Indifferente middelen bij handeczeem

Laatst beoordeeld: 21-11-2019

Uitgangsvraag

Wat is het effect van indifferente middelen bij patiënten met handeczeem?

Aanbeveling

Voor patiënten met handeczeem wordt minimaal tweemaal daags gebruik van indifferente middelen aanbevolen als een essentieel, onmisbaar en integraal onderdeel van de behandeling. Ook na iedere keer handen wassen wordt het gebruik van indifferente middelen aanbevolen.

 

Bij de keuze van de voor te schrijven indifferente middelen zijn twee zaken leidend: de mogelijk aanwezige contactallergieën en de voorkeuren van de patiënt.

 

In het geval van hyperkeratotisch handeczeem kan een indifferent middel met salicylzuur of ureum overwogen worden vanwege het benodigde keratolytisch effect.

Overwegingen

Er is onvoldoende robuuste wetenschappelijke literatuur beschikbaar met betrekking tot de effectiviteit van indifferente middelen bij de behandeling van handeczeem. Het is de ervaring en mening van dermatologen, bedrijfsartsen en patiënten in deze richtlijnwerkgroep, dat deze een essentieel, onmisbaar en integraal onderdeel zijn van de behandeling van handeczeem. Naast deze stellige mening van deskundigen in de werkgroep, wordt hieronder ingegaan op overwegingen die de mening van de werkgroep nader onderbouwt.

Er zijn vier bestaande richtlijnen geraadpleegd voor wat betreft de aanbevelingen van gebruik van indifferente middelen in de behandeling van handeczeem, namelijk de Britse (Johnston et al.), Canadese (Lynde et al.), Deense (Menné et al.) en de Duitse (Diepgen et al.) richtlijnen, al dan niet als onderdeel van een richtlijn voor contacteczeem. [Diepgen 2015, Johnston 2017, Lynde 2010, Menné 2011] Alle constateren dat er weinig overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor gebruik van indifferente middelen bij de behandeling van handeczeem. Echter, in alle vier de richtlijnen wordt gebruik van indifferente middelen sterk aanbevolen om de beschadigde huidbarrière te herstellen en te beschermen tegen allergenen en irritantia. De Canadese richtlijn voegt daar nog aan toe dat in het geval van hyperkeratotisch handeczeem, toevoeging van keratolytica (salicylzuur of ureum) aangewezen kan zijn. [Frosch 2002, Bohnsack 2004, Schoelermann 2005] Ten tijde van schrijven wordt ureum niet vergoed door de zorgverzekeraars.

De Deense richtlijn baseert haar aanbeveling inzake indifferente middelen mede op twee onderzoeken bij gezonde vrijwilligers. [Held 1999, Ramsing 1997] In deze studies werden de handen en onderarmen van de gezonde vrijwilligers opzettelijk geïrriteerd met een oplossing van natriumlaurylsulfaat (SLS). Daarna werd de ene kant wel behandeld met indifferent middel, de andere kant niet. Uitkomstmaten waren objectieve metingen van de hydratatie van het stratum corneum, de bloeddoorstroming en TEWL. Beide studies laten zien dat na vijf dagen (Ramsing et al.) en 12 dagen (Held et al.) de huidbarrière van de behandelde hand/arm significant verbeterd was.

Een andere overweging voor de toepassing van indifferente middelen bij handeczeem kan gebaseerd worden op gebruik ervan bij constitutioneel eczeem. In een systematische Cochrane review is de effectiviteit en veiligheid van indifferente middelen bij constitutioneel eczeem beoordeeld. [Van Zuuren 2017] Op basis van 77 studies (6603 deelnemers) met redelijk tot (zeer) laag bewijs conform GRADE (zie voor informatie en uitleg over deze methode de verantwoording van deze richtlijn op blz. 6), komen de auteurs tot de conclusie dat indifferente middelen de tijdsduur tot exacerbatie verlengt, het aantal exacerbaties vermindert, lokale therapie met corticosteroïden effectiever maakt en corticosteroïdsparend werkt. Tevens blijkt uit deze review dat de middelen veilig zijn en over het algemeen geen of weinig bijwerkingen geven.

Ook in de richtlijn Constitutioneel Eczeem wordt tweemaal daags gebruik van indifferente middelen aanbevolen als onderhoudsbehandeling, al wordt daar ook genoemd dat dit onvoldoende is onderzocht. [NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019]

 

Omdat er zowel uit het wetenschappelijk bewijs als uit de praktijk niet afdoende blijkt dat er een indifferent middel is dat altijd overtuigend beter werkt dan een ander, kan er a priori geen voorkeur worden uitgesproken voor een specifiek middel. Zoals ook beschreven in de NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem dient de voorkeur van de patiënt hierin leidend te zijn. [NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019] Deze kan het best beoordelen of het middel effectief is en of het ook gebruikersvriendelijk is. Wel moet bij de keuze voor een middel rekening worden gehouden met eventueel aanwezige contactallergieën, zoals wolvet en wolalcoholen. Overleg eventueel met de bedrijfsarts voor een huidverzorgingsprogramma op het werk.

