Handschoenen bij handeczeem

Laatst beoordeeld: 21-11-2019

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van handschoenen als secundaire preventie bij patiënten met handeczeem?

Aanbeveling

Om de handen van patiënten met handeczeem te beschermen tegen externe agentia van irritatieve, allergische of biologische aard, adviseert de werkgroep deze patiënten handschoenen te dragen.

 

Het dragen van verbandhandschoenen wordt door de werkgroep aanbevolen vanwege:

  • een verbeterde werking van de zalf door het fixeren van de zalf op de huid en door het voorkomen van het snel verdwijnen van zalf van de huid door afstrijken aan oppervlakten;
  • het vergroten van de compliance met betrekking tot het inzalven van de handen;
  • het verminderen van externe frictie op de huid van de handen;
  • beperken van invloed van weersomstandigheden (o.a. uitdroging en vochtigheid) en het tegengaan van krabben/manipuleren.

 

Bij de keuze voor het type handschoen dient rekening gehouden te worden met het doel, de situatie en de voorkeuren van de patiënt. Bij gebruik van vloeistofdichte handschoenen wordt gebruik van onderhandschoenen dringend geadviseerd.

Overwegingen

Hoewel de wetenschappelijke literatuur weinig handvatten biedt betreffende de effectiviteit van handschoenen bij de secundaire preventie van bestaand handeczeem, heeft de richtlijnwerkgroep hier wel opvattingen over, welke geworteld zijn in ervaring en expertise op het gebied van handeczeem. Het dragen van handschoenen kan a) bijdragen aan het beschermen van de huid door vermindering van de blootstelling van de huid aan irriterende omstandigheden, (zwak)toxische stoffen en allergenen (beschermende rol), en b) de zalftherapie optimaliseren (therapeutische rol).

 

Sommige beroepen vereisen het dragen van vloeistofdichte handschoenen (o.a. gezondheidszorg, voedselbereiding) of het dragen van handschoenen is noodzakelijk in verband met het handeczeem zelf (o.a. ‘natte’ beroepen). Echter, vloeistofdichte handschoenen kunnen averechts werken: door occlusie kan transpiratievocht zich ophopen, waardoor de huidbarrière (extra) wordt aangetast, het transepidermale vochtverlies toeneemt en zo het eczeem verergert. [Ramsing 1996-I; Ramsing 1996-II] Desinfectantia kunnen licht irritatief zijn indien men het niet laat opdrogen en nat onder een vloeistofdichte handschoen gebruikt. Hoe frequenter dit plaatsvindt des te irritatiever het effect, mogelijk resulterend in irritatief contacteczeem. Indien de werkzaamheden dat toelaten kunnen semi-occlusieve handschoenen mogelijk een optie zijn in plaats van occlusieve handschoenen. [Bock 2009] Om de negatieve effecten van occlusie door handschoenen te verminderen kunnen verbandhandschoenen gebruikt worden onder vloeistofdichte handschoenen. Wel moet rekening gehouden worden met de haalbaarheid van het dragen van onderhandschoenen in de praktijk en de barrières die patiënten kunnen ondervinden om handschoenen in professionele sfeer te dragen. [Hübner 2016] Bij de keuze van occlusieve handschoenen houdt men rekening met de stof waaraan de patiënt wordt blootgesteld. Voor acrylaten worden bijvoorbeeld 4H handschoenen geadviseerd, deze zijn echter niet geschikt voor fijne werkzaamheden. Wanneer de handschoenen slechts kort gedragen worden kunnen nitril handschoenen uitkomst bieden, maar gebruik hiervan vereist goede voorlichting en arbeidshygiëne. Om na te gaan aan welke stoffen iemand in zijn werk wordt blootgesteld en wat hiervoor de juiste handschoenen zijn, kan de patiënt worden geadviseerd contact op te nemen met de bedrijfsarts of arbeidshygiënist. Tevens moet de patiënt geadviseerd worden de occlusieve handschoenen zolang te dragen als nodig is, maar zeker niet te lang, en regelmatig de handschoenen te wisselen. Er werd geen tabel van beschikbare handschoenen opgenomen in de richtlijn in verband met het risico incompleet en niet actueel te zijn.

