Hallux valgus

Initiatief: NOV Aantal modules: 17

Open chirurgische technieken bij hallux valgus

Uitgangsvraag

Welke chirurgische ingreep heeft de voorkeur als behandeling van patiënten met een hallux valgus?

Aanbeveling

Chirurgische correctie

Kies voor een techniek waarmee een adequate chirurgische correctie kan worden bereikt en waar voldoende ervaring mee is opgedaan.

 

Volg het stroomschema ‘chirurgische behandeling van hallux valgus’.

 

Voorkeurstechnieken

Verricht bij een milde hallux valgus bij voorkeur een chevron zonder DSTP.

 

Verricht bij een matige hallux valgus bij voorkeur een lange chevron of scarf.

 

Verricht bij een ernstige hallux valgus met sterk vergrote IMA bij voorkeur een proximale osteotomie of Lapidus.

 

Verricht geen proximale osteotomie of Lapidus bij een metatarsus adductus.

 

Verwijs patiënten met een metatarsus adductus naar een gespecialiseerde voetchirurg. Er is waarschijnlijk een grotere kans op complicaties en re-operaties.

 

Aanvullende technieken

Overweeg bij een toegenomen DMAA een biplane chevron of scarf met correctie van de DMAA.

 

Overweeg bij een hallux valgus interphalangeus een Akin osteotomie.

 

Verricht alleen een DSTP bij een matige of ernstige hallux valgus en een incongruent gewricht.

 

Zorg voor voldoende plantarisatie van het kopje en voorkom overmatig verkorten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van de verschillende chirurgische technieken om hallux valgus te behandelen. Om te bepalen welke techniek voor welke situatie de voorkeur heeft, werden drie vergelijkingen gemaakt: distale versus proximale osteotomie, chevron osteotomie versus andere osteotomie en ten slotte de Lapidus techniek versus andere chirurgische behandelingen. Pijn, voetfunctie en recidive of heroperatie werden beschouwd als cruciale uitkomstmaten; complicaties, hallux valgus correctie en patiënttevredenheid werden als belangrijke uitkomstmaten beschouwd.

 

Bij de vergelijking tussen proximale en distale osteotomie, waar studies zijn beschreven met patiënten met matige tot ernstige hallux valgus, leek er op basis van twee gerandomiseerde studies geen verschil te zijn in pijn na de operatie. De ernst van de hallux valgus is in de verschillende studies onvoldoende duidelijk. De preoperatieve IMA varieert in de studies van 10 to 20 en van 12 to 15. Voetfunctie, bepaald met de AOFAS-score, leek niet verschillend. Recidive en heroperatie werden niet beschreven. Van de belangrijke uitkomstmaten leek patiënttevredenheid niet verschillend tussen de beide technieken. Het is onduidelijk of er een verschil is in complicaties tussen de technieken door de zeer lage bewijskracht. Het wel of niet bereiken van hallux valgus correctie werd niet beschreven in de geïncludeerde literatuur. De overall bewijskracht, de laagste bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten, is voor de vergelijking proximale versus. distale osteotomie zeer laag, door het ontbreken van data over recidive en heroperatie. Het is dus onduidelijk welke techniek de voorkeur heeft. Hier ligt een kennislacune.

 

De chevron techniek werd in de literatuur vergeleken met de scarf osteotomie, maar ook met andere technieken. Bij patiënten met matige hallux valgus, leek pijn hetzelfde na scarf en na chevron osteotomie, en bij patiënten met matige tot ernstige hallux valgus, leek de AOFAS-score ook niet verschillend tussen deze twee technieken. Recidive leek niet verschillend wanneer scarf osteotomie werd vergeleken met een “lange” chevron osteotomie bij patiënten met matige hallux valgus. Heroperatie werd voor deze vergelijking niet beschreven. Bij patiënten met matige tot ernstige hallux valgus leken pijn en AOFAS-score na proximale open wig osteotomie niet beter dan na de chevron techniek. Heroperatie binnen een jaar kwam minder vaak voor na proximale open wig osteotomie in deze studie. Recidive werd voor deze vergelijking niet beschreven. Op basis van de cruciale uitkomstmaten lijkt er dus geen duidelijke voorkeur voor chevron osteotomie ten opzichte van andere osteotomieën. De belangrijke uitkomstmaten konden verder geen richting geven aan de besluitvorming: door de zeer lage bewijskracht was het onduidelijk of er een verschil was in complicaties tussen de technieken, en valguscorrectie en patiënttevredenheid werden niet beschreven. De overall bewijskracht voor deze vergelijking is laag.

 

Er zijn geen studies gevonden die de Lapidus procedure vergeleken met andere technieken. Op basis van de literatuur kan er daarom geen conclusie worden getrokken. Hier ligt een kennislacune.

 

Er is geen sterke ondersteuning in de literatuur welke chirurgische techniek bij welke ernst van de hallux valgus verricht moet worden. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

De werkgroep heeft de indeling van eerdere hallux valgus richtlijn welke de ernst van de hallux valgus definieert overgenomen (Robinson, 2005). Deze indeling is gemaakt op basis van de afwijkingen op een belaste röntgenfoto. De preoperatieve intermetatarsale hoek (IMA) en hallux valgus hoek (HVA) worden gebruikt om de ernst van de hallux valgus te definiëren. Ondanks dat deze indeling in de literatuur niet op deze manier gebruikt wordt, geeft dit wel een handvat wanneer welke techniek overwogen kan worden.

 

  • Een milde hallux valgus heeft een IMA van ≤ 13 en een HVA van ≤ 19 graden.
  • Een matige hallux valgus heeft een IMA van 14 tot 20 en een HVA van 20 tot 40 graden.
  • Een ernstige hallux valgus heeft een IMA van > 20 en een HVA van > 40 graden.

Een adequate vermindering van de IMA lijkt biomechanisch een logisch doel van de chirurgische correctie, met een verbetering van de deformerende krachten. Een uitzondering hierop is de metatarsus adductus, die zich kenmerkt door een kleine IMA bij een grote HVA.

Op welke wijze een adequate vermindering van de IMA wordt bereikt (chevron, scarf, Lapidus, proximale/ andere osteotomie) wordt vanuit de literatuur niet duidelijk.

 

De laatste jaren is door nieuwe beeldvormende technieken veel aandacht ontstaan over de rotatie van de eerste straal. Dit lijkt een belangrijke factor te zijn bij een groot deel van de hallux valgus deformiteiten. Het al dan niet corrigeren van deze rotatieafwijking bij de hallux valgus operatie lijkt een belangrijke rol te spelen bij de kans op een recidief. Er is echter onvoldoende over bekend. De werkgroep beschouwt dit als een belangrijke kennislacune. Rotatieafwijkingen van MT I kunnen niet representatief gemeten worden op de conventionele röntgenfoto’s. Een gestandaardiseerde meetmethode hiervoor is nog niet voorhanden. De klinische beoordeling speelt hierin een belangrijke rol. Ervaring van de chirurg is daarbij essentieel.

 

Milde hallux valgus

Bij een milde hallux valgus kan volstaan worden met een milde correctie en hiervoor lijkt de chevron techniek de meest aangewezen techniek. De meeste behandelaars hebben ervaring met deze techniek en deze techniek geeft een stabiele postoperatieve situatie met 1 schroef, welke direct belastbaar kan worden na behandeld en minder ingrijpend is voor de patiënt.

 

Matige hallux valgus

Bij een matige hallux valgus moet er een grotere correctie worden uitgevoerd. Hierbij zal er een osteotomie moeten worden uitgevoerd welke de metatarsaal sterker kan corrigeren. Hierbij is de lange chevron of scarf aan te bevelen, aangezien deze beide een stabiele osteotomie zijn, welke direct belastbaar kunnen worden na behandeld. Technisch is er bij de scarf de mogelijkheid het kopje iets verder op de schuiven dan bij de chevron en zou bij iets grotere IMA mogelijk een lichte voorkeur hebben, alhoewel er geen verschil tussen een lange chevron versus scarf in de literatuur kon worden aangetoond.

