Criteria eerste lijn voor verwijzing patiënt

Laatst beoordeeld: 23-06-2015

Uitgangsvraag

Wat zijn voor de eerste lijn de criteria voor verwijzing van een patiënt met hallux valgus?

Aanbeveling

Verwijs de patiënt door naar de tweede lijn:

  • bij pijn gerelateerd aan de hallux valgus én indien optimale conservatieve behandeling zonder succes doorlopen is;

  • overweeg eerdere verwijzing van een hallux valgus:

  1. bij het optreden van pijn in het MTP 2;

  2. bij het optreden van pijnklachten elders in het lichaam door een afwijkend looppatroon als gevolg van de hallux valgus.

 

Verwijs de patiënt niet voor chirurgische behandeling aan de hand van uitsluitend esthetische problematiek.

 

Röntgen opnames of echografie in de eerste lijn in het kader van verwijzing naar de tweede lijn worden niet aanbevolen.

Overwegingen

Doorverwijzing naar de tweede lijn

Patiënten in de focusgroep gaven aan dat de enige belangrijke uitkomst van de operatie voor hen afname van de pijn is. Patienten waren duidelijk van mening dat als de pijn zou verdwijnen zij een concessie willen doen aan schoeisel. Wel is het dragen van “normale schoenen” voor de patient belangrijk.

 

De chirurgische behandeling van een hallux valgus betreft een electieve ingreep waarbij de patiënt een intensief behandeltraject ingaat en zich blootstelt aan operatierisico’s en complicaties. Een te vroege verwijzing kan de patiënt hieraan onnodig blootstellen. Wanneer conservatieve therapie geen verbetering geeft voor de patient ten aanzien van pijn, met daarbij passende beperkingen in mobiliteit en functioneren is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen.

 

De werkgroep kent geen absolute contraindicaties voor een hallux valgus operatie. Een relatieve contraindicatie is een chronische infectie in het operatiegebied. Hierbij merkt de werkgoep op dat als de chronische infectie op basis van een bunion in stand gehouden wordt er juist wel een operatieve behandeling geindiceerd kan zijn.

 

Er zijn wel een aantal bekende voorspellers voor slechte wond- en bot-genezing. Deze risicofactoren kunnen naar de mening van de werkgroep wel een overweging bij verwijzing zijn. Hierbij valt te denken aan diabetes mellitus, de neuropatische voet, reuma (en de daarbij gebruikte medicatie), vaatproblematiek, weke delen aandoeningen en roken.

 

Naar de mening van de werkgroep is er ook een kleine groep waar langer wachten nadelig is en die eerder verwezen kunnen worden zonder eerst een conservatieve behandeling af te wachten. Het betreft hier o.a. patiënten die als gevolg van de hallux valgus uitbreiding van de pijnklachten naar lateraal in de voorvoet krijgen met name ter plaatse van het MTP 2 gewricht. Een vroegtijdige verwijzing zou een ingrijpender en minder succesvolle ingreep kunnen voorkomen. Ook de groep patiënten met (vroegtijdige) artrose van met name de sesambeentjes zou eerder verwezen kunnen worden. Probleem hierbij is dat de werkgroep niet duidelijk heeft gekregen hoe de eerste lijn via diagnostiek deze groep vroegtijdig kan identificeren.

 

Het spreekt voor zich dat bij de groep patiënten waarbij sprake is van een stoornis in de pijnzin, zoals bij een perifere neuropathie kan voorkomen, pijn geen verwijscriterium kan zijn. Specifiek bij een diabetische perifere neuropathie moet enerzijds het risico voor het ontstaan of de aanwezigheid van ulcera a.g.v. de hallux valgus en/of bunion afgewogen worden tegen de mogelijke extra operatierisico’s en het ontbreken van onderzoek naar het effect van deze ingreep bij deze indicatie. De werkgroep kan hier geen algemene aanbeveling over doen. Bij iedere patiënt zal een individuele afweging gemaakt moeten worden.

 

Tot slot geeft de werkgroep ter overweging dat bij een langdurige pijnlijke hallux er andere klachten (bijvoorbeeld voet, knie of rug)kunnen optreden als gevolg van een afwijkend looppatroon (Menz, 2005; Shih, 2014).

 

Aanvullende diagnostiek in de eerste lijn.

Een röntgenfoto draagt meestal niet bij aan het besluit om te verwijzen. Verwijzing gebeurt primair op basis van klachten gerelateerd aan de hallux valgus.

 

Binnen de werkgroep is gediscusieerd over het belang van een röntgenfoto in geval van het vermoeden van discongruentie in het MTP 2 gewricht en en bij het vermoeden op artrose van met name de sesambeentjes. De werkgroep merkt op dat discongruentie en artrose in een vroeg stadium niet of moeilijk op basis van klachten en symptomen zijn te identificeren. Vroegtijdige opsporing door gericht röntgenonderzoek aan te vragen op basis van klachten en symptomen is voor de eerste lijn dan ook lastig. Daar komt nog bij dat een ‘gewone’ röntgenopname niet volstaat en er specifieke eisen aan de röntgenopname gesteld worden, wil deze zinvol zijn (modules over 'diagnostiek en indicatiestelling'). Ook bij een reeds gevorderde artrose van de sesmoideae en discongruentie van het MTP 2 gewricht voegt een röntgenfoto weinig toe aan het besluit wel of niet te verwijzen en ook in deze situatie volstaat een gewone röntgenfoto niet. Een lokale behandeling van pijn op basis van een artrose van het MTP 1 gewricht zou ook ingezet kunnen worden zonder dat een röntgenfoto vooraf gemaakt is.