Bestanddelen van (semi-)occlusieve handschoenen kunnen ook contactallergisch handeczeem uitlokken, respectievelijk onderhouden. Latexeiwitten en rubberversnellers in nitril-handschoenen zijn hiervan de bekendste allergenen. [NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013]

 

De patiënt kan worden geadviseerd zelf een afspraak bij de bedrijfsarts te maken. De werknemer kan de werkgever vragen wie de bedrijfsarts is. Echter de werknemer heeft vrije toegang tot de bedrijfsarts en kan ook zonder medeweten van de werkgever contact opnemen met de bedrijfsarts. De dermatoloog of andere zorgverlener kan de patiënt wel een verwijsbrief meegeven ter informatie voor de bedrijfsarts.

 

Verbandhandschoenen worden in de dagelijkse praktijk gebruikt als onderdeel van de behandeling van handeczeem omdat gebruik ervan, naast het voorkomen van blootstelling aan irritantia en allergenen, de compliance bij zalfgebruik vergroot. Door het dragen van verbandhandschoenen na het zalven blijft de zalf beter op de huid zitten (fixatie) waardoor de werking verbetert, terwijl de patiënt door kan gaan met de dagelijkse bezigheden. Andere redenen om verbandhandschoenen voor te schrijven zijn om de huid te beschermen tegen andere invloeden van buiten af, zoals frictie door werkzaamheden, weersomstandigheden (o.a. uitdroging en vochtigheid) en het tegengaan van krabben/manipuleren.

Handschoenen kunnen aldus ingedeeld worden in vloeistofdicht, semi-occlusief en gemaakt van verbandmiddelen. Daarnaast is er onderscheid te maken op basis van de dikte van de handschoen: hoe dunner de handschoen, hoe minder invloed op de tactiliteit van de handen en vingers. Daarom is het van belang om al naar gelang het doel, de situatie en de voorkeuren van de patiënt te kiezen voor de best mogelijk bescherming/therapie middels handschoenen.

Inleiding

De behandeling maar ook de bescherming van handeczeem is vaak een uitdaging voor zowel de dermatoloog als de patiënt. Bescherming tegen de dagelijkse, exogene invloeden kan worden verkregen door herhaaldelijk aanbrengen van indifferente middelen en het gebruik van handschoenen.

Uitgaande van het beschermende effect van handschoenen tegen toxische/irriterende en allergene stoffen of biologische agentia uit de omgeving, is de vraag die wij in deze module stellen of handschoenen daarnaast nog een extra beschermend effect hebben voor mensen die reeds handeczeem hebben ontwikkeld. In die gevallen speelt het averechtse effect door occlusie dan een grote rol. Voor patiënten met handeczeem is het belangrijk om een afweging te maken in hoeverre handschoengebruik een voordelig secundair effect op het handeczeem heeft. Primaire preventie van handeczeem valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Contacteczeem van de NVDV uit 2013 en van de NVAB uit 2006 (herziening verwacht 2020). [NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013; NVAB Richtlijn contacteczeem: Preventie, Behandeling en begeleiding door de bedrijfsarts 2006]

Conclusies

 

Niveau 3

 

Er is erg laag bewijs dat handschoengebruik preventieve bescherming geeft tegen verergering van de klachten bij patiënten met reeds bestaand handeczeem.

 

C Baack 1996, Kinaciyan 2010 (a) en (b)

 

 

Niveau 3

Uit de literatuur komt niet duidelijk naar voren of een bepaald type handschoen de voorkeur heeft bij patiënten met handeczeem ter voorkoming van verergering van reeds bestaand handeczeem.

