Hallux valgus

Initiatief: NOV Aantal modules: 17

Aanbevolen nabehandeling na hallus valgus chirurgie

Uitgangsvraag

Welke nabehandeling na chirurgische hallux valgus correctie heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Patiënten met MT1 correctie osteotomie

Geef bij voorkeur direct postoperatief verband in combinatie met achtervoetloopschoen. En na eerste postoperatieve controle (afneembaar) voorvoetgips (spica) in combinatie met achtervoetloopschoen.

 

Geef indien complicaties optreden (zoals het uitbreken van osteosynthesemateriaal of moeizame consolidatie) bij voorkeur een vast voorvoetgips voor ten minste zes weken na de ingreep.

 

Overweeg bij (oudere) patiënten met een beperking en/of comorbiditeit, en patiënten die slecht instrueerbaar zijn een gipsschoen met teenbrug of spica en platte loopzool gedurende zes weken, waarvan de eerste twee weken onbelast.

 

Patiënten met MTP1 artrodese

Geef bij voorkeur de patiënt direct postoperatief een gipsschoen met teenbrug of met spica of een verband (afhankelijk van het gebruikte fixatie materiaal onbelast) tot één tot twee weken postoperatief.

 

Laat de patiënt één tot twee weken na OK terug komen voor gipswissel naar belastbaar gips, wondinspectie en zo nodig verwijderen hechtingen. Start daarna opbouwend met belasten op geleide van de pijn.

 

Na radiologische bevestiging van consolidatie kan gips worden verwijderd en worden begonnen met belasten.

 

Patiënten met TMT-1 artrodese (Lapidus)

Geef de patiënt bij voorkeur direct postoperatief een onderbeengips (achterspalk) met teenplateau voor ten minste één tot twee weken postoperatief.

 

Laat de patiënt één tot twee weken na OK terug komen voor gipswissel naar belastbaar gips, wondinspectie en zo nodig verwijderen hechtingen. Start daarna opbouwend met belasten op geleide van de pijn.

 

Na radiologische bevestiging van consolidatie kan gips worden verwijderd en worden begonnen met belasten (op zijn vroegst zes weken postoperatief).

Overwegingen

Het doel van nabehandeling is om deze zo min mogelijk belastend te laten zijn voor de patiënt (zo functioneel mogelijke nabehandeling), de pijnklachten postoperatief zo minimaal mogelijk te houden, en tegelijkertijd de initiële standscorrectie van de hallux te behouden en een recidief, dan wel complicatie als fractuur, nabloeding, wondinfectie, extreme zwelling, CRPS, uitbreken materiaal, non union te voorkomen. De mogelijkheden zijn o.a. het aanbrengen van verband of gips (afneembaar of vast). Tevens kan worden overwogen om een achtervoetloopschoen te geven. Er werden drie studies gevonden waarin een gipsschoen en afneembaar gips (spica) werden vergeleken met verband. Er waren geen studies die vast gips vergeleken met afneembaar gips. De gevonden studies hadden kleine onderzoeksgroepen waardoor de bewijskracht laag is. In een onderzoek ondergingen de patiënten een Chevron operatie (Pentikainen, 2012), en in twee onderzoeken een correctie volgens Wilson (Meek, 1998; Meek, 1999). Er zijn geen vergelijkende onderzoeken van de Lapidus TMT 1 arthrodese) procedure gevonden. Omdat de keuze voor een nabehandeling ook afhankelijk is van de gekozen chirurgische techniek wordt er bij de aanbevelingen onderscheid gemaakt in de nabehandeling van correcties van de MT1 en artrodesen van de MTP1 en TMT1 (Lapidusoperatie) die op basis van expert opinion geformuleerd zijn.

 

Na correcties van de MT1 zal er in de meeste gevallen postoperatief een drukverband worden aangelegd. Daarna volgt de keuze voor gips of verband. Omdat bij deze operaties de gewrichten intact blijven, volstaat een voorvoetgips. Er werden geen klinisch relevante en statistisch significante verschillen gevonden tussen gips en verband ten aanzien van complicaties, pijn, stijfheid van het operatiegebied, mobiliteit en postoperatieve stand. Een voor patiënten belangrijke uitkomstmaat is de snelheid tot terugkeer naar ADL. Het is mogelijk dat patiënten dagelijkse activiteiten sneller hervatten met verband dan met gips (Meek, 1998; Meek, 1999; Pentikainen, 2012). Het is mogelijk dat de kosten van verband lager zijn. Dit omdat het aanleggen van gips meer tijd kost, het materiaal duurder is en er een gespecialiseerd persoon in het ziekenhuis nodig is om het gips aan te leggen.

