (62 deelnemers) tweemaal daags clobetasolpropionaat-schuim en 63 deelnemers gebruikten het schuim-vehikel, gedurende twee weken. De onderzoekers maten de ernst van het handeczeem met een ISGA-score (0=geen eczeem, 4=ernstig). Behandelsucces werd gedefinieerd als een daling van de ISGA-score met minimaal twee punten. De primaire uitkomstmaat was het verschil in behandelsucces tussen de clobetasol- en de vehikel-groep. De secundaire uitkomstmaat was een daling van minimaal één punt op de ISGA-score. Na twee weken was het primaire eindpunt (significant verschil in behandelsucces) niet gehaald: 41,9% in de clobetasol-groep versus 28,6% in de vehikel-groep (p=0,151), waardoor voor de andere uitkomsten geen statistische analyse is gedaan. Het uitblijven van behandelsucces kwam volgens de onderzoekers door het vehikel. In beide groepen werden aan het product gerelateerde bijwerkingen (jeuk) door twee deelnemers (1%) gerapporteerd.

 

Veien et al. vergeleken de effectiviteit en veiligheid van twee verschillende onderhoudsschema’s van mometason bij chronisch handeczeem. [Veien 1999] In dit open, gerandomiseerde onderzoek werden 120 personen (≥17 jaar) geïncludeerd met chronisch handeczeem (>6 maanden). Alle deelnemers gebruikten dagelijks mometasoncrème totdat het handeczeem was verdwenen (3-9 weken). De overgebleven 106 deelnemers werden 1:1:1 gerandomiseerd naar drie keer per week mometason, twee keer per week mometason of geen mometason, gedurende maximaal 36 weken. Gebruik van indifferente middelen was toegestaan en bij een opvlamming mocht eenmaal maximaal drie weken dagelijks mometason worden gebruikt. Primaire uitkomstmaten waren het aantal en het percentage patiënten met een opvlamming van het handeczeem (een zelfde of hogere score zoals aan het begin van de studie); tevens werden bijwerkingen geïnventariseerd. In de onderhoudsfase bleef het handeczeem onder controle bij 29 van de 35 patiënten (83%) die drie keer per week smeerden (A), bij 25 van de 37 patiënten (68%) die twee keer per week smeerden (B) en 9 van de 34 patiënten (26%) die geen mometason smeerden (C), waarbij A significant beter was dan B, en B significant beter dan C (p=0,001, χ2-test). Tien deelnemers melden bijwerkingen, vooral milde atrofie. De studie was echter niet geblindeerd.

 

Vergelijking van lokale corticosteroïden onderling

Lodén et al. vergeleken in een dubbelblinde RCT bij twee groepen van 22 volwassen patiënten met handeczeem gedurende twee weken het effect van betamethasonvaleraat 0,1% crème tweemaal daags ten opzichte van eenmaal daags. [Lodén 2012] De tweede groep smeerde ’s ochtends in plaats van betamethason een crème met 5% ureum. Deelnemers hielden dagelijks een VAS score bij (0-100). De onderzoekers maakten gebruik van de HEES score. Bij beide groepen verbeterde het eczeem significant; bij groep 2 (VAS MD -54,0) meer dan bij groep 1 (VAS MD -36,3), vooral bij de patiënten met een matig eczeem. Voor kwaliteit van leven gemeten met de DLQI, was de mean difference in groep 1 (tweemaal daags) -4,1 en in groep 2 was dat -5,0. De minimal important difference (MID) van DLQI wordt geschat tussen 2,5 en 5, en is dus in beide groepen gehaald. [Basra 2008, Basra 2015]

 

Fowler et al. verrichtten een multicentre RCT gedurende twee weken bij 89 patiënten met chronisch handeczeem, van wie 86 met chronisch handeczeem en drie met chronisch constitutioneel eczeem. [Fowler 2005] Zij deden links-rechts vergelijkingen met vier verschillende corticosteroïdcrèmes, te weten hydrocortisonbutyraat versus fluticasonpropionaat, hydrocortisonbutyraat versus prednicarbaat en hydrocortisonbutyraat versus mometasonfuroaat. De effectiviteit werd door de onderzoekers en patiënten beoordeeld. De uitkomst was dat de ernst van het handeczeem vastgesteld door de onderzoekers significant afnam in alle groepen (reductie van erytheem bij 23-46% van deelnemers, reductie fissuren bij 21-62% en schilfering bij 43-65%), wat door de beoordeling van de patiënten werd bevestigd. Er waren geen significante verschillen tussen deze dermatocorticosteroïden qua effectiviteit en bijwerkingen.

 

Möller et al. deden een dubbelblind rechts-links-vergelijkend onderzoek bij 55 patiënten met chronisch handeczeem. [Möller 1983] De patiënten waren eerst gedurende 1-3 weken (gemiddeld 11 dagen) voorbehandeld met clobetasolpropionaat, waarmee het handeczeem bij vrijwel iedereen grotendeels was verdwenen. Daarna volgde de links-rechts-vergelijking met twee dermatocorticosteroïden, zijnde clobetasolpropionaat (klasse IV) en fluprednideen-acetaat (klasse III), volgens een intermitterend schema van tweemaal per week. Tijdens de observatieperiode van 138 dagen bij 46 patiënten deed clobetasolpropionaat het beter (70% zonder recidief) dan fluprednideen-acetaat (30% zonder recidief). Onder clobetasolpropionaat trad het eerste recidief op na gemiddeld 66 dagen, onder fluprednidenacetaat na gemiddeld 36 dagen. De bijwerkingen waren met beide regimes vergelijkbaar. Deze resultaten lijken er op te wijzen dat intermitterende gebruik van een sterk corticosteroïd (clobetasolproprionaat) in de onderhoudsbehandeling betere effecten sorteert dan matig sterk werkend corticosteroïd (fluprednideen-acetaat).

 

Gupta et al. verrichtten een dubbelblind uitgevoerde RCT bij 58 patiënten. [Gupta 1993] 54 patiënten voltooiden de studie. Van hen kregen 28 betamethasondipropionaat in een vehikel met een beschermende coating en 26 patiënten zonder deze coating. De studie was opgezet om na te gaan wat het beste vehikel was en duurde een week. Op dag zeven werd de ernst vastgesteld door de onderzoekers: remissie werden gevonden bij respectievelijk 18% en 0% van de deelnemers, verbetering bij 82% en 65% en geen verandering of verslechtering bij 0% en 31%. De eerste groep deed het dus beter dan de tweede groep, wat mogelijk toe te schrijven is aan het occlusieve effect (te vergelijken met handschoenen) van het vehikel in groep 1.

 

Bleeker et al. verrichtten een dubbelblinde RCT met twee verschillende dermatocorticosteroïden bij 76 volwassen patiënten met chronisch handeczeem (contactallergisch, irritatief, dan wel atopisch). [Bleeker 1989] Fluprednideen crème werd eenmaal daags gedurende drie weken gegeven aan 37 patiënten, betamethasonvaleraat crème werd eenmaal daags gedurende 3 weken gegeven aan 38 patiënten. Indifferente middelen waren toegestaan in beide groepen. Na drie weken was, volgens de onderzoekers, in de betamethasonvaleraat-groep 36,8% in remissie en was 42,1% verbeterd. In de fluprednideen-groep was dat respectievelijk 21,6% en 62,2%. De verschillen waren niet significant.

 

Uggeldahl et al. vergeleken bij 46 patiënten met matig ernstig handeczeem twee concentraties van desonide-crème: desonide 0,1% tweemaal daags op de ene hand versus desonide 0,05% tweemaal daags op andere hand. [Uggeldahl 1986] De ernst werd gescoord op zeven symptomen, elk van 0-4 punten (hoger is erger), met een mogelijk score van 0 tot 28. In de 0,1% groep daalde de score na 14 dagen van 11,37 (±3,53) bij aanvang naar 2,32 (±3,00), bij de 0,05% groep was dat respectievelijk 11,28 (±3,74) en 2,55 (±3,2). Het verschil vanaf aanvang was groot en significant, maar was tussen de groepen niet significant.

 

Combinatiepreparaten

Faghihi et al. verrichtten een dubbelblind rechts-links-vergelijkend onderzoek bij 47 patiënten met chronisch dubbelzijdig handeczeem dat langer dan vier weken aanwezig was. [Faghihi 2008] Clobetasol 0,05% met 2,5% zinksulfaat tweemaal daags werd vergeleken met clobetasol 0,05% alleen tweemaal daags gedurende twee weken. De patiënten hadden voor de start van de studie gedurende twee weken geen lokale behandeling gekregen en gedurende 30 dagen geen systemische therapie. Er werd gescoord op roodheid, schilfering, lichenificatie en jeuk. In beide groepen verbeterden de symptomen significant, maar de zink-groep liet betere resultaten zien.

 

Hill et al. verrichtten een open (geen blindering) RCT met twee verschillende middelen bij 120 volwassen patiënten met een geïnfecteerd handeczeem. [Hill 1998] De helft (62) van de patiënten smeerde tweemaal daags betamethasonvaleraat 0,1% met clioquinol 3% crème, de andere helft (58) betamethasonvaleraat 0,1% met fusidinezuur 2% crème tweemaal daags. In beide groepen trad significante verbetering op (respectievelijk 54,5% en 53,4% bereikten het resultaat goed of uitstekend), zonder statistisch significante verschillen tussen beide groepen. Er waren iets meer bijwerkingen in clioquinol groep.

