Chirurgische ingreep milde hallux valgus

Laatst beoordeeld: 23-06-2015

Uitgangsvraag

Wat zijn de voordelige en nadelige effecten van chirurgische ingreep (Chevron osteotomie, Wilson, Hohmann, Scarf allen met/zonder DSTP) van hallux valgus voor patiënten met een primaire milde hallux valgus?

Aanbeveling

Gebruik het algoritme (aanverwant) voor de keuze van de operatietechniek.

 

Bij de keuze van een chirurgische techniek voor de milde hallux valgus lijkt de Chevron techniek een lichte voorkeur te hebben boven andere technieken.

 

De Akin is bedoeld om een hallux valgus interphalangeus te corrigeren. De Akin kan ook gebruikt worden indien er bij de metatarsale osteotomie onvoldoende correctie verkregen is. Het doen van een Akin bij een onvoldoende correctie van de metatarsale osteotomie verlaagt waarschijnlijk niet de kans op een recidief hallux valgus.

 

Wees spaarzaam met proximale osteotomiëen voor de operatieve behandeling van een milde hallux valgus.

 

Doe een DSTP uitsluitend bij een incongruentie van het MTP I gewricht.

 

Zorg voor een voldoende dragende eerste straal door de metatarsaal niet te sterk te verkorten. Indien toch verkorting optreedt zorg voor voldoende plantairflectie.

 

Overweeg bij toegenomen DMAA biplane Chevron of correctie met scarf osteotomie.

Overwegingen

In de studie van Klosok wordt gevonden dat na Wilson meer metatarsale verkorting is dan na Chevron osteotomie, maar dat metatarsalgie minder vaak voorkomt. Hoewel niet statistisch significant, zijn deze resultaten geheel tegen de verwachtingen in; men zou verwachten dat de Wilson ingreep die meer verkorting van de eerste straal veroorzaakt dan de Chevron osteotomie, ook meer metatarsalgie zou veroorzaken. Volgens de auteurs correleerde de verkorting niet met transfer metatarsalgie en ontstond deze op basis van het onvoldoende dragend maken van de eerste straal. Bij de Chevron osteotomie werd de kop van MT I dus minder naar plantair geflecteerd dan bij de Wilson (dubbel)osteotomie. Toch werd in 20% van de Wilsongroep postoperatief een elevatie gezien van het kopje van metatarsale 1. Dit is waarschijnlijk op basis van secundaire verplaatsing omdat geen interne fixatie was gebruikt. De ervaring van de werkgroep is dat in geval van transfer metatarsalgie het aan te bevelen is om een operatietechniek te kiezen waarbij eerste straal ook plantair geflecteerd kan worden. Bij een Chevron osteotomie is het heel goed mogelijk om plantair te flecteren, door het osteotomievlak wat schuiner te maken. Op grond van de verkorting van de eerste straal die een Wilson osteotomie veroorzaakt is er een zeer beperkte indicatie voor deze ingreep.

 

In de studie van Deenik et al., wordt Chevron vergeleken met Scarf osteotomie. Er waren weinig verschillen, mogelijk komen complicaties iets vaker voor na Scarf osteotomie (CRPS). De bewijskracht voor verschil in complicaties tussen de twee technieken is echter laag. Er werd na een Chevron osteotomie bij drie patiënten gedeeltelijke osteonecrose van de metatarsale kop gezien, dit werd tijdens de analyse van de eerste 47 patiënten opgemerkt, waarna in de daaropvolgende patiënten extra aandacht gegeven werd om bij de plantaire osteotomie de plantaire bloedvoorziening te beschermen. De plantaire bloedvoorziening wordt door de vorm van de osteotomie gemakkelijker beschadigd bij een Chevron dan bij een Scarf osteotomie. De auteurs van het artikel geven aan de Chevron osteotomie te prefereren, omdat het een minder invasieve techniek is dan de Scarf osteotomie. De Scarf osteotomie daarentegen wordt gefixeerd met twee schroeven, waardoor iets extremere verschuivingen van de kop van MTI naar lateraal mogelijk zijn. Indien geen ernstige verschuiving naar lateraal hoeft plaats te vinden, is de Chevron osteotomie gemakkelijker, sneller en goedkoper.

 

De auteurs van Lee et al., concluderen zelf dat DSTP niet nodig is voor flexibele en volledig corrigeerbare milde of matige hallux valgus afwijkingen. Door geen DSTP toe te passen kunnen complicaties zoals verminderde beweeglijkheid en neuromen, en ontevredenheid van patiënten over de cosmetische resultaten worden voorkomen. Het is bij deze studie echter de vraag in hoeverre de resultaten extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse praktijk: patiënten ouder dan 50 jaar werden geëxcludeerd, terwijl in de praktijk de meeste patiënten vaak ouder zijn dan 50. Vermoedelijk zouden de resultaten van deze studie heel anders zijn geweest als niet alleen patiënten met een corrigeerbare hallux valgus waren geselecteerd. Een DSTP is bedoeld om de correctie van de hallux valgus bij een incongruent MTP I gewricht te vergemakkelijken. Bij een milde hallux valgus is er geen sprake van een incongruent gewricht. Het doen van een DSTP bij een hallux valgus bij een congruent gewricht verhoogt de kans op overcorrectie (een hallux varus).

 

In een oude studie van Resch lijkt de correctie van de HVA groter te zijn na Chevron + DSTP dan na een geïsoleerde Chevron. Het verschil is echter maar 2.3˚. Ook de auteurs van de studie concluderen dat dit verschil waarschijnlijk klinisch niet relevant is.

 

Conclusies

De literatuur geeft niet veel handvatten om een gewogen wetenschappelijke onderbouwing te geven in de keuze welke operatietechnieken het meest geschikt zijn voor de chirurgische behandelingen van een milde hallux valgus.

 

De Chevron osteotomie lijkt een lichte voorkeur te genieten boven de andere technieken. Het is een techniek waarbij vooral een laterale verplaatsing, met weinig verkorting van de eerste straal plaatsvindt. De incisie is niet zo groot als bij andere technieken, zoals de Scarf osteotomie. Het nadeel van de Chevron techniek is dat in sommige studies er een verhoogde incidentie van osteonecrose werd gevonden. Dit probleem zou met een aanpassing van de operatietechniek eventueel kunnen worden verholpen, namelijk door bij de plantaire osteotomie de plantaire bloedvoorziening te beschermen. Om de operatierisico’s te minimaliseren, is het van belang dat de chirurg ervaren is in de gebruikte operatietechniek. Het succes van de operatie hangt voor een groot deel af van de bedrevenheid van de chirurg met een bepaalde techniek. Bij de beslissing welke techniek voor de correctie van de hallux valgus gebruikte gaat worden, moet de ervaring van de chirurg met de techniek zwaar meewegen.

 

Bij de operatieve behandeling van een milde hallux valgus wordt een DSTP afgeraden. De DSTP gaat gepaard met meer complicaties en gewrichtsstijfheid postoperatief. Bij een milde hallux valgus is er vrijwel nooit subluxatie van het MTP I gewricht, en derhalve is er dus vrijwel nooit een indicatie voor een DSTP. Door geen DSTP toe te passen kunnen complicaties zoals verminderde beweeglijkheid, neuromen, en ontevredenheid van patiënten over de cosmetische resultaten kunnen worden voorkomen.

 

De correctie in de proximale phalanx (Akin) geeft geen duidelijke verbetering van de IMA, en kan het beste alleen worden gebruikt voor de correctie van een hallux valgus interphalangeus. Bij de milde hallux valgus is er nauwelijks een indicatie voor een proximale osteotomie. In uitzonderlijke gevallen kan het nodig zijn, bijvoorbeeld indien er ernstige correctie in het sagittale vlak dient plaats te vinden. Het gebruik van operatietechnieken die de MT I sterk verkorten maar niet plantair flecteren zijn af te raden, gezien het risico op transfer metatarsalgie.

Inleiding

In deze module vergelijken we de operatietechnieken die voor milde halluces valgi zijn beschreven. Het betreft voornamelijk distale correctie osteotomiën, omdat met deze techniek theoretisch minder grote verschuivingen zouden kunnen plaatsvinden.

 

In deze submodule wordt een overzicht van de literatuur gegeven over de effecten van verschillende operatietechnieken die worden ingezet voor de milde, matige en ernstige hallux valgus. En op basis van de literatuur en expert opinie van de werkgroep komen tot een behandelalgoritme. Zie hiervoor (ook) de module 'Indicatiestelling'.

Conclusies

Chevron versus Wilson

Laag

GRADE

Er zijn geen studies die de AOFAS score na Chevron osteotomie en Wilson osteotomie bij de milde hallux valgus vergelijken

 

Laag

GRADE

De hersteltijd (gemeten in weken tot terugkeer naar werk) lijkt voor patiënten met milde hallux valgus korter te zijn na Chevron osteotomie dan na Wilson osteotomie.

 

Bronnen (Klosok, 1993)

 

Laag

GRADE

De postoperatieve hallux valgus hoek na Chevron osteotomie lijkt groter te zijn dan de postoperatieve hallux valgus hoek na Wilson osteotomie, er zou dus minder correctie zijn verkregen.

 

Bronnen (Klosok, 1993)

 

Laag

GRADE

Er lijkt minder metatarsale verkorting te zijn na Chevron osteotomie dan na de Wilson osteotomie.

 

Bronnen (Klosok, 1993)

 

Laag

GRADE

Mogelijk resulteert een Chevron osteotomie in vergelijking met een Wilson osteotomie in een vergelijkbaar aantal complicaties, transfer-metatarsalgie komt mogelijk vaker voor na Chevron dan na Wilson osteotomie.

 

Centrale metatarsalgie (eeltvorming) lijkt meer voorkomt na Wilson.

 

Bronnen (Klosok, 1993)

 

Chevron versus Scarf

Matig

GRADE

De postoperatieve AOFAS lijkt niet verschillend te zijn na Chevron osteotomie in vergelijking met Scarf osteotomie.

 

Deenik, 2008

 

Matig

GRADE

De patiënttevredenheid lijkt niet verschillend te zijn na Chevron osteotomie in vergelijking met Scarf osteotomie.

 

Bronnen (Deenik, 2007)

 

Laag

GRADE

Chevron osteotomie lijkt in vergelijking met Scarf osteotomie geen significant en klinisch relevant voordeel te hebben wat betreft de correctie van de HVA en IMA.

 

Bronnen (Deenik, 2008)

 

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat de Chevron osteotomie in vergelijking met Scarf osteotomie een significant en klinisch relevant voordeel heeft wat betreft het optreden van complicaties.

