Haemoptoe

Initiatief: NVALT Aantal modules: 7

Diagnostiek milde haemoptoe

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek dient te worden verricht in geval van milde haemoptoë?

 

Deelvraag

Dienen patiënten, bij wie geen oorzaak wordt gevonden voor de haemoptoë, onder controle te blijven?

 

Aanbeveling

Verricht altijd een anamnese en lichamelijk onderzoek en verricht laboratoriumonderzoek (zie tabel 3) en een X-thorax.

 

Vervaardig een CT-thorax, uitzonderingen* nagelaten.

* eenmalige episode van milde haemoptoë gerelateerd aan bronchitis, bij jonge, niet-rokende patiënt met normale X-thorax; milde haemoptoë duidelijk gerelateerd aan decompensatio cordis en verdwijnend bij behandeling.

 

­Verricht een flexibele bronchoscopie, indien:

  • nog geen verklarende diagnose verkregen op grond van de CT-scan;
  • de CT-scan afwijkingen laat zien die geëvalueerd dienen te worden middels bronchoscopie.

Overweeg het vervaardigen van een ventilatie-perfusiescan, indien op grond van bovenstaande onderzoeken de diagnose nog niet verkregen is.

 

Vervaardig bij voorkeur een CT-scan met coupes van maximaal 1 mm en intraveneus contrast*, in het kader van diagnostiek van haemoptoë.

* contrast in systemische circulate; op indicatie eventueel een ‘’dual bolus’’, met ook contrast in pulmonale circulatie.

 

Deelvraag

Overweeg bij rokers met cryptogene (onverklaarde) haemoptoë om de CT te herhalen na een half jaar.

Overwegingen

Anamnese

De diagnostiek van milde haemoptoë begint met een grondige anamnese. Allereerst kan de anamnese helpen te beoordelen of er wellicht sprake is van pseudo-haemoptoë (bloeding vanuit nasopharynx of vanuit de oesophagus of maag). In geval van haemoptoë zijn in de voorgeschiedenis onder andere (doorgemaakte) tuberculose, (mogelijke) aanwezigheid van bronchiectasieën, (doorgemaakte) maligniteit, aanwezigheid van een auto-immuun aandoening, cardiale problematiek (bijvoorbeeld mitralisklepstenose), of doorgemaakte diepe veneuze trombose (DVT) of longembolieën van belang.

Bij de anamnese zijn onder andere nicotine-abusus, medicijngebruik (antistolling?), haematurie (bijvoorbeeld bij syndroom van Goodpasture of granulomatosemet polyangiitis), expositie-anamnese (asbest-contact?), thoracale pijnklachten (longembolie of pneumonie), relatie met inspanning (vooral bij toegenomen anastomosen tussen de bronchiale en pulmonale circulatie), of een mogelijke relatie met menstruatie (pulmonale endometriose) van belang (Lewis et al., 2000; Jean Baptiste, 2005).

 

Aanzet anamnestisch discriminerende vragen:

­   heeft de patiënt zelf een idee waar het bloed vandaan komt (epistaxis of haematemesis);

­   duur van de haemoptoë;

­   hoeveelheid bloed: ‘een streepje bloed’ in het sputum of ‘een kopje vol’ en helderrood versus ‘oud’ bloed. Differentiëren tussen een actieve bloeding of een oudere bloeding en de hoeveelheid heeft consequenties voor het diagnostisch en behandeltraject;

­   screenende vragen naar onder andere infecties, cardiale klachten, enzovoort;

­   medicatie: antistolling (bijvoorbeeld vitamine-K-antagonisten, laagmoleculaire heparines (LMWH) of trombocytenaggregatieremmers (hevigere/langere bloeding) of immunosuppressie

­   voorgeschiedenis (aspergilloom; pneumothorax of andere oude longschade en emfyseem).

