Geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 27

Nazorg osteotomie bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Uitgangsvraag

Wat is de optimale oefentherapie na een osteotomie?

Aanbeveling

Stem de postoperatieve oefentherapie voor patiënten met unicompartimentele knieartrose na een osteotomie af op de specifieke patiënt- en operatiekenmerken en persoonlijke wensen van de patiënt. Postoperatieve oefentherapie bestaat minimaal uit:

  • spierkrachttraining van de bovenbeenspieren;
  • verhogen van de fitheid door verbetering van de aerobe capaciteit; en
  • het vertalen van spierkracht en fitheid naar functionele dagelijkse activiteiten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van oefentherapie in vergelijking met standaard of conservatieve zorg na osteotomie bij unicompartimentele knieartrose. Er werden geen studies gevonden die oefentherapie beschreven. Een gerandomiseerde en een observationele studie vergeleken vroege gewrichtsbelasting (weight bearing) met late gewrichtsbelasting of standaardzorg. Door de zeer lage bewijskracht ten gevolge van beperkingen in de onderzoeksopzet en beperkte patiëntaantallen is het onduidelijk of er een verschil is in patiëntrelevante en klinisch relevante uitkomsten. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

Het is aan te bevelen dat patiënten met unicompartimentele knieartrose na een osteotomie nabehandeling krijgen die aansluit bij de persoonlijke doelen van de patiënt, en de aanwezige complicerende factoren zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van comorbiditeit en overgewicht. Daarnaast is de mate van belastbaarheid postoperatief ook afhankelijk van de osteotomietechniek en botkwaliteit, en daarmee samenhangend de fixatie. De werkgroep is van mening dat primaire aandacht moet uitgaan naar de opbouw van spiermassa en bovenbeenspierkracht, en verbetering van bewegingsuitslag en neuromusculaire controle conform de KNGF richtlijn Artrose heup-knie, daar de principes van oefentherapie na osteotomie (deels) vergelijkbaar zijn met de oefentherapie na een gewrichtsvervanging. De oefentherapie kan uitgevoerd worden in een face-to-face situatie, maar ook eHealth kent vele mogelijkheden om het oefenen te ondersteunen waardoor therapietrouw vergroot wordt. Tevens biedt eHealth bijvoorbeeld via apps, de mogelijkheid om de patient te monitoren in zijn/haar activiteiten waardoor het behalen van persoonlijke doelen ondersteund wordt.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het doel van oefentherapie na een osteotomie is verbetering in functioneren. Dit kan onder andere door het versterken van de bovenbeenspieren en het stabiliseren van het kniegewricht door neuromusculaire oefentherapie. Door voldoende spierkracht en stabilisatie van het kniegewricht is te verwachten dat de belasting van de knie na de operatie onder controle is. De postoperatieve zorg dient rekening te houden met belastingpijn ten gevolge van een te hoge mechanische belasting van de knie en de toegepaste chirurgische behandeling. Invulling van de oefentherapie kan in samenspraak met de patiënt worden vastgesteld.

 

Kosten (middelenbeslag)

Afhankelijk van de verzekering van de patiënt kunnen er kosten verbonden zijn aan postoperatieve behandeling. Dit dient vooraf met de patiënt te worden besproken. De mogelijkheden voor oefentherapie moeten worden besproken en in geval van afwezige bekostiging of alternatieve beweegprogramma’s in de wijk tot de mogelijkheden behoort. Verder dient rekening gehouden te worden met patiënten die nevenaandoeningen hebben zoals obesitas, diabetes mellitus of COPD. Door de aanwezigheid van co- of multimorbiditeit kan de postoperatieve zorg belangrijker worden waardoor kosten kunnen stijgen door een langdurig traject van oefentherapie.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In Nederland zijn in de eerste en tweede lijn voldoende mogelijkheden voor patiënten om postoperatieve zorg te ondergaan. Hierbij is vooral een goede samenwerking met fysiotherapeuten en oefentherapeuten in de eerste lijn noodzakelijk om snel en effectief oefentherapie in te zetten indien nodig.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Analyse van de literatuur kon geen antwoord geven op de vraag of oefentherapie positieve of negatieve effecten heeft op het herstel van patiënten met unicompartimentele knieartrose na een osteotomie ten opzichte van standaardzorg. Belastbaarheid is afhankelijk van patiënt- en operatiekenmerken en zal dus moeten worden afgestemd op de individuele situatie. Aanbevolen kan worden om patienten met een verhoogd risico op vertraagd herstel en/of postoperatieve complicaties wel te verwijzen voor postoperatieve oefentherapie om functieherstel te bevorderen. Deze oefentherapie zal minimaal bestaan uit spierkrachttraining, aerobe training en gecombineerd zijn met het trainen van dagelijkse activiteiten. Bij patienten zonder verhoogd risico op vertraagd herstel en/of postoperatieve complicaties wordt aanbevolen oefentherapie voor te schrijven die bestaat uit het aanleren (en monitoren op de uitvoering) van oefeningen die de patiënt zelfstandig kan uitvoeren (conform de KNGF richtlijn Artrose heup-knie).

Onderbouwing

Na een osteotomie kan een patiënt baat hebben bij revalidatie om functioneel herstel te bespoedigen. In tegenstelling tot revalidatie na een knieprothese (zie KNGF richtlijn Artrose heup-knie), wordt bij een osteotomie echter niet standaard oefentherapie als peiler van de revalidatie gegeven. Uitgangspunt van de oefentherapie is de verbetering van het (dagelijks) functioneren. Het is momenteel onduidelijk wat het effect is van oefentherapie op dagelijks functioneren, pijn en kwaliteit van leven bij patiënten die een osteotomie hebben ondergaan als behandeling bij unicompartimentele knieartrose.

Very low GRADE

It is unclear whether there is a difference in (limitations in) daily functioning between early weight bearing and delayed weight bearing or usual care for patients with (unicompartmental) osteoarthritis of the knee who underwent osteotomy.

 

Sources: (Lansdaal, 2016; Brinkman, 2010)

 

Very low GRADE

It is unclear whether there is a difference in pain between early weight bearing and delayed weight bearing or usual care for patients with (unicompartmental) osteoarthritis of the knee who underwent osteotomy.

 

Sources: Lansdaal, 2016; Brinkman, 2010)

 

Very low GRADE

It is unclear whether there is a difference in patient satisfaction between early weight bearing and delayed weight bearing or usual care for patients with (unicompartmental) osteoarthritis of the knee who underwent osteotomy.

 

Sources: (Brinkman, 2010)

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome quality of life, due to the absence of studies comparing the interventions.

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome return to work, due to the absence of studies comparing the interventions.

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for the outcome return to sport, due to the absence of studies comparing the interventions.

Description of studies

In a randomized controlled trial, Lansdaal (2016) compared immediate weight bearing with delayed (2 months) weight bearing in patients who had undergone medial opening-wedge high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis. From 2008 until 2012, 50 patients with a median age of 54 years were included and followed for one year. The inclusion criteria were: patients between 40 and 65 years old; Ahlbäck stage 1 or 2 primary medial femorotibial arthritis; ability to bear weight on the non-operative leg. The exclusion criteria were: more than 10° of correction required; active or recent tobacco use; previous knee surgery except for meniscectomy; or refusal of the patient to participate in the study. The surgery was performed at a single institution by one of four senior orthopaedic surgeons using a standard surgical technique. The night before surgery, patients were randomly assigned to one of two post-operative weight bearing programs. In the “Immediate” group, patients were allowed to bear as much weight on their leg as tolerated on the first post-operative day. Patients were able to gradually bear more weight on their leg as pain and strength allowed. In the “Delayed” group, patients were kept non-weight bearing for 2 months. The primary outcome measure was the International Knee Score (IKS). Secondary outcome measures were the International Knee Documentation Committee Score (IKDC), Visual Analogue Pain Score (VAS), mechanical femorotibial angle (MFTA), time to full weight bearing without crutches and activity status at 2 months. Despite randomization, there were some significant differences in baseline characteristics between the groups. The study had a high risk of bias due to lack of blinding, differences in loss to follow-up and baseline differences between the study groups.

 

In a cohort study, Brinkman (2010) compared early full weight bearing (as soon as pain and wound healing permitted) with a standard rehabilitation protocol after open-wedge osteotomy. Between December 2005 and December 2006, 14 patients who were scheduled for an osteotomy were prospectively enrolled and compared with 23 patients who had undergone the same operation (2001-2004) but had used a standard rehabilitation protocol (10 to 15 kg for 6 weeks and full weight bearing thereafter). Both groups involved patients between 18 and 60 years old with medial knee osteoarthritis, with a varus deformity smaller than 12°. Exclusion criteria were rheumatoid arthritis, insufficiency of the medial collateral ligament, patella-femoral complaints, previous knee surgery, and/or a BMI of > 30. The aim was an overcorrection to a mechanical axis of 3° valgus. The main outcome was migration, as measured with radiostereometry. Secondary research questions were whether there was a difference in time to walking without aid, and improvement in pain and knee function. The study had a high risk of bias due to lack of blinding and no adjustment for prognostic factors.

 

Results

(limitations in) daily functioning

Lansdaal (2016) described the use of crutches. At 90 days, 71% used no crutches in the immediate weight bearing group, as opposed to 83% in the delayed group; one crutch was used by 21% in the early group versus 8% in de delayed group; and 8% used two crutches in both groups. Similarly, Brinkman (2010) described walking without a walking aid at three months and reported that 14/14 (100%) patients were able to do so in the early weight bearing groups as opposed to 12/23 (53%) in the standard rehabilitation group. This difference is clinically different. At 6 months, 22/23 (96%) of patients in the standard group were able to walk without a walking aid. In addition, Brinkman (2010) reported that, in the early weight bearing group, 10/14 (71%) were able to walk more than 1 km at 3 months postoperatively, as opposed to 7/23 (30%) in the control group, a clinically relevant difference. Thus, patients were less limited in daily functioning in the early weight bearing group compared with standard/delayed weight bearing.

 

Pain

Lansdaal (2016) described pain 2 months postoperatively and reported a mean score of 3 in the delayed group, versus 2 in the immediate group on a 0-10 VAS-scale. No information on data distribution was given. Brinkman (2010) reported pain improvement at 1 year on a 0-100 VAS-scale. The improvement was greater in the early weight bearing group with 38 ± 28 versus 25 ± 28 in the standard group (difference 13.00; 95% CI -2.52 to 28.52).

 

Patient satisfaction

Brinkman (2010) assessed patient satisfaction at 1 year postoperatively and reported it as yes (excellent, good, fair) or no (poor). In the early weight bearing group, 14/14 patients (100%) were satisfied versus 16/23 (70%) in the standard group (RR 1.41; 95% CI 1.06 to 1.87).

 

Quality of life

In the included studies, quality of life was not reported.

 

Return to work/sport

In the included studies, return to work/sport was not reported.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence started at low due to the inclusion of an observational study. For the outcomes “daily functioning”, “pain” and “patient satisfaction”, the level of evidence was downgraded to very low because of study limitations (risk of bias) and the very limited number of included patients (imprecision). For the outcomes “quality of life” and “return to work/sport”, the evidence could not be graded due to a lack of data.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (un)favourable effects of exercise therapy compared with usual care after osteotomy of the knee?

 

P: patients with (unicompartmental) osteoarthritis of the knee who underwent osteotomy;

I: exercise therapy;

C: usual care without exercise therapy;

O: (limitations in) daily functioning, pain, quality of life, patient satisfaction, return to work/sports.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered (limitations in) daily functioning and pain to be critical outcomes for decision-making; and quality of life, patient satisfaction, return to work/sports to be important outcomes for decision-making.

 

A priori, the working group did not define the outcomes listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined 25% as the minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for VAS scales and knee scores (Pijls, 2011).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until February 19, 2020. The detailed search strategy is outlined in the Methods section. The systematic literature search resulted in 329 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews or original research comparing some form of exercise intervention with usual care. In case no exercise interventions were found, studies comparing different weight bearing regimes were included. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, three studies were initially excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one RCT was included. After analysis of the RCT, the level of evidence for the reported outcomes was very low. Therefore, an initially excluded observational study that did fit the PICO was included in order to gather more information.

 

Results

No studies comparing an exercise intervention with usual care were found. Two studies comparing early and normal/late weight bearing were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Brinkman JM, Luites JW, Wymenga AB, van Heerwaarden RJ. Early full weight bearing is safe in open-wedge high tibial osteotomy. Acta Orthop. 2010;81(2):193-198. doi:10.3109/17453671003619003.
  2. Lansdaal JR, Mouton T, Wascher DC, et al. Early weight bearing versus delayed weight bearing in medial opening wedge high tibial osteotomy: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(12):3670-3678. doi:10.1007/s00167-016-4225-8.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question: What are the (un)favourable effects of physical therapy compared with usual care after osteotomy of the knee?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Lansdaal, 2016

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Single-centre, France

 

Funding and conflicts of interest:

Source of funding not reported.

The authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria:

patients between 40 and 65 years old; Ahlbäck stage 1 or 2 primary medial femorotibial arthritis; ability to bear weight on the non-operative leg.

 

Exclusion criteria:

greater than 10° of correction required; active or recent tobacco use; previous knee surgery except for meniscectomy; or refusal of the patient to participate in the study.

 

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 25

 

Important prognostic factors2:

Age:

Median age 54 years, not specified per group (“the age distribution was similar between the

two groups”)

 

Sex (% male):

I: 64%

C: 80%; P=0.002

 

Mean weight (kg):

I: 86

C: 74; P=0.002

 

Mean BMI:

I: 26

C: 28; P=n.s.

 

History of meniscectomy (%):

I: 52

C: 36

 

Groups were not similar at baseline.

Immediate (I) weight bearing after HTO

N=25

 

 

 

Delayed (D) weight bearing (2 months) after HTO

N=25

 

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

Immediate: 2 (8%)

1 patients died

1 lost to follow-up

 

Delayed: 0

 

Incomplete outcome data:

Up to 3 months, data from 1 patient is missing in both groups.

 

 

Pain (VAS 0-10) at 2 months

I: 2

D: 3

No SD reported.

 

(limitations in) daily functioning

Use of crutches at 90 days

No crutches:

I: 71%;

D: 83%

One crutch:

I: 21%;

D: 8%

Two crutches:

I: 8%;

D: 8%

P=n.s.

 

IKDC at 1 year

I: 69 ± 14

D: 67 ± 19

P=n.s.

 

IKS function at 1 year

I: 92 ± 13

D: 92 ± 14

P=n.s.

 

IKS knee at 1 year

I: 81 ± 15

D: 84 ± 15

P=n.s.

 

 

 

Quality of life

not reported

 

Patient satisfaction

not reported

 

Return to work/sports

not reported

Authors’ conclusions:

Immediate weight bearing after a medial opening wedge high tibial osteotomy did not affect one-year functional outcome scores in our select group of patients. No increase in the complication rate or loss of correction was seen with immediate weight bearing.

Brinkman, 2010

Type of study:

Cohort study with historical controls

 

Setting and country:

Single-centre, the Netherlands

 

Funding and conflicts of interest:

Source of funding and potential conflict of interest not reported.

Inclusion criteria:

Patients aged between 18 and 60 with medial knee osteoarthritis, with a varus deformity smaller than 12°,

scheduled for HTO.

 

Exclusion criteria:

Rheumatoid arthritis, insufficiency of the medial collateral ligament, patella-femoral complaints, previous knee surgery, and/or a BMI of > 30.

 

N total at baseline:

Intervention: 14

Control: 23

 

Important prognostic factors2:

Age (years):

I: 49±8

C: 53±8; P=0.1

 

Mean weight (kg):

I: 81±11

C: 86±12; P=0.3

 

Mean BMI:

I: 26±3

C: 28±3; P=0.4

 

Varus angle (°)

I: 6.0±2.8

C: 5.0±2.6; P=0.3

 

Groups were similar at baseline.

Early (E) weight bearing after HTO: partial weight bearing (15 kg) until pain and wound healing permitted full weight bearing during the first 2 weeks.

 

 

 

 

Standard (S) postoperative weight bearing protocol: 10–15 kg for 6 weeks and full weight bearing

thereafter.

 

 

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Pain improvement (VAS 0-100) at 1 year

E: 38 ± 28

D: 25 ± 28

P=0.3

 

(limitations in) daily functioning

Ability to walk more than 1 km at 3 months

E: 10/14 (71%)

S: 7/23 (30%)

 

Walking without a walking aid at 3 months

E: 14/14 (100%)

S: 12/23 (52%)

P=0.005

 

Walking without a walking aid at 6 months

E: 14/14 (100%)

S: 22/23 (96%)

 

Lysholm improvement at 6 weeks

E: 7 ± 31

S: 2 ± 23

 

Lysholm improvement at 12 months

E: 19 ± 20

S: 20 ± 14

 

Differences in WOMAC, KOOS and TEGNER between groups were not reported.

 

Overall patient satisfaction at 1 year: “excellent”/“good”/”fair” score as opposed to “poor”

E: 14/14 (100%)

S: 16/23 (70%)

 

Quality of life

not reported

 

Return to work/sports

not reported

Authors’ conclusions:

In both groups, pain and function improved substantially without any differences between groups. Patients in the early weight bearing group achieved the same result but in a shorter time.

 

No information was provided about adjustment for confounders.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: What are the (un)favourable effects of physical therapy compared with usual care after osteotomy of the knee?

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Lansdaal, 2016

Not specified

unclear

likely

 

unclear

unclear

unclear

 

likely

 

 

unlikely

 

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: What are the (un)favourable effects of physical therapy compared with usual care after osteotomy of the knee?

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Brinkman, 2010

likely

unlikely

Likely, patients are not blinded

likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Lee, 2017

Systematic review, the RCT that fits the PICO is already described

Schröter, 2015

Does not compare I and C from PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 30-09-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het beschrijven de gewenste diagnostiek en behandeling voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met geïsoleerde mediale of laterale knieartrose. De richtlijn informeert ook de patiënt zodat deze samen met de arts een besluit kan nemen over de behandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie.

 

Werkgroep

  • Dr. R.W. Brouwer, orthopedisch chirurg in Martini ziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
  • Dr. R.C.I. van Geenen, orthopedisch chirurg in Amphia Ziekenhuis, NOV
  • Drs. A. Goud, orthopedisch chirurg in Diakonessenhuis, NOV
  • Dr. N. van Egmond, orthopedisch chirurg in UMC Utrecht, NOV
  • Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen in Erasmus MC, NOV
  • Drs. T.W.G.M. Meys, radioloog in Martiniziekenhuis, NVvR
  • Dr. J.T. Wegener, anesthesioloog-pijnspecialist in Sint Maartenskliniek, NVA
  • Dr. M. van der Esch, senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade en hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, KNGF
  • N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
  • M. Frediani-Bolwerk, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
  • Drs. P. Pennings, beleidsmedewerker Communicatie & Participatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer (voorzitter)

Orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis

 

Medische staf FC Groningen (betaald),

ODEP member (onbetaald), bestuurslid DKS (onbetaald)

COIC (onbetaald)

Bestuurslid WAR (betaald).

Geen

Geen actie

Van Geenen

Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis

Consultant Zimmer Biomet (betaald),

Secretaris werkgroep knie/Dutch Knee Society (onbetaald)

De orthopedische onderzoekstichting FORCE ontvangt gelden van verschillende industriële partners (Mathys, Stryker, Zimmer Biomet)

Geen auteur van uitgangsvragen met betrekking tot keuze van prothese

Frediani-Bolwerk

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen actie

Patricia Pennings

Beleidsmedewerker Communicatie & Participatie bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Geen

Geen

Geen actie

Van der Esch

Senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam; Hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheid.

Geen

Geen

Geen actie

Meys

Radioloog Martini Ziekenhuis Groningen met aandachtsgebied musculoskeletaal

Geen

Geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland

Geen

Geen

Geen actie

Van Egmond

Orthopedisch chirurg, UMC Utrecht

Geen

In het UMC Utrecht is kniedistractie ontwikkeld, daar is een spin-off bedrijf uit voortgekomen (arthrosave), welke nu zelfstandig is en geen relatie meer heeft met UMC Utrecht. Persoonlijk ben ik niet betrokken bij de ontwikkeling hiervan, maar UMC Utrecht is wel expertise centrum.

Geen actie

Bierma-Zeinstra

Hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen,

Erasmus MC

Associate editor Osteoarthritis & Cartilage (betaald),

Commisielid Swedisch Research Council - clinical studies (onbetaald),

Ethical board OARSI (onbetaald),

Scientific advisory board Arthritis UK Pain Centre Nottingham University (onbetaald), Commissielid Annafonds (onbetaald), Editorial board member Maturitas (onbetaald),
OARSI guideline commissielid voor behandeling van artrose van de knie of heup (onbetaald).

Ik heb meerdere subsidies voor epidemiologisch en klinisch artrose onderzoek van ZonMW, CZ, Europesche Unie, Foreum, en ReumaNederland.

Geen actie

Goud

Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis

Bestuurslid Dutch knee society, (onbetaald),

Bestuurslid Nederlandse vereniging voor Arthroscopy, (onbetaald).

Geen

Geen actie

Wegener

Anesthesioloog-Pijnspecialist
Sint Maartenskliniek

Instructuur DARA (betaald), Examinator EDRA (onkostenvergoeding), Course Director ESRA Instructor Course (onkostenvergoeding), Lid ledenraad NVA sectie Pijn (geen onkostenvergoeding).

Geen

Geen actie

Hofstede

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van diverse patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Gedurende de richtlijnontwikkeling zaten vertegenwoordigers van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Er is verder specifiek een module gewijd aan patiëntvoorlichting en communicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntorganisaties die ook waren uitgenodigd voor de Invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Voorlichting en communicatie