Welke diagnostiek dient te worden verricht in geval van milde haemoptoë?

Deelvraag

Dienen patiënten, bij wie geen oorzaak wordt gevonden voor de haemoptoë, onder controle te blijven?

Anamnese

De diagnostiek van milde haemoptoë begint met een grondige anamnese. Allereerst kan de anamnese helpen te beoordelen of er wellicht sprake is van pseudo-haemoptoë (bloeding vanuit nasopharynx of vanuit de oesophagus of maag). In geval van haemoptoë zijn in de voorgeschiedenis onder andere (doorgemaakte) tuberculose, (mogelijke) aanwezigheid van bronchiectasieën, (doorgemaakte) maligniteit, aanwezigheid van een auto-immuun aandoening, cardiale problematiek (bijvoorbeeld mitralisklepstenose), of doorgemaakte diepe veneuze trombose (DVT) of longembolieën van belang.

Bij de anamnese zijn onder andere nicotine-abusus, medicijngebruik (antistolling?), haematurie (bijvoorbeeld bij syndroom van Goodpasture of granulomatosemet polyangiitis), expositie-anamnese (asbest-contact?), thoracale pijnklachten (longembolie of pneumonie), relatie met inspanning (vooral bij toegenomen anastomosen tussen de bronchiale en pulmonale circulatie), of een mogelijke relatie met menstruatie (pulmonale endometriose) van belang (Lewis et al., 2000; Jean Baptiste, 2005).

Aanzet anamnestisch discriminerende vragen:

­   heeft de patiënt zelf een idee waar het bloed vandaan komt (epistaxis of haematemesis);

­   duur van de haemoptoë;

­   hoeveelheid bloed: ‘een streepje bloed’ in het sputum of ‘een kopje vol’ en helderrood versus ‘oud’ bloed. Differentiëren tussen een actieve bloeding of een oudere bloeding en de hoeveelheid heeft consequenties voor het diagnostisch en behandeltraject;

­   screenende vragen naar onder andere infecties, cardiale klachten, enzovoort;

­   medicatie: antistolling (bijvoorbeeld vitamine-K-antagonisten, laagmoleculaire heparines (LMWH) of trombocytenaggregatieremmers (hevigere/langere bloeding) of immunosuppressie

­   voorgeschiedenis (aspergilloom; pneumothorax of andere oude longschade en emfyseem).

Lichamelijk onderzoek

Ook het lichamelijk onderzoek kan al een richting geven voor wat betreft de oorzaak van haemoptoë: trommelstokvingers kunnen bijvoorbeeld duiden op een longcarcinoom of chronische longaandoening, zoals bronchiectasieën. Een cardiale souffle kan wijzen op een hartklepafwijking, een zadelneus of neusseptumdefect passen bij Granulomatose met Polyangiitis, orale of genitale ulcera of uveitis kunnen wijzen op M. Behçet en teleangiëctasieën kunnen wijzen op de ziekte van Rendu-Osler-Weber. Gelokaliseerde wheezing kan wijzen op locale bronchusobstructie door een tumor (Lewis et al., 2000; Jean Baptiste, 2005; Ladwig et al., 2007).

Laboratoriumonderzoek

Voor wat betreft laboratoriumonderzoek worden in de literatuur niet veel, of althans geen specifieke, uitspraken gedaan. Lewis et al. (2000) adviseert om in ieder geval het bloedbeeld, de stolling- en de infectieparameters te bepalen. Zacher (2003) en Ladwig et al. (2007) voegen daar elektrolyten, nierfunctie en auto-immuun serologie aan toe (Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA), antinucleaire antistoffen (ANA), anti- dsDNA (dubbelstrengs DNA antistof) en anti-Gbm (anti-glomerulair basement membraan antilichaam), indien de haemoptoë gerelateerd zou kunnen zijn aan een vasculitis. Met het oog op een vasculitis als oorzaak van de haemoptoë, wordt ook onderzoek van een urinesediment geadviseerd. De werkgroep adviseert laboratoriumonderzoek, zoals vermeld in tabel 4.3. Uitgebreider laboratoriumonderzoek kan uiteraard op indicatie worden verricht.

