GBS Diagnostiek

Beoordeeld: 24-01-2011

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek moet worden verricht om de diagnose GBS te kunnen stellen?

Aanbeveling

GBS is voornamelijk een klinische diagnose. Er wordt aanbevolen een liquorpunctie te verrichten bij patiënten bij wie vermoedelijk sprake is van GBS. Het liquoreiwit is veelal verhoogd bij GBS. Een celreactie in de liquor (>50x106/l) maakt de diagnose GBS minder waarschijnlijk.

Als er mogelijk sprake is van GBS kan een EMG de diagnose ondersteunen of onwaarschijnlijker maken. Daarom wordt aanbevolen bij diagnostische twijfel een EMG te maken.

Het wordt sterk aanbevolen een EMG te maken indien het gewenst is onderscheid te maken tussen acute motorische axonale neuropathie (AMAN) en acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP).

Omdat de aanwezigheid van GQ1b-antistoffen sterk geassocieerd is met het Miller-Fisher syndroom (MFS) wordt aanbevolen anti-GQ1b-antistoffen te laten bepalen indien er mogelijk sprake is van MFS.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

De diagnose GBS is meestal niet moeilijk te stellen voor wie vertrouwd is met het ziektebeeld. In typische gevallen behoren bij de eerste symptomen: spierzwakte in armen en benen en gevoelsstoornissen (dove of prikkelende gevoelens) in handen of voeten. Spierzwakte van armen en benen is bilateraal en relatief symmetrisch en kan (in uren) snel progressief zijn. Oogbewegingsstoornissen, aangezichtszwakte en slikproblemen komen eveneens voor (Asbury, 1990; Van der Meche, 2001). Vaak is er pijn die ook vooraf kan gaan aan het ontstaan van de spierzwakte (van Doorn, 2008). De diagnostische criteria voor GBS staan in tabel 1.

Tabel 1. Diagnostische criteria voor GBS (typische presentatie)

Noodzakelijk voor de diagnose

Progressieve spierzwakte in armen en benen

Areflexie of verlaagde spierrekkingsreflexen

Symptomen die de diagnose sterk ondersteunen

Progressie van symptomen gedurende dagen tot maximaal vier weken

Relatieve symmetrie van de symptomen

Geringe sensibele klachten

Hersenzenuwuitval, met name bilaterale zwakte van de aangezichtsspieren

Autonome klachten en verschijnselen

Pijn (vaak aanwezig)

Verhoogd eiwit in de liquor

Typische EMG-bevindingen

Symptomen die de diagnose minder waarschijnlijk maken

Ernstige longfunctiestoornis bij geringe zwakte van de extremiteiten aan het begin van de ziekte

Ernstige gevoelsstoornissen bij geringe zwakte van de extremiteiten aan het begin van de ziekte

Duidelijke blaas- of darmfunctiestoornissen aan het begin van de ziekte

Koorts aan het begin van de ziekte

Scherp sensibel niveau

Langzame progressie (> vier weken) met relatief geringe zwakte zonder ernstige longfunctiestoornis (denk aan subacute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie of aan CIDP)

Duidelijke en persisterende asymmetrie van zwakte

Persisterende blaas- of darmfunctiestoornissen

Verhoogd aantal mononucleaire cellen in de liquor (>50x106/l)

Polymorfe nucleaire cellen in de liquor

Verschillende verschijningsvormen en varianten van GBS

Er zijn verschillende verschijningsvormen en varianten van GBS (tabel 2). In West-Europa en Noord-Amerika is de demyeliniserende variant van GBS (acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie / AIDP) de meest voorkomende vorm van het ziektebeeld (85-90%). In Azië komt de axonale variant (acute motorische axonale neuropathie / AMAN) vaker voor (Ho, 1997).

Het Miller-Fisher syndroom (MFS) wordt gekenmerkt door de combinatie van oogbewegingsstoornissen (dubbelbeelden), ataxie en afwezige peesreflexen (Nishimoto, 2004).

