Massale haemoptoe

Beoordeeld: 04-10-2013

Uitgangsvraag

Wat te doen aan diagnostiek en behandeling bij de eerste opvang van een patiënt met massale haemoptoë?

Deelvragen

Hoe dienen de luchtwegen veilig te worden gesteld?
Hoe dient de circulatie te worden gestabiliseerd?
Welke diagnostiek dient te worden verricht in geval van massale haemoptoë?
Wat is de toegevoegde waarde van een bronchoscopie?
Welke niet-radiologische behandelmogelijkheden bestaan er voor de patiënt met massale haemoptoë?

Aanbeveling

Stabiliseer de patiënt volgens “ABCDE” benadering, zie hoofdstuk 5 en flowchart ‘Diagnostiek en behandeling van massale haemoptoë’.

Positioneer tijdens de eerste opvang patiënten met massale haemoptoë op de aangedane zijde (indien bekend), in afwachting van het veiligstellen van de luchtwegen middels intubatie of bronchoscopie of radiologische interventie.

Er kan geen aanbeveling worden gegeven met betrekking tot de wijze van endotracheale intubatie bij patiënten met massale haemoptoë.

Zie af van vernevelen met xylometazoline bij de eerste opvang van een patiënt met massale haemoptoë.

Overweeg toediening van intraveneus tranexaminezuur drie- of viermaal daags één gram bij patiënten met massale haemoptoë en tekenen van een hemorrhagische shock.

Diagnostiek:

indien de klinische conditie van de patiënt dat toelaat: maak een CT-thorax;
verricht na de CT-thorax nog een bronchoscopie (zowel voor diagnostiek, als behandeling; zie hoofdstuk 5) afhankelijk van de conditie van patiënt en uitkomst van de CT-thorax;
verricht een bronchoscopie als de patiënt geïntubeerd is (voor diagnostiek en behandeling).

Overweeg om tijdens bronchoscopie bij patiënten met massale haemoptoë waarbij geen focus wordt gevonden (maar er nog wel actieve bloeding is), of waarbij endobronchiale toediening van ijswater en/of adrenaline geen effect heeft, tranexaminezuur endobronchiaal toe te dienen.

Stabiliseer patiënten met massale haemoptoë voordat ze naar de angiokamer gaan voor embolisatie.

Overwegingen

Ten aanzien van acute opvang en behandeling:

Bij de opvang van patiënten met massale haemoptoë zijn de eerste twee prioriteiten het veiligstellen van de luchtwegen en het opsporen en behandelen van de eventueel aanwezige hemorrhagische shock en/of stollingsstoornissen.

Veiligstellen van de luchtwegen:

Voor het veiligstellen van de luchtweg zijn er een aantal technieken bekend ten aanzien van endotracheale intubatie, te weten normale (enkellumen) endotracheale intubatie, dubbellumen intubatie en selectieve intubatie van een van beide hoofdbronchi. Er zijn geen studies bekend waarin de verschillende alternatieven met elkaar zijn vergeleken bij patiënten met massale haemoptoë. De keuze tussen de alternatieven zal vooral afhankelijk zijn van de expertise van de anesthesioloog en van een aantal specifieke eigenschappen van de patiënt in kwestie. Om deze reden is in deze richtlijn geen aanbeveling gedaan ten aanzien van een eventueel preferentiële wijze van intubatie. De werkgroep heeft een voorkeur voor een tube met ruim lumen (voor bronchoscopie), eventueel in combinatie met ballon tamponade.

Behandelen van eventuele aanwezige hemorrhagische shock en/of stollingsstoornissen:

Ten aanzien van het behandelen van een eventueel aanwezige hemorrhagische shock en/of stollingstoornissen wordt verwezen naar de vigerende transfusierichtlijnen (Landelijke gebruikersraad Sanquin bloedvoorziening, 2011). Ook de wijze van correctie van stollingsstoornissen als eventueel gevolg van het (massale) bloedverlies, maakt geen onderdeel uit van deze richtlijn.

Positionering van patiënten:

Met betrekking tot positionering van de patiënt met massale haemoptoë is in de literatuur geen overtuigend bewijs gevonden dat een bepaalde positie de kans op het optreden van respiratoire insufficiëntie of overlijden verkleind. In een aantal review artikelen (Lordan et al., 2003; Sakr et al., 2010) werd het positioneren op de aangedane zijde echter wel als een van de eerste interventies benoemd met het idee dat dit aspiratie naar de aangedane long zou kunnen voorkomen.

Vernevelen met xylometazoline:

Met betrekking tot het vernevelen met xylometazoline bij de eerste opvang van een patiënt met massale haemoptoë, is in de literatuur geen bewijs gevonden dat dit de kans op het optreden van respiratoire insufficiëntie of overlijden verkleind. Het vernevelen zelf kan mogelijk beangstigend zijn voor een patiënt met massale haemoptoë. Tevens zou het kunnen leiden tot vertraging in het veiligstellen van de luchtweg en/of het initiëren van de definitieve behandeling.

Gebruik van tranexaminezuur:

Met betrekking tot het gebruik van tranexaminezuur bij de opvang van een patiënt met massale haemoptoë, lijkt het toedienen hiervan mogelijk de mortaliteit te kunnen verminderen. Chang en Graff vonden dat behandelingen met tranexaminezuur (Cyclocapron®) de mortaliteit kan verminderen bij de opvang van een patiënt met haemoptoë (Wong et al., 1996; Chang et al., 1996, Graff, 2001). Bij patiënten met een hemorrhagische shock als gevolg van trauma, zijn er steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van tranexaminezuur de mortaliteit vermindert. Op basis van de mogelijk positieve effecten op de mortaliteit en lage kosten zonder aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen, kan het gebruik van tranexaminezuur een plaats hebben in de behandeling van patiënten met massale haemoptoë.

Desmopressine, of terlipressine

Breuer et al. (1989) en Ramon et al. (1989) vonden in kleine groepen een licht positief effect van deze middelen op het stoppen van de bloeding, zonder aantoonbaar effect op de overleving. Naar de mening van de werkgroep zijn wel situaties te bedenken, waarin behandeling met desmopressine of terlipressine valt te overwegen in geval van massale (levensbedreigende) haemoptoë, ondanks potentieel ernstige bijwerkingen.

Ten aanzien van diagnostiek:

Uitgangspunt bij het verrichten van diagnostiek bij een patiënt met massale haemoptoë is het snel opsporen van een behandelbare oorzaak. Bij elke diagnostische stap moet nadrukkelijk overwogen worden of de patiënt stabiel genoeg is en of er reden is voor een acute interventie/behandeling. Bij presentatie van een dergelijke calamiteit moeten de lokaal geldende spoedprotocollen voor de instabiele patiënt uitgevoerd worden (zie ook hoofdstuk behandeling massale haemoptoë).

Laboratoriumonderzoek n de acute fase:

Algemeen laboratoriumonderzoek, inclusief compleet bloedbeeld, infectieparameters, elektrolyten, nierfunctie met ureum, D-dimeertest op indicatie, arterieel bloedgas, bloedgroep met kruisserum en stollingsonderzoek.

X-thorax:

Een X-thorax is snel te maken en geeft in ongeveer een derde van de gevallen al informatie over de mogelijke oorzaak en plaats van de bloeding.

CT-thorax:

Over de toegevoegde waarde van een CT-thorax in het kader van diagnostiek van haemoptoë, bestaat in de meeste literatuur weinig twijfel (zie hoofdstuk diagnostiek milde haemoptoë voor achtergrondinformatie). Bij massale haemoptoë is de belangrijkste overweging of er direct noodzaak is voor een acute interventie bij een instabiele patiënt of dat er nog tijd is om eerst een CT-thorax te vervaardigen. Op basis van de spaarzame referenties lijkt het maken van een CT-thorax van aanvullende waarde voor de daarna uit te voeren behandeling of embolisatie.

Bronchoscopie (zie ook hoofdstuk 4 en 5):

Bronchoscopie geeft informatie over de kant van de bloeding in 73 tot 93% van de gevallen, die van belang kan zijn voor de eventuele embolisatie. In een klein aantal van de gevallen (<10%) zal via de bronchoscoop de oorzaak van de bloeding kunnen worden vastgesteld (Revel et al., 2002; Khalil et al., 2008). In ervaren handen en afhankelijk van de oorzaak, de lokale logistiek en voorzieningen is het mogelijk om de bloeding bronchoscopisch te behandelen (en overtollig bloed kan dan worden weggezogen). Bij een patiënt met massale haemoptoë zal een bronchoscopie vaak alleen maar goed uitvoerbaar zijn als de patiënt geïntubeerd is.

Onderbouwing

Achtergrond

Voor de patiënt met massale haemoptoë gelden als belangrijkste uitkomstmaten het optreden van respiratoire insufficiëntie, het optreden van hemorrhagische shock of overlijden. De diagnostiek en de behandeling van massale haemoptoë is daarom een spoedeisende situatie waarin er vaak vrij snel een aantal beslissingen moeten worden genomen over de te nemen eerste stappen met betrekking tot behandeling en diagnostiek. Om in een voorkomende situatie doeltreffend te kunnen functioneren is het van belang op de hoogte te zijn van de interventies die de patiënt op dat moment mogelijk kunnen stabiliseren in afwachting op de definitieve behandeling. De mogelijkheid voor het verrichten van diagnostiek bij een patiënt met massale haemoptoë wordt vooral bepaald door de instabiliteit van de patiënt. Bij elke diagnostische stap moet nadrukkelijk overwogen worden of de patiënt stabiel genoeg is en of er reden is voor een acute interventie/behandeling. Een overzicht van de diagnostische modaliteiten staat in het hoofdstuk diagnostiek van milde en matig ernstige haemoptoë.

Met betrekking tot het veiligstellen van de luchtweg is in deze richtlijn specifiek gekeken naar de volgende mogelijke interventies bij de eerste opvang van een patiënt met massale haemoptoë:

positionering van de patiënt;

gebruik van xylomethazoline;

selectieve intubatie;

dubbel lumen intubatie.

Naast het veiligstellen van de luchtwegen is het stabiliseren van de circulatie en het opsporen en behandelen van eventuele stollingsafwijkingen het tweede primaire doel bij de eerste opvang van patiënten met massale haemoptoë. In geval van hemorrhagische shock en/of de aanwezigheid van stollingsstoornissen is het van groot belang dit snel en adequaat te onderkennen en te behandelen. In dit kader is in deze richtlijn specifiek gekeken naar de volgende deelonderwerpen:

gebruik van tranexaminezuur;

gebruik van vasopressine.

Conclusies

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat tranexaminezuur de bloedingstijd en mortaliteit vermindert bij haemoptoë.

bronnen (Marquez-Martin et al., 2010; Morrison et al., 2012, Prutsky et al., 2012)

Hartmann et al., (2007) onderzochten MDCT angiografie op de mogelijkheid tot het identificeren van ectopische bronchiale arterieën. Controle vond plaats met conventionele angiografie. Het onderzoek vond retrospectief plaats bij 214 patiënten (waarvan 30% ernstige haemoptoë) die voorafgaand aan hun behandeling MDCT angiografie ondergingen. Bij 36% bleek een afwijkende vaatvoorziening zichtbaar op de MDCT, welke mogelijk van belang kan zijn voor de embolisatie.

De studie van Khalil et al., (2008) onderzocht de waarde van MDCT angiografie voor het identificeren van een oorzaak in de pulmonaal arteriën. De geïdentificeerde oorzaak werd gecontroleerd door een combinatie van MDCT angiografie, pulmonalis angiografie, histologie (als beschikbaar) en de uiteindelijke diagnose. Er werden 189 patiënten geïncludeerd met alleen ernstige haemoptoë (niet gedefinieerd). Bij 13 van de 189 patiënten (6,9%) was de haemoptoë van pulmonaire arteriële origine, bij deze patiënten ten gevolge van actieve TBC, aspergillose of een maligniteit.