 

Indien de operateur ruime ervaring heeft met de proximale osteotomie, kan bij de grotere IMA binnen de matige hallux valgus ook gekozen worden voor deze techniek. Het nadeel van deze techniek is dat er veelal een onbelaste nabehandeling moet worden voorgeschreven. Bij een open wig osteotomie kan er bovendien een verlenging van de metatarsaal optreden, welke een stijfheid in het gewricht tot gevolg kan hebben. Daarnaast kan er door de grotere hevel bij een proximale osteotomie gemakkelijker een malunion ontstaan. Er kan bijvoorbeeld dorsiflexie in de osteotomie is ontstaan, die een transfer metatarsalgie tot gevolg kan hebben. Ook moet rekening worden gehouden met de onmogelijkheid met een proximale osteotomie de DMAA te corrigeren. Deze wordt zelfs iets negatief beïnvloed. Er zal dan ook laagdrempelig een dubbel osteotomie (dus ook een chevron met DMAA correctie) verricht moeten worden om de DMAA mede te kunnen corrigeren.

 

Ernstige hallux valgus

Het is aan te bevelen bij een ernstige hallux valgus met een grote IMA een techniek uit te voeren waarbij een sterke chirurgische correctie kan worden uitgevoerd (proximale osteotomie/ Lapidus/ MTP artrodese). Hierbij is het wel van belang de metatarsaal niet te verkorten of naar dorsaal te verplaatsen om postoperatieve metatarsalgie te voorkomen. Bij de Lapidus procedure en de proximale osteotomie moet ook hier rekening gehouden worden met een grote DMAA. Deze dient gecorrigeerd te worden indien vergroot door middel van een aanvullende chevron met DMAA correctie. Een MTP artrodese moet weinig dorsiflexie in de artrodese krijgen om pijn op het IP gewricht en op het kopje van MT1/ sesambeentjes te voorkomen. Aangezien de voorkeur uitgaat naar een techniek waarbij de mobiliteit van het MTP-I bewaard blijft, is de MTP artrodese met name geschikt bij hallux valgus met een MTP-I artrose of bij reuma patiënten.

 

Aanvullende chirurgische technieken

Aanvullend aan de basistechniek kunnen er afhankelijk van de stand van de hallux aanvullende chirurgische technieken worden gebruikt. Dit is belangrijk wanneer er sprake is van rotatie van de eerste straal of wanneer is sprake is van een toegenomen distal metatarsal articular angle (DMAA).

 

Indien er een toegenomen DMAA bestaat, is het raadzaam het gewricht te variseren middels een mediaal gesloten wig in de chevron (biplane chevron) of scarf, of bij de scarf het proximale deel meer naar lateraal te schuiven zodat het gewricht loodrecht op de metatarsaal komt te staan. Indien de DMAA niet gecorrigeerd wordt, zal de phalanx het naar lateraal gerichte gewricht volgen en zo kan er een vroeg recidief van de hallux valgus hoek bestaan.

 

Bij een hallux valgus interphalangeus kan een Akin osteotomie worden verricht. Ook kan de Akin mogelijk gebruikt worden om de correctie van de HVA van de hallux nog te versterken. Waarschijnlijk neemt de kans op recidief hiermee niet af. Mogelijk komt de flexor hallucis longus wel iets voordeliger onder het kopje van de MT1 te liggen.

 

Indien er een duidelijke subluxatie van het MTP-I gewricht bestaat kan een distal soft tissue procedure (DSTP) worden overwogen. Hierbij wordt de abductor van het sesambeen losgemaakt. Dit betekent dat bij een milde hallux valgus het verrichten van een DSTP wordt afgeraden. Dit laatste is belangrijk, mede gezien de klachten die patiënten ervaren na een DSTP. Om goed te kunnen schuiven kan de laterale metatarsaal goed vrij worden gemaakt zonder een laterale release te verrichten. Bedacht moet worden dat een DSTP meerdere nadelige uitkomsten kan hebben. Stijfheid van het gewricht, letsel van de nervus peroneus profundus en kopnecrose door letsel aan de vascularisatie zijn risico’s van de DSTP die voorkomen kunnen worden door niet onnodig een DSTP te verrichten.

 

Rotatie

De afgelopen jaren is door de belaste 3D beeldvorming veel meer inzicht gekomen in de driedimensionale deformiteit van de hallux valgus. Alhoewel op een belaste röntgenfoto de mate van rotatie van de eerste straal over het algemeen minder goed is te beoordelen, zijn er vaak een aantal aanwijzingen voor te vinden. Het zogenaamd ‘round sign’ (een ronde projectie van de laterale hoek van het MTP-I gewricht) zou een betere voorspeller zijn voor een recidief kans dan de positie van de sesamoidea (Okuda, 2007).

 

De mate van rotatie van het MT1 lijkt een belangrijke rol te spelen in de uitkomst van de operatie. Indien op de staande röntgenfoto een volledig ronde kop gezien wordt van het MT1 kopje (round sign), dan is er waarschijnlijk sprake van een significante rotatie van de metatarsaal (Yamaguchi, 2015). Er is een verhoogd risico op recidief bij een sterk geroteerde metatarsaal. Bij de chirurgische correctie zal er waarschijnlijk met een iets andere techniek gecorrigeerd moeten worden dan volgens de richtlijnen wordt geadviseerd vanuit IMA en HVA. Er zijn al verschillende methoden beschreven waarin een techniek voor correctie van de rotatie van de metatarsaal bij hallux valgus wordt voorgesteld. Hier kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de proximale Dome osteotomie of een roterende Lapidus procedure. De resultaten van deze technieken zijn nog onvoldoende onderzocht, maar kunnen wellicht in de toekomst zorgen voor een reductie van de recidief kans in de geselecteerde groepen waarbij rotatie een belangrijke rol speelt (Mashima, 2009; Wagner, 2017).


F1

Normale rotatie van de MT 1 Round sign: toegenomen rotatie van de MT 1

 

Subgroepen

Er worden in de literatuur geen subgroepen adequaat met elkaar vergeleken. Wel lijkt de kans op recidief bij ernstigere hallux valgus groter te zijn. Dit zou te maken kunnen hebben met een onvermogen een goede operatieve correctie te bereiken. Het is dus aan te bevelen bij patiënten met een ernstige hallux valgus peroperatief sterk te letten op een adequate correctie, onafhankelijk van de gebruikte techniek. Bij een ernstige hallux valgus is het niet aan te bevelen een chevron te verrichten, vanwege het onvermogen met deze techniek een adequate correctie uit te voeren.

 

Platvoet: Mogelijk is de recidief kans groter bij de groep patiënten met een pes planus en pronatie van de hallux. Mogelijk dat in de toekomst hier andere technieken voor worden ontwikkeld zoals een roterende osteotomie. Deze groep patiënten wordt vooralsnog volgens de normale indeling behandeld. Deze groep moet goed voorgelicht worden op de eventuele risico’s op recidief.

 

Juveniele hallux valgus: Bij een juveniele hallux valgus is er na uitvoering van een correctie waarschijnlijk een voortgaande progressie van het variseren van de metatarsaal. De werkgroep meent dat er in deze groep een verhoogde kans op een vroeg recidief aanwezig is.

 

Reumatoïde artritis: Bij reumatoïde artritis kan een correctie middels scarf of chevron worden overwogen. Echter bij ernstigere hallux valgus zou sneller tot een MTP artrodese moeten worden besloten om een stabiele eerste straal en een verminderd risico op recidief te bewerkstelligen.

 

Metatarsus Adductus: Een specifieke groep patiënten is die met een metatarsus adductus. Deze groep heeft een kleine IMA met een zeer grote HVA en heeft vaak lateralisatie van alle tenen, waarbij er na operatieve correctie een sterk verhoogde recidief kans is. Alhoewel er klinisch vaak een ernstige hallux valgus zichtbaar is, kan door de kleine IMA geen betere correctie door middel van een proximale osteotomie of een Lapidus worden verkregen dan door een distale osteotomie techniek. Het wordt in deze groep dus afgeraden een proximale osteotomie of Lapidus uit te voeren. Het is aan te bevelen deze groep patiënten naar een gespecialiseerd voetchirurg door te verwijzen vanwege de verhoogde kans op complicaties en re-operaties.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventuele hun verzorgers)

Het doel van de operatieve behandeling van een hallux valgus voor de patiënt is het verminderen van de pijnklachten en het herstel van een normale functie van de eerste straal. De patiënt vindt het aanvullend van belang dat er ook een acceptabel cosmetisch resultaat is, ook al is dit primair minder belangrijk. Hierbij lijken de afwezigheid van pijn en recidief en een goede functie van het MTP-I gewricht de belangrijkste parameters. Uit de literatuur kan helaas geen goed advies gegeven worden over operatie techniek. Zowel voor pijn, recidief, voet functie scores en complicaties worden er geen duidelijk verschillen gevonden. De distale osteotomieën (chevron, scarf) zijn intrinsiek stabiel en kunnen zonder gips worden nabehandeld. Ze zijn meestal snel belastbaar. Om deze redenen zijn deze technieken in het vroege postoperatieve beloop voor de patiënt minder invaliderend en hebben ook om die reden de voorkeur bij milde tot matige hallux valgus.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het kostenaspect is in de hallux valgus chirurgie van laag belang. De werkgroep meent dat de keuze van de chirurgie gebaseerd moet zijn op een adequate correctie, en niet zozeer op de kosten, welke voor de verschillende technieken niet ver uiteen liggen.