 

C Baack 1996, Kinaciyan 2010 (a) en (b)

Samenvatting literatuur

Baack et al. vergeleken bij 46 patiënten met handeczeem een nieuwe semipermeabele handschoen met een standaard katoenen handschoen gedurende een maand. [Baack 1996] Elke patiënt werd daarnaast behandeld met dermatocorticosteroïden en/of indifferente zalven/crèmes. De huid werd voor en na de behandeling gescoord. Dertig patiënten voltooiden het onderzoeksprotocol. In beide groepen verbeterde het eczeem. Patiënten gaven de voorkeur aan de nieuwe semipermeabele handschoenen. Deze pilotstudie lijkt hiermee aan te tonen dat het gebruikt van handschoenen in combinatie met dermatocorticosteroïden en/of indifferente middelen een voordeel (patiënttevredenheid) kan geven. Al is de kwaliteit van het bewijs laag vanwege het ontbreken van informatie over randomisatie en de manier waarop de mate van handeczeem beoordeeld werd. Onduidelijk is verder uit welk materiaal de “semipermeabele schoenen” bestonden. Tevens is de uitval van 16 patiënten op een inclusie van 46 deelnemers erg groot.

 

Kinaciyan et al. onderzochten de werkzaamheid van nieuwe water- en allergeenbestendige, niet-allergische barrièrehandschoenen bij de behandeling van mild tot matig chronisch handeczeem. [Kinaciyan 2010 (a)] De patiënten werden eerst behandeld met lokale middelen totdat het eczeem was verdwenen of slechts minimale verschijnselen resteerden. Daarna droegen zij na randomisatie de handschoen aan één hand (links of rechts). De patiënten mochten naar behoefte op beide handen verzachtende crème gebruiken. De handen werden gedurende 6 weken elke twee weken beoordeeld aan de hand van de HECSI-score (handeczeem severity index) of eerder als verslechtering optrad. Drieënveertig patiënten voltooiden de studie. Bij vier patiënten verergerde het eczeem aan beide handen. Bij die patiënten bij wie het eczeem slechts aan één hand verergerde, gebeurde dat tweemaal zo vaak aan de niet beschermde hand ten opzichte van de hand waar de handschoenen werden gedragen. De onderzoekers concluderen dat hun bevindingen wijzen op een preventief effect van de onderzochte barrièrehandschoen bij chronisch handeczeem. De voorlopige resultaten gepresenteerd op deze poster lijken te impliceren dat deze nieuwe barrière handschoen een preventief effect bij chronisch handeczeem geeft. De kwaliteit van dit bewijs is echter laag door het ontbreken van de totale inclusie aantallen, en de randomisatie methode. Daarnaast wordt niet genoemd bij hoeveel patiënten het eczeem aan één hand verslechterde en is onduidelijk uit welk materiaal de “allergeenbestendige, niet-allergische barrièrehandschoenen” bestonden.

 

Kinaciyan et al. onderzochten de werkzaamheid van een nieuwe barrièrehandschoen in vergelijking met de standaardbehandeling met dermatocorticosteroïden bij patiënten met licht tot matig ernstig handeczeem. [Kinaciyan 2010 (b)] Daarnaast onderzochten zij in de handschoengroep ook het aanvullend effect van een tweede antibacteriële zijden handschoen onder de barrièrehandschoen. De patiënten mochten naar behoefte op beide handen verzachtende crème gebruiken. De handen werden gedurende 3 weken beoordeeld aan de hand van de SCORAD-score (score van constitutioneel eczeem) en de HECSI-score (handeczeem severity index). Het gemiddelde relatieve verschil in SCORAD tussen begin- en eindscore was voor de barrièrehandschoen 43% en dermatocorticosteroïden 34%. De barrièrehandschoen was effectief bij alle drie de soorten handeczeem. De handschoenen werden door 80% van de patiënten goed geaccepteerd. Problemen met de handschoenen namen af met de studieduur. Het extra dragen van antibacteriële zijden handschoenen gaf bij sommige patiënten nog extra verbetering. De onderzoekers concluderen dat hun bevindingen er op wijzen dat de onderzochte barrièrehandschoen minstens even effectief is als standaardbehandeling met dermatocorticosteroïden bij patiënten met licht tot matig ernstig handeczeem bij chronisch handeczeem. Gezien het ontbreken van methodologische informatie zoals de verdeling van de interventie en controle groepen, de randomisatie en blindering zijn de conclusies gesteld door de onderzoekers van lage kwaliteit.