Er kan geen conclusie getrokken worden over de diagnostische waarde van de X-thorax, CT-scan, bronchoscopie of een combinatie hiervan bij massale haemoptoë, aangezien er geen vergelijkende studies werden gevonden.

Samenvatting literatuur

Er werd geen literatuur gevonden over het veiligstellen van de luchtweg en stabiliseren van de circulatie. Er werd wel een aantal artikelen gevonden over het behandelen van eventuele stollingsafwijkingen met tranexaminezuur en over het diagnosticeren van de oorzaak van haemoptoë met de MDCT-scan.

Drie artikelen beschreven behandeling met tranexaminezuur. Marquez-Martin et al., (2010) gebruikten tranexaminezuur bij 48 patiënten die niet gereageerd op de conventionele behandeling, zie tabel 7.1. De controlegroep bestond uit patiënten die wel op conventionele wijze behandeld werden. In deze studie werd een onderscheid gemaakt tussen iatrogene en niet-iatrogene oorzaken van bloedingen. Bij patiënten met niet-iatrogene bloedingen waren maligniteiten en bronchiectase de meest frequente oorzaken van haemoptysis. Bij deze patiëntengroep was tranexaminezuur succesvol bij 11 patiënten (39%). Alle patiënten bij wie er een iatrogene oorzaak was, werden succesvol behandeld met tranexaminezuur. Geen van de patiënten leed aan trombotische bijwerkingen na tranexaminezuur toediening.

Morrison et al., (2012) beschreven het effect van tranexaminezuur in een militaire setting. Retrospectief werden de gegevens geanalyseerd van patiënten die behandeld waren met tranexaminezuur. In totaal werden 293 patiënten met tranexaminezuur behandeld en vormden 603 patiënten die niet met tranexaminezuur waren behandeld, de controlegroep. Uit deze studie bleek dat de mortaliteit van de groep die met tranexaminezuur was behandeld lager was dan van de controlegroep, ondanks ernstigere verwondingen. Een commentaar op dit artikel (Inaba, 2012), gaf aan dat de timing van de behandeling (belangrijk voor de werkzaamheid), helaas niet geanalyseerd was in dit artikel.

Prutsky beschrijft een Cochrane review van twee RCTs die het gebruik van tranexaminezuur testen in vergelijking met een placebo (Prutsky et al., 2012). De ene RCT includeerde 30 patiënten op de eerste hulp waarvan voor 24 patiënten alle gegevens compleet verzameld werden. De andere RCT includeerde 64 patiënten op een interne geneeskunde afdeling waarvan voor 46 patiënten alle gegevens compleet verzameld waren. De gepoolde resultaten lieten een significante reductie in de bloedingstijd zien tussen patiënten die tranexaminezuur kregen en patiënten die een placebo kregen met een gewogen gemiddeld verschil van -19.47 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van -26.9 tot -12.03 uur), maar met een aanzienlijke heterogeniteit (I²=52%). Tranexaminezuur had geen invloed op het aantal heropnames zeven dagen na de start van de behandeling. Bijwerkingen door het werkingsmechanisme van dit medicijn werden niet gerapporteerd. Er was geen significant verschil in de incidentie van milde bijwerkingen tussen de groep die tranexaminezuur kreeg en de placebogroep (OR 3,13, 95% BI 0,80 to 12,24).

Op grond van de literatuur kan geen conclusie worden getrokken m.b.t. positionering van de patiënt, gebruik van xylomethazoline, selectieve intubatie, dubbel lumen intubatie, of behandeling met vasopressine.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met relevante zoektermen in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane, zie bijlage 2 zoekstrategie.

Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: Betreft origineel vergelijkend onderzoek naar de diagnostiek of behandeling van haemoptoë uitgevoerd in Europa, Noord-Amerika, Turkije of Israel en betreft massale haemoptoë.

De overige landen worden, gezien de kans op tuberculose als oorzaak van de haemoptoë, buiten beschouwing gelaten. Onderzoek van voor 2006 wordt voor CT-scans geëxcludeerd, gezien de snelle ontwikkelingen van de CT-scan.

