Behandeling functionele zuurbrandklachten
Uitgangsvraag
Hoe dient de behandeling van patiënten met functionele zuurbrandklachten eruit te zien?
Aanbeveling
Overweeg behandeling met een tricyclisch antidepressivum of een selectieve serotonine-heropname-remmer bij patiënten met functioneel zuurbranden. Maak hierbij een afweging tussen ernst van de klachten en potentiële effecten en bijwerkingen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de geïncludeerde studies (Limsrivilai 2016 en Ostovaneh 2014) zijn we onzeker over het effect van behandeling met neuromodulatoren en hypnotherapie op de cruciale uitkomstmaat reflux symptomen. De bewijskracht van de gevonden resultaten is erg beperkt vanwege het risico op bias en imprecisie. Hoewel er weinig literatuur beschikbaar is over het effect van neuromodulatoren in de behandeling van volwassenen met functioneel zuurbranden, zijn er voorzichtige aanwijzingen dat neuromodulatoren een positieve effect hebben bij volwassenen met functioneel zuurbranden. De overall bewijskracht voor deze module is laag en er is duidelijk sprake van een kennislacune.
Patiënten met functioneel zuurbranden hebben vergelijkbare symptomen als patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), maar fysiologische zure expositie en negatieve symptoom-associatie bij 24-uurs refluxmeting, en geen slijmvliesafwijkingen in de oesofagus bij gastroscopie. Veelal reageren deze patiënten niet op de behandeling met protonpompremmers (PPI). In deze module wordt beschreven wat de effecten zijn van behandeling met neuromodulatoren en hypnotherapie bij volwassenen met functionele zuurbrandklachten.
Slechts twee RCT’s over behandeling van functioneel zuurbranden met neuromodulatoren voldeden aan de inclusiecriteria voor de uitwerking van deze module. Er werden geen RCT’s gevonden over de behandeling van functioneel zuurbranden met hypnotherapie.
In de studie van Ostovaneh (2014) werden 144 patiënten met refluxklachten en normale gastroscopie met fluoxetine (selectieve serotonine-heropname-remmer, SSRI), omeprazol of placebo behandeld. Bij baseline 24-uurs refluxmeting 84 patiënten hadden fysiologische zure expositie. In deze groep met fysiologische zure expositie was het percentage van symptoomvrije dagen in de fluoxetine subgroep significant hoger vergeleken met de omeprazol subgroep. Omdat de auteurs geen gegevens over symptoom-associatie vermelden, kan niet worden uitgemaakt welke patiënten aan de diagnose hypersensitieve oesofagus en welke aan de criteria voor functioneel zuurbranden voldeden.
In de studie van Limsriviali (2016) werden 39 patiënten met hypersensitieve oesofagus en 31 patiënten met functioneel zuurbranden met imipramine (tricyclisch antidepressivum, TCA) of placebo behandeld. Primaire eindpoint was het percentage symptoom responders. Secundaire eindpunt was verbetering in kwaliteit van leven. De auteurs vonden geen verschil in het percentage van symptoom responders tussen imipramine en placebo. Bij per-protocol analysis liet imipramine een lichte verbetering in kwaliteit van leven zien, maar niet bij intention-to-treat analysis.
Op basis van de geïncludeerde studies (Ostovaneh 2014 en Limsriviali 2016) is er beperkt bewijs over een positieve effect van neuromodulatoren in de behandeling van volwassenen met functioneel zuurbranden. Betreffende het effect op reflux symptomen van neuromodulatoren is er sprake van conflicterende uitkomsten (inconsistentie) en een laag aantal geïncludeerde patiënten (imprecisie). Betreffende de uitkomsten over het effect van neuromodulatoren op kwaliteit van leven was het aantal geïncludeerde patiënten laag (imprecisie). De studies geven voorzichtige aanwijzingen dat neuromodulatoren een positief effect hebben in de behandeling van volwassenen met functioneel zuurbranden. De algehele bewijskracht voor deze module is echter laag (low GRADE). Er is dus sprake van een kennislacune.
Er is namens de American Gastroenterology Association een expert review geschreven over de klinische praktijk bij functioneel zuurbranden (Fass, 2020). Ze stellen dat, ondanks het beperkte aantal studies naar de waarde van neuromodulatoren bij functioneel zuurbranden, deze middelen een therapeutische rol lijken te spelen, vooral als eerstelijnsbehandeling. Behandeling met tricyclische antidepressiva moet de "low and slow" benadering volgen, waarbij in eerste instantie de laagste dosis tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld amitriptyline, startdosis 1 dd 10 mg) wordt gebruikt en deze geleidelijk wordt verhoogd tot een maximale dosis van 50 mg per dag. Bij ouderen is voorzichtigheid geboden bij behandeling met TCA in verband met mogelijke anticholinerge bijwerkingen. In dat geval heeft nortriptyline in lage dosis (startdosis 1 dd 10 mg, maximaal verhogen tot 1 dd 20 mg) de voorkeur vanwege mildere bijwerkingen in vergelijking met andere TCA’s.
