Incidentie van potentieel levensbedreigende complicaties

Patiënten met GBS kunnen diverse complicaties krijgen in de progressieve fase (die volgens de definitie van GBS maximaal vier weken duurt na het begin van de zwakte). Er kan een onderscheid worden gemaakt in complicaties die wel en die niet potentieel levensbedreigend zijn. Potentieel levensbedreigende complicaties zijn:

• zwakte van ademhalingsspieren waardoor er respiratoire insufficiëntie kan optreden;
• bulbaire stoornissen, met name slikklachten waardoor er een verhoogde kans is op aspiratie;
• autonome functiestoornissen zoals hartritmestoornissen (bradycardie, tachycardie, asystolie), extreme bloeddrukschommelingen, ileus (Van Doorn 2008; Flachenecker, 2007; Burns, 2001; Ruts, 2010).

Overige complicaties die bij GBS vóórkomen worden in de andere hoofdstukken behandeld: bacteriële infecties in module ‘Bacteriële infecties’, pijn in module ‘pijn’, mictiestoornissen en cornea-ulceraties bij aangezichtszwakte in module ‘Fysieke complicaties’.

Ook van groot belang is aandacht voor preventie van complicaties die gepaard gaan met immobilisatie (trombosebeen, decubitus, contracturen, zie module ‘Fysieke complicaties’.

Met behulp van ‘bedside’-testen (zoals metingen vitale capaciteit) en/of klinische observaties (zoals gebruik van hulpademhalingsspieren duidend op dreigende respiratoire uitputting) kan worden getracht om deze complicaties te voorspellen of tijdig op het spoor te komen. Door tijdige behandeling op een intensive care-afdeling (zie module ‘IC en beademing’) kunnen ernstige gevolgen zoals respiratoire insufficiëntie of hartstilstand/ritmestoornissen dan mogelijk voorkómen worden.

Monitoring van potentieel levensbedreigende complicaties

Tijdige herkenning van potentieel levensbedreigende complicaties is van groot belang voor patiënten met GBS. De belangrijkste complicaties in de progressieve fase van GBS worden hierna besproken; samengevat wordt op welke wijze deze gemonitord kunnen worden. De niet potentieel levensbedreigende complicaties (pijnklachten enzovoort) worden hier niet besproken (zie module ‘Fysieke complicaties’).

Incidentie van potentieel levensbedreigende complicaties

Monitoring van potentieel levensbedreigende complicaties

Incidentie van potentieel levensbedreigende complicaties

In zeven observationele studies werd de incidentie van ernstige (levensbedreigende) complicaties bij patiënten met GBS beschreven (tabel 1). De studies betroffen niet alleen IC-patiënten of beademde patiënten, aangezien gezocht is naar studies die de incidentie hiervan beschrijven bij (nog) niet op de IC opgenomen patiënten. In vier studies werd gekeken naar het optreden van respiratoire insufficiëntie (Cheng, 2004; Durand, 2006; Sharshar, 2003; Walgaard, 2010). De incidentie varieerde van 22 tot 43%. In twee studies (Alshekhlee, 2008; Chio, 2003) werden lagere incidenties van respiratoire insufficiëntie en kunstmatige beademing gevonden. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat dit populatiestudies waren en minder zieke patiënten zijn geïncludeerd. De studie van Sharshar was gebaseerd op de data van de gerandomiseerde klinische trials van de French Cooperative Group on Plasma Exchange die patiënten recruteerden in de perioden 1981-1985 en 1986-1993. De hogere incidentie van respiratoire insufficiëntie en noodzaak van kunstmatige beademing in de studie van Sharshar (zie tabel 1) vergeleken met de studies van Walgaard en Durand is te verklaren door het feit dat in deze studies de helft van de patiënten (de placebogroep) geen immuuntherapie (plasmaferese of IVIg) kregen, in tegenstelling tot in de studies van Walgaard en Durand waarin alle patiënten die niet meer zelfstandig konden lopen met immuuntherapie (IVIg of plasmaferese) werden behandeld. Zowel in de studie van Sharshar als van Walgaard, beide grote prospectieve series, was de incidentie van bulbaire dysfunctie, gedefinieerd als aangezichtszwakte of slikklachten, hoog (38 en 50%). Hierbij moet worden aangetekend dat er in de studie van Walgaard uitsluitend ernstiger aangedane patiënten (‘GBS disability’ score ≥ 3) zijn geïncludeerd.

In andere gerandomiseerde klinische trials bij patiënten met GBS (Plasma Exchange / Sandoglobulin GBS Trial Group, 1997; GBS Steroid Trial Group, 1993; Van Koningsveld, 2004) varieerde de incidentie van kunstmatige beademing van 11 tot 34%. In de Plasma Exchange / Sandoglobulin GBS Trial (1997) en de studie van Van Koningsveld (2004) was het inclusiecriterium “niet in staat om zonder hulp te lopen” en werden lagere incidenties gevonden van kunstmatige beademing (respectievelijk 11 en 22%) dan in de studie van de GBS Steroid Trial Group (1993), waarin kunstmatige beademing noodzakelijk was bij 34% ondanks dat patiënten met minder zwakte werden geïncludeerd (inclusiecriterium: “te zwak om te kunnen rennen”). Ook dit verschil kan goed verklaard worden door het feit dat IVIg nog geen standaardtherapie was in 1993.

Autonome instabiliteit trad op bij 6-23% van de patiënten afhankelijk van de studiepopulatie (tabel 1). De studies zijn moeizaam te vergelijken in verband met de verschillende inclusiecriteria en de variabele definitie van autonome instabiliteit, of soms het ontbreken van enige definitie. In een retrospectieve studie werd er bij 11 van de 35 patiënten (31%) die op een IC waren opgenomen een bradyaritmie gerapporteerd (Flachenecker 2000). Echter, de klinische relevantie van het optreden van bradycardie in deze studie was onduidelijk.

Asystolie en dientengevolge pacemaker-indicatie zijn beschreven bij patiënten met GBS, maar dit is zeldzaam (Kordouni, 2007; Tonelli,2007). In de GRAPH-studie (Ruts 2010, N=138 patiënten met GBS) werden hogere incidenties van autonome dysfunctie in de eerste drie weken van de ziekte gevonden. Autonome dysfunctie werd gedefinieerd als hypertensie (systole>140 en/of diastole>90 mmHg), hypotensie (systole<90), tachycardie (hartfrequentie>100), bradycardie (hartfrequentie<60), gastro-intestinale dysfunctie (diarree, obstipatie of incontinentie), blaasdysfunctie (urineretentie of incontinentie). Incidenties varieerden van 9% (bradycardie) tot 67% (hypertensie) (zie tabel 1). Milder aangedane (‘GBS disability’ schaal ≤3) patiënten hadden minder vaak autonome dysfunctie. Mogelijk is er sprake van enige overschatting omdat niet duidelijk is of de patiënten al bekend waren met hypertensie bij opname.

Ondanks het feit dat er levensbedreigende problemen kunnen ontstaan bij patiënten opgenomen op een gewone neurologische afdeling, lijkt het grootste deel van de mortaliteit van GBS toch veroorzaakt te worden door beademings­gerelateerde pneumonie en andere complicaties bij patiënten die op een IC zijn opgenomen (Cheng, 2004; Chio, 2003; Henderson, 2003; Lawn, 1999; Plasma exchange / Sandoglobulin GBS Trial Group, 1997). In een studie van Wijdicks (2003) wordt beschreven dat spoed-intubaties in verband met acute ademstilstand op de verpleegafdeling afdeling na 1987 niet meer voorgekomen zouden zijn. Dit komt mogelijk door betere monitoring van de ademhaling en de introductie van IVIg. Deze patiënten hebben dus in het algemeen geen zeer ernstige complicatie (overlijden door respiratoire insufficiëntie) op een gewone verpleegafdeling door te laat onderkende complicaties zoals in deze module beschreven. Op basis hiervan zou men kunnen veronderstellen dat patiënten goed worden gecontroleerd en heden ten dage in het algemeen tijdig op een IC worden opgenomen.

Tabel 1. Frequenties van vóórkomen van potentieel levensbedreigende complicaties bij patiënten met GBS in observationele studies (alleen indien in studie gemeld).

