Osteotomietechniek bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie
Uitgangsvraag
Wat is de optimale osteotomietechniek bij unicompartimentele knieartrose?
Aanbeveling
Verricht bij patiënten met een mediale knieartrose en een varus beenas een mediale open wigosteotomie of een laterale gesloten wigosteotomie bij voorkeur ter hoogte van de tibia.
Verricht bij patiënten met een laterale knieartrose en een valgus beenas een mediale gesloten wigosteotomie of een laterale open wigosteotomie bij voorkeur ter hoogte van het distale femur.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn diverse osteotomie technieken voor varus en valgus knieartrose. De meest toegepaste technieken zijn de open en de gesloten wig osteotomie. Er is literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen open en gesloten wig tibiakoposteotomie bij mediale varus knieartrose en tussen gesloten en open wig femurosteotomie bij laterale valgus knieartrose.
De geïncludeerde review vergelijkt de open wig met de gesloten wig tibiakoposteotomie bij mediale varus knieartrose. Op basis van deze studie lijkt er geen verschil te zijn in de cruciale uitkomstmaat postoperatieve pijn (Wang, 2018). Kwaliteit van leven, de andere cruciale uitkomstmaat, is niet beschreven in de review. Ook de belangrijke uitkomstmaten konden geen richting geven aan de besluitvorming. Er leken geen verschillen tussen open en gesloten wig tibiakoposteotomie op het gebied van fysiek functioneren, alignement en complicaties. De uitkomstmaten patiënttevredenheid en terugkeer naar werk/sport werden in de geïncludeerde literatuur niet beschreven. De totale bewijskracht, de laagste bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten, is zeer laag door het ontbreken van data over kwaliteit van leven. Op basis van deze resultaten is geen voorkeur aan te geven voor open wig of gesloten wig tibiakoposteotomie bij mediale varus knieartrose. Hier ligt een kennislacune. Dit geldt ook voor de vergelijking tussen gesloten wig en open wig femurosteotomie bij laterale valgus knieartrose, waarvoor geen vergelijkende studies werden gevonden. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.
Historisch werd een pendel of dome osteotomie verricht (Sundaram, 1986). Later werd de gesloten wig osteotomie met fixatie middels krammen de standaard behandeling. Anderen gebruikten een alternatieve fixatie middels een Ilizarov frame (Adili, 2002). Later werd de open wig osteotomie gangbaar met aanvankelijk een te weinig rigide Puddu plate welke later werd vervangen voor meer rigide hoekstabiele platen. Met de openwigosteotomie kon een nervus peroneus letsel of logesyndroom worden vermeden en het proximale tibiale-fibulaire gewricht ongemoeid worden gelaten. Tenslotte werd de biplane osteotomie ingevoerd om de stabiliteit en snelheid van consolidatie te verhogen.
Open en gesloten wig tibiakoposteotomie kennen hun voor- en nadelen. Nadelen van een gesloten-wig tibiakoposteotomie zijn een complexere benadering en de kans op nervus peroneus letsel. De voordelen die de open wig populair hebben gemaakt zijn de juist eenvoudige benadering en de nauwkeurigere correctie. De nadelen van deze techniek zijn malunion, nonunion, correctieverlies, klachten van het osteosynthese materiaal en de langere revalidatie. Echter met de huidige (hoekstabiele en kleinere) platen worden die nadelen weer deels opgelost. De vergelijkende studies zijn vaak dus heel heterogeen en moeilijk interpreteerbaar en geen weergave van de huidige stand van zaken. Kortom, door verbetering in materiaal en operatietechniek veranderen ook de inzichten, met de kanttekening dat de open techniek vooralsnog minder langetermijndata kent.
De verschillende geïncludeerde studies hebben de complicaties van beide behandelingen vergeleken. Hoewel deze in het voordeel lijken van de gesloten wig zijn de resultaten tegenstrijdig en de patiëntaantallen beperkt. Brouwer (2006) en van Duivenvoorden (2014) beschrijven in dezelfde populatie het gebruik van de eerste generatie Puddu-plate die, zoals later bekend werd, geen optimale fixatie bood voor een open wig tibiakoposteotomie. Vijf complicaties kunnen hieraan worden toegeschreven, verder werden 27 complicaties gescoord voor het verwijderen van het osteosynthese materiaal en ontstond er bij 9 patiënten donor site morbiditeit (spina iliaca anterior), na het oogsten van een autologe bekkenspaan, een handeling die momenteel niet meer standaard wordt verricht.