 

Nadelen van verband kan zijn dat de voet minder goed beschermd wordt tegen stoten. Wanneer er na correctie een K-draad in de hallux is achtergelaten, is het risico op schade door stoten groter. Gips is iets duurder om aan te leggen, maar heeft als voordeel dat het operatiegebied goed beschermd wordt tegen stoten of valpartijen. Dit voordeel geldt extra in de periode direct na de operatie als de patiënt nog niet kan belasten. Deze overwegingen overziend is voor patiënten die een hoger risico op schade door stoten (externe fixatie door middel van K-draad) of vallen hebben een voorkeur voor gips, voor andere patiënten kan een verband ook voldoen. In beide gevallen kan door combinatie met de achtervoetloop schoen snel worden belast.

 

Er werden geen studies gevonden die vast gips vergeleken met afneembaar gips. Vast gips heeft als nadeel dat de patiënt de voet niet kan verzorgen en het gips moet beschermen tegen water. Ook kan de patiënt de wond niet even zelf controleren, dat kan alleen in het ziekenhuis. Bovendien is oefenen met vast gips onmogelijk. Afneembaar gips kost iets meer tijd om te maken, daarentegen hoeft er geen gipswissel plaats te vinden als er nog hechtingen verwijderd moeten worden. Andere voordelen van afneembaar gips zijn dat de patiënt toch de voet kan verzorgen, de wond kan controleren en kan oefenen. Deze overwegingen overziend heeft afneembaar gips daarom de voorkeur. Wanneer er echter bepaalde medische redenen voor zijn (uitbreken osteosynthese, slecht instrueerbare patiënt) of een anderzijds moeizame consolidatie van het operatiegebied kan vast gips de voorkeur hebben. Voor correcties van de MT1 volstaat een gipsperiode van 6 weken. Eventueel kan een afneembaar gips daarna alleen ‘s nachts gedragen worden.

 

Bij een artrodese van MTP1 wordt het Os metatarsale en de proximale phalang aan elkaar gefixeerd. Vanwege een grotere kans op pseudartrose dan bij een osteotomie heeft de werkgroep een voorkeur voor een vaste gipsschoen met teenbrug of spica en platte loopzool voor de duur van zes weken. Deze kan op geleide van pijn, zwelling en goede consolidatie op de röntgenfoto snel belast worden.

 

Er zijn geen vergelijkende onderzoek van de nabehandeling van de Lapidusprocedure (TMT1 artrodese) gevonden. De Lapidustechniek vindt plaats in het TMT gewricht en dus gedeeltelijk in de voetwortel. Het proximale deel van de MT1 en het Os cuneiforme mediale worden aan elkaar gefixeerd. Er zijn klinieken waarbij deze operatie met een onderbeengips wordt nabehandeld, anderen schrijven een gipsschoen voor. Volgens de immobilisatieleer wordt bij een fractuur het gewricht proximaal en distaal van de fractuur vastgezet. Als er een vergelijking tussen deze operatie en een fractuur getrokken kan worden, zou de immobilisatie inclusief MTP1 en Os naviculare moeten zijn. Dat betekent een onderbeenloopgips met teenplateau. Vanwege een groter risico op pseudartrose dan bij een osteotomie zou de immobilisatieperiode onbelast 2 weken moeten zijn en daarna nog minstens vier weken belast. Daarna op geleide van röntgenfoto’s ter beoordeling van de consolidatie.