 

Lokale calcineurineremmers versus vehikel/placebo

Belsito et al. vergeleken dubbelblind de effectiviteit van pimecrolimus 1% crème tweemaal daags met zes uur handschoenocclusie in de avond versus vehikel. [Besito 2004] 294 patiënten met minimaal zes weken mild tot matig handeczeem (≥ 18 jaar, 40,1% man en 59,1% vrouw, gemiddeld 44,6 jaar) werden geïncludeerd en gerandomiseerd (151 pimecrolimus, 143 vehikel). De ernst van het handeczeem van de ‘target’ hand (meest aangedaan) werd door onderzoekers beoordeeld met een 5-punts IGA-score (0=geen eczeem, 4=ernstig) en ‘behandelsucces’ werd beoordeeld als een bereikte IGA-score van 0 of 1. Na drie weken behandeling was er geen statistisch verschil in het behandelsucces tussen de twee groepen: 42/151 (27,8%) in de pimecrolimus-groep en 26/143 (18,2%) in de vehikel-groep (p=0,052). Ook was er tussen de groepen geen significant verschil in het aantal uitgevallen deelnemers (7,3% versus 7,7%) en aantal deelnemers dat een bijwerking meldde (2,0% versus 2,1%), voor respectievelijk pimecrolimus en vehikel.

 

Hordinsky et al. verrichtten in een RCT een zelfde onderzoek, namelijk twee maal daags pimecrolimus 1% crème met occlusie met vinyl handschoen voor minstens zes uur na avondapplicatie versus het vehikel bij 652 patiënten met chronisch handeczeem. [Hordinsky 2010]. De patiënten (mild tot matig handeczeem) werden gerandomiseerd naar 325 in de pimecrolimus-groep en 327 in de vehikel-groep. De eerste fase van de studie was dubbelblind, duurde zes weken en wordt hier besproken (tweede fase van zes weken was open-label). Ernst van het handeczeem op de ‘target’ hand (meest aangedaan) werd door de onderzoekers vastgesteld met een IGA-score (0=geen eczeem, 4=ernstig) en ‘behandelsucces’ werd gedefinieerd als het bereiken van een IGA-score van 0 of 1. Jeuk werd door de deelnemers gerapporteerd op een schaal van 0-3 (0=geen, 3=ernstig) en succesvolle jeukbehandeling was het bereiken van score 0 of 1. Na zes weken behaalde 97/325 (29,7%) behandelsucces in de pimecrolimus-groep versus 76/327 (23,2%) in de vehikel-groep (p=0,0573). Er was wel een significant verschil in gerapporteerde jeuk: 272/325 (83,7%) in de pimecrolimus-groep haalde een jeukscore van 0 of 1, versus 238/327 (72,8%) in de vehikelgroep (p=0,0004). Bijwerking als gevolg van de behandeling werden door 128 van de 325 patiënten (39,4%) in de pimecrolimus-groep gemeld en door 123 van de 327 patiënten (37,6%) in de vehikelgroep.

 

Baskan et al. onderzochten middels een dubbelblinde links-rechts RCT de effectiviteit van pimecrolimuscrème bij 24 patiënten met chronisch handeczeem. [Baskan 2005] Gedurende acht weken smeerden de deelnemers tweemaal daags pimecrolimus op een hand, en tweemaal daags placebo op de andere hand. Volgens de auteurs was pimecrolimus significant effectiever dan placebo, echter het betreft een conferentieabstract met beperkte data.

 

Cherill et al. vergeleken in een dubbelblinde RCT pimecrolimuscrème 1% versus placebo, en met of zonder occlusie gedurende zes weken. [Cherill 2000] De 48 deelnemers werden 1:1 gerandomiseerd naar pimecrolimus of placebo, en binnen elke groep werden de deelnemers 1:1 gerandomiseerd naar met of zonder occlusie. Na acht dagen was er een significante daling van de ernst van het eczeem in de pimecrolimus-groep versus placebo. Aan het eind van de studie was naast een significant verschil tussen pimecrolimus en placebo, ook een significant verschil tussen pimecrolimus met occlusie versus zonder occlusie, ten voordele van occlusie.

 

Krejci-Manwaring et al. onderzochten de effectiviteit van tacrolimuszalf 1% in de onderhoudsfase, terwijl – en nadat – het handeczeem met een afbouwende dosis prednison (1 week 30 mg, 1 week 20 mg, 1 week 10 mg) onder controle werd gebracht. [Krejci-Manwaring 2008] Drieëndertig patiënten (≥ 18 jaar, gemiddeld 46 jaar; 25% man/75% vrouw) met matig tot ernstig handeczeem werden 2:1 gerandomiseerd naar een inductiefase van twee maal daags tacrolimuszalf 0,1% en prednison (22) of tweemaal daags vehikel en prednison (11) gedurende drie weken. Vervolgens startte de onderzoeksfase zonder prednison. De primaire uitkomstmaat was tijd tot opvlamming met een duur van negen weken. Tweeëntwintig van de overgebleven 32 deelnemers (69%) had na negen weken een opvlamming (gehad). De gemiddelde tijd tot opvlamming was 48 dagen in de tacrolimus-groep en 29 dagen in de vehikelgroep (p=0,78).

 

Pacor et al. onderzochten de effectiviteit van tacrolimuszalf 0,1% met een dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT bij 28 patiënten met een chronisch door nikkelallergie geïnduceerd handeczeem, voorheen niet goed reagerend op dermatocorticosteroïden. [Pacor 2006] De helft van de patiënten kregen tacrolimuszalf 0,1% tweemaal daags gedurende twee weken, de andere helft allen het vehikel. Van de 14 dagen behandeling rapporteerden de gebruikers van tacrolimuszalf ongeveer 65% symptoomvrije dagen, versus 0 dagen in de controlegroep.

 

Vergelijking van lokale calcineurineremmers versus lokale corticosteroïden

Bauer et al. onderzochten de effectiviteit van pimecrolimus 1% crème als onderhoudsbehandeling van handeczeem in vergelijking met mometasonfuroaat [Bauer 2012]. Van de 40 geïncludeerde patiënten werden 36 patiënten (≥ 18 jaar, gemiddeld 33,1 jaar; 38,9% man/61,1% vrouw) gerandomiseerd naar tweemaal daags pimecrolimuscrème (20) en tweemaal daags vehikel (16). De primaire uitkomstmaat was tijd tot opvlamming, gedefinieerd als IGA-score ≥ 2 (0=geen eczeem, 5=zeer ernstig), met een studieduur van acht weken. Er was geen significant verschil tussen de groepen: tijd tot opvlamming was 39,35 dagen in de pimecrolimus-groep en 33,19 in de vehikel-groep. In de pimecrolimus-groep kreeg 53,8% geen opvlamming gedurende die acht weken, versus 43,8 % in de vehikel-groep (geen statistisch significant verschil). Ook op andere uitkomstmaten (ernst vastgesteld door patiënt, kwaliteit van leven en transepidermaal waterverlies) waren er geen significante verschillen. Bijwerkingen werden gezien bij vijf patiënten (25%) in de pimecrolimus-groep en bij zes patiënten (37,5%) in de vehikel-groep. De limitatie van deze studie is het kleine aantal geïncludeerde patiënten.

 

Schnopp et al. vergeleken de effectiviteit van tacrolimuszalf 0,1% zalf ten opzichte van mometasonzalf bij 16 volwassen patiënten (15 vrouwen,1 man; gemiddeld 43 jaar) met matig tot ernstig chronisch dishydrotisch handeczeem. [Schnopp 2002] De studie werd intra-patiënt (gerandomiseerd links/rechts) en onderzoeker-geblindeerd uitgevoerd, met een wash-out van twee weken (alleen indifferente middelen). De primaire uitkomstmaat was de ernst gemeten met DASI (Dyshidrotic eczema Area and Severity index; 0-60, 60 is ergst) op dag 0, week 2 en week 4. De gemiddelde DASI-score op week 2 was gedaald van 18 punten (±12,68) tot 6,6 (±6,18) (p=0,008) in de tacrolimus-zijde en 18,5 (±14,09) tot 6,9 (±7,7) (p= 0,010) in de mometason-zijde. Tussen de zijden was er geen statistisch verschil. De data van week vier zijn niet weergegeven, evenals data over bijwerkingen. Meldingen van een prikkend gevoel na applicatie aan de tacrolimus-zijde, verminderend bij de verbetering van de eczeemklachten, werden beschreven.

