Indicaties endoscopisch onderzoek
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van endoscopisch onderzoek bij volwassenen met een vermoeden op refluxziekte, in de tweede lijn?
Aanbeveling
Verricht een gastroscopie bij patiënten met alarmsymptomen (hematemesis, melaena, anemie; aanhoudend braken; voedselpassageprobleem; ongewild gewichtsverlies).
Overweeg een gastroscopie bij nieuwe refluxklachten indien de leeftijd >50 jaar is.
Wees terughoudend met een gastroscopie ter geruststelling en als diagnosticum in alle andere gevallen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de waarde van endoscopie bij patiënten met een vermoeden op gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) in de tweede lijn aan de hand van de reactie op en/of afbouwen van protonpompremmers (PPI). Als cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming zijn aantallen van (gemiste) diagnoses van Barrett-slokdarm en oesofagitis graad C of D meegenomen. Er ontbreken onderzoeken naar de waarde van triage gebaseerd op PPI gebruik. Er is hier sprake van een kennislacune.
Diagnose door het verrichten van een gastroscopie
In de meeste internationale richtlijnen is er consensus dat een gastroscopie niet is geïndiceerd bij aanwezigheid van typische reflux symptomen zonder alarmsymptomen (hematemesis; melaena, anemie; aanhoudend braken; voedselpassageprobleem en/of retrosternale pijn; ongewild gewichtsverlies), zeker als de behandeling van een PPI effectief is (Katz, 2013). Indien de behandeling met een PPI niet voldoende effectief is kan een gastroscopie bijdragen om complicaties van GORZ op te sporen zoals een Los Angeles (LA) graad C of D reflux oesofagitis, Barrett-slokdarm of een peptische stenose (Roman, 2016). Deze drie bevindingen zijn afzonderlijk bewijzend voor de diagnose GORZ en vragen een levenslange behandeling met een PPI. Tevens kan er bij de gastroscopie een andere verklaring voor de klachten worden gevonden. Echter, slechts bij 30% van de patiënten met zuurbranden zonder PPI en bij < 10% van de patiënt met zuurbranden met PPI wordt bij gastroscopie oesofagitis gevonden (Savarino, 2013; Poh, 2010). In de meerderheid worden dus geen mucosale afwijkingen gevonden en als de diagnose refluxziekte dan met een zuurmeting wordt bevestigt is er sprake van non-erosive reflux disease (NERD). Indien er wel een reflux oesofagitis wordt gevonden, betreft het in het merendeel van de gevallen een lage graad van oesofagitis, LA graad A, wat een niet specifieke bevinding is aangezien dit in 5-7,5% van de gezonde vrijwilligers wordt aangetroffen (Akdamar, 1986; Takashima, 2012 en Zagari, 2008). Een graad B oesofagitis is feitelijk wel een bewijs voor GORZ, echter vanwege de hoge interobserver variatie heeft een expert panel besloten dat een additionele 24 uurs refluxmeting nodig is voordat de diagnose zeker is (Jobe, 2013). De prevalentie van een graad C of D reflux oesofagitis bij gastroscopie bij patiënten met zuurbranden is bijzonder laag, namelijk 0-2% (Poh, 2010; Gasiorowska, 2009) en niet veel hoger dan in gezonde vrijwilligers (Zagari, 2008; Takashima, 2012). Waarschijnlijk heeft dit te maken met het veelvuldig gebruik van PPI’s.
Een histologisch bewezen Barrett-slokdarm wordt in 2,5-7,5% van de patiënten met chronisch GORZ gevonden bij gastroscopie (Rex, 2003; Sharma, 2004; Johansson, 2005). Bekende risicofactoren voor een Barrett-slokdarm zijn man > 50 jaar met langdurig refluxklachten en een familie geschiedenis van Barrett-slokdarm of slokdarmcarcinoom (ASGE, 1999; En DeVault, 2005). In een groot cohort onderzoek waarbij 113 592 patiënten met een nieuwe diagnose GORZ zonder alarmsymptomen een gastroscopie ondergingen was de prevalentie van slokdarm-, maag- of duodenumcarcinoom 0,81% (Wiener, 2014).
Verder wordt een hernia diafragmatica gevonden in 45% van de gevallen (Dickman, 2007). Een hernia diafragmatica is statistisch significant geassocieerd met reflux symptomen, de intensiteit van reflux en de ernst van oesofagitis, maar is niet te gebruiken als diagnosticum.
Mucosale schade door reflux kan leiden tot basale laag hyperplasie, verlengde papillen, en gedilateerde intercellulaire ruimten. Echter deze bevindingen zijn niet specifiek voor GORZ (Zentilin, 2005). Biopten worden alleen geadviseerd in het kader van een Barrett-slokdarm of bij endoscopische verdenking op eosinofiele oesofagitis.
De opbrengst van een gastroscopie voor oesofagitis of een alternatieve diagnose zoals een Eosinofiele Oesofagitis (EoE), neemt toe na het tijdelijk (twee weken) staken van een PPI (Katz, 2021). Ook indien er een gastroscopie wordt verricht bij patiënten die klachten houden tijdens PPI gebruik, is de kans dat je een reflux oesofagitis vindt klein, indien de PPI niet van tevoren wordt gestaakt (Gyawali, 2018; Gaddam, 2010).
Concluderend, bevindingen bij een gastroscopie kunnen klinisch relevant zijn en specifiek zijn voor GORZ, maar het onderzoek heeft een lage sensitiviteit. De opbrengst kan helpen in het afwegen van de beslissing voor of tegen chronische behandeling met PPI’s.
Geruststelling door het verrichten van een gastroscopie
In een multicenter RCT werden 119 patiënten verwezen door de huisarts voor een gastroscopie vanwege maagklachten gerandomiseerd tussen web-based educatie (n=62) danwel de standaard behandeling endoscopie (n=57). Patiënten mochten zelf besluiten of ze na de educatie alsnog een gastroscopie wilden ondergaan. Dit leverde een reductie van > 40% in gastroscopieën op, terwijl beide groepen patiënten na 12 weken dezelfde reductie in klachten en kwaliteit van leven rapporteerden. Bij 71 patiënten werd een gastroscopie verricht waarbij in totaal elf klinisch relevante bevindingen werden gedaan (zeven patiënten met reflux oesofagitis graad C/D, een patiënt met een ulcus ventriculi en drie patiënten met een Barrett-slokdarm; Wiener, 2014). Hoewel het hier om een geselecteerde populatie gaat, de NHG-Standaard Maagklachten maakt immers geen onderscheid tussen refluxklachten en dyspepsie, is de bijdrage van een gastroscopie ter geruststelling ook voor patiënten met GORZ waarschijnlijk beperkt.
Gastroscopie in geselecteerde groep
Symptomen alleen zijn een slechte voorspeller voor de graad van oesofagitis of de aanwezigheid van een Barrett-slokdarm (Avidan, 2002). De odds ratio (OR) voor een Barrett-slokdarm is wel hoger indien reflux symptomen een tot vijf jaar (OR 3,0) of langer dan tien jaar (OR 6,4) bestaan in vergelijking met symptomen korter dan een jaar (Johnson, 1987 en Rex, 2003).