 

Van de veel gebruikte achtervoetloop schoen werden geen vergelijkende onderzoeken gevonden die geschikt waren voor literatuuranalyse. Er is wel een onderzoek gevonden wat het effect van de schoen bij de postoperatieve hallux valgus chirurgie beschrijft (Sarmah, 2012). In dit retrospectieve onderzoek werd bij 64 patiënten onderzocht of het veranderde looppatroon effect had op de bereidheid om de schoen te dragen. Het onderzoek beschrijft dat de achtervoetloop schoen het operatiegebied beschermt, steun geeft, de voorvoet ontlast en pijnvrij mobiliseren toestaat. Echter, door het ongelijke looppatroon kunnen patiënten pijn in de kuit, knie, heup en rug ontwikkelen, waardoor de schoen minder geschikt is voor patiënten met een beperking (ouderdom, comorbiditeit). Goede instructie over gebruik van de schoen door onder andere gipsverbandmeesters en fysiotherapeuten wordt geadviseerd. Deze klachten worden minder vaak bij bilaterale ingrepen gezien. Een andere studie beschrijft dat patiënten na een Scarf ingreep de schoen gemiddeld 5.7 weken een goed hulpmiddel vinden (Hook, 2008). Op basis van deze twee onderzoeken kunnen we concluderen dat de achtervoetloop schoen voordeel lijkt te hebben, doordat patiënten vroeg kunnen belasten. Maar door het ongelijke looppatroon is deze schoen niet comfortabel en minder geschikt voor patiënten met een beperking en/of comorbiditeit. Voor deze patiënten is een gipsschoen met een platte loopzool een goed alternatief. 

Onderbouwing

Op dit moment wordt er postoperatief een drukverband of gips aangelegd, waarna de patiënt na 10 tot 14 dagen terugkomt voor het vervangen hiervan. Wat er dan wordt aangelegd is afhankelijk van de arts en de operatietechniek. Als er wordt gekozen voor gips, kan dit een voorvoetgips zijn (spica), een gipsschoen of een onderbeengips. Een voorvoetgips kan ook afneembaar zijn, zodat de patiënt kan douchen, de wond kan controleren en kan oefenen. Ook wordt er veel gebruik gemaakt van een achtervoetloopschoen: een loop zool waarbij op de hiel gelopen wordt. Deze wordt vaak in combinatie met een verband of een voorvoetgips gegeven.

 

Het is onduidelijk welke nabehandeling het meest effectief is, voor welke chirurgische ingreep in termen van optimale postoperatieve stand, complicaties (wondinfectie, non-of mal-union, CRPS type 1, uitbreken materiaal), comfort (tijd tot terugkeer naar ADL, pijn,) stijfheid van het operatiegebied en mobiliteit van de patiënt.

Afneembaar gips (spica) versus verband

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat het aantal complicaties niet verschillend is na nabehandeling met semi-rigide, afneembaar gips en drukverband.

 

Bronnen (Pentikainen, 2012)

 

GRADE

Er waren geen studies die de postoperatieve stand, pijn, recidief, stijfheid van het operatiegebied, tijd tot terugkeer naar normale activiteiten en mobiliteit van de patiënt na semi-rigide afneembaar gips vergeleken met drukverband.

 

Vast gips versus verband

Zeer laag

GRADE

Het aantal complicaties lijkt niet te verschillen na nabehandeling met gips of verband.

 

Bronnen (Meek, 1998; Meek, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

De pijnbeleving lijkt niet verschillend na nabehandeling met gips of verband.

 

Bronnen (Meek, 1998; Meek, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

Stijfheid van het operatiegebied lijkt niet vaker op te treden na nabehandeling met gips of verband.

 

Bronnen (Meek, 1998; Meek, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat patiënten dagelijkse activiteiten sneller hervatten met verband dan met gips.

 

Bronnen (Meek, 1998; Meek, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

De mobiliteit lijkt niet verschillend te zijn na nabehandeling met gips of verband.

 

Bronnen (Meek, 1998; Meek, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

De postoperatieve stand lijkt niet te verschillen na nabehandeling met gips of verband.

 

Bronnen (Meek, 1998; Meek, 1999)

 

Overall

Zeer laag

GRADE

Nabehandeling van hallux valgus chirurgie door middel van gips in vergelijking met verband heeft geen verschil laten zien ten aanzien van complicaties, pijn, stijfheid van het operatiegebied, mobiliteit en postoperatieve stand. Het is mogelijk dat patiënten dagelijkse activiteiten sneller hervatten met verband dan met gips.