 

Lichamelijk onderzoek

Ook het lichamelijk onderzoek kan al een richting geven voor wat betreft de oorzaak van haemoptoë: trommelstokvingers kunnen bijvoorbeeld duiden op een longcarcinoom of chronische longaandoening, zoals bronchiectasieën. Een cardiale souffle kan wijzen op een hartklepafwijking, een zadelneus of neusseptumdefect passen bij Granulomatose met Polyangiitis, orale of genitale ulcera of uveitis kunnen wijzen op M. Behçet en teleangiëctasieën kunnen wijzen op de ziekte van Rendu-Osler-Weber. Gelokaliseerde wheezing kan wijzen op locale bronchusobstructie door een tumor (Lewis et al., 2000; Jean Baptiste, 2005; Ladwig et al., 2007).

 

Laboratoriumonderzoek

Voor wat betreft laboratoriumonderzoek worden in de literatuur niet veel, of althans geen specifieke, uitspraken gedaan. Lewis et al. (2000) adviseert om in ieder geval het bloedbeeld, de stolling- en de infectieparameters te bepalen. Zacher (2003) en Ladwig et al. (2007) voegen daar elektrolyten, nierfunctie en auto-immuun serologie aan toe (Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA), antinucleaire antistoffen (ANA), anti- dsDNA (dubbelstrengs DNA antistof) en anti-Gbm (anti-glomerulair basement membraan antilichaam), indien de haemoptoë gerelateerd zou kunnen zijn aan een vasculitis. Met het oog op een vasculitis als oorzaak van de haemoptoë, wordt ook onderzoek van een urinesediment geadviseerd. De werkgroep adviseert laboratoriumonderzoek, zoals vermeld in tabel 4.3. Uitgebreider laboratoriumonderzoek kan uiteraard op indicatie worden verricht.

 

Tabel 4.3 Aanbevolen laboratoriumonderzoek.

 

Laboratoriumonderzoek

Standaard

bloedbeeld, Na, K, ureum, kreatinine, CRP en stollingparameters.

Op indicatie

ANCA, ANA, anti- dsDNA en anti-Gbm*

Eventueel (bij verdenking op longembolieën)

d-dimeertest

* ANCA=Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen, ANA=antinucleaire antistoffen, anti- dsDNA (dubbelstrengs DNA antistof) en anti-Gbm (anti-glomerulair basement membraan antilichaam)

 

X-thorax

Een X-thorax is een eenvoudig aanvullend onderzoek om de beeldvormende diagnostiek van haemoptoë mee te beginnen. Bloed in de alveoli geeft in het algemeen een vaag reticulo-nodulair patroon op een X-thorax. Khalil et al., (2007) beschrijven dat een X-thorax in 35% van de gevallen informatie geeft over de oorzaak (tumor, infiltraat, caverne).

Revel et al. (2002) vinden in een groep van 80 patiënten met haemoptoë dat de X-thorax in 35% informatie geeft over de oorzaak en in 46% over de zijde van de bloeding. Slechts in 13% van de gevallen toonde de X-thorax geen afwijkingen.

 

Volgens andere studies toont een X-thorax echter in 20 tot 46% van de gevallen geen afwijkingen (Zacher, 2003 en Marshall et al., 1996). Herth et al., (2001) beschrijven dat in ongeveer een kwart van de gevallen, waarin een maligniteit uiteindelijk de oorzaak bleek van haemoptoë, een X-thorax geen afwijkingen toonde.

 

CT-thorax

Over de toegevoegde waarde van een CT-thorax in het kader van diagnostiek van haemoptoë bestaat in de meeste literatuur weinig twijfel. Lewis et al. (2000) beschrijft bijvoorbeeld dat een CT-thorax in geval van een normale X-thorax in 48% van de gevallen afwijkingen toonde en dat een CT-thorax in 40% van de gevallen, waarbij een X-thorax al afwijkingen toonde, nog een (extra) bijdrage leverde aan de diagnostiek.

 

Revel et al. (2002) beschrijven dat een CT-thorax in 56 van de 57 gevallen van haemoptoë afwijkingen toonde. Tot de komst van de multidetector CT-scans (MDCT) werd in het algemeen een HRCT-thorax vervaardigd. Een HRCT-thorax levert gedetailleerde informatie over het longparenchym en bronchiëctasieën en perifere tumoren zijn op een HRCT-thorax goed te identificeren (Colice, 1997; McGuinnes et al., 1994). Met de komst van de multi-detector CT-scans (MDCT) is het mogelijk geworden om (na toediening van contrast) de anatomie van de thorax, met name ook van de bloedvaten, beter in beeld te brengen dan met de single-detector CT-scans.

 

Hartman et al. (2007) beschrijven dat ze in een groep van 214 patiënten met haemoptoë met een MDCT-scan in alle gevallen pathologische vaatstructuren vonden. Meestal betrof het pathologische bronchiaal arteriën met een normale origine, maar in 36% van de gevallen vonden ze een ectopische origine van de bronchiaal arteriën of non-bronchiale arteriën als bron van de haemoptoë.

 

Khalil et al. (2007) beschrijft dat een MDCT-scan de resultaten van een bronchialis angiografie met embolisatie matig (maar significant) verbetert, hetgeen zeer waarschijnlijk te maken heeft met pathologische arteriën met ectopische origine geïdentificeerd waren voorafgaand aan de behandeling. Ook Yu et al., (2010) beschrijven dat een MDCT-scan zeer geschikt is voor het opsporen van bronchiaal arteriën met een ectopische origine of non-bronchiale arteriën die de haemoptoë veroorzaken. Aangezien een MDCT-scan wordt vervaardigd met dunne coupes (in het algemeen 1 mm), is de MDCT-scan ook geschikt voor het opsporen van intrapulmonale afwijkingen die de haemoptoë veroorzaken, zoals bronchiectasieen en tumoren.

Khalil et al. (2010) vonden met een MDCT-scan van de thorax in 85% van de gevallen afwijkingen die de haemoptoë konden verklaren (in 15% van de gevallen bleef er sprake van een onduidelijke oorzaak of cryptogene haemoptoë).

 

Tot de komst van de MDCT-scan werd in het algemeen een HRCT-thorax vervaardigd in het kader van diagnostiek van haemoptoë. Zoals hierboven al beschreven, geeft een MDCT-scan met coupes van maximaal 1 mm en intraveneuze toediening van contrast, bijzonder veel informatie. Niet alleen over de vaatvoorziening of pathologische bronchiaal arteriën, maar ook over het longparenchym. Het contrast wordt normaal gesproken dusdanig toegediend dat het tijdens het scannen aanwezig is in de systemische circulatie. Volgens de nieuwste technieken kan echter ook een ‘’dual bolus’’ worden toegediend, waarbij tijdens het scannen zowel contrast aanwezig is in de pulmonale circulatie, als in de systemische circulatie. Hierover zijn in de literatuur echter (nog) geen series gepubliceerd. Op deze manier kan de MDCT-scan zowel worden gebruikt als diagnostisch onderzoek voor acute longembolieën, als voor de evaluatie van de systemische vaatvoorziening van de longen vanuit de aorta (bronchiaal arteriën en niet-bronchiale arteriën). In geval van verdenking op interstitiële longafwijkingen, zal in sommige gevallen misschien nog wel een (extra) HRCT-thorax verricht moeten worden in het kader van diagnostiek van die interstitiële longafwijkingen.

 

Bronchoscopie

In het algemeen wordt in het kader van diagnostiek van milde haemoptoë ook een (flexibele) bronchoscopie verricht (Lewis et al., 2000). McGuinnes et al. (1994) beschrijven dat de combinatie van een CT-thorax en bronchoscopie in 81% van de gevallen waarin een X-thorax geen afwijkingen toonde, toch een verklaring opleverde voor de haemoptoë. Hirschberg et al. (2007) beschrijven dat een bronchoscopie de diagnostische opbrengst van een CT-thorax verbeterde. Revel et al. (2002) beschrijven echter dat de diagnostische waarde van een bronchoscopie vergelijkbaar was met die van een CT-thorax voor wat betreft de identificatie van de plaats (zijde) van de bloeding (73 versus 70%), maar dat de CT-thorax superieur was voor wat betreft identificatie van de oorzaak (8 versus 77%). Tsoumakidou et al., (2006) vonden dat de HRCT-Thorax in 77% van de gevallen een verklaring voor de haemoptoë opleverde en een bronchoscopie in 46% van de gevallen. De combinatie van HRCT-thorax en bronchoscopie leverde in 84% van de gevallen een verklaring op. In 21% van de gevallen waarin een HRCT-thorax geen verklaring opleverde voor de haemoptoë, werden echter bij bronchoscopie wel afwijkingen gevonden. Dezelfde auteurs constateren dat in geval van minimale haemoptoë (“trivial bleeding”) bij een niet-roker met een normale X-thorax, vermoedelijk kan worden gekozen voor een expectatief beleid. Baruah et al., (2008) zijn van mening dat bij milde haemoptoë van geval tot geval moet worden beoordeeld of er een bronchoscopie verricht dient te worden.

De vraag of in alle gevallen van milde haemoptoë een bronchoscopie dient te worden verricht, kan op grond van de literatuur niet eenduidig beantwoord worden. Zoals ook vermeld in het artikel van Baruah et al. (2008), dient naar de mening van de werkgroep de indicatie voor een bronchoscopie per casus te worden beoordeeld. Wanneer op grond van reeds verricht onderzoek al een duidelijke verklaring voor de haemoptoë gevonden is en een bronchoscopie vermoedelijk geen aanvullende informatie zal opleveren, kan een bronchoscopie achterwege gelaten worden. Wanneer bijvoorbeeld een CT-scan bronchiectasieën toont, zal een bronchoscopie niet veel toegevoegde waarde hebben.

 

Een flexibele bronchoscopie is voor diagnostiek van niet-massale haemoptoë geschikter dan een starre bronchoscopie, zoals ook in de literatuur wordt beschreven. Dit onderscheid is voor de dagelijkse praktijk echter niet meer van belang, aangezien de meeste longartsen in Nederland geen starre bronchoscopieën meer verrichten, zoals ook bleek tijdens het (laatste) Bronkhorst Colloquium in 2012 (enquête, Bronkhorst Colloquium 2012).

 

Ventilatie-perfusiescan

Longembolieën kunnen haemoptoë veroorzaken, maar op grond van de literatuur is niet duidelijk hoe vaak (milde) haemoptoë wordt veroorzaakt door longembolieën. Tsoumakidou et al. (2006) en Revel et al. (2002) vonden in hun studies geen longembolieën als oorzaak van haemoptoë. Herth et al. (2001) vonden bij 4% van de patiënten longembolieën, Fidan et al. (2002) bij 6% en Uzun et al. (2010) bij 13% en in geval van milde haemoptoë zelfs bij 22% van de patiënten.

Uzun et al. (2010) maken melding dat voor de diagnostiek van longembolieën niet alleen gebruik werd gemaakt van een CT-scan, maar ook van een ventilatie-perfusiescan. Op enkele uitzonderingen na, komt uit de meeste artikelen waarin oorzaken van haemoptoë worden beschreven niet duidelijk naar voren hoe de diagnose “longembolieën” werd gesteld. De waarde van de CT-scan voor de diagnostiek van acute longembolieën is inmiddels wel duidelijk (zie Richtlijn veneuze trombo-embolie, NIV et al., 2008), maar onduidelijk is nog of de moderne MDCT-scans ook voldoende sensitief (en specifiek) zijn voor de diagnostiek van chronische longembolieën (Hoeper et al., 2006). Er is nog onvoldoende bewijs dat chronische longembolieën door middel van moderne MDCT-scans met zekerheid kunnen worden uitgesloten. Dit betekent dat er bij een verdenking op chronische longembolieën als oorzaak van milde haemoptoë, overwogen dient te worden om een ventilatie-perfusiescan te vervaardigen.

 

De vraag of in alle gevallen van milde haemoptoë alle hierboven genoemde diagnostiek dient te worden verricht, kan op grond van de literatuur niet met zekerheid beantwoord worden. Waarschijnlijk kan in sommige gevallen wel worden gekozen voor een beperkte evaluatie. Bij een eenmalige episode van milde haemoptoë, gerelateerd aan een bronchitis, is bij een niet-rokende patiënt met een normale X-thorax waarschijnlijk een expectatief beleid gerechtvaardigd. Wanneer milde haemoptoë duidelijk gerelateerd is aan een episode van decompensatio cordis en er sprake is van schuimend, roze sputum, is het gerechtvaardigd om het effect van de behandeling van de decompensatio cordis af te wachten.

 

Voor laboratoriumonderzoek geldt, naar de mening van de werkgroep, dat een auto-immuun screening alleen verricht moet worden indien de haemoptoë mogelijk het gevolg is van een systeemziekte of vasculitis. Om acute longembolieën als oorzaak van haemoptoë uit te sluiten kan uiteraard een d-dimeertest worden verricht wanneer er een lage klinische verdenking is (Wells score <4,5, zie Richtlijn veneuze trombo-embolie, NIV, 2008).

 

Tenslotte resteert de vraag of patiënten met een episode van cryptogene haemoptoë onder controle dienen te blijven. Herth et al. (2001) beschrijven dat bij 115 patiënten bij wie ze met behulp van röntgen diagnostiek en bronchoscopie geen oorzaak voor de haemoptoë vonden en van wie ze op het moment van evaluatie nog gegevens hadden, er naderhand uiteindelijk bij zeven patiënten (6%) sprake bleek van een longcarcinoom die gemetastaseerd was op het moment van de (latere) diagnose. In al de gevallen kwam de (gemetastaseerde) maligniteit binnen drie jaar aan het licht. Op grond van dit artikel valt te overwegen om bij rokers of ex-rokers met (arbitrair) meer dan 20 pack years, na bijvoorbeeld een half jaar een CT-thorax te herhalen.

 

Onderbouwing

De diagnostiek van milde haemoptoë is er op gericht om de oorzaak van de haemoptoë te achterhalen. Enerzijds om tot een adequate behandeling te komen en anderzijds omdat milde haemoptoë ook een uiting kan zijn van een ernstige, op termijn levensbedreigende, aandoening (bijvoorbeeld een maligniteit of longembolieën).

Het is bekend welke diagnostiek kan worden verricht in geval van milde haemoptoë, maar er is in de literatuur geen eenduidig stappenplan of duidelijke strategie gedocumenteerd.

Milde, soms chronische haemoptoë – vaak bloederig sputum – is een probleem waarvan evaluatie in het algemeen poliklinisch kan plaatsvinden.

 

Tot de jaren 50 was haemoptoë vrijwel pathognomonisch voor tuberculose. Haemoptoë is in veel delen van de wereld nog steeds een uiting van (doorgemaakte) tuberculose, zoals beschreven in hoofdstuk 3 'etiologie', maar in de westerse wereld zijn bronchiëctasieën en maligniteit de meest voorkomende oorzaken.

De differentiaal diagnose van de oorzaak van haemoptoë is uitgebreid. Ondanks uitvoerige diagnostiek blijft de oorzaak in 15 tot 20% van de gevallen onduidelijk; er wordt dan gesproken van cryptogene haemoptoë (Savale et al., 2007).

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarin verschillende diagnostische strategieën bij patiënten met milde haemoptoë werden onderzocht. Er werd één studie gevonden waarin retrospectief de diagnostische waarde van een CT-thorax vergeleken werd met die van een bronchoscopie (Revel et al., 2002), maar de studie betrof geen vergelijking tussen twee verschillende strategieën.

Op grond van de literatuur zijn daarom geen conclusies te trekken voor wat betreft de te voeren strategieën met betrekking tot de diagnostiek van milde haemoptoë. Verder wordt in de literatuur vaak wel onderscheid gemaakt tussen massale en niet-massale haemoptoë, maar meestal niet tussen matig-ernstige en milde haemoptoë. Dat onderscheid is er in de praktijk wel, al is het een grijs gebied. De werkgroep is op grond van de beschikbare literatuur gekomen tot de hieronder vermelde overwegingen.

 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane, met de relevante zoektermen, zie bijlage 2 ‘Zoekstrategie’.

 

  1. Baruah, A., Reynolds, J.H., & Crowe, P. (2008). The patiënt with hemoptysis. Radiology updates, 7 (2), 84-92.
  2. Colice, G.L. (1997). Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs CT. Chest, 111 (4), 877-84.
  3. Respiratory medicine, 96, 677-680.
  4. Ectopic origin of bronchial arteries: assessment with multidetector helical CT angiography. Eur. Radiol, 17, 1943-1953.
  5. Long-term outcome and lung cancer incidence in patiënts with hemoptysis of unknown origin. Chest, 120 (5),1592-4.
  6. Hirshberg, B., Biran, I., Glazer, M., Kramer, M.R. (1997). Hemoptysis: Etiology, Evaluation, and Outcome in a Tertiary Referral Hospital. Chest, 112, 440-444.
  7. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation, 113 (16), 2011-2010.
  8. Jean-Baptiste, E. (2005). Management of hemoptysis in the emergency department. Hospital Physician, 53-59.
  9. Khalil, A., Soussan, M., Mangiapan, G., Fartoukh, M., Parrot, A., Carette, M.F (2007). Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of haemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology. The British Journal of Radiology, 80, 21-25.
  10. Ladwig, J.R., Sheski, F.D. (2007). Hemoptysis: A review of causes evaluation and treatment. J Respir dis., 28 (4), 139-148.
  11. Lewis, M.M., Read, C.A. (2000). Hemoptysis part 1: Identifying the cause. The journal of respiratory diseases, 21 (5), 335-341.
  12. Marshall, T.J., Flower, C.D., Jackson, J.E. (1996). The role of radiology in the investigation and management of patients with hemoptysis. Clin Radiol, 51 (6), 391-400.
  13. McGuiness, G., Beacher, J.R., Harkin, T.J., Garay, S.M., Rom, W.M., Naidich, D.P. (1994). Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest, 105 (4), 1155-62.
  14. Nederlandsche Internisten Vereniging, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (2008). Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose.
  15. Revel, M.P., Fournier, L.S., Hennebicque, A.S., Cuenod, C.A., Meyer, G., Reynaud, P., Frija, G (2002). Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patiënts with large or massive hemoptysis? Am J Roentgenol, 179 (5), 1217-24.
  16. Savale, L., Parrot, A., Khalil, A., Antoine, M., Théodore, J., Carette, M.F., … Fartoukh, M. (2007). Cryptogenic hemoptysis: from a benign to a lifethreatening pathologic vascular condition. Am J Respir Crit Care Med, 175, 1181–1185.
  17. Tsoumakidou, M., Chrysofakis, G., Tsiligianni, I., Maltezakis, G., Siafakas, N.M., Tzanakis, N. (2006). A prospective analysis of 184 hemoptysis cases – diagnostic impact of chest X-ray, computed tomography, bronchoscopy. Respiration, 73 (6), 808-814.
  18. Empirical description of bronchial and nonbronchial arteries with MDCT. Eur J Radiol, 75 (2), 147-53.
  19. Uzun, O., Atasoy, Y., Findik, S., Atici, A.G., Erkan, L. (2010). A prospective evaluation of hemoptysis cases in a tertiary referrel hospital. The clinical respiratory journal, 4, 131-138.
  20. Zacher, L.L. (2003). A guide to the workup of hemoptysis: possible causes and diagnostic tools. J respir. dis., 24 (4), 161-169.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-10-2013

Laatst geautoriseerd  : 04-10-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt de Commissie Richtlijnen binnen de NVALT of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVALT is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Haemoptoë kan een uiting zijn van een relatief onschuldige aandoening, zoals een longontsteking, maar kan ook een uiting zijn van een ernstige aandoening. De vraag is wanneer welke diagnostische testen gebruikt dienen te worden om de oorzaak van haemoptoë te achterhalen. CT-scan en bronchoscopie zijn voor de hand liggende diagnostische hulpmiddelen en waarschijnlijk meestal noodzakelijk, maar soms kan wellicht worden volstaan met een thoraxfoto.

Wanneer de diagnose gesteld is, dient de oorzaak gevonden te worden om tot behandeling (van de onderliggende aandoening) over te kunnen gaan.

Haemoptoë stelt de arts dus voor dilemma’s, zowel diagnostisch als therapeutisch. De hoeveelheid bloedverlies wordt makkelijk overschat. Er is echter ook een risico op onderschatting wanneer een groot deel van het bloed in de long (onderkwab) loopt, hetgeen dus niet opgehoest wordt. Dit kan een aanzienlijke hoeveelheid zijn.

De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.

De initiële anamnese is gericht op inschatting van de ernst van de haemoptoë, het uitsluiten van andere bloedinglokalisatie (KNO, gastro-intestinaal) en de oorzaak. Primair dienen de respiratoire en haemodynamische situatie beoordeeld te worden bij lichamelijk onderzoek. Bij differentiaal diagnostisch dient gedacht te worden aan neoplasmata, bronchiectasieën, infecties, cardiovasculaire oorzaken, vasculitiden en overige, waaronder coagulopthieën.

De richtlijn biedt een flowchart voor de diagnostiek en behandeling van haemoptoë.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor longartsen, SEH-artsen en radiologen.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek van en zorg voor patiënten met haemoptoë (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn

­   Dr. J.J. Mager, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, longarts en voorzitter, NVALT

­   Dr. G.P. Bootsma, Atrium Medisch Centrum Heerlen, longarts, NVALT

­   Dr. D.J. Slebos, Universitair Medisch Centrum Groningen, longarts, NVALT

­   Drs. M.F. Verhagen, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, spoedeisende hulp arts, NVSHA

­   Dr. J.A. Vos, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein / Utrecht, interventieradioloog, NVvR

 

Met ondersteuning van:

­   Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Dr. J.J. Mager

nee

 n.v.t.

Dr. G.P. Bootsma

nee

 n.v.t.

Dr. D.J. Slebos

nee

 n.v.t.

Drs. M.F. Verhagen

nee

 n.v.t.

Dr. J. A. Vos

nee

 n.v.t.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch te doen op dit onderwerp. Deze search leverde helaas geen geschikte referenties op.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVALT, www.nvalt.nl, en via de website van de Kwaliteitskoepel, www.kwaliteitskoepel.nl.

 

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De uitdaging voor de arts is niet alleen het inschatten van de ernst, maar (vooral) ook het vaststellen van de plaats van de bloeding, de oorzaak van het bloedverlies en het behandelen van de bloeding en onderliggende oorzaak.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse studies via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Aangezien de meeste publicaties beschrijvingen van patiëntenseries betreft en de weinige vergelijkende studies van slechte kwaliteit bleken, werden aan deze richtlijn geen evidence tabellen toegevoegd.

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Onder het kopje literatuur is alleen kwalitatief goede literatuur samengevat, bij de overwegingen is de uitgebreide literatuur, die (o.a.) een beschrijving geeft van de dagelijkse praktijk, opgenomen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

De bewijskracht van de conclusies is bepaald volgens de EBRO-methode.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs (voor zover beschikbaar in het geval van deze richtlijn) samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven, zie tabel 2.2 en 2.2.

 

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

Expert opinion.

 

Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

Hoog (‘high’) (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Matig (‘moderate’) (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Laag (‘low’) (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Zeer laag (‘very low’) (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012.

Wegens deze grote lacunes in kennis werd door de werkgroep geen indicatorenset ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Haemoptoë’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van haemoptoë nog lacunes in de beschikbare ‘evidence’ bestaan. De publicaties betreffen vooral documentatie van patiëntenseries; er zijn slechts enkele vergelijkende studies verricht. In de meeste ziekenhuizen hebben longartsen, SEH-artsen en in enkele centra ook de interventieradiologen, echter ruime ervaring en expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van haemoptoë, zoals ook bleek tijdens het Bronkhorst Colloquium in 2012. De werkgroep adviseert om een landelijke registratie van de diagnostiek en behandeling (en uitkomst) van haemoptoë op te zetten, om inzicht te krijgen wat (in Nederland) de diagnostische bevindingen zijn in geval van haemoptoë en de uitkomsten van de behandeling. In tweede instantie zou dan eventueel een landelijke studie kunnen worden opgezet, om verschillende diagnostische protocollen met elkaar te vergelijken.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Diagnostiek matig ernstige haemoptoe