De patiënt gerapporteerde uitkomstmaten laten in de RCT van Van Gaasbeek (2010) geen verschillen zien tussen de open en gesloten wig tibiakoposteotomie. Echter de meer recente studie in dezelfde populatie beschrijft betere door patiënt gerapporteerde uitkomstmaten na een gesloten wig osteotomie dan een open wig zijnde tevredenheid, pijn en stijfheid, met de kanttekening dat dit slechts 38 patiënten betreft en er geen poweranalyse voor deze uitkomstmaten is gedaan (Van Egmond, 2016). Een Cochrane review beschrijft geen verschillen in klinische uitkomstmaten tussen beide technieken (Brouwer, 2014).
Een belangrijke uitkomstmaat is ook terugkeer naar sport en werk. De meerderheid van de patiënten keert terug naar sport (85%) en werk (85%) na een proximale tibiakoposteotomie (Hoorntje, 2017), of na een distale femurosteotomie met een terugkeer naar sport van 80% en werk van 90% (Hoorntje, 2019). Het percentage patiënten dat terugkeert naar sport en werk is hoger na een gesloten wig tibiakoposteotomie (respectievelijk 100% en 96%) dan na een open wig tibiakoposteotomie (respectievelijk 91% en 82%) (Ekhtiari, 2016). Echter deze resultaten zijn gebaseerd op kleine patiëntaantallen waardoor de bewijskracht beperkt blijft.
Een varus wordt gezien als de mechanisme as onder de 182° en een valgus boven de 184°. Een malalignment geeft een verhoogde kans op het onstaan van unicompartimentele knieartrose; de literatuur laat een verschillend verhoogd risico zien. Zo vindt Brouwer (2007) een twee keer verhoogd risico op mediale knieartrose bij een varus beenas, Cerejo (2002) tot wel 10 keer verhoogd risico. Palmer (2020) laat zien dat elke verhoogde graad varus in de tibia (verhoogde medial proximal tibial angle (MPTA) hoek) 21% extra risico geeft op het ontwikkelen van mediale knieartrose.
Er zijn verschillende mogelijkheden om been-as afwijkingen te corrigeren. Een tibiaal en/of femoraal malalignement dient in respectievelijk de tibia en/of het femur te worden gecorrigeerd om zo de oriëntatie van joint line te behouden. Een scheve joint line (Joint line obliquity (JLO) wordt vaak gedefinieerd als > 4°, of als er alleen naar de MTPA wordt gekeken, een MTPA van > 95°. Uit de literatuur blijkt dat er op kortere en langere termijn klinisch slechter uitkomsten zijn bij een scheve joint line na open wig proximale tibiakop osteotomie (Schuster, 2018; Akamatsu, 2018; Song, 2020; Akamatsu, 2021). Om de postoperatieve joint line te beoordelen is een goede preoperatieve planning essentieel. Als men ziet dat er een scheve joint line ontstaat na open wig proximale tibiakop osteotomie, moet men overwegen een dubbelosteotomie te verrichten.
Er geen concensus in de literatuur wat de juiste waarde van de postoperatieve correctie moet zijn. Veel literatuur adviseert een lichte overcorrectie (0 tot 5° varus of valgus), echter dit wordt ook wel weergegeven als percentage van tibiaplateau (62 tot 70% na een valgiserende osteotomie, 30 tot 40% na een variserende osteotomie) (van den Bempt, 2016; Kim, 2019). Hierin is 0% de mediale rand van het tibiaplateau. Recente literatuur laat zien dat een ondercorrectie een grotere kans op falen geeft (Gao, 2019).
Voor de keuze tussen welk type en de locatie van de osteotomie moet er rekening gehouden worden met nog andere factoren.
Vanwege de anatomie van de proximale tibia en het distale femur en de locatie van de deformiteit wordt de valgiserende osteotomie meestal ter hoogte de proximale tibia en de variserende osteotomie meestal ter hoogte van het distale femur verricht, maar in geval van een afwijkende anatomie kan gekozen worden om osteotomie te verrichten ter hoogte van de deformiteit. De grootte van de correctie kan het type de locatie en van de osteotomie bepalen. Bij varus malaligment van de tibia wordt bij grote correcties van meer dan 13 graden is er een verhoogde kans op een delayed union en wordt geadviseerd om een gesloten wig osteotomie te verrichten (Goshima, 2019) of de open wig osteotomie op te vullen met een (bot)graft.
Verder kan de biologie ook een factor zijn aangezien men een open wig osteotomie spontaan op dient te vullen. Hoewel roken bij een osteotomie überhaupt onwenselijk is, zou dit bij een open wig osteotomie mogelijk een groter nadeel zijn.