Er werd een studie gevonden die de effecten semi-rigide afneembaar gips met elastische zwachtel gedurende zes weken vergeleek ((Pentikainen, Ojala, Ohtonen, Piippo, & Leppilahti,2012)). Patiënten tussen de 20 en 50 jaar, met pijnlijke knobbel met hallux valgus hoek kleiner dan 50 graden en intermetatarsale hoek kleiner dan 21 graden werden geïncludeerd. In deze studie werden de effecten van fixatietechniek en van nabehandeling onderzocht. Hiertoe werden patiënten gerandomiseerd in vier groepen. Omdat we voor de beantwoording van deze uitgangsvraag geïnteresseerd zijn in de methoden van nabehandeling worden hier slechts de resultaten over deze vergelijking beschreven. Patiënten die eerder voetchirurgie ondergingen, zwanger waren, of hallux rigidus, hallux limitus, platvoeten of een reumatoïde ziekte hadden werden geëxcludeerd. In de interventiegroep ondergingen 50 patiënten Chevron osteotomie en kregen als nabehandeling gedurende zes weken een semi-rigide voorvoetgips. In de controle groep ondergingen 50 patiënten dezelfde interventie maar werden nabehandeld met een elastische zwachtel gedurende zes weken. Gewichtsbelasting op de hiel was meteen na de operatie toegestaan, en op de hele voet na drie weken. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar.

 

Twee gerandomiseerde onderzoeken vergeleken gipsschoen (interventie) met drukverband (controle): Meek et al., 1998 (n=52) en Meek et al., 1999 (n-54) (Meek,1998; Meek,1999). In de studie uit 1998 werden patiënten na hallux valgus chirurgie na ziekenhuisopname met strikte bedrust en elevatie van de voet van vijf dagen gerandomiseerd voor postoperatief beleid bestaande uit zes weken een niet afneembare gipsschoen of zes weken verband. De gemiddelde leeftijd in de gips groep was 60.8 jaar en 55.9 jaar in de verband groep. De gemiddelde preoperatieve hallux valgus hoek en intermetatarsale hoek waren 30.5 en 13.8 graden in de gipsgroep versus 31.8 en 13.9 graden in de verbandgroep. Ook in de studie van 1999 werden patiënten na hallux valgus chirurgie gerandomiseerd voor zes weken verband of gips. Postoperatief werden patiënten drie dagen opgenomen met strikte bedrust en elevatie van de voet. De gemiddelde leeftijd in de gips groep was 43.2 jaar en 43.3 jaar in de verband groep. De preoperatieve hallux valgus hoek en intermetatarsale hoek waren 31.4 en 13.1 graden in de gipsgroep versus 33.2 en 15.2 graden in de verbandgroep.

 

Afneembaar gips (spica) versus verband

Complicaties

In de studie van Pentikainen werden patiënten na 6 weken, 1 jaar en langere follow-up (gemiddeld 7.9 jaar) gezien. Er werd bij geen van de patiënten een van de volgende complicaties gevonden: verandering van stand, avasculaire necrose, diepe wond infectie of her-operatie (Pentikainen, 2012).

 

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaten postoperatieve stand, pijn, stijfheid van het operatiegebied, recidief, tijd tot terugkeer naar normale activiteiten en mobiliteit van de patiënt werden niet in deze studie meegenomen. De hoekstand werd in deze studie wel gemeten, maar de waarden voor de gips-groep en drukverband groep werden niet gerapporteerd en vergeleken. Daarom zijn deze in deze literatuuranalyse niet meegenomen. 

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is zeer laag omdat de onderzoeksgroepen klein zijn (imprecisie).

 

Vast gips versus verband

Complicaties

Twee studies onderzochten de uitkomstmaat complicaties binnen drie maanden (Meek, 1998; Meek, 1999). Non-union kwam totaal voor bij vier patiënten na gips (n=53) en één patiënt na verband (n=53). Oppervlakkige wondinfectie kwam bij vier patiënten na gips en twee patiënten na verband voor. In geen van de infecties werd een significante groei van bacteriën gevonden. In beide studies was de frequentie van complicaties niet significant verschillend tussen de groepen.

 

Stijfheid van het operatiegebied

Een studie onderzocht de uitkomstmaat stijfheid van het operatiegebied (Meek, 1999) aan de hand van de postoperatieve ROM (Range Of Motion) na gips (n=27) was 48.9±11.9 graden en na verband (n=27) 44.2±9.8 graden. Dit verschil was niet significant.