De prevalentie van oesofagitis graad C of D (LA classificatie) neemt toe naarmate de leeftijd stijgt (Johnston, 1996). Ook de prevalentie van Barrett-slokdarm neemt toe na de leeftijd van 50 jaar, vooral bij blanke mannen (Richter, 1982). Er zijn, zoals boven reeds vermeld, geen betrouwbare onderzoeken naar de waarde van triage gebaseerd op PPI gebruik of de effecten van PPI.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De risico’s van een gastroscopie zijn verwaarloosbaar. Wel kan het een belasting vormen voor de patiënt. De diagnostische waarde van een gastroscopie is beperkt en in afwezigheid van alarmsymptomen is er slechts een kleine kans dat er ernstige afwijkingen worden gevonden. Het is van belang om dit goed uit te leggen aan de patiënt, zodat duidelijk wordt wat de reden is van terughoudendheid in het uitvoeren van een gastroscopie, bijvoorbeeld ter geruststelling. Het kan hierbij ook helpend zijn om patiënten te wijzen op de informatie op thuisarts.nl. Het besluit tot het verrichten van een gastroscopie moet dan ook tot stand komen via gedeelde besluitvorming (shared-decision making). Het goed onderbouwen van een indicatie voor chronisch PPI-gebruik is in het licht van de eventuele lange-termijn risico’s daarvan en de beschikbare alternatieven ervoor (leefstijl, chirurgie) een belangrijke reden om diagnostiek, ook vanuit de eerste lijn in de vorm van een consultatieve verwijzing, toe te laten.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van een diagnostische gastroscopie zonder sedatie voor passanten (verrichtingen code 034620) in 2024 bedraagt 307 Euro en de kosten van een gastroscopie onder sedatie (DBC-diagnose 301 met zorgproduct code 11999002 en declaratie code 15c598) bedraagt 1060 Euro.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Overwegingen omtrent aanvaarbaarheid, haalbaarheid en implementatie spelen geen rol bij de huidige aanbeveling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De diagnostische waarde van een gastroscopie is beperkt bij refluxklachten zonder alarmsymptomen. Bij patiënten boven de 50 jaar neemt het risico op complicaties van refluxziekte, zoals een graad C of D reflux oesofagitis of een Barrett-slokdarm, toe. Deze bevindingen kunnen een indicatie zijn voor chronisch PPI gebruik. Er ontbreken onderzoeken naar de waarde van triage gebaseerd op PPI gebruik.
Onderbouwing
Achtergrond
Indien een patiënt wordt verwezen met de verdenking op gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) wordt er meestal een gastroscopie verricht. Het knelpunt is dat de diagnostische waarde hiervan beperkt is tenzij er een langer Barrett segment of een ernstige reflux oesophagitis (graad C of D) is. Deze bevindingen ondersteunen de diagnose GORZ en hebben behandelconsequenties. In de meeste gevallen (70%) wordt een normale slokdarm gevonden.
Conclusies
Number of (missed) diagnoses of Barrett’s esophagus and number of (missed) diagnoses of grade C or D esophagitis
|
No GRADE |
No studies were found that met the PICROT criteria. Therefore, no conclusions could be drawn on the effect of diagnostic triage for gastro-esophageal reflux disease (GERD) according to prior PPI therapy in adults < 60 years with suspected GERD without alarm symptoms on the number of (missed) diagnoses of Barrett’s esophagus or grade C or D esophagitis in secondary care.
Source: none |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Two studies (Gasiorowska, 2009 and Poh, 2010) were included in the summary of literature, because they could substantiate recommendations. However, none of these studies could be assessed with GRADE, because none of them fulfilled the inclusion criteria.
Gasiorowska (2009) conducted a prospective observational study to compare the degree of esophageal acid exposure and duodenogastroesophageal reflux (DGER) in patients with GERD who continued to be symptomatic (PPI failure) with those who were successfully treated with once-daily PPI (PPI success). Patients with GERD receiving PPI therapy (omeprazole 20 mg) were invited to participate in this study. The PPI success group (n=23) included patients with a history of classic symptoms of GERD who reported complete symptom resolution on PPI once a day for the last three months. The PPI failure group (n=24) was defined as patients who continued to show classic GERD symptoms while they used PPI once daily, at least three times a week for the last three months. Patients underwent an upper endoscopy to determine the presence of Barrett’s esophagus and other mucosal abnormalities. In patients with suspected Barrett’s epithelium, multiple four-quadrant biopsy specimens were obtained every 2 cm. Barrett’s esophagus was defined as the presence of intestinal metaplasia found in biopsy results. Patients with Barrett’s esophagus segment of at least three cm were considered as having long-segment Barrett’s esophagus.
The majority of the patients were male (68% in PPI failure group and 91% in PPI success group) and Caucasian (95% in PPI failure group and 87% in PPI success group). The PPI success group was significantly older than the PPI failure group (66.96 ± 8.0 vs.56.9 ± 13.69, respectively). There were no significant differences in other baseline characteristics between the two groups.