 

Katsarou et al. vergeleken bij 30 niet-atopische patiënten met chronisch handeczeem en een positieve plakproefreactie de effectiviteit van tacrolimuszalf 0,1% versus mometasonzalf 0,1%. [Katsarou 2012] Voorafgaand aan de studie was er een wash-out van twee weken gevolgd door een voorbehandeling met clobetasolproprionaat 0,05% gedurende drie dagen. De tacrolimus-groep (7 mannen en 8 vrouwen) gebruikte gedurende 30 dagen tweemaal daags tacrolimuszalf, daarna 60 dagen eenmaal daags. De mometason-groep (6 mannen en 9 vrouwen) gebruikte gedurende de eerste week mometasonzalf tweemaal daags, gedurende week twee en drie eenmaal daags, en de rest van de studietijd drie keer per week eenmaal daags (totaal 90 dagen). De primaire uitkomstmaat was de door de onderzoekers gescoorde ernst voor erytheem, infiltratie, vesikels, vervelling, raghaden en jeuk met een 5-puntsscore (0 tot 3 punten; 0=geen symptoom). Er was op geen enkel meetmoment (0, 30, 60 en 90 dagen) een statistisch significant verschil in scores tussen beide groepen. Wel werden er in beide groepen significante verschillen gevonden in alle onderzochte symptomen tussen dag 0 en dag 90 (tacrolimus p=0,001-0,013; mometason p=<0,001-0,013). Geen van de deelnemers rapporteerde bijwerkingen.

 

Overige lokale middelen

Bexaroteengel

Hanifin et al. verrichtten een open-label studie bij 55 patiënten met chronisch handeczeem om het effect van bexaroteengel, een vitamine A-derivaat, te bestuderen in drie verschillende schema’s: alleen bexaroteengel, in combinatie met mometason of in combinatie met hydrocortisonacetaat. [Hanifin 2004] Bexaroteengel gaf bij de meerderheid van de patiënten een duidelijke verbetering en bij een minderheid een aanzienlijke verbetering. Een kwart van de patiënten haakte af wegens bijwerkingen en onvoldoende respons.

 

Fumaarzuurcrème

Jowkar et al. vergeleken bij 92 patiënten met handeczeem het effect van fumaarzuur 5% crème tweemaal daags bij 30 patiënten ten opzichte van triamcinolon 0,1% crème tweemaal daags bij 28 patiënten (uitval 34 patiënten, niet gespecifieerd). [Jowkar 2014] Triamcinolon bleek superieur boven fumaarzuur op alle symptomen, behalve op erytheem.

 

Furpalmitaat

Lauriola et al. verrichtten een open RCT met furpalmataatcrème tweemaal daags (n=20) versus hydrocortison 0,5% crème tweemaal daags (n=20) bij volwassen patiënten met mild tot matig atopisch handeczeem. [Lauriola 2011] Beide groepen toonden verbetering maar er waren geen statistisch significante verschillen.

 

Zwarte komijnolie (Nigella)

Yousefi et al. deden een dubbelblinde RCT met drie verschillende lokale middelen bij 60 volwassen patiënten met chronisch handeczeem ontstaan door hun beroep, door atopie of door irritatieve factoren. [Yousefi 2013] Er waren drie groepen: zwarte komijnolie met eucerinezalf (19 patiënten), betamethasonzalf 0,1% tweemaal daags (15 patiënten) en alleen eucerinezalf (18 patiënten). Zwarte komijnolie en betamethason gaven duidelijk verbetering ten opzichte van eucerine, maar tussen de eerste twee groepen waren de verschillen statistisch niet significant.

Zoeken en selecteren

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), observationele, niet-gerandomiseerde studies en retrospectieve evaluatiestudies werden geselecteerd op toepasbaarheid na een uitvoerige zoekopdracht in EMBASE, MEDLINE en de Cochrane library. Daarbij werd de zoekstrategie van de Cochrane review van Christoffers et al. gebruikt voor RCT’s over handeczeem en therapie. [Christoffers 2019] De zoekstrategie is verricht op 07-06-2017. De zoekopdracht naar observationele studies is verricht op 9 oktober 2017 met een zoekdatum van 2007 t/m 2017. Voor deze uitgangsvraag werden studies over lokale therapie geselecteerd. Beide zoekstrategieën zijn toegevoegd als zoekverantwoording.

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen.

Voor de beoordeling van de kwaliteit werd in deze module gebruik gemaakt van de EBRO-methode. In de verantwoording van deze richtlijn is meer informatie en uitleg over deze methode te vinden.

 

Resultaten

Er werden in totaal 893 studies gevonden op basis van de zoekstrategie naar RCT’s voor handeczeem en 1222 studies binnen de zoekstrategie naar observationele studies. Na selectie werden er in eerste instantie 32 studies beoordeeld. Tijdens het schrijven werden er uiteindelijk nog negen studies geëxcludeerd vanwege ongeschikte uitkomstmaten, pseudo-randomisatie of beperkte en onbruikbare data (zie de exclusietabel in de evidence tabellen).

Er werden in totaal 23 RCT’s geïncludeerd. Twee RCT’s vergeleken een corticosteroïd tegenover een placebo/vehicle. [Kircik 2013; Veien 1999] Er werden zes RCT’s geïncludeerd die lokale corticosteroïden onderling vergeleken. [Lodén 2012; Fowler 2005; Möller 1983; Gupta 1993; Bleeker 1989; Uggeldahl 1986] Twee RCT’s vergeleken combinatiepreparaten. [Faghihi 2008; Hill 1998] Zes RCT’s vergeleken een calcineurine-remmer met een placebo/vehicle. [Belsito 2004; Hordinsky 2010; Baskan 2005; Cherill 2000; Krejci-Manwaring 2008; Pacor 2006] Tenslotte werden er drie RCT’s geïncludeerd die een calcineurine-remmer met een corticosteroïd vergeleken. [Bauer 2012; Schnopp 2002; Katsarou 2012] Een overzicht van de resultaten wordt gegeven in de evidence tabellen.

Referenties

  1. Baskan EB, Kacar SD, Tunali S. The efficacy of topical pimecrolimus cream 1% in hand dermatitis. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology 2005:19(2);1-412.
  2. Bauer, A., et al. Efficacy of pimecrolimus 1 % cream in the long term management of atopic hand dermatitis. A double-blind RCT. [German, English]. JDDG - Journal of the German Society of Dermatology 2012;10:426-432.
  3. Belsito DV, Fowler JF, Marks JG, Pariser DM, Hanifin J, Gomes Duarte IA, Pires MC, Cruz PD, Langley RGB, Patel P, Bush C, Thurston M, Graeber M, Cherill R. Pimecrolimus cream 1%: a potential new treatment for chronic hand dermatitis. Cutis 2004;73:31-38.
  4. Bleeker J, Anagrius C, Iversen N, Stenberg B, Cullberg Valentin K. Double-blind comparative study of Corticoderm cream + Unguentum Merck and Betnovate cream + Uguentum Merck in hand dermatitis. Journal of Dermatological Treatment 1989;1:87-90.
  5. Cherill R, Tofte S, MacNaul R, Maher T, Graeber M, Meyer K, Hanifin J. SDZ ASM 981 1% cream is effective in the treatment of chronic irritant hand dermatitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2000;14:128.
  6. Christoffers WA, Coenraads PJ, Svensson Å, et al. Interventions for hand eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 26;4.
  7. Diepgen TL, Andersen KE, Chosidow O, Coenraads PJ, Elsner P, English J, Fartasch M, Gimenez-Arnau A, Nixon R, Sasseville D, Agner T. Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema--short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2015;1:77-85.
  8. Faghihi G, Iraji F, Shahingohar A, Salidat AH. The efficacy of 0.05% Clobetasol + 2.5% zinc sulphate cream vs. 0.05% Clobetasol alone cream in the treatment of the chronic hand eczema: a double-blind study. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology 2008;22(5): 531-536.
  9. Fowler JF, Fransqay AF, Jackson JM, Rohowsky N. Hydrocortisone burtyrate 0.1% cream in the treatment of chronic hand dermatitis. Cutis 2005;75:125-131.
  10. Gupta AK, Shear NH, Lester RS, Baster ML, Sauder DN. Betamethasone dipropionate polyacrylic film-forming lotion in the treatment of hand dermatitis. International Journal of Dermatology 1993;32(11): 828-829.
  11. Hanifin JM, Stevens V, Sheth P, Breneman D. Novel treatment of chronic severe hand dermatitis with bexarotene gel. British Journal of Dermatology 2004;150(3): 545-553.
  12. Hill VA, Wong E, Corbett MF, Menday AP. Comparative efficacy of betamethasone/clioquinol (Betnovate-C) cream and betamethasone/fusidic acid (Fucibet) cream in the treatment of infected hand eczema. Journal of Dermatological Treatment 1998;9:15-19.
  13. Hordinsky M, Fleischer A, Rivers JK, Poulin Y, Belsito D, Hultsch T. Efficacy and safety of pimecrolimus cream 1% in mild-to-moderate chronic hand dermatitis: a randomized, double-blind trial. Dermatology 2010;221(1): 71-77.
  14. Johnston GA, Exton LS, Mohd Mustapa MF, Slack JA, Coulson IH, English JS, Bourke JF. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of contact dermatitis 2017. Br J Dermatol 2017;2:317-329.
  15. Jowkar F, Saki N, Mokhtarpour A, Saki MR. Comparison of fumaric acid 5% cream versus triamcinolone 0.1% cream in the treatment of hand eczema. Acta Medica Iranica 2014;52(7): 528-531.
  16. Katsarou A, Makris M, Papagiannaki K, Lagogianni E, Tagka A, Kalogeromitros D. Tacrolimus 0.1% vs mometasone furoate topical treatment in allergic contact hand eczema: a prospective randomized clinical study. European Journal of Dermatology 2012;22(2): 192-196.
  17. Kemper MPF, van der Valk PGM, Arnold WP. Effectiviteit van koolteerpasta versus betamethasonvaleraat 0,1% bij handeczeem. NTvDV 1998;8:289-91.
  18. Kircik LH, Eastman WJ, Gwazdauskas J. A randomized, double-blind phase 4 study of the efficacy and safety of ethanol-free clobetasol propionate foam, 0.05%, vs vehicle foam in the treatment of chronic hand dermatitis. Journal of Drugs in Dermatology: JDD 2013;12(3): 328-334.
  19. Krejci-Manwaring J, McCarty MA, Camacho F, Manuel J, Hartle J, Fleischer A, Feldman SR. Topical tacrolimus 0.1% improves symptoms of hand dermatitis in patients treated with a prednisone taper. Journal of Drugs in Dermatology: JDD 2008;7(7): 643-646.
  20. Lauriola M, Pigatto PD, Pedrelli V. A single-centre, randomized, perspective, investigator blinded, controlled trial to examine efficacy and safety of a Furpalmate-containing cream in comparison to topical corticosteroid in atopic dermatitis of hands of 40 adult patients. EADV 2011 [abstract].
  21. Lodén M, Wirén K, Smerud KT, Meland N, Honnas H, Mork G, Lützow-Holm C, Funk J, Meding B. The effect of a corticosteroid cream and a barrier-strengthening moisturizer in hand eczema. A double-blind, randomized, prospective, parallel group clinical trial. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology 2012;26:597-601.
  22. Lynde C, Guenther L, Diepgen TL, Sasseville D, Poulin Y, Gulliver W, Agner T, Barber K, Bissonnette R, Ho V, Shear NH, Toole J. Canadian hand dermatitis management guidelines. J Cutan Med Surg 2010;6:267-84.
  23. Menné T, Johansen JD, Sommerlund M, Veien NK; Danish Contact Dermatitis Group. Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2011;1:3-12.
  24. Moller H, Svartholm H, Dahl G. Intermittent maintenance therapy in chronic hand eczema with clobetasol propionate and flupredniden acetate. Current Medical Research & Opinion 1983;8(9): 640-644.
  25. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. Leidraad Dermatocorticosteroïden. Utrecht: NVDV, 2019. Online beschikbaar op www.nvdv.nl. Laatst geraadpleegd op 01-07-2019.
  26. Pacor ML, Di Lorenzo G, Martinelli N, Mansuento P, Friso S, Pellitteri ME, Di Fede G, Rini GM, Corrocher R. Tacrolimus ointment in nickel sulphate-induced steroid-resistant allergic contact dermatitis. Allergy Asthma Proc 2006;27:527-531.
  27. Schnopp C, Remling R, Möhrenschlager M, Weigl L, Ring J, Abeck D. Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: a randomized, observer-blinded trial. Journal of the American Academy of Dermatology 2002;46(1): 73-77.
  28. Uggeldahl PE, Kero M, Ulshagen K, Solberg VM. Comparative effect of desonide cream 0.1% and 0.05% in patients with hand eczema. Current Therapeutic Research - Clinical and Experimental 1986;40(5): 969-973.
  29. Veien NK, Olholm Larsen P, Thestrup-Pedersen K, Schou G. Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. British Journal of Dermatology 1999;140(5): 882-886.
  30. Yousefi M, Barikbin B, Kamalinejad M, Abolhasani E, Ebadi A, Younespour S, manouchehrian M, Hejazi S. Comparison of therapeutic effect of topical Nigella with Betamethasone and Eucerin in hand eczema. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology 2013;27(12): 1498-1504.

Evidence tabellen

Karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies (RCT’s) beoordeeld volgens EBRO

Study reference

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Baskan 2005

 

The efficacy of topical pimecrolimus cream 1% in hand dermatitis.

C

RCT (within-participant)

N=25

 

Intervention:

A: Pimecrolimus 1% cream twice daily in 24/25 hands

 

Control intervention:

B: Placebo cream twice daily in 24/25 hands.

Bilateral hand dermatitis, moderate to severe hand eczema with a minimal duration of six months, aged ≥18 years

16 weeks (8 weeks active treatment, 8 weeks follow-up)

Clinical response to therapy; erythema, desquamation, lichenification, oedema, vesiculation and fissuring were scored between 0 and 4 and controlled at 2nd, 4th, 6th and 8th weeks of therapy, clinical response to therapy for pruritus, at the end of therapy, the participants were followed up for the same period to observe recurrences, adverse events.

At the end of therapy there was a significant difference in total clinical response score in the pimecrolimus group and the control group .

1

Unclear whether the study was blinded and whether a intention-to-treat analysis was conducted.

Bauer 2012

 

Efficacy of pimecrolimus 1 % cream in the long term management of atopic hand dermatitis. A double-blind RCT.

B

RCT (parallel)

N=40

 

Intervention:

A: Pimecrolimus1 % cream twice a day for 8 weeks after clinical response (IGA 2) to a 1–3 week treatment with mometasone furoate 0.1 % in 20/20 participants.

 

Control intervention:

B: Vehicle twice a day for 8 weeks after clinical response (IGA 2) to a 1–3 week treatment with mometasone furoate 0.1 % in 16/20 participants.

Patients suffering from moderate to very severe chronic relapsing atopic hand dermatitis (IGA ≥ 3), aged ≥18 years, responded to treatment with mometasone furoate 0.1 % once daily over 1–3 weeks (IGA ≤ 2) once IGA ≤ 2 was

8 weeks after 1-3 week start-up treatment

Proportion of participants maintaining a stable remission (IGA 2) with twice daily application of pimecrolimus or vehicle. The study endpoint was defined as the time interval from commencement of treatment to relapse (IGA 3) during the 8 week active treatment period, mean change IGA, patient self-assessment, HECSI and DLQI, mean change in IGA from baseline during study period, mean change in Patient Self Assessment (PSA) from baseline during study period, mean change in HECSI from baseline during study period, mean change in DLQI from baseline during study period, adverse events

There was no statistically significant difference between pimecrolimus 1% cream and vehicle (RR 0.8, 95% CI 0.42 to 1.53, P = 0.05

4

Observers and participants were blinded and an intention-to-treat analysis was performed.

 

The study was funded by a grant from

Novartis Pharma GmbH, Nuernberg,

Germany.

Belsito 2004

 

Pimecrolimus cream 1%: a potential new treatment for chronic hand dermatitis.

A2

RCT (parallel)

N=294

 

Intervention:

A: Pimecrolimus 1% cream twice daily with 6 hr glove occlusion evenings in 140/151 participants

 

Control intervention:

B: Vehicle cream twice daily with 6 hr glove occlusion evenings in 132/143 participants

≥18 years old, mild to moderate chronic hand eczema for a minimum duration of 6 weeks

3 weeks

Investigator Global Assessment (IGA) on a 5-point scale: ranging from 0 = clear to 4 = severe, efficacy measured as proportion of treatment successes at end of study (day 22) in each group; treatment success is defined as an IGA score of 0 (clear) or 1 (almost clear), adverse events

There is no statistically significance difference between groups in terms of investigator- rated clearance (RR 1.53, 95% CI 0.99 to 2.36)

22

The participants and observers were probably blinded and an intention-to-treat analysis was carried out.

Bleeker 1989

 

Double-blind comparative study of Corticoderm cream + Unguentum Merck and Betnovate cream + Uguentum Merck in hand dermatitis.

C

RCT (parallel)

N=76

Intervention:

A: Fluprednidene cream once daily in the evening for 3 weeks in 37/38 participants.

B: Betamethasone cream once daily in the evening for 3 weeks in 38/38 participants.

 

Emollient (Unguentum Merck) was allowed in both groups if required.

Allergic or trauma-induced contact dermatitis or atopic dermatitis for at least 3 months, age limits: 18-65 years.

3 weeks

Observer- and participant-rated general assessment of therapeutic result, reduction in scoring based on symptoms (erythema, scaling, papules, vesicles, lichenification, fissures, excoriation, pruritus), adverse events

In the betamethasone group 14/38 participants healed and in the fluprednidene group 8/37 healed. This was not statistically significant (RR 0.59, 95% CI 0.28 to 1.23, P = 0.16.

NS

The study was probably blinded; no intention-to-treat analysis was carried out.

 

 

Cherill 2000

 

SDZ ASM 981 1% cream is effective in the treatment of chronic irritant hand dermatitis.

C

RCT (parallel)

N=48

 

Intervention:

A: Pimecrolimus 1% cream twice daily in 12 participants

B: Pimecrolimus 1% cream under occlusion twice daily in 12 participants

 

Control intervention:

C: Vehicle twice daily in 12 participants

D: Vehicle under occlusion in 12 participants

Chronic irritant hand dermatitis of moderate severity.

6 weeks

Observer-rated (?) total key sign/ symptom score (0 to 3 for erythema, excoriation, oedema/ papulation, pruritus) at day 8, 15, 22, 29, 36, and 43, (serious) adverse events, key scores for erythema, excoriation, oedema/ papulation, pruritus rated on a scale from 0 to 3 at day 8, 15, 22, 29, 36 en 43.

At day 8 pimecrolimus was statistically superior to vehicle for both the occlusion and non-occlusion groups. This effect continued, with p-values approaching statiscally significant values at days 15, 36 and 43 for the occluded group. However for the non-occluded group this was only the case at day 29..