Zoeken en selecteren

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), observationele, niet-gerandomiseerde studies en retrospectieve evaluatiestudies werden geselecteerd op toepasbaarheid na een uitvoerige zoekopdracht in EMBASE, MEDLINE en Cochrane op 19 september 2017 (zie de zoekverantwoording). Er is gezocht naar studies over patiënten met handeczeem en (occlusief)handschoen gebruik. In de zoekstrategie zijn zoektermen hiervoor te vinden. Reden voor exclusie waren een steekproefomvang van minder dan tien deelnemers, het gebruik van handschoenen als primaire preventie, handeczeem door occlusie van handschoengebruik en onderzoek bij gezonde personen.

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen.

Voor de beoordeling van de studies is gebruik gemaakt van de EBRO-methode. In de verantwoording van deze richtlijn is meer informatie en uitleg over deze methode te vinden.

 

Resultaten

Op basis van een literatuursearch (t/m september 2017) zijn na ontdubbelen 533 publicaties gevonden. Deze zijn handmatig gescreend op titel en waar mogelijk op abstract gescreend, waarna er 31 studies overbleven. Bij een nauwkeuriger screening van de volledige tekst door twee verschillende beoordelaars (MH en JvE) werden op basis de inclusiecriteria van deze 31 publicaties drie studies als geschikt bevonden. Echter, hiervan zijn alleen abstracts beschikbaar: van één studie kon geen volledige tekst worden achterhaald en twee van de abstracts betroffen posterpresentaties. De kwaliteit van het bewijs is dan ook erg laag.

Referenties

  1. Baack BR et al. Use of a semipermeable glove during treatment of hand dermatitis. Cutis 1996;58(6):423-424.
  2. Bock M, Damer K, Wulfhorst B, John SM. Semipermeable glove membranes--effects on skin barrier repair following SLS irritation. Contact Dermatitis 2009; 5:276-80.
  3. Hübner NO, Rubbert K, Pohrt U, Heidecke CD, Partecke LI, Kramer A. Use of Reusable Textile Undergloves for Medical Procedures: A Feasibility Study. Zentralbl Chir. 2016 Feb;141(1):62-7. [artikel in het Duits]
  4. Kinaciyan T et al. A new barrier glove worn eight hours a day prevents relapses in hand eczema. Contact Dermatitis 2010 (a);63:53.
  5. Kinaciyan T et al. A new barrier glove shows comparable efficacy to a potent steroid ointment in the treatment of mild to moderate severe chronic hand eczema. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010 (b);65:293.
  6. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Richtlijn Contacteczeem: preventie, behandeling en begeleiding door de bedrijfsarts. Utrecht: NVAB, 2006. Online beschikbaar op www.nvab-online.nl. laatst geraadpleegd op 30-11-2018.
  7. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: NVDV, 2013. Online beschikbaar op www.nvdv.nl. Laatst geraadpleegd op 30-11-2018.
  8. Ramsing DW, Agner T. Effect of glove occlusion on human skin. (I). Short-term experimental exposure. Contact Dermatitis 1996;34(1):1-5.
  9. Ramsing DW, Agner T. Effect of glove occlusion on human skin. (II). Long-term experimental exposure. Contact Dermatitis 1996;34(4):258-62.

Evidence tabellen

Karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies beoordeeld volgens EBRO

Study reference

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Baack 1996

 

Use of a semipermeable glove during treatment of hand dermatitis.

C

Pilot study

N=46

 

Intervention:

Semi permeable glove + topical steroids and/or moisturizers

 

Control intervention:

Cotton glove + topical steroids and/or moisturizers

 

 

1 month

Physicians scored skin condition before and after treatment.

Subjects evaluated skin comfort and practical aspects.

30 patients

 

Type of glove used had no impact on skin condition. Skin improved in both groups.

Patients prefered experimental gloves.