Poh (2010) conducted a prospective observational study to compare GERD-related endoscopic and histologic findings in patients with heartburn in whom once-daily PPI therapy failed versus those not receiving anti-reflux treatment. The PPI failure group consisted of patients who still had GERD symptoms after eight weeks of once-daily PPI use. These patients were required to have a history of at least three heartburn episodes per week for a minimum of three months before initiating PPI treatment. The non-treatment group consisted of patients with at least three heartburn episodes per week for the past three months and were not treated for these symptoms. Patients underwent upper endoscopy (with biopsies) to establish the presence of Barrett’s esophagus, eosinophilic esophagitis and other abnormalities. In patients with suspected Barrett’s esophagus, multiple 4-quadrant biopsy specimens were obtained every 2 cm from the Barrett’s appearing mucosa. Barrett’s esophagus was defined as the presence of intestinal metaplasia on biopsy specimens. Long-segment and short-segment Barrett’s esophagus were defined as intestinal metaplasia in the distal esophagus that is respectively >3 cm and < 3 cm in length.
Of 196 patients enrolled in the study, 105 patients were included in the PPI failure group, and 91 patients comprised the non-treatment group. Approximately 90% of the patients who met inclusion- and exclusion criteria agreed to undergo upper endoscopy.
There were no statistically significant differences in demographic characteristics between the groups (mean age 54.7 ± 15.7 years; 71/105 male in the PPI failure group and mean age 53.4 ± 15.8 years; 68/91 male the non-treatment group).
Results
Number of (missed) diagnoses of Barrett’s esophagus
Gasiorowska (2009) found short-segment Barrett’s esophagus in 3/24 (12%) patients in the PPI failure group and 5/23 (22%) patients in the PPI success group.
In the study of Poh (2010) Barrett’s esophagus was found in 4/105 (3.8%) patients in the PPI failure group and 3/91 (3.3%) patients in the non-treatment group.
Number of (missed) diagnoses of grade C or D esophagitis
In the study by Gasiorowska (2009) none of the patients had grade C or D erosive esophagitis, independently of success (absence of GERD symproms) of failure (persistent GERD symptoms) of once-daily PPI in the last three months.
Poh (2010) reported no patients with grade C or D esophagitis in PPI failure group and 2/91 (2.2%) patients in the non-treatment group.
Level of evidence of the literature
The studies did not fulfill the PICROT criteria and were therefore not assessed using GRADE-methodology. The level of evidence regarding the outcome measures ‘number of (missed) diagnoses of Barrett’s esophagus’ and ‘number of (missed) diagnoses of grade C or D esophagitis’ could not be assessed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the impact of a diagnostic triage for gastro-esophageal reflux disease (GERD) according to prior PPI therapy in adults < 60 y.o. with suspected GERD without alarm symptoms on the number of (missed) diagnoses of Barrett’s esophagus or grade C or D esophagitis in secondary care?
P (Patients) adults < 60 y.o. with clinical suspicion of GERD, without alarm symptoms
I (Index test) diagnostic triage according to effects of prior (empirical) PPI therapy
C (Comparator) no diagnostic triage
R (Reference) upper endoscopy (with or without prior PPI therapy)
O (Outcomes) number of (missed) Barrett’s esophagus diagnoses, number of (missed) grade C or D esophagitis diagnoses
T/S (Timing/setting) secondary care
The working group proposed the following diagnostic triage:
- PPI therapy leads to reduction of symptoms and PPI can be titrated to lowest effective maintenance dose or discontinued -> no upper endoscopy.
- PPI therapy leads to reduction of symptoms, but PPI cannot be titrated to lowest effective maintenance dose or discontinued -> perform upper endoscopy to exclude Barrett’s esophagus or grade C or D esophagitis.
- PPI therapy does not lead to reduction of symptoms, doubts about GERD diagnosis --> perform upper endoscopy to exclude other diagnoses.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the number of (missed) Barrett’s esophagus diagnoses and the number of (missed) grade C or D esophagitis diagnoses as critical outcome measures for decision making; no important outcome measures for decision making were defined.
Minimal clinically important differences for the outcome measures were not defined.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for studies published between the 1st of January 2000 and the 27th of September 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 3204 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- systematic reviews (literature search in at least two databases; detailed search strategy with search date, in- and exclusion criteria described; exclusion table, risk of bias assessment and results of individual studies available);
- randomized controlled trials (RCTs);
- comparative observational studies;
- research question of the study same as the PICROTS defined by the guideline working group;
- full text publication in English.
Due to a large number of hits in the literature search (3204 papers), an open source machine learning framework, ASReview (van de Schoot, 2021), was used to perform study selection based on title and abstract. Eight studies were evaluated for inclusion based on full text (Gyawali, 2018; Maret-Ouda, 2020; Yadlapati, 2022; Zagari, 2008; Gasiorowska, 2009; Savarino, 2013; Poh, 2010; Takashima, 2012), and none of them fulfilled the PICROT criteria (see Table of excluded studies). However, 2 of the 8 studies (Gasiorowska, 2009; Poh, 2010) were still deemed relevant to recommendations and descriptively summarized under the tab Summary of literature. Evidence tables were not drawn up and the studies were not assessed using GRADE methodology.
Referenties
- Akdamar K, Ertan A, Agrawal NM, McMahon FG, Ryan J. Upper gastrointestinal endoscopy in normal asymptomatic volunteers. Gastrointest Endosc. 1986 Apr;32(2):78-80. doi: 10.1016/s0016-5107(86)71760-4. PMID: 3710103.
- ASGE. The role of endoscopy in the management of GERD: guidelines for clinical application. From the ASGE. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 1999 Jun;49(6):834-5. PMID: 10343246.
- Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, Sontag SJ. There are no reliable symptoms for erosive oesophagitis and Barrett's oesophagus: endoscopic diagnosis is still essential. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Apr;16(4):735-42. doi: 10.1046/j.1365-2036.2002.01231.x. PMID: 11929391.
- Dickman R, Mattek N, Holub J, Peters D, Fass R. Prevalence of upper gastrointestinal tract findings in patients with noncardiac chest pain versus those with gastroesophageal reflux disease (GERD)-related symptoms: results from a national endoscopic database. Am J Gastroenterol. 2007 Jun;102(6):1173-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01117.x. Epub 2007 Mar 22. PMID: 17378910.
- En DeVault KR, Castell DO; American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100(1):190-200
- Gaddam S, Wani S, Ahmed H, Maddur P, Hall SB, Gupta N, Puli SR, Higbee A, Rastogi A, Bansal A, Sharma P. The impact of pre-endoscopy proton pump inhibitor use on the classification of non-erosive reflux disease and erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Nov;32(10):1266-74. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04468.x. Epub 2010 Sep 29. PMID: 20955446.
- Gasiorowska A, Navarro-Rodriguez T, Wendel C, Krupinski E, Perry ZH, Koenig K, Moty B, Powers J, Fass R. Comparison of the degree of duodenogastroesophageal reflux and acid reflux between patients who failed to respond and those who were successfully treated with a proton pump inhibitor once daily. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2005-13. doi: 10.1038/ajg.2009.240. Epub 2009 Jun 2. PMID: 19491829.
- Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018 Jan;154(2):302-318. doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.049. Epub 2017 Aug 5. PMID: 28827081.
- Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, Peters JH, Bell R, Dengler WC, DeVault K, Fass R, Gyawali CP, Kahrilas PJ, Lacy BE, Pandolfino JE, Patti MG, Swanstrom LL, Kurian AA, Vela MF, Vaezi M, DeMeester TR. Preoperative diagnostic workup before antireflux surgery: an evidence and experience-based consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013 Oct;217(4):586-97. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023. Epub 2013 Aug 21. PMID: 23973101.
- Johnson DA, Winters C, Spurling TJ, Chobanian SJ, Cattau EL Jr. Esophageal acid sensitivity in Barrett's esophagus. J Clin Gastroenterol. 1987 Feb;9(1):23-7. doi: 10.1097/00004836-198702000-00006. PMID: 3559107.
- Johansson J, Håkansson HO, Mellblom L, Kempas A, Johansson KE, Granath F, Nyrén O. Prevalence of precancerous and other metaplasia in the distal oesophagus and gastro-oesophageal junction. Scand J Gastroenterol. 2005 Aug;40(8):893-902. doi: 10.1080/00365520510015692. PMID: 16165707.
- Johnston BT, Troshinsky MB, Castell JA, Castell DO. Comparison of barium radiology with esophageal pH monitoring in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 1996 Jun;91(6):1181-5. PMID: 8651167.
- Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):308-28; quiz 329. doi: 10.1038/ajg.2012.444. Epub 2013 Feb 19. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2013 Oct;108(10):1672. PMID: 23419381.
- Poh CH, Gasiorowska A, Navarro-Rodriguez T, Willis MR, Hargadon D, Noelck N, Mohler J, Wendel CS, Fass R. Upper GI tract findings in patients with heartburn in whom proton pump inhibitor treatment failed versus those not receiving antireflux treatment. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):28-34. doi: 10.1016/j.gie.2009.08.024. PMID: 19922918.
- Rex DK, Cummings OW, Shaw M, Cumings MD, Wong RK, Vasudeva RS, Dunne D, Rahmani EY, Helper DJ. Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology. 2003 Dec;125(6):1670-7. doi: 10.1053/j.gastro.2003.09.030. PMID: 14724819.
- Richter JE, Castell DO. Gastroesophageal reflux. Pathogenesis, diagnosis, and therapy. Ann Intern Med. 1982 Jul;97(1):93-103. doi: 10.7326/0003-4819-97-1-93. PMID: 6124198.
- Roman S, Gyawali CP, Savarino E, Yadlapati R, Zerbib F, Wu J, Vela M, Tutuian R, Tatum R, Sifrim D, Keller J, Fox M, Pandolfino JE, Bredenoord AJ; GERD consensus group. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil. 2017 Oct;29(10):1-15. doi: 10.1111/nmo.13067. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28370768.
- Savarino E, Zentilin P, Savarino V. NERD: an umbrella term including heterogeneous subpopulations. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Jun;10(6):371-80. doi: 10.1038/nrgastro.2013.50. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23528345.
- Sharma P. Review article: prevalence of Barrett's oesophagus and metaplasia at the gastro-oesophageal junction. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Oct;20 Suppl 5:48-54; discussion 61-2. doi: 10.1111/j.1365-2036.2004.02138.x. PMID: 15456464.
- Takashima T, Iwakiri R, Sakata Y, Yamaguchi D, Tsuruoka N, Akutagawa K, Komatsu-Tanaka M, Higuchi T, Tanaka Y, Shimoda R, Sakata H, Kawakubo M, Oda Y, Fujimoto K. Endoscopic reflux esophagitis and Helicobacter pylori infection in young healthy Japanese volunteers. Digestion. 2012;86(1):55-8. doi: 10.1159/000338849. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22722701.
- Van De Schoot, R., De Bruin, J., Schram, R., Zahedi, P., De Boer, J., Weijdema, F., ... & Oberski, D. L. (2021). An open source machine learning framework for efficient and transparent systematic reviews. Nature machine intelligence, 3(2), 125-133.
- Wiener RS, Gould MK, Slatore CG, Fincke BG, Schwartz LM, Woloshin S. Resource use and guideline concordance in evaluation of pulmonary nodules for cancer: too much and too little care. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):871-80. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.561. PMID: 24710850; PMCID: PMC4266552.
- Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, Johansson S, Fiocca R, Casanova S, Farahmand BY, Winchester CC, Roda E, Bazzoli F. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008 Oct;57(10):1354-9. doi: 10.1136/gut.2007.145177. Epub 2008 Apr 18. PMID: 18424568.