Bij de keuze tussen een TCA of een SSRI kan de voorkeur uitgaan naar een TCA wanneer retrosternale pijn ook een rol speelt. Verder dient men rekening te houden met eventuele aanwezigheid van psychiatrische co-morbiditeit. Bij patiënten met een angst- of paniekstoornis verdient een SSRI de voorkeur boven een TCA, omdat het noradrenerge effect van TCA’s de angst- en paniekklachten kan doen verergeren. Bij behandeling met een SSRI kan men bijvoorbeeld citalopram voorschrijven: de startdosis is 1 dd 10 mg en op geleide van de klachten kan deze worden opgehoogd tot 20 mg.
Gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat hypnotherapie een gunstig effect heeft in de behandeling van patiënten met het prikkelbare darm syndroom. In het geval van functioneel zuurbranden is er alleen een open-label trial uitgevoerd waarbij negen patiënten met functioneel zuurbranden zeven wekelijkse sessies hypnotherapie ondergingen, zonder controlegroep. Er was sprake van een klinisch relevante verbetering van zuurbrandklachten, angst en kwaliteit van leven (Riehl, 2016).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten met functioneel zuurbranden kunnen neuromodulatoren een positief effect hebben op de symptomen en hun kwaliteit van leven. Deze middelen kunnen met name in de beginfase bijwerkingen zoals sufheid, droge mond en obstipatie geven. De meeste bijwerkingen zijn tijdelijk van aard. Goede voorlichting vooraf over werking en bijwerkingen, langzame opbouw van de medicatie kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van neuromodulatoren zijn in het algemeen laag (www.medicijnkosten.nl).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Overwegingen omtrent aanvaarbaarheid, haalbaarheid en implementatie spelen geen rol bij de huidige aanbeveling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de therapeutische procedure
Hoewel er weinig literatuur beschikbaar is over het effect van neuromodulatoren in de behandeling van volwassenen met functioneel zuurbranden, zijn er voorzichtige aanwijzingen dat neuromodulatoren een positief effect hebben bij volwassenen met functioneel zuurbranden. Hoewel de bewijskracht laag is, is de werkgroep van mening dat men behandeling met een TCA of een SSRI kan overwegen bij patiënten met functioneel zuurbranden. Voor- en nadelen moeten bij voorkeur in samenspraak met de patiënt worden afgewogen (shared decision-making).
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met functioneel zuurbranden hebben vergelijkbare symptomen als patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), maar fysiologische zure expositie en negatieve symptoom-associatie bij 24-uurs refluxmeting, en geen slijmvliesafwijkingen in de oesofagus bij gastroscopie. Veelal reageren deze patiënten niet of onvoldoende op de behandeling met protonpompremmers (PPI). In deze module wordt beschreven wat de effecten zijn van farmacologische, psychologische en alternatieve therapie bij volwassenen met functionele zuurbrandklachten. Hypnotherapie is ook een vorm van perceptiemodulatie.
Conclusies
Reflux symptoms
|
Low GRADE |
Perception modulation (use of antidepressants) may result in a reduction of reflux symptoms in adults with functional heartburn.
Sources: Limsrivilai, 2016; Ostovaneh, 2014 |
Quality of life
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of perception modulation on the outcome quality of life in adults with functional heartburn.
Source: Limsrivilai, 2016 |
Adverse events
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of perception modulation on the occurance of serious adverse events in adults with functional heartburn. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Weijenborg (2015) performed a systematic search of the Cochrane Comprehensive Trial Register, Medline and Embase (through February 2014). They analyzed relevant randomized, (placebo-controlled) trials reporting the effect of antidepressant therapy on experimentally induced esophageal sensation or intensity, or frequency of heartburn, chest pain, dysphagia, or globus. In total, 18 studies were included, of which 15 RCTs, two case reports and one conference abstract. In total, one study was suitable as part of this module (Ostovaneh, 2014). In total, 17 studies were excluded due to having the wrong intervention aim, not being RCT’s and not being placebo-controlled.
Ostovaneh (2014) studied endoscopy-negative patients with heartburn who failed once a day PPIs. Percentage of heartburn-free days and symptom severity was assessed studying 60 patients with abnormal and 84 patients with normal pH test. Next in both groups, patients were randomly allocated to receive six weeks treatment of fluoxetine (n=20 and n=28), omeprazole (n=20 and n=28), or placebo (n=20 and n=28).
Limsrivilai (2016) assessed the benefit of imipramine (a TCA) in patients with esophageal hypersensitivity and functional heartburn. Moreover, patients with normal endoscopy findings and typical reflux symptoms despite standard-dose PPI therapy underwent 24-h pH-impedance monