Niet radiologische behandeling haemoptoe

Beoordeeld: 04-10-2013

Uitgangsvraag

Wat zijn de mogelijkheden voor niet-radiologische behandeling van matig-ernstige haemoptoë?

Deelvragen

Is de houding van de patiënt (zijligging) van belang?
Wat is het nut van systemische behandeling met desmopressine, terlipressine, of tranexaminezuur?
Wat is het nut van locale interventies in de luchtwegen?
Wat is de rol van chirurgie?

Aanbeveling

Positioneer de patiënt op de aangedane zijde (indien bekend) om overloop naar de niet-aangedane long te voorkomen.

Overweeg behandeling met tranexaminezuur drie- of viermaal daags één gram intraveneus of oraal.

Zie af van vernevelen met xylometazoline bij de eerste opvang van een patiënt met matig-ernstige haemoptoë.

Gebruik voor een therapeutische bronchoscopie een scoop met een ruim werkkanaal.

Overweeg locale toediening van gekoelde fysiologische zoutoplossing ('koud zout'), tranexaminezuur of vasoactieve middelen zoals epinefrine.

Overwegingen

Algemene maatregelen

Algemene maatregelen dienen zo spoedig mogelijk genomen te worden bij bekende diagnoses, bijvoorbeeld antibiotica bij pneumonieën of bronchiectasieën (de meest voorkomende oorzaken van haemoptoë), imuunsuppresieve therapie bij diffuse alveolaire haemorhagie en de behandeling van bekende coagulopathieën. Natuurlijk dienen eventuele anticoagulantia waar mogelijk gestopt te worden en zo nodig gecoupeerd.

Dit behoort tot de algemene expertise van longartsen en zal hier verder niet beschreven worden.

Positionering van de patiënt

In de literatuur is geen bewijs gevonden dat een bepaalde positie de kans op het optreden van respiratoire insufficiëntie of overlijden verkleint bij patiënten met haemoptoë. Het wordt echter wel aangeraden, in een aantal overzichtsartikelen (Lordan et al., 2003; Sakr et al., 2010; Hurt et al., 2012), om de patiënt op de aangedane zijde (indien bekend) te positioneren om aspiratie naar de niet-aangedane long te voorkomen.

Hoest onderdrukkende medicatie

Hoest onderdrukkende medicatie wordt afgeraden omdat ze potentieel bloedretentie in de longen kunnen veroorzaken (Jean-Baptiste, 2005).

Xylometazoline

Het wordt afgeraden om te vernevelen met xylometazoline bij de eerste opvang van een patiënt. Er is in de literatuur geen bewijs te vinden dat dit de kans op het optreden van respiratoire insufficiëntie of overlijden verkleint. Het vernevelen zelf kan mogelijk beangstigend zijn voor een patiënt met haemoptoë. Tevens zou het kunnen leiden tot vertraging in het veiligstellen van de luchtweg en/of het initiëren van de definitieve behandeling.

Tranexaminezuur

Chang et al., (1996) en Graff (2001) vonden dat behandelingen met tranexaminezuur (Cyclocapron®) de mortaliteit kan verminderen bij de opvang van een patiënt met haemoptoë (Wong et al., 1996). Bij patiënten met een hemorrhagische shock als gevolg van trauma zijn er steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van tranexaminezuur de mortaliteit vermindert. Er is nog onvoldoende bewijs dat dit ook geldt voor patiënten met matig-ernstige haemoptoë. De werkgroep is van mening dat het middel op basis van de mogelijk positieve effecten op de mortaliteit en lage kosten wel een plaats kan hebben in de behandeling van patiënten met haemoptoë. In het algemeen wordt een dosering van drie- of viermaal daags één gram oraal of intraveneus toegediend.

Desmopressine of terlipressine

Breuer et al. (1989) en Ramon et al. (1989) vonden in kleine groepen een licht positief effect van deze middelen op het stoppen van de bloeding, zonder aantoonbaar effect op de overleving. Naar de mening van de werkgroep hebben deze middelen echter geen plaats bij de behandeling van matig-ernstige haemptoë, in verband met de mogelijke bijwerkingen.

Endobronchiale behandeling

Door middel van bronchoscopie kan bij haemoptoë vaak adequate primaire controle van de bloeding worden verkregen. Hierdoor kan een patiënt gestabiliseerd worden om tot een definitieve behandeling over te gaan.