 

Buiten Nederland wordt ook gebruik gemaakt van niet schroefgefixeerde osteotomieën. Hoewel een niet gefixeerde osteotomie in kosten opzicht mogelijk de voorkeur heeft, wordt sterk afgeraden K-draad gefixeerde of niet gefixeerde osteotomieën te verrichten. De werkgroep meent dat er voldoende bewijs is dat een goed gefixeerde osteotomie al langere tijd de voorkeur heeft boven niet gefixeerde of met K-draad gefixeerde osteotomieën. Malunion/ verkorting van MT1 met transfermetatarsalgie komen minder voor sinds de stabiele osteotomieën met schroeffixatie hun intrede hebben gedaan.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Alleen technieken die al routinematig in Nederland worden verricht zijn met elkaar vergeleken. Er zijn derhalve geen belemmerende factoren voor het toepassen van de technieken.

 

De mate van adequate chirurgische correctie is sterk afhankelijk van de ervaring van de chirurg. De chirurg zou in ieder geval voldoende ervaring moeten hebben in de hallux valgus chirurgie in het algemeen. Daarnaast is het aan te bevelen een techniek te gebruiken waarin hij/zij bedreven is en waarbij hij/zij in staat is de hallux valgus adequaat te corrigeren. De eigen ervaring met een bepaalde techniek lijkt hierin dus leidend. Bij voorkeur wordt elke hallux valgus correctie uitgevoerd door een chirurg, die ervaring heeft in de voet- en enkelchirurgie en bij voorkeur de voet-enkel chirurgie als aandachtsgebied heeft. Het lidmaatschap van de DFAS zou tot de aanbevelingen kunnen horen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling 1

De kans op recidief is met name afhankelijk van mate waarin een goede chirurgische correctie kan worden bereikt en dus van de ervaring van de chirurg met een bepaalde techniek. De keuze van de techniek is hier dus sterk afhankelijk van.

 

Aanbeveling 2

Er is in Nederland ruime ervaring met de chevron osteotomie. Deze techniek heeft de voorkeur bij milde hallux valgus. Een DSTP wordt bij een milde hallux valgus afgeraden. De DSTP heeft meerdere complicaties en is niet nodig bij een milde hallux valgus.

 

Bij een matige hallux valgus kan het beste gekozen voor een lange chevron of scarf. Vanwege de belaste nabehandeling en goede correctie, hebben deze technieken de voorkeur boven de proximale osteotomie. Indien met de laatste techniek ruime ervaring is, kan deze ook verricht worden bij de hogere IMA binnen deze groep.

 

Bij een ernstige hallux valgus moet een grote correctie worden uitgevoerd. Dit kan goed gedaan worden met een proximale osteotomie of Lapidus procedure. Een uitzondering hierop is de metatarsus adductus.

 

Patiënten met een platvoet of met een rotatie in de hallux hebben waarschijnlijk een hogere recidief kans. Mogelijk dat in de toekomst door beter inzicht in de bijkomende rotatie afwijking voor deze groep een betere chirurgische optie beschikbaar komt met een lager recidief percentage.

 

Bij een metatarsus adductus is er een grote HVA met een kleine IMA. Klinisch is er een ernstige hallux valgus met valgisatie van alle tenen. Omdat de IMA klein is, kan volstaan worden met een distale osteotomie en moet geen Lapidus of proximale osteotomie worden uitgevoerd. Voor een goede correctie wordt door de experts correctie van de overige stralen aangeraden. Wel is er een hoog risico op recidief en een hogere kans op complicaties en re-operaties. Deze groep patiënten kan beter naar een gespecialiseerd voetchirurg worden verwezen.

 

Aanbeveling 3

Indien er een gevalgiseerd gewricht is (vergrote DMAA) kan een biplane chevron osteotomie met varisatie van het gewricht overwogen worden. Bij een scarf osteotomie kan het proximale deel naar lateraal verplaatst worden om dit te bereiken. Hierbij moet vaak de plantaire proximale poot van de osteotomie iets worden verkort, omdat deze anders tegen de tweede straal aanligt waardoor de verplaatsing niet mogelijk is.

 

Bij een hallux valgus interphalangeus kan een Akin overwogen worden. De recidief kans neemt waarschijnlijk niet af. Wel ligt de pees van de flexor hallucis longus gunstiger onder het kopje.

 

Een DSTP heeft meerdere complicaties en zou alleen uitgevoerd moeten worden bij matige of ernstige hallux valgus indien er een incongruent gewricht bestaat.

 

Indien er dorsiflexie of overmatige verkorting ontstaat door de osteotomie, is er kans op transfer metatarsalgie. Plantariseren van de osteotomie en beperken van de verkorting kan dit waarschijnlijk voorkomen.

Onderbouwing

Er zijn vele operatietechnieken beschreven voor de behandeling van symptomatische hallux valgus. Het is onduidelijk wat de effectiviteit van de verschillende operatietechnieken is. Er is daarom behoefte aan een overzicht van de effectiviteit van de verschillende technieken om een indicatie te geven voor de keuze van een bepaalde operatietechniek voor een bepaalde patiënt.

1. Proximal versus distal osteotomy

Low

GRADE

Pain does not seem to differ after distal osteotomy compared to proximal osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus.

 

Sources: (Tsikopoulos, 2018)

 

Low

GRADE

Foot function as determined by the AOFAS-score does not seem to differ after distal osteotomy compared to proximal osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus.

 

Sources: (Tsikopoulos, 2018)

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome recurrence for the comparison between proximal and distal osteotomy, due to lack of studies describing the outcome

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome reoperation for the comparison between proximal and distal osteotomy, due to lack of studies describing the outcome

 

Very low

GRADE

It is unclear whether complication rate is different after proximal osteotomy compared to distal osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus

 

Sources: (Tsikopoulos, 2018)

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome valgus deformity correction for the comparison between proximal and distal osteotomy, due to lack of data.

 

Low

GRADE

Patient satisfaction does not seem to differ after distal osteotomy compared to proximal osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus.

 

Sources: (Tsikopoulos, 2018)

 

2. Chevron versus other osteotomy

Low

GRADE

Pain does not seem to be different after Scarf osteotomy compared to Chevron osteotomy in patients with mild to moderate hallux valgus.

 

Sources: (Klugarova, 2017)

 

Low

GRADE

Pain does not seem to be different after proximal opening wedge osteotomy compared to Chevron osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus.

 

Sources: (Glazebrook, 2014)

 

Low

GRADE

Foot function as determined by the AOFAS-score does not seem to be different after Scarf osteotomy compared to Chevron osteotomy in patients with moderate hallux valgus.

 

Sources: (Ma, 2018)

 

Low

GRADE

Foot function as determined by the AOFAS-score does not seem to be different after proximal opening wedge osteotomy compared to Chevron osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus.

 

Sources: (Glazebrook, 2014)

 

Low

GRADE

Recurrence does not seem to be different after Scarf osteotomy compared to a long Chevron osteotomy in patients with moderate hallux valgus.

 

Sources: (Elshazly, 2018)

 

Low

GRADE

Reoperation within 1 year may be lower after proximal opening wedge osteotomy compared to Chevron osteotomy in patients with moderate to severe hallux valgus.

 

Sources: (Glazebrook, 2014)

 

Very low

GRADE

It is unclear whether complication rate is different after Scarf osteotomy compared to Chevron osteotomy in patients with moderate hallux valgus.

 

Sources: (Elshazly, 2018; Ma, 2018)

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome valgus deformity correction for the comparison between Chevron and other osteotomies due to insufficient data.