 

Bronnen (Deenik, 2008)

 

Distale Chevron met of zonder distale soft tissue procedure (DSTP).

Laag

GRADE

De AOFAS postoperatief lijkt niet te verschillen na Chevron osteotomie in combinatie met DSTP in vergelijking met een geïsoleerde Chevron osteotomie.

 

Bronnen (Lee et al. 2010)

 

Matig

GRADE

De patiënttevredenheid ten aanzien van de cosmetische resultaten van de hallux valgus ingreep lijken lager na Chevron in combinatie met DSTP dan na een geïsoleerde Chevron.

 

Bronnen (Lee et al. 2010;Resch et al. 1994)

 

Laag

GRADE

Chevron osteotomie in combinatie met DSTP in vergelijking met Chevron osteotomie heeft waarschijnlijk geen significant en klinisch relevant voordeel wat betreft de correctie van de HVA en IMA bij patiënten met een milde hallux valgus afwijking.

 

Bronnen (Lee et al. 2010;Resch et al. 1994)

 

Laag

GRADE

Het is onduidelijk of de beweeglijkheid van de MTP I verschillend is na Chevron osteotomie in combinatie met DSTP dan wel een geïsoleerde Chevron osteotomie. Mogelijk is de ROM minder groot is na Chevron osteotomie + DSTP dan na geïsoleerde Chevron.

 

Bronnen (Lee et al. 2010;Resch et al. 1994)

 

Laag

GRADE

Chevron osteotomie in combinatie met DSTP lijkt in vergelijking met een geïsoleerde Chevron osteotomie te resulteren in een lichte verhoging van het aantal complicaties.

 

Bronnen (Lee et al. 2010;Resch et al. 1994)

Samenvatting literatuur

Chevron versus Wilson

Er werd een studie gevonden waarin de Chevron osteotomie (n=25 patiënten, 45 voeten) wordt vergeleken met de Wilson osteotomie (n=26 patiënten, 42 voeten) (Klosok, 1993). Bij patiënten met een bilaterale ingreep werd bij beide voeten dezelfde techniek gebruikt. Postoperatieve behandeling na Chevron bestond uit een drukverband dat gewisseld werd twee weken postoperatief en verwijderd vier weken postoperatief. Na 48 uur werd gewicht op de voet toegestaan indien de patiënt dit kon verdragen. Postoperatieve behandeling na Wilson osteotomie bestond uit onderbeensgips gedurende zes weken. Een loop-hiel werd aan het gips toegevoegd na 48 uur.

 

De ernst van de hallux valgus wordt in deze studie niet benoemd als inclusiecriteria. Patiënten met reumatoïde artritis werden in deze studie niet geëxcludeerd. Gemiddeld waren de patiënten 45±8.6 jaar oud in de Chevron groep, en 45±11.4 jaar oud in de Wilson groep. De gemiddelde preoperatieve hallux valgus hoek waren 30˚±8.8 en 29˚±7.9 respectievelijk.

 

Klinische uitkomsten

AOFAS en patiënttevredenheid: 20% van de patiënten was ontevreden met het resultaat (pijn vermindering, beschoeiingsproblemen, of esthetische bezwaren).

 

Hersteltijd: De hersteltijd werd in deze studie gedefinieerd als het aantal weken tot terugkeer naar werk. De hersteltijd was korter na Chevron osteotomie dan na Wilson osteotomie (gemiddeld 7±1.2 weken in vergelijking met 10±3 weken). Er wordt niet gerapporteerd of dit verschil statistisch significant is.

Beweeglijkheid: 36˚±8 vs. 42˚±11

 

Radiologische uitkomsten

HVA/IMA: De postoperatieve HVA werd gemeten tijdens vroege follow up (gemiddeld 22 weken) en latere follow up (gemiddeld 38 maanden). Tijdens vroege follow up was de gemiddelde HVA 21.2±8.3 na Chevron versus 14.5±6.9 na Wilson (P=0.004), en na lange follow up 25.7±10 versus 13.3±8.1 (P=0.0005).

 

Metatarsale verkorting: De metatarsale verkorting was significant kleiner in de Chevron groep in vergelijking met de Wilson groep (gemiddeld 6 mm (0-11) vs. 10mm (6-20) p=0.02).

 

Complicaties

De volgende complicaties (Chevron versus Wilson) werden in de studie gerapporteerd: hallux varus (0 vs. 2), recidief hallux valgus (1 vs. 0), metatarsalgie (10 vs. 5) en nieuwe centrale eeltvorming (7 vs. 12). Deze verschillen waren niet statistisch significant.

 

De bewijskracht voor de klinische en radiologische uitkomstmaten, en de uitkomstmaat complicaties zijn met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie opzet (niet geblindeerd, hoge loss-to-follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Chevron versus Scarf

Er werden twee Nederlandse studies van dezelfde auteur geïncludeerd die de Chevron osteotomie vergelijken met de Scarf osteotomie (refs). In de studie van Deenik uit 2007 werden 96 voeten in 83 patiënten gerandomiseerd in twee interventiegroepen (47 Chevron en 49 Scarf osteotomie). De tweede studie van Deenik uit 2008 was een vervolg op deze studie, met additionele patiënten. Uiteindelijk werden 120 patiënten (141 voeten) gerandomiseerd voor Chevron (70 voeten) of Scarf (66 voeten) osteotomie. Omdat in de studie van 2007 de patiënttevredenheid rapporteert, en de studie van 2008 niet, zijn beide studies opgenomen in de evidence tabel. De aantallen patiënten kunnen echter niet worden opgeteld.

 

De Chevron osteotomie werd gefixeerd met een K-draad, en de Scarf met distale mini-AO schroeven, gevolgd door een proximale schroef. Postoperatieve behandeling bestond na beide ingrepen uit postoperatief verband voor twee weken en daarna een teenspica gedurende drie maanden. De eerste zes weken was alleen lopen op de platte voet of hiel toegestaan.

 

In deze studie werden patiënten tussen de 18 en 65 jaar, met pijnlijke hallux valgus en adequate range of motion geïncludeerd. Alle gradaties van ernst worden meegenomen. Patiënten met reumatoïde artritis, eerdere hallux valgus chirurgie, en symptomatische of radiografisch bewijs van artritis van het MTP I gewricht werden geëxludeerd. In de studie uit 2008 worden de resultaten voor milde, matige en ernstige hallux valgus echter apart geanalyseerd. Deze worden gedefinieerd als mild (IMA<11˚), matig (IMA 11-17) en ernstig (IMA≥17˚).

 

In de studie van Deenik et al., 2007 werden 47 voeten geopereerd middels Chevron osteotomie en 49 voeten middels Scarf osteotomie. Er waren geen significante verschillen tussen deze groepen op het gebied van de verbetering van AOFAS score, HVA correctie en IMA correctie. De auteurs concluderen dat in beide groepen uitstekende resultaten werden gevonden voor AOFAS score, HVA en IMA correcties. Het aantal complicaties in de groepen was gelijk, hoewel in de beide groepen verschillende soorten complicaties optraden.

 

Klinische uitkomsten

AOFAS: Voor de AOFAS score zijn alleen de resultaten van de studie uit 2008 meegenomen, omdat dit dezelfde groep patiënten betreft als de patiëntenpopulatie uit 2007, met additionele patiënten. De AOFAS was niet verschillend na Chevron osteotomie in vergelijking met Scarf osteotomie (86 vs. 88 P=0.38).

 

Patiënt tevredenheid: Alleen in de studie van 2007 werd de patiënttevredenheid gerapporteerd: in beide groepen was 95% van de patiënten tevreden met de ingreep.

 

Radiologische uitkomsten 

HVA/IMA: De postoperatieve HVA en IMA waren niet significant verschillend na Chevron osteotomie in vergelijking met Scarf osteotomie (HVA: 17.2±5.2 vs. 19.0±7.7 P=0.12; IMA: 9.5±2.0 vs. 9.4±2.2 P=0.65). Ook de postoperatieve DMAA was niet verschillend in de beide groepen (DMAA: 12.4±6.3 vs. 12.1±6.8 P=0.80). Met de Chevron osteotomie kon verder naar lateraal geschoven worden met het kopje van MT I. De verklaring hiervoor is dat de proximale poot van de langere Scarf osteotomie tegen MT II aanschuift bij de laterale verplaatsing, en zodoende verdere verschuiving belemmert.

In de studie van Deenik uit 2008 werden aparte analyses gedaan voor milde, matige en ernstige hallux valgus. Voor de milde (I=9, N=12 voeten) en matige (I=55, C=48 voeten) hallux valgus waren de correctie van de HVA en IMA niet significant verschillend na Chevron of Scarf osteotomie. In een subgroepanalyse voor de ernstige hallux valgus (I=6 voeten, C=6 voeten) was de correctie van de HVA significant hoger na Chevron dan na Scarf osteotomie (20.0±4.6 vs. 11.8±5.0, P=0.01). De correctie van de IMA was in groepen gelijk.

 

Complicaties

Complicaties die werden gemeld waren: recidief hallux valgus na initiële goede correctie (5 (7.14%) vs. 7 (10.6%), en complex regionaal pijn syndroom (1 (1.4%) vs. 7 (10.6%)). Verder werd bij de Chevron osteotomie bij 3 patiënten een partiële avasculaire necrose van de kop van MT I gezien. Metatarsale verkorting werd niet gerapporteerd.

 

Overige uitkomstmaten

De hersteltijd, positie van de mediale sesambeentjes en de beweeglijkheid werden in geen van de studies gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de klinische en radiologische uitkomstmaten is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Voor de analyses van de subgroepen voor milde, matige en ernstige hallux valgus van de radiologische uitkomstmaten is de bewijskracht met 2 niveaus verlaagd, omdat de groepen daardoor nog kleiner werden.

 

Distale Chevron met of zonder distale soft tissue procedure (DSTP)

Er werden twee studies geïncludeerd die distale Chevron osteotomie in combinatie met distale soft tissue release (DSTP) vergeleken met enkel distale Chevron (Lee, Chung, Chu, & Kim,2010;Resch, Stenstrom, Reynisson, & Jonsson,1994). In de studie van Lee werden patiënten met symptomatische hallux valgus, die geen verbetering ondervonden na conservatieve therapie, met een HVA<40 en IMA<20 gerandomiseerd voor een van de ingrepen (Chevron+ DTSR 74 voeten en Chevron 78 voeten)((Lee et al. 2010)). In beide technieken werd geen fixatie gebruikt. Postoperatieve behandeling bestond uit redresserend drukverband gedurende twee weken en een teenspica voor twee maanden. Directe belaste mobilisatie om een achterloopschoen was toegestaan. Bij patiënten met een bilaterale afweking werden de voeten met een interval van drie maanden geopereerd. Alleen patiënten bij wie de hallux valgus deformiteit passief volledig kon worden gecorrigeerd (door handmatig de grote teen in varus te trekken), werden geïncludeerd. Patiënten met diabetes, leeftijd >50 jaar, osteoporose door systemische ziekte, rokers en eerdere hallux valgus correctie werden geëxcludeerd.

 

In de studie van Resch werden 84 patiënten met pijn en schoenpasproblemen geïncludeerd, waarvan 22 patiënten een bilaterale ingreep ondergingen. Bij bilaterale ingrepen werden beide voeten met dezelfde techniek geopereerd. Verdere in- of exclusiecriteria worden niet beschreven. Postoperatieve behandeling bestond uit een gipsspica voor drie tot vijf dagen. Belast mobiliseren op de hiel en laterale zijde van de voet werd gestimuleerd en volledig gewicht op de voet was toegestaan wanneer dit mogelijk was.

 

Klinische uitkomsten

AOFAS: De AOFAS was niet significant verschillend Chevron + DSTP in vergelijking met enkel Chevron (86 vs. 94) (Lee et al. 2010).

 

Patiënttevredenheid, pijn en hersteltijd

De uitkomstmaat pijn werd beschreven in de studie van Resch aan de hand van de tevredenheid met de postoperatieve pijn. Na Chevron osteotomie was 87% van de patiënten zeer tevreden, in vergelijking met 79.5% van de patiënten na Chevron + DSTP (Resch et al. 1994).

 

Beide studies rapporteren de patiënttevredenheid ten aanzien van het cosmetische resultaat. In de interventiegroep was 37% van de patiënten ontevreden over de littekens, in vergelijking met geen van de patiënten in de controlegroep (Lee et al. 2010). Ook in de studie van Resch leken patiënten in de Chevron groep (85.5% zeer tevreden) tevredener met het cosmetisch resultaten dan in de Chevron + DSTP groep (72.7%)(Lee et al. 2010;Resch et al. 1994).

 

De hersteltijd werd in de studie van Resch gedefinieerd als het aantal weken ziekteverlof. In de Chevron groep was dit langer (gemiddeld 8 weken) dan in de Chevron + DSTP groep (gemiddeld 7 weken), dit verschil was niet significant(Resch et al. 1994).

ROM: In de studie van Lee was de ROM van MTP I kleiner na Chevron + DSTP dan na een geïsoleerde Chevron (gemiddeld 60˚ vs 76˚ p<0.05)(Lee et al. 2010). In de studie van Resch was de ROM echter niet significant verschillend in de beide groepen (Dorsal 40˚ vs. 38˚, Plantar: 27˚ vs. 31˚, NS)(Lee et al. 2010;Resch et al. 1994).

 

Radiologische uitkomsten

HVA/IMA

De HVA was in de studie van Lee et al., niet significant verschillend na Chevron + DSTP in vergelijking met enkel Chevron (correctie: 20 vs 23 NS). In de studie van Resch et al., was de correctie van de HVA groter na Chevron + DSTP dan na enkel Chevron (9.8 vs. 7.5 (p=0.04)). De auteurs concluderen echter zelf dat dit verschil van 2.3˚ klinisch niet relevant is.

 

In beide studies was de correctie van de IMA niet significant verschillend na Chevron + DSTP in vergelijking met enkel Chevron (correctie: 4 vs. 3 NS(Lee et al. 2010) en 3 vs. 3 (NS) (Resch et al. 1994)).

 

Metatarsale verkorting: Uitkomstmaat metatarsale verkorting wordt niet beschreven.

 

Complicaties

Postoperatieve neuralgie, gedefinieerd als klachten over uitstralende of stekende pijn, en positieve Tinelsign van het dorsale gebied kwam in de Chevron + DSTP vaker voor dan in de Chevron groep (33% vs. 0%).(Lee et al. 2010) Avasculaire necrose en non-union kwamen na beide interventies niet voor. In de studie van Resch werden na Chevron + DSTP de volgende complicaties gemeld:Hallux varus (1), neuroma (1), plantaire eeltvorming (1) en onverklaarbare pijn (1). In de controle groep werden geen complicaties gemeld. Hoewel er in de beide studies geen significante verschillen waren wat betreft het voorkomen van complicaties lijkt er een trend te zijn naar meer complicaties na Chevron in combinatie met DSTP.

 

Recidief: Een recidief hallux valgus werd in de studie van Lee gedefinieerd als het voortbestaan of opnieuw optreden van een HVA>15 graden. Terugkeer trad op bij zeven voeten (9%) na Chevron + DSTP in vergelijking met 8 voeten (10%) na enkel Chevron (Lee et al. 2010). In de studie van Resch werd het aantal correcties vermeld die onvoldoende waren: geen na Chevron + DSTP en drie na geïsoleerde Chevron.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten AOFAS en radiologische uitkomsten (HVA, IMA) zijn met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid (ten aanzien van cosmetische resultaten) is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in onderzoeksopzet van de beide studies die deze uitkomstmaat onderzochten.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 2 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in onderzoeksopzet van de beide studies die deze uitkomstmaat onderzochten en het geringe aantal patiënten. Dit laatste is voor de uitkomstmaat complicaties van belang: omdat complicaties relatief gezien maar weinig voorkomen is een grotere studiepopulatie nodig voor het aantonen van verschillen tussen de groepen.

 

Andere technieken voor de milde hallux valgus.

Er werden geen studies gevonden die Wilson osteotomie vergeleken met de Hohmann osteotomie of Scarf. Er werden geen studies gevonden waarin de Hohmann techniek werd vergeleken met Scarf, Chevron of Wilson osteotomie bij patiënten met een milde hallux valgus.

Zoeken en selecteren

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte correctie van de hoekafwijking (IMA, HVA, IPA, DMAA) en repositie van de sesambeentjes, de functie van het MTP I gewricht postoperatief (beweeglijkheid (range of motion), de door de patiënt gerapporteerde pijn en activiteiten, en complicaties (recidief hallux valgus, transfer metatarsalgie, avasculaire necrose, artrose) op de langere termijn voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en patiënt tevredenheid een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en vergelijkend onderzoek waarin twee chirurgische ingrepen met elkaar worden vergeleken. De zoekverantwoording is weergegeven in desbetreffende sectie. De literatuurzoekactie leverde 254 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: directe vergelijking operatietechnieken, patiënten met (symptomatische) hallux valgus, rapportage van tenminste een van de genoemde uitkomstmaten en voldoende data presentatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 48 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 32 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 14 studies definitief geselecteerd.

 

De bestaande richtlijn op het gebied van hallux valgus van de Clinical practice Guideline First Metatarsophalangeal Joint Disorders Panel of the American Collega of Foot and AnkleSurgeons is niet evidence based opgesteld, en is daarom niet als uitgangspunt genomen. De Cochrane review over behandeling van hallux valgus (Ferrari, 2002) is teruggetrokken. De clinical evidence (Ferrari, 2009) is een systematische review van de literatuur omtrent de behandeling van hallux valgus. In deze review worden echter veelal andere uitgangsvragen beantwoord, en worden de karakteristieken van de individuele studies onvoldoende beschreven om deze review als uitgangspunt te nemen. Wel wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van deze review. Uiteindelijk zijn 14 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u vinden onder desbetreffende kop.

Referenties

  1. Deenik A, van MH, de VE, de Waal MM, Draijer F, de BR. Equivalent correction in scarf and chevron osteotomy in moderate and severe hallux valgus: a randomized controlled trial. Foot & Ankle International 2008 Dec;29(12):1209-15.
  2. Faber FW, Mulder PG, Verhaar JA. Role of first ray hypermobility in the outcome of the Hohmann and the Lapidus procedure. A prospective, randomized trial involving one hundred and one feet. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume 2004 Mara;86-A(3):486-95.
  3. Faber FW, van Kampen PM, Bloembergen MW. Long-term results of the Hohmann and Lapidus procedure for the correction of hallux valgus: a prospective, randomised trial with eight- to 11-year follow-up involving 101 feet. Bone Joint J 2013 Sepa;95-B(9):1222-6.
  4. Lee HJ, Chung JW, Chu IT, Kim YC. Comparison of distal chevron osteotomy with and without lateral soft tissue release for the treatment of hallux valgus. Foot & Ankle International 2010 Apr;31(4):291-5.
  5. Park HW, Lee KB, Chung JY, Kim MS. Comparison of outcomes between proximal and distal chevron osteotomy, both with supplementary lateral soft-tissue release, for severe hallux valgus deformity: A prospective randomised controlled trial. Bone & Joint Journal 2013 Apr;95(4):510-6.
  6. Resch S, Stenstrom A, Reynisson K, Jonsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients. acta orthop scand 1994 Oct;65(5):541-4.
  7. Robinson AH. A randomised control trial comparing scarf osteotomy and the lapidus procedure in the treatment of hallux valgus associated with metatarsus primus varus. http://www.update-software.com/national/ (accessed 22/05/2003). The national research register 2003.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Welke chirurgische ingreep heeft de voorkeur voor de behandeling van patiënten met een (milde, matige of ernstige vorm) van Hallux valgus?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Proximale chevron + DSTR vs. Proximal crescentic osteotomy + DSTR

Easley, 1996

Type of study: RCT

 

Setting: hospital

 

Country:

USA

Source of funding: not stated

Inclusion criteria:

>18yrs, moderate to severe hallux valgus (IMA≥13˚, HA≥30˚), persistent incapacitating symptoms despite nonoperative treatment.

 

Exclusion criteria:

-

 

Only data for patients who were not lost to follow up:

 

N total at baseline: 75 (97 feet)

I: 37 (43 feet)

C: 29 (41 feet)

 

Important prognostic factors:

Age (range):

I:51.5 (25-73)

C:50.4 (27-73)

 

Sex:

C: 97%F (n=36)

C: 93 %F ( n=27)

 

AOFAS:

I: 50

C: 51

 

Simultaneous bilateral procedure (n):

I: 6

C: 12

 

Groups comparable at baseline? yes

Proximal chevron osteotomy + distal soft tissue realignment

 

Fixation: screw + k-wire

 

Postoperative management:

dressings that provided not only compression but also maintenance of the great toe. Full weight bearing in 7-10 days. K-wires were removed when there was radiographic evidence of healing. Protection in postoperative shoe for 6 weeks, followed by accommodative shoe wear, toe separators and night splints.

Proximal crescentic osteotomy + distal soft tissue realignment

 

Fixation: 2 k-wires

 

Postoperative management:

Dressings that provided not only compression but also maintenance of the great toe. Full weight bearing in 7-10 days. K-wires were removed when there was radiographic evidence of healing. Protecton in postoperative shoe for 6 weeks, followed by accommodative shoe wear, toe separators and night splints.

Length of follow-up (months):

12 (minimum)

Average:

I: 20 (range 13-30)

C: 24 (range 13-32)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 3 pat (4 feet)

Control: 6 pat (9 feet)

Reasons (describe): moved (5), missed follow up appointment (1), death due natural causes (3)

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

I vs. C

Clinical evaluation

AOFAS (postoperative)

90 vs. 92 NS

 

Patient satisfaction

95% vs. 95% satisfied NS

 

 

Radiographic evaluation

AP radiographs(>12months)

 

Mean correction HVA (range):

20.1˚ (32.7-12.6) vs 22.0˚ (32.1-10.1)

 

Mean correction IMA (range):

9.5 (16.1-6.6) vs. 9.0 (15.6-6.6)

 

Tibial sesamoid position

Significantly more lateral in the crescentic (C) group relative to the Chevron (I) group (p=0.016).

 

Time to healing (radiographic evidence for bridging callus at osteotomy site) (mean weeks±sd):

4.0±0.6 vs. 6.7±1.1 P<0.001

 

Complications

Metatarsal shortening (%)

1.95±2.22 vs. 1.07±2.01 p=0.072

 

Postoperative dorsiflexion of first metatarsal (n)

0 vs. 7 (p=0.005)

 

Persistent intractable plantar keratosis:

1 vs. 2

 

Recurrence (n)

2 vs. 2

 

Hallux Varus, n (%)

5 (12%) vs. 4 (10%)

(no shoe wear modifications needed and no pain)

 

No cases of delayed union

Outcome: tibial sesamoid position at final follow up??

 

Evaluated effect of age on outcome by comparing results <55yrs and >55years: IMA correction not influenced.

 

Bilateral vs. unilateral: no differences in HVA, IMA

 

In the study centre IMA overcorrection is performed intentionally, because they believe it is useful in maintaining correction at follow up.

 

Author conclusion: statistically significant shorter healing time in chevron. Other potential benefits of chevron: tendency to less metatarsal shortening, more medial tibial sesamoid position. We favour chevron, but acknowledge that similar results can be obtained with crescentic.

Chevron vs. proximale osteotomie

Resch, 1993

Type of study:

RCT

 

Setting: hospital

 

Country: Sweden

 

Source of funding: Foundation for crippled (Skane) and Swedish Medical Council.

Inclusion criteria:

All patients referred for hallux valgus surgery

 

Exclusion criteria:

Osteoarthritis of MPI joint disturbed peripheral circulation.

 

N total at baseline: 79 (93 feet)

I: 43

C: 37

 

Important prognostic factors:

Mean age: 49 (range 16-78)

 

Bilateral operation: 12

 

Mean preoperative HVA±sd:

I: 33±9.0

C: 33±9.1

 

Mean preoperative IMA±sd:

I: 15±3.7

C: 16±4.5

 

Mean intermetatarsal distance (mm)

I: 31±3.6

C: 31±3.2

 

Ball circumfence: 24.8 (22-29) cm.

 

Groups comparable at baseline? Yes.

 

Distal Chevron

(Austin and Leventen) Chevron with osteotomy through medial incision, translation of distal fragment 3-4mm, capsule suture.

 

Fixation: no internal fixation

 

Postoperative treatment:

In the first part of the study all 33 feet received small medial plaster slab for 3 weeks, thereafter a plastic arthosis for additional 3 weeks. Halfway through the study, regimen was changed for the remaining 47 patients. The medial plaster slab was removed after 3-5 days and plastic orthosis over the medial MPI joints was used at night for 2 weeks. Active physiotherapy. Weight bearing on the heel and lateral edge was encouraged, full weight bearing allowed when possible.

Proximal closing wedge osteotomy

Wedge of approx.. 3-4mm was taken laterally, 10mm distal to the metatarsal I-cuneiform I joint; certain compensation for shortening and dorsalisation was made by widening the wedge on the plantar aspect. It was angled 45˚ to allow the use of a small canellous compression screw.

 

Fixation: screw

 

Postoperative treatment:

In the first part of the study all 33 feet received small medial plaster slab for 3 weeks, thereafter a plastic arthosis for additional 3 weeks. Halfway through the study, regimen was changed for the remaining 47 patients. The medial plaster slab was removed after 3-5 days and plastic orthosis over the medial MPI joints was used at night for 2 weeks. Active physiotherapy. Weight bearing on the heel and lateral edge was encouraged, full weight bearing allowed when possible.

Length of follow-up:

42 months (range 12-58)

 

Loss-to-follow-up:

11 patients

Reasons (describe): 1 died of unrelated causes, 2 demanded reoperation before final follow up, 2 emigrated, 6 refused follow up.

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

 

I (n=43) vs C (n=37)

Clinical evaluation

Patient satisfaction with regard to: pain, appearance and mobility:

satisfied; satisfied with reservation; dissatisfied:

Pain:

36(83.7%) ; 4(9.3%) ;3(6.9%) vs. 33(89.2%); 3(8.1%); 1(2.7%)

 

Appearance:

36(83.7%) ; 4(9.3%) ;3(6.9%) vs. 24 (64.8%) ;10 (27%); 2 (5.4%).

 

Mobility:

39 (90.7%);3 (7.0%) ;1 (2.3%) vs. 32 (86.5%) ;4 (10.8%) ;0

 

Plantar and dorsal ROM of the great toe:

68˚ vs. 68˚

 

Rotation of the hallux (measured semi-quantitatively as 0˚, <25˚, 25-45˚, >45˚)

 

Radiological evaluation

at final follow up

 

Mean postoperative HVA±sd:

25±8.6 vs, 20±10.1

Correction: 8±6.4 vs. 13±8.3 p=0.002

 

Mean postoperative IMA±sd:

13±1.9 vs. 10±5.4

Correction: 2.4±5.0 vs. 6±4.7 p=0.002

 

Mean intermetatarsal distance (mm) ±sd

28±3.9 vs. 28±3.1

Correction 2.4±2.8 vs. 3±2.0

 

Relative length MI/MII shortening (%)

3%±4.3 vs. 8%±6.9 p=0.01

 

Complications:

Postoperative wound infection: 1 vs. 0

Stress fractures: 2 vs. 2

Paresthesia 0 vs. 5

Metatarsalgia: 0 vs. 6 (1 requiring surgery)

Author conclusion: while no difference in patient satisfaction could be seen when comparing proximal osteotomy and chevron osteotomy, proximal osteotomy gives a greater correction than chevron osteotomy in both HVA and first IMA, but not in ball circumference. The complication rate for proximal osteotomies is largely due to metatarsalgia which at times requires a second operation. Chevron osteotomy would seem to be preferable. In cases where the angular deformity is significant, a proximal osteotomy may be an alternative.

Chevron vs. Scarf

Deenik, 2007

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding: Not stated

Inclusion criteria:

Age 18-65, painful bunion and hallux valgus, adequate range of motion

 

Exclusion criteria:

Rheumatoid arthritis, failed previous surgery, symptomatic or radiographic evidence of arthritis of the MTP joint.

 

N total at baseline: 86 (patients)

Intervention: 47 feet

Control:49 feet

 

Important prognostic factors2:

age:

I: 43

C: 45

 

HVA ±sd

I: 30.4±7.7

C: 28.9±3.2

 

IMA ±sd

I: 13.4±3.2

C: 12.8±3.2

 

Groups comparable at baseline? Yes

Chevron osteotomy with tourniquet

 

Securing:

percutaneous Kischner wire

Soft tissue realignment: medial capsulorraphy

 

Postoperative:

After 2 weeks removal of post-operative dressing. Then toe space & night splint 3 months. First 6 weeks only allowed walking on heel or flat foot.

 

Scarf osteotomy with tourniquet

 

Securing:

distal mini AO screw, followed by proximal one.

Soft tissue realignment: medial capsulorraphy

 

Postoperative:

After 2 weeks removal of post-operative dressing. Then toe space & night splint 3 months. First 6 weeks only allowed walking on heel or flat foot.

 

Length of follow-up:

Mean 27 months (range 23-31)

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

I (47 feet) vs. C (49 feet)

 

Only outcomes reported that are not reported in the Deenik 2008 study.

 

Clinical evaluation

Patient satisfaction

I/c: 95% satisfied

 

Outcome: operation time?

 

In the study 52 feet (49 patients) after a 2-year follow up had a HVA >15 degrees. These patients had good AOFAS and will probably not improve with further correction.

 

Author conclusion: no differences of statistical significance could be measured between the two groups with respect to AOFAS, HVA, IMA. Although both groups showed good to excellent results, we favour chevron because it is technically less demanding.

Deenik, 2008

Type of study: RCT

Same study as 2007 with additional patients

 

Setting: hospital

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: none

Age 18-65, painful bunion and hallux valgus, adequate range of motion

 

Exclusion criteria:

Rheumatoid arthritis, failed previous surgery, symptomatic or radiographic evidence of arthritis of the MTP joint.

 

N total at baseline: 120 patients (141 feet)

Intervention: 70

Control: 66

 

Important prognostic factors2:

Mean AOFAS

I:46

C: 47

 

Mean HVA

I: 30.5±6.7

C: 30.0±5.2

 

Mean IMA

I: 13.4±2.4

C:13.1±2.6

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Chevron osteotomy with tourniquet

 

Fixation:

Percutaneous Kischner wire

Soft tissue realignment: medial capsulorraphy

 

Postoperative management:

After removal of bandage: toe space & night splint 3 months. First 6 weeks only allowed walking on heel or flat foot.

Scarf osteotomy with tourniquet

 

Fixation:

Distal mini AO screw, followed by proximal one.

Soft tissue realignment: medial capsulorraphy

 

Postoperative management: After removal of bandage: toe space & night splint 3 months. First 6 weeks only allowed walking on heel or flat foot.