- Zentilin P, Savarino V, Mastracci L, Spaggiari P, Dulbecco P, Ceppa P, Savarino E, Parodi A, Mansi C, Fiocca R. Reassessment of the diagnostic value of histology in patients with GERD, using multiple biopsy sites and an appropriate control group. Am J Gastroenterol. 2005 Oct;100(10):2299-306. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.50209.x. PMID: 16181384.
Evidence tabellen
Evidence table
Not applicable
Table of excluded studies
|
Reference |
Exclusion reasons |
|
Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, Vaezi M, Sifrim D, Fox MR, Vela MF, Tutuian R, Tack J, Bredenoord AJ, Pandolfino J, Roman S. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018 Jul;67(7):1351-1362. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722. Epub 2018 Feb 3. PMID: 29437910; PMCID: PMC6031267. |
Wrong publication type |
|
Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2536-2547. doi: 10.1001/jama.2020.21360. PMID: 33351048. |
Wrong publication type |
|
Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984-994.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2022.01.025. Epub 2022 Feb 2. Erratum in: Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep;20(9):2156. PMID: 35123084; PMCID: PMC9838103. |
Wrong publication type |
|
Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, Johansson S, Fiocca R, Casanova S, Farahmand BY, Winchester CC, Roda E, Bazzoli F. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008 Oct;57(10):1354-9. doi: 10.1136/gut.2007.145177. Epub 2008 Apr 18. PMID: 18424568. |
Does not fulfil PICROT criteria |
|
Gasiorowska A, Navarro-Rodriguez T, Wendel C, Krupinski E, Perry ZH, Koenig K, Moty B, Powers J, Fass R. Comparison of the degree of duodenogastroesophageal reflux and acid reflux between patients who failed to respond and those who were successfully treated with a proton pump inhibitor once daily. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2005-13. doi: 10.1038/ajg.2009.240. Epub 2009 Jun 2. PMID: 19491829. |
Does not fulfil PICROT criteria |
|
Savarino E, Zentilin P, Savarino V. NERD: an umbrella term including heterogeneous subpopulations. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Jun;10(6):371-80. doi: 10.1038/nrgastro.2013.50. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23528345. |
Wrong publication type |
|
Poh CH, Gasiorowska A, Navarro-Rodriguez T, Willis MR, Hargadon D, Noelck N, Mohler J, Wendel CS, Fass R. Upper GI tract findings in patients with heartburn in whom proton pump inhibitor treatment failed versus those not receiving antireflux treatment. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):28-34. doi: 10.1016/j.gie.2009.08.024. PMID: 19922918. |
Does not fulfil PICROT criteria |
|
Takashima T, Iwakiri R, Sakata Y, Yamaguchi D, Tsuruoka N, Akutagawa K, Komatsu-Tanaka M, Higuchi T, Tanaka Y, Shimoda R, Sakata H, Kawakubo M, Oda Y, Fujimoto K. Endoscopic reflux esophagitis and Helicobacter pylori infection in young healthy Japanese volunteers. Digestion. 2012;86(1):55-8. doi: 10.1159/000338849. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22722701. |
Does not fulfil PICROT criteria |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-10-2024
Laatst geautoriseerd : 14-10-2024
Geplande herbeoordeling : 14-10-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met GORZ.