 

Pijn

In de studies van Meek werd de pijnscore gemeten aan de hand van een analoge schaal na drie maanden postoperatief. De gemiddelde pijnscores in de gips versus verbandgroep waren 1.5±0.8 versus 1.6±0.9 (niet significant) (Meek, 1998) en 2.1± 1.9 versus 1.1±1.3 (p>0.07) (Meek, 1999).

 

Tijd tot hervatten van normale activiteiten

Twee studies onderzochten de tijd tot het hervatten van normale activiteiten na hallux valgus chirurgie. De gemiddelde tijd tot hervatten van normale activiteiten was in de studie uit 1998 7±2.2 weken in de interventiegroep (gips) in vergelijking met 5.8±2.7 weken in de controlegroep (verband) (p<0.02) (Meek, 1998) en in de studie uit 1999 6.2±2.1 versus 6.6±1.1 weken (niet significant) (Meek, 1999 ).

 

Postoperatieve loopafstand

Twee studies onderzochten de postoperatieve loopafstand na hallux valgus chirurgie aan de hand van het aantal patiënten dat drie maanden postoperatief weer in staat is naar de winkel te lopen, en het aantal patiënten dat weer in staat is ongelimiteerd te lopen (Meek, 1998; Meek, 1999).

 

Het aantal patiënten dat in staat was om naar de winkel te lopen was niet verschillend in de beide groepen (gips 50 (94.3%) vs. verband 52 (98.1%)). Het aantal patiënten dat ongelimiteerd kon lopen was niet significant verschillend in de beide groepen (44 van 53 (83.0%) vs. 50 van 53 (94.3%)(Meek, 1998; Meek, 1999).

 

Postoperatieve stand

Twee studies onderzochten de uitkomstmaat peroperatieve stand. In deze studies werden de hallux valgus hoek en intermetatarsaal hoek gemeten aan de hand van radiografische beeldvorming. Er is niet beschreven op welke manier (belast of onbelast) de foto’s gemaakt en beoordeeld werden.

 

De gemiddelde postoperatieve HVA was niet verschillend in de gipsschoen- (n=26) versus de verbandgroep (n=26): 17.1±6.1 vs. 18.4 ±6.4 graden (Meek, 1998) en 19.4±6.0 vs. 17.9±5.1 graden (Meek, 1999).

 

De gemiddelde postoperatieve IMA was niet verschillend in de gipsschoen- (n=27) versus de verbandgroep (n=27): 9.7 ±3.4 vs. 10.2±2.8 graden (Meek, 1998) en 9.2 ±2.4 vs. 10.1±2.6 graden (Meek, 1999).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten complicaties, stijfheid van het operatiegebied, pijn, tijd tot hervatten van normale activiteiten, mobiliteit en postoperatieve stand is zeer laag omdat de bewijskracht is verlaagd voor imprecisie (kleine onderzoeksgroepen) en indirectheid. Er is sprake van indirectheid omdat de patiënten in de beide studies patiënten na de ingreep vijf respectievelijk drie dagen werden opgenomen in het ziekenhuis met strikte bedrust en elevatie van de voet. Het is onduidelijk in hoeverre de resultaten extrapoleerbaar zijn naar de huidige Nederlandse situatie, waar patiënten over het algemeen op de dag van de ingreep naar huis mogen, en de voet de eerste weken hooguit op de hiel mogen belasten. 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

 

Wat zijn de positieve en negatieve effecten van gips versus drukverband versus geen behandeling na chirurgische ingreep van primaire hallux valgus?

 

Bij geen behandeling wordt bedoeld dat het postoperatieve verband na enkele dagen verwijderd wordt waarna er niets wordt aangelegd. Onder ‘gips’ wordt verstaan kalk- en kunststof gips, rigide, semi-rigide en afneembare gipsimmobilisaties. 

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte complicaties, pijn, stijfheid van het operatiegebied, tijd tot terugkeer naar ADL en mobiliteit van de patiënt voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en postoperatieve stand en kans op recidief is een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde klinisch relevante verschillen niet vooraf.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven in de daarvoor bestemde sectie van deze module. De literatuurzoekactie leverde 81 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek, vergelijking van twee methoden van nabehandeling (gips, orthese, drukverband, geen behandeling, achtervoetloopschoen), voldoende data presentatie, met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: postoperatieve stand, complicaties (nabloeding, wondinfectie, extreme zwelling, CRPS, uitbreken materiaal, non-union), comfort (ADL, pijn), stijfheid van het operatiegebied en mobiliteit van de patiënt. Op basis van titel en abstract werden tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Drie vergelijkende onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder desbetreffende kop vinden.

