Radiologische behandeling haemoptoe
Uitgangsvraag
Hoe dient de interventieradioloog haemoptoë te behandelen?
Aanbeveling
Behandel matig-ernstige en massale haemoptoë en recidiverende milde haemoptoë primair met endovasculiare embolisatie van de a. bronchialis en eventuele andere systemische arteriën.
Overweeg, indien de klinische toestand van de patiënt dit toelaat, om voorafgaand aan de endovasculaire behandeling een CT-thorax met dunne coupes (multidetector CT) te vervaardigen.
Behandel haemoptoë afkomstig uit de a. bronchialis middels embolisatie met distaal embolisatiemateriaal.
Behandel haemoptoë afkomstig uit een ander vat dan de a. bronchialis met coils, eventueel aangevuld met distaal materiaal.
Patiënten met een eenmalige episode van milde haemoptoë dienen niet te worden behandeld door de interventieradioloog.
Overwegingen
Pre-procedurele work up:
Khalil et al., (2010) beschrijven dat een MDCT-scan de resultaten van een bronchialis angiografie met embolisatie licht (maar significant) verbetert, hetgeen zeer waarschijnlijk komt doordat pathologische arteriën met ectopische origine geïdentificeerd waren voorafgaand aan de behandeling. Ook Yu et al., (2010) beschrijven dat een MDCT-scan zeer geschikt is voor het opsporen van bronchiaal arteriën met een ectopische origine of non-bronchiale arteriën die de haemoptoë veroorzaken. Het maken van een MDCT kost echter tijd en levert een belasting aan ioniserende straling en jodiumhoudend contrast op. Indien de klinische toestand van de patiënt het toelaat kan pre het procedureel vervaardigen van een MDCT overwogen worden.
Procedureel:
Als embolisatiemateriaal komen in het algemeen ruwweg twee types in aanmerking: proximaal materiaal dat het bloedvat afsluit waar het de katheter verlaat, zoals coils en pluggen, en distaal materiaal dat met de bloedstroom meegevoerd wordt om een meer distale afsluiting te bewerkstelligen en dat uit micropartikels, zoals polyvinylalcohol (PVA) partikels of microspheres, bestaat of uit een soort (weefsel)lijm.
Van de distale materialen zijn PVA partikels onregelmatiger van vorm dan microspheres en vormen daardoor sneller aggregaten. Hierdoor wordt mogelijk sneller en vollediger occlusie bereikt dan bij microspheres, maar verstopping van de katheter zal hierdoor ook vaker kunnen voorkomen. Voorts is van belang dat PVA partikels aanzienlijk goedkoper zijn dan microspheres. PVA partikels, microspheres en lijm hebben allen als potentiële complicatie het disloceren van embolisatiemateriaal in de systemische circulatie, met mogelijke schade aan andere organen als gevolg. Zorgvuldig vermijden van spill vanuit de te behandelen arterie naar de aorta is dan ook essentieel.
Bloedingen uit de arteria a. bronchiales worden behandeld met distaal materiaal. Op basis van de literatuur is geen eenduidige uitspraak te doen over de keuze tussen PVA of microspheres. In vier recente single center cohort studies (Poyanli et al., 2006, N=140; Serasli et al., 2007, N=20; Chun et al., 2010, N=50; Dave et al., 2011, N= 58) was PVA verreweg het meest gebruikte materiaal. Het lijkt wenselijk om een bepaald type materiaal regelmatig te gebruiken om ervaring met het materiaal te onderhouden en goed op de hoogte te zijn van de specifieke eigenschappen.
Het afsluiten van de origo van de a. bronchialis middels coils of pluggen, moet worden vermeden omdat het ruimte laat voor het onderhouden van de bloeding via collateralen en de cathetertoegang voor een vervolgembolisatie afsluit. Bij recidive kan eventueel het gebruik van microcoils in zijtakken van de a. bronchialis als aanvullende behandeling naast het gebruik van distaal materiaal worden overwogen.
Andere systemische arteriën kunnen ook haemoptoë veroorzaken, met name de a. thoracica interna en de aa. intercostales. Dit gebeurt alleen indien er sprake is van transpleurale shunting, hetgeen een chronische oorzaak met pleurale betrokkenheid impliceert. In verband met het risico op ischemie van de thoraxwand is terughoudendheid ten aanzien van het gebruik van partikels, met name de kleinere maten, in deze arteriën op zijn plaats. Coils en/of pluggen kunnen door het verminderen van de perfusiedruk in deze vaatgebieden een nuttig instrument zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
In de laatste decennia is voor matige en ernstige haemoptoë endovasculaire behandeling de standaard geworden. In dit hoofdstuk zullen aan de hand van de literatuur de verschillende technische en (peri-)procedurele aspecten van deze behandeling worden geadresseerd.
Samenvatting literatuur
Er zijn geen vergelijkende studies van goede kwaliteit gevonden waarin het gebruik van microspheres, polyvinylalcohol (PVA), weefsellijm en/of coils met elkaar vergeleken werd. Wel zijn er enkele beschrijvende studies van single-center cohorten van haemoptoë patiënten die middels endovasculaire embolisatie zijn behandeld.
Op grond van de literatuur zijn daarom geen conclusies te trekken voor wat betreft de behandeling van haemoptoë door de interventieradioloog. De werkgroep is op grond van de beschikbare literatuur gekomen tot de hieronder vermelde overwegingen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane, met de relevante zoektermen, zie bijlage 2 zoekstrategie.
Selectiecriteria
Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: betreft origineel vergelijkend onderzoek naar de endovasculaire behandeling van haemoptoë uitgevoerd in Europa, Noord-Amerika, Turkije of Israel.
