Hallux valgus

Initiatief: NOV Aantal modules: 17

Indicatiestelling voor chirurgie bij hallux valgus

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met hallux valgus is chirurgische ingreep geïndiceerd?

 

Deze uitgangsvraag bevat 2 deelvragen:

  1. Wat zijn de indicaties voor chirurgische behandeling van een patiënt met hallux valgus?
  2. Wat zijn de contra-indicaties voor chirurgische behandeling van een patiënt met hallux valgus?

Aanbeveling

Indicaties

Behandel een hallux valgus bij voorkeur operatief in het geval van:

  • onvoldoende resultaat van conservatieve behandeling (bijvoorbeeld: persisterende functionele beperking en pijnklachten);
  • klinische verdenking op, of op korte termijn te verwachten secundaire schade, zoals beginnende artrose, (sub)luxatie van de laterale MTP’s of stressfracturen;
  • gecompliceerde hallux valgus zoals (herhaalde) infectie van de bunion.

 

(relatieve) contra-indicaties

Wees terughoudend met chirurgische correctie van een ongecompliceerde hallux valgus bij co-morbiditeit met vaatpathologie, reumatoïde artritis, diabetes mellitus, neuropathie, ernstige osteoporose en roken.

 

Bilaterale correctie

Voer bij een dubbelzijdige hallux valgus in overleg met de patiënt een bilaterale correctie uit indien:

  • de operatietechniek een belaste mobilisatie postoperatief toelaat; en
  • er geen nadelig effect te verwachten is op de revalidatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar preoperatieve factoren die het (gebrek aan) succes voorspellen van chirurgische interventie van hallux valgus. Er zijn geen studies gevonden die van voldoende methodologische kwaliteit waren (predictiemodellen of multivariate modellen) om te kunnen gebruiken voor klinische besluitvorming of om te gebruiken in een voorlichtingsgesprek. Er is tevens nog erg weinig bekend over de etiologie van de verschillende hallux valgus vormen. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

In de huidige praktijk is nog niet eenduidig wanneer er een indicatie voor chirurgische behandeling van hallux valgus gesteld moet worden. Landelijk is de behandeling van hallux valgus slechts in beperkte mate geprotocolleerd en wordt gewerkt met verschillende algoritmes voor de indicatiestelling voor hallux-valgus chirurgie. Deze weinig uniforme wijze van behandelen doet tekort aan de complexiteit van de hallux valgus en resulteert mogelijk in wisselend succes van zowel conservatieve als chirurgische behandelingen. Deze module richt zich op de indicatiestelling voor operatieve behandeling bij patiënten met een hallux valgus en heeft tot doel de indicatiestelling voor hallux-valgus chirurgie te uniformeren en daarmee de doelmatigheid en effectiviteit van deze ingreep te verhogen. Gezien het electieve karakter van de operatieve ingreep is het uitgangspunt om tot een excellent operatie resultaat te komen met een zo hoog mogelijk succespercentage en zo min mogelijk complicaties. We zullen daarnaast moeten definiëren wat een succesvolle behandeling precies inhoudt. Chirurgen kunnen soms tevreden zijn over andere aspecten (klinische en/of radiologische uitkomsten) dan hun patiënten. In de praktijk zijn er patiënten die weliswaar een postoperatief recidief ontwikkelen, maar geen pijnklachten meer hebben en heel tevreden zijn. In de wetenschappelijke literatuur zijn het juist vaak de radiologische parameters waarop succes beoordeeld wordt, terwijl het in de klinische praktijk belangrijker is dat de patiënt vrij is van klachten.

 

Uit een aantal studies blijkt dat de kans op een recidief hallux valgus mogelijk kleiner zou zijn als er peroperatief een anatomische repositie van sesamoidea zou zijn bereikt. Hierbij moet opgemerkt worden dat de repositie van het sesamoidea niet in alle gevallen technisch uitvoerbaar is, door een dysplastisch of een artrotisch (gedeformeerd) capito-sesamoidaal complex. Als door een arthrotisch gewricht geen volledige repositie meer mogelijk is, met daardoor een grotere kans op een recidief, zou dit een reden kunnen zijn tot een vroegere operatieve interventie.

 

De effectiviteit van de verschillende chirurgische technieken en conservatieve behandelingen wordt in de betreffende modules beschreven.

 

Om een effectieve en succesvolle behandeling van de hallux valgus te bereiken is het belangrijk dat er consensus bestaat over de mate en het type van de hallux valgus afwijking. Men onderscheidt naast de juveniele- en verkregen hallux valgus, de complexere types waarbij een metatarsus adductus, een congenitaal discongruent gewricht, of een artrotisch gewricht aanwezig is. Daarnaast is er in de meerderheid (87%, Kim, 2018) van de hallux valgus afwijkingen ook sprake van een rotatiecomponent in de eerste straal. Deze rotatie kan op meerdere niveaus afspelen, van de proximale phalanx, het caput van MT I, de schacht van MT I tot verder proximaal in Lisfranc en/of Chopart.

 

Als risicofactoren op een niet succesvolle ingreep zijn in de literatuur met name bekend:

  • Grote intermetatarsale hoek (IMA en/of hallux valgus hoek (HVA)).
  • Metatarsus adductus.
  • Juveniele hallux valgus.
  • Pathologische hyperlaxiteit.
  • Onvoldoende peroperatieve correctie.

 

Ondercorrectie is meer chirurg- dan patiëntgerelateerd en zou in bijna 12% van de Chevron osteotomieën voorkomen (Van Groningen, 2016). Het is uiterst belangrijk om voldoende te lateraliseren. Bij een Chevron osteotomie kan de caput MT I over minimaal helft van de breedte van de schacht worden gelateraliseerd.

 

Patiënten met een ongecompliceerde hallux valgus kunnen in eerste instantie conservatief behandeld te worden (deze behandeling wordt nader beschreven in de module Conservatieve behandeling). Men moet zich wel bewust zijn dat er met een te lang conservatief beleid structurele secundaire veranderingen in de voet veroorzaakt kunnen worden. Gedacht moet worden aan voortschrijdende artrose van het MTP-I gewricht (met name het capito-sesamoidale complex) en (sub) luxatie MTP-II. Deze secundaire afwijkingen zijn met een operatie vaak niet meer volledig te herstellen. De beste behandelstrategie zal voor iedere patiënt individueel moeten worden ingeschat.

 

Er is onvoldoende onderzoek bekend van voldoende kwaliteit waarin de conservatieve behandeling direct wordt vergeleken met de operatieve behandeling. De operatieve correctie van een hallux valgus is een intensief traject wat de nodige operatie risico’s met zich mee brengt. Wanneer de pijnklachten niet op de voorgrond staan is in een vroeg stadium opereren waarschijnlijk ondoelmatig en ethisch niet verantwoord. Wanneer conservatieve behandeling niet voor verlichting van de klachten zorgt, kan overgegaan worden tot een chirurgische behandeling. In de overweging van de werkgroep staan de klachten centraal, wanneer gekozen wordt voor een chirurgische interventie en wordt in overleg met de patiënt de behandeling bepaald. Cosmetiek dient hierin van ondergeschikt belang te zijn.

 

De operatieve behandeling van de hallux valgus kan naast klachtenvermindering ook tot doel hebben om transfer metatarsalgie, (sub)luxatie van het MTP-I gewricht en vroegtijdige artrose van MTP-I gewricht te voorkómen. Dit kan in sommige gevallen een reden zijn om eerder tot een chirurgische correctie over te gaan. Onderkennen en herkennen van het ontstaan van artrose in het MTP-I gewricht is in de klinische praktijk niet eenduidig. De meest belangrijke indicator kan zijn het snel progressief ontstaan van pijnklachten. Deze progressieve pijnklachten kunnen wijzen op het ontstaan van of progressie van artrose. De werkgroep adviseert om voor deze patiënten eerder tot een chirurgische interventie te komen en daarmee de kans op artrose van het MTP-I gewricht te voorkomen. Onderkennen en herkennen van het ontstaan van een dreigende (sub)luxatie van het MTP-I gewricht is vaak iets eenvoudiger. De proximale phalanx gaat progressief in dorsiflexie stand en er ontstaan pijnklachten aan de plantaire zijde van het MTP-I gewricht. Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuiflade test van het betrokken gewricht.