Tabel 4.3 Aanbevolen laboratoriumonderzoek.

* ANCA=Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen, ANA=antinucleaire antistoffen, anti- dsDNA (dubbelstrengs DNA antistof) en anti-Gbm (anti-glomerulair basement membraan antilichaam)

X-thorax

Een X-thorax is een eenvoudig aanvullend onderzoek om de beeldvormende diagnostiek van haemoptoë mee te beginnen. Bloed in de alveoli geeft in het algemeen een vaag reticulo-nodulair patroon op een X-thorax. Khalil et al., (2007) beschrijven dat een X-thorax in 35% van de gevallen informatie geeft over de oorzaak (tumor, infiltraat, caverne).

Revel et al. (2002) vinden in een groep van 80 patiënten met haemoptoë dat de X-thorax in 35% informatie geeft over de oorzaak en in 46% over de zijde van de bloeding. Slechts in 13% van de gevallen toonde de X-thorax geen afwijkingen.

Volgens andere studies toont een X-thorax echter in 20 tot 46% van de gevallen geen afwijkingen (Zacher, 2003 en Marshall et al., 1996). Herth et al., (2001) beschrijven dat in ongeveer een kwart van de gevallen, waarin een maligniteit uiteindelijk de oorzaak bleek van haemoptoë, een X-thorax geen afwijkingen toonde.

CT-thorax

Over de toegevoegde waarde van een CT-thorax in het kader van diagnostiek van haemoptoë bestaat in de meeste literatuur weinig twijfel. Lewis et al. (2000) beschrijft bijvoorbeeld dat een CT-thorax in geval van een normale X-thorax in 48% van de gevallen afwijkingen toonde en dat een CT-thorax in 40% van de gevallen, waarbij een X-thorax al afwijkingen toonde, nog een (extra) bijdrage leverde aan de diagnostiek.

Revel et al. (2002) beschrijven dat een CT-thorax in 56 van de 57 gevallen van haemoptoë afwijkingen toonde. Tot de komst van de multidetector CT-scans (MDCT) werd in het algemeen een HRCT-thorax vervaardigd. Een HRCT-thorax levert gedetailleerde informatie over het longparenchym en bronchiëctasieën en perifere tumoren zijn op een HRCT-thorax goed te identificeren (Colice, 1997; McGuinnes et al., 1994). Met de komst van de multi-detector CT-scans (MDCT) is het mogelijk geworden om (na toediening van contrast) de anatomie van de thorax, met name ook van de bloedvaten, beter in beeld te brengen dan met de single-detector CT-scans.

Hartman et al. (2007) beschrijven dat ze in een groep van 214 patiënten met haemoptoë met een MDCT-scan in alle gevallen pathologische vaatstructuren vonden. Meestal betrof het pathologische bronchiaal arteriën met een normale origine, maar in 36% van de gevallen vonden ze een ectopische origine van de bronchiaal arteriën of non-bronchiale arteriën als bron van de haemoptoë.

Khalil et al. (2007) beschrijft dat een MDCT-scan de resultaten van een bronchialis angiografie met embolisatie matig (maar significant) verbetert, hetgeen zeer waarschijnlijk te maken heeft met pathologische arteriën met ectopische origine geïdentificeerd waren voorafgaand aan de behandeling. Ook Yu et al., (2010) beschrijven dat een MDCT-scan zeer geschikt is voor het opsporen van bronchiaal arteriën met een ectopische origine of non-bronchiale arteriën die de haemoptoë veroorzaken. Aangezien een MDCT-scan wordt vervaardigd met dunne coupes (in het algemeen 1 mm), is de MDCT-scan ook geschikt voor het opsporen van intrapulmonale afwijkingen die de haemoptoë veroorzaken, zoals bronchiectasieen en tumoren.

Khalil et al. (2010) vonden met een MDCT-scan van de thorax in 85% van de gevallen afwijkingen die de haemoptoë konden verklaren (in 15% van de gevallen bleef er sprake van een onduidelijke oorzaak of cryptogene haemoptoë).