Referenties
- Chun, J.Y., Belli, A.M. (2010). Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis. Eur Radiol, 20, 558-565.
- Dave, B.R., Sharma, A., Kalva, S.P., Wicky, S. (2011). Nine-year single-center experience with transcatheter arterial embolization for hemoptysis: medium-term outcomes. Vascular and endovascular Surgery, 45 (3), 258-268.
- Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, Fartoukh M, Marsault C, Carette MF. (2010). Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin: signs and role of multidetector row CT angiography. Chest, 133 (1),212-9.
- Poyanli, A., Acunas, B., Rozanes, I., Guven, K., Yilmaz, S., Salmasliogu, A., ... Irpin, R.C. (2006). Endovascular therapy in the management of moderate and massive haemoptysis. The British Journal of Radiology, 80, 331-336.
- Serasli, E., Kalkapidis, V., Iatrou, K., Tsara, V., Siopi, D., Christaki, P. (2008). Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases. Immediate and long-term outcomes. Int Angio, 27, 319-328.
- Yu, H., Liu, Li, H.M., Xiao, X.S., Dong, W.H. (2010). Empirical description of bronchial and nonbronchial arteries with MDCT. Eur J Radiol, 75 (2),147-53.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-10-2013
Laatst geautoriseerd : 04-10-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt de Commissie Richtlijnen binnen de NVALT of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVALT is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Haemoptoë kan een uiting zijn van een relatief onschuldige aandoening, zoals een longontsteking, maar kan ook een uiting zijn van een ernstige aandoening. De vraag is wanneer welke diagnostische testen gebruikt dienen te worden om de oorzaak van haemoptoë te achterhalen. CT-scan en bronchoscopie zijn voor de hand liggende diagnostische hulpmiddelen en waarschijnlijk meestal noodzakelijk, maar soms kan wellicht worden volstaan met een thoraxfoto.
Wanneer de diagnose gesteld is, dient de oorzaak gevonden te worden om tot behandeling (van de onderliggende aandoening) over te kunnen gaan.
Haemoptoë stelt de arts dus voor dilemma’s, zowel diagnostisch als therapeutisch. De hoeveelheid bloedverlies wordt makkelijk overschat. Er is echter ook een risico op onderschatting wanneer een groot deel van het bloed in de long (onderkwab) loopt, hetgeen dus niet opgehoest wordt. Dit kan een aanzienlijke hoeveelheid zijn.
De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.
De initiële anamnese is gericht op inschatting van de ernst van de haemoptoë, het uitsluiten van andere bloedinglokalisatie (KNO, gastro-intestinaal) en de oorzaak. Primair dienen de respiratoire en haemodynamische situatie beoordeeld te worden bij lichamelijk onderzoek. Bij differentiaal diagnostisch dient gedacht te worden aan neoplasmata, bronchiectasieën, infecties, cardiovasculaire oorzaken, vasculitiden en overige, waaronder coagulopthieën.
De richtlijn biedt een flowchart voor de diagnostiek en behandeling van haemoptoë.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor longartsen, SEH-artsen en radiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek van en zorg voor patiënten met haemoptoë (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn
Dr. J.J. Mager, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, longarts en voorzitter, NVALT
Dr. G.P. Bootsma, Atrium Medisch Centrum Heerlen, longarts, NVALT
Dr. D.J. Slebos, Universitair Medisch Centrum Groningen, longarts, NVALT
Drs. M.F. Verhagen, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, spoedeisende hulp arts, NVSHA
Dr. J.A. Vos, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, interventieradioloog, NVvR
Met ondersteuning van:
Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
|
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht vindt u hieronder: |
||
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Dr. J.J. Mager |
nee |
n.v.t. |
|
Dr. G.P. Bootsma |
nee |
n.v.t. |
|
Dr. D.J. Slebos |
nee |
n.v.t. |
|
Drs. M.F. Verhagen |
nee |
n.v.t. |
|
Dr. J. A. Vos |
nee |
n.v.t. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch te doen op dit onderwerp. Deze search leverde helaas geen geschikte referenties op.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVALT, www.nvalt.nl, en via de website van de Kwaliteitskoepel, www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse studies via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Aangezien de meeste publicaties beschrijvingen van patiëntenseries betreft en de weinige vergelijkende studies van slechte kwaliteit bleken, werden aan deze richtlijn geen evidence tabellen toegevoegd.
Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Onder het kopje literatuur is alleen kwalitatief goede literatuur samengevat, bij de overwegingen is de uitgebreide literatuur, die (o.a.) een beschrijving geeft van de dagelijkse praktijk, opgenomen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
De bewijskracht van de conclusies is bepaald volgens de EBRO-methode.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs (voor zover beschikbaar in het geval van deze richtlijn) samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven, zie tabel 2.2 en 2.2.
Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau. |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
D |
Expert opinion. |
|
Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog (‘high’) (1) |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig (‘moderate’) (2) |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag (‘low’) (3) |
1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C |
|
Zeer laag (‘very low’) (4) |
1 onderzoek van niveau C of D |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012.
Wegens deze grote lacunes in kennis werd door de werkgroep geen indicatorenset ontwikkeld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012. De werkgroep adviseert om een landelijke registratie van de diagnostiek en behandeling (en uitkomst) van haemoptoë op te zetten, om inzicht te krijgen wat (in Nederland) de diagnostische bevindingen zijn in geval van haemoptoë en de uitkomsten van de behandeling. In tweede instantie zou dan eventueel een landelijke studie kunnen worden opgezet, om verschillende diagnostische protocollen met elkaar te vergelijken.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.