De literatuurzoekactie met betrekking tot diagnostiek leverde 240 referenties op. Daarvan konden slechts twee referenties worden geïncludeerd. De literatuursearch met betrekking tot niet-radiologische behandeling leverde 457 abstracts op, waarvan er slechts drie artikelen overbleven. De overige artikelen vielen af, omdat het reviews betrof die niet op een systematische wijze geschreven waren of het betrof geen origineel onderzoek.

Referenties

Breuer, H.W., Charchut, S., Worth, H., Trampisch, H.J., Glänzer, K. (1989). Endobronchial versus intravenous application of the vasopressin derivative glypressin during diagnostic bronchoscopy. Eur. Respir. J, 2 (3), 225-228.
CBO op initiatief van Landelijke gebruikersraad Sanquin Bloedvoorziening. (2011). Richtlijn Bloedtransfusie.
Chang, A.B., Ditchfield, M., Robinson, P.J., Robertson, C.F. (1996). Major hemoptysis in a child with cystic fibrosis from multiple aberrant bronchial arteries treated with tranexamic acid. Pediatr Pulmonol., 22 (6), 416-20.
Graff, G.R. (2001). Treatment of recurrent severe hemoptysis in cystic fibrosis with tranexamic acid. Respiration, 68 (1), 91-4.
Hartmann, I.J., Remy-Jardin, M., Menchini, L., Teisseire, A., Khalil, C., Remy, J. (2007). Ectopic origin of bronchial arteries: assessment with multidetector helical CT angiography. European Radiology, 17 (8), 1943-53.
Inaba, K. (2012). Antifibrinolytics in trauma patients: does it MATTER? Arch Surg, 147 (2), 119.
Khalil, A., Parrot, A., Nedelcu, C., Fartoukh, M., Marsault, C., Carette, M.F. (2008). Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin: signs and role of multidetector row CT angiography. Chest, 133 (1), 212-9.
Lordan, J.L., Gascoigne, A., Corris, P.A. (2003). The pulmonary physician in critical care c Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax, 58, 814-819.
Marquez-Martin, E., Vergara, D.G., Martin-Juan, J., Flacon, A.R., Lopez-Campos, J.L., Rodriguez-Panadero, F. (2010). Endobronchial administration of tranexamic acid for controlling pulmonary bleeding. A pilot study. J Bronchol Intervent Pulmonol, 17, 122-125.
Morrison, J.J., Dubose, J.J., Rasmussen, T.E., Midwinter, M.J. (2012). Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg., 147 (2), 113-119.
Prustky, G., Domecq, J.P., Salazar, C.A., Accinelli, R. (2012). Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 1-17.
Ramon P, Wallaert B, Derollez M, D'Odemont JP, Tonnel AB. (1989). [Treatment of severe hemoptysis with terlipressin. Study of the efficacy and tolerance of this product]. [Article in French]. Rev Mal Respir, 6(4), 365-368.
Revel, M.P., Fournier, L.S., Hennebicque, A.S., Cuenod, C.A., Meyer, G., Reynaud, P., Frija, G. (2002). Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patiënts with large or massive hemoptysis? Am J Roentgenol., 179 (5), 1217-24.
Sakr, L., Dutau, H. (2010). Massive hemoptysis: An update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration, 80, 38-58.
Wong, L.T., Lillquist, Y.P., Culham, G., DeJong, B.P., Davidson, A.G. (1996). Treatment of recurrent hemoptysis in a child with cystic fibrosis by repeated bronchial artery embolizations and long-term tranexamic acid. Pediatr Pulmonol., 22 (4), 275-9.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-10-2013

Laatst geautoriseerd : 04-10-2013

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt de Commissie Richtlijnen binnen de NVALT of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVALT is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Haemoptoë kan een uiting zijn van een relatief onschuldige aandoening, zoals een longontsteking, maar kan ook een uiting zijn van een ernstige aandoening. De vraag is wanneer welke diagnostische testen gebruikt dienen te worden om de oorzaak van haemoptoë te achterhalen. CT-scan en bronchoscopie zijn voor de hand liggende diagnostische hulpmiddelen en waarschijnlijk meestal noodzakelijk, maar soms kan wellicht worden volstaan met een thoraxfoto.

Wanneer de diagnose gesteld is, dient de oorzaak gevonden te worden om tot behandeling (van de onderliggende aandoening) over te kunnen gaan.

Haemoptoë stelt de arts dus voor dilemma’s, zowel diagnostisch als therapeutisch. De hoeveelheid bloedverlies wordt makkelijk overschat. Er is echter ook een risico op onderschatting wanneer een groot deel van het bloed in de long (onderkwab) loopt, hetgeen dus niet opgehoest wordt. Dit kan een aanzienlijke hoeveelheid zijn.

De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.

De initiële anamnese is gericht op inschatting van de ernst van de haemoptoë, het uitsluiten van andere bloedinglokalisatie (KNO, gastro-intestinaal) en de oorzaak. Primair dienen de respiratoire en haemodynamische situatie beoordeeld te worden bij lichamelijk onderzoek. Bij differentiaal diagnostisch dient gedacht te worden aan neoplasmata, bronchiectasieën, infecties, cardiovasculaire oorzaken, vasculitiden en overige, waaronder coagulopthieën.

De richtlijn biedt een flowchart voor de diagnostiek en behandeling van haemoptoë.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor longartsen, SEH-artsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek van en zorg voor patiënten met haemoptoë (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn

Dr. J.J. Mager, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, longarts en voorzitter, NVALT

Dr. G.P. Bootsma, Atrium Medisch Centrum Heerlen, longarts, NVALT

Dr. D.J. Slebos, Universitair Medisch Centrum Groningen, longarts, NVALT

Drs. M.F. Verhagen, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, spoedeisende hulp arts, NVSHA

Dr. J.A. Vos, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, interventieradioloog, NVvR

Met ondersteuning van:

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht vindt u hieronder:
Werkgroeplid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Dr. J.J. Mager	nee	n.v.t.
Dr. G.P. Bootsma	nee	n.v.t.
Dr. D.J. Slebos	nee	n.v.t.
Drs. M.F. Verhagen	nee	n.v.t.
Dr. J. A. Vos	nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch te doen op dit onderwerp. Deze search leverde helaas geen geschikte referenties op.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVALT, www.nvalt.nl, en via de website van de Kwaliteitskoepel, www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse studies via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Aangezien de meeste publicaties beschrijvingen van patiëntenseries betreft en de weinige vergelijkende studies van slechte kwaliteit bleken, werden aan deze richtlijn geen evidence tabellen toegevoegd.

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Onder het kopje literatuur is alleen kwalitatief goede literatuur samengevat, bij de overwegingen is de uitgebreide literatuur, die (o.a.) een beschrijving geeft van de dagelijkse praktijk, opgenomen.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

De bewijskracht van de conclusies is bepaald volgens de EBRO-methode.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs (voor zover beschikbaar in het geval van deze richtlijn) samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven, zie tabel 2.2 en 2.2.

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau.
A2	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Expert opinion.

Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau	Conclusie gebaseerd op
Hoog (‘high’) (1)	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.
Matig (‘moderate’) (2)	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
Laag (‘low’) (3)	1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C
Zeer laag (‘very low’) (4)	1 onderzoek van niveau C of D

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Wegens deze grote lacunes in kennis werd door de werkgroep geen indicatorenset ontwikkeld.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012. De werkgroep adviseert om een landelijke registratie van de diagnostiek en behandeling (en uitkomst) van haemoptoë op te zetten, om inzicht te krijgen wat (in Nederland) de diagnostische bevindingen zijn in geval van haemoptoë en de uitkomsten van de behandeling. In tweede instantie zou dan eventueel een landelijke studie kunnen worden opgezet, om verschillende diagnostische protocollen met elkaar te vergelijken.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Implementatie

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Haemoptoe