Flexibele bronchoscoop

Een flexibele bronchoscopie is een eenvoudige, snel te verrichten interventie, waarbij de periferie goed te visualiseren is. Het is de meest efficiënte manier om luchtwegen schoon te maken van secreties en bloed (Sakr et al., 2010). De bronchoscoop kan eventueel een aantal (drie tot vijf) minuten gewedged worden in het aangedane segment en geeft de mogelijkheid tot installatie van vasoactieve geneesmiddelen, zoals epinefrine (1:20.000) of gekoelde fysiologische zoutoplossing ('koud zout') (NaCl 0.9%) (Conlan et al., 1980) op een geïdentificeerd punt van bloeding. Dit lijkt effectief in milde tot matige haemoptoë. De effectiviteit bij massale bloeding is twijfelachtig (Cahill et al., 1994; Dweik et al., 1999). Bij de aanwezigheid van een ‘afsluitend’ stolsel in de acute fase wordt geadviseerd dit te laten zitten, indien dit de ventilatie niet bedreigt (Sakr et al., 2010).

Evacuatie van bloed en stolsel is vaak moeizaam middels flexibele bronchoscopie, met name bij profuse bloeding. Daarom is het aan te bevelen om bij matig-ernstige haemoptoë een flexibele bronchoscoop met therapeutisch werkkanaal te gebruiken (2.8 tot 3.2mm).

Starre bronchoscopie

Het voordeel van een starre bronchoscoop is het ruimere werkkanaal, met betere mogelijkheden tot het verwijderen van bloed en stolsels. Het is niet goed mogelijk om de periferie te visualiseren met de starre scoop, maar zeker wanneer de patiënt beademd wordt via de starre scoop, kan een flexibele bronchoscopie worden verricht via de starre scoop. Een starre bronchoscopie wordt in de reviews wel aanbevolen bij “massive bleeding”, omdat het erg efficiënt is om de luchtweg open te houden en ventilatie veilig te stellen. Ook kan via de starre scoop eventueel een ballon tamponade worden verricht. Zoals echter al eerder opgemerkt in deze richtlijn, worden starre bronchoscopieën nauwelijks meer verricht door longartsen. Alleen in gespecialiseerde centra is nog expertise op het gebied van de starre bronchoscopie aanwezig, zoals ook al werd geconstateerd door Sakr et al. (2010).

Bij een bronchoscopisch zichtbare bron van de bloeding is er de mogelijkheid om endobronchiale interventies te plegen, zoals electro-cauterisatie, laser- of argonplasma coagulatie (Sakr et al., 2010). Tenslotte is er casuïstiek met stent plaatsingen (Brandes et al., 2008) of luchtweg blokkade met een silicone klep (Dutau et al., 2006). Dit soort interventies kan zowel met de flexibele als de starre scoop of met een combinatie van star en flexibel worden verricht.

Starre bronchoscopie met eventuele interventies kunnen echter alleen door daarin ervaren artsen, in gespecialiseerde centra uitgevoerd worden (Sakr et al., 2010).

Spoed chirurgie

Acute chirurgische interventie voor het behandelen van haemoptoë wordt door het beschikbaar komen van effectieve alternatieve behandeltechnieken (embolisatie) bijna nooit meer verricht, mede wegens een zeer hoge mortaliteit van 1 tot 50% (Amirana et al., 1968; Sehat et al., 1978; Corey et al., 1987). Ook is chirurgie vaak geen optie wegens te slechte algehele conditie, slechte longfunctie of bilaterale problematiek.

Chirurgie kan wel de keuze van behandeling zijn in geval van traumata (ruptuur van vaten) of lekkende (aorta) aneurysmata, al wordt in die situaties steeds vaker gebruik gemaakt van stentplaatsing (buiten de scoop van deze richtlijn). Bij gelokaliseerde afwijkingen en na falen van bronchialis embolisatie heeft chirurgie eventueel nog een rol bij cysten, adenomen en therapie resistente tuberculomen of aspergillomen.