0

Blinding and intention-to-treat analysis were not described.

Faghihi 2008

 

The efficacy of 0.05% Clobetasol + 2.5% zinc sulphate cream vs. 0.05% Clobetasol alone cream in the treatment of the chronic hand eczema: a double-blind study.

C

RCT (within-participant)

N=47

 

Intervention:

A: 0.05% Clobetasol + 2.5% zinc

Sulphate twice daily for 2 weeks

 

Control intervention:

B: 0.05% Clobetasol alone twice daily for 2 weeks

Patients who had both

sided chronic hand eczema with approximately similar

severity in both hands, and also had their diseases longer

than 4 weeks, > 12 years, not pregnant

and had not used topical treatment for their hands in

the recent 2 weeks or systemic treatment in the recent

30 days.

All of the patients were treated for 2 weeks and were

followed at weeks 2, 4, 6 and 8 after starting the treatment)

For

determining the severity of chronic hand eczema, 4

different characteristics of the lesions including redness; scaling; lichenification

and pruritus were assessed and scored.

 

The severity of itching was evaluated by visual analogue

scale (VAS).

25/47 hands (53%) treated with clobetasol + zinc sulphate cream were clear from scaling compared to 3 hands (6%) treated with clobetasol alone cream (RR 4.17, 95% CI 1.88 to 9.22). 41 hands (87%) treated with clobetasol + zinc sulphate cream were clear compared to 1 hand (2%) treated with clobetasol alone cream (RR 41.00, 95% CI 5.88 to 285.90). 24 hands (51%) treated with clobetasol + zinc sulphate cream and 7 hands (15%) treated with clobetasol alone cream were clear from lichenification (RR 3.43, 95% CI 1.64 to 7.18). The treatments were well tolerated and no statistically significant adverse events were reported/observed.

NS

The study is described as double-blind, although no details are given. An intention-to-treat analysis was conducted

Fowler 2005

 

Hydrocortisone burtyrate 0.1% cream in the treatment of chronic hand dermatitis.

B

RCT (within-participant)

3 parallel groups

N = 86 HE

N= 3 AD

 

Intervention

A: HB vs FP (N=26) Hydrocortisone butyrate (HB) 0.1% cream on the one hand versus fluticasone propionate (FP) 0.05% cream twice daily on the other hand

B: HB vs PC (N=28) Hydrocortisone butyrate (HB) 0.1% cream on the one hand versus prednicarbate emollient 0.1% cream (PC) twice daily on the other hand

C: HB vs MF (N=31) Hydrocortisone butyrate (HB) 0.1% cream on the one hand versus mometasone furoate (MF) 0.1% cream twice daily on the other hand

Patients with symmetrical hand or atopic dermatitis of moderate severity for at least 2 weeks, between 18 and 65 years old.

2 weeks

1. Investigator-rated severity of hand eczema on a 4-point scale (0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe) for 4 clinical signs (erythema, cracking/ fissuring, scaling, papules/ vesicles)

2. Investigator-rated severity total sum score

3. Participant-rated severity of hand eczema on a 4-point scale (0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe) for 6 clinical signs (erythema, cracking/ fissuring, scaling, papules/ vesicles, pruritus, burning/pain)

4. Participant-rated severity total sum score

5. Investigator-rated mean reduction in percentage of hand involvement

6. Participants-rated preference and cosmetic acceptability

7. Adverse events

Results include patients with AD.

 

1. According to investigator cracking/fissuring in HB vs PC group improved in 43% vs 21% (p<0.05) of patients. In HB vs FP group erythema improved in 31 vs 23 % (ns) and scaling 65 vs 54 % (ns) of the patients.

In the HB vs MF group papules/vesicles improved in 26 vs 19% patients. For the other signs not that great of a difference was stated. For scaling it stayed the same for both groups.

 

2. The degree in reduction in signs and symptoms was similar for all 4 groups.

 

3. According to subject erythema in HB vs FP group improved in 50 vs 35 % (p<0.05), papules 27 vs 15 % (ns) of patients. Cracking/fissuring improved in more patients in the FP group (46% vs 50%), improvement in scaling was the same for both groups. In the HB vs PC group more patients improved in scaling and papules/vesicles in PC group. In the HB vs MF goup erythema, scaling and papules/vesicles improved in more patients in the HB group. However less patients improved in cracking/fissuring (48 vs 52 % ns).

 

4. Similar as for investigator mean total signs and symptoms score

 

5. the reductions in hand involvement from baseline showed no difference of treatment differences betweens pairs

 

6. the largest percentage of subjects preferred HB to PC for better moisturizing (61%)

 

7. Patients with AE in groups:

HB vs FP: 19%
HB vs PC: 0%

HB vs MF: 6%

AE considered related to the study product were headache and jitteriness (N=1) and mild itching (N=1, HB vs FP group).

4

Probably double blind.

No intention-to-treat.

 

Patients that used systemic treatments the last month or topical corticosteroids in the last week before entering the study were excluded.

 

Two authors acted as consultant.

 

3 patients with AD included in the study and results not separated.

Gupta 1993

 

Betamethasone dipropionate polyacrylic film-forming lotion in the treatment of hand dermatitis.

C

RCT (parallel)

N=58

 

Intervention:

A: Bexarotene 1% gel escalated stepwise from 1x every other day to 3x daily in 28 participants

 

B: Bexarotene gel stepwise plus mometasone furoate 0.1% ointment 2x daily in 13 participants

 

C: Bexarotene gel stepwise plus hydrocortisone 1% ointment 2x daily in 14 participants

 

In all 3 groups daily use of emollients was allowed.

NS: All patients had a diagnosis of corticosteroid-responsive hand dermatitis but where otherwise in good health.

22 weeks

Primary outcome: observer-rated treatment success defined by 90% or better clearance using a physician assessment score

 

Secondary outcomes: observer-rated percentage improvement of HEASI (adaptation of EASI for the hands) score.

 

Other outcomes: observer-rated clinically significant response, defined by 50% improvement using a physician assessment score, participant-rated pruritus, adverse events

54/58 randomised participants could be evaluated for efficacy. There was no statistically significant difference between groups (RR 10.24, 95% CI 0.59 to 176.56, P = 0.11.

 

No statistical significant difference was found with relation to the occurrence of at least one adverse event (RR 1.33, 95% CI 0.33, 5.44).

 

The global evaluation at day seven between treatments (improvement of eczema in 23 participants treated with polyacrylic film-forming lotion versus 18 participants treated with thickened lotion) gives a RR of 1.19 (95% CI 0.87 to 1.62, P = 0.28) indicating no statistically significant difference in improvement between the two treatments.

6

It was a double-blind study without an intention-to-treat analysis.

Hanifin 2004

 

Novel treatment of chronic severe hand dermatitis with bexarotene gel.

C

RCT (parallel)

N=55

 

Intervention:

A: Bexarotene 1% gel escalated stepwise from 1x every other day to 3x daily in 28 participants

B: Bexarotene gel stepwise plus mometasone furoate 0.1% ointment 2x daily in 13 participants

C: Bexarotene gel stepwise plus hydrocortisone 1% ointment 2x daily in 14 participants

 

In all 3 groups daily use of emollients was allowed.

Hand eczema for at least 6 months with a score of 3 or 4 on 3 out of 6 severity scales.

22 weeks

Observer-rated treatment success defined by 90% or better clearance using a physician assessment score (not exactly defined), observer-rated % improvement of HEASI score, severity score of signs is 0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = moderately severe, 4 = severe for respectively erythema, scaling, oedema, lichenification, vesiculation, fissuring at week 2, 4, 6, 8, 10, 14, 18. 22, observer-rated clinically significant response, defined by 50% improvement using a physician assessment score (not exactly defined), participant-rated pruritus on a scale from 0 = none to 4 = severe, adverse events

Treatment success (>90% clearance) was achieved by 39% in the bexarotene-only group; by 46% in the B+MF group; and by 21% in the B+HC group.

 

- Bexarotene only versus bexarotene+mometasone: there was no statistically significant difference between topical retinoids: bexarotene 1% gel and bexarotene with corticosteroids (RR 0.85, 95% CI 0.4 to 1.8)

 

- Bexarotene only versus bexarotene+hydrocortisone: there was no statistically significant difference between topical retinoids: bexarotene 1% gel and bexarotene with corticosteroids (RR 1.83, 95% CI 0.61 to 5.53)

 

- Bexarotene+mometasone versus bexarotene+hydrocortisone: there was no statistically significant difference between topical retinoids: bexarotene 1% gel and bexarotene with corticosteroids (RR 2.15, 95% CI 0.67 to 6.89)

 

41 participants (75%) had ≥1 adverse events during the study, of whom 27 (49%) had ≥1 events possibly related to the study drugs. In the bexarotene group: irritation/rash in eight participants; stinging/burning in 2; dermatitis flare in 5. In the B+MF group: Irritation/rash in 4 participants; stinging/burning in 4. In the B+HC group: Irritation/rash in four participants; stinging/burning in 2; dermatitis flare in 4. None of the adverse events occurred significant more often in a study or control group.

13

The study was not blinded and no intention-to-treat analysis was conducted.