 

Wanneer er sprake is van een dubbelzijdige hallux valgus valt een operatie aan beiden voeten in één operatiesessie te overwegen. Uit de focusgroep met patiënten die voor deze richtlijn werd georganiseerd (2013), bleek dat veel patiënten interesse hadden naar de mogelijkheden tot bilaterale ingreep. Wanneer voor een operatietechniek gekozen is waarmee de patiënten direct kunnen belasten, kan een dubbelzijdige ingreep worden overwogen. Het voordeel is dat de patiënten niet ongelijk hoeven te lopen (geen unilaterale hoge achtervoetloopschoen waardoor er scheef gelopen wordt), en slechts een keer hoeven te revalideren. Uit de praktijk blijkt dat patiënten na een unilaterale procedure vaak niet mobieler zijn dan na een bilaterale procedure. Voor patiënten die actief zijn op de arbeidsmarkt is het reduceren van de herstelperiode een belangrijke overweging. Anderzijds kan een dubbelzijdige operatie nadelige effecten hebben op de postoperatieve revalidatie van de oudere patiënten. Dit alles overziend heeft dat voor de werkgroep geresulteerd in het advies om dubbelzijdige correcties uit te voeren indien de patiënt dit wenst, de operatietechniek een belaste mobilisatie postoperatief toelaat en er geen nadelig effect te verwachten is op de revalidatie van een dubbelzijdige procedure.

 

Er zijn in de literatuur geen factoren gevonden die voorspellend zijn voor complicaties of onsuccesvolle uitkomst na chirurgische behandeling van een hallux valgus, maar er zijn wel algemeen bekende voorspellende factoren voor peri- en postoperatieve complicaties. Hierbij valt te denken aan osteoporose, een geïnfecteerde bunion, diabetes mellitus, de neuropathische voet, reumatoïde artritis (RA) en de daarbij gebruikte medicatie, vaatproblematiek, wekedelen aandoeningen en roken. Deze factoren verhogen de kans op complicaties in de botgenezing (delayed union en pseudartrose), postoperatieve wondinfecties en het verloren gaan van de intra-operatieve behaalde correcties. Deze risicofactoren spelen een belangrijke rol in de overweging tot een operatie indicatie. Het is belangrijk om hiervan als patiënt en behandelend arts op de hoogte te zijn en in samenspraak met de patiënt tot het besluit voor operatieve behandeling te komen. Bovengenoemde risicofactoren zijn geen absolute contra-indicatie voor een operatieve procedure. Zeker bij een (recidiverende) geïnfecteerde bunion bij diabetes mellitus of een neuropathische voet is een operatieve interventie soms nodig om ergere complicaties te voorkomen.

 

Daarnaast bestaan er een aantal aan de operatie techniek gerelateerde complicaties die mogelijk vermijdbaar zijn. Er zijn van de lateral release een aantal complicaties beschreven (de Cesar Netto, 2019): avasculaire necrose (Lesley, 2000), stijfheid van het MTP-I gewricht, iatrogene schade aan de nervus peroneus profundus of de flexor hallucis brevis en het ontstaan van een hallux varus (Tourné, 1995).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten hebben veel behoefte aan informatie voorafgaand aan een operatie.

 

Een deel van de patiënten geeft aan dat ze achteraf liever eerder de beslissing tot een operatie hadden genomen: Ze hadden het gevoel nu onnodig lang met pijn te hebben rondgelopen.

 

Sommige patiënten hebben behoefte behandeld te worden door een specialist met ervaring op het gebied van hallux valgus chirurgie en zoeken hier actief naar: een specialist met ervaring op dit gebied is belangrijker dan reisafstand. Vertrouwen en een goede band met de behandelaar wordt als zeer waardevol ervaren.