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome patient satisfaction for the comparison between Chevron and other osteotomies due to insufficient data.

 

3. Lapidus versus other technique

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for any outcome for the comparison between Lapidus and other procedures due to lack of data.

Description of studies

1. Proximal versus distal osteotomy

Tsikopoulos (2018) performed a systematic review and meta-analysis of clinical and radiological outcomes between proximal (PMO) versus distal metatarsal osteotomies (DMO) for moderate to severe hallux valgus deformity in adults. The review included studies that compared any type of PMO with any type of DMO. The Scarf osteotomy was not included in this systematic review as this is considered a mid-shaft rather a proximal or distal metatarsal osteotomy. In addition, the Lapidus procedure was not considered, since this is classified as an arthrodesis of the tarsometatarsal joint. Three of the 9 included studies met the PICO and were considered for the current analysis (Lee, 2015; Park, 2013; Resch, 1993).

 

2. Chevron versus other osteotomy

The systematic review by Ma (2018) described studies comparing Chevron osteotomy with Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Hallux valgus angle was the main outcome. Inclusion criteria were 1) English language studies on the curative effect of Scarf osteotomy and Chevron osteotomy on patients with HV; 2) using Chevron osteotomy and Scarf osteotomy as the main treatment approach in Chevron and Scarf groups, respectively; and 3) posttreatment HVA and IMA data and AOFAS-scores as the main outcome variables in each study. The review included 4 studies with an unclear risk of bias. The 3 RCTs in this review were used for the present analysis (Deenik, 2007; Jeuken, 2016; Mahadevan, 2015). The review did not specify preoperative deformity severity. The mean preoperative HVA of study groups in the 3 studies was between 28.9 and 32.3 degrees, and preoperative IMA between 12.6 and 15.2 degrees, and are therefore considered of moderate severity.

 

The RCT by Elshazly (2018) compared Scarf and long ‘extended plantar limb’ Chevron osteotomies for the treatment of hallux valgus, describing power of deformity, correction, radiological results, ACFAS-score and complication rate with a follow up of 2 years. 48 consecutive patients with painful hallux valgus after failed conservative treatment for 6 months with inter-metatarsal angle (IMAs) between 10 up to 20 degrees aged 18 to 80 were included between January 2013 and January 2015. Patients with MTP arthrosis, rheumatoid arthritis, paralytic hallux valgus, patients not fit for surgery, or patients with lost follow ups were excluded. Patients with hallux interphalangeus invariably required an additional Akin osteotomy in both intervention groups. The study had an unclear risk of bias.

 

The systematic review by Klugarova (2017) included studies describing any type of hallux valgus surgery compared to no surgery, conservative treatment or different types of hallux valgus surgeries in adult patients, excluding adults with neurological problems causing foot deformities, for example, cerebral palsy, neuropathy, stroke, multiple sclerosis. The primary outcome was gait measurement, and secondary outcomes included quality of life, patient satisfaction, pain assessed using any validated assessment tool and adverse events. 25 studies of medium-to-poor quality were included in the review. Six of the studies were in line with the PICO and were used in the current analysis (Chuckpaiwong, 2012; Deenik, 2007; Easley, 1996; Lechler, 2012; Park, 2013; Resch, 1993). Hallux valgus severity ranged from mild to severe in the included studies.

 

Glazebrook (2014) compared proximal opening wedge osteotomy (with wedge-plate fixation) with proximal Chevron osteotomy and randomized 75 patients with an age of at least eighteen years; a hallux valgus angle of > 20° and an intermetatarsal angle of > 10°; and persistent, incapacitating symptoms despite nonoperative treatment (shoe-wear modification, orthotics, non-steroidal anti-inflammatory medications, and restricted activity). Patients were excluded from the study for the following reasons: degenerative arthritis of the first metatarsophalangeal joint, neuropathy, diabetes mellitus, peripheral vascular disease, previous surgery on the ipsilateral first metatarsal, hallux, or metatarsophalangeal joint, active or recent infection involving the foot, current participation in another clinical trial, a Workers’ Compensation claim, and tarsometatarsal instability diagnosed by clinical examination. The distal soft-tissue procedure was the same for both groups. Outcomes included AOFAS, patient satisfaction and pain scores, as well as HVA and IMA, with a 12-month follow up. The study had an unclear risk of bias.

 

3. Lapidus versus other technique

No publications were identified that compared the Lapidus procedure to another technique routinely applied in the Netherlands.

 

Results

1. Proximal versus distal osteotomy

Pain (critical)

When comparing proximal and distal osteotomies, Tsikopoulos (2018) described two studies that reported postoperative pain: the study of Chuckpaiwong (2012) found a difference in VAS (0 to 10) of 2.20 (95% CI from 1.76 to 2.64; N=131), and the study of Park (2013) found a difference in VAS (0 to 100) of 0.60 (95% CI from -1.12 to 2.32), both in favour of distal osteotomy. The SMD of these 2 studies is 0.87 (95% CI from -0.59 to 2.33), a large effect which is clinically relevant.

 

Foot function (critical)

Two studies compared function after proximal versus. distal osteotomies, as reviewed by Tsikopoulos (2018): Lee (2015) reported a difference of -0.40 (95% CI -5.21 to 4.41 in favour of proximal intervention, whereas Park (2013) reported a difference of 1.16 (95% CI -2.73 to 5.05) in favour of distal osteotomy. These differences were not clinically relevant.

 

Recurrence and reoperation (critical)

Recurrence and reoperation were not reported for proximal versus distal osteotomy.

 

Complications

The systematic review by Tsikopoulos (2018) reported the study by Park (2013) 6/54 (11%) complications for proximal, and 5/56 (9%) for distal osteotomy. The study by Resch (1993) on the other hand, found 1/43 (2%) and 11/37 (30%), respectively. Taken together, the pooled RR was 0.35 with a 95% CI from 0.02 to 6.15 with N=190 in favour of proximal osteotomy.

 

Valgus deformity correction

In the included literature, the ratio of patients that achieved valgus deformity correction was not described. However, postoperative HVA after proximal versus distal osteotomy was reported in 3 studies. The SMD was -0.32 in favour of proximal intervention, with a 95% CI from -0.64 to 0.01 (figure 1).

 

Figure 1 Postoperative HVA (degrees) after proximal versus distal osteotomy

F1

Standardized mean difference; Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Source: Tsikopoulos, 2018

 

Three studies reported postoperative IMA comparing proximal and distal osteotomy. Taken together (figure 2), a moderate SMD of -0.43 (95% CI -0.70 to -0.15; N=282) was found.

 

Figure 2 Postoperative IMA (degrees) after proximal versus distal osteotomy

F2

Standardized mean difference; Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Source: Tsikopoulos, 2018

 

Patient satisfaction

Tsikopoulos (2018) reported patient satisfaction (yes/no) in 3 studies comparing proximal and distal osteotomies, as shown in figure 3. The pooled RR was 1.01 with a 95% CI from 0.96 to 1.07 and N=283. This difference was not clinically relevant.

 

Figure 3 Patient satisfaction after proximal versus distal osteotomy

F3

Risk ratio; Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Source: Tsikopoulos, 2018

 

Level of evidence of the literature

For the comparison proximal versus distal osteotomy, the level of evidence regarding all outcomes was based on randomized trials and therefore started high. For the outcomes pain, foot function, and patient satisfaction, the level of evidence was downgraded with 2 levels to low due to the limited number of included patients and because the CI crossed the clinical decision threshold (both imprecision).

 

For the outcome complications, level of evidence was downgraded with 3 levels to very low due to conflicting results (inconsistency), due to the limited number of events and because the CI crossed the clinical decision threshold (both imprecision).

 

For recurrence, reoperation and valgus deformity correction, the level of evidence could not be determined due to lack of data.

 

2. Chevron versus other osteotomy

Pain (critical)

Klugarova (2017) reported one RCT reporting pain (VAS 0 to 10) after Chevron versus Scarf osteotomy: the study of Lechler found a mean difference (MD) of -0.10 in favour of Chevron, with a 95% confidence interval (CI) from -0.38 to 0.18 (N=72). The study of Glazebrook (2014) reported a MD in VAS (0 to 10) of -0.90 (95% CI from -2.17 to 0.37) in Chevron compared to proximal opening wedge osteotomy (N=68). These differences were not clinically relevant.