Hill 1998

 

Comparative efficacy of betamethasone/clioquinol (Betnovate-C) cream and betamethasone/fusidic acid (Fucibet) cream in the treatment of infected hand eczema.

C

RCT (parallel)

N=120

 

Intervention:

A: Betamethasone valerate 0.1% + clioquinol 3% cream twice daily in 57/61 participants.

B: Betamethasone-v 0.1% + fusidic acid 2% cream twice daily in 53/55 participants

A clinical diagnosis of hand eczema with secondary bacterial infection, presence of erythema induration or itching (2 out of 3), age ≥18 years

4 weeks

Observer-rated proportion of participants with satisfactory response at the last on-treatment visit, participant-rated response to treatment, observer-rated changes in scores for erythema, pruritus, induration, dryness/ scaling, cracking/ fissuring, clinical signs of infection, participant-rated severity of itching, participants' assessment of treatment acceptability with regards to stickiness, staining of skin and/ or clothing, ease of application and overall acceptability, bacterial culture at entry and at end of treatment, adverse events

In the intention-to-treat analysis 34/62 participants (54.8%) in the betamethasone valerate /clioquinol group, and 31/58 participants (53,4%) in the betamethasone-valerate/ fusidic acid group had a good response. This was not statistically significant (RR 1.03; 95% CI 0.74 to 1.43, P = 0.88).

 

In the clioquinol group 11/62 participants experienced adverse events versus 9/58 participants in the fusidic acid group (RR 1.14, 95% CI 0.51 to 2.56). 5 participants in the clioquinol group developed irritation at the application site versus 5 participants in the fusidic acid group (RR 0.94, 95% CI 0.29 to 3.07)

10

The study was not blinded, an intention-to-treat analysis was conducted.

Hordinsky 2010

 

Efficacy and safety of pimecrolimus cream 1% in mild-to-moderate chronic hand dermatitis: a randomized, double-blind trial.

A2

RCT (parallel)

N=652

 

Intervention:

A: Pimecrolimus 1% ointment twice daily with daily occlusion by use of vinyl gloves of at least 6h after second (evening) application in 325 participants

 

Control intervention:

B: Vehicle ointment twice daily with daily occlusion by use of vinyl gloves of at least 6h after second (evening) application in 327 participants

 

The double-blind phase was followed by a 6-week open-label treatment period during which all patients received

pimecrolimus cream 1%. The patients could enter this phase before the end of the 6-week double-blind phase if they were judged

by the investigator to be free from hand dermatitis on 2 consecutive

weekly assessments.

History of hand eczema (according to IGA: mild (2) to moderate(3)) of at least 90 days duration, minimal age of 18 years

Up to 43 weeks

Investigators Global Assessment (IGA) of the target hand at day 43 or at time of early (according to trial registration, not clear from article) (0 = clear, 1 = almost clear, 2 = mild, 3 = moderate, 4 = severe), observer rated: clear or almost clear of hand dermatitis at end of trial as defined by IGA (0 = clear, 1 = almost clear, 2 = mild, 3 = moderate, 4 = severe) at weekly intervals, participant-rated: pruritus severity 0 - 3 (0 = absent, 3 = severe) at weekly intervals, participant-rated: burning sensation/severity of burning 0 - 3 (0 = absent, 3 = severe), safety and tolerability (adverse events)

Treatment success (IGA score 0=clear and 1=almost clear) was achieved in 97/325 (29.8%) in the pimecrolimus cream 1% group and 76/327 in the vehicle group. There was no statistically significant difference between the treatment groups ( RR 1.28, 95% CI 0.99 to1.66, P = 0.06).

555 participants completed the double-blind phase, 544 (269 in the pimecrolimus group and 275 in vehicle group) entered the open extension phase and 512 (248 and 264 respectively) completed the study.

The study was blinded and an intention-to-treat analysis was conducted.

 

When both hands were affected, the target hand was defined as the more severely affected.

Jowkar 2014

 

Comparison of fumaric acid 5% cream versus triamcinolone 0.1% cream in the treatment of hand eczema.

C

RCT (parallel)

N=92

 

Interventions:

A: Topical fumaric acid 5% cream twice a day in 30 participants

B: Triamcinolone 0.1% cream twice a day in 28 participants

Clinical diagnosis of hand eczema

4 weeks

Signs of the disease including erythema, excoriation, population, lichenification at week 0 and week 4, disease score based on the EASI (eczema area and severity index) at week 0 and week 4, degree of pruritus ranging from 0 to 3 (0=no pruritus, 3=severe) at week 0 and week 4

Statistically significant improvement was observed in EASI score in the treated group

compared with the placebo group (p value=0.03,

mean difference of -0.82, t of -2.22)

 

Erythema and pruritus were noted in 2 participants in each treatment group (RR 0.93, 95%CI 0.14 to 6.18)

38 (4 were excluded due to adverse events, unclear what happened to the remaining 34 participants)

The study is blinded, an intention-to-treat analysis was not conducted.

High rate of lost to follow-up

Katsarou 2012

 

Tacrolimus 0.1% vs mometasone furoate topical treatment in allergic contact hand eczema: a prospective randomized clinical study.

B

RCT (parallel)

N=30

 

Intervention:

A: Tacrolimus 0.1% twice daily for 30 days and once daily in 15 participants

B: Mometasone furoate ointment twice daily for 1 week, once daily during week 2 and week 3, once daily 3 times a week for week 4 and 5 and once daily 2 times a week during the rest of the study till 90 days in 15 participants

Adult participants with chronic hand eczema (present at least 6 months before referral to clinic), a positive relevant patch test reaction, absence of atopy, no use of systemic corticosteroids and/or immunosuppressants 2 weeks before inclusion

90 days

Investigator-rated severity of erythema judged on a 5 point VAS scale at day 0, 30, 60 and 90, investigator-rated severity of infiltration judged on a 5 point VAS scale, investigator-rated severity of vesiculation judged on a 5 point VAS scale, investigator-rated severity of desquamation judged on a 5 point VAS scale, investigator-rated severity by presence of cracks judged on a 5 point VAS scale, investigator-rated severity of itching judged on a 5 point VAS scale, adverse events

The scores of the evaluated clinical parameters did not differ between Groups A and B at any of the four time points (p>0.05). In both groups a significant difference was detected in all

parameters between baseline and Day 90 recorded values.

NS

The study was observer-blinded.

Kircik 2013

 

A randomized, double-blind phase 4 study of the efficacy and safety of ethanol-free clobetasol propionate foam, 0.05%, vs vehicle foam in the treatment of chronic hand dermatitis.

B

RCT (parallel)

N=125

 

Intervention:

A: Clobetasol propionate 0.05% foam twice a day for 14 days in 62 participants

 

Control intervention:

B: Vehicle / Placebo foam twice a day for 14 days in 63 participants.

Capable of understanding and willing to provide signed informed consent, male or female at least 12 years of age at time of consent and at time of first dose, able to complete the study and to comply with study instructions, moderate to severe hand dermatitis, chronic hand dermatitis for at least 6 months.

2 weeks

Primary outcomes: percentage of participants with investigator-rated good/excellent control at day 15, percentage of participants with self-rated good/excellent control at day 15, adverse events

 

Secondary outcomes:

reduction in severity, participant-rated scoring and investigator-rated scoring at day 15

In the clobetasol group 38.7% (n=24) had an Investigator Static Global Assessment (ISGA) score of 0 or 1 versus 27 (n=17) in the vehicle group. This was not statistically significant (RR 1.43 95% CI 0.86 to 2.40).

 

On day 15 51.6% (n=32) in the clobetasol group graded their hand eczema as clear or almost clear versus 22.2% (n=14) in the vehicle group with the subject's global assessment (SGA). This was not statistically significant (RR 2.32 (95% CI 1.38 to 3.91, P < 0.05).

 

Adverse events were reported in 18% in the clobetasol propionate foam group and 8% in the vehicle foam group (RR 2.24, 95% CI 0.82 to 6.06). No serious adverse events were reported in the clobetasol propionate foam group, one participant in the vehicle discontinued due to severe fissures.

At the end of treatment 51 participants (82.3%) had at least on grade improvement on the SGA score, compared to 33 participants (52.4%) in the vehicle group, which was a

statistically significant difference (RR 1.57, 95% CI 1.21 to 2.04, P < 0.05

 

26 participants (41.9%) in the clobetasol group versus 18 (28.6%) in the control group improved ≥2 grades in the ISGA score, not statistically significant (RR 1.47, 95% CI 0.90 to 2.39, P = 0.12). 45 participants (72.6%) in the clobetasol group versus 38 (60.3%) improved at ≥1 grade in the ISGA score after 15 days of treatment, not statistically significant (RR 1.20, 95% CI 0.94 to 1.55, P = 0.15).

1 lost to follow-up however 8 in total discontintued treatment for various reasons. 14 participants were excluded form the per protocol analysis.

Sponsor: Stiefel, a GSK Company. Short follow-up period.

Krejci-Manwaring 2008

 

Topical tacrolimus 0.1% improves symptoms of hand dermatitis in patients treated with a prednisone taper.