ǂ International Classification of Diseases, 9th Edition-code voor GBS

* respiratoire insufficiëntie waarvoor kunstmatige beademing noodzakelijk was

** beademing binnen een week na opname

† aangezichtszwakte of slikklachten

‡ VAP: ventilator associated pneumonia

Monitoring van potentieel levensbedreigende complicaties

Respiratoire insufficiëntie

Walgaard (2010) heeft een scoresysteem ontwikkeld en geëvalueerd waarmee op basis van eenvoudige klinische variabelen bij opname de kans op het optreden van respiratoire insufficiëntie binnen een week voorspeld kan worden (EGRIS: Erasmus Guillain-Barré Respiratory Insufficiency Score). Dit model werd ontwikkeld op basis van een groep van 377 patiënten met GBS (derivatiecohort) en gevalideerd in een groep van 188 patiënten (validatiecohort). Deze voorspelling is gebaseerd op:

• het aantal dagen tussen het ontstaan van spierzwakte en ziekenhuisopname;
• de aan- of afwezigheid van faciale en/of bulbaire zwakte op het moment van ziekenhuisopname;
• de MRC-sumscore op het moment van ziekenhuisopname.

Tabel 2. Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS)

Onderstaande tabel en figuur zijn met toestemming overgenomen uit Annals of Neurology (Walgaard, 2010)

‡ MRC-sumscore is een score voor de spierkracht opgeteld voor alle ledematen (score 0-60, zie Kleyweg, 1991)

Op basis van dit scoresysteem kunnen patiënten onderscheiden worden in drie groepen:

• laag risico, EGRIS 0-2 : 4% kans op respiratoire insufficiëntie (95% CI 1-6%);
• Intermediair risico, EGRIS 3-4 : 24% kans op respiratoire insufficiëntie (95% CI 19-30%);
• hoog risico, EGRIS 5-7 : 65% kans op respiratoire insufficiëntie (95% CI 54-76%).

Figuur 1. In de onderstaande figuur kan met behulp van de EGRIS de kans op respiratoire insufficiëntie worden bepaald (Walgaard, 2010).

Durand (2006) heeft een model ontwikkeld voor het voorspellen van de kans of beademing nodig is op basis van dubbelzijdige metingen van de CMAP aan het proximale en distale deel van de peroneuszenuwen. Op basis van de gegevens van een groep van 103 patiënten (derivatiegroep) werd een model ontwikkeld dat in een groep van 51 patiënten werd gevalideerd (validatiegroep). Voor inclusie in de studie moest een compleet EMG zijn verricht en mochten patiënten niet vierentwintig uur voor of na het EMG (dat verricht werd door eenzelfde ervaren klinisch neurofysioloog verbonden aan een universiteitskliniek) kunstmatig beademd zijn. Gemiddeld werd een EMG verricht twee dagen na opname en bij alle geïncludeerde patiënten werd een EMG verricht binnen zes dagen na opname. De ratio van proximale en distale CMAP van de nervus peroneus communis (CPN p/d CMAP-ratio) werd gebruikt als maat voor de ernst van zenuwschade (demyelinisatie). Ook werd bij geïncludeerde patiënten de vitale capaciteit gemeten in zittende of halfzittende positie. Op basis van een regressiemodel werd een prognostische indeling gemaakt voor de kans op kunstmatige beademing op basis van de volgende kenmerken:

• categorie 1 (laag risico): CPN p/d CMAP ratio > 55,6% en VC 81-100%: kunstmatige beademing noodzakelijk bij 2,4% (1/42, derivatiegroep) en 0% (0/20, validatiegroep);
• categorie 2 (intermediair risico): CPN p/d CMAP-ratio > 55,6% en VC 17-80%: kunstmatige beademing noodzakelijk bij 28% (11/39) en 29% (4/14);
• categorie 3 (hoog risico): CPN p/d CMAP-ratio ≤ 55,5%: kunstmatige beademing noodzakelijk bij 50% (11/22) en 41% (7/17). In deze categorie viel de VC-meting weg als onafhankelijke prognostische factor in regressiemodellen.

De odds ratio (OR) voor noodzaak tot beademing in de validatieset bedroeg in categorie 2 ten opzichte van categorie 1 17,6; in categorie 3 was de OR 29,3 (beide OR’s significant).

In een studie van Sharshar (2003) bij 722 patiënten met GBS bij wie bij opname nog geen kunstmatige beademing nodig was maar van wie er uiteindelijk 43% kunstmatig beademd werden, is getracht een indruk te krijgen van de voorspellende waarde van testen en observaties. Stapsgewijze logistische regressie is gebruikt om de belangrijkste voorspellers in samenhang te analyseren en te bepalen.

Daarbij zijn twee analyses uitgevoerd: een waarbij de vitale capaciteit wel en een waarbij deze meting niet in de analyse is opgenomen. Dit vanwege het feit dat vitale capaciteit niet altijd gemeten is.

De analyse zonder vitale capaciteit gaf de volgende resultaten:

Als de vitale capaciteit in de analyse werd meegenomen, restten er nog maar drie significante voorspellers, namelijk:

Uit dit onderzoek is wel af te leiden welke aspecten belangrijk zijn voor het monitoren van patiënten met GBS. De laatste twee studies zijn verricht door dezelfde onderzoeksgroep (Durand en Sharshar). In de studie van Durand wordt in de discussie gesteld dat de categorie-indeling met behulp van CMAP-metingen in combinatie met metingen vitale capaciteit een betere voorspellende waarde heeft (vastgesteld met C-index, een maat analoog aan de ROC-curve, maar dan geldend voor het gehele model en meerdere prognostische factoren tegelijk) dan de klinische criteria uit de eerdere studie van Sharshar.

Er kon geen literatuur worden gevonden over de waarde van bloedgasanalyse voor het tijdig voorspellen van respiratoire insufficiëntie en de noodzaak tot kunstmatige beademing of IC-opname.

Autonome dysfunctie

Ernstige autonome dysfunctie in de progressieve fase van GBS kan leiden tot hartritmestoornissen, grote variaties in de bloeddruk of stoornissen in darmmotiliteit (ileus).

In de studies van Flachenecker werd gebruik gemaakt van het 24-uurs ‘heart rate power spectrum’ om het optreden van bradyaritmieën te voorspellen (Flachenecker 1996, 1997, 2007). Dit is echter een zeer gespecialiseerde analyse waardoor deze waarschijnlijk niet breed toepasbaar is bij patiënten met GBS, die bovendien gebruik maakt van provocatietesten zoals de Valsalva-manoeuvre en oogboldruktest (Flachenecker 1996, 2007) die niet zonder risico zijn. Diverse testen zijn beschreven om autonome dysfunctie in patiënten met GBS te testen (Flachenecker, 1997; Lyu, 2002; Asahina, 2002). Testen, beschreven in deze studies, zijn: reactie bloeddruk op diverse provocatietesten (Valsalva-manoeuvre, ‘sustained handgrip’, hand onderdompelen in koud water en orthostase), en reactie van polsfrequentie op diep ademhalen. De aantallen patiënten in deze studies waren klein (n=5 tot 15). Dit waren observationele studies en er konden geen conclusies worden getrokken over de waarde van de testen voor het voorspellen van levensbedreigende complicaties op de verpleegafdeling.

Een studie van Burns (2001) beschrijft het vóórkomen van ileus bij op de IC opgenomen patiënten met GBS (n=114, incidentie 15%). Hoewel deze studie reeds op de IC opgenomen patiënten met GBS betreft, wordt een bruikbare definitie voor ileus gebruikt: ontbreken van ontlasting > 96 uur ondanks het gebruik van darmmotiliteitstimulerende medicatie, weekmakers, voldoende vocht en klysma’s.

Autonome stoornissen komen vaker voor bij patiënten die respiratoir insufficiënt worden dan bij hen die dit niet worden, mogelijk samenhangend met de ernst en uitgebreidheid van zenuwschade (Lawn, 2001; Ruts, 2010).

Literatuur over de klinische relevantie en risico’s van autonome stoornissen specifiek bij patiënten met GBS in de progressieve fase die op een gewone verpleegafdeling zijn opgenomen ontbreken.

Bulbaire stoornissen

In de geselecteerde literatuur worden geen testen of observaties vergeleken die voorspellend zijn voor het ontstaan van bulbaire stoornissen. Ook zijn er geen vergelijkende studies gevonden die de frequentie aangeven waarin slik- en spraakproblemen geobserveerd dienen te worden.