Bij grote asafwijkingen moet men tevens overwegen om op 2 niveaus (femoraal en tibiaal) een osteotomie te verrichten om te grote veranderingen van de anatomie te voorkomen (Babis, 2002; Saragaglia, 2008).
Een andere factor is de patellahoogte, deze wordt negatief beïnvloed door een open wig tibiakoposteotomie. Bij een patella laagstand zal hierom bij voorkeur een gesloten wig tibiakoposteotomie (Brouwer, 2005; Portner, 2014; El-Azab, 2010) worden verricht of een biplane open wig tibiakoposteotomie met een distale tuberositas osteotomie waarbij de continuïteit tussen de tuberositas en het tibiaplateau behouden blijft (Gaasbeek, 2004). Ook de tibia slope kan een rol spelen in de osteotomiekeuze. De slope neem toe bij een open wig en af na een gesloten wig osteotomie (Brouwer, 2005; Giffin, 2004; El-Azab, 2010). Bij een slope correctie heeft een open wig tibiakoposteotomie de voorkeur en bij rotatiecorrecties juiste een gesloten wig tibiakoposteotomie. De beenlengte wordt ook (beperkt) beïnvloed door het type osteotomie. Bij een preexistent langer te opereren been heeft de gesloten wig de voorkeur (Kim, 2016) en bij een preexistent korter te opereren been een open wig de voorkeur. Hoewel de genoemde factoren een rol kunnen spelen bij de keuze voor een specifieke techniek zal in praktijk vaak de ervaring van de operateur met een specifieke techniek de doorslag geven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De belangrijkste doelen voor de patiënt zijn het verbeteren van de functie, het verminderen van pijn en het verbeteren van de kwaliteit van leven. In grote lijnen zijn er geen grote verschillen tussen de open en gesloten wig osteotomie voor deze uitkomsten. Met de moderne fixatie technieken is er weinig verschil in de revalidatie. Consolidatie zal na een gesloten wig osteotomie sneller plaatsvinden waardoor deze in potentie sneller onbeperkt kan functioneren. Dit beeld wordt versterkt door de bevinding dat terugkeer naar werk en sport vaker geschiedt na een gesloten wig dan na een open wig osteotomie, hoewel na beide technieken de overgrote meerderheid terugkeert naar sport en werk. Echter met de huidige rigide lange platen waarmee directe mobilisatie mogelijk is (Brinkman 2010) hoeft de consolidatiesnelheid het herstel van functioneren van de patient niet te beinvloeden en wordt dan ook gezien dat na beide technieken de overgrote meerderheid van de patienten terugkeert naar sport en werk. Verder kan bij rokers een gesloten wig osteotomie worden overwogen gezien de grotere kans op een nonunion bij een open wig osteotomie.
Kosten (middelenbeslag)
Voor open en gesloten wig osteotomieën worden vergelijkbare platen gebruikt en bestaan er derhalve geen duidelijke kostenverschillen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Chirurgische expertise in een belangrijke factor in de keuze voor welke techniek gebruikt dient te worden. De juiste afweging maken voor het type, de locatie, de vereiste correctie, en correcte uitvoering vereist voldoende ervaring. Technisch gezien is de open-wig tibiakoposteotomie eenvoudiger gezien er geen rekening met de fibula gehouden hoeft te worden en de mate van correctie eenvoudig en nauwkeuriger te controleren is. Deze techniek zal echter niet altijd volstaan.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij patiënten met een mediale varus gonartose kan op basis van de geïncludeerde studies geen voorkeur aangegeven worden tussen een mediale open wig osteotomie of een laterale gesloten osteotomie van de tibia. Dit geldt voor de uitkomstmaten pijn, fysiek functioneren, complicaties, alignment, en patiënttevredenheid. Voor laterale knieartrose werd geen vergelijkende literatuur gevonden. Individuele biologische of mechanische verschillen als ook chirurgische expertise moeten worden meegewogen in de besluitvoering.
Onderbouwing
Achtergrond
Er zijn diverse osteotomie technieken voor varus en valgus knieartrose. De meest toegepaste technieken zijn de open en de gesloten wig osteotomie. Vanwege de anatomie van de proximale tibia en het distale femur en de locatie van de deformiteit wordt de valgiserende osteotomie meestal ter hoogte de proximale tibia en de variserende osteotomie meestal ter hoogte van het distale femur verricht. Het is daarbij niet bekend welke operatietechniek de beste uitkomsten geeft.
Conclusies
1. Opening-wedge versus closing-wedge high tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee
|
Low GRADE |
Postoperative pain may not be different between opening-wedge and closing-wedge high tibial osteotomy in patients with medial osteoarthritis of the knee.
Sources: (Wang, 2018) |
|
- GRADE |
The outcome quality of life could be not assessed in patients with medial osteoarthritis of the knee due to a lack of data. |
|
Low GRADE |
Function may not be different between opening-wedge and closing-wedge high tibial osteotomy in patients with medial osteoarthritis of the knee.
Sources: (Wang, 2018) |
|
Low GRADE |
Complication rate may not be different between opening-wedge and closing-wedge high tibial osteotomy in patients with medial osteoarthritis of the knee.
Sources: (Wang, 2018) |
|
- GRADE |
The outcome patient satisfaction could be not assessed in patients with medial osteoarthritis of the knee due to a lack of data. |
|
Low GRADE |
Alignment may not be different between opening-wedge and closing-wedge high tibial osteotomy in patients with medial osteoarthritis of the knee.
Sources: (Wang, 2018) |
|
- GRADE |
The outcome return to work/sport could be not assessed in patients with medial osteoarthritis of the knee due to a lack of data. |
2. Closing-wedge versus opening-wedge femur osteotomy
|
- GRADE |
The outcome postoperative pain could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
|
- GRADE |
The outcome quality of life could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
|
- GRADE |
The outcome function could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
|
- GRADE |
The outcome complications could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
|
- GRADE |
The outcome patient satisfaction could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
|
- GRADE |
The outcome alignment could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
|
- GRADE |
The outcome return to work/sport could be not assessed in patients with lateral osteoarthritis of the knee due to a lack of studies. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
1. Opening-wedge versus closing-wedge high tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee
The study that was included answered the clinical question about the efficacy of opening-wedge compared to closing-wedge high tibial osteotomy for patients with unicompartmental osteoarthritis. The aim of the meta-analysis by Wang (2018) was to evaluate differences in clinical outcomes in patients undergoing opening-wedge and closing-wedge high tibial osteotomy and to explore whether opening-wedge osteotomy is superior to closing-wedge osteotomy. This review included 9 RCTs with 599 participants in total, involving 294 knees undergoing opening-wedge osteotomy and 305 knees undergoing closing-wedge osteotomy; Brouwer (2005); Brouwer (2006); Duivenvoorden (2014); van Egmond (2016); Gaasbeek (2010); Luites (2009); Nerhus (2017); Magyar (1999); Magyar (1999). The RCTs had a follow up of 0.5 to 7.9 years. The risk of bias due to blinding of participants, personnel and outcome assessors was unclear in most studies.
Results
Postoperative pain (crucial)
Postoperative pain at < 5 years after surgery was reported by Wang (2018). For the current analysis, if pain was reported in two studies in the same population, the study with the longer follow-up was included. The original RCTs were consulted when data reported in the review were not clear. Due to the use of different scales, scores are reported as the standardized mean difference (SMD). As depicted in figure 1, the SMD in postoperative pain < 5 years between opening-wedge (n=109) and closing-wedge osteotomy (n=114) was 0.04 (95% CI: -0.23 to 0.30), which is not clinically relevant. Postoperative pain at > 5 years after surgery was also reported, based on 2 RCTs (Duivenvoorden, 2014; van Egmond, 2016). The mean difference in postoperative pain > 5 years (VAS 0 to 10) between opening-wedge and closing-wedge osteotomy in the study of Duivenvoorden (2014) was -0.60 (95% CI: -2.00 to 0.80). In the study by van Egmond (2016), this difference was 1.30 (95% CI: -0.17 to 2.77). Taken together, it is not clear whether this difference is clinically relevant.
Figure 1 Pain (up to 2 years) with opening-wedge or closing-wedge high tibial osteotomy
Standardized mean difference of pain with follow up ≤ 2 years. CI: confidence interval; I-squared: statistical heterogeneity
Level of evidence
The level of evidence for the outcome “postoperative pain” started at high, as it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by 2 levels because of conflicting results (inconsistency, -1) and the limited population size (imprecision, -1).
Quality of life (crucial)
Quality of life was not described as an outcome in the included review.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome “quality of life” could be not assessed due to lack of data.
Function
Function was measured with the Hospital for Special Surgery knee score, ranging from 0-100 (HSS; pain, function, range of motion, muscle strength, flexion deformity, instability, and subtractions) or the Knee Society Score (KSS, 0-200). As shown in figure 2, the SMD in postoperative function between opening-wedge (n=84) and closing-wedge osteotomy (n=93) was 0.12 (95% CI -0.18 to 0.41), which is not clinically relevant.
Figure 2 Function with opening-wedge or closing-wedge high tibial osteotomy
Standardized mean difference of function with follow up < 5 years. CI: confidence interval; I-squared: statistical heterogeneity
Level of evidence of the literature
The level of evidence for the outcome “function” started at high, as it was based on a systematic review of randomized controlled trials, but was downgraded by 2 levels to low due to conflicting results (inconsistency, -1) and the limited population size (imprecision, -1).
Complications
Complications were described in 3 studies, as presented in figure 3. The difference in relative risk (RR) of complications was 1.21 (95% CI 0.34 to 4.28) in favor of closing-wedge osteotomy, which is not a clinically relevant difference.
Figure 3 Complication rate with opening-wedge or closing-wedge high tibial osteotomy
Relative risk (RR) of complications. CI: confidence interval; I-squared: statistical heterogeneity
Level of evidence of the literature
The level of evidence for the outcome “complications” started at high, as it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by 2 levels to very low because of conflicting results (inconsistency, -1) and limited population size (imprecision, -1).
Patient satisfaction (important)
Patient satisfaction was not described as an outcome in the included review.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome “patient satisfaction” could be not assessed due to lack of data.
Alignment
Alignment was measured with the hip-knee-ankle angle (HKA). As depicted in figure 4, the mean difference in postoperative HKA between opening-wedge (n=86) and closing-wedge osteotomy (n=95) was 0.27 (95% CI −0.68 to 1.21), which is not clinically relevant.
Figure 4 Alignment with opening-wedge or closing-wedge high tibial osteotomy
Alignment (hip-knee-angle) with follow up < 5 years. CI: confidence interval; I-squared: statistical heterogeneity
Level of evidence of the literature
The level of evidence for the outcome “alignment” started at high, as it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by 2 levels to low because of conflicting results (inconsistency, -1) and the limited population size (imprecision, -1).
Return to work and sport
Return to work and sport was not described as an outcome in the included study.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for the outcome “return to work and sport” could be not assessed due to a lack of data.
2. Closing-wedge versus opening-wedge femur osteotomy
No studies were found that compared closing-wedge versus opening-wedge femur osteotomy in patients with lateral osteoarthritis of the knee.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1. What is the efficacy of valgus opening-wedge high tibial osteotomy compared to a closing-wedge high tibial osteotomy in patients with medial osteoarthritis and an indication for osteotomy?
P: patients with medial osteoarthritis and an indication for osteotomy;
I: opening-wedge high tibial osteotomy;
C: closing-wedge high tibial osteotomy;
O: postoperative pain, quality of life, function, complications, satisfaction, alignment, return to work/sport.
2. What is the efficacy of varus closing-wedge femur osteotomy compared to an opening-wedge femurosteotomy technique in patients with lateral osteoarthritis and an indication for osteotomy?
P: patients with lateral osteoarthritis and an indication for osteotomy;
I: closing-wedge femur osteotomy;
C: opening-wedge femur osteotomy;
O: postoperative pain, quality of life, function, complications, satisfaction, alignment, return to work/sport.
Relevant outcomes
The guideline development group considered postoperative pain and quality of life as critical outcomes for decision-making; and function, complications, satisfaction, alignment, return to work/sport as important outcomes for decision-making.
A priori, the working group did not define the outcomes listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined 25% as the minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes, and 10% as the minimal clinically important difference for the continuous outcomes pain, quality of life, function, and patient satisfaction. Alignment was measured with the Hip Knee Angle, for which a difference of 5 degrees is considered a clinically relevant difference (Pijls, 2011).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for systematic reviews and RCTs with relevant search terms until September 13, 2019. The detailed search strategy is outlined in the Methods section. The search comprised both question 1 and 2 and resulted in 603 hits.
For the first question on opening-wedge versus closing-wedge high tibial osteotomy, 14 systematic reviews and RCTs were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, 13 studies were excluded and one systematic review and meta-analysis by Wang (2018), comparing opening-wedge and closing-wedge high tibial osteotomy was included. The reviews of Deng (2018) and Cheng (2019) were excluded because these reviews included the same studies as Wang (2018) but described fewer outcomes.
For the second question on closing-wedge versus opening-wedge femur osteotomy, no comparative studies were found. A systematic review by Kim (2018) described both techniques but did not identify any comparative studies. An additional search for observational comparative studies was performed, but no studies were found.
Results
For the first question, one systematic review was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table. For the second question, no comparative literature was found.
Referenties
- Adili A, Bhandari M, Giffin R, Whately C, Kwok DC. Valgus high tibial osteotomy. Comparison between an Ilizarov and a Coventry wedge technique for the treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 May;10(3):169-76. doi: 10.1007/s00167-001-0250-2. Epub 2001 Dec 4. PMID: 12012035.
- Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Koeveringe AJ, Verhaar JA. Patellar height and the inclination of the tibial plateau after high tibial osteotomy. The open versus the closed-wedge technique. J Bone Joint Surg Br. 2005 Sep;87(9):1227-32. doi: 10.1302/0301-620X.87B9.15972. PMID: 16129748.
- Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM, Verhaar JA. Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised, controlled study. J Bone Joint Surg Br. 2006 Nov;88(11):1454-9. doi: 10.1302/0301-620X.88B11.17743. PMID: 17075089.
- Brouwer RW, Huizinga MR, Duivenvoorden T, van Raaij TM, Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 13;2014(12):CD004019. doi: 10.1002/14651858.CD004019.pub4. PMID: 25503775; PMCID: PMC7173694.
- Duivenvoorden T, Brouwer RW, Baan A, Bos PK, Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA. Comparison of closing-wedge and opening-wedge high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial with a six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2014 Sep 3;96(17):1425-32. doi: 10.2106/JBJS.M.00786. PMID: 25187580.
- El-Azab H, Glabgly P, Paul J, Imhoff AB, Hinterwimmer S. Patellar height and posterior tibial slope after open- and closed-wedge high tibial osteotomy: a radiological study on 100 patients. Am J Sports Med. 2010 Feb;38(2):323-9. doi: 10.1177/0363546509348050. Epub 2009 Dec 31. PMID: 20044496.
- Gaasbeek RD, Sonneveld H, van Heerwaarden RJ, Jacobs WC, Wymenga AB. Distal tuberosity osteotomy in open wedge high tibial osteotomy can prevent patella infera: a new technique. Knee. 2004 Dec;11(6):457-61. doi: 10.1016/j.knee.2004.02.002. PMID: 15581764.
- Goshima K, Sawaguchi T, Shigemoto K, Iwai S, Nakanishi A, Inoue D, Shima Y. Large opening gaps, unstable hinge fractures, and osteotomy line below the safe zone cause delayed bone healing after open-wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Apr;27(4):1291-1298. doi: 10.1007/s00167-018-5334-3. Epub 2018 Dec 11. PMID: 30539305.
- Giffin JR, Vogrin TM, Zantop T, Woo SL, Harner CD. Effects of increasing tibial slope on the biomechanics of the knee. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):376-82. doi: 10.1177/0363546503258880. PMID: 14977661.
- Hoorntje A, Witjes S, Kuijer PPFM, Koenraadt KLM, van Geenen RCI, Daams JG, Getgood A, Kerkhoffs GMMJ. High Rates of Return to Sports Activities and Work After Osteotomies Around the Knee: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2017 Nov;47(11):2219-2244. doi: 10.1007/s40279-017-0726-y. PMID: 28401426; PMCID: PMC5633634.
- Hoorntje A, van Ginneken BT, Kuijer PPFM, Koenraadt KLM, van Geenen RCI, Kerkhoffs GMMJ, van Heerwaarden RJ. Eight respectively nine out of ten patients return to sport and work after distal femoral osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Jul;27(7):2345-2353. doi: 10.1007/s00167-018-5206-x. Epub 2018 Oct 22. PMID: 30349947; PMCID: PMC6609586.
- Nha KW, Kim HJ, Ahn HS, Lee DH. Change in Posterior Tibial Slope After Open-Wedge and Closed-Wedge High Tibial Osteotomy: A Meta-analysis. Am J Sports Med. 2016 Nov;44(11):3006-3013. doi: 10.1177/0363546515626172. Epub 2016 Feb 12. PMID: 26872893.
- Portner O. High tibial valgus osteotomy: closing, opening or combined? Patellar height as a determining factor. Clin Orthop Relat Res. 2014 Nov;472(11):3432-40. doi: 10.1007/s11999-014-3821-5. Epub 2014 Jul 29. PMID: 25070919; PMCID: PMC4182389.
- Pijls B.G., Dekkers O.M., Middeldorp S., Valstar E.R.,van der Heide H.J.L.,Van der Linden-Van der Zwaag H.M.J. and Nelissen R.G.H.H. (2011) AQUILA: assessment of quality in lower limb arthroplasty. An expert Delphi consensus for total knee and total hip arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders, 12:173.
- Ekhtiari S, Haldane CE, de Sa D, Simunovic N, Musahl V, Ayeni OR. Return to Work and Sport Following High Tibial Osteotomy: A Systematic Review. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 21;98(18):1568-77. doi: 10.2106/JBJS.16.00036. PMID: 27655985.
- Sundaram NA, Hallett JP, Sullivan MF. Dome osteotomy of the tibia for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1986 Nov;68(5):782-6. doi: 10.1302/0301-620X.68B5.3782246. PMID: 3782246.
- van Egmond N, van Grinsven S, van Loon CJ, Gaasbeek RD, van Kampen A. Better clinical results after closed- compared to open-wedge high tibial osteotomy in patients with medial knee osteoarthritis and varus leg alignment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Jan;24(1):34-41. doi: 10.1007/s00167-014-3303-z. Epub 2014 Sep 13. PMID: 25217316.
- Wang Z, Zeng Y, She W, Luo X, Cai L. Is opening-wedge high tibial osteotomy superior to closing-wedge high tibial osteotomy in treatment of unicompartmental osteoarthritis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2018 Dec;60:153-163. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.10.045. Epub 2018 Nov 13. Review. PubMed PMID: 30445197.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: what is the optimal osteotomy technique for unicompartmental knee osteoarthritis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Wang, 2018
|
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to August 2018
A: Magyar, 1999 B: Magyar, 1999 C: Brouwer, 2005 D: Brouwer, 2006 E: Luites, 2009 F: Gaasbeek, 2010 G: Duivenvoorden, 2014 H: Egmond, 2016 I: Nerhus, 2017
Setting and Country: A: Sweden B: Sweden C: Netherlands D: Netherlands E: Netherlands F: Netherlands G: Netherlands H: Netherlands I: Norway
|
Inclusion criteria SR: Patients treated with CWHTO or OWHTO
9 studies included
Important patient characteristics at baseline: N=599, including 294 patients underwent OWHTO and 305 underwent CWHTO.
Follow-up ranged from 0.5-7.9 years
Groups comparable at baseline? Yes
|
Arthroscopic surgery: Opening-wedge high tibial osteotomy (OWHTO) involving stabilization with a locking plate. OWHTO is a relatively new technique and is less involved than closing-wedge high tibial osteotomy in terms of surgical technique; for example, only one tibial cut needs to be made in OWHTO, and the osteotomy of the fibula is not necessary. |
Arthroscopic surgery: Closing-wedge high tibial osteotomy (CWHTO) involving stabilization with a locking plate. |
End-point of follow-up:
A: 1 year B: 2 years C: 1 year D: 1 year E: 2 years F: 1 year G: 7,3 years H: 7,9 years I: 0,5 year |
Postoperative pain <5 yers Mean difference (95% CI): A: -0.20 (-0.78, 0.38) B: -0.50 ((-1.00, 0.00) D: 0.00 (-1.06, 1.06) E: -0.80 (-2.56, 0.96) F: 0.70 (-0.25, 1.65) G: 0.00 (-1.14, 1.14) H: 0.70 (-0.25, 1.65)
Pooled effect (random effects model): −0.04 (−0.43–0.35), Heterogeneity (I2): 31%
Function measured with the Hospital for Special Surgery knee score Mean difference (95% CI): A: 5.00 (-2.13, 12.13) G: 1.50 (-4.13, 7.13) H: 2.40 (-4,50, 9.30)
Pooled effect: 2.72 (-1.01-6.44) favoring CWHTO, I2:0%
Complications Risk ratio (95% CI) D: 4.44 (1.26, 12.18) F: 0.50 (0.14, 1.78) G: 5.31 (1.96, 14.40)
Pooled effect (random effects model): 2.40 (0.61-9.38) favoring CWHTO, I2: 78.9%
Alignment <5 years measured with the hip-knee-ankle angle (HKA) Mean difference (95% CI): A: -0.02 (-0.52, 0.48) B: 0.10 (-0.30, 0.50) D: 2.10 (0.38, 3.82) F: -0.60 (-1.97, 0.77) G: 2.10 (0.27, 3.93) H: 0.70 (-0.30, 1.70) I: -0.20 (-1.35, 0.95)
Pooled effect (random effects model): 0.31 (-0.19, 0.80), favoring CWHTO, I2: 51.9%
Quality of life, patient satisfaction and return to work and sports were not described as an outcome in the included study. |
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Wang, 2018 |
Yes |
unclear |
yes |
Unclear |
N/A |
Yes |
Unclear |
Yes |
Unclear |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Amendola, 2009 |
Review, no meta-analysis of the data |
|
Atrey, 2012 |
Review, no meta-analysis of the data |
|
Brouwer, 2014 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
|
Chahla, 2016 |
Review, no randomized trials included |
|
Cheng, 2019 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
|
Deng, 2018 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
|
Kim, 2017 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
|
Nerhus, 2015 |
RCT, short-term results of Nerhus (2017) which is included in Wang (2018) |
|
Nerhus, 2017 |
RCT, included in Wang (2018) |
|
Smith, 2011 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
|
Sun, 2016 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
|
Wiley, 2016 |
Systematic review, non-comparative studies |
|
Wu, 2017 |
Systematic review, overlap with Wang (2018) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-09-2021
Laatst geautoriseerd : 30-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Patiëntenfederatie Nederland
- ReumaNederland
- Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is het beschrijven de gewenste diagnostiek en behandeling voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met geïsoleerde mediale of laterale knieartrose. De richtlijn informeert ook de patiënt zodat deze samen met de arts een besluit kan nemen over de behandeling.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie.