 

Patiënten geven aan dat de belangrijkste uitkomst van de operatie de afname van de pijn is.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn zowel kosten verbonden aan de conservatieve als aan de operatieve behandeling van de hallux valgus. Indien de voetdeformiteit zo ernstig is dat er orthopedische maatschoenen moeten worden voorgeschreven, is een operatieve behandeling vaak kostenbesparend indien hierna weer convectieschoenen gedragen kunnen worden. Andere schoenaanpassingen en inlays zijn goedkoper dan maatschoenen, maar indien deze vele jarenlang gebruikt dienen te worden, lopen de kosten op. Ook dan kan een succesvolle operatie kostenbesparend zijn.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Patiënten worden doorverwezen naar een orthopedisch chirurg in het geval van persisterende functionele beperking en pijnklachten. Het is de ervaring van de werkgroep dat patiënten soms het gevoel hebben te lang met klachten te hebben doorgelopen, voordat ze een verwijzing kregen. Ook in de focusgroep gaven enkele patiënten aan dat ze bij de huisarts moesten aandringen op een verwijzing. Mogelijk zijn sommige huisartsen terughoudend in het verwijzen van patiënten met een hallux valgus vanwege het risico op een recidief hallux valgus.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling 1

Er wordt over het algemeen gestart met een conservatieve behandeling. Of een conservatieve behandeling van de hallux valgus klachten onvoldoende effect heeft gehad is niet in maat en getal uit te drukken en dus uiterst subjectief. De eisen die mensen aan hun voeten stellen zijn enorm verschillend, afhankelijk van onder andere leeftijd, sportactiviteiten en beroep. Bij de keuze tussen een conservatieve en operatieve behandeling moet (het voorkomen van) eventuele secundaire schade aan de voet (zoals bijvoorbeeld stressfracturen, (sub)luxatie van de laterale MTP’s, artrose van het MTP-I gewricht) mede in beschouwing worden genomen. De secundaire schade aan de voet kan de kans op een succesvolle operatieve behandeling verkleinen. Bij de conservatieve behandeling van de hallux valgus is derhalve van belang om waakzaam te blijven op eventuele complicaties.

 

Aanbeveling 2

Er zijn in de literatuur geen factoren gevonden die voorspellend zijn voor complicaties of onsuccesvolle uitkomst na chirurgische behandeling van een hallux valgus, maar er zijn wel algemeen bekende voorspellende factoren voor peri- en postoperatieve complicaties. Complicaties in de botgenezing (delayed union en pseudartrose), postoperatieve wondinfecties en het verloren gaan van de intra-operatieve behaalde correcties spelen een belangrijke rol in de overweging een operatie uit te voeren.

 

Aanbeveling 3

In geval van een dubbelzijdige hallux valgus kan een bilaterale ingreep worden overwogen. Het voordeel is dat de patiënten niet ongelijk hoeven te lopen, slechts een keer hoeven te revalideren en sneller kunnen terugkeren tot de arbeidsmarkt. Bij oudere patiënten kan het echter een postoperatieve revalidatie negatief beïnvloeden. De werkgroep adviseert om dubbelzijdige correcties uit te voeren indien de patiënt dit wenst en de operatietechniek een belaste mobilisatie postoperatief toelaat.

Onderbouwing

Patiënten met een hallux valgus vormen een grote groep binnen de orthopedische praktijk. De afwijking kan variëren van een simpele bunion tot een complexe eenheid van anatomische afwijkingen resulterend in een hallux valgus. Gezien het electieve karakter van de operatieve ingreep is het uitgangspunt om tot een excellent operatieresultaat te komen met een zo hoog mogelijk succespercentage en zo min mogelijk complicaties. Daarvoor is het belangrijk om vooraf goed in te kunnen schatten welke patiënten een hoog risico hebben op een slechte uitkomst - of wanneer dat niet mogelijk is - in kaart te brengen welke patiëntkenmerken geassocieerd zijn met een grotere kans op een onsuccesvolle behandeling. Naast patiëntkenmerken zijn er ook andere variabelen te benoemen die een effect kunnen hebben op het succes van de behandeling. De technische competentie van chirurg speelt ook een belangrijke rol in het succespercentage van de ingreep. Ondanks het feit dat het beschreven recidief percentage in de literatuur vrij hoog is, wordt de hallux valgus correctie door veel specialisten misschien ten onrechte gezien als een laag complexe ingreep. De module is uitgewerkt aan de hand van twee deelvragen, ten eerste wat de indicaties zijn, en ten tweede wat de contra-indicaties zijn voor chirurgische interventie bij een patiënt met hallux valgus.