Inleiding

Het is van belang om de definitie van de term ‘indifferente middelen’ af te bakenen. Daarvoor hebben wij de definities volgens het Cochrane review ‘Emollients and moisturisers in eczema’ van Van Zuuren et al. uit 2017 aangehouden. [van Zuuren 2017] Daarin wordt gesproken over ‘emollients’ en ‘moisturizers’, oftewel ‘verzachtende middelen’ en ‘vocht inbrengende crèmes’. In deze module zullen wij zoveel mogelijk de term ‘indifferente middelen' gebruiken als omschrijving van de onderzochte interventies. 'Indifferente middelen' is een term die in Nederland vaak gebruikt wordt om zalven en crèmes mee aan te duiden die bedoeld zijn om de droge huid te verbeteren. Het dekt hiermee dezelfde lading als de Engelse term 'moisturizer'. Dit soort middelen zijn opgebouwd uit indifferente middelen (die gelijken op lipiden die voorkomen in het stratum corneum, zoals ceramiden of lanoline), bevochtigingsmiddelen ofwel 'humectants' (die een waterbindend vermogen bezitten, zoals ureum en glycerine) en occlusieven (die een afdekkend effect hebben, zoals vaseline). [Eichenfield 2014] Voor de controlegroepen worden de volgende definities aangehouden: een ‘placebo’ is een indifferent middel met een andere samenstelling dan het middel van de interventie en met een ‘vehiculum’ wordt bedoeld een indifferent middel met dezelfde samenstelling als het te vergelijken middel echter zonder het te onderzoeken ingrediënt. [van Zuuren 2017]

 

Bij handeczeem, ongeacht de onderliggende oorzaak, is de huidbarrière beschadigd. Kenmerkend voor deze beschadiging is een deficiëntie in het stratum corneum van de zogenoemde Natural Moisturising Factor (NMF) en een verstoorde intercellulaire lipidenmatrix (met name ceramiden, vetzuren en cholesterol). [Fowler 2012; Janssens 2012; Rawlings 2004] Dit leidt tot een droge huid en een snellere verdamping van water door de huid (transepidermaal waterverlies, TEWL). Vandaar dat het logisch lijkt om deze verstoorde huidbarrière te herstellen met zalven, crèmes of lotions die oliën, vetten en/of andere (hulp)stoffen bevatten, overkoepelend wel indifferente middelen genoemd. In de beschrijving van de wetenschappelijke studies wordt aangesloten bij hoe de preparaten in de studie zelf worden genoemd.

Conclusies

 

Niveau 2

 

Behandeling met uitsluitend indifferente middelen bij patiënten met handeczeem lijkt de tijd tot opvlamming te verlengen vergeleken met geen behandeling.

 

B Lodén 2010

 

 

Niveau 2

 

Behandeling met uitsluitend indifferente middelen bij patiënten met handeczeem kan de ernst en de jeuk van het handeczeem verminderen.

 

B Berndt 2000, B Kucharekova 2003

 

 

Niveau 2

 

Behandeling met uitsluitend indifferente middelen bij patiënten met irritatief handeczeem door handen wassen c.q. desinfecteren, lijkt de ernst van de klachten te doen afnemen.

 

B McCormick 2000

Samenvatting literatuur

De enige studie die een indifferent middel onderzocht versus geen behandeling is de studie van Lodén et al. [Lodén 2010] In deze niet-geblindeerde studie werden 19 mannen en 34 vrouwen (gemiddeld 46 jaar; 22-76) geïncludeerd, 48 via huisartsen en vijf via dermatologen. Allen hadden langdurig handeczeem (gemiddeld 10 jaar), gebruikten dagelijks indifferente middelen en het handeczeem was onder controle door succesvol gebruik van lokale corticosteroïden of lichttherapie. Zij werden gerandomiseerd naar een behandeling met alleen een indifferent middel (Canoderm, met 5% ureum; n=26) of geen enkele behandeling (n=27). De primaire uitkomstmaat was de tijd tot opvlamming en de studieduur was zes maanden. De ernst van het eczeem werd door de deelnemers beoordeeld op een visueel-analoge schaal (VAS 0-100; hoger is slechter). De mediane tijd tot opvlamming was 20 dagen in de indifferente middelen groep en twee dagen in de groep die geen enkele behandeling kreeg (resp. 95% BI 8-19 dagen; 95% BI 1-11 dagen; p=0,04). Het handeczeem vlamde binnen zes maanden op bij uiteindelijk 90% van de deelnemers. Bij opvlamming was er tussen de groepen geen verschil in de ernst van het handeczeem (gemiddelde VAS-stijging van 56 punten, op een schaal van 0-100). Deze studie lijkt aan te tonen dat gebruik van alleen indifferente middelen de tijd tot opvlamming kan verlengen in vergelijking met geen behandeling, al is de studie klein van opzet en niet geblindeerd.

 

Berndt et al. onderzochten dubbelblind en gerandomiseerd de effectiviteit van een barrièrecrème met aluminiumchloorhydraat versus het vehikel bij 50 ziekenhuisverpleegkundigen (gemiddeld 37 jaar; range 19-59) met handeczeemklachten als roodheid en ruwheid, waarvan 24 atopisch van aard. [Berndt 2000] Uitkomstmaten waren vermindering van de ernst gerapporteerd door de onderzoekers (schaal 0-6, hoger is slechter) en de deelnemers (schaal 0-5, hoger is slechter), verandering in objectieve roodheid (Chroma-Meter CR-200), huidhydratatie (Corneometer CM 825) en transepidermaal waterverlies (TEWL) (Tewameter TM 210). Na vier weken waren de door de onderzoekers en deelnemers gerapporteerde ernst significant verminderd, echter zonder een verschil tussen beide groepen (25 deelnemers per groep). Terwijl TEWL en roodheid niet significant verbeterd waren, gold dat wel voor de hydratatie van het stratum corneum. Overige data waren niet bruikbaar, omdat deze alleen grafisch waren weergegeven.