 

Na verwijzing is het maken van een röntgenfoto wel belangrijk voor het stellen van de operatie indicatie en het maken van een keuze in de toegepaste operatietechniek. Deze opname dient dan aan bepaalde criteria te voldoen (modules over 'diagnostiek en indicatiestelling'). De operatie indicatie wordt gesteld door de behandelend orthopedisch chirurg.

 

Steeds vaker vindt er in de eerste lijn echografie van het bewegingsapparaat plaats. Echografie speelt geen rol bij de verwijzing voor hallux valgus. Echografie voorafgaand aan een verwijzing is derhalve naar de mening van de werkgroep niet aanbevolen.

Inleiding

In deze module worden aanbevelingen gedaan over verwijscriteria voor de eerste lijn en de plaats van aanvullende diagnostiek daarbij. De aanbevelingen hebben tot doel een doelmatige doorverwijzing naar de tweede lijn en een zinnige inzet van aanvullende diagnostiek.

 

De eerste lijn en huisartsen in het bijzonder zijn terughoudend in hun doorverwijzing naar de tweede lijn voor een operatieve ingreep (Eekhof, 2013). Het is algemeen geaccepteerd om de patient te verwijzen bij ernstige pijn of hinder of de sterke wens van de patiënt zelf. Objectieve criteria om al of niet te verwijzen naar de tweede lijn zijn er niet. Het ontbreken van dergelijke verwijscriteria voor de eerste lijn geeft onduidelijkheid over het tijdstip van verwijzing. Probleem hierbij is het spanningsveld tussen te vroege en te late verwijzing. Te vroege verwijzing dient voorkomen te worden in verband met met de operatierisico’s en complicaties en het intensieve en langdurige revalidatietraject. Een te late verwijzing kan de patient onnodige lang aan pijn blootstellen. Tevens is niet duidelijk wat de rol van aanvullende diagnostiek voor de verwijzing is.

Zoeken en selecteren

Er is voor deze submodule en voor de uitgangsvraag geen systematische literatuur search gedaan. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de bij de werkgroep bekende literatuur en overige overwegingen van de werkgroep.

Referenties

  1. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij TJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Reeds business. 6e druk, 2013. SBN: 9789035235595
  2. Menz HB, Lord SR. Gait instability in older people with hallux valgus. Foot Ankle International 2005;26(6):483-489.
  3. Shih KS, Chien HL, Lu TW, et al. Gait changes in individuals with bilateral hallux valgus reduce first metatarsophalangeal loading but increase knee abductor moments. Gait posture 2014;40(1):38-42.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-06-2015

Laatst geautoriseerd : 23-06-2015

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP)
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP)
  • Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN)

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de werkgroep was het opstellen van multidisciplinaire landelijke richtlijn over hallux valgus. De richtlijnwerkgroep heeft als doel waar mogelijk te komen tot evidence based aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek, conservatieve dan wel operatieve behandeling, de keuze van de operatietechniek en tot slot nabehandeling.

 

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom patiënten met primaire idiopatische en verworven hallux valgus bij volwassenen (exclusief iatrogene hallux valgus). 

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan orthopedisch chirurgen, huisartsen, radiologen, anesthesiologen-pijnbestrijders, fysiotherapeuten, podotherapeuten, registerpodologen en gipsverbandmeesters. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in Medisch Centrum Alkmaar (voorzitter) (NOV);

  • Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Bergman Kliniek te Naarden (NOV);

  • J.E. Fluit, gipsverbandmeester, werkzaam in het Onze LieveVrouwe Gasthuis te Amsterdam (VGN);

  • M. van der Goot, fysiotherapeut en registerpodoloog, werkzaam in Back in shape te Badhoevedorp (KNGF, stichting LOOP);

  • Drs. J.F. Hoekstra, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Dros Hoekstra te Den Burg Texel (NHG);

  • E. Poppe, MSc, podotherapeut en beleidsmedeweker, werkzaam bij Sportpodotherapie Fuit te Rijswijk en bij Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten te Hilversum (NVvP);

  • Drs. A.G.F. Witteveen, orthopedisch chirurg, werkzaam in st. Maartenskliniek te Nijmegen (NOV);

  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in MUMC te Maastricht (NOV).

  • Dr. P. Hennis. Anesthesioloog, werkzaam in Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden (NVA)

 

Meelezers:

  • Mw. drs. Ing. A.S.D. van der Wilk, Orthopedisch Technoloog, bewegingswetenschapper, werkzaam bij Universitair medisch centrum Groningen (UMCG), bestuurslid Nederlandse Beroepsvereniging Orthopedisch Technologen (NBOT).

  • Mw. H. Schepers, Orthopedisch schoenmaker, NBOT

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • Drs. S. Mulder, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • E.E Volmeijer, MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ), een overzicht vindt u hieronder:

 

 

Financiële belangen

Overige belangen

I.V. Van Dalen

Geen gemeld

Geen gemeld

JF Hoekstra

Geen gemeld

Geen gemeld

J.E. Fluit

Geen gemeld

Geen gemeld

B.J. Burger

Geen gemeld

Geen gemeld

E. Poppe

Geen gemeld

Geen gemeld

A.G.H. Witteveen

Geen gemeld

Geen gemeld

A. Witlox

Geen gemeld

Geen gemeld

M. van der Goot

Geen gemeld

Geen gemeld

P. Hennis

Geen gemeld

Geen gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep en search naar het patiëntenperspectief. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant 'Verslag patiëntengroep'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij deze richtlijn is een implementatieplan opgesteld (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de volgende verenigingen: Zorgverzekeringen Nederland (ZN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in aanverwant 'Verslag invitational conference richtlijn hallux valgus'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)      Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B)      Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Organisatie van zorg bij hallux valgus'.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn werden geen indicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in aanverwant 'Lacunes in kennis'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.