 

Foot function (critical)

Foot function was reported in studies using the American Orthopedic Foot & Ankle Society (AOFAS) score. The review of Ma (2018) reported 2 studies comparing function after Chevron and Scarf osteotomies: Deenik (2007) reported a difference of -2.20 (95% CI from -7.06 to 2.66; N=96) in favour of Scarf, whereas Jeuken (2016) found a difference in favour of Chevron: 0.60 (95% CI -6.29 to 7.49; N=73). Taken together, the SMD was -0.08 (95% CI -0.39 to 0.22) in favour of Chevron, not a clinically relevant difference. Glazebrook (2014) found a higher AOFAS-score after proximal opening wedge osteotomy compared to Chevron (5.05; -3.26 to 13.36; N=68). This difference was not clinically relevant.

 

Recurrence and reoperation (critical)

Recurrence was described by Elshazly (2018) with a follow up of 2 years. After Scarf osteotomy, recurrence was 1/21 (4.8%) versus 1/22 (4.5%) after the long Chevron technique. The risk ratio (RR) was 0.95 (95% CI 0.06, 14.30), not a clinically relevant difference.

 

Reoperation within 1 year was described in 2 studies. Glazebrook (2014) reported reoperation for proximal opening wedge osteotomy 3/35 (9%) and Chevron 7/34 (21%), a clinically relevant RR of 2.40 (95% CI 0.68 to 8.53).

 

Complications

Complication rates for Chevron versus Scarf were described by Ma (2018) and Elshazly (2018). Based on 3 RCTs, a RR of 1.34 was found, with a 95% CI from 0.43 to 4.13 in 248 patients (figure 4).

 

Figure 4 Complication rate after Chevron versus Scarf

F4

Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Sources: Elshazly, 2018; Ma, 2018

 

Chevron was also compared to other techniques by Klugarova (2017). One RCT (Lechler, 2012) compared distal Chevron and Chevron-akin double osteotomy. With Chevron, complication rate was 3/46 (7%), whereas with Chevron-akin no complications were reported (N=26), which gave a RR of 4.02 (95% CI 0.22 to 74.94). In the same review, the study of Easley (1996) was described, which compared proximal Chevron with proximal crescentic osteotomy, reporting a complication rate of 9/43 (21%) and 7/41 (17%), respectively (RR 1.23; 95% CI 0.50 to 2.99).

 

Valgus deformity correction

In the included literature, the ratio of patients that achieved valgus deformity correction was not described. However, postoperative HVA and IMA were reported in several studies. Four studies described postoperative HVA comparing Chevron and Scarf osteotomy. As depicted in figure 5, the SMD was with -0.16 with a 95% CI from -0.45 to 0.13 in favour of Chevron (N=321). This is considered a small effect. Glazebrook (2014) found a SMD of -0.19 (95% CI -0.66 to 0.28) in favour of Chevron, when compared to proximal opening wedge osteotomy.

 

Figure 5 Postoperative HVA (degrees) after Chevron versus Scarf

F5

Standardized mean difference; Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Sources: Elshazly, 2018; Ma, 2018

 

Postoperative IMA was described in Chevron versus Scarf in 4 studies (figure 6), with a SMD of -0.13 (95% CI -0.42 to 0.16; N=321) in favour of Chevron.

 

Figure 6 Postoperative IMA (degrees) after Chevron versus Scarf

F6

Standardized mean difference; Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Sources: Elshazly, 2018; Ma, 2018

 

Glazebrook (2014) found a SMD of 0.62 (0.15, 1.10) for postoperative IMA in favour of proximal opening wedge osteotomy, when compared to Chevron. Three studies reported postoperative IMA comparing proximal and distal osteotomy. Taken together (figure 7), a moderate SMD of -0.43 (95% CI -0.70 to -0.15; N=282) was found.

 

Figure 7 Postoperative IMA (degrees) after proximal versus distal osteotomy

F7

Standardized mean difference; Mantel-Haenszel method; random effects model; CI: confidence interval; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; Z: p-value of pooled effect. Source: Tsikopoulos, 2018

 

Patient satisfaction

One study reported the American College of Foot and Ankle Surgeons Scoring Scaling (ACFAS), a 100-point scale used to grade patient satisfaction two years after the surgery. The average ACFAS-score change in percentage was 69.1% for the long Chevron group compared to 57.5% for the Scarf group (Elshazly, 2018). There was no information provided about the distribution of the data, therefore it was not possible to grade the evidence.

 

Level of evidence of the literature

For the comparison Chevron versus other techniques, the level of evidence regarding all outcomes was based on randomized trials and therefore started high. For the outcomes pain, foot function, recurrence/reoperation, the level of evidence was downgraded with 2 levels to low due to the limited number of included patients and because the CI crossed the clinical decision threshold (both imprecision).

 

For the outcome complications, level of evidence was downgraded with 3 levels to very low due to conflicting results (inconsistency), due to the limited number of events and because the CI crossed the clinical decision threshold (both imprecision).

 

For patient satisfaction and valgus deformity correction, the level of evidence could not be determined due to lack of data.

 

3. Lapidus versus other technique

No data was found for the comparison between Lapidus technique and other procedures.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (dis)advantages of the different surgical techniques to treat hallux valgus?

 

To make clinically meaningful comparisons, the question was split up into the following questions. Only techniques routinely used in the Netherlands were considered for analysis.

 

1. Proximal versus distal osteotomy

P: patients with hallux valgus;

I: distal osteotomy;

C: proximal osteotomy;

O: pain, foot function, recurrence/reoperation, complications (infection, delayed union), valgus deformity correction, patient satisfaction.

 

2. Chevron versus other osteotomy

P: patients with hallux valgus;

I: scarf osteotomy, proximal osteotomy, distal osteotomy, Lapidus procedure;

C: chevron osteotomy;

O: pain, foot function, recurrence/reoperation, complications (infection, delayed union), valgus deformity correction, patient satisfaction.

 

3. Lapidus versus other technique

P: patients with hallux valgus;

I: lapidus procedure;

C: other technique;

O: pain, foot function, recurrence/reoperation, complications (infection, delayed union), valgus deformity correction, patient satisfaction.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered pain, foot function and recurrence/reoperation as critical outcomes for decision making; and complications (infection, delayed union), valgus deformity correction and patient satisfaction as important outcomes for decision making.

 

A priori, the working group defined valgus deformity correction as a dichotomous outcome, whether or not postoperative HVA < 15° and IMA < 9° were obtained. The working group did not define the other outcomes listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes, 0.5 SD for standardized mean differences (SMD) and 10% for continuous scales (AOFAS, VAS, ACFAS).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and Cochrane were searched for systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and comparative observational research comparing any two (or more) surgical techniques for the treatment of hallux valgus until 2015. Fourteen studies were initially included. The search was updated in February 12, 2020, limiting the results to systematic reviews and RCTs comparing surgical techniques routinely applied in the Netherlands. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.

 

The first systematic literature search resulted in 254 hits. 48 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded and 14 studies were analyzed. The updated systematic literature search resulted in 191 hits. 17 new studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 5 studies were included. The new selection replaced the first selection completely.

 

Results

Three systematic reviews and four RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Elshazly O, Abdel Rahman AF, Fahmy H, Sobhy MH, Abdelhadi W. Scarf versus long chevron osteotomies for the treatment of hallux valgus: A prospective randomized controlled study. Foot Ankle Surg. 2019;25(4):469-477. doi: 10.1016/j.fas.2018.02.017.
  2. Faber FW, van Kampen PM, Bloembergen MW. Long-term results of the Hohmann and Lapidus procedure for the correction of hallux valgus: a prospective, randomised trial with eight- to 11-year follow-up involving 101 feet. Bone Joint J. 2013;95-B(9):1222-1226. doi:10.1302/0301-620X.95B9.31560.
  3. Glazebrook M, Copithorne P, Boyd G, et al. Proximal opening wedge osteotomy with wedge-plate fixation compared with proximal chevron osteotomy for the treatment of hallux valgus: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(19):1585-1592. doi:10.2106/JBJS.M.00231.
  4. Klugarova J, Hood V, Bath-Hextall F, Klugar M, Mareckova J, Kelnarova Z. Effectiveness of surgery for adults with hallux valgus deformity: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017;15(6):1671-1710. doi:10.11124/JBISRIR-2017-003422.
  5. Ma Q, Liang X, Lu J. Chevron osteotomy versus scarf osteotomy for hallux valgus correction: A meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2019;25(6):755-760. doi:10.1016/j.fas.2018.09.003.
  6. Mashima N, Yamamoto H, Tsuboi I, Tsuchiya H, Tanaka Y, Watanabe S. Correction of hallux valgus deformity using the center of rotation of angulation method. J Orthop Sci. 2009 Jul;14(4):377-84. doi: 10.1007/s00776-009-1345-8. Epub 2009 Aug 7. PMID: 19662470.
  7. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Shima H. The shape of the lateral edge of the first metatarsal head as a risk factor for recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2007 Oct;89(10):2163-72. doi: 10.2106/JBJS.F.01455. PMID: 17908892.
  8. Tsikopoulos K, Papaioannou P, Kitridis D, Mavridis D, Georgiannos D. Proximal versus distal metatarsal osteotomies for moderate to severe hallux valgus deformity: a systematic review and meta-analysis of clinical and radiological outcomes. Int Orthop. 2018;42(8):1853-1863. doi:10.1007/s00264-018-3782-5.
  9. Wagner P, Ortiz C, Wagner E. Rotational Osteotomy for Hallux Valgus. A New Technique for Primary and Revision Cases. Tech Foot Ankle Surg. 2017 Mar;16(1):3-10. doi: 10.1097/BTF.0000000000000142. Epub 2016 Nov 17. PMID: 28286430; PMCID: PMC5335916.
  10. Yamaguchi S, Sasho T, Endo J, Yamamoto Y, Akagi R, Sato Y, Takahashi K. Shape of the lateral edge of the first metatarsal head changes depending on the rotation and inclination of the first metatarsal: a study using digitally reconstructed radiographs. J Orthop Sci. 2015 Sep;20(5):868-74. doi: 10.1007/s00776-015-0749-x. Epub 2015 Jul 16. PMID: 26179881.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: What are the (dis)advantages of the different surgical techniques compared with each other to treat hallux valgus?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

PICO 1: Proximal versus distal osteotomy

Tsikopoulos, 2018

 

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to July 2017

 

A: Chuckpaiwong, 2012

B: Lee, 2015

C: Park, 2013

D: Resch, 1993

 

Study design:

RCT (parallel)

 

Setting and Country:

Army General Training Hospital, Thessaloniki, Greece

 

Source of funding and conflicts of interest:

No funding reported. The authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria SR:

studies that compared the results of proximal and distal metatarsal osteotomies in adults with moderate to severe hallux valgus deformity. This review included studies that compared any type of PMO with any type of DMO.

 

Exclusion criteria SR: We excluded patients treated with scarf osteotomy as this is considered a mid-shaft rather a proximal or distal metatarsal osteotomy (9, 10). We also did not consider studies assessing the efficacy of Lapidus procedure, since this is classified as an arthrodesis of the tarsometatarsal (TMT) joint.

 

9 studies were included, 4 of which were RCTs reporting comparisons relevant to the PICO.

 

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: 125 patients, 131 feet

B: 46 patients, 92 feet

C: 110 patients

D: 68 patients, 80 feet

 

Age

A: PMO 57, DMO 60 years

B: 53.8 years

C: 54 years

D: 49 years

 

Sex:

A: 90% female

B: 100% female

C: 81% female

D: 90% female

 

Groups comparable at baseline for IMA and HVA.

A: Proximal metatarsal osteotomy

B: PCO

C: PCO

D: Proximal closing wedge osteotomy

 

 

A: Distal metatarsal osteotomy

B: DCO

C: DCO

D: DCO

 

 

End-point of follow-up:

A: 12 months

B: 40 months

C: 38 months

D: 42 months

 

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not specified

 

 

 

IMA

In degrees, medium term (> 1 and < 10 years).

B: prox -9.5±2.4 (n=46)

dist -8.6±2.4 (n=46)

C: prox -10.5±3.5 (n=56)

dist -9.7±2.8 (n=54)

D: prox -6±4.7 (n=37)

dist -2.4±5 (n=43)

 

Pooled effect (random effects model): SMD (95% CI):-0.43 (-0.70, -0.15) favouring PMO.

Heterogeneity (I2): 25%

 

AOFAS

Score (0-100), higher is better, medium term

B: prox -36.5±11.7

Dist -36.1±11.84

C: prox -33.67±10.56

Dist -34.83±10.28

Pooled effect (random effects model):

SMD 0.04 (95% CI -0.23 to 0.32) favoring DMO.

Heterogeneity (I2): 0%

 

HVA

In degrees, medium term

B: prox -23.7±6.9

Dist -23±6.8

C: prox -28.3±6.8

Dist -26.9±5.7

D: prox -13±8.3

dist -8±6.4

Pooled effect (random effects model):

SMD 0.04 (95% CI -0.23 to 0.32) favoring DMO.

Heterogeneity (I2): 0%

 

Patient satisfaction

Dichotomous, medium term

B: prox 44/47 (94%)

dist 43/46 (93%)

C: prox 53/56 (95%)

dist 52/54 (96%)

D: prox 36/37 (97%)

dist 39/43 (91%)

Pooled effect (random effects model):

RR 1.01 (0.96, 1.07) favouring DMO.

Heterogeneity (I2): 0%

Author’s conclusion:

for the management of moderate to severe HV

deformity, we found no significant clinical and radiographic differences between patients treated with proximal and distal

metatarsal osteotomies.

 

Individual studies were of high risk of bias for blinding of participants and unclear risk of bias for selective outcome reporting..

 

 

PICO 2: Chevron versus other osteotomy

Klugarova 2017

 

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to July 2014

 

A: Chuckpaiwong, 2012

B: Deenik, 2007

C: Easley, 1996

D: Lechler, 2012

E: Park, 2013

F: Resch, 1993

 

Study design:

RCT (parallel)

 

Setting and Country: The Czech Republic (Middle European) Centre for Evidence-Based Healthcare: a Joanna Briggs Institute Centre of Excellence

 

Source of funding and conflicts of interest:

Supported by a grant from European Social Funds ‘‘Support of Human Resources in Science and Research in Non-medical Healthcare at the Faculty of Health Sciences at Palacky´ University Olomouc’’ (CZ.1.07/2.3.00/20.0163) and RVO (61989592).

There is no conflict of interest in this project.

Inclusion criteria SR: RCTs studying adults (18 years or over) with HV deformity, with any type of HV surgery compared to no surgery, conservative management (e.g.

physical therapy, kinesio taping, orthosis, etc.) and

or different types of surgery.

 

Exclusion criteria SR: neurological

problems causing foot deformities, for example, cerebral palsy, neuropathy, stroke, multiple

sclerosis.

 

25 studies included, 6 of which reported comparisons relevant to the PICO.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N at baseline

A: 125 patients with moderate to severe HV

B: 120 patients, 141 feet

C: 75 patients, 97 feet

D: 72 patients with mild-to moderate

HV

E: 120 patients

F: 79 patients

 

Age range (years)

A: 30-79

B: not reported

C: 25-73

D: mean 52.3

E: 24-71

F: 16-78

 

Sex:

A: 90% female

B: not reported

C: not reported

D: 82% female

E: 100% female

F: not reported

A: Distal metatarsal osteotomy

B: Scarf osteotomy

C: Proximal Chevron osteotomy (PCO)

D: Distal Chevron osteotomy (DCO)

E: Proximal Chevron osteotomy

F: Proximal osteotomy

 

A: Proximal metatarsal osteotomy

B: Chevron osteotomy

C: Proximal crescentic osteotomy

D: Chevron-Akin double osteotomy

E: Distal Chevron osteotomy

 

F: Distal Chevron osteotomy

 

End-point of follow-up:

Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?

A: No loss to follow up

B: 5 lost to follow up

C: 9 lost to follow up

D: unclear

E: 10 lost to follow up

F: 11 lost to follow up

 

 

 

Pain

VAS, long term.

Mean difference (95% CI):

Distal versus proximal

A: Distal OT 1.02±1.09 (n=52)

Prox OT 3.22±1.5 (n=79)

E: DCO -37.4±4.8 (n=54)

PCO -36..8±4.4 (n=56)

Pooled effect (random effects model) SMD: 0.87 (-0.59, 2.33) favouring distal osteotomy

 

Distal chevron versus other

D: DCO 1.7±0.7 (n=46)

Chevron-Akin 1.8±0.5 (n=26)

 

No trial assessed level of pain using a validated tool at short-term and medium-term follow-up.