B

RCT (parallel)

N=33

 

Intervention:

A: Topical tacrolimus twice daily for 12 weeks in addition to a daily dose of prednisone; 30 mg in week 1, 20 mg in week 2, 10 mg in week 3 in 14/21 participants

 

Control intervention:

B: Vehicle ointment applied twice daily for 12 weeks and in addition a daily dose of prednisone; 30 mg in week 1, 20 mg in week 2, 10 mg in week 3 in 6/11 participants

Adults aged ≥18 years, hand eczema with a combined severity score of 5 to 16

14 weeks (3 weeks active treatment, 11 weeks follow-up)

Observer-rated reduction in severity based on symptom grading scale for erythema, scaling, induration and fissuring (5-point scale, 0 = none to 4 = marked/intense) at week 1, 4, 8, 12 (end of treatment) and 14 (end of study), investigator's global assessment at week 1, 4, 8, 12 and 14, participant-rated visual analogue scale (VAS) of pruritus, participant-rated improvement, adverse events

A greater improvement of induration (p=0,003) and scaling (p=0,003). Subjective improvement (p=0,04) was seen in patients treated wit tacrolimus. Improvement in erythema, fissuring, prurititus, and investigators global with tacrolimus did not exceed improvement with control.
One case of each of the following adverse events were observed: acute contact dermatitis at site of necklace, flare of atopic dermatitis on the foot, acne-like rash on the face, leg cramps and worsening of hand dermatitis ). Stinging was not reported. 4 participants in the vehicle group dropped out due to lack of response (RR 0.06, 95% CI 0.00 to 0.99)

13

The study was double-blind. An intention-to-treat analysis was not carried out.

Lauriola 2011

 

A single-centre, randomized, perspective, investigator blinded, controlled trial to examine efficacy and safety of a Furpalmate-containing cream in comparison to topical corticosteroid in atopic dermatitis of hands of 40 adult patients.

C

RCT (parallel)

N=40

 

Intervention:

A: Furpalmate containing creams (0.3%) twice a day in 20 participants

B: Corticosteroid (hydrocortisone acetate 0.5%) twice a day for in 20 participants

Participants aged ≥18 years, mild to moderate atopic dermatitis of hands, grading 3.0 to 5.0

2 weeks

Observer-rated: Physician's global evaluation of clinical response and of individual signs (erythema, xerosis), participant-rated assessment of itch (VAS), global response (unclear whether observer or participant rated), tolerability (adverse events), cosmetic compliance (unclear whether observer or participant rated)

In the study report, the treatments were shown to be equally effective in "curing" or "improving" the hand dermatitis after 14 days. In the furpalmate group 18/20 participants (90%) cured or improved after 14 days and in the hydrocortisone group 20/20 participants (100%). This was not a statistically significant difference (RR 0.9, 95% CI 0.76 to 1.07 P = 0.24)

0

Observers were blinded, but it is unclear whether participants were blinded. All participants completed the study and were analysed.

Lodén 2012

 

The effect of a corticosteroid cream and a barrier-strengthening moisturizer in hand eczema. A double-blind, randomized, prospective, parallel group clinical trial

C

RCT (parallel)

N=44

 

Intervention:

A: Betamethasone 0.1% cream twice daily in 22 participants

B: Betamethasone 0.1% cream once daily + urea 5% cream once daily in 22 participants

Clinically proven history of hand eczema with a recent relapse, daily use of moisturising treatment, either gender, age 18 or above, written Informed Consent

2 weeks

Participant-rated severity on a100 mm visual analogue scale (VAS) where 0 was no eczema and 100 mm extreme severe eczema, investigator-rated severity score Hand Eczema Extent score (HEES); clearance was defined as a score of ≤3, participant-rated quality of life using the validated Dermatology Life Quality Index (DLQI) at baseline and after 2 weeks

Clearance was defined as a score of ≤3 on the HEES. There was no statistically significant difference between betamethasone valerate 0.1% cream and urea 5% cream (RR 0.75, 95% CI 0.55 to 1.03, P = 0.08). There was no statistically significant difference between betamethasone valerate 0.1% cream and urea 5% cream with regards to the VAS score (MD -17.7, 95% CI -35.42 to 0.02, P = 0.05).

 

After two weeks, the average reduction of HEES was 12.5 in the BV group, compared to 10.5 in the BV+M group. There was no statistically significant difference between groups (MD 2.00, 95% CI -4.92 to 8.92, P = 0.57).

0

The study was double-blind and an intention-to-treat analysis was conducted.

This study exists of two parts (Lodén 2010), of which only the second part is described here.

 

Möller 1983

 

Intermittent maintenance therapy in chronic hand eczema with clobetasol propionate and flupredniden acetate.

B

RCT (within-participant)

55 participants

 

Intervention:

A: Clobetasol propionate cream twice weekly for unclear duration (55 to 193 days) in 46/55 hands

 

B: Fluprednidene acetate cream twice weekly in 46/55 contralateral hands.

 

Emollient were allowed on both hands.

Symmetrical hand eczema of at least 6 months duration

55 patients were healed in the initital healing period and entered the maintenance phase. They were followed for a mean period of 138 days.

Number of hands that relapsed, and time of relapse, efficacy judgement (not specified) by a dermatologist, at unknown point in time, adverse events.

No relapses were observed in 32/46 (70%) of the hands treated with clobetasol and in 14/46 (30%) treated with fluprednidene This was statistically significant with an RR of 2.29 (95% CI 1.42 to 3.68).

 

In four participants adverse events occurred with clobetasol and in three participants with fluprednidene (RR 1.33, 95% CI 0.32 to 5.63). One participant reported an adverse event from both glucocorticoids.

9

It is unclear how the study was blinded. Intention-to-treat analysis was not carried out. Study duration unclear.

Pacor 2006

 

Tacrolimus ointment in nickel sulphate-induced steroid-resistant allergic contact dermatitis.

C

RCT (parallel)

N=28

 

Intervention:

A: 0.1% tacrolimus ointment twice daily for 2 weeks in 14 participants

 

Control intervention:

B: Vehicle twice daily for 2 weeks in 14 participants

Moderate to severe nickel sulphate induced allergic contact dermatitis based on clinical history (hand eczema) and prior patch testing, resistant to topical corticosteroids

3 weeks (2 weeks active treatment, 1 week follow-up)

Participant's assessment of the following symptoms: erythema, oozing, scaling, itching. 4-point scale: 0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe on a daily diary card, investigator's Global Assessment reduction in severity: 0 = no improvement, 1 = mild improvement, 2 = marked improvement, 3 = complete remission, adverse events, frequency of rescue medication usage

In the tacrolimus group complete remission at the end of treatment was observed in 6/14 and remarkable improvement in 8/14. Treatment with vehicle did not lead to remarkable improvement (0/14) and only to mild improvement in 4/14 (RR of 29.0 (95% CI 1.9 to 443.25)

 

4/14 in the tacrolimus group experienced transient burning and itching at the application site which was well tolerated (RR 9.00, 95% CI 0.53 to 152.93)

0

The study was double-blind and all participants completed the study.

 

Study population not entirely hand dermatitis patients

Schnopp 2002

 

Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: a randomized, observer-blinded trial.

C

RCT (within-participant)

N=16

 

Intervention:

A: Tacrolimus 0.1% ointment twice daily on 12/12 hands

B: Mometasone furoate 0.1% ointment twice daily on 12/12 contralateral hands

Moderate to severe chronic relapsing dyshidrotic hand eczema

12 weeks (4 weeks active treatment, up to 8 weeks follow-up)

Observer-rated dyshidrotic eczema area & severity index (DASI) at baseline, week 2 and week 4 (based on sum-score for severity 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe for respectively vesicles, erythema, desquamatio and itch multiplied by score for affected area), adverse events

The reduction in mean DASI equalled improvement in scores for both treatments after two weeks , but no statistically significant superiority of tacrolimus could be demonstrated (MD-0.30, 95% CI -7.14 to 6.54)

0

The study was observer-blind and all participants completed the study.

Uggeldahl 1986

 

Comparative effect of desonide cream 0.1% and 0.05% in patients with hand eczema.

C

RCT (within-participant)

N=46

 

Intervention:

A: Desonide cream 0.1% twice daily in 44/46 hands

B: Desonide cream 0.05% twice daily in 44/46 contralateral hands

Bilateral and symmetrical moderate eczema of the hand, wrist and lower arm

2 weeks

Observer-rated score 0 to 4 (0 = absent and 4 = maximum severity) for inflammation, infiltration, desquamation, lichenification, itching, tenderness and chapping, after 4 to 7 days and 11 to 14 days, participant-rated therapeutic effect: both hands equal or one hand better than the other hand at day 11 to 14, adverse events

All patients showed improvement on the assesesed clinical scores (albeit not significant).

2 participants reported stinging upon application of desonide 0.05% cream (RR 0.20 95% CI 0.01 to 4.06)

2

The study claims to be double-blind, although this is not described. Intention-to-treat analysis was not carried out.

Veien 1999

 

Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate.

B

RCT (parallel)

N=106

 

Intervention:

A: Mometasone furoate cream thrice week in 35/35 participants,

B: Mometasone cream twice week in 37/37 participants

 

Control intervention:

C: No corticosteroids in 34/34 participants

 

Emollients (Essex cream and ointment) used in all groups.

In case of recurrence, all groups were permitted to use mometasone daily for a maximum of 3 weeks on separate periods. Additional treatment was permitted in all groups in case of a bacterial infection.