 

1. Wat zijn de indicaties voor chirurgische behandeling van een patiënt met hallux valgus?

Voor deze vraag is geen literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zullen gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

2. Wat zijn de contra-indicaties voor chirurgische behandeling van een patiënt met hallux valgus?

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence, since no validated prediction models or (unvalidated) multivariable prognostic models which included predefined confounders were found.

Description of studies and results

Shibuya (2019) conducted a retrospective cohort study to identify predictors of lateral deviation of the hallux during the postoperative period (6 to 12 months). Of 151 patients in an American cohort who had undergone surgical correction of HV deformity between 2004 and 2006, 47 (32%) developed recurrence, defined as loss of HVA of ≥ 3° after ≥ 6 months postoperatively. Dichotomized age, BMI, preoperative radiographic angles, tibial sesamoid position, and postoperative radiographic angles were analyzed with bivariate analyses to identify the factors that were potentially associated with the final outcomes. Preoperative HVA, preoperative IMA, amount of HVA correction, and postoperative tibial sesamoid position were included in the final logistic model. After adjusting for these covariates, only the postoperative tibial sesamoid position remained statistically significant (OR 1.4, 95% CI 1.10 to 1.85). The recurrence rate was 50% and 60% when the postoperative tibial sesamoid position was > 4 and > 5 on the 7-point scale, respectively.

 

Cho (2017) evaluated intermediate-term clinical outcomes after proximal chevron osteotomy for symptomatic moderate to severe hallux valgus in a Korean cohort of female patients (from 2008 to 2014) with generalized ligamentous laxity and identified risk factors for postoperative recurrence of deformity. Generalized ligamentous laxity was defined as a Beighton score equal or more than 5 points on a 9-point scale. Postoperative recurrence of the hallux valgus deformity, defined as an HVA more than 20° at final follow-up regardless of the clinical symptoms, was found in 35 (17.7%) out of the 198 cases at a mean follow-up of 46.3 months. Preoperative HVA and IMA were significantly different between recurrence and non-recurrence groups. Generalized ligament laxity, preoperative AOFAS, FAAM, active hallux ROM, DMAA and sesamoid position were not different between the groups. Univariate analysis demonstrated that cases with preoperative HVA ≥ 40° had a greater risk of postoperative recurrence than those with preoperative HVA < 40°, and cases with preoperative IMA ≥ 18° had a greater risk of postoperative recurrence after chevron osteotomy than those with preoperative IMA < 18°.

 

In a retrospective Turkish cohort study, Deveci (2013) analyzed factors predictive for recurrence of hallux valgus after scarf osteotomy. From 2009 to 2012, 43 patients were included, 5 (11.6%) of which had recurrence (postoperative HVA > 15°) with a mean follow-up duration 26 months. Of the five patients with recurrence, only one had a preoperative HVA greater than 30°. Preoperative HVA, IMA, DMAA, difference in metatarsal length, sesamoid position, and joint incongruity were defined as predictive parameters that can affect recurrence. Metatarsophalangeal joint congruity was evaluated according to the relationship of the metatarsal head joint surface and the phalanx joint surface. Joint incongruity was classified as a deviated incongruency if the angle formed by the lines crossing the metatarsal head and proximal phalanx joint lines was outside the joint and as a subluxed incongruency if the angle was within the joint. Only preoperative joint congruity was found to be a predictive factor for recurrence.

 

Jentzsch (2019) and Wirth (2019) analyzed different factors in the same Swiss cohort of patients of at least 18 years of age with clinically painful hallux valgus who underwent reversed L-shaped (ReveL) osteotomy from 2004 to 2013. Radiological recurrence of HV (> 15°) at last follow-up (median of 12 months) occurred in 25% (203/810) of cases. Jentzsch (2019) investigated the association of age and preoperative HVA with recurrence. The logistic regression model did not show an association between radiological recurrence of HV and age. Recurrence of HV was more likely with preoperative HVA ≥ 40° than preoperative HVA < 40° (ORadjusted 3.63; 95% CI 2.19 to 6.00). Wirth (2019) hypothesized that obesity and male gender would be associated with worse radiological and clinical outcomes. According to the logistic regression model, there was no association between radiological relapse of HV and BMI. Recurrence of HV was more likely in males than in females (ORadjusted 1.91; 95% CI 1.19 to 3.06).