Length of follow-up:

2.6 years (range 23-39 months)

 

Loss-to-follow-up:

-

Incomplete outcome data:

Intervention: 1 (1.6%)

Reasons: not operated according to protocol

 

Control: 3 (5%)

Reasons: not operated according to protocol, 1 patient refused to show up for follow up (psychological problems)

I (70 feet) vs. C (66 feet)

Overall group:

Clinical evaluation:

AOFAS

86 vs. 88 P=0.38

 

 

Radiographic evaluation

HVA

17.2±5.2 vs. 19.0±7.7 P=0.12

 

IMA

9.5±2.0 vs. 9.4±2.2 P=0.65

 

Distal metatarsal articular angle

12.4±6.3 vs. 12.1±6.8 P=0.80

 

Complications

Recurrence because of subluxation of the MTPJ1 after initial adequate correction:

5 (7.14%) vs. 7 (10.6%)

Avascular necrosis:

3 (4.3%) vs. 0

CRPS*

1 (1.4%) vs. 7 (10.6%)

 

Mild hallux valgus (n,I: 9, C: 12)

Postoperative correction HVA

11.8±2.4 vs. 11.3±6.8 P=0.83

 

Correction IMA

2.6±1.1 vs. 2.3±1.6 P=0.72

 

Moderate hallux valgus (n,I: 55, C: 48)

Postoperative correction HVA

12.8±6.2 vs. 10.9±6.3 P=0.12

 

Correction IMA

3.8±1.7 vs. 3.6±2.2 P=0.61

 

Severe hallux valgus (n,I: 6, C: 6)

Postoperative correction HVA

20.0±4.6 vs. 11.8±5.0 P=0.01

 

Correction IMA

6.2±1.9 vs. 7.3±1.8 P=0.30

Mild hallux valgus: IMA <11

Moderate: IMA11-17

Severe: IMA ≥17

 

*CRPS: grace 1 complex regional pain syndrome

 

during analysis of the first 47 cases, avascular necrosis was noted in 3 cases: in the remaining patients extra attention was given to the plantar osteotomy to protects plantar blood supply.

 

Author conclusion:

In patients with moderate and severe hallux valgus, chevron osteotomy was at least as effective as a scarf osteotomy. Subluxation of MTPJ1 was the main cause for insufficient correction. We favour chevron because it is less invasive, without sacrificing correction of HVA and IMA. Rate of CRPS in scarf did raise concern.

 

 

Chevron vs. Wilson

Klosok, 1993

Type of study:

RCT

 

Setting: hospital

 

Country: UK

 

Source of funding: none

Inclusion criteria:

Unilateral or bilateral hallux valgus

 

Exclusion criteria:-

 

N total at baseline: 51 patients

Intervention: 45 feet (25 patients)

Control: 42 feet (26 patients)

 

Important prognostic factors2:

 

Rheumatoid arthritis (n):

I: 4

C: 3

 

Age ± SD:

I:45±8.6

C:45±11.4

 

HVA (mean±sd)

I: 30˚±8.8

C: 29˚±7.9

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Chevron osteotomy

 

Tight tourniquet

Skin was closed with interrupted ethilon

 

Postoperative management: Wool and crepe bandage was used to hold the toe in its corrected position. After 48h weightbearing was allowed as tolerated. Dressing were changed after 2 wks, and discarded at 4 wks.

 

 

Wilson osteotomy

 

Tight tourniquet

Skin was closed with interrupted ethilon

 

Postoperative management:

Dressings

Below-knee plaster was applied (6 weeks), with extension to hold the hallux in its corrected position. Walking heel was added after 48h.

 

 

Length of follow-up:

38 months postoperative

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

Only outcome radiographs

Intervention:

N: 9 feet (20%)

Reasons (describe)

Because some patients were not willing to attend hospital, they were examined home and radiographs were not taken.

 

Control:

N: 11 feet (26.2%)

Reasons (describe):

Because some patients were not willing to attend hospital, they were examined home and radiographs were not taken.

 

 

I (45 feet) vs. C (42 feet)

 

Clinical evaluation

Rehabilitation (return to work) (weeks±sd)

I: 7±1.2

C: 10±3

 

Unlimited walking distance (n patients)

Early follow up (±22wks)

22 (48.8%) vs. 7 (16.7%)

 

Later follow up (±38months)

21 (46.7%) vs. 19 (45.2%)

 

Satisfaction (only stated in discussion section:

20% dissatisfied

 

Radiograpic evaluation

postoperative HVA (mean±sd)

Early follow up (±22wks)

21.2±8.3 vs. 14.5±6.9 P=0.004

 

Later follow up (±38months)

25.7±10 vs. 13.3±8.1 P=0.0005

 

Metatarsal shortening, mm(range):

6 (0-11) vs. 10 (6-20) p=0.02

 

Passive arc of motion of the first MTPJ (later follow up):

36˚±8 vs. 42˚±11

 

Complications (n)

Hallux varus: 0 vs. 2

Recurrence of bunion:1 vs. 0

Avascular necrosis: 0 vs. 0

Metatarsalgia (patients): 10 vs. 5 NS

New central callosities: 3 vs. 7

Increased central ray loading: 7 feet vs. 12 feet

In bilateral cases, both feet had the same selected operation during the same operation session.

 

Author conclusion:

Patients in chevron returned to work earlier and mobilised faster, but after later review those in the Wilson group had better functional results and were more satisfied. Correction of HVA was better maintained in wildon group and had better ROM in metatarsophalangeal joint, fewer compliained of metatarsalgia.

Ludloff versus Scarf

Robinson, 2009

Type of study:

Prospective comparative study

 

Setting: hospital

 

Country: UK

 

Source of funding: none.

Inclusion criteria:

>18 years, metatarsus primus varus + moderate/severe hallux valgus (HVA>20˚).

 

Exclusion criteria:

Inflammatory arthropathy, DM, previous surgery, associated lesser metatarsal osteotomy, mid-foot or hind-foot surgery.

 

N total at baseline: 115 cases (in 88 patients)

Intervention: 57

Control: 57

 

Important prognostic factors:

age (range):

I: 55.7 (22-73)

C: 54.3 (22-78)

 

Sex:

F: 83

M: 4

 

Akin osteotomy performed

I: 52 (91.2%)

C: 51 (89.5%)

 

Degenerative changes (cheilectomy was performed at same time as hallux valgus correction):

I: 10 (17.5%)

C: 8 (14%)

 

Pain (at worst)

I: 55

C: 48

P=0.043

 

Pain (at best)

I: 83

C: 84

P=0.742

 

Shoe wear

I: 37

C: 29

P=0.017

 

Groups comparable at baseline? No, more pain and inability to wear shoes in scarf group.

Ludloff

 

Surgical technique:

Medial incision

Distal soft tissue release bunionectomy. Soft tissue release through separate incision at ½ webspace. Adductor hallicis and lateral capsule were released. Lateral collateral ligament of the first metatarsophalangeal joint was left intact.

 

Proximal phalangeal closing wedge (akin) osteotomy was undertaken based on the correction achieved.

 

Simulated weightbearing radiograph was taken at the end of surgery, and correction was revised as needed until satisfactory correction had been achieved.

 

Postoperative: full weight bearing mobilization in heel wedge shoes for 6 weeks.

Scarf

 

Surgical technique:

Medial incision

Distal soft tissue release bunionectomy. Soft tissue release through separate incision at ½ webspace. Adductor hallicis and lateral capsule were released. Lateral collateral ligament of the first metatarsophalangeal joint was left intact.

 

Proximal phalangeal closing wedge (akin) osteotomy was undertaken based on the correction achieved.

 

Simulated weightbearing radiograph was taken at the end of surgery, and correction was revised as needed until satisfactory correction had been achieved.

 

Postoperative: full weight bearing mobilization in heel wedge shoes for 6 weeks.

Length of follow-up:

At 2 and 6 weeks, 6 and 12 months.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention :N(%) 1

Reasons not described.

 

Control: N(%): 0

 

Incomplete outcome data:

None

 

I (57 feet) vs. C (57 feet)

 

Clinical evaluation

AOFAS

At 6 months 82.2 vs. 82.4 NS

At 12 months 84.5 vs. 83.9 NS

 

Pain (100mm VAS)

At 6 months

At worst 87 vs. 80 p=0.110

At best 92 vs. 84 p=0.342

 

At 12 months

At worst 85 vs. 86 p=0.595

At best 89 vs. 96 p<0.01

 

Satisfaction (100mm VAS)

At 6 months: 87 vs. 83 p=0.115

At 12 months: 86 vs. 85 p=0.478

 

Radiographic evaluation

(Weight bearing anteroposterior and lateral radiographs)

Postoperative: no significant difference in HVA, IMA. DMAA and sesamoid position were significantly better in scarf group.

 

6 and 12 months: all the measurements were significantly increased in the ludloff group.

 

Reduction in range of motion MTP

6 months19.4 vs. 24.8 p=0.729

12 months: 18.8 vs. 22.1 p=0.222

 

Complications

Delayed union:

6m: 3 (5%) vs. 0

12m: 0 vs. 0

Complex regional pain syndrome: 1 vs 0

Re-exploration for suture granuloma over medial capsular stitch: 0 vs. 2

Author conclusion: both the scarf and ludloff osteotomies gave good clinical results. However, the scarf osteotomy has been shown to be biomechically more stable, and this is borne out by the lower non-union rate. The scarf has also been shown to be more radiologically stable and reduce the numer of transfer lesions. As such we would recommend the use of the scarf osteotomy over the ludloff osteotomy.

Hohmann vs. lapidus

Faber, 2004

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding: none.

Inclusion criteria:

Symptomatic hallux Valgus deformity requiring operative correction

 

Exclusion criteria:

<15 and >65 years, rheumatoid arthritis or other inflammatory disease, previous foot operation, osteoarthritis of first tarsometatarsal joint, moderate-severe osteoarthritis of first metatarsophalangeal joint (ROM<50˚ and/or radiographic signs of grade III-IV osteoarthritis)

 

N total at baseline: 101 feet (87 patients)

I: 50 ; C:51

 

Important prognostic factors:

Age: Median (range):

I:44 (15-63)

C:43 (16-63)

 

Preoperative pain score: median (range):

I: 6 (1-10)

C: 6 (1-10)

 

Preoperative AOFAS: mean±sd

I: 56.2±11.2

C: 57.6±7.7

 

Hypermobility of first tarsometatarsal joint: n (%)

I: 32 (64)

C: 36 (71)

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

 

 

 

 

 

 

Hohmann procedure

 

Fixation: Kirschner wire

 

Postoperative: well-molded non-weight-bearing below-the-knee plaster-of-Paris splint for 2 weeks. After removal of the stitches: weight bearing cast for six more weeks.

 

When radiograph showed good bone-healing (evident at 8wks postop.) patients was allowed unprotected weightbearing and ankle and toe exercise were begun.

Lapidus procedure

 

Fixation: of the first tarsometatarsal atrhodesis is performed with two 3.5mm cortical lag screws.