 

Draelos et al. onderzochten gedurende vier weken in een links/rechts-vergelijking dubbelblind de effectiviteit van een vette crème op basis van vaseline in vergelijking met een barrièrecrème gebaseerd op hydrogel bij de behandeling van handeczeem. [Draelos 2000] De tachtig deelnemers (mannen/vrouwen, 0-80 jaar) hadden de volgende klachten: huishoudelijk handeczeem (n=21), werk-gerelateerd handeczeem (n=18), latex-handschoen geïnduceerd irritatief eczeem (n=9), luiereczeem (n=5), wonden aan de handen (n=17) en allergisch handeczeem (n=10). Na vier weken was de hand behandeld met de hydrogel-barrièrecrème significant verbeterd volgens de deelnemers, wat door de onderzoeker werd bevestigd. De verbetering vanaf baseline wordt echter voor geen van beide groepen cijfermatig gerapporteerd en een statistische onderbouwing ontbreekt. Dit aspect en het feit het om een zeer heterogene groep patiënten ging, maakt dat aan dit onderzoek niet veel waarde kan worden toegekend.

 

Kucharekova et al. onderzochten dubbelblind bij 32 personen met mild tot matig handeczeem de effectiviteit van Locobase Repair (n=17) versus vaselinelanettecrème (n=15) gedurende twee maanden. [Kucharekova 2003] Uitkomstmaten waren Investigator Global Assessment (IGA; 0-5, hoger is slechter) en de Hand Eczema Area Severity Score (HEAS). Indien nodig was gebruik van triamcinolonacetonide 0,1% zalf toegestaan gedurende maximaal een week. Na twee maanden was er een significante daling van zowel de IGA-score (p=0,005 voor Locobase Repair en p=0,007 voor vaselinelanettecrème) als de HEAS-score (resp. p=0,002 en p=0,02). Dit wordt echter grafisch weergegeven zonder de absolute daling vanaf baseline te vermelden (geschatte gemiddelde IGA-daling van ongeveer 1,1; van 2,4 naar ongeveer 1,3). In beide groepen rapporteerden ongeveer tweederde van de deelnemers een verbetering van het handeczeem en vermindering of verdwijning van de jeuk. Tussen de groepen zelf werd geen significant verschil gevonden voor IGA, HEAS, hoeveelheid corticosteroïdgebruik of patiënttevredenheid met het product.

 

De effectiviteit van twee indifferente middelen bij 54 zorgverleners (gemiddeld 42 jaar; 27-64) met irritatief handeczeem (met kloven) is onderzocht door McCormick et al. [McCormick 2000] In deze dubbelblinde, gerandomiseerde studie van vier weken gebruikte de ene groep een barrièrecrème en de andere groep een op olie gebaseerde lotion. Tijdens de studie werd wassen/desinfecteren van de handen bijgehouden, evenals het gebruik van de indifferente middelen. De ernst werd gescoord door de onderzoekers door middel van een lijst met objectieve en subjectieve symptomen (schaal 0-18, hoger is erger). Na vier weken was de score in beide groepen significant gedaald (p=0,02): gemiddeld van 6,5 tot 2,7 in de oliegroep en van 6,8 tot 4,7 in de barrièrecrème-groep, wat significant beter was in de oliegroep (p=0,006). Deze studie lijkt te impliceren dat bij irritatief handeczeem veroorzaakt door handen wassen/desinfecteren en het dragen van handschoenen in het kader van zorgwerkzaamheden, het gebruik van indifferente middelen de ernst van de klachten kan doen afnemen.

 

Een ander onderzoek onder zorgverleners betreft de studie van Visscher et al. [Visscher 2009] Tachtig zorgverleners op de intensieve care van een ziekenhuis werden geïncludeerd op basis van droogheid en roodheid van de handen, die gedurende twee weken werd geëvalueerd voor aanvang van de interventie, en die diende als de controlegroep (groep C). De deelnemers werden vervolgens gerandomiseerd naar twee groepen: groep A gebruikte de te onderzoeken crème en groep B paste usual care toe, dat wil zeggen de producten die ze zelf thuis gebruikten en die het ziekenhuis beschikbaar stelde. Uitkomstmaten waren droogheid en roodheid zoals visueel beoordeeld door de onderzoekers, de objectieve roodheid op basis van gekalibreerde fotografie en objectieve droogheid door middel van meting met de NOVA Dermal Phase Meter 9003. Zowel in groep A als B daalde de droogheid significant vanaf baseline (linkerhand p<0,02; rechterhand p<0,001). Voor roodheid was de daling wel significant voor groep A (testcrème: links p<0,02; rechts p≤0,03) maar niet voor groep B (usual care). Gezien de inclusiecriteria, de opzet met een controlegroep voorafgaand aan de interventie, en de complexe uitkomstmaten en analyse, is het lastig deze studie goed te interpreteren. Hoogstens kan gesteld worden dat met dezelfde producten betere resultaten werden bereikt in de interventieperiode (groep B) dan in de twee weken voorafgaand aan de interventie (groep C), waarschijnlijk door verhoogde compliance.

 

De systematische review van Lindh et al. uit 2015 behandelt indifferente middelen bij constitutioneel eczeem, handeczeem en ichtyosis vulgaris. [Lindh 2015] Echter, gezien de beschikbare literatuur komt ook deze review niet tot goed gefundeerde conclusies over het gebruik van indifferente middelen bij handeczeem. Wat er wordt uitgelicht is de studie van Lodén uit 2010 inzake ureum ter voorkoming van een exacerbatie, zoals hierboven al is besproken.

Zoeken en selecteren

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), observationele, niet-gerandomiseerde studies en retrospectieve evaluatiestudies werden geselecteerd op toepasbaarheid na een uitvoerige zoekopdracht in EMBASE, MEDLINE en Cochrane op 12 oktober 2017 (zie de zoekverantwoording). Er is gezocht naar studies over patiënten met handeczeem die daarvoor behandeld worden met indifferente middelen. In de zoekstrategie zijn de zoektermen hiervoor te vinden. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen.

Voor de beoordeling van de kwaliteit van de studies is gebruik gemaakt van de EBRO-methode. In de verantwoording van deze richtlijn is meer informatie en uitleg over deze methode te vinden.

 

Resultaten

Op basis van de zoekopdracht zijn na ontdubbeling 550 publicaties gevonden. Deze zijn handmatig op titel en waar mogelijk op abstract gescreend, waardoor er 20 overbleven. Bij een screening van de volledige tekst van deze 20 vielen er acht studies af. Daarnaast zijn er acht publicaties geselecteerd op basis van titel uit de referentielijst van de Cochrane review ‘Emollients and moisturisers in eczema’. [Van Zuuren 2017] Handmatig zijn er nog vijf systematische reviews en vier richtlijnen geselecteerd, waarvan de vijf systematische reviews afvielen omdat ze toch niet voldeden aan de criteria; de vier richtlijnen worden besproken in de overige overwegingen.

Van de 20 overgebleven publicaties is data-extractie gedaan en het bewijs beoordeeld. Dertien studies zijn in deze fase alsnog geëxcludeerd. Het betrof studies inzake indifferente middelen ter preventie van handeczeem, niet op de handen uitgevoerd, onderzoek bij gezonde personen of een vergelijking van indifferente middelen met actieve behandeling. Een tabel met de geëxcludeerde studies met de reden van exclusie is opgenomen in de evidence tabellen. Uiteindelijk bleven er zeven publicaties over, waaronder een systematische review. De kwaliteit van het bewijs was overwegend laag, vanwege kleine studiepopulaties, wijze van (niet-) randomisatie/blindering, inadequaat gerapporteerde data en/of onvolledige statistische analyses. Zie voor een overzicht van kwaliteit van bewijs en resultaten volgens de EBRO-methode in de evidence tabellen.

Referenties

  1. Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2000;42:77-80.
  2. Bohnsack K, Scredin U, Filbry Y, et al. Beneficial effects of a medical hand care system in different skin conditions and in hand eczema [abstract]. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:221.
  3. Draelos ZD. Hydrogel Barrier/Repair Creams and Contact Dermatitis. Am J Contact Dermat 2000;4:222-5.
  4. Diepgen TL, Andersen KE, Chosidow O, Coenraads PJ, Elsner P, English J, Fartasch M, Gimenez-Arnau A, Nixon R, Sasseville D, Agner T. Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema--short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2015;1:77-85.
  5. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis, Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Ac Dermatology 2014;71(1):116–32.
  6. Fowler J. Understanding the role of natural moisturizing factor in skin hydration. Pract Dermatol 2012;9:36-40.
  7. Frosch PJ, Peiler D, Grunert V, Grunenberg B. [Efficacy of barrier creams in comparison to skin care products in dental laboratory technicians—a controlled trial.] J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:547–57.
  8. Held E, Agner T. Comparison between 2 test models in evaluating the effect of a moisturizer on irritated human skin. Contact Dermatitis 1999;5:261-8.
  9. Janssens M, van Smeden J, Gooris GS, Bras W, Portale G, Caspers PJ, et al. Increase in short-chain ceramides correlates with an altered lipid organization and decreased barrier function in atopic eczema patients. J Lipid Res 2012;53:2755–66.
  10. Johnston GA, Exton LS, Mohd Mustapa MF, Slack JA, Coulson IH, English JS, Bourke JF. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of contact dermatitis 2017. Br J Dermatol 2017;2:317-329.
  11. Kucharekova M, Van De Kerkhof PC, Van Der Valk PG. A randomized comparison of an emollient containing skin-related lipids with a petrolatum-based emollient as adjunct in the treatment of chronic hand dermatitis. Contact Dermatitis 2003;6: 293-9.
  12. Lindh DJ, Bradley M. Clinical Effectiveness of Moisturizers in Atopic Dermatitis and Related Disorders: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol 2015;16:341–359.
  13. Lodén M, Wirén K, Smerud K, et al. Treatment with a barrier-strengthening moisturizer prevents relapse of hand-eczema. An open, randomized, prospective, parallel group study. Acta Derm Venereol 2010;6:602-6.
  14. Lynde C, Guenther L, Diepgen TL, Sasseville D, Poulin Y, Gulliver W, Agner T, Barber K, Bissonnette R, Ho V, Shear NH, Toole J. Canadian hand dermatitis management guidelines. J Cutan Med Surg 2010;6:267-84.
  15. Meding B, Swanbeck G. Consequences of having hand eczema. Contact Dermatitis 1990;1:6-14.
  16. McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Double-blind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil-containing lotion for protecting the hands of health care workers. Am J Infect Control 2000;4:302-10.
  17. Menné T, Johansen JD, Sommerlund M, Veien NK; Danish Contact Dermatitis Group. Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2011;1:3-12.
  18. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. Richtlijn Constitutioneel Eczeem Utrecht: NVDV, 2019. Conceptversie geraadpleegd op 12-08-2019.
  19. Ramsing DW1, Agner T. Preventive and therapeutic effects of a moisturizer. An experimental study of human skin. Acta Derm Venereol 1997;5:335-7.
  20. Rawlings AV, Harding CR. Moisturization and skin barrier function.Dermatol Ther. 2004;17 Suppl 1:43-8.
  21. Schoelermann A, Bohnsack K, Filbry Y. Tolerance and efficacy of a hand cream containing urea and sodium lactate in patients with dry skin and associated dermatoses [abstract]. J Eur Acad Dermatol Venereal 2005;52:P80.
  22. Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Christensen R, Lavrijsen A, Arents BWM. Emollients and moisturisers in eczema. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD012119.
  23. Visscher M, Davis J, Wickett R. Effect of topical treatments on irritant hand dermatitis in health care workers. Am J Infect Control 2009;10:842.e1-842.e11.

Evidence tabellen

Karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies beoordeeld volgens EBRO

Study reference

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Berndt 2000

 

Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis

B

RCT, double blind

 

I: Verum group, a barrier cream (ingredients: aqua, paraffinum liquidum, behenyl alcohol, glycerin, aluminium chlorohydrate,

octyl palmitate, buxus chinensis, ceteth-10, steareth-20, dimethicone)

 

C: Vehicle group, the same preparation without aluminium chlorohydrate.

50

 

(25 in each group)

Hospital nurses with mild signs of skin irritation

1 month

Overall: skin compatibility, efficacy and resulting acceptance.

 

1. Clinical examination for effect: dryness, erythema, scaling, dyshidrosis, fissuring, and lichenification

using simple visual scoring (0=none, 1=mild, 2= moderate, 3=severe).

- Questioning about subjective feelings concerning

skin condition of their hands, by evaluating

symptoms (similar visual score

was utilized)

 

2. Effects by instrumental assessment of bioengineering

Parameters (TEWL, skin colour, using the Chroma-Meter

CR-200 and hydration of stratum

corneum with the Corneometer CM825

The visual score decreased significantly in both the verum and the vehicle group from the beginning to the end of the study, indicating an improvement

in irritation. No significant difference was found

between the 2 groups.

 

TEWL and erythema showed no significant change during the study period, stratum corneum hydration increased highly significantly (p<0.01) from the beginning to the end of the study.

 

All 50 nurses tolerated the test creams very well.

Side-effects, either irritant or allergic in nature, did

not occur.

0

- only 4 male patients

- use of product was evaluated by weekly weighing the tubes

- p value visual sore decrease not known

- Downgraded because method of blinding and randomization NS, sample size is moderate and short follow up.

- intention to treat NS

 

Draelos 2000

Hydrogel Barrier/Repair Creams and

Contact Dermatitis

B

Randomized split-body design within-participant

Blinded for participant and investigator

I: hydrogel barrier/repair cream (Hydron).hydrogel cream


C: plain petrolatum-based moisturizer (Eucerin, Biersdorf, Germany)

N = 80

Aged newborn to 80 years old with dermatologic

conditions: irritant household hand dermatitis

(N=21), irritant occupational hand dermatitis

(N=18), latex glove ICD (N=9), diaper dermatitis (N=5), cutaneous wounds consisting of fissures and erosions

related to irritant hand dermatitis (N=17), and

industrial ACD (N=10).

 

Subjects were required to avoid use of any

prescription skin medications or other treatments

on the study site for 2-week washout

period before initiation of the study.

4 weeks

Evaluation by investigating dermatologist comparing the right and left study sites based on erythema, roughness, desquamation,

serum crusting, and inflammation. An ordinal rating system (–2, noticeably

worse; –1, worse; 0, no change; 1, better; 2, noticeably better) was used to assess each characteristic by both the subjects and the investigator.

Photographic comparison (taken at week 2 and 4) was used by

the investigator to accurately assess improvement

over the 4-week study period.

Of the subjects, 45 of 73 (62%) preferred the hydrogel barrier/repair cream to the plain moisturizing

cream in terms of overall skin appearance and feel (P # .005). The investigator also felt that the hydrogel barrier/repair cream was statistically better in reducing erythema, roughness, and desquamation than the plain moisturizer (P= .00001).

7

(73 completed the study)

 

However stated that 8 patients discontinued (lost to follow up or for personal reasons).