Werkgroep
- Prof. dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, Amsterdam UMC, NVMDL (voorzitter)
- Dr. J.M. Conchillo, MDL-arts, Maastricht UMC+, NVMDL
- Dr. R.C.H. Scheffer, MDL-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVMDL
- Prof. dr. B.L.A.M. Weusten, MDL-arts, UMC Utrecht en Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, NVMDL
- Dr. V.B. Nieuwenhuijs, Chirurg, Isala, NVvH
- Dr. W.E. Hueting, Chirurg, Alrijne Ziekenhuis, NVvH
- Prof. dr. M.E. Numans, hoogleraar huisartsengeneeskunde/huisarts, Leiden Universitair Medisch Centrum, NHG
- I. van Ee, Adviseur patientenbelang, Patientenfederatie Nederland
Klankbordgroep
- M. Claassen, diëtist, Baseline Diëtisten, NVD
- Dr. J.W.K. van den Berg, longarts, Isala, NVALT
- Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO-arts, Amsterdam UMC, NVKNO
- Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP
- Drs. A. van der Beek, Internist, Ziekenhuis Rivierenland, NIV
- Drs. I.B.Y. Tack, arts VG, Erasmus MC, NVAVG
- A.M.M. Botter – Mulder MSc, apotheker, Brocacef Ziekenhuisfarmacie, NVAVG
Met ondersteuning van
- H. Olthuis-van Essen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Kampstra, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. A.J. Bredenoord (voorzitter) |
MDL-arts, Amsterdam UMC |
Lid Medische Ethische Toetsing Commissie AMC (onbetaald), Voorzitter Europese EoE research Network EUREOS (onbetaald), Lid Raad van Toezicht MLDS (onbetaald) |
Onderwijsvergoedingen door Laborie en Medtronic, Organisator diverse symposia welke deels gesponsord werden door commerciële partijen; PI van onderzoek EoE, financier Nutricia; PI van onderzoek medicatie nuldelijn, financier Bayer en Norgine (afgerond bij start richtlijn, niet behandeld in richtlijn); betrokken bij onderzoek experimenteel behandelapparaat, financier SST (niet behandeld in richtlijn). |
Geen restricties |
|
Dr. J.M. Conchillo |
MDL-arts, Maastricht UMC+ |
Secretaris sectie Neurogastroenterologie en Motiliteit NVGE (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. R.C.H. Scheffer |
MDL-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. B.L.A.M. Weusten |
MDL-arts, UMC Utrecht |
Geen |
Allen buiten de scope van de richtlijn: Consultancy Pentax Medical en financiering voor onderzoek over cryoballonablatie (in het kader van Barrett-slokdarm en behandeling diabetes), PI van onderzoek naar cryonballonablatie in Barrett-slokdarm; PI van dosefinding onderzoek voor cryoablatieballon, financier C2-therapeutics en Pentax MEdical; PI van (dierexperimenteel) onderzoek naar nieuwe vorm van ablatie bij Barrett-slokdarm. |
Geen restricties |
|
Dr. V.B. Nieuwenhuijs |
Chirurg, Isala |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. W.E. Hueting |
Chirurg, Alrijne Ziekenhuis |
Voorzitter netwerk Zuur chirurgen antireflux en hiatale hernia, invited speaker B/D |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. M.E. Numans |
hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC
|
Huisarts in Utrecht (betaald); Richtlijnontwikkeling NHG: maagklachten, leveraandoeningen |
Project leefstijlinterventies bij refluxklachten, geen projectleider, financier: MLDS |
Geen restricties |
|
I. van Ee |
Adviseur patiëntenbelang, Patientenfederatie Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger EUPATI-fellow, Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en lid central redactie bij Psoriasis patiënten Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroep
|
Klankbord-groep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
M. Claassen |
Diëtist, Baseline Diëtisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.W.K. van den Berg |
Longarts, Isala |
Geen |
Chronische hoest studies, projectleider, financiële ondersteuning door MSD |
Geen restricties |
|
Drs. R.N.P.M. Rinkel |
KNO-arts, Amsterdam UMC |
Lid Beroepsgenoot Tuchtcollege; Raad van Advies Fontys Hogeschool Logopedie |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. A. Horikx |
Apotheker KNMP |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. A. van der Beek |
Internist, Ziekenhuis Rivierenland |
voorzitter adviescommissie GE NIV (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. I.B.Y. Tack |
Arts VG voor dokter Tack, Docent Erasmus MC |
Consulent CCe (betaald); gastdocent huisartsenopleiding/GZ Psychologen/LACCS (betaald); commissie onderwijs NVAVG (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
A.M.M. Botter – Mulder MSc |
Apotheker, Brocacef Ziekenhuisfarmacie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Patientenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patientenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt .
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Indicaties endoscopisch onderzoek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling breed toepasbaar is (5.000 - 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met GORZ. Tevens zijn er (aanvullende) knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten, Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd (pending).
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.