 

Okuda (2011) performed a retrospective nested case-control study in a Japanese cohort of adult female patients with symptomatic moderate to severe HV deformities treated between 1994 and 2007 with distal soft tissue procedure and proximal crescentic osteotomy of the first metatarsal. The purpose of this study was to clarify the relationship between the hallux valgus angle, intermetatarsal angle, and hallux valgus recurrence. The recurrence of a hallux valgus deformity, defined as a hallux valgus angle ≥ 20°, was observed in 10/72 feet (14%). In univariate analysis, age and IMA were not associated with recurrence at a minimum follow-up of 14 months. Recurrence was more likely in patients with HVA> 40° (OR 5.1; 95% CI 1.27 to 20.8).

 

Level of evidence of the literature

Due to the study design of the described studies, the evidence is not graded.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

 

PICO-1

What is the diagnostic accuracy of a clinical decision-making model used to determine the risk for a negative outcome (recurrence, complications) of hallux valgus surgery?

 

P: patients with primary hallux valgus with an indication for surgery;

I: clinical decision-making model used to determine the risk for a negative outcome (recurrence, complications);

C: other clinical decision-making model used to determine the risk of a negative outcome (recurrence, complications);

O: diagnostic accuracy;

Timing: The moment considering surgery for primary hallux valgus;

Setting: Second line.

 

PICO-2

When no literature is available to answer the research question above, the individual factors that are prognostic for recurrence and/or complications after surgery will be investigated.

 

P: patients treated surgically for primary hallux valgus;

I: presence of patient characteristics (for example diabetes, smoking, obesity, rheumatic disease, foot characteristics like rotation and hypermobility);

C: absence of characteristics mentioned under;

O: recurrence, complications;

Timing: the moment considering surgery of primary hallux valgus;

Setting: medical visit orthopedic surgeon;

Confounders: age.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered diagnostic accuracy (PICO-1) or recurrence and complications (PICO-2) as critical outcomes for decision making. A priori, the working group did not define the outcomes listed above but used the definitions used in the studies.

 

For PICO-2

The working group defined 25% as a minimal clinically (patient) important difference for hazard ratios (HR) and odds ratios (OR).

 

Prognostic research: Study design and hierarchy

When reviewing literature, there is a hierarchy in quality of prognostic studies. Preferably, the effectiveness of a clinical decision model is evaluated in a clinical trial. Unfortunately, these studies are very rare. If not available, studies in which prognostic multivariable models are developed and validated in other samples of the target population (external validation) are preferred as there is more confidence in the results of these studies compared to studies that are not externally validated. Most samples do not completely reflect the characteristics of the total population, resulting in deviated associations, possibly having consequences for conclusions. Studies validating prognostic multivariable models internally (for example bootstrapping or cross validation) can be used to answer the first research question as well, but downgrading the level of evidence is obvious due to risk of bias and/or indirectness as it is not clear whether models perform sufficiently in target populations.

 

When no validated prognostic multivariable model is available, we will search for individual prognostic factors in PICO-2 by including studies reporting unvalidated prognostic multivariable models in which a longitudinal relation between candidate prognostic factors (measured at T0) and outcome (measured at T1) is investigated. Often, prognostic factors are correlated (Foroutan, 2020) with other factors. To describe the effect of single prognostic factors, these should be measured in relation to their confounders. Mostly, important confounders can be predefined. Only models including all predefined confounders should be taken into account. Level of evidence will be graded for each individual factor, but due to the low confidence in the results of externally unvalidated models, specific results regarding factors of interest reported in such models will be described only if factors have been used in at least two multivariable models/studies. Univariable prognostic models, or multivariable models not including predefined confounders cannot be graded as confidence in these models is too low.

The prognostic factors identified can be used to inform patients about the elevated risk of recurrence and/or complications, however they are not suitable for clinical decision making.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 19 (2020). The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 640 hits.

 

No studies that described decision-making models (PICO-1) were found.

 

Studies developing and/or validating a multivariable prognostic model (PICO-2) were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and observational studies (cohort studies) describing the longitudinal relation between outcomes recurrence or complications and patient characteristics, but not including post-operative factors.