 

Postoperative: well-molded non-weight-bearing below-the-knee plaster-of-Paris splint for 2 weeks. After removal of the stitches: weight bearing cast for six more weeks.

Length of follow-up:

2 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 0

Control: 0

 

Incomplete outcome data:

1 patient

Reasons: emigrated just before the two year follow up visit. Results for that patient at the one-year follow up visit were considered the end point.

 

 

I vs. C

 

Clinical evaluation:

Median pain (VAS), range)

1 (0-5) vs. 0 (0-8)

 

Difference in pain reduction: p=0.58

 

AOFAS at 24 months (mean, range):

89.6 (55-100) vs. 88.6 (60-100)

 

Difference in improvement (I-C): 1.4; p=0.48 (95%CI -2.5 to 5.2)

 

Patient satisfaction (6 point scale with 1 very satisfied to 6 very dissatisfied): median (range)

1 (1-5) vs. 2 (1-4)

P=0.95

 

Radiographic evaluation Standardized weightbearing dorsoplantar radiographs and lateral radiographs), mean±sd

 

First metatarsophalangeal angle (deg).

Postop: 9.9±8.0 vs. 13.3±10.4

Change: -20.7±7.0 vs, -20.1±10.3

P=0.28

 

IMA

Postop: 4.9±2.7 vs. 5.6±4.0

Change: -8.0±3.2 vs. -7.9±4.7

P=0.38

 

Sesamoid position (median, range)

Postop: 1 (0-3)vs. 1 (0-3)

Change: -1 (-3-0)vs. -1(-3-0)

P=0.46

 

Forefoot with

Postoperative:

8.5±0.7 vs. 8.5±0.9

Change: -0.7±0.5 vs. -0.8±0.6 p=0.42

 

First metatarsal length (cm)

Postop 6.1±0.5 vs. 6.6±0.6

Change: -0.5±0.2 vs, -0.0±0.2

P<0.001

 

Complications

-Superficial wound infection: 7 (13.7%) vs. 2 (3.9%)

-Reflex sympathetic dystrophy: 0 vs. 2 (3.9%) (both readmitted)

-Delayed union (8wks): 4 (7.8%) vs. 0

-Non-union (absence of radiographic union 6 months postoperative) 0 vs. 5 (10%)

-Reoperation for undercorrection and/or recurrence: 2 (3.9%) vs. 1 (2%)

-Development of hallux varus: 1 (3.9%) vs. 3 (6%) (no reoperation)

-Transfer metatarsalgia: 4 (7.8%) vs. 2 (4%)

- No DVT

- no osteonecrosis

Goede studie in NL setting.

Author conclusion: in general, we believe the hohman can be performed, regardless o the amount of mobility of the first tarsometatarsal joint for the treatment of a hallux algus deformity with an intermetatarsal angle of <15˚. With largers IMA, the distal fragment cannot be shifted far enough laterally to achieve complete correction. T is better to base the decision to perform a lapidus procedure (of proximal osteotomy of first metatarsal) on existence of a large IMA (>15˚) than on clinically assessed hypermobility of the first tarsometatarsal joint.

 

This study does not support the theory that a hallux Valgus deformity in a patient with a clinically assessed hypermobile TMTJ-1 joint should be managed with a lapidus procedure.

Faber, 2013

Type of study:

RCT, reporting the long term results form the Faber et al., 2004 study.

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding: none.

Inclusion criteria:

Symptomatic hallux Valgus deformity requiring operative correction

 

Exclusion criteria:

<15 and >65 years, rheumatoid arthritis or other inflammatory disease, previous foot operation, osteoarthritis of first tarsometatarsal joint, moderate-severe osteoarthritis of first metatarsophalangeal joint (ROM<50˚ and/or radiographic signs of grade III-IV osteoarthritis)

 

N total at baseline: 87 patients (101 feet) I: 50; C:51

 

Important prognostic factors (patients not lost to follow up):

Mean age (range):

I: 41 (16-63)

C: 43 (16-63)

P=0.541

 

Mean pain (VAS) score (range):

I: 6 (0-9)

C: 6 (1-10)

P=0.387

 

Mean preoperative AOFAS

I: 56.7 (29-85)

C: 58.0 (47-75)

P=0.5

 

Hypermobility of TMTJ-1; n(%)

I:29 (65%)

C:34 (76%)

P=0.328

 

Groups comparable at baseline? Yes.

 

Hohmann procedure

 

Fixation: Kirschner wire

 

Postoperative management: well-molded non-weight-bearing below-the-knee plaster-of-Paris splint for 2 weeks. After removal of the stitches: weight bearing cast for six more weeks.

 

When radiograph showed good bone-healing (evident at 8wks postop.) patient was allowed unprotected weight bearing and ankle and toe exercise were begun.

Lapidus procedure

 

Fixation: of the first tarsometatarsal atrhodesis is performed with two 3.5mm cortical lag screws.

 

Postoperative management: well-molded non-weight-bearing below-the-knee plaster-of-Paris splint for 2 weeks. After removal of the stitches: weight bearing cast for six more weeks.

 

When radiograph showed good bone-healing (evident at 8wks postop.) patient was allowed unprotected weight bearing and ankle and toe exercise were begun.

Length of follow-up:

111 months (87 to 137)

 

Loss-to-follow-up:

I: 5 (10%)

C: 5 (9.8%)

Reasons: 1 patient (1foot) died, 3 patients (3 feet) moved abroad, 6 patients (6 feet) could not be traced

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

I (n=45) vs. C (n=46)

(results of 2 years follow up are not given here, because of duplicity with Faber et al., 2004)

 

Clinical evaluation

Mean AOFAS

At 10 yrs: 82.0 (34-100) vs. 79.4 (44-95)

 

difference vs. baseline:

25.3(-23-48)vs 21.4(-4-48) p=0.19

 

Mean pain score (VAS)

At 10 yrs: 2 (0-9) vs. 1 (0-7)

 

Difference vs. baseline:

-4 (-9-4) vs. -5 (-10-1) p=0.77

 

Satisfaction with procedure Satisfactory; undecided; unsatisfactory:

I: 35 (78%); 1 (2%); 9 (20%) vs. 28 (83%); 2 (4$); 6 (13%) p=0.55

 

Radiographic evaluation

Mean first metatarsophalangeal angle at 10 years:

10.8 (-10 -29) vs. 15.0 (-18-40)

 

Difference vs. baseline:

-20.4 (-42-6) vs. -18.8 (-47-5) p=0.77

 

Mean IMA

at 10 years:

6.9 (0-13) vs. 6.9 (0-17)

 

Difference vs. baseline:

-6.2 (-13- -1) vs. -6.6 (-15-3) p=0.60

 

Complications (at 10 years)

Clinical recurrence (satisfaction about position=3 and/or AOFAS sub score for alignment was 0 (symptomatic malalignment)

4 (8.8%) vs. 4 (8.7%)

 

Transfer metatarsalgia:

3 vs. 5

Author conclusion: results after 10-yr follow-up showed a significant improvement in AOFAS, pain scores, radiological parameters with pre-operative score. A comparison between ten and 2 year follow up shows a slight decrease in the clinical scoers.

 

This study does not support the theory that a hallux Valgus deformity in a patient with a clinically aseessed hypermobile TMTJ-1 joint requires fusion of the first tarsometatarsal joint.

 

Conclusion: hohmann and lapidus are good options for correction of a hallux valgus deformity, with similar reliable long-term results and comparable with other types of surgery for the same condition. The presence or absence of a hypermobile TMTJ-1 makes no difference of the outcomes.

Distale Chevron osteotomie met lateral soft tissue release versus distale chevron

Lee, 2010

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Korea

 

Source of funding: none stated

Inclusion criteria:

Symptomatic hallux Valgus, pain over the first metatarsophalangeal joint refractory to conservative treatment (inc. Activity, shoeware modifications),

HVA<40, IMA<20.

 

Exclusion criteria:

If longitudinal axis of great toe could not be corrected straight with that of the first metatarsal, DM, >50years, osteoporosis due to systemic disease (RA, lupus), smoking, previous HV correction.

 

N total at baseline:

Intervention: 45 (74 feet)

Control: 41 (78 feet)

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 42 (19-48)

C:44 (18-48)

 

Sex:

I: 4.65% M

C:0% M

 

DMAAL

I: 11.3 (5.2-14.3)

C: 11.7 (5.6-14.8)

 

Mean sesamoid position:

I:1.7

C:1.6

 

 

HVA, mean (range):

I: 29(20-40)

C: 30 (18-38)

 

IMA, mean (range):

I: 16 (12-18)

C: 13 (11-15)

 

ROM, mean

I: 75

C: 80

 

AOFAS

I: 43

C: 47

 

Groups comparable at baseline? Yes

Distal chevron osteotomy + lateral soft tissue release.

 

Fixation: none

 

Postoperative care:

Gauze and tape compression dressing at first web space for 2 weeks.

Ready-made 12mm thick silicon spaces for 2 months postoperatively.

Weightbearing was permitted on the day after surgery with postoperative hindfoot weightbearing shoe.

 

In bilateral cases the procedure was performed with a 3 month interval.

Distal chevron osteotomy

 

 

Fixation: none

 

Postoperative care:

Gauze and tape compression dressing at first web space for 2 weeks.

Ready-made 12mm thick silicon spaces for 2 months postoperatively.

Weightbearing was permitted on the day after surgery with postoperative hindfoot weightbearing shoe.

 

In bilateral cases the procedure was performed with a 3 month interval.

Mean Length of follow-up (range):

I: 1.7 (1-2.4) years

C: 2.1 (1-3.1) years

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

I (74 feet) vs. C (78 feet)

 

Clinical evaluation

AOFAS (hallux matatarsophaleangeal scale)

86 vs. 94 NS

 

Radiographic evaluation

Weightbearing anteroposterior radiographs taken 15 degrees from vertical projection centered on the tarsomatatarsal joint, preoperatively and postoperatively at 1 year DMAA

 

HVA

9 (2-22) vs. 7 (0-18) NS

Mean correction

20 vs 23 NS

 

IMA

12 (3-15) vs 10 (4-15) NS

Mean correction:

4 vs. 3 NS

 

ROM of first metatarsophalangeal joint

60 vs 76 p<0.05

 

Complications:

Recurrence n (%)

Defined as HVA>15,

7 (9%) vs 8 (10%)

 

Dorsal or plantar nerve neuritis n (%)

defined as: patient complaining of radiating or shooting pain and positive Tinel sign of dorsal area.