 

Adverse events

B: Chevron 9/70 (13%)

Scarf 14/66 (21%)

RR 0.61 (0.28, 1.31)

C: PCO 9/43 (21%)

Prox crescentic 7/41 (17%)

RR 1.23 (0.50, 2.99)

D: DCO 3/46 (7%)

Chevron-Akin 0/26 (0%)

RR 4.02 (0.22, 74.94)

E: PCO 6/54 (11%)

DCO 5/56 (9%)

RR 1.24 (0.40, 3.84)

F: prox OT 1/43 (2%)

DCO 11/37 (30%)

RR 0.08 (0.01, 0.58)

 

Patient satisfaction

No trial assessed patient satisfaction

using a validated tool.

Author’s conclusions:

This systematic review has identified that there is a

lack of high-quality studies comparing similar types

of HV treatment. Selection of outcome measures is

inconsistent, and few trials have compared the same

two surgical procedures. It is therefore not possible

to recommend one type of treatment over another.

 

Primary outcome was gait performance.

 

Individual studies were of medium to low quality.

 

 

Ma, 2018

 

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to October 2017

 

A: Deenik, 2007

B: Jeuken, 2016

C: Mahadevan, 2015

 

Study design:

RCT (parallel)

 

Setting and Country:

Department of Foot and Ankle Surgery, Xi'an Honghui Hospital, China

 

Source of funding and conflicts of interest:

No funding. The authors declare no conflict of interest.

 

Inclusion criteria SR:

1) English language studies on the curative effect of scarf osteotomy and chevron osteotomy on patients with HV; 2) using chevron osteotomy and scarf osteotomy as the main treatment approach in chevron and scarf groups, respectively; and 3) posttreatment HVA and IMA data and AOFAS scores as the main outcome variables in each study.

 

Exclusion criteria SR:

Non-treatise literature including reviews, letters, and comments.

 

4 studies included in the SR, 3 of which were RCTs

 

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: 96 feet, 44 yrs

B: 73 feet, 57 yrs

C: 109 feet, 51 yrs

 

Sex:

Not reported

 

Deformity:

HVA and IMA at baseline comparable between groups.

A: Scarf osteotomy

B: Scarf osteotomy

C: Scarf osteotomy

 

A: Chevron osteotomy

B: Chevron osteotomy

C: Chevron osteotomy

 

End-point of follow-up:

A: 2 years

B: 13.8 ± 1.2 y

C: 1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

 

 

Function

AOFAS

Score (0-100), higher is better

A: Chevron 89.0±12.2 (n=47)

Scarf 91.2±12.1 (n=49)

B: Chevron 80.1±15.9 (n=37)

Scarf 79.5±14.1 (n=36)

 

Pooled effect (random effects model) mean difference (95% CI): -0.08 (-0.39, 0.22) favouring chevron.

Heterogeneity (I2): 0%

 

HVA

degrees

A: Chevron 17.2±5.8 (n=47)

Scarf 18.1±5.7 (n=49)

B: Chevron 19.8±5.6 (n=37)

Scarf 22.4±5.2 (n=36)

C: Chevron 14.3±7.4 (n=60)

Scarf 13.0±7.6 (n=49)

Pooled effect (random effects model) mean difference (95% CI): -0.13 (-0.49, 0.23) favouring chevron

Heterogeneity (I2): 56%

 

IMA

degrees

A: Chevron 10.3±1.9 (n=47)

Scarf 9.9±2.0 (n=49)

B: Chevron 8.3±2.7 (n=37)

Scarf 8.9±2.6 (n=36)

C: Chevron 5.8±2.5 (n=60)

Scarf 6.9±2.8 (n=49)

Pooled effect (random effects model) mean difference (95% CI): -0.15 (-0.52, 0.23) favouring chevron

Heterogeneity (I2): 59%

 

Adverse events

A: Chevron 4/47 (8.5%)

Scarf 2/49 (4%)

C: Chevron 1/60 (1.6%)

Scarf 1/49 (2.0%)

Pooled effect (random effects model) mean difference (95% CI): 1.63 (0.40, 6.69) favouring Scarf.

Heterogeneity (I2): 0%

Author’s conclusions:

No significant difference was observed between chevron and scarf osteotomy for the treatment of HV patients with respect to HVA, IMA, AOFAS score, and complication

rate.

 

Individual studies were of unclear risk of bias.

 

 

PICO 3: Lapidus versus. other technique

-

 

 

 

 

 

 

 

 

Evidence table for intervention studies

Research question: What are the (dis)advantages of the different surgical techniques compared with each other to treat hallux valgus?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

PICO 1: Proximal versus distal osteotomy

-

 

 

 

 

 

 

 

PICO 2: Chevron versus other osteotomy

Elshazly, 2018

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Single centre, Cairo, Egypt.

 

Funding and conflicts of interest:

No financial support was received for this study, the

authors have received nothing of value.

All Authors declare that they have no conflict of interest.

Inclusion criteria:

Patients with painful hallux valgus after failed conservative treatment for 6 months with inter-metatarsal angle (IMAs) between 10 up to 20 degrees aged 18 to 80 were included from Jan 2013 to Jan 2015.

 

Exclusion criteria:

Patients with MTP arthrosis, rheumatoid arthritis, paralytic hallux valgus, patients not fit for surgery, or patients with lost follow ups.

 

N total at baseline:

Intervention: 24

Control: 24

 

Important prognostic factors2:

Not reported per group

Age: 36±12

Sex: 56% female

Symptom duration: 31±11 months

 

Severity:

Mild (IMA < 14 degrees)

Scarf 3

Chevron 1

 

Moderate (IMA 14-20 degrees)

Scarf 9

Chevron 9

 

Severe (IMA >20 degrees)

Scarf 9

Chevron 12

Scarf osteotomy

 

The scarf osteotomy was done according to the technique described by Coetzee and Rippstein, starting with marking the

osteotomy lines with cautery on the first metatarsal shaft.

 

 

 

NB

4 cases in each group required additional Akin osteotomy (all

of them had IMA>20 degrees). The Akin osteotomy was performed as a medial closing wedge and fixed by one 2.7 AO or Herbert

screw.

Long Chevron osteotomy

 

The apex of the osteotomy was centered 3–5 mm superior to the geometric center of the metatarsal head. The dorsal cut was

made more vertical than in conventional chevron osteotomy, and it was directed perpendicular to the second metatarsal in the axial plane. The plantar cut was made more horizontal than a traditional chevron resulting in a longer plantar limb, which exits at least 25

mm from the articular surface. The length of the plantar limb was determined according to the desired amount of correction.

 

 

Length of follow-up:

2 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 3/24 (13%)

Control: 2/24 (8%)

Did not attend the follow-up visits.

 

Incomplete outcome data:

Not specified

 

 

Patient satisfaction:

ACFAS scale (0-100, higher is better) at 2y, % improvement

Scarf: 57.5%

Long Chevron: 69.1%

P=0.29

 

HVA

Scarf: 10.10±5.16

Chevron: 8.91±1.80

P=0.33

 

IMA

Scarf: 9.24±2.98

Chevron: 9.10±2.31

P=0.86

 

FDMA

Scarf: 19.00±2.10

Chevron: 19.00±2.29

P=1.0

 

Complications

Scarf: 2/21 (9.5%)

Long Chevron: 2/22 (9.1%)

 

Recurrence

Scarf: 1/21 (4.8%)

Long Chevron: 1/22 (4.5%)

Authors’ conclusions:

Scarf and Long Chevron Osteotomies have nearly similar clinical and radiological outcomes and corrective power. However, the technical simplicity reported subjectively by the surgeons performing both osteotomies and shorter operative time favor the long chevron osteotomy.

Glazebrook, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Multicenter study from Canada

 

Funding and conflicts of interest:

The study was funded in part by an unrestricted research grant from Arthrex.

This company is the distributor of the plate used for stabilizing the open wedge

osteotomy. The condition of funding was unrestricted research, and this permitted

unrestricted publication of data and conclusions.

One or more of the authors received payments or services, either directly or indirectly (i.e., via his or her institution), from a third party in support of an aspect of this work. In addition, one or more of the authors, or his or her institution, has had a financial relationship, in the thirty-six months prior to submission of this work, with an entity in the biomedical arena that could be perceived to influence or have the potential to influence what is written in this work.

No author has had any other relationships, or has engaged in any other activities, that could be perceived to influence or have the potential to influence what is

written in this work.

Inclusion criteria:

Age of at least eighteen years; a hallux valgus angle of

>20° and an intermetatarsal angle of >10°; and persistent, incapacitating symptoms despite nonoperative treatment (shoe-wear modification, orthotics, non-steroidal anti-inflammatory medications, and restricted activity).

 

Exclusion criteria:

degenerative arthritis of the first metatarsophalangeal joint, neuropathy, diabetes mellitus, peripheral vascular disease, previous surgery on the ipsilateral first metatarsal, hallux, or metatarsophalangeal joint, active or recent infection involving the foot, current participation in another clinical trial , a Workers’ Compensation claim, and tarsometatarsal instability diagnosed by clinical examination.

 

N total at baseline:

Intervention: 39

Control: 35

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I: 50.5 ± 12.5

C:52.9 ± 12.1

 

Sex:

I: 95% F

C: 97% F

 

AOFAS hallux metatarsophalangeal-interphalangeal scale, mean ± SD:

I: 51.8 ± 14.0

C: 53.2 ± 14.8

 

HVA (°), mean ± SD:

I: 33.9 ± 7.3

C: 35.2 ± 8.0

 

Intermetatarsal angle (°), mean ± SD:

I: 14.8 ± 3.2

C: 14.6 ± 3.9

Proximal Opening Wedge Osteotomy with Wedge Plate

 

 

The distal soft-tissue procedure was the same for both groups.

Proximal Chevron

Osteotomy

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 1/39 (3%)

Control: 0/35 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 3/38 (5%)

Control: 2/35 (0%)

 

 

Outcomes at 12 months

 

AOFAS score

Score (0-100), higher is better

OW: 73.84 ± 17.7 (n=35)

PCO: 78.53 ± 17.5 (n=34)

p=0.259

 

Pain (VAS 0-10)

OW: 3.84 ± 3.0 (n=35)

PCO: 2.94 ± 2.3 (n=33)

p=0.145

 

HVA (°)

OW: 19.9 ± 10.9 (n=36)

PCO: 17.7 ± 12.1 (n=35)

 

IMA (°)

OW: 9.1 ± 2.9 (n=36)

PCO: 11.3 ± 4.0 (n=35)

 

IMA correction (°)

OW: 5.4 ± 4.2 (n=36)

PCO: 3.1 ± 4.0 (n=35)

p<0.05

 

Reoperation

OW: 3/35 (9%)

PCO: 7/34 (21%)

RR 2.40 (95% CI 0.68, 8.53)

 

OW: Revision due to postoperative hallux varus (1), ongoing pain (1), lateral sesamoiditis (1).

PCO: Revision due to postoperative hallux varus (1), ongoing pain (1), plantar-flexion deformity (1), peri-implant irritation (1), osteochondral defect secondary to osteonecrosis (1).

 

 

Authors’ conclusions:

Opening wedge and proximal chevron osteotomies have comparable radiographic outcomes and comparable

clinical outcomes for pain, satisfaction, and function.

PICO 3: Lapidus versus. other technique

-

 

 

 

 

 

 

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Klugarove, 2017

Yes

Yes

Yes

Reasons for exclusion are indicated, but not with exclusion table

Yes

N/A

Yes

Yes

No

Unclear .

No conflict for SR, individual studies not reported.

Ma, 2018

Yes

Yes

Yes

Reasons for exclusion are indicated, but not with exclusion table

Yes

N/A

Yes

Yes

Yes, Egger’s test

Unclear .

No conflict for SR, individual studies not reported.

Tsikopoulos, 2018

Yes

Yes

Yes

Reasons for exclusion are indicated, but not with exclusion table

Yes

N/A

Yes

Yes

Yes

Unclear .

No conflict for SR, individual studies not reported.

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocati

on?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Elshazly, 2018

Unclear: computer generated randomization by Random Allocation Software.

Unclear, not described

Likely, not blinded

 

Unclear

Unclear

Likely

 

unclear

unclear

Glazebrook, 2014

patients were prospectively randomized into one of two cohorts with use of sealed envelopes.

Unclear

Likely, not blinded

 

Unclear

Unclear

Unlikely, registered at clinicaltrials.gov

unlikely

unclear

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Barg, 2018

No comparative data

Faber, 2013

No comparison of the techniques in the PICO

Fournier, 2019

Review, no comparative studies included

Giannini, 2013

No comparison of the techniques in the PICO

Harb, 2015

Review, no comparative studies included

Jeuken, 2016

Described in included meta-analysis

Lai, 2018

No randomized study

Lee, 2015

Described in included meta-analysis

Mahadevan, 2016

Described in included meta-analysis

Matar, 2019

Review, no comparative studies included

Park, 2013

Described in included meta-analysis

Schuh, 2013

Review, no comparative studies included

Uygur, 2016

No comparison of the techniques in the PICO

Waizy, 2019

Review, no meta-analysis

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 29-07-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • NVOS-Orthobanda
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • ReumaNederland

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • NVOS-Orthobanda
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • ReumaNederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hallux valgus.

 

Werkgroep

  • Drs. W.P. Metsaars, orthopedisch chirurg bij Annatommie MC (voorzitter), NOV
  • Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg in de Bergman Kliniek, NOV
  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg in MUMC, NOV
  • Drs. S.B. Keizer, orthopedisch chirurg in Haaglanden MC, NOV
  • C.J.C.M. Hoogeveen, podoposturaal therapeut bij Praktijk voor Podoposturale Therapie, KNGF en Stichting LOOP
  • A.P. van Dam, orthopedisch schoentechnoloog bij Graas Company, NVOS-Orthobanda
  • S.C.C. Scheepens, podotherapeut bij Scheepens en Klijsen Podotherapie, NVvP
  • N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Metsaars (voorzitter)

Orthopedisch chirurg, voet en enkel, Annatommie MC

Penningmeester Dutch Foot & Ankle Society: onbetaald, verrichten expertises, DC expertise centrum: betaald.

Geen

Geen actie

Scheepens

Podotherapeut/eigenaar 30-40u/wk

Scheepens en Vijsen Podotherapie

Externe beoordelaar Fontys Hogeschool opleiding podotherapie betaald 2 x halve dag per jaar;
docent opleiding Medisch Pedicure Sport Biomechanica 4 x 1 dag per jaar, betaald.

Geen

Geen actie

Van Dalen

Orthopedisch chirurg, voet en enkel, Bergmanclinics te Naarden fulltime

Geen

Geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patientenbelangen ReumaNederland

Geen

Geen

Geen actie

Hoogeveen

Werkzaam als podoposturaal therapeut in eigen praktijk - de Praktijk voor Podoposturale Therapie- in Nieuwegein (1,5 dag per week) met als achtergrond fysiotherapeut, manueel therapeut (Niet praktiserend)

 

Mede eigenaar van Kennis- en Opleidingsinstituut voor Voet, Houding en Beweging (3 dagen per week) - functie ontwikkelaar van oefenprotocollen voor de voet en opleiding voetentrainer voor fysio- en oefentherapeuten.

Geen

Geen

Geen actie

Keizer

Orthopedisch Chirurg, Haaglanden MC.

Geen

Geen

Geen actie

Van Dam

Orthopedisch Schoentechnoloog en directeur/eigenaar bij Graas Orthopedische Schoentechniek voor 38 uur per week

Vicevoorzitter van NVOS-Orthobanda, branchevereniging voor zorgondernemers in orthopedische hulpmiddelen, onbetaalde functie. Voorzitter van Stichting Thuishuis Woerden, zet zich in tegen eenzaamheid onder ouderen in Woerden, onbetaalde functie.

Geen

Geen actie

Witlox

Orthopedisch Chirurg, MUMC+

Bestuur WKO, niet betaald
Bestuur Maastrichtse Hockey Club, niet betaald

Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht, niet betaald

Geen

Geen actie

Persoon

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. Bovendien is in 2013 een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen.

 

Bij het herzien van de (sub)modules ‘conservatieve behandeling’, ‘(contra-)indicaties voor chirurgische behandeling’, ‘open chirurgische technieken’ en ‘minimaal invasieve technieken’ werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie ReumaNederland in de werkgroep. Tot slot werden de herziene modules voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een hallux valgus. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NOV, 2015) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nabehandeling