Eczematous hand dermatitis for more than 6 months with a minimum score of 6 according to the adopted scoring system

Up to 36 weeks

Primary outcome:

Number of recurrences of hand eczema and time at which recurrence occurred (recurrence defined as eczema score equal to or higher than initial score).

 

Other outcomes:

The length of time it took to control the dermatitis during the initial treatment period, number and time of recurrence in subgroups, data analysis by survival analysis, adverse events

Mometasone furoate 3times/week versus mometasone furoate 2times/week: in mometasone three times a week 29/35 (83%) had no recurrences, compared to 25/37 (68%) of those treated with mometasone two times a week and 9/34 (26%) of those only treated with emollients. There was no statistically significant difference between corticosteroid creams/ ointments: mometasone furoate cream used three times weekly and twice weekly versus no steroids (RR 1.23, 95% CI 0.94 to 1.61, P = 0.14).

 

- Mometasone furoate 3times/week versus emollient and ointment only: statistically significant difference between corticosteroid creams/ ointments: mometasone furoate cream 3x weekly and 2x weekly versus no steroids (RR 3.13, 95% CI 1.75 to 5.59, P = 0.0001)

 

Mometasone furoate 2x a week versus emollient and ointment only: statistically significant difference between corticosteroid creams/ ointments: mometasone furoate cream 3x weekly and 2x weekly versus no steroids (RR 2.55, 95% CI 1.4 to 4.67, P = 0.002), i.e. mometasone furoate twice a week was better than emollient only.

 

In 10 participants mild skin atrophy was noted at some point during the study. In 5 participants the atrophy disappeared during the study, 5 participants had mild atrophy at the end of the study. This was not statistically significant (RR 1.76, 95% CI 0.45 to 6.83).

0

All randomised participants were supposed to be free of eczema due to preceding treatment (induction of remission) with mometasone, yet recurrence was defined as a score equal or higher than before this remission induction phase. In each group a few participants received additional treatment. Drop-out defined as participant who had more than 2 recurrences.

 

Yousefi 2012

 

Comparison of therapeutic effect of topical Nigella with Betamethasone and Eucerin in hand eczema.

B/C

RCT (parallel)

N=60

 

Intervention:

A: Nigella sativa oil-extract 2% with Eucerin base applied twice a day in 19 participants

B: 0.1% Betamethasone ointment applied twice a day in 15 participants

 

Control intervention:

C: Only Eucerin ointment applied twice a day in 18 participants

Participants with chronic hand eczema (confirmed by 2 dermatologist), aged between 18 and 60 years, hand eczema could be due to either occupational dermatitis, atopic dermatitis or irritant dermatitis of the hands (bilateral or unilateral)

4 weeks

Resolution of severity and intensity of lesions after 2 weeks measured by Hand Eczema Severity Index (HECSI), the quality of life after 2 weeks measured by Dermatology Life Quality Index (DLQI), irritant or allergic contact dermatitis after 4 weeks measured by physician assessment, adverse events

Nigella and Betamethasone showed significantly more rapid improvement in hand eczema compared with Eucerin

(P = 0.003 and P = 0.012 respectively); Nigella and Betamethasone ointments caused significant decreases in DLQI scores compared with Eucerin (P < 0.0001 and P = 0.007 respectively). No significant difference was detected in

mean DLQI and HECSI of the Nigella and Betamethasone groups over time (P = 0.38 and P = 0.99 respectively).

8

Blinding is unclear. An intention-to-treat analysis was not carried out.

Abbreviations: RCT = randomized controlled trial; NS = not specified; CI = confidence interval; RR = relative risk; IGA = investigator global assessment; HECSI = hand eczema severity index; DLQI = dermatology quality of life index; PSA = patient self assessment; AD = Atopic dermatitis; VAS = visual analogue scale; HE = hand eczema; HEASI = hand eczema area and severity index; EASI = eczema area and severity index; ISGA = investigator static global assessment; SGA = subject’s global assessment; HEES = hand eczema extent score; DASI = dyhidrotic eczema area and severity index.

 

Artikel

Reden van exclusie

Agarwal 2013

Geen geschikte uitkomstmaat

Chia Yu 2009

Geen geschikte uitkomstmaat (samenstelling lotion niet bekend)

Frederiksson 1975

Pseudo-gerandomiseerd, geen geschikte uitkomstmaat

Gola 2015

Geen fulltext beschikbaar

Kemper 1998

Pseudo-gerandomiseerd, geen geschikte uitkomstmaat

Kucharekova 2003

Pseudo-gerandomiseerd, geen geschikte uitkomstmaat (emmoliëns)

Nebus 2015

Geen fulltext beschikbaar

Said 2010

Geen geschikte uitkomstmaat

Schliemann 2008

Pseudo-gerandomiseerd (geen controle-groep)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-11-2019

Laatst geautoriseerd : 21-11-2019

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
  • Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over handeczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met handeczeem. Deze richtlijn is als aanvulling op de huidige richtlijnen Contacteczeem en Constitutioneel Eczeem van de NVDV. [NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013, NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019]

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem, zoals dermatologen, huisartsen, bedrijfsartsen, huidtherapeuten en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar als folder op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals de Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlands huisartsengenootschap (NHG), Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE), Patiëntenfederatie Nederland en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) werden voor knelpuntenanalyse en deelname aan de werkgroep uitgenodigd. Tevens zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde. De Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) werd uitgenodigd voor de commentaarronde. NHG, NVH, NVZ en VIG participeerden alleen in de commentaarronde en namen geen deel aan de werkgroep. Er werd geen reactie ontvangen van de NFU en ZN.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NCvB

ArbeidsDermatologisch Centrum, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVAB

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

F. Blok, dermatoloog

Dermatologisch Centrum Utrecht, NVDV

T.M. Bruggink, allergoloog

Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVvAKI

Mw. dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog Participatie t/m september 2018

Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVDV

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVAB

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVDV

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Bureau NVDV, Utrecht

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Rijnstate Arnhem, V&VN

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, V&VN

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Dermato-Allergologie, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVDV

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris), participatie vanaf december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris),

participatie t/m december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

Ondersteuning werkgroep

Affiliatie en vereniging

Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog, ondersteuning GRADE

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVDV

Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid

Nevenfunctie

Gemelde belangen (firma en activiteit)

Ondernomen actie (indien van toepassing)

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Geen

GSK, consultatie/advisering (niet in dienst)

Almirale, consultatie/adivsering, wetenschappelijk onderzoek (niet in dienst)

Geen

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

F. Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

T.M. Bruggink, allergoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Geen

Geen

Geen

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Geen

GSK, bijdrage e-learning handeczeem (onbezoldigd)

Geen

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Geen

Geen

Geen

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Geen

Geen

Geen

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Geen

Geen

Geen

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Geen

GSK, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

DEB-Stoko, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

 

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat er patiëntenvertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan HPN en VMCE.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnendatabase onder aanverwante producten.

Werkwijze

De werkgroep handeczeem heeft in 2017-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. De werkgroep heeft per uitgangsvraag uitkomstmaten opgesteld. Deze uitkomstmaten werden gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende modules vermeld.

Het percentage patiënten met self-rated/investigator-rated goede of excellente controle van symptomen werd gebruikt als primaire uitkomstmaat. Secundaire uitkomstmaten waren reductie in ernst van het handeczeem, bijwerkingen en time until relapse.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases EMBASE, MEDLINE en de Cochrane library. Voor de modules lokale therapie, fototherapie en systemische therapie werd de zoekstrategie van de Cochrane review van Christoffers et al. gebruikt voor RCT’s over handeczeem en therapie. Deze review werd gepubliceerd in april 2019. [Christoffers 2019] Voor de overige modules werden losse zoekstrategieën uitgevoerd.

Studies met deelnemers gediagnosticeerd met handeczeem, ongeacht de onderliggende oorzaak, werden geselecteerd. Het handeczeem was in alle gevallen chronisch en varieerde van matig ernstig tot ernstig en betrof verschillende vormen (dyshidrotisch, atopisch, orthoergisch, contactallergisch, beroepsgebonden en mengbeelden). De termen ‘eczeem’ en ‘dermatitis’ werden beide geaccepteerd als het om de handen ging. Daarnaast zijn de termen ‘pompholyx’, ‘dyshidrosis’ en ‘pulpitis’ meegenomen. Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van handeczeem niet afzonderlijk waren weergegeven. Studies met minder dan tien deelnemers (N<10) werden niet meegenomen. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

De aldus gevonden studies werden door de arts-onderzoekers van de NVDV (YY en AS en in een later stadium mede door MH en LT) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en de vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (JvE). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst werd gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV en eventueel werkgroepleden van de modules. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. De zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij de zoekverantwoording. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. Alle bijlagen zijn opgenomen in een separaat document.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De module Systemische therapie is met de GRADE-methode uitgewerkt.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van vooraf opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de Summary of Findings tabellen in de evidence tabellen.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde observationele studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- of EBRO-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Ook Glaxo-Smith Kline werd uitgenodigd voor het leveren van commentaar in verband met gegeven toestemming voor gebruik van wetenschappelijke studies. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor het kopje ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Christoffers WA, Coenraads PJ, Svensson Å, et al. Interventions for hand eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 26;4.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: NVDV, 2013. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2014. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2019. Conceptversie geraadpleegd op 12-08-2019.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.