16

Abstract only.

No randomization.

Unknown which material was used for the semi permeable gloves.

No validated outcome measures.

Kinaciyan 2010 (a)

 

A new barrier glove worn eight hours a day prevents relapses in hand eczema

 

C

RCT (within participant)

N=?

 

Intervention:

water- and allergen-proof, breathable nonallergenic barrier gloves.

 

Patients were treated topically until the handeczema had disappeared or only minimal disease had remained. Patients were randomized to wear the glove on one hand. Patients were allowed to use emmolient on both hands when needed.

Mild to moderate hand eczema

6 weeks

Clinical evaluation and severity assessment two times a week.

 

Skin testing for atopy and allergen identification to classify hand eczema type.

 

SCORAD before randomization

 

HECSI between left and right hand

 

QoL questionnaires

Questions about comfort and problems with gloves.

 

 

43 patients completed study.

4 patients experienced relapse on both hands.

 

Two times more frequently relapse in the hand without glove when relapse only on one hand.

 

 

 

?

Abstract from poster presentation.

Inter-individually randomization.

Number of included patients is not mentioned.

Unknown which material was used for the gloves.

 

Kinaciyan 2010 (b)

 

A new barrier glove shows comparable efficacy to a potent steroid ointment in the treatment of mild to moderate severe chronic hand eczema

 

C

Non-inferiority study

N=?

 

Intervention:

water- and allergen-proof, breathable non-allergenic barrier gloves + second antibacterial silk glove worn under barrier glove on one hand

 

Control intervention:

Potent steroid ointment

 

All patients used same emollient when needed.

Mild to moderate hand eczema

3 weeks

SCORAD after skin testing for atopy and allergen identification and classification of eczema type.

 

HECSI for comparison right and left hands.

 

Bacterial cultures taken with cotton swabs.

 

QoL questionnaires weekly.

Questions about comfort and problems with gloves

SCORAD and HECSI decreased in both groups.

Mean relative difference in SCORAD between the study endpoint and baseline was for the barrier glove 43% and for the topical steroid group 34%.

The gloves were well accepted by 80% of the patients.

Problems with the gloves decreased with study duration.

Additional wearing of antibacterial silk gloves imporved the outcome in some of the patients.

?

Abstract from poster presentation.

Unknown number of subjects.

Unknown if randomization was done.

Abbreviations: HECSI: hand eczema severity index, QoL = quality of life, RCT = randomized controlled trial, SCORAD = scoring atopic dermatitis.

 

Artikel

Reden van exclusie

Geen studies geëxcludeerd

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-11-2019

Laatst geautoriseerd : 21-11-2019

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
  • Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over handeczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met handeczeem. Deze richtlijn is als aanvulling op de huidige richtlijnen Contacteczeem en Constitutioneel Eczeem van de NVDV. [NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013, NVDV Richtlijn Constitutioneel Eczeem 2019]

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem, zoals dermatologen, huisartsen, bedrijfsartsen, huidtherapeuten en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar als folder op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handeczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals de Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlands huisartsengenootschap (NHG), Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE), Patiëntenfederatie Nederland en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) werden voor knelpuntenanalyse en deelname aan de werkgroep uitgenodigd. Tevens zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde. De Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) werd uitgenodigd voor de commentaarronde. NHG, NVH, NVZ en VIG participeerden alleen in de commentaarronde en namen geen deel aan de werkgroep. Er werd geen reactie ontvangen van de NFU en ZN.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NCvB

ArbeidsDermatologisch Centrum, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVAB

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Nijkerk, VMCE

F. Blok, dermatoloog

Dermatologisch Centrum Utrecht, NVDV

T.M. Bruggink, allergoloog

Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVvAKI

Mw. dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog Participatie t/m september 2018

Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVDV

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVAB

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVDV

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Bureau NVDV, Utrecht

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Rijnstate Arnhem, V&VN

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Universitair Medisch Centrum Groningen, V&VN

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Dermato-Allergologie, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVDV

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris), participatie vanaf december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris),

participatie t/m december 2018

Bureau NVDV, Utrecht

Ondersteuning werkgroep

Affiliatie en vereniging

Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog, ondersteuning GRADE

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVDV

Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker, ondersteuning t/m december 2017

Bureau NVDV, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid

Nevenfunctie

Gemelde belangen (firma en activiteit)

Ondernomen actie (indien van toepassing)

Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog (voorzitter)

Geen

GSK, consultatie/advisering (niet in dienst)

Almirale, consultatie/adivsering, wetenschappelijk onderzoek (niet in dienst)

Geen

B. Arents, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

F.G. Bosma, patiëntenvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

F. Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

T.M. Bruggink, allergoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. W.A. Christoffers, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Geen

Geen

Geen

Dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts

Geen

Geen

Geen

Drs. A.C.M. Kunkeler, dermatoloog

Geen

GSK, bijdrage e-learning handeczeem (onbezoldigd)

Geen

I. Laffra, verpleegkundig specialist dermatologie

Geen

Geen

Geen

Drs. J.A.F. Oosterhaven, arts-assistent in opleiding tot dermatoloog en promovendus handeczeem

Geen

Geen

Geen

G.L.E. Romeijn, verpleegkundig consulent eczeem

Geen

Geen

Geen

Prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog

Geen

GSK, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

DEB-Stoko, consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus (niet in dienst)

 

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat er patiëntenvertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan HPN en VMCE.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnendatabase onder aanverwante producten.

Werkwijze

De werkgroep handeczeem heeft in 2017-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. De werkgroep heeft per uitgangsvraag uitkomstmaten opgesteld. Deze uitkomstmaten werden gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende modules vermeld.

Het percentage patiënten met self-rated/investigator-rated goede of excellente controle van symptomen werd gebruikt als primaire uitkomstmaat. Secundaire uitkomstmaten waren reductie in ernst van het handeczeem, bijwerkingen en time until relapse.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases EMBASE, MEDLINE en de Cochrane library. Voor de modules lokale therapie, fototherapie en systemische therapie werd de zoekstrategie van de Cochrane review van Christoffers et al. gebruikt voor RCT’s over handeczeem en therapie. Deze review werd gepubliceerd in april 2019. [Christoffers 2019] Voor de overige modules werden losse zoekstrategieën uitgevoerd.

Studies met deelnemers gediagnosticeerd met handeczeem, ongeacht de onderliggende oorzaak, werden geselecteerd. Het handeczeem was in alle gevallen chronisch en varieerde van matig ernstig tot ernstig en betrof verschillende vormen (dyshidrotisch, atopisch, orthoergisch, contactallergisch, beroepsgebonden en mengbeelden). De termen ‘eczeem’ en ‘dermatitis’ werden beide geaccepteerd als het om de handen ging. Daarnaast zijn de termen ‘pompholyx’, ‘dyshidrosis’ en ‘pulpitis’ meegenomen. Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van handeczeem niet afzonderlijk waren weergegeven. Studies met minder dan tien deelnemers (N<10) werden niet meegenomen. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

De aldus gevonden studies werden door de arts-onderzoekers van de NVDV (YY en AS en in een later stadium mede door MH en LT) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en de vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (JvE). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst werd gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV en eventueel werkgroepleden van de modules. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. De zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij de zoekverantwoording. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies werden overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. Alle bijlagen zijn opgenomen in een separaat document.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De module Systemische therapie is met de GRADE-methode uitgewerkt.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van vooraf opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de Summary of Findings tabellen in de evidence tabellen.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde observationele studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- of EBRO-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Ook Glaxo-Smith Kline werd uitgenodigd voor het leveren van commentaar in verband met gegeven toestemming voor gebruik van wetenschappelijke studies. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor het kopje ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Christoffers WA, Coenraads PJ, Svensson Å, et al. Interventions for hand eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 26;4.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: NVDV, 2013. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2014. Online beschikbaar op https://nvdv.nl/. Geraadpleegd op 24-09-2018.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: NVDV, 2019. Conceptversie geraadpleegd op 12-08-2019.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.