Diagnostiek bij hallux valgus

Laatst beoordeeld: 23-06-2015

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van klinisch, radiologisch (HVA, DMAA, IMA) en echo-onderzoek bij diagnostiek van hallux valgus in de tweede lijn?

Aanbeveling

Maak een belaste AP en belaste laterale opname (zie tabel 3.1, figuur 3.2 en 3.3). Meet hierbij de HVA, IMA, IPA en DMAA.

 

Maak een driekwart opname wanneer er verdenking is op degeneratieve veranderingen in Lisfranc, de overige middenvoet, of MTP I.

 

Maak een tangentiele (skyline) opname wanneer de mate van (sub)luxatie van de sesamoidea beoordeeld dienen te worden.

 

Wellicht is er in de toekomst plaats voor echo als aanvullende diagnostiek, maar op dit moment is dat nog niet zo.

Overwegingen

In het streven naar een meer uniforme diagnostiek en behandeling van het hallux-valguscomplex is de werkgroep van mening dat het goed is om de klinische beoordeling en de röntgendiagnostiek nader te omschrijven.

 

Klinische beoordeling

Patiënten met een hallux valgus ervaren hinder. Zij hebben moeite met lopen, meestal door pijnklachten bij het lopen (zowel met als zonder schoen). Patiënten met een hallux valgus kunnen vaak geen passende schoenen vinden. Ook klachten als metatarsalgie en hamertenen passen binnen het hallux valgus complex. Juist omdat de pijnklachten van de patiënt een essentieel onderdeel vormen om tot een operatie indicatie te komen is de werkgroep van mening dat hier voldoende aandacht aan dient te worden besteed. Het lichamelijk onderzoek vormt een essentieel onderdeel in de beoordeling van het hallux valgus complex. De stand en vorm van de voet maakt onderdeel uit van de uiteindelijk operatie indicatie. Derhalve is het een overweging van de werkgroep om het onderzoek en de daarin essentiële punten achtereenvolgend te beschrijven:

De stand van de voet en enkel in belaste situatie, evenals het loop patroon worden klinisch onderzocht (paslengte, afwikkeling, stand van de achtervoet rotatie van de hallux). De voeten worden gecontroleerd op callus vorming en eventuele wonden. De ernst van de valgus deformiteit en bunion worden klinisch beoordeeld, de valgushoek globaal in graden beschreven, evenals de mogelijkheid tot repositie van de hallux valgus tot in neutraal stand. De beweeglijkheid van het MTP I gewricht en de daarbij eventuele pijnklachten worden geobserveerd. Mede om een oordeel te vormen over het bestaan van artrose. De callus vorming onder de voet evenals overige afwijkingen aan tenen worden in kaart gebracht. Metatarsalgie wordt beoordeeld, waarbij dit een aanwijzing is voor het niet dragend zijn van de eerste straal bij een hallux valgus complex. Daarnaast is het belangrijk om de voeten te controleren op wonden en mogelijke neurovasculaire afwijkingen. Hypermobiliteit in zijn algemeenheid wordt nagevraagd en beoordeeld in de verschillende gewrichten van de voet. Hierbij wordt vooral aandacht besteed aan het eerste tarsometatarsale gewricht (TMTI) gewricht. Hypermobiliteit in TMTI speelt een rol in het hallux valgus complex. De kwantitatieve beoordeling hiervan is vooralsnog niet eenduidig. Wel dient de aanwezigheid van mobiliteit (dorsale beweging in sagittale vlak waarbij het kopje MTPI tot boven het niveau van de MTP’s van de kleinere tenen bewogen kan worden) te worden onderzocht. De aanwezigheid van pes planus (bijvoorbeeld vlucht valgus bij verkorting van de achillespees of beperking talo-cruraal) en pronatie van de voorvoet dient ook in deze context beoordeeld te worden. De schoenen die patiënt draagt worden onderzocht en beoordeeld op pasvorm, voldoende ruimte voor de voorvoet, hak hoogte en ondersteuning van de voet. Ook wordt de zool en eventuele steunzolen beoordeeld. Hierbij kan het illustratief zijn om de voet omvang uit te tekenen en deze te vergelijken met de schoenvorm.

 

Radiologisch onderzoek

Om te komen tot uniformering van het radiologische onderzoek is de werkgroep tot de volgende overwegingen gekomen. Het radiologisch onderzoek van de hallux valgus bestaat uit belaste anterior- posterior en laterale opnames. Het maken van belaste opnames is essentieel om een juiste indruk van de klinische situatie te verkrijgen. Het meten van de verschillende hoeken is slechts dan reproduceerbaar en een weergave van de realiteit wanneer dat plaatsvind op een belaste “voor- achterwaartse” (AP) opname. Om een juiste röntgenologische indruk van het voetmodel (pes planus, stand van achter en middenvoet) te krijgen is een belaste laterale opname van essentieel belang (Spinner et al 1984). De driekwart opnames geven hier onvoldoende indruk van en hebben daarom alleen plaats in de röntgenologische beoordeling indien nauwkeuriger gezocht moet worden naar degeneratieve kenmerken van het gewricht van Lisfranc, de overige middenvoet of MTP gewrichten

Ter beoordeling van de mate van (sub)luxatie van de sesamoidea en de congruentie met de sulci kan een tangentiele röntgenopname van de sesamoidea (skyline view) worden verricht.