Er is een aantal zeldzame GBS-varianten beschreven zoals sensibele (atactische) neuropathie, pharyngeaal-cervicaal-brachiale varianten en (waarschijnlijk) GBS met geïsoleerde hersenzenuwuitval, eventueel in combinatie met gevoelsklachten in de extremiteiten. De zeldzame combinatie van de verschijnselen van GBS met daling van het bewustzijn en centrale neurologische verschijnselen ten gevolge van ontsteking van de hersenstam staat bekend als Bickerstaff hersenstam encephalitis (BBE) (Willison, 2002; Yuki, 2004).

Tabel 2. Verschijningsvormen van GBS

GBS-varianten	Acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP)* Acute motorische axonale neuropathie (AMAN) Acute motorische en sensibele axonale neuropathie (AMSAN)
Hersenzenuwvariant	Miller-Fisher syndroom (MFS) Overlap MFS-GBS
Zeldzame varianten	Sensibele (atactische) neuropathie Pharyngeaal-cervicaal-brachiale variant Hersenzenuwuitval (dubbelbeelden of diplegia facialis)
GBS in combinatie met encephalitis	Bickerstaff hersenstam encephalitis (BBE)

* In Nederland komt AIDP veel vaker voor dan de andere verschijningsvormen.

Ziektebeelden die op GBS kunnen lijken

Diverse aandoeningen kunnen klachten en verschijnselen geven die op GBS kunnen lijken. Er moet vooral worden gedacht aan andere aandoeningen als er bijzondere aanwijzingen zijn in de anamnese (zoals een recente tekenbeet, een bekende maligniteit of een recent verblijf in de tropen) of als er specifieke bevindingen zijn bij het neurologisch onderzoek. De belangrijkste differentieeldiagnostische overwegingen staan in tabel 3.

Tabel 3. Differentiële diagnose van GBS

Hersenen/hersenstam/ruggenmerg	Hersenstam encephalitis, meningitis carcinomatosis/lymphomatosis, myelitis transversa, hersenstam-/myelumcompressie
Voorhoorncellen	Poliomyelitis, West-Nijlvirus
Zenuwwortel	Compressie, ontsteking (bijvoorbeeld Lyme-borreliose, cytomegalovirus, HIV), leptomeningeale maligniteit
Perifere zenuwen	CIDP, medicatiegeïnduceerde polyneuropathie, porfyrie, critical illness polyneuropathie, vasculitis, difterie, vitamine B1-deficiëntie (Beri-beri), intoxicatie met zware metalen of geneesmiddelen, Lyme-borreliose, metabole stoornissen (hypokaliëmie, hypofosfatemie, hypermagnesiëmie, hypoglycemie)
Neuromusculaire overgang	Myasthenia gravis, botulisme, organofosfaatvergiftiging
Spier	Critical illness polyneuromyopathie, polymyositis, dermatomyositis, acute rhabdomyolyse

Aanvullend onderzoek om de diagnose GBS te kunnen stellen

Standaard bloedonderzoek laat meestal geen bijzonderheden zien, maar moet wel worden verricht om andere aandoeningen uit te sluiten of minder waarschijnlijk te maken. Het bloedonderzoek kan worden uitgebreid op grond van anamnese en de bevindingen bij neurologisch onderzoek.

Onderzoek van de liquor is zinvol en is er met name op gericht andere aandoeningen minder waarschijnlijk te maken.

In de liquor wordt veelal een verhoogd eiwit gevonden terwijl er geen verhoogd celaantal hoort te zijn. Als vuistregel kan worden gesteld dat de diagnose GBS moet worden heroverwogen bij een celgetal van 50 of hoger.

Elektromyografisch onderzoek (EMG) kan behulpzaam zijn om de klinische diagnose te ondersteunen vooral bij patiënten met een atypisch beloop of met erg veel pijnklachten. Het EMG is ook van belang voor de verdere subclassificatie in de acuut inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP) en de acuut motore axonale neuropathie (AMAN) (Ho, 1997).

Antistoffen tegen gangliosiden kunnen worden aangetoond bij een deel van de patiënten met GBS. Het nut van bloedonderzoek, liquoronderzoek, het EMG en de bepaling van anti-ganglioside antistoffen wordt hier apart besproken.

Bloedonderzoek

Het is aan te raden om enig routinebloedonderzoek te verrichten bij patiënten die worden verdacht van GBS. Dit onderzoek is met name gericht op het opsporen van mogelijke andere oorzaken die een op GBS gelijkend ziektebeeld kunnen geven of anderszins snel progressieve spierzwakte kunnen geven.

Relatief eenvoudige bepalingen die hierbij zinvol kunnen zijn en waarvan de uitslag snel bekend is, zijn met name: glucose, natrium, kalium, fosfaat, kreatinine, leverfuncties, serumcreatinekinase (CK), leukocyten, C-reactive protein (CRP).

Op indicatie (uitslag minder snel beschikbaar): vitamine B1 (Beri-beri), TSH, anti-ganglioside antistoffen.

Eventueel: bacteriologisch en virologisch onderzoek naar voorafgaande infecties.

Onderzoek van de liquor cerebrospinalis

A. Het eiwit in de liquor

Sinds de beschrijving door Guillain, Barré en Strohl is onderzoek van de liquor een onderdeel van de diagnostiek van het Guillain-Barré syndroom. In de eerste dagen na het begin van de ziekte is het liquoreiwit veelal niet verhoogd. In de loop van de eerste twee weken van de ziekte neemt het percentage patiënten met een verhoogd liquoreiwit sterk toe. In de eerste week werd bij 34% van de patiënten met GBS nog een normale concentratie van het liquoreiwit gevonden, in de tweede week had 82% een verhoogd liquoreiwit (Ropper, 1991). In een Japanse studie was het percentage patiënten met GBS met een verhoogd liquoreiwit in de eerste week 44%, in de tweede week 67% en in de derde week 75%. Voor patiënten met het Miller-Fisher syndroom lag het percentage in de eerste week lager (25%), maar waren de percentages in de tweede (71%) en derde (84%) week vergelijkbaar met patiënten met GBS (Nishimoto, 2004).

Het is dus van belang zich te realiseren dat een normaal liquoreiwit de diagnose GBS niet uitsluit.

B. Het aantal cellen in de liquor

In een prospectieve serie van 111 patiënten werd bij 87% een celgetal 0-4x106/l en bij 96% een celgetal van <10x106/l gevonden (Ropper, 1991). In Nederlands onderzoek bij134 patiënten met GBS werd bij slechts 11% een verhoogd celgetal (>3 x106/l) gevonden. Hoewel er bij patiënten met GBS celaantallen tot 50x106/l zijn beschreven, moeten alternatieve diagnoses zeker worden overwogen in geval van een pleiocytose. Differentiaaldiagnostische overwegingen hangen uiteraard af van de context maar er moet gedacht worden aan infectieuze oorzaken (onder andere HIV), polyradiculoneuropathie, onder andere door Lyme-borreliose of aan leptomeningeale metastasering (Van der Meché, 2001).

C. Overige bepalingen in de liquor

Intrathecale productie van antistoffen (oligoclonale banden in de liquor maar niet in het serum) wordt bij 10-30% van de patiënten met GBS gevonden (Ropper, 1991). Het bepalen van specifieke eiwitten in de liquor heeft op dit moment nog geen toegevoegde waarde voor de diagnostiek (Brettschneider, 2009). Er wordt de laatste jaren wel meer gezocht naar het voorkomen van markers in de liquor die mogelijk een prognostische waarde hebben. Dit onderzoek heeft nog geen eenduidige gegevens opgeleverd.

EMG-onderzoek

EMG-onderzoek kan het vermoeden op het bestaan van een polyradiculoneuropathie bevestigen en kan daarom een rol spelen in het diagnostisch proces. Hierbij dient te worden opgemerkt dat een EMG niet altijd noodzakelijk is om de diagnose GBS te stellen. Met name als het onduidelijk is of er wel sprake is van een polyneuropathie heeft het EMG een duidelijke meerwaarde (Van der Meche, 2001). Het EMG kan ook worden gebruikt om een onderscheid tussen de demyeliniserende (AIDP) en axonale (AMAN) variant van GBS te maken. Voorts kan het EMG ook van prognostisch belang zijn.

Meer dan 80% van de patiënten met GBS in Noord-Amerika, West-Europa en Australië heeft AIDP. Abnormale zenuwgeleiding van motorische zenuwen, in het bijzonder van proximale zenuwsegmenten (abnormale late responsies: F-wave en H-reflex van de n. tibialis) is meestal de eerste afwijking die bij EMG-onderzoek wordt gevonden. Een gestoorde geleidingsfunctie van sensibele zenuwen wordt bij patiënten met AIDP meestal later in het ziektebeloop en bij puur motorische varianten in het geheel niet gevonden. In de eerste week na het ontstaan van GBS kan het EMG geheel normaal zijn (10-20%), of kunnen er slechts afwijkende late responsen (H-reflex en F-waves) zijn. Hoewel een beperkt EMG-onderzoek de klinische diagnose kan ondersteunen wordt het aangeraden om drie motorische (inclusief F-waves en de H-reflex van de m. soleus) en drie sensibele zenuwen te onderzoeken.

Een goed uitgevoerd EMG dat na de eerste week na het ontstaan van het krachtverlies wordt gemaakt heeft waarschijnlijk een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van GBS (Hughes, 2005; Hadden, 1998; Meulstee, 1995; Richtlijn Polyneuropathie, 2005).

Er zijn geen elektrofysiologische consensuscriteria voor classificatie van AIDP en AMAN. Veelal worden de EMG-criteria van Hadden gebruikt om een onderscheid tussen AIDP en AMAN te maken (Hadden, 1998). Het ontbreken van demyeliniserende kenmerken bij zenuwgeleidingsstudies wijst op een mogelijke axonale variant van GBS. Indien motorische zenuwen niet meer te stimuleren zijn, is het onderscheid tussen AIDP en AM(S)AN niet mogelijk. Misschien kan dit onderscheid dan nog wel worden gemaakt als er in een later stadium weer een EMG wordt gemaakt. Neurofysiologische criteria zoals voorgesteld door Hadden (1998) en Ho (1995) en door Hughes en Cornblath (2005) zijn samengevat in tabel 4.

Tabel 4. Classificatie van GBS op basis van EMG-bevindingen

AIDP	Ten minste één van de volgende items in twee zenuwen, of twee in één zenuw* Zenuwgeleiding <90% van LLN (85% als CMAP <50% LLN) DML > 110% van ULN (>120% als CMAP < 100% LLN) pCMAP/dCMAP ratio < 0,5 and dCMAP > 20% LLN F-waves latentie > 120% ULN
AMAN	Niet meer dan één demyeliniserend kenmerk in één zenuw (als de CMAP < 10% LLN) Normale amplitudes van sensibele actiepotentialen (SNAP)
AMSAN	Niet meer dan één demyeliniserend kenmerk in één zenuw (als de CMAP < 10% LLN) Abnormale amplitudes van sensibele actiepotentialen (SNAP)
Onprikkelbaar	dCMAP afwezig in alle zenuwen of aanwezig in slechts een zenuw met dCMAP <10% LLN

* Als CMAP in andere zenuwen niet kan worden opgewekt en de CMAP-amplitude > 10% LLN is. LLN: lower limit of normal. ULN: upper limit of normal. CMAP: compound muscle action potential; pCMAP: proximale CMAP, dCMAP: distale CMAP. SNAP: sensibele actiepotentiaal.

EMG en prognose

Afwezige of zeer lage CMAP-amplitudes (< 10% van de ondergrens van normaal), afwezige sensibele responsen en spontane spiervezelactiviteit ("denervatie") bij naaldonderzoek wijzen op axonale schade en veelal op een slechtere prognose voor herstel (Hadden, 1998; Richtlijn Polyneuropathie, 2005). Een proximale versus distale CMAP-amplitude-ratio over de n. peroneus van minder dan 56% bleek een onafhankelijke voorspeller van een slechtere prognose na zes maanden te zijn (Durand, 2006). Patiënten met een dergelijke geleidingsblokkade aangetoond in de eerste zes dagen na opname in combinatie met een verminderde vitale capaciteit bleken een significant grotere kans te hebben om beademingsbehoeftig te worden (Durand, 2006) (zie module ‘Monitoring in de progressieve fase’).

Geleidingsblokkaden bij GBS wijzen echter niet altijd op zekere demyelinisatie. Voorbijgaande geleidingsblokkaden kunnen berusten op tijdelijke blokkade ter plaatse van de knoop van Ranvier door anti-ganglioside antistoffen (bijvoorbeeld anti-GM1). Een blokkade van de zenuwgeleiding kan ook plaatsvinden door zeer distale afwijkingen ter plaatse van de peri-axonale Schwanncellen bij de neuromusculaire overgang. Deze anti-GM1-antistoffen kunnen bijvoorbeeld bij de puur motore vorm van GBS worden gevonden (Hughes, 2005).

Het is momenteel niet met zekerheid te zeggen wat nu de precieze waarde van het EMG is om de prognose bij de individuele patiënt in de klinische praktijk te bepalen.

Bepaling van anti-ganglioside antistoffen

Gangliosiden zijn glycolipiden die in hoge concentraties aanwezig zijn in perifere zenuwen. Gangliosiden bestaan uit een ceramideanker gekoppeld aan oligosacchariden. Door variatie in de aantallen gekoppelde oligosacchariden en siaalzuur is er een grote verscheidenheid in gangliosiden.

Een aantal micro-organismen brengt structuren tot expressie die op gangliosiden lijken. Infectie met zulke micro-organismen kan aanleiding geven tot een immuunrespons tegen deze structuren. Antilichamen tegen microbiële structuren kunnen kruisreageren met gangliosiden en waarschijnlijk hierdoor GBS veroorzaken. Dit mechanisme wordt aangeduid als ‘moleculaire mimicry’ (Ang, 2004). Antistoffen tegen de gangliosiden GM1, GM1b, GD1a, GalNAc-GD1a, GQ1b, GT1a, GD1b, GM2 en GalC zijn in serum van patiënten met GBS aangetoond (Yuki, 2005; Willison, 2002).

De specificiteit van anti-ganglioside antilichamen is geassocieerd met klinische verschijnselen (zie tabel 5). De gangliosiden GM1(b) en GD1a komen veel voor in motorische zenuwen. Antistoffen tegen deze gangliosiden worden vooral gevonden bij patiënten met AMAN. Anti-GQ1b-antistoffen zijn geassocieerd met stoornissen in de oogmotoriek en kunnen bij >80% van de patiënten met het Miller-Fisher syndroom worden aangetoond. Anti-GD1b-antistoffen kunnen worden aangetoond bij patiënten met een atactische polyneuropathie (Willison, 2002; Yuki, 2005).

De aanwezigheid van anti-GM1-antistoffen heeft een lage sensitiviteit, maar een tamelijk hoge specificiteit voor GBS (Kuijf, 2005). Routinematige bepaling van ganglioside antistoffen is daarom meestal niet zinvol. De diagnose GBS is meestal op klinische gronden, eventueel in combinatie met EMG en liquoronderzoek, te stellen. Een uitzondering vormt mogelijk het Miller-Fisher syndroom. Een studie uit Japan liet zien dat de sensitiviteit van anti-GQ1b-antistoffen voor Miller-Fisher syndroom >80% is. De specificiteit is nog hoger.

De bepaling van anti-GQ1b-antistoffen kan daarom nuttig zijn bij patiënten met oogbewegingsstoornissen, al dan niet in combinatie met ataxie en areflexie (Nishimoto, 2004).

Tabel 5. Spectrum van GBS en serum anti-ganglioside antistoffen.

GBS-subgroep	Anti-ganglioside antistoffen
AIDP	onbekend
AMAN of AMSAN	GM1, GM1b, GD1a, GalNac-GD1a
MFS-GBS overlapsyndroom	GD3, GT1a, GQ1b

Referenties

Ang CW, Jacobs BC, Laman JD. The Guillain-Barré syndrome: a true case of molecular mimicry. Trends Immunol 2004;25(2):61-66.
Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 27 Suppl:S21-4.(1990):S21-S24.
Brettschneider J , Petzold A, Sussmuth S, Tumani H, et al. Cerebrospinal fluid markers in Guillain Barré syndrome where do we stand? J Neurol 2009;256:3-12+REFS.
Durand MC, Porcher R, Orlikowski D, Aboab J, Devaux C, Clair B, et al. Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Lancet Neurol 2006;5(12):1021-8.
Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical associations and outcome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Ann Neurol 1998;44(5):780-788.
Ho TW, Li CY, Cornblath DR, et al. Patterns of recovery in the Guillain-Barré syndromes. Neurology 1997;48(3):695-700.
Ho TW, Mishu B, Li CY, Gao CY, Cornblath DR, Griffin JW, Asbury AK, Blaser MJ, McKhann GM. Guillain-Barré in northern China. Relationship to Campylobacter jejeuni infection and anti-glycolipid antibodies. Brain 1995;118:597-605.
Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barré syndrome. Lancet 2005;366(9497):1653-66.
Kuijf ML, van Doorn PA, Tio-Gillen AP, et al. Diagnostic value of anti-GM1 ganglioside serology and validation of the INCAT-ELISA. J Neurol Sci 2005;239(1):37-44.
Meulstee J, Van Der Meche FG. Electrodiagnostic criteria for polyneuropathy and demyelination: application in 135 patients with Guillain-Barré syndrome. Dutch Guillain-Barré Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59(5):482-486.
Nishimoto Y, Odaka M, Hirata K, Yuki N. Usefulness of anti-GQ1b IgG antibody testing in Fisher syndrome compared with cerebrospinal fluid examination. J Neuroimmunol 2004;148:200-205.
Ropper AH, Wijdicks, EFM, Truax BT. Guillain-Barré syndrome. Contemporary Neurology Series, Chapter 12. 1991.
Van der Meche FGA, van Doorn PA, Meulstee J, Jennekens FGI. Diagnostic and classification criteria for the Guillain-Barré syndrome. Eur Neurol 2001;45:133-9.
Van Doorn, PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol. 2008, Vol.7,;939-950.
Willison HJ, Yuki N. Peripheral neuropathies and anti-glycolipid antibodies. Brain 2002;125(Pt 12):2591-2625.
Yuki N. Bickerstaff's brainstem encephalitis and Fisher syndrome: their relationship and treatment. Rinsho Shinkeigaku 2004;44(11):802-804.
Yuki N. Carbohydrate mimicry: a new paradigm of autoimmune diseases. Curr Opin Immunol 2005;17(6):577-582.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-01-2011

Laatst geautoriseerd : 24-01-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 wordt door de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN), na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Ook geautoriseerd door

Uitvoeringsinstituut WerknemersVerzekeringen

In samenwerking met

Agis Zorgverzekeringen
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Psychologen
Vereniging Samenwerkingsverband Chronische Ademhalingsondersteuning

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en met financiële steun ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg.

Het Guillain-Barré syndroom (GBS) is een zeldzame ziekte met een zeer zware ziektelast. De ziekte leidt binnen enkele uren tot dagen tot verlammingsverschijnselen. Ongeveer 25% van de patiënten met het Guillain-Barré syndroom heeft kunstmatige beademing nodig waarvoor de patiënt wordt opgenomen op de IC.

Sommige patiënten herstellen volledig, maar een groot deel niet. Oud-patiënten geven aan dat met name de niet-zichtbare handicaps van de ziekte zoals een snelle vermoeidheid, beperkte belastbaarheid en pijn niet onderkend worden door bedrijfs- en verzekeringsartsen. Hierdoor worden regelmatig verkeerde re-integratietrajecten ingezet met alle gevolgen van dien.

Het zeldzaam vóórkomen van het Guillain-Barré syndroom maakt dat de parate kennis van veel behandelaars over deze ziekte beperkt is. Dit heeft tot gevolg dat er regelmatig gekozen wordt voor een eigen beleid dat afwijkt van de ‘best practice’. Dit gebeurt zowel tijdens de progressieve en plateaufase als tijdens de herstel- en late fase. Het is daarom belangrijk na te gaan welke behandeling de beste is en hoe het re-integratietraject optimaal vorm gegeven kan worden.

Bovengenoemde overwegingen waren voor de patiëntenvereniging, de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN), aanleiding het initiatief te nemen voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het Guillain-Barré syndroom. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met het Guillain-Barré syndroom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en re-integratie van patiënten met het Guillain-Barré syndroom en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van uniformiteit in de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met het Guillain-Barré syndroom moet plaatsvinden. Deze richtlijn zal naar verwachting ook bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn:

het voorkómen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen over verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden;
het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van GBS bij volwassenen en kinderen en over het te volgen re-integratietraject.

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van patiënten met het Guillain-Barré syndroom betrokken zijn, met name huisartsen, (kinder)neurologen, revalidatieartsen, kinderartsen, bedrijfs-/verzekeringsartsen, fysiotherapeuten, psychologen en (IC-)-verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met het Guillain-Barré syndroom betrokken medische disciplines, beleidsmedewerkers van de patiëntenvereniging, de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie hieronder).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd.

Samenstelling werkgroep

Dhr. prof.dr. P.A. van Doorn, neuroloog, Eramus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
Dhr. dr. J.W.G. Meijer, revalidatiearts, Revant Revalidatiecentrum Breda, vicevoorzitter
Dhr. drs. E.S. Alberga, bedrijfsarts, Groningen
Mw. dr. N. van Alfen, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Dhr. mr.drs. E.R. Berends, verzekeringsgeneeskundige, UWV, Assen
Mw. drs. H.A. Berendsen, revalidatiearts, Sophia Revalidatie, Delft
Dhr. dr. R.A.J.A.M. Bernsen, neuroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch

Mw. mr. P.H. Blomkwist-Markens, voorzitter diagnosewerkgroep GBS/CIDP, Vereniging Spierziekten Nederland, Amsterdam
Mw. dr. J.G. Broeks, revalidatiearts, Scheperziekenhuis, Emmen
Dhr. dr. P.G. Erdmann, fysiotherapeut / bewegingswetenschapper, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. T. Dingelhoff, secretaresse Vereniging Spierziekten Nederland, Baarn
Mw. drs. J.M. van Haelst, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Tolbrug, Oss
Mw. dr. A.M.C. Horemans, hoofd kwaliteit van zorg, Vereniging Spierziekten Nederland, Baarn, projectleider
Dhr. dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. dr. L. Kok, arts-epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Dhr. W.J. Lubbers, huisarts, Gezondheidscentrum Parkwijk, Almere
Mw. J.H.A.T. van Mierlo, lid diagnosewerkgroep GBS/CIDP, Vereniging Spierziekten Nederland, ’s Hertogenbosch
Dhr. dr. W.L. van der Pol, neuroloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. drs. M. Rol, revalidatiearts, Den Haag
Mw. dr. K. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Mw. dr. E.H. Tromp, klinisch neuropsycholoog, Revalidatiecentrum Tolbrug, Oss
Mw. M. Twigt, IC-verpleegkundige, Hoofddorp
Mw. drs. F. de Wit, beleidsmedewerker kwaliteit van zorg, Vereniging Spierziekten Nederland, Baarn
Mw. drs. M. van der Wurff, medewerker communicatie, Vereniging Spierziekten Nederland, Baarn

Adviseurs GBS-richtlijn

Dhr. dr. B. van den Berg, internist-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. drs. J. Blees, kinderrevalidatiearts, Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen
Mw. dr. N.A.M. Cobben, longarts-intensivist, Academisch Ziekenhuis – Centrum voor Thuisbeademing, Maastricht
Dhr. A. Comuth, kinderfysiotherapeut, Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs & wonen, Valkenburg
Dhr. J. Crasborn, directeur strategie, AGIS, Amersfoort
Dhr. dr. M.P.J. Garssen, neuroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
Dhr. dr. B.C. Jacobs, neuroloog, Erasmus Universiteit, Rotterdam
Dhr. dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dhr. dr. E.J.O. Kompanje, senior onderzoeker/klinische ethicus Intensive Care, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. dr. R. van Koningsveld, neuroloog, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond
Mw. G. Lammers, maatschappelijk werker, Revalidatiecentrum ’t Roessingh, Enschede
Dhr. dr. I.S.J. Merkies, neuroloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp
Dhr. K.D. Pelger, fysiotherapeut, Mytylschool Gabriel, ’s Hertogenbosch
Mw. dr. L. Ruts, neuroloog, Havenziekenhuis Rotterdam
Mw. dr. L.T.L. Sie, kinderneuroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Dhr. B. Verdonk, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. M. Versluis, senior-beleidsmedewerker, NPCF, Utrecht
Mw. drs. C. Walgaard, neuroloog i.o., Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. E. Wiarda Rosen Jacobson, logopedist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. J.C. Wijnen, diëtist, lid werkgroep diëtisten en spierziekten DVN, Oss

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging (VSN) eigen knelpunten tijdens een focusgroepbijeenkomst ingebracht. De conceptrichtlijn is ook voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging (VSN). Tot slot zijn of worden de gegevens uit deze richtlijn verwerkt in het voorlichtingsmateriaal van deze patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging (VSN), het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappelijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en subvoorzitter zorgden samen met beleidsmedewerkers van de VSN en de adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is twintigmaal (tien keer lijfelijk en tien keer telefonisch) bijeengeweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in juni 2010 aan de bij de richtlijn betrokken verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in november 2010 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs waarbij de volgende indeling is gebruikt (tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld.

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole- onderzoek, cohort-onderzoek).	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).	Vergelijkend onderzoek maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	Eén onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

De richtlijn is niet allesomvattend

Bij het opstellen van de richtlijn is uitgegaan van de op dit moment belangrijkste knelpunten en aandachtspunten in de behandeling en begeleiding van patiënten met GBS. Deze punten zijn door oud-patiënten en zorgverleners aangedragen en vertaald in uitgangsvragen voor de richtlijn. De richtlijn beoogt geen allesomvattend leerboek te zijn maar biedt praktische aanknopingspunten voor zorgverleners bij de belangrijkste uitgangsvragen.

Bij het beantwoorden van de uitgangsvragen is uitgegaan van de zorg die specifiek is voor patiënten met GBS. De gebruikelijke zorg en de algemeen gangbare activiteiten zijn niet vermeld in de richtlijn. Dit houdt in dat bijvoorbeeld algemeen therapeutische zorg alleen dan vermeld wordt als deze afwijkt van de algemeen gangbare therapeutische interventies (zoals verwacht volgens de algemeen geldende stand van wetenschap en praktijk).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.