 

Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, it became clear that unvalidated prognostic multivariable models have not been developed yet, and that all studies had to be excluded (See the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Results

No studies were found that describe multivariable models corrected for confounders. Six studies that aimed to identify prognostic factors for the success of hallux valgus operation are described below. However, due to low confidence in the study design the evidence could not be graded.

  1. Cho BK, Park JK, Choi SM, SooHoo NF. Is generalized ligamentous laxity a prognostic factor for recurred hallux valgus deformity? Foot Ankle Surg. 2019;25(2):127-131. doi:10.1016/j.fas.2017.09.006.
  2. de Cesar Netto C, Roberts LE, Hudson PW, Cone B, Sahranavard B, Araoye I, Shah A. The success rate of first metatarsophalangeal joint lateral soft tissue release through a medial transarticular approach: A cadaveric study. Foot Ankle Surg. 2019 Dec;25(6):733-738. doi: 10.1016/j.fas.2018.09.006. Epub 2018 Oct 17. PMID: 30385107.
  3. Deveci A, Firat A, Yilmaz S, et al. Short-term clinical and radiologic results of the scarf osteotomy: what factors contribute to recurrence? J Foot Ankle Surg. 2013;52(6):771-775. doi:10.1053/j.jfas.2013.04.003.
  4. Easley ME, Kelly IP. Avascular necrosis of the hallux metatarsal head. Foot Ankle Clin. 2000 Sep;5(3):591-608. PMID: 11232399.
  5. Foroutan, F., Guyatt, G., Zuk, V., Vandvik, P.O., Alba, A.C., e.a. (2020). GRADE Guidelines 28: Use of GRADE for the assessment of evidence about prognostic factors: rating certainty in identification of groups of patients with different absolute risks. Journal of Clinical Epidemiology 121, 62-70.
  6. Jentzsch T, Renner N, Niehaus R, et al. Radiological and Clinical Outcome After Reversed L-Shaped Osteotomy: A Large Retrospective Swiss Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2019;58(1):86-92. doi:10.1053/j.jfas.2018.08.004.
  7. Kim JS, Young KW. Sesamoid Position in Hallux Valgus in Relation to the Coronal Rotation of the First Metatarsal. Foot Ankle Clin. 2018 Jun;23(2):219-230. doi: 10.1016/j.fcl.2018.01.003. PMID: 29729796.
  8. Moons KG, Altman DG, Vergouwe Y, Royston P. (2009) Prognosis and prognostic research: application and impact of prognostic models in clinical practice. BMJ. 338:b606.
  9. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku T, Shima H, Takamura M. Hallux valgus angle as a predictor of recurrence following proximal metatarsal osteotomy. J Orthop Sci. 2011;16(6):760-764. doi:10.1007/s00776-011-0136-1.
  10. Shibuya N, Kyprios EM, Panchani PN, Martin LR, Thorud JC, Jupiter DC. Factors Associated With Early Loss of Hallux Valgus Correction. J Foot Ankle Surg. 2018;57(2):236-240. doi:10.1053/j.jfas.2017.08.018.
  11. Tourné Y, Saragaglia D, Picard F, De Sousa B, Montbarbon E, Charbel A. Iatrogenic hallux varus surgical procedure: a study of 14 cases. Foot Ankle Int. 1995 Aug;16(8):457-63. doi: 10.1177/107110079501600801. PMID: 8520657.
  12. van Groningen B, van der Steen MC, Reijman M, Bos J, Hendriks JG. Outcomes in chevron osteotomy for Hallux Valgus in a large cohort. Foot (Edinb). 2016 Dec;29:18-24. doi: 10.1016/j.foot.2016.09.002. Epub 2016 Sep 19. PMID: 27888787.
  13. Wirth SH, Renner N, Niehaus R, et al. The influence of obesity and gender on outcome after reversed L-shaped osteotomy for hallux valgus. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):450. Published 2019 Oct 15. doi:10.1186/s12891-019-2823-6.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Aiyer, 2015

No prognostic design

Chen, 2015

No relevant outcomes described

Cho, 2017

Univariate analysis

Deveci, 2013

Multivariate analysis, not corrected for confounders

Faroug, 2019

Follow-up too short (<6 months)