 

Gestandaardiseerde röntgenopnamen

Het maken van gestandaardiseerde röntgen opnames verdient de aanbeveling. Daartoe heeft de werkgroep het volgende schema opgenomen in de richtlijn (tabel 3.1).

 

Tabel 3.1 Standaard uitvoeren van voeten AP belast

Indicatie en contra-indicaties

Indicatie: hallux valgus met operatie indicatie.

Contra-indicatie: niet kunnen staan.

Techniek

Het is van belang dat de gehele voet wordt afgebeeld inclusief de voetwortel.

Ff : 1.10 m
geen strooistralenrooster Cassette: 24 x 30 portrait

De patiënt staat met beiden voeten aangesloten op de cassette, de voeten worden gelijkmatig belast.

Centrering

tussen de beide voeten, ter hoogte van de middenvoet; circa 15 graden inschieten van distaal (tenen) naar proximaal (voetwortel)

 

  •     tussen de beide voeten, ter hoogte van de middenvoet;

  •     ca 15˚inschieten van distaal (tenen) naar proximaal (voetwortel).

 

Tabel 3.2 Standaard uitvoeren van voeten lateraal belast

Indicaties en contra-indicaties

Indicatie: hallux valgus met operatie-indicatie

Contra-indicatie: niet kunnen staan.

Techniek

Met behulp van een voetenbankje staan beide voeten in lijn en wordt de betreffende voet goed belast. De voet moet in zijn geheel lateraal afgebeeld worden, inclusief tenen, calcaneus en enkel gewricht.

Techniek: Ff: 1.10 m
geen strooistralenrooster Cassette: 24 x 30 landscape.

Patiënt staat tegen de cassette, moet de voet goed belasten

Centrering

 

 Centrering op het midden van de voet met een horizontale stralengang

Centrering op het midden van de voet met een horizontale stralengang

 

Hoekmeting

Op belaste opnames worden de volgende hoeken gemeten; de hallux valgus hoek (HVA), de Inter Metatarsaal hoek (IMA) en de Distale Metafysaire Articulaire hoek “(DMAA) (zie ook figuur 3.3). en de interphalangeale hoek” (IPA) Van de DMAA zal pas tijdens de operatie de hoekwaarde definitief bepaald worden omdat de begrenzing van het gewrichtsvlak op de röntgenfoto niet altijd duidelijk zichtbaar is. Behalve deze hoekmetingen moet de kwaliteit van het MTPI gewricht worden beoordeeld. Is er sprake van een congruent/dyscongruent gewricht en of is er sprake artrose van het gewricht. Afwijkingen in het MTPI gewricht zijn bepalend voor de keuze die gemaakt moet worden met betrekking tot de operatieve procedure (zie de modules over de Chirurgische behandeling van hallux valgus).

 

Samengevat: bij objectivering van de hallux valgus is de röntgenfoto het onderzoek van eerste keuze. Hierbij dient een belaste voor-achterwaartse (AP) en belaste laterale opname gemaakt te worden om reproduceerbaar hoekmeting te verrichten en de voetstand te beoordelen. Bij verdenking op degeneratieve veranderingen in Lisfranc, de overige middenvoet of het MTP1 gewricht is er plaats voor een driekwart opname. Beoordeling van (sub)luxatie van de sesamoidea kan plaatsvinden op een tangentiele (skyline) opname.

 

Figuur 3.3 Hoekmeting HVA, IMA, DMAA

Hoekmeting HVA, IMA, DMAA

Bron: Mosby elsevier “surgery of the foot and ankle” M.J.Coughlin, R..A. Mann and C.L. Saltzman

 

Echografisch onderzoek

Als aanvulling op standaard röntgendiagnostiek kan in de tweede lijn echografisch onderzoek verricht worden. Echografie is momenteel echter nog geen standaardprocedure bij de diagnostiek van een hallux valgus. In ervaren handen zou met echografisch onderzoek extra informatie verkregen kunnen worden door beoordeling van de weke delen structuren in de voorvoet. Op dit moment bestaat er nog onvoldoende evidence over de toegevoegde waarde van het echo onderzoek bij het hallux valgus complex. De rol van de echografie dient dus nog nader onderzocht te worden. De werkgroep ziet dan ook nog geen reden om het echografisch onderzoek als standaard onderzoek op te nemen in de richtlijn.

Inleiding

Hallux valgus is de meest voorkomende aandoening van de voet bij volwassenen, ongeveer de helft van de volwassen populatie is bekend met een al dan niet symptomatische hallux valgus. De deformatie wordt gekenmerkt door een valgus deviatie in het Metatarso-phalangeaal I (MTPI) gewricht en het ontstaan van een bunion (knok). Naast de klinische diagnose is voor de indicatiestelling en keuze van chirurgische techniek radiologische diagnostiek van groot belang. In den lande is de methode van het maken van röntgenopnamen van hallux valgus/ voet niet uniform. Er wordt gebruik gemaakt van onbelaste en belaste opname waardoor geen uniformiteit bestaat bij de beoordeling van de röntgenfoto’s. Om tot een eenduidige behandeling te komen is het belangrijk hier consensus over te bereiken.

 

In deze module worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek van de hallux valgus en de methode van het maken van röntgenopnames van de voet. Tevens wordt aandacht besteed aan de plaats van echo-onderzoek bij diagnostiek van hallux valgus. Het doel is meer uniformering van de praktijk. Deze uniformering heeft ook tot gevolg dat er in grote cohorten klinisch wetenschappelijk onderzoek verricht kan worden.

Zoeken en selecteren

Voor deze vraag is niet systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur, omdat naar wetenschap van de werkgroep geen wetenschappelijk literatuur is die antwoord geeft op deze vraag. De aanbevelingen voor deze module zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep.

Referenties

  1. S. Terry Canale and James H. Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics. Mosby Elsevier 2013
  2. Coughlin MJ, Mann RA, Salzman CL Surgery of the foor and Ankle. Mosby Elsevier, 2014.
  3. Sint Maartens kliniek. Protocol afdeling radiologie.
  4. Spinner SM, Lipsman S, Spector F. Radiographic criteria in the assessment of hallux abductus deformities. J Foot Surg 1984;23(1):25-30.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-06-2015

Laatst geautoriseerd : 23-06-2015

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP)
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP)
  • Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN)

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de werkgroep was het opstellen van multidisciplinaire landelijke richtlijn over hallux valgus. De richtlijnwerkgroep heeft als doel waar mogelijk te komen tot evidence based aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek, conservatieve dan wel operatieve behandeling, de keuze van de operatietechniek en tot slot nabehandeling.

 

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom patiënten met primaire idiopatische en verworven hallux valgus bij volwassenen (exclusief iatrogene hallux valgus). 

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan orthopedisch chirurgen, huisartsen, radiologen, anesthesiologen-pijnbestrijders, fysiotherapeuten, podotherapeuten, registerpodologen en gipsverbandmeesters. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in Medisch Centrum Alkmaar (voorzitter) (NOV);

  • Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Bergman Kliniek te Naarden (NOV);

  • J.E. Fluit, gipsverbandmeester, werkzaam in het Onze LieveVrouwe Gasthuis te Amsterdam (VGN);

  • M. van der Goot, fysiotherapeut en registerpodoloog, werkzaam in Back in shape te Badhoevedorp (KNGF, stichting LOOP);

  • Drs. J.F. Hoekstra, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Dros Hoekstra te Den Burg Texel (NHG);

  • E. Poppe, MSc, podotherapeut en beleidsmedeweker, werkzaam bij Sportpodotherapie Fuit te Rijswijk en bij Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten te Hilversum (NVvP);

  • Drs. A.G.F. Witteveen, orthopedisch chirurg, werkzaam in st. Maartenskliniek te Nijmegen (NOV);

  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in MUMC te Maastricht (NOV).

  • Dr. P. Hennis. Anesthesioloog, werkzaam in Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden (NVA)

 

Meelezers:

  • Mw. drs. Ing. A.S.D. van der Wilk, Orthopedisch Technoloog, bewegingswetenschapper, werkzaam bij Universitair medisch centrum Groningen (UMCG), bestuurslid Nederlandse Beroepsvereniging Orthopedisch Technologen (NBOT).

  • Mw. H. Schepers, Orthopedisch schoenmaker, NBOT

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • Drs. S. Mulder, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • E.E Volmeijer, MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ), een overzicht vindt u hieronder:

 

 

Financiële belangen

Overige belangen

I.V. Van Dalen

Geen gemeld

Geen gemeld

JF Hoekstra

Geen gemeld

Geen gemeld

J.E. Fluit

Geen gemeld

Geen gemeld

B.J. Burger

Geen gemeld

Geen gemeld

E. Poppe

Geen gemeld

Geen gemeld

A.G.H. Witteveen

Geen gemeld

Geen gemeld

A. Witlox

Geen gemeld

Geen gemeld

M. van der Goot

Geen gemeld

Geen gemeld

P. Hennis

Geen gemeld

Geen gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep en search naar het patiëntenperspectief. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwante intem 'Verslag patiëntenfocusgroep'. Dit item staat echter niet in de lijst met aanverwanten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij deze richtlijn is een implementatieplan opgesteld (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de volgende verenigingen: Zorgverzekeringen Nederland (ZN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in aanverwant 'Verslag invitational conference richtlijn hallux valgus'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)      Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B)      Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Organisatie van zorg bij hallux valgus'.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn werden geen indicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in aanverwant 'Lacunes in kennis'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.