25 (33%) vs. 0

 

Cosmetically dissatisfied scarring of dorsal web space

28 (37%) vs. 0

 

Fracture of capital fragment of metatarsal head:

O vs. 2 (2%)

 

Avascular necrosis: 0

Non-union: 0

DMAA was similar between patients who recurred and the others. Therefore the authors believe that the stability of the osteotomized site is as important as the degree of deformity when trying to prevent recurrence of the deformity

 

Note: in the study atuthors selected patients for the procedure whose hallux Valgus deformities could be passively corrected to a straight line with the first ray by manually pulling the greater toe in varus. This manual correctability may reflect the stiffness of the lateral soft tissues so in this patient population the authors believe the soft tissues are not the major deforming force

 

Author conclusion: lateral soft tissue release may not be needed for flexible and fully correctable mild or moderate hallux Valgus deformityes. Avoiding the release may help to prevent complications such as decreased ROM, neuritis and cosmetic dissatisfaction with the additional scar.

Resch, 1994

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Sweden

 

Source of funding: Foundation for crippled (Skane) and Swedish Medical Council.

Inclusion criteria:

Pain and discomfort wearing shoes

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:106 feet (84 patients, 22 bilateral)

I: 38 (44 feet)

C: 46 (62 feet)

 

Important prognostic factors2:

Mean age (range):

47 (15-74)

 

Mean HVA: 31

Mean IMA: 15

Average ball circumference: 20 range 20-27) cm

ROM: from 36˚dorsal to 36˚plantar

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Distal Chevron osteotomy + adductor tenotomy

 

Postoperative treatment: small medial plaster swab for 3-5 days. Immediate weight bearing on heel and lateral edge was encouraged, and full weight bearing allowed when possible.

 

 

Distal Chevron osteotomy

 

Postoperative treatment: small medial plaster swab for 3-5 days. Immediate weight bearing on heel and lateral edge was encouraged, and full weight bearing allowed when possible.

Length of follow-up:

Mean (range): 3 (1-4)

Loss-to-follow-up:

1 died of unrelated causes, 1 refused follow-up, 1 radiographs not available

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

Clinical evaluation

Satisfaction with pain (%)

Satisfied: 79.5 vs. 87

Satisfied w reservation:16 vs.6.5

Dissatisfied: 4.5 vs. 6.5

 

Satisfaction with appearance (%)

Satisfied:85.5 vs. 72.7

Satisfied w reservation: 11. Vs. 22.7

Dissatisfied:3.2 vs. 4.5

 

Sick leave (weeks):

8 vs. 7 NS

 

Radiographic evaluation

Unloaded lateral and standing AP(>13 months)

 

Correction of HVA

9.8 vs. 7.5 (p=0.04)

Correction IMA

3 vs. 3 (NS)

 

IMA/DMAA:
No other radiographic differences

 

ROM:

Dorsal 40˚ vs. 38˚

Plantar: 27˚ vs. 31˚

NS

 

Ball circumference: 23 vs. 24 NS

 

Complications:

Medial dislocation of first metatarsal head: 1 vs. 0

Neuroma: 1 vs. 0

Intractable plantar keratosis under first metatarsal head: 1 vs. 0

Inexplicable pain: 1 vs. 0

Inadequate correction: 0 vs. 3 (2 patients)

If patients were operated on bilaterally, the same technique was used on both feet.

 

Note: there was no difference in radiographic correction or clinical satisfaction of the bi- or unilaterally operated. The sick leave was 8wks for unilaterally operated and 7 for bilaterally operated patients.

 

Author conclusion:

This study shows that the addition of adductor tenotomy to chevron osteotomy improved the correction of the HV angle by only 2.3˚. the additional correction was small and probably insignificant.

Saro, 2007

 

Note: study is excluded, because Lidgren technique is not common in the Netherlands (see exlusion table)

Type of study: RCT

 

Setting: hospital

 

Country: Sweden

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria:

16-80 years, HVA 20-44, IMA<20, DMAA<25, no radiographic evidence of degenerative MTP arthritis and persistent symptoms, painful bunion

 

Exclusion criteria: previous operation on affected foot, diabetes, peripheral vascular disease, peripheral neuropathy, RA, orther inflammatory diseases.

 

N total at baseline:100

Intervention: 50

Control:50

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

48±14

 

Sex:

6% M

 

Preoperative AOFAS

I: 42 (16.7)

C: 47 (16.5)

 

Preoperative HVA

I: 29±5

C:30±6

P=0.2

 

Preoperative IMA

I: 14±2

C: 14±2

P=0.8

 

Preoperative DMAA

I: 15±5

C:15±5

P=0.7

 

Groups comparable at baseline? yes

Lidgren osteotomy as described by Lindgren and Turan (subcapital an extra-articular)

 

Postoperative care: standard bunion dressing with supported strapping of the hallux for 3 weeks. Then new dressing for 2 wks. Allowed full weight bearing as tolerated in postoperative shoe.

Chevron osteotomy as described by Austin.

The distal fragment was fixed with a 2.7mm lag screw.

 

Postoperative care: standard bunion dressing with supported strapping of the hallux for 3 weeks. Then new dressing for 2 wks. Allowed full weight bearing as tolerated in postoperative shoe.

 

 

Length of follow-up:

Mean 4.7 (range 3-6) years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 6

Reasons (describe): refused further participation (4), unable to get into contact with the patient (2)

 

Control:

N (%): 3

Reasons (describe): refused further participation (2), unable to get into contact with the patient (1)

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 1

Control:

N (%): 1

Reasons (describe): revision procedure at 6 month evaluation

 

AOFAS

85±14.6 vs. 85±12.9 NS

 

ROM of MTP1 (%) at 1 year:

Good (>30 extention and 15 flexion): 82 vs. 77

Mild limited (15-30 extension, 10-15 flexion: 18 vs. 12

Stiffness (<15 extension, 10 flexion): 0 vs. 0

 

Pain (VAS): No significant difference between groups (no data presented)

 

Patient satisfaction (%patients who would have the surgery again)

At 1 year:82 vs. 84

At 4.7yrs: 83 vs. 94

 

Radiographic evaluation

By standardized anteroposterior and lateral weightbearing radiographs after 1 year and last follow up

 

HVA at 1 year, mean±sd

15±5 vs. 17±5 p=0.01

At 4.7years: 17±7 vs. 21±7 p=0.01

 

IMA at 1 year, mean±sd

8±3 vs 10±2 p=0.01

At 4.7 years: 8±3 vs. 10±2 p=0.04

 

DMAA at 1 year, mean±sd

7.6±4 vs. 10±5 p=0.009

 

Metatarsal shortening, mm±sd

2.3±1.4 vs. 2.3±1.4

 

Radiographic narrowing

5.5±1 vs. 5.2±1.2

 

Complications

Delayed union

1 vs. 0 NS

No hallux varus, non-union, osteonecrosis

 

undercorrection

Not for all outcome measures mentioned in methods section, outcomes are (clearly) presented

Regardless of the type of osteotomy, patients with a preoperative HVA <30˚ and iMA<15˚ had a statistically significant better correlation of HVA and IMA at 1 and 4.7 years follow-up.

In the study subgroup analysis (data not presented) there was no difference between patients younger or older than 50 years according to AOFAS, VAS, ROM, radiographic results, patientsatisfaction and eQ-5D

Author conclusion: study showed Lindgren gave better correction of HVA, IMA, IMD, sesamoid position, as well as fewer patients with postoperative HVA>16 than chevron. But no sign. Differences in clinical outtome. However, both groups showed a loss of HVA correction at final follow up. Lindgren and distal chevron are not recommended for patients with HVA>30 or IMA>15.

Basile, 2000

Type of study: RCT

 

Setting: Hospital

 

Country: Italy

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria: mild hallux Valgus, 20-55 years, IMA <14˚, HVA<30˚, arthritis, minimum follow up 1 year.

 

Exclusion criteria:

prior hallux Valgus surgery, osteoarthritis, inflammatory

 

N total at baseline: (feet) 81

Intervention: 14 (22)

Control:18 (28)

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 38.6±6

C:33.6±9

p=0.05

 

preoperative IMA

I: 11.5±2

C: 11.0±2 NS

 

Preoperative HVA

I: 22.5±2

C: 24.0±4 NS

 

Tibial sesamoid position:

I: 1.5±0.5

C: 1.5±0.5 NS

Sex:

I: n=2% M

C: 1 M

 

Groups comparable at baseline? yes

Chevron-modified Akin double osteotomy.

 

A compression screw/staple was used to provide stable internal fixation

 

Postoperative care:

Gauze wrap dressing changed at weekly intervals for 2wks. Ambulation as tolerated, using postoperative sandal. Passive and active plantar and dorsiflexion exercises of the great toe were encouraged at 2wks postoperative. At 4wks gradual resumption of shoe ware was begun.

 

 

 

DSTR-modified Akin osteotomy

 

3 steps: lateral release through first web space; preparation of medial aspects of the MTP joint with excision of medial eminence and subsequent recontructrion of the joint; modifief Akin osteotomy.

 

Postoperative care:

Gauze wrap dressing reinforced with adhesive tape, renewed weekly until 4-6wks after surgery. Ambulation as tolerated 1day after surgery, using postoperative sandal. Then gradual resumption of foorware. Patients were encouraged to begin passive and active range of motion exercises of great toe following period of dressing immobilization.

Length of follow-up:

I: mean 27 months

C: mean 24.3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 4 (4 feet)

Reasons (describe): not described

 

Control:

N (%): 5 (8 feet)

Reasons (describe): not described

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

 

Clinical evaluation

Overall satisfaction

9 vs. 11 NS

Toe mobility

No stiffness: 12 vs. 11 NS

Noticeable stiffnes: 5 vs. 8 NS

Stiffness that impairs: 1 vs. 1 NS

 

Radiographic evaluation

By standing dorso-plantar radiographs

 

IMA

7.0 vs. 10.0

Mean correction 4.5±1 vs. 1±0.5 p<0.01

 

HVA

12.5 vs. 17.0

Mean correction: 10±3 vs. 7±2 p<0.01

 

Passive ROM

55 dors/30plant vs. 50dors/32plant

 

Sesamoid position

0.5 vs. 1

Mean correction: 1±5 vs. 0.5±0.5 p<0.01

Complications

Malunion: 1 vs. 0

Transfer metatarsalgia: 1 vs. 0

Neuropathy: 0 vs. 1

 

Unclear why 81 patients were recruited for the study, but then only 32 were randomised to procedure (or included)

 

Author conclusion: the authors do not advocate adding akin osteotomy to chevron osteotomy for all cases of mild hallux Valgus. It is most useful for thos cases that have persistand lateral deviation and/or pronation and/or excessive length of hallux after chevron osteotomy has been performed.