  1. Hook S, Walker N, Cannon L. The use of post operative reverse camber shoes following scarf osteotomy. Foot Ankle Surg. 2008;14(4):190-3.
  2. Meek R M D, Anderson E G. Plaster slipper versus crepe bandage after first metatarsophalangeal joint fusion. Foot and Ankle Surgery 1998;4:213-217.
  3. Meek RMD, Anderson EG. Plaster slipper versus crepe bandage after Wilson's osteotomy for hallux valgus. The Foot 1999;9(3):138-141.
  4. Pentikainen IT, Ojala R, Ohtonen P, et al. Radiographic analysis of The impact of internal fixation and dressing choice of distal chevron osteotomy: randomized control trial. Foot Ankle Int. 2012;33(5):420-3. doi: 10.3113.
  5. Sarmah SS, Hossain FS, Mishra V. Effectiveness of the reverse camber shoe in postoperative hallux valgus surgery. Foot Ankle Spec. 2012;5(4):245-8.

Research question: what are the effects of different postoperative treatment regimens after hallux valgus surgery?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Pentikainen, 2012

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Finland

 

Source of funding: none.

In this study two surgical techniques (fixation vs. no fixation) and two postoperative regimens were compared. Only data on the postoperative regimens are included in this table.

 

Inclusion criteria:

Age 2-50, painfull bunion with HVA<50, 1-2IMA<21

Exclusion criteria:

Previous foor surgery, hallux rigidus, hallux limitus, flat foot, rheumatoid disease, pregnancy.

 

N total at baseline: 100

Intervention: 50

Control:50

 

Important prognostic factors2:

age (range): 39 (21-50)

sex (%female): 92

 

Groups comparable at baseline? yes

soft cast for 6 weeks postoperatively after chevron (afneembaar gips)

 

Weightbearing was allowed on

the heel immediately after the operation in all four groups

and plantigrade walking was allowed after 3 weeks.

 

 

Postoperative was identical

from 6 weeks onwards.

traditional elastic bandage for 6 weeks postoperatively after chevron

 

Weightbearing was allowed on

the heel immediately after the operation in all four groups

and plantigrade walking was allowed after 3 weeks.

 

Active

exercising of the great toe was begun at 3 weeks in the

traditional elastic bandage group.

 

Postoperative was identical

from 6 weeks onwards.

Length of follow-up:

mean 7.9 (range,

5.8 to 9.4) years.

 

Loss-to-follow-up:

none

 

Incomplete outcome data:

none

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Shift distance (mm) compared to preoperative measurement.

Measured: distance medial corner of medial articular surface from median axis of first metatarsal proximal diaphysis (by weightbearing radiographs):

 

Bandage type had no significant effect on the mean shift in either surgical groups at 6 weeks, 1 year and longterm (no outcome measures reported).

 

Complications:

Slippage: 0

Tilt: 0

Avascular necrosis: 0

Deep wound infection: 0

Reoperation: 0

Goed opgezette studie, echter wordt de focus gelegd op te methode van fixatie, en niet op nabehandeling. Nabehandeling lijkt geen invloed te hebben op de resultaten, echter de getallen worden niet gegeven. Assessor van de radiographs was niet geblindeerd.

Meek, 1999

Type of study:

Prospective study

 

Setting:

Hospital

 

Country: Scotland

 

Source of funding: none

Inclusion criteria:

Not stated

 

Exclusion criteria:

Not stated

 

N total at baseline: 54

Intervention: 27

Control: 27

 

Important prognostic factors2:

Side (right, left, bilateral)

I: 4; 5; 9

C: 6; 7; 7

 

Age (±sd)

I: 43.2 ±14

C: 43.3±16.2

 

Mean Preoperative HVA±sd

I: 31.4 ± 8.7

C: 33.2 ±6.9

 

Mean properative IMA±sd

I: 13.1±3.3

C: 15.2±3.8

 

Preoperative pain (mean±sd):

I: 6.1±1.7

C: 6.2±0.9

 

Preop passive MTP arc movement (degrees±sd)

I: 54.1 (+/– 9.7)

C: 51.1 (+/– 10.7)

 

Groups comparable at baseline? yes

Full weightbearing in a plaster slipper (vast gips)

 

Surgery: modified wilson’s osteotomy of first metatarsal

Procedure: skin was closed with interrupted ethilon sutures, wool and crepe dressing applied and foor elevated.

 

Strict bedrest and elevation prior to discharge at 3 days.

 

Plaster slipper for 6 weeks

(after 12 days stitches were removed and wounds inspected at clinic, and plaster slipper was reapplied)

 

Full weightbearing without plaster splintage:

 

Surgery: modified wilson’s osteotomy of first metatarsal

Procedure: skin was closed with interrupted ethilon sutures, wool and crepe dressing applied and foor elevated.

 

Strict bedrest and elevation prior to discharge at 3 days.

 

Wool and crepe bandage for 6 weeks (after 12 days stitches were removed and wounds inspected at clinic, and bandages were reapplied)

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

Outcome measures and effect size( I vs. C)

 

Pain (mean VAS±sd):

1.5±0.8 vs. 1.6±0.9

NS

 

Time until back to normal activities (mean weeks±sd):

6.2±2.1 vs. 6.6±1.1

NS

 

Complications

Non-union

0 vs. 0

 

Superficial wound infection

2 vs. 0

 

Radiological results

Mean postoperative HVA±sd

19.4±6.0 vs. 17.9±5.1 NS

 

Mean postperative IMA±sd

 9.2 ±2.4 vs. 10.1±2.6 NS

 

Metatarsal Shortening (mm)

5.3±2.6 vs. 5.8±2.0 NS

 

Postop passive MTP arc movement

48.9 ±11.9 vs. 44.2±9.8 NS

 

Activity

Walk to the shops (n)

27 vs 27

Unlimited walking ability

25 vs. 26

NS

Auteurs noemen in de. Non-complicante patienten met verband die postoperatieve instructies niet opvolgen zouden met verband mogelijk een hoger risico op complicaties hebben. Dit is echter niet aangetoond. Bij gelijke effectiviteit raden de auteurs daarom verband aan.

 

Meek, 1998

Type of study:

Prospective study

 

Setting:

Hospital

 

Country: Scotland

 

Source of funding: none

Inclusion criteria:

Not stated

 

Exclusion criteria:

Not stated

 

N total at baseline: 52

Intervention: 26

Control: 26

 

Important prognostic factors2:

Side (right, left, bilateral)

I: 6; 8; 6

C: 8; 6; 6

 

Age (±sd)

I: 60.8 ±9.9

C: 55.9 ± 9.4

 

Mean Preoperative HVA±sd

I: 30.5±12.5

C: 31.2±11.8

Mean properative IMA±sd

I: 13.8±4

C: 13.9±4.2

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Full weightbearing in a plaster slipper:

 

Surgery: modified wilson’s osteotomy of first metatarsal

Procedure: skin was closed with interrupted ethilon sutures, wool and crepe dressing applied and foor elevated.

 

Strict bed rest and elevation of the operated foot

was enforced before discharge at 5 days.

 

Plaster slipper for 6 weeks

(after 12 days stitches were removed and wounds inspected at clinic, and plaster slipper was reapplied)

 

Full weightbearing without plaster splintage:

 

Surgery: modified wilson’s osteotomy of first metatarsal

Procedure: skin was closed with interrupted ethilon sutures, wool and crepe dressing applied and foor elevated.

 

Strict bed rest and elevation of the operated foot

was enforced before discharge at 5 days.

 

Wool and crepe bandage for 6 weeks (after 12 days stitches were removed and wounds inspected at clinic, and bandages were reapplied)

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

Outcome measures and effect size( I vs. C)

 

Pain (mean diff VAS±sd):

2.1±1.9 vs. 1.1±1.3 P=0.07

 

Time until back to normal activities (mean weeks±sd):

7±2.2 vs. 5.8±2.7 p<0.02

 

Complications

Non-union

4 vs. 1

 

Superficial wound infection

2 vs.2 (no significant growth of bacteria was found)

 

Radiological results

Mean postoperative HVA±sd

17.1±6.1 vs. 18.4 ±6.4 NS

 

Mean postperative IMA±sd

 9.7 ±3.4 vs. 10.2±2.8 NS

 

