Haemoptoe etiologie
Uitgangsvraag
Wat is de etiologie van haemoptoë? Welke risicofactoren zijn daarbij van belang: onderscheid naar leeftijdscategorieën, regio en roken.
Onderbouwing
Achtergrond
Haemoptoë is een symptoom met een zeer uitgebreide differentiaaldiagnose. Getallen over de incidentie van dit symptoom zijn niet bekend. De onderliggende oorzaak van haemoptoë is vaak een belangrijke diagnose.
In geval van haemoptoë staan de volgende oorzaken in de top drie: infectie-gerelateerd (bronchitis, pneumonie, bronchiëctasieën, TBC), vasculaire en cardiale oorzaken (longembolie, decompensatio cordis) en natuurlijk maligne of benigne nieuwvormingen van bronchus of parenchym. Daarnaast is er een grote groep meer zeldzame en zeer zeldzame aandoeningen die overwogen moeten worden.
Demografische gegevens als leeftijd, land van herkomst en roken zijn al snel bepalend voor de richting in de differentiaal diagnose. Zo is haemoptoë bij een oudere patiënt met veel pack years, vaker gerelateerd aan een maligniteit dan bij een jonge patiënt die nooit gerookt heeft.
Daarnaast zal in endemische tuberculose gebieden haemoptoë vaker gerelateerd zijn aan (oude) tuberculose, dan in landen waar tuberculose niet veel voorkomt. De vraag is dus of epidemiologische factoren, en het al of niet aanwezig zijn van bepaalde risicofactoren, richting kunnen geven aan de diagnostiek van haemoptoë.
Differentiaaldiagnose
1. Infectieuze oorzaken:
acuut:
- acute bronchitis;
- pneumonie;
- longabces;
- actieve tuberculose.
chronisch:
- chronische bronchitis;
- bronchiëctasieën;
- cystische fibrose;
- aspergilloom;
- tuberculose.
2. Nieuwvormingen:
- bronchuscarcinoom.
- bronchusadenoom.
- carcinoïd.
- endobronchiale metastasen.
3. Vasculaire en cardiale oorzaken:
- longembolie;
- linksdecompensatie (asthma cardiale);
- mitralisstenose;
- pulmonale hypertensie;
- arterioveneuze malformaties (rendu-osler-weber);
- dieulafoylaesie (vaatanomalie) in de bronchiaalboom;
- longsekwester.
4. Diffuse longaandoeningen:
- syndroom van Goodpasture;
- Granulomatosis met PolyAngiitis (GPA), voorheen Wegener’s granulomatose;
- systemische lupus erythematodes (SLE);
- primaire pulmonale hemosiderose.
5. Traumatisch:
- corpus alienum;
- thoraxtrauma:
- penetrerend letsel;
- bronchusruptuur.
- longcontusie;
- Iatrogeen (na bronchoscopie met transbronchiale biopten).
6. Overige oorzaken:
- stollingsstoornissen (bijvoorbeeld hematologische ziekten, leverfalen, uremie);
- anticoagulantia.
Andere focus:
- nasofaryngeaal;
- gastro-intestinaal.
NB de werkgroep is zich er terdege van bewust dat bovenstaande differentiaaldiagnose geen uitputtende lijst weergeeft, gezien de vele zeldzame oorzaken.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Er bestaat geen epidemiologisch onderzoek naar de incidentie en prevalentie van haemoptoë. De etiologie van haemoptoë heeft een zeer uitvoerige differentiaal diagnose. Risicofactoren zijn waarschijnlijk van belang, maar hierover zijn geen (prospectieve) studies gepubliceerd. |
Samenvatting literatuur
Voor de ontwikkeling van een beslisboom met betrekking tot de diagnostiek van chronische haemoptoë, zijn epidemiologische gegevens van belang. De systematische search leverde 215 abstracts op. Daarvan werden er uiteindelijk acht geselecteerd (DiLeo et al., 1995; Haro Estarriol et al., 2001; Fidan et al., 2001; Herth et al., 2001; Jones et al., 2009; Kwon et al., 2007; Soares Pires et al., 2011; Uzun et al., 2010). De resultaten van deze artikelen zijn in tabel 3.1 samengevat.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de relevante zoektermen in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane, zie bijlage 2 zoekstrategie. Dit leverde 215 referenties op.
Referenties
- DiLeo, M.D., Amedee, R.G., & Butcher, R.B. (1995). Hemoptysis and pseudohemoptysis: The patient expectorating blood. Ear Nose Throat J, 74 (12), 822-830.