- lost to follow up not clearly stated (73 completed the study, but 8 discontinued)

- randomization method NS

- blinding stated as two separate jars of products, but not if they were identical. Cross-contamination not excluded.

- short follow up time

Kucharekova 2003

A randomized comparison of an emollient containing

skin-related lipids with a petrolatum-based emollient

as adjunct in the treatment of chronic hand

dermatitis

B

Randomized comparison pilot study, parallel

 

I: emollient containing skin-related lipids

(Locobase1 Repair; contains ceramide 3, oleic and palmitic acid in a fatty cream base with pet.aqua, paraffin, paraffinum liquidum, glycerin, sorbitan oleate, carnauba, cholesterol, carbomer, tromethamine in unknown ratio; lipid

content 63%).

 

C: pet.-based emollient (Vas/Lan; contains 50% vaselinum album

and 50% cremor lanette I)

 

- in case of

exacerbation, patients were allowed to use a mild corticosteroid according to instructions

N = 32

 

Patients with bilateral chronic hand dermatitis (mild to moderate since >6 months) and with a good response to class I or class II topical corticosteroids

2 months

Evaluation of clinical effects, cosmetic acceptability and

the usage of topical corticosteroids by parameters:

HEAS, IGA was made on a scale of 0–5 (20)

 

A questionnaire assessed the patient’s opinion on the course of the disease after treatment

(1= worse, 2= no change, 3= minimal improvement,

4= moderate improvement, 5= marked

improvement and 6= clearing or almost clearing).

 

The use of topical corticosteroids

 

HEAS and IGA: a statistically significant

reduction in the IGA from baseline to endof-

treatment for both treatments (P=0.005

Locobase1 Repair and P=0.007 Vas/Lan). We

also observed a significant improvement in the

HEAS in both groups (P=0.002 Locobase1

Repair and P=0.02 Vas/Lan). No difference between

the groups.

 

Patients opinion: 67,7% in intervention group and 69,2% in control group indicated improvement or clearance of the hand eczema. No significant differences between the groups. At the end of treatment, itching improved or even disappeared in

75% of intervention group and 69% in control.

 

Cosmetic assessment: There was no significant difference in the patients’ assessment on the cosmetic acceptability between the groups. 53% percent of both groups stated that the

study-emollient was superior to their current

emollient, and most of them were likely to continue

the use of the emollient (94% Locobase1

Repair and 85% Vas/Lan).

 

Topical corticosteroids use: 62,2% of the Locobase1 Repair group used less corticosteroids during the study than before the study in comparison with 38,4% of Vas/Lan group.

78% of all patients did not change such habits at all.

6

- Downgraded because randomization method NS, single-blinded and small sample size

- observer was blinded, the participant was not blinded

- unclear about 2 drop-outs, because were lost after baseline

- analysis may have been intention-to-treat, but procedure unclear.

Lodén 2010

 

Treatment with a Barrier-strengthening Moisturizer Prevents Relapse

of Hand Eczema: An Open, Randomized, Prospective, Parallel Group

Study

B

RCT, parallel, non-blinded

 

Randomization to moisturizer or to no treatment in a 1:1 ratio using a computerized procedure.

 

I: barrier-strengthening moisturizer (Canoderm cream 5% urea)

 

C: no treatment

N = 53

 

I: N=26 C: N=27

Patients with clinically proven history of hand eczema (mean time since diagnosis 10 years).

From 22 to 76 years old. Recruited at 4 clinics in Norway (48 by GP and 5 by dermatologists).

 

At inclusion the grading of hands showed a controlled state of the eczema (HEES ≤3). Patients also considered their eczema to be controlled and used moisturizers daily.

6 months

 

28 days notation of treatment application daily for intervention group and afterwards weekly.

Main outcome: number of days to relapse of eczema.

 

Evaluation by investigator at day of recurrence of:

- Severity on 100-mm visual analogue scale

(VAS)

- Dermatology Life Quality Index (DLQI)

- Hand Eczema Extent Score

(HEES) method

 

Above also at inclusion

The number of days until reoccurrence of hand eczema was 20 days in the moisturizer and 2 days in the no treatment group (by mean and 25/75 percentiles, p=0.004).

5 persons did not experience any eczema relapse during the 6-month study period (3 in intervention group, 2 in the no treatment group).

There was no significant difference in degree of eczema at the time of relapse between the two groups. The mean increase in HEES in the intervention group was 8.8 and in the no treatment group 13.0. The DLQI scores had increased in the two groups (from 4.7 to 7.1 in the moisturizer group and from 4.1 to 7.8 in the no treatment group p<0.01).

The 100mm VAS was 2.5 mm lower with the moisturizer treatment than with no treatment (p = 0.66).

2

 

9 withdrawn,

1 AE,

1 other reason

Authors (Lodén and Wirén) were contacted and answered dd 25th of September 2018 about the question how hand eczema was controlled: ‘There was no restriction in how the hand eczema was controlled prior inclusion in the study. Consenting patients were screened among patients with controlled hand eczema (≤3 on Hand Eczema Extent Score, HEES) and e.g. patients who had been successfully treated with corticosteroids or light therapy.’