Tot de komst van de MDCT-scan werd in het algemeen een HRCT-thorax vervaardigd in het kader van diagnostiek van haemoptoë. Zoals hierboven al beschreven, geeft een MDCT-scan met coupes van maximaal 1 mm en intraveneuze toediening van contrast, bijzonder veel informatie. Niet alleen over de vaatvoorziening of pathologische bronchiaal arteriën, maar ook over het longparenchym. Het contrast wordt normaal gesproken dusdanig toegediend dat het tijdens het scannen aanwezig is in de systemische circulatie. Volgens de nieuwste technieken kan echter ook een ‘’dual bolus’’ worden toegediend, waarbij tijdens het scannen zowel contrast aanwezig is in de pulmonale circulatie, als in de systemische circulatie. Hierover zijn in de literatuur echter (nog) geen series gepubliceerd. Op deze manier kan de MDCT-scan zowel worden gebruikt als diagnostisch onderzoek voor acute longembolieën, als voor de evaluatie van de systemische vaatvoorziening van de longen vanuit de aorta (bronchiaal arteriën en niet-bronchiale arteriën). In geval van verdenking op interstitiële longafwijkingen, zal in sommige gevallen misschien nog wel een (extra) HRCT-thorax verricht moeten worden in het kader van diagnostiek van die interstitiële longafwijkingen.

Bronchoscopie

In het algemeen wordt in het kader van diagnostiek van milde haemoptoë ook een (flexibele) bronchoscopie verricht (Lewis et al., 2000). McGuinnes et al. (1994) beschrijven dat de combinatie van een CT-thorax en bronchoscopie in 81% van de gevallen waarin een X-thorax geen afwijkingen toonde, toch een verklaring opleverde voor de haemoptoë. Hirschberg et al. (2007) beschrijven dat een bronchoscopie de diagnostische opbrengst van een CT-thorax verbeterde. Revel et al. (2002) beschrijven echter dat de diagnostische waarde van een bronchoscopie vergelijkbaar was met die van een CT-thorax voor wat betreft de identificatie van de plaats (zijde) van de bloeding (73 versus 70%), maar dat de CT-thorax superieur was voor wat betreft identificatie van de oorzaak (8 versus 77%). Tsoumakidou et al., (2006) vonden dat de HRCT-Thorax in 77% van de gevallen een verklaring voor de haemoptoë opleverde en een bronchoscopie in 46% van de gevallen. De combinatie van HRCT-thorax en bronchoscopie leverde in 84% van de gevallen een verklaring op. In 21% van de gevallen waarin een HRCT-thorax geen verklaring opleverde voor de haemoptoë, werden echter bij bronchoscopie wel afwijkingen gevonden. Dezelfde auteurs constateren dat in geval van minimale haemoptoë (“trivial bleeding”) bij een niet-roker met een normale X-thorax, vermoedelijk kan worden gekozen voor een expectatief beleid. Baruah et al., (2008) zijn van mening dat bij milde haemoptoë van geval tot geval moet worden beoordeeld of er een bronchoscopie verricht dient te worden.

De vraag of in alle gevallen van milde haemoptoë een bronchoscopie dient te worden verricht, kan op grond van de literatuur niet eenduidig beantwoord worden. Zoals ook vermeld in het artikel van Baruah et al. (2008), dient naar de mening van de werkgroep de indicatie voor een bronchoscopie per casus te worden beoordeeld. Wanneer op grond van reeds verricht onderzoek al een duidelijke verklaring voor de haemoptoë gevonden is en een bronchoscopie vermoedelijk geen aanvullende informatie zal opleveren, kan een bronchoscopie achterwege gelaten worden. Wanneer bijvoorbeeld een CT-scan bronchiectasieën toont, zal een bronchoscopie niet veel toegevoegde waarde hebben.