Metatarsal Shortening (mm)

6.4±2.4 vs. 5.5±1.9

 

Activity

Walk to the shops (n)

23 (88.46%) vs 25 (96.2%)

Unlimited walking ability

19 (73.1%) vs. (24) 92.3%

NS

Auteurs noemen in de overwegingen ook de kosten van gips (£4.64) vs. verband (£0.83), en benodigde tijd voor aanbrengen gips (10 min) als argumenten. Non-complicante patiënten met verband die postoperatieve instructies niet opvolgen zouden met verband mogelijk een hoger risico op complicaties hebben. Dit is echter niet aangetoond. Bij gelijke effectiviteit raden de auteurs daarom verband aan.

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Pentikainen, 2012

Randomly shuffled,

numbered and sealed opaque envelopes

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear (assessor was not blinded, assessment of radiographs is not fully objective)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Meek, 1999

Not described

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear (not blinded, subjective outcome measures)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Meek, 1998

Not described

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear (not blinded, subjective outcome measures)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 29-07-2021

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP)
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP)
  • Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN)

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de werkgroep was het opstellen van multidisciplinaire landelijke richtlijn over hallux valgus. De richtlijnwerkgroep heeft als doel waar mogelijk te komen tot evidence based aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek, conservatieve dan wel operatieve behandeling, de keuze van de operatietechniek en tot slot nabehandeling.

 

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom patiënten met primaire idiopatische en verworven hallux valgus bij volwassenen (exclusief iatrogene hallux valgus). 

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan orthopedisch chirurgen, huisartsen, radiologen, anesthesiologen-pijnbestrijders, fysiotherapeuten, podotherapeuten, registerpodologen en gipsverbandmeesters. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in Medisch Centrum Alkmaar (voorzitter) (NOV);

  • Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Bergman Kliniek te Naarden (NOV);

  • J.E. Fluit, gipsverbandmeester, werkzaam in het Onze LieveVrouwe Gasthuis te Amsterdam (VGN);

  • M. van der Goot, fysiotherapeut en registerpodoloog, werkzaam in Back in shape te Badhoevedorp (KNGF, stichting LOOP);

  • Drs. J.F. Hoekstra, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Dros Hoekstra te Den Burg Texel (NHG);

  • E. Poppe, MSc, podotherapeut en beleidsmedeweker, werkzaam bij Sportpodotherapie Fuit te Rijswijk en bij Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten te Hilversum (NVvP);

  • Drs. A.G.F. Witteveen, orthopedisch chirurg, werkzaam in st. Maartenskliniek te Nijmegen (NOV);

  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in MUMC te Maastricht (NOV).

  • Dr. P. Hennis. Anesthesioloog, werkzaam in Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden (NVA)

 

Meelezers:

  • Mw. drs. Ing. A.S.D. van der Wilk, Orthopedisch Technoloog, bewegingswetenschapper, werkzaam bij Universitair medisch centrum Groningen (UMCG), bestuurslid Nederlandse Beroepsvereniging Orthopedisch Technologen (NBOT).

  • Mw. H. Schepers, Orthopedisch schoenmaker, NBOT

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • Drs. S. Mulder, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • E.E Volmeijer, MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ), een overzicht vindt u hieronder:

 

 

Financiële belangen

Overige belangen

I.V. Van Dalen

Geen gemeld

Geen gemeld

JF Hoekstra

Geen gemeld

Geen gemeld

J.E. Fluit

Geen gemeld

Geen gemeld

B.J. Burger

Geen gemeld

Geen gemeld

E. Poppe

Geen gemeld

Geen gemeld

A.G.H. Witteveen

Geen gemeld

Geen gemeld

A. Witlox

Geen gemeld

Geen gemeld

M. van der Goot

Geen gemeld

Geen gemeld

P. Hennis

Geen gemeld

Geen gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep en search naar het patiëntenperspectief. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant 'Verslag patiëntengroep'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij deze richtlijn is een implementatieplan opgesteld (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de volgende verenigingen: Zorgverzekeringen Nederland (ZN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in aanverwant 'Verslag invitational conference richtlijn hallux valgus'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)      Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B)      Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Organisatie van zorg bij hallux valgus'.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn werden geen indicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in aanverwant 'Lacunes in kennis'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Informatie voor de patiënt