 

- Moisturizer with 5% urea

- Downgraded because non-blinded

- The time of evaluation differed between all patients

- Type of eczema not stated at inclusion and treatment history not known

- Power not calculated

- Exclusion criteria: possible allergy

to ingredients and patients with active psoriatic lesions, active atopic eczema lesions or active bacterial,

fungal or viral infection of the hands were excluded.

 

Mckormick 2000

 

Double-blind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream

and an oil-containing lotion for protecting the hands of health care workers

B

 

RCT, double-blind

 

I: novel barrier skin cream which forms a persistent microfilm (Hand Sense, North

American Safety Products Inc, Orange, Calif)

 

C: widely used oil-containing hand lotion (Lubriderm, Warner Lambert Consumer Health care, Morris Plains, NJ)

 

Both similar in color and supplied in identical but numbered

1-oz tubes: 4dd whether or not assigned to work.

 

N = 54

HCW with severe and long-standing hand irritation, solicited by a hospital-wide notice and a series of

informational meetings, with a 20 hour work week

 

 

4 weeks

Scoring of hand condition: potential maximal

overall score of 18 (worst condition).

 

Objective parameters by rating 0-3 for:

scaling, cracking, weeping, bleeding.

 

Subjective parameters by rating yes or no and 0-3 for weeping, bleeding, pain and covering skin breaks.

 

Recording:

- handwashings each day, use of antiseptic

handwashing agent during working hours and

off duty

- estimation hours they wearing gloves

- applications

of study agent and supplemental

hand lotion.”

 

Quantitative culture was done

 

Hand condition: in both groups substantial and significant improvement in overall hand condition compared with baseline (both groups, P < .02), but in control group, greater improvement than in intervention group, in scores for scaling, cracking, and pain (mean overall score, from 6.5 to 2.7 vs 6.8 to 4.7, P = .006).

69% of participants in control group all full-thickness integumentary breaks were healed and pain was totally resolved, compared with N=14 (52%) in intervention group (P = .26).

 

Hand flora: at outset, mean log counts of total organisms (approximately 105.5) and the prevalence of carriage of staphylococci, gram-negative bacilli, enterococci, and yeasts was similar in both groups and comparable with the findings of prior studies in the center. This stayed the same after 4 weeks.

 

Handwashing frequency: at outset frequency in both groups and glove use were the same in both groups. In week 4 mean total number of handwashings per day was 50% higher in control group, lotion (17.8 vs 11.7 times per day, P = .04).

2

- Introduction and discussion is also about glove use in HCW (see also Beezhold et al 1994)

- Randomization method NS

- Freely use of supplemental

oil-based lotion (Moisturel, Westwood-Squibb

Pharmaceuticals, Inc, Buffalo, NY) if study agent was ineffective.

- no inclusion criteria about hand irritation and exclusion of subjects with known hypersensitivity dermatitis, eczema, or other chronic skin diseases

- Also considered in results: weather condition, handwashing frequency did not differ significantly between groups, and glove use was also comparable.

à greater improvement of hand condition in subjects

randomized to use the control lotion was associated

with more frequent handwashing (table 1)

Visscher 2009

Effect of topical treatments on irritant hand dermatitis in health care workers

B

 

 

Prospective randomized study, single blinded, parallel

 

I: test product

A: glove and chlorhexidine gluconate compatible (Remedy)

B: current lotions/creams (CleanCare Amino1 Derm, Everyday Emulsion)

 
C: normal skin care

 

Assignment based on right-hand knuckle dryness score (i.e., in categories of 0.5 grade increments from 0 to 5) to stratify and balance the groups for initial skin condition

N = 81

 

I: N=43 C: N=38

HCWs from the Regional Center for Newborn Intensive

Care at Cincinnati

Children’s Hospital Medical Center

 

Excluded: fewer than 2 consecutive 12-hour shifts, more than14 days between work shifts, and fewer than 20 hand hygiene procedures over 8 hours at work

2-4 weeks

Primary outcomes were hand skin conditioned by visual skin erythema and dryness, excess erythema (quantitative image analysis)

 

Secondary: hydration and skin condition after 4 weeks of treatment.

 

Knuckle dryness was lower for both treatments than the no treatment control (P <-0.02) after 2 weeks. Right dorsum dryness was lower for B than control (P=.03) and directionally lower for A (P=.06). A, B, and control were not different for left dorsum dryness. Skin treated with A had lower knuckle erythema (P=0.03) than B and control. HCWs using A had lower excess erythema (right) than B and control (P <0.04). Excess erythema was lower for A and B versus control (P=.003). Skin hydration increased from baseline values for A and B at week 1 (paired t tests) (P<.05).

-

- Only investigator blinded

- Differences in hand skin condition as a result of specific practices was accounted for to some extent in the randomization

procedure.

Other interesting or useable articles

Lindh 2015

Clinical Effectiveness of Moisturizers in Atopic Dermatitis and Related Disorders: A Systematic Review

Abbreviations: AD=atopic dermatitis; C=control; CT= controlled trial; HCW= health care worker; HEAS = Hand eczema area and severity score; I=intervention; IGA = investigator; NA= not applicable; NS= not specified; RCT= randomized controlled trial.