 

For mild hallux Valgus deformity chevron modified akin double osteotomy and DSTR-modified Akin osteotomy both gave equally satisfactory results, however chevron akin resulted in greater correction of IMA, HVA and TSP.

Proximale chevron versus distale chevron

Park, 2013

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Korea

 

Source of funding: none stated

Inclusion criteria:

Painful unilateral hallux valgus, difficulty wearing shoes, no history of hallux valgus surgery, HVA≥40˚ or first-second IMA≥17˚, failed non-operative management.

 

Exclusion criteria: post-traumatic hallux valgus, radiological evidence of substantial degenerative arthritis of MTP1, severe instability of fist tarsometatarsal joint (displacement 8-10mm without firm endpoint)

 

N total at baseline: 120

Intervention: 60

Control: 60

 

Important prognostic factors:

age (range):

I: 54 (33-70)

C: 39 (24-54)

 

Sex:

I: 0% M

C: 0% M

 

Preoperative AOFAS, mean±sd

I: 54.0±11.9

C: 56.6±11.8

 

Mean HVA±sd:

I: 41.0±7.2

C: 39.9±7.6

P=0.175

 

Mean IMA±sd:

I: 18.8±3.2

C: 18.0±2.9

P=0.634

 

Mean DMAA±sd

I: 11.2±5.0

C: 10.7±5.3

P=0.634

 

Tibial sesamoid position±sd

I: 3.0±0.3

C: 3.0±0.5

P=0.981

 

Groups comparable at baseline? yes

Proximal metatarsal Chevron osteotomy + distal soft tissue procedure (dorsal web approach between first and second metatarsals)

 

Fixation: two medially placed 1.6 k-wires.

 

Postoperative care: Dressing (changed weekly for 2wks), then sutures were removed. Elastic bandage.

Patients were allowed walking after surgery wearing protective shoe (weight through heel and outer aspect of the foot). Early active and passive metatarsophalangeal stretching was encouraged.

K-wires were usually removed in outpatient at 6-8wks.

 

 

 

Distal metatarsal Chevron + distal soft tissue procedure (dorsal web approach between first and second metatarsals)

 

 

Fixation: two medially placed 1.4mm k-wires.

 

Postoperative care: Dressing (changed weekly for 2wks), then sutures were removed. Elastic bandage.

Patients were allowed walking after surgery wearing protective shoe (weight through heel and outer aspect of the foot). Early active and passive metatarsophalangeal stretching was encouraged.

K-wires were usually removed in outpatient at 6-8wks.

 

 

Length of follow-up:

I: 39 months (range 24-54)

C: 39 months (range 24-52)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 4

Reasons (describe): adequate documentation of follow-up was not available

 

Control:

N (%): 6

Reasons (describe): adequate documentation of follow-up was not available

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

I (60) vs. C (60)

 

Clinical evaluation

AOFAS

91.9±5.6 vs. 92.7±7.1 p=0.373

 

Satisfaction

Very satisfied: 30(53%) vs. 30(55%)

Satisfied: 23 (41%) vs. 22 (41%)

Improved: 1(2%) vs. 1 (2%)

Dissatisfied: 2 (4%) vs. 1 (2%)

 

Radiographic evaluation

By anteroposterior and lateral weight-bearing radiographs

 

Mean HVA±sd

12.2±6.9 vs. 12.9±7.3 p=0.376

 

Mean IMA±sd:

7.7±3.9 vs. 8.3±3.4 p=0.105

 

Mean DMAA±sd:

3.0±1.5 vs. 3.6±2.1 p=0.513

 

Mean Tibial sesamoid position±sd:

1.4±0.6 vs. 1.5±0.6 p=0.145

 

Complications

Metatarsophalangeal joint stiffness: 2 vs. 4

Recurrent HV: 1 vs. 1

Hallux varus: 2 vs. 0

Superficial infection: 0 vs. 1

Avascular necrosis, delayed union/non-union, short hallux, displacement after fixation, deep infection, MTP1 arthrosis: 0 vs. 0

Total incidence: p=0.693

 

 

Comparing results according to patients age <50 vs. >50years, no differences between outcomes in groups were seen.

 

Author conclusion:

Results showed clinical and radiological outcomes of proximal and distal chevron for severe HV deformities were comparable both providing significant improvement and high levels of satisfaction in the patients. The amount of correction is likely to be greater with proximal chevron osteotomy but distal chevron osteotomy with a supplementary distal soft tissue procedure was as effective as proximal osteotomy with a distal soft-tissue procedure for the correction of severe hallux valgus deformities.

                

Notes:

1.       Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2.       Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3.       For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4.       For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

  

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Easley, 1996

Randomized per patient (no further description)

Unclear

Unlikely1

Unlikely2

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Deenik, 2008

Inclusion by a computer generated randomisation scheme.

Unlikely

Unlikely1

Unlikely2

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely3

Deenik, 2008

Inclusion by a computer generated randomisation scheme.

Unlikely

Unlikely1

Unlikely2

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Klosok, 1993

Randomised (computer generated list ; patients, not feet)

Unlikely

Unlikely1

Unlikely2

Unclear (not blinded)

Unlikely

Likely (high loss to follow up)

Unlikely

Resch, 1993

Randomised (patients, not feet; no further description)

Unlikely

Unclear (not described)

Unclear (not blinded)

Unclear (not blinded)

Unlikely

Unclear (not described which group patients were in, no analysis of cases lost to follow up)

Unlikely

Robinson, 2009

Not randomised (consecutive patients because of preferred operative technique)

Unlikely (no randomisation, but because consecutive patients were selected

bias is unlikely)

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Faber, 2004

Sealed envelopes (feet, not patients were randomised)

Unlikely

Unlikely1

Unlikely

Unlikely (blinded)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Faber, 2013

Sealed envelopes (feet, not patients were randomised)

Unlikely

Unlikely1

Unlikely

Unlikely (blinded)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Lechler, 2012

Randomized per patient (no further description)

Unclear

Unlikely1

Unlikely2

Unclear

Unlikely

Likely

Unlikely

Lee, 2010

Alternatively, randomisation unclear

Unclear

Unlikely (likely for outcome cosmetic appearance)

Unlikely 2

Unlikely (blinded)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Saro, 2007

Randomised by opening sealed unmarked envelopes

Unlikely

Unlikely1

Unlikely 2

Unlikely (blinded)

Unclear5

Unlikely

Unclear4

Basile, 2000

Alternation

Unclear

Unlikely 1

Unclear

Unclear

Unlikely

Likely6

Unlikely

Park, 2013

Allocation of their position on the operation registration list (even and odd numbers)

Unclear

Unlikely1

Unlikely 2

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Resch, 1994

Closed envelope method

Unlikely

Unlikely1

Unlikely 2

Unclear

Unclear5

Unlikely

Unlikely

1)     Not blinded, but because outcome measures were objective, and preference for one technique is not expected bias is unlikely

2)     Not blinded, but influence on outcome measures is unlikely

3)     Three cases were excluded after scarf osteotomy and one after chevron because patients did not have surgery to the study protocol.

4)     One patients had recurrence of the deformity and required revision procedure, only preoperative data are included (no ITT).

5)     Not all data on outcome measures mentioned in methods (and discussion) section are presented.

6)     High loss to follow up, for reasons not stated

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-06-2015

Laatst geautoriseerd : 23-06-2015

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP)
  • Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP)
  • Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN)

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de werkgroep was het opstellen van multidisciplinaire landelijke richtlijn over hallux valgus. De richtlijnwerkgroep heeft als doel waar mogelijk te komen tot evidence based aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek, conservatieve dan wel operatieve behandeling, de keuze van de operatietechniek en tot slot nabehandeling.

 

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom patiënten met primaire idiopatische en verworven hallux valgus bij volwassenen (exclusief iatrogene hallux valgus). 

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan orthopedisch chirurgen, huisartsen, radiologen, anesthesiologen-pijnbestrijders, fysiotherapeuten, podotherapeuten, registerpodologen en gipsverbandmeesters. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in Medisch Centrum Alkmaar (voorzitter) (NOV);

  • Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Bergman Kliniek te Naarden (NOV);

  • J.E. Fluit, gipsverbandmeester, werkzaam in het Onze LieveVrouwe Gasthuis te Amsterdam (VGN);

  • M. van der Goot, fysiotherapeut en registerpodoloog, werkzaam in Back in shape te Badhoevedorp (KNGF, stichting LOOP);

  • Drs. J.F. Hoekstra, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Dros Hoekstra te Den Burg Texel (NHG);

  • E. Poppe, MSc, podotherapeut en beleidsmedeweker, werkzaam bij Sportpodotherapie Fuit te Rijswijk en bij Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten te Hilversum (NVvP);

  • Drs. A.G.F. Witteveen, orthopedisch chirurg, werkzaam in st. Maartenskliniek te Nijmegen (NOV);

  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in MUMC te Maastricht (NOV).

  • Dr. P. Hennis. Anesthesioloog, werkzaam in Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden (NVA)

 

Meelezers:

  • Mw. drs. Ing. A.S.D. van der Wilk, Orthopedisch Technoloog, bewegingswetenschapper, werkzaam bij Universitair medisch centrum Groningen (UMCG), bestuurslid Nederlandse Beroepsvereniging Orthopedisch Technologen (NBOT).

  • Mw. H. Schepers, Orthopedisch schoenmaker, NBOT

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • Drs. S. Mulder, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

  • E.E Volmeijer, MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ), een overzicht vindt u hieronder:

 

 

Financiële belangen

Overige belangen

I.V. Van Dalen

Geen gemeld

Geen gemeld

JF Hoekstra

Geen gemeld

Geen gemeld

J.E. Fluit

Geen gemeld

Geen gemeld

B.J. Burger

Geen gemeld

Geen gemeld

E. Poppe

Geen gemeld

Geen gemeld

A.G.H. Witteveen

Geen gemeld

Geen gemeld

A. Witlox

Geen gemeld

Geen gemeld

M. van der Goot

Geen gemeld

Geen gemeld

P. Hennis

Geen gemeld

Geen gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep en search naar het patiëntenperspectief. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant 'Verslag patiëntengroep'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij deze richtlijn is een implementatieplan opgesteld (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de volgende verenigingen: Zorgverzekeringen Nederland (ZN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in aanverwant 'Verslag invitational conference richtlijn hallux valgus'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)      Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B)      Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Organisatie van zorg bij hallux valgus'.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn werden geen indicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in aanverwant 'Lacunes in kennis'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.