Onderbouwing

Achtergrond

Matig-ernstige haemoptoë stelt de arts voor dilemma’s, zowel diagnostisch als therapeutisch. De hoeveelheid bloedverlies wordt makkelijk overschat of onderschat. Daarnaast is het natuurlijk beloop van haemoptoë klinisch moeilijk te voorspellen. Acute haemoptoë is een spoedeisende situatie waarin er snel een aantal beslissingen moeten worden genomen over de te nemen stappen met betrekking tot diagnostiek en behandeling. Matig-ernstige (acute stabiele) haemoptoë is die situatie waarbij er geen respiratoire of haemodynamische instabiliteit is. Dit geeft tijd om aanvullend onderzoek te verrichten naar oorzaak en locatie, om dan zo nodig gerichte behandeling te kunnen starten.

De uitdaging voor de arts is het vaststellen van de oorzaak van de bloeding, de plaats van het bloedverlies en het controleren en behandelen van de bloeding alsmede eventuele onderliggende oorzaak.

Conclusies

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat tranexaminezuur de bloedingstijd en mortaliteit vermindert bij haemoptoë.

bronnen (Marquez-Martin et al., 2010; Prutsky et al., 2012)

Samenvatting literatuur

De literatuursearch leverde 284 referenties op.

Er werd geen literatuur gevonden over de houding van de patiënt, locale interventies in de luchtwegen of de rol van chirurgie. Er werd wel een aantal artikelen gevonden over het behandelen van eventuele stollingsafwijkingen met tranexaminezuur.

Drie artikelen evalueerden de behandeling met tranexaminezuur. Marquez-Martin et al., (2010) gebruikten tranexaminezuur bij 48 patiënten die niet gereageerd hadden op conventionele behandeling, zie tabel 6.1. De controlegroep bestond uit patiënten die wel op conventionele wijze behandeld werden. In deze studie werd een onderscheid gemaakt tussen iatrogene en niet-iatrogene oorzaken van bloedingen. Bij patiënten met niet-iatrogene bloedingen waren maligniteiten en bronchiectase de meest frequente oorzaken van haemoptysis. Bij deze patiëntengroep was tranexaminezuur succesvol bij 11 patiënten (39%). Alle patiënten bij wie er een iatrogene oorzaak was, werden succesvol behandeld met tranexaminezuur. Geen van de patiënten leed aan trombotische bijwerkingen na tranexaminezuur toediening.

Er is zelfs casuïstiek dat tranexaminezuur endobronchiaal gegeven kan worden, waarbij 500 tot 1000 mg locaal geïnstalleerd een oncontroleerbare bloeding (na spoelen met koud water, locaal epinefrine) direct stopte (Solomonov et al., 2009).

Prutsky beschrijft een Cochrane review van twee RCTs die het gebruik van tranexaminezuur testen in vergelijking met een placebo (Prutsky et al., 2012). De ene RCT includeerde 30 patiënten op de eerste hulp waarvan voor 24 patiënten alle benodigde gegevens verzameld werden. De andere RCT includeerde 64 patiënten op een interne geneeskunde afdeling waarvan voor 46 patiënten alle benodigde gegevens verzameld waren. De gepoolde resultaten lieten een significante reductie in de bloedingstijd zien van patiënten die tranexaminezuur kregen, in vergelijking met patiënten die een placebo kregen, met een gewogen gemiddeld verschil in bloedingstijd van -19,5 uur (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van -27 tot -12), maar met een aanzienlijke heterogeniteit (I²=52%). Tranexaminezuur had geen invloed op het aantal heropnames zeven dagen na de start van de behandeling. Bijwerkingen door het werkingsmechanisme van dit medicijn werden niet gerapporteerd. Er was geen significant verschil in de incidentie van milde bijwerkingen tussen de groep die tranexaminezuur kreeg en de placebogroep (OR 3,13, 95% BI 0,80 to 12,24).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse met relevante zoektermen verricht in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane, zie bijlage 2 zoekstrategie.