Werkgroep
- Dr. R.W. Brouwer, orthopedisch chirurg in Martini ziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
- Dr. R.C.I. van Geenen, orthopedisch chirurg in Amphia Ziekenhuis, NOV
- Drs. A. Goud, orthopedisch chirurg in Diakonessenhuis, NOV
- Dr. N. van Egmond, orthopedisch chirurg in UMC Utrecht, NOV
- Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen in Erasmus MC, NOV
- Drs. T.W.G.M. Meys, radioloog in Martiniziekenhuis, NVvR
- Dr. J.T. Wegener, anesthesioloog-pijnspecialist in Sint Maartenskliniek, NVA
- Dr. M. van der Esch, senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade en hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, KNGF
- N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
- M. Frediani-Bolwerk, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
- Drs. P. Pennings, beleidsmedewerker Communicatie & Participatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Brouwer (voorzitter) |
Orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis
|
Medische staf FC Groningen (betaald), ODEP member (onbetaald), bestuurslid DKS (onbetaald) COIC (onbetaald) Bestuurslid WAR (betaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Van Geenen |
Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis |
Consultant Zimmer Biomet (betaald), Secretaris werkgroep knie/Dutch Knee Society (onbetaald) |
De orthopedische onderzoekstichting FORCE ontvangt gelden van verschillende industriële partners (Mathys, Stryker, Zimmer Biomet) |
Geen auteur van uitgangsvragen met betrekking tot keuze van prothese |
|
Frediani-Bolwerk |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Patricia Pennings |
Beleidsmedewerker Communicatie & Participatie bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Esch |
Senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam; Hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheid. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Meys |
Radioloog Martini Ziekenhuis Groningen met aandachtsgebied musculoskeletaal |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Lopuhaä |
Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Orthopedisch chirurg, UMC Utrecht |
Geen |
In het UMC Utrecht is kniedistractie ontwikkeld, daar is een spin-off bedrijf uit voortgekomen (arthrosave), welke nu zelfstandig is en geen relatie meer heeft met UMC Utrecht. Persoonlijk ben ik niet betrokken bij de ontwikkeling hiervan, maar UMC Utrecht is wel expertise centrum. |
Geen actie |
|
Bierma-Zeinstra |
Hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen, Erasmus MC |
Associate editor Osteoarthritis & Cartilage (betaald), Commisielid Swedisch Research Council - clinical studies (onbetaald), Ethical board OARSI (onbetaald), Scientific advisory board Arthritis UK Pain Centre Nottingham University (onbetaald), Commissielid Annafonds (onbetaald), Editorial board member Maturitas (onbetaald), |
Ik heb meerdere subsidies voor epidemiologisch en klinisch artrose onderzoek van ZonMW, CZ, Europesche Unie, Foreum, en ReumaNederland. |
Geen actie |
|
Goud |
Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis |
Bestuurslid Dutch knee society, (onbetaald), Bestuurslid Nederlandse vereniging voor Arthroscopy, (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Wegener |
Anesthesioloog-Pijnspecialist |
Instructuur DARA (betaald), Examinator EDRA (onkostenvergoeding), Course Director ESRA Instructor Course (onkostenvergoeding), Lid ledenraad NVA sectie Pijn (geen onkostenvergoeding). |
Geen |
Geen actie |
|
Hofstede |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Ruiter |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van diverse patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Gedurende de richtlijnontwikkeling zaten vertegenwoordigers van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Er is verder specifiek een module gewijd aan patiëntvoorlichting en communicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntorganisaties die ook waren uitgenodigd voor de Invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.