Iyer, 2015

No prognostic design

Jentzsch, 2019

Multivariate analysis, not corrected for confounders

Kaufmann, 2019

Follow-up too short (<6 months)

Kim, 2017

Not according to PICO

Lai, 2018

No prognostic design

Li, 2018

No prognostic design

MacDonald, 2020

No relevant outcomes described

Okuda, 2007

Not according to PICO, compares HV with healthy foot

Okuda, 2011

Univariate analysis

Shibuya, 2019

Postoperative factors included in the multivariate model

Tao, 2019

No prognostic design

Van Deventer, 2020

No relevant outcomes described

Wagner, 2020

Narrative review

Wirth, 2019

Multivariate analysis, not corrected for confounders

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 29-07-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • NVOS-Orthobanda
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • ReumaNederland

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • NVOS-Orthobanda
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • ReumaNederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hallux valgus.

 

Werkgroep

  • Drs. W.P. Metsaars, orthopedisch chirurg bij Annatommie MC (voorzitter), NOV
  • Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg in de Bergman Kliniek, NOV
  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg in MUMC, NOV
  • Drs. S.B. Keizer, orthopedisch chirurg in Haaglanden MC, NOV
  • C.J.C.M. Hoogeveen, podoposturaal therapeut bij Praktijk voor Podoposturale Therapie, KNGF en Stichting LOOP
  • A.P. van Dam, orthopedisch schoentechnoloog bij Graas Company, NVOS-Orthobanda
  • S.C.C. Scheepens, podotherapeut bij Scheepens en Klijsen Podotherapie, NVvP
  • N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Metsaars (voorzitter)

Orthopedisch chirurg, voet en enkel, Annatommie MC

Penningmeester Dutch Foot & Ankle Society: onbetaald, verrichten expertises, DC expertise centrum: betaald.

Geen

Geen actie

Scheepens

Podotherapeut/eigenaar 30-40u/wk

Scheepens en Vijsen Podotherapie

Externe beoordelaar Fontys Hogeschool opleiding podotherapie betaald 2 x halve dag per jaar;
docent opleiding Medisch Pedicure Sport Biomechanica 4 x 1 dag per jaar, betaald.

Geen

Geen actie

Van Dalen

Orthopedisch chirurg, voet en enkel, Bergmanclinics te Naarden fulltime

Geen

Geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patientenbelangen ReumaNederland

Geen

Geen

Geen actie

Hoogeveen

Werkzaam als podoposturaal therapeut in eigen praktijk - de Praktijk voor Podoposturale Therapie- in Nieuwegein (1,5 dag per week) met als achtergrond fysiotherapeut, manueel therapeut (Niet praktiserend)

 

Mede eigenaar van Kennis- en Opleidingsinstituut voor Voet, Houding en Beweging (3 dagen per week) - functie ontwikkelaar van oefenprotocollen voor de voet en opleiding voetentrainer voor fysio- en oefentherapeuten.

Geen

Geen

Geen actie

Keizer

Orthopedisch Chirurg, Haaglanden MC.

Geen

Geen

Geen actie

Van Dam

Orthopedisch Schoentechnoloog en directeur/eigenaar bij Graas Orthopedische Schoentechniek voor 38 uur per week

Vicevoorzitter van NVOS-Orthobanda, branchevereniging voor zorgondernemers in orthopedische hulpmiddelen, onbetaalde functie. Voorzitter van Stichting Thuishuis Woerden, zet zich in tegen eenzaamheid onder ouderen in Woerden, onbetaalde functie.

Geen

Geen actie

Witlox

Orthopedisch Chirurg, MUMC+

Bestuur WKO, niet betaald
Bestuur Maastrichtse Hockey Club, niet betaald

Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht, niet betaald

Geen

Geen actie

Persoon

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. Bovendien is in 2013 een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen.

 

Bij het herzien van de (sub)modules ‘conservatieve behandeling’, ‘(contra-)indicaties voor chirurgische behandeling’, ‘open chirurgische technieken’ en ‘minimaal invasieve technieken’ werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie ReumaNederland in de werkgroep. Tot slot werden de herziene modules voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een hallux valgus. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NOV, 2015) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Chirurgische behandeling