- Fidan, A., Ozdogan, S., Oruc, O., Salepci, B., Ocal, Z., & Caglayan, B. (2001). Hemoptysis: a retrospective analysis of 108 cases. Respir Med, 96 (9), 677-680.
- Haro Estarriol, M., Vizcaya Sanchez, M., Jimenez Lopez, J., & Tornero Molina A. (2001). Etiologia de la hemoptisis analisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp, 201, 696-700.
- Herth, F., Ernst, A., & Becker, H.D. (2001). Long-term outcome and lung cancer incidence in patients with hemoptysis of unknown origin. Chest, 120 (5), 1592-1594.
- Jones, R., Charlton, J., Latinovic, R., & Gulliford, M.C. (2009). Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ, 339, b3094-.
- Kwon, H.P., Mysliwiec, V., Niven, A., & Simonson, K. (2007). Hemoptysis in young adults. J Bronchol, 14 (4), 237-241.
- Soares Pires, F., Teixeira, N., Coelho, F., & Damas, C (2011). Hemoptysis--etiology, evaluation and treatment in a university hospital. Rev Port Pneumol, 17 (1), 7-14.
- Uzun, O., Atasoy, Y., Findik, S., Atici, A.G., & Erkan, L. (2010). A prospective evaluation of hemoptysis cases in a tertiary referral hospital. Clin Respir J, 4 (3), 131-138.
Evidence tabellen
Tabel 3.1 Overzicht van studies die de etiologie beschrijven van patiënten die zich presenteren met haemoptoë(westerse wereld)
|
Auteur Jaar Land |
Patiënt kenmerken N Geslacht, gemiddelde leeftijd (j) (SD), % Rokers |
Infectieuze oorzaken |
Malignant causes |
Cardiac/ vascular |
Overig |
Onbekend |
||||||
|
Long-ont-steking |
Tuber-culose |
Bronchi-ectasis |
Overig |
Algemene malig-niteit |
Long kanker |
Overig |
Pulmonaire embolie |
Overig |
||||
|
DiLeo, 1995, USA |
N= 471 Man 61% 59 j |
6,7% |
1,2% |
3,1% |
46,9% algemene infectieuze oorzaken |
23,8% |
|
|
0,6% |
3% hart/ vasculair in het algemeen |
3,2% trauma 2,1% overig |
20,4% |
|
Haro Estarriol, 2001, Spanje |
N= 752 Man 79% 60 j +/- 15 j Rokers: 75% |
11,5% (of long abscess)
|
1,7% |
14,5% |
|
28%
|
|
|
2,3% |
|
19,8% chronische bronchitis 1,5% overig |
8% |
|
Fidan, 2002, Turkije |
N= 108 Man 73% 52 +/-18 |
9% |
21% |
18% |
|
|
39% |
|
6,5% |
|
6,5% overig |
|
|
Herth, 2001, Duitsland |
N=722 Man 67% 47 j +/-14 Rokers 61% |
6% |
12% |
|
|
40% |
|
|
4% |
|
31% COPD 4% abscess 4% overig |
19% |
|
Jones, 2009, UK |
N=4812 Man 57% 55 |
|
0,3% bij vrouwen en 0,5% bij mannen na drie j |
|
30,3% na 3 j acute lage luchtweg infectie bij mannen 47% na 3 j acute bovenste luchtweg infectie bij vrouwen |
|
|
|
0,6% bij vrouwen en 0,9% bij mannen. |
|
Na 90 dagen: COPD: 2,7% vrouw en 2,5% man Asthma: 4,5% vrouw en 2,5% man |
|
|
Kwon, 2007, USA |
N=18 Man 78% 26 j Rokers 44% |
17% |
0% |
28% |
|
|
17% |
|
|
|
5,6% OSAS 5,6% medicatie bijwerkingen |
28% |
|
Soares Pires, 2011, Portugal |
N=165 Man 70% 58 j Rokers: 58% |
4,5% |
10% |
16% |
1,8% atypische mycobacteriose 2,3% mycetoom 4,5% tracheobronchitis |
|
14% |
|
1,4% |
1,4% vasculitis 1,8% hartfalen |
2,7% silicose 1,8% coagulopathie 8,6% overig |
6,3% |
|
Uzun, 2009, Turkije |
N=178 Man 76% 54 +/-16 j Rokers 67% |
8% |
5.6% sequelae 6% |
13% |
2,8% acute bronchitis |
29,7% |
28,7% |
0,6% follicular carcinoma of the thyroid gland 0,6% hodgkin’s lymphoma |
13% |
5% vasculitis 1,1% heart failure
|
2,2% medicatie bijw. 1,1% pulmonaire sequestratie 1,7% aspergilloom 0,5% bronch. anomalie 0,5% rheum. arthritis 0,5% empyema |
5.6% |
N =aantal patiënten, j=jaar, SD=standaard deviatie,
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-10-2013
Laatst geautoriseerd : 04-10-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt de Commissie Richtlijnen binnen de NVALT of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVALT is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (http://kims.orde.nl/) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Haemoptoë kan een uiting zijn van een relatief onschuldige aandoening, zoals een longontsteking, maar kan ook een uiting zijn van een ernstige aandoening. De vraag is wanneer welke diagnostische testen gebruikt dienen te worden om de oorzaak van haemoptoë te achterhalen. CT-scan en bronchoscopie zijn voor de hand liggende diagnostische hulpmiddelen en waarschijnlijk meestal noodzakelijk, maar soms kan wellicht worden volstaan met een thoraxfoto.
Wanneer de diagnose gesteld is, dient de oorzaak gevonden te worden om tot behandeling (van de onderliggende aandoening) over te kunnen gaan.
Haemoptoë stelt de arts dus voor dilemma’s, zowel diagnostisch als therapeutisch. De hoeveelheid bloedverlies wordt makkelijk overschat. Er is echter ook een risico op onderschatting wanneer een groot deel van het bloed in de long (onderkwab) loopt, hetgeen dus niet opgehoest wordt. Dit kan een aanzienlijke hoeveelheid zijn.
De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.
De initiële anamnese is gericht op inschatting van de ernst van de haemoptoë, het uitsluiten van andere bloedinglokalisatie (KNO, gastro-intestinaal) en de oorzaak. Primair dienen de respiratoire en haemodynamische situatie beoordeeld te worden bij lichamelijk onderzoek. Bij differentiaal diagnostisch dient gedacht te worden aan neoplasmata, bronchiectasieën, infecties, cardiovasculaire oorzaken, vasculitiden en overige, waaronder coagulopthieën.
De richtlijn biedt een flowchart voor de diagnostiek en behandeling van haemoptoë.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor longartsen, SEH-artsen en radiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek van en zorg voor patiënten met haemoptoë (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn
Dr. J.J. Mager, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, longarts en voorzitter, NVALT
Dr. G.P. Bootsma, Atrium Medisch Centrum Heerlen, longarts, NVALT
Dr. D.J. Slebos, Universitair Medisch Centrum Groningen, longarts, NVALT
Drs. M.F. Verhagen, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, spoedeisende hulp arts, NVSHA
Dr. J.A. Vos, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, interventieradioloog, NVvR
Met ondersteuning van:
Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
|
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht vindt u hieronder: |
||
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Dr. J.J. Mager |
nee |
n.v.t. |
|
Dr. G.P. Bootsma |
nee |
n.v.t. |
|
Dr. D.J. Slebos |
nee |
n.v.t. |
|
Drs. M.F. Verhagen |
nee |
n.v.t. |
|
Dr. J. A. Vos |
nee |
n.v.t. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch te doen op dit onderwerp. Deze search leverde helaas geen geschikte referenties op.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVALT, www.nvalt.nl, en via de website van de Kwaliteitskoepel, www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse studies via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Aangezien de meeste publicaties beschrijvingen van patiëntenseries betreft en de weinige vergelijkende studies van slechte kwaliteit bleken, werden aan deze richtlijn geen evidence tabellen toegevoegd.
Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Onder het kopje literatuur is alleen kwalitatief goede literatuur samengevat, bij de overwegingen is de uitgebreide literatuur, die (o.a.) een beschrijving geeft van de dagelijkse praktijk, opgenomen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
De bewijskracht van de conclusies is bepaald volgens de EBRO-methode.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs (voor zover beschikbaar in het geval van deze richtlijn) samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven, zie tabel 2.2 en 2.2.
Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau. |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
D |
Expert opinion. |
|
Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog (‘high’) (1) |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig (‘moderate’) (2) |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag (‘low’) (3) |
1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C |
|
Zeer laag (‘very low’) (4) |
1 onderzoek van niveau C of D |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012.
Wegens deze grote lacunes in kennis werd door de werkgroep geen indicatorenset ontwikkeld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012. De werkgroep adviseert om een landelijke registratie van de diagnostiek en behandeling (en uitkomst) van haemoptoë op te zetten, om inzicht te krijgen wat (in Nederland) de diagnostische bevindingen zijn in geval van haemoptoë en de uitkomsten van de behandeling. In tweede instantie zou dan eventueel een landelijke studie kunnen worden opgezet, om verschillende diagnostische protocollen met elkaar te vergelijken.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.