 

Artikel

Reden van exclusie

Bauer 2002

Pseudo-gerandomiseerd

Bauer 2010

Review

Boroujeni 2017

Geen geschikte uitkomstmaten, pseudo-gerandomiseerd

Draelos 2009

Geen geschikte uitkomstmaten

Held 1999

Pseudo-gerandomiseerd

Jungbauer 2004

Review

Mygind 2006

Geen geschikte uitkomstmaten

Schempp 2012

Geen geschikte uitkomstmaten

Schliemann 2013

Geen geschikte uitkomstmaten

Schliemann 2014

Geen geschikte uitkomstmaten

Williams, 2010

Geen geschikte uitkomstmaten

Winker, 2009

Geen geschikte uitkomstmaten

Yousefi 2012

Geen geschikte uitkomstmaten

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-11-2019

Laatst geautoriseerd : 21-11-2019

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
  • Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over handeczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met handeczeem. Deze richtlijn is als aanvulling op de huidige richtlijnen Contacteczeem en Constitutioneel Eczeem van de NVDV. [NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013, NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019]

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem, zoals dermatologen, huisartsen, bedrijfsartsen, huidtherapeuten en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar als folder op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals de Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlands huisartsengenootschap (NHG), Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE), Patiëntenfederatie Nederland en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) werden voor knelpuntenanalyse en deelname aan de werkgroep uitgenodigd. Tevens zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde. De Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) werd uitgenodigd voor de commentaarronde. NHG, NVH, NVZ en VIG participeerden alleen in de commentaarronde en namen geen deel aan de werkgroep. Er werd geen reactie ontvangen van de NFU en ZN.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NCvB

ArbeidsDermatologisch Centrum, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVAB

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

F. Blok, dermatoloog

Dermatologisch Centrum Utrecht, NVDV

T.M. Bruggink, allergoloog

Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVvAKI

Mw. dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog Participatie t/m september 2018

Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVDV

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVAB

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVDV

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Bureau NVDV, Utrecht

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Rijnstate Arnhem, V&VN

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, V&VN

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Dermato-Allergologie, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVDV

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris), participatie vanaf december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris),

participatie t/m december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

Ondersteuning werkgroep

Affiliatie en vereniging

Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog, ondersteuning GRADE

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVDV

Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid

Nevenfunctie

Gemelde belangen (firma en activiteit)

Ondernomen actie (indien van toepassing)

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Geen

GSK, consultatie/advisering (niet in dienst)

Almirale, consultatie/adivsering, wetenschappelijk onderzoek (niet in dienst)

Geen

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

F. Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

T.M. Bruggink, allergoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Geen

Geen

Geen

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Geen

GSK, bijdrage e-learning handeczeem (onbezoldigd)

Geen

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Geen

Geen

Geen

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Geen

Geen

Geen

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Geen

Geen

Geen

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Geen

GSK, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

DEB-Stoko, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

 

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat er patiëntenvertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan HPN en VMCE.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnendatabase onder aanverwante producten.

Werkwijze

De werkgroep handeczeem heeft in 2017-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. De werkgroep heeft per uitgangsvraag uitkomstmaten opgesteld. Deze uitkomstmaten werden gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende modules vermeld.

Het percentage patiënten met self-rated/investigator-rated goede of excellente controle van symptomen werd gebruikt als primaire uitkomstmaat. Secundaire uitkomstmaten waren reductie in ernst van het handeczeem, bijwerkingen en time until relapse.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases EMBASE, MEDLINE en de Cochrane library. Voor de modules lokale therapie, fototherapie en systemische therapie werd de zoekstrategie van de Cochrane review van Christoffers et al. gebruikt voor RCT’s over handeczeem en therapie. Deze review werd gepubliceerd in april 2019. [Christoffers 2019] Voor de overige modules werden losse zoekstrategieën uitgevoerd.

Studies met deelnemers gediagnosticeerd met handeczeem, ongeacht de onderliggende oorzaak, werden geselecteerd. Het handeczeem was in alle gevallen chronisch en varieerde van matig ernstig tot ernstig en betrof verschillende vormen (dyshidrotisch, atopisch, orthoergisch, contactallergisch, beroepsgebonden en mengbeelden). De termen ‘eczeem’ en ‘dermatitis’ werden beide geaccepteerd als het om de handen ging. Daarnaast zijn de termen ‘pompholyx’, ‘dyshidrosis’ en ‘pulpitis’ meegenomen. Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van handeczeem niet afzonderlijk waren weergegeven. Studies met minder dan tien deelnemers (N<10) werden niet meegenomen. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

De aldus gevonden studies werden door de arts-onderzoekers van de NVDV (YY en AS en in een later stadium mede door MH en LT) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en de vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (JvE). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst werd gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV en eventueel werkgroepleden van de modules. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. De zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij de zoekverantwoording. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. Alle bijlagen zijn opgenomen in een separaat document.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De module Systemische therapie is met de GRADE-methode uitgewerkt.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van vooraf opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de Summary of Findings tabellen in de evidence tabellen.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde observationele studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- of EBRO-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Ook Glaxo-Smith Kline werd uitgenodigd voor het leveren van commentaar in verband met gegeven toestemming voor gebruik van wetenschappelijke studies. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor het kopje ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Christoffers WA, Coenraads PJ, Svensson Å, et al. Interventions for hand eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 26;4.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: NVDV, 2013. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2014. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2019. Conceptversie geraadpleegd op 12-08-2019.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.