Referenties

Amirana, M., Frater, R., Tirschwell, P., Janis, M., Bloomberg, A., State, D. (1968). An aggressive surgical approach to significant hemoptysis in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis, 97 (2), 187-92.
Brandes, J.C., Schmidt, E., Yung, R.J. (2008). Occlusive endobronchial stent placement as a novel management approach to massive hemoptysis from lung cancer. Thorac Oncol, 3 (9), 1071-2.
Breuer, H.W., Charchut, S., Worth, H., Trampisch, H.J., Glänzer, K. (1989). Endobronchial versus intravenous application of the vasopressin derivative glypressin during diagnostic bronchoscopy. Eur. Respir. J, 2 (3), 225-228.
Cahill, B.C., Ingbar, D.H. (1994). Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med, 15 (1), 147-67.
Chang, A.B., Ditchfield, M., Robinson, P.J., Robertson, C.F. (1996). Major hemoptysis in a child with cystic fibrosis from multiple aberrant bronchial arteries treated with tranexamic acid. Pediatr Pulmonol, 22 (6), 416-20.
Conlan, A.A., Hurwitz, S.S. (1980). Management of massive haemoptysis with the rigid bronchoscope and cold saline lavage. Thorax, 35 (12), 901-4.
Corey, R., Hla, K.M. (1987). Major and massive hemoptysis: reassessment of conservative management. Am J Med Sci., 294 (5), 301-309.
Dutau, H., Palot, A., Haas, A., Decamps, I., Durieux, O. (2006). Endobronchial embolization with a silicone spigot as a temporary treatment for massive hemoptysis: a new bronchoscopic approach of the disease. Respiration, 73 (6), 830-2.
Dweik, R.A., Stoller, J.K. (1999). Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin Chest Med, 20 (1), 89-105.
Treatment of recurrent severe hemoptysis in cystic fibrosis with tranexamic acid. Respiration, 68 (1), 91-4.
Hurt, K., Bilton, D (2012). Haemoptysis: diagnosis and treatment. Acute Med, 11 (1), 39-45.
Jean-Baptiste, E. (2005). Management of hemoptysis in the emergency department. Hospital Physician, 28 (5), 53-59.
Lordan, J.L., Gascoigne, A., Corris, P.A. (2003). The pulmonary physician in critical care c Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax, 58, 814-819.
Marquez-Martin, E., Vergara, D.G., Martin-Juan, J., Flacon, A.R., Lopez-Campos, J.L., Rodriguez-Panadero, F. (2010). Endobronchial administration of tranexamic acid for controlling pulmonary bleeding. A pilot study. J Bronchol Intervent Pulmonol, 17, 122-125.
Prustky, G., Domecq, J.P., Salazar, C.A., Accinelli, R. (2012). Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 1-17.
Ramon P, Wallaert B, Derollez M, D'Odemont JP, Tonnel AB. (1989). [Treatment of severe hemoptysis with terlipressin. Study of the efficacy and tolerance of this product]. [Article in French]. Rev Mal Respir, 6(4), 365-368.
Sakr, L., Dutau, H. (2010). Massive hemoptysis: An update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration, 80, 38-58.
Sehat, S., Oreizie, M., Moinedine, K. (1978). Massive pulmonary hemorrhage (surgical approach as choice of treatment). Ann. Thorac. Surg, 25, 12-15.
Solomonov, A., Fruchter, O., Zuckerman, T., Brenner, B., Yigla, M. (2009). Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med., 103 (8), 1196-200.
Wong, L.T., Lillquist, Y.P., Culham, G., DeJong, B.P., Davidson, A.G. (1996). Treatment of recurrent hemoptysis in a child with cystic fibrosis by repeated bronchial artery embolizations and long-term tranexamic acid. Pediatr Pulmonol., 22 (4), 275-9.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

MarquezMartin, 2010

Type of study: trial

Setting: bronchoscopy unit

Country: Spain

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: Consecutive patients presenting with moderate hemoptysis to the bronchoscopy unit. Patients were included in the iatrogenic group or noniatrogenic group.

Exclusion criteria: Patients with spontaneous life-threatening hemoptysis (defined as more than 100 to 150 mL/h in patients with normal respiratory function tests or more than 50 mL/h in patients with known chronic respiratory failure) were excluded.

N=48

Mean age ± SD: 64 ± 13

Sex:77 % M / 23 % F

Other important characteristics:-

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Endobronchial administration of tranexamic acid (TA) was attempted in patients who did not respond to ice-cold saline or adrenaline before proceeding with further interventions (balloon occlusion or embolization).

The TA solution was prepared by diluting 500 mg of TA into 15 mL of saline solution. TA was instilled for 20 to 30 seconds through the instrument channel directly onto the bleeding lesion or selectively in the bleeding bronchus. Effective application of TA resulted in the formation of a fibrin clot clearly visible through the bronchoscope. A Fogarty balloon was used as a bronchial obstructing device to stop the bleeding if the earlier procedure was not useful.

Describe control (treatment/procedure/test):

Patients were initially treated according to the recommendations of the Spanish National Guidelines modified with an algorithm including endobronchial tranexamic acid (TA) as a possible therapeutic agent. Briefly, control of pulmonary bleeding was initially attempted using ice-cold saline (application of frozen saline solution to elicit a local vasoconstrictor mechanism) or by application of adrenaline. Adrenaline was not given to patients with a history of recent myocardial infarction, tachyarrythmia, or stroke.

Endpoint of follow-up: cessation of bleeding as assessed under direct vision through the bronchoscope. The procedure was repeated three times consecutively during 4 and half minutes before failure was diagnosed. Failures were treated by placement of a Fogarty balloon.

For how many participants were no complete outcome data available? none

Intervention group:

N (%):

Control group:

N (%):

Reasons for incomplete outcome data described? -

Significant differences between groups? It is not possible to calculate these differences with the current study design

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

48 patients were treated with endobronchial TA. The causes of bleeding were divided into iatrogenic (n=28) and non-iatrogenic (n=20). Among patients with noniatrogenic bleeding, malignancies (11 patients) and bronchiectasis (10 patients) were the most frequent causes of hemoptysis. In this patient group, endobronchial TA successfully controlled the bleeding in 11 subjects (39.2%). Nonresponders to endobronchial TA suffered more frequently from bronchiectasis (58.3% vs 18.8%, P=0.039) and less frequently from malignancies (16.7% vs 56.3%, P=0.040) as compared with responders. All patients with iatrogenic bleeding were treated successfully with endobronchial TA. No subject in either of the patient groups suffered from thrombotic events related to endobronchial TA administration. In some patients, clot formation was evident as a clear mass in the bronchial lumen. However, clots did not interfere with ventilation and none of the subjects required endoscopic fragmentation of blood clots.

Patients were included in the iatrogenic group in the presence of iatrogenic bleeding due to diagnostic bronchoscopy (regardless of the amount of bleeding, if they still kept bleeding when 100mL of cold saline or 5 mg of adrenaline during 1 and a half minute) or in the noniatrogenic group if presenting with spontaneous bronchial bleeding (defined as more than 200 mL/24h).

Moderate hemoptysis was defined as bleeding of 50 to 100mL/h in patients with normal respiratory function tests or 25 to 50 mL/h in patients with known chronic respiratory failure.

Prutsky, 2012

Type of study: Cochrane review of 2 RCTs

Setting: emergency room and department of internal medicine

Country: Peru

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: We included RCTs designed to evaluate the effectiveness and safety of antifibrinolytic agents in reducing haemoptysis in adult and paediatric patients of both genders presenting with haemoptysis of any etiology and severity. The intervention of interest was the administration of antifibrinolytic agents compared with placebo or no treatment.

Exclusion criteria:

N=24+64

Mean age ± SD:

Sex: % M / % F

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Ruiz 1994 (Double blind randomized clinical trial performed in Peru).

30 inpatients from the emergency room presenting with haemoptysis secondary to tuberculosis. 24 participants included in final data

Interventions were: 1. Intravenous TA 1g tid over 3 days

2. Placebo

Tscheikuna, 2002 (double blind RCT performed in Thailand)

64 in- and outpatients presentingwith haemoptysis of varying etiologies who were treated in the department of Internal Medicine, Siriraj Hospital, Thailand. 46 participants were included in the final analysis. Interventions were:

1. TA 500mg orally tid for seven days or until haemoptysis was resolved

2. Placebo

Describe control (treatment/procedure/test):

placebo

Endpoint of follow-up:

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Pooled together, results demonstrated a significant reduction in bleeding time between patients receiving TA and patients receiving placebo with a weighted mean difference (WMD) of -19.47 (95% CI -26.90 to -12.03 hours), but with high heterogeneity (I² = 52%).

TA did not affect remission of haemoptysis evaluated at seven days after the start of treatment. Adverse effects caused by the drug’s mechanism of action were not reported. There was no significant difference in the incidence of mild side effects between active and placebo groups (OR 3.13, 95% CI 0.80 to 12.24).

SD= standard deviation, M=Males, F=females, TA=tranexamic acid, 95%CI, 95 % confidence interval, OR=Odds ratio

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-10-2013

Laatst geautoriseerd : 04-10-2013

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt de Commissie Richtlijnen binnen de NVALT of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVALT is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Haemoptoë kan een uiting zijn van een relatief onschuldige aandoening, zoals een longontsteking, maar kan ook een uiting zijn van een ernstige aandoening. De vraag is wanneer welke diagnostische testen gebruikt dienen te worden om de oorzaak van haemoptoë te achterhalen. CT-scan en bronchoscopie zijn voor de hand liggende diagnostische hulpmiddelen en waarschijnlijk meestal noodzakelijk, maar soms kan wellicht worden volstaan met een thoraxfoto.

Wanneer de diagnose gesteld is, dient de oorzaak gevonden te worden om tot behandeling (van de onderliggende aandoening) over te kunnen gaan.

Haemoptoë stelt de arts dus voor dilemma’s, zowel diagnostisch als therapeutisch. De hoeveelheid bloedverlies wordt makkelijk overschat. Er is echter ook een risico op onderschatting wanneer een groot deel van het bloed in de long (onderkwab) loopt, hetgeen dus niet opgehoest wordt. Dit kan een aanzienlijke hoeveelheid zijn.

De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.

De initiële anamnese is gericht op inschatting van de ernst van de haemoptoë, het uitsluiten van andere bloedinglokalisatie (KNO, gastro-intestinaal) en de oorzaak. Primair dienen de respiratoire en haemodynamische situatie beoordeeld te worden bij lichamelijk onderzoek. Bij differentiaal diagnostisch dient gedacht te worden aan neoplasmata, bronchiectasieën, infecties, cardiovasculaire oorzaken, vasculitiden en overige, waaronder coagulopthieën.

De richtlijn biedt een flowchart voor de diagnostiek en behandeling van haemoptoë.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor longartsen, SEH-artsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek van en zorg voor patiënten met haemoptoë (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn

Dr. J.J. Mager, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, longarts en voorzitter, NVALT

Dr. G.P. Bootsma, Atrium Medisch Centrum Heerlen, longarts, NVALT

Dr. D.J. Slebos, Universitair Medisch Centrum Groningen, longarts, NVALT

Drs. M.F. Verhagen, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, spoedeisende hulp arts, NVSHA

Dr. J.A. Vos, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, interventieradioloog, NVvR

Met ondersteuning van:

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht vindt u hieronder:
Werkgroeplid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Dr. J.J. Mager	nee	n.v.t.
Dr. G.P. Bootsma	nee	n.v.t.
Dr. D.J. Slebos	nee	n.v.t.
Drs. M.F. Verhagen	nee	n.v.t.
Dr. J. A. Vos	nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch te doen op dit onderwerp. Deze search leverde helaas geen geschikte referenties op.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVALT, www.nvalt.nl, en via de website van de Kwaliteitskoepel, www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse studies via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Aangezien de meeste publicaties beschrijvingen van patiëntenseries betreft en de weinige vergelijkende studies van slechte kwaliteit bleken, werden aan deze richtlijn geen evidence tabellen toegevoegd.

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Onder het kopje literatuur is alleen kwalitatief goede literatuur samengevat, bij de overwegingen is de uitgebreide literatuur, die (o.a.) een beschrijving geeft van de dagelijkse praktijk, opgenomen.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

De bewijskracht van de conclusies is bepaald volgens de EBRO-methode.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs (voor zover beschikbaar in het geval van deze richtlijn) samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven, zie tabel 2.2 en 2.2.

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau.
A2	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Expert opinion.

Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau	Conclusie gebaseerd op
Hoog (‘high’) (1)	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.
Matig (‘moderate’) (2)	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
Laag (‘low’) (3)	1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C
Zeer laag (‘very low’) (4)	1 onderzoek van niveau C of D

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Wegens deze grote lacunes in kennis werd door de werkgroep geen indicatorenset ontwikkeld.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012. De werkgroep adviseert om een landelijke registratie van de diagnostiek en behandeling (en uitkomst) van haemoptoë op te zetten, om inzicht te krijgen wat (in Nederland) de diagnostische bevindingen zijn in geval van haemoptoë en de uitkomsten van de behandeling. In tweede instantie zou dan eventueel een landelijke studie kunnen worden opgezet, om verschillende diagnostische protocollen met elkaar te vergelijken.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Implementatie

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Haemoptoe