Een flexibele bronchoscopie is voor diagnostiek van niet-massale haemoptoë geschikter dan een starre bronchoscopie, zoals ook in de literatuur wordt beschreven. Dit onderscheid is voor de dagelijkse praktijk echter niet meer van belang, aangezien de meeste longartsen in Nederland geen starre bronchoscopieën meer verrichten, zoals ook bleek tijdens het (laatste) Bronkhorst Colloquium in 2012 (enquête, Bronkhorst Colloquium 2012).

Ventilatie-perfusiescan

Longembolieën kunnen haemoptoë veroorzaken, maar op grond van de literatuur is niet duidelijk hoe vaak (milde) haemoptoë wordt veroorzaakt door longembolieën. Tsoumakidou et al. (2006) en Revel et al. (2002) vonden in hun studies geen longembolieën als oorzaak van haemoptoë. Herth et al. (2001) vonden bij 4% van de patiënten longembolieën, Fidan et al. (2002) bij 6% en Uzun et al. (2010) bij 13% en in geval van milde haemoptoë zelfs bij 22% van de patiënten.

Uzun et al. (2010) maken melding dat voor de diagnostiek van longembolieën niet alleen gebruik werd gemaakt van een CT-scan, maar ook van een ventilatie-perfusiescan. Op enkele uitzonderingen na, komt uit de meeste artikelen waarin oorzaken van haemoptoë worden beschreven niet duidelijk naar voren hoe de diagnose “longembolieën” werd gesteld. De waarde van de CT-scan voor de diagnostiek van acute longembolieën is inmiddels wel duidelijk (zie Richtlijn veneuze trombo-embolie, NIV et al., 2008), maar onduidelijk is nog of de moderne MDCT-scans ook voldoende sensitief (en specifiek) zijn voor de diagnostiek van chronische longembolieën (Hoeper et al., 2006). Er is nog onvoldoende bewijs dat chronische longembolieën door middel van moderne MDCT-scans met zekerheid kunnen worden uitgesloten. Dit betekent dat er bij een verdenking op chronische longembolieën als oorzaak van milde haemoptoë, overwogen dient te worden om een ventilatie-perfusiescan te vervaardigen.

De vraag of in alle gevallen van milde haemoptoë alle hierboven genoemde diagnostiek dient te worden verricht, kan op grond van de literatuur niet met zekerheid beantwoord worden. Waarschijnlijk kan in sommige gevallen wel worden gekozen voor een beperkte evaluatie. Bij een eenmalige episode van milde haemoptoë, gerelateerd aan een bronchitis, is bij een niet-rokende patiënt met een normale X-thorax waarschijnlijk een expectatief beleid gerechtvaardigd. Wanneer milde haemoptoë duidelijk gerelateerd is aan een episode van decompensatio cordis en er sprake is van schuimend, roze sputum, is het gerechtvaardigd om het effect van de behandeling van de decompensatio cordis af te wachten.

Voor laboratoriumonderzoek geldt, naar de mening van de werkgroep, dat een auto-immuun screening alleen verricht moet worden indien de haemoptoë mogelijk het gevolg is van een systeemziekte of vasculitis. Om acute longembolieën als oorzaak van haemoptoë uit te sluiten kan uiteraard een d-dimeertest worden verricht wanneer er een lage klinische verdenking is (Wells score <4,5, zie Richtlijn veneuze trombo-embolie, NIV, 2008).

Tenslotte resteert de vraag of patiënten met een episode van cryptogene haemoptoë onder controle dienen te blijven. Herth et al. (2001) beschrijven dat bij 115 patiënten bij wie ze met behulp van röntgen diagnostiek en bronchoscopie geen oorzaak voor de haemoptoë vonden en van wie ze op het moment van evaluatie nog gegevens hadden, er naderhand uiteindelijk bij zeven patiënten (6%) sprake bleek van een longcarcinoom die gemetastaseerd was op het moment van de (latere) diagnose. In al de gevallen kwam de (gemetastaseerde) maligniteit binnen drie jaar aan het licht. Op grond van dit artikel valt te overwegen om bij rokers of ex-rokers met (arbitrair) meer dan 20 pack years, na bijvoorbeeld een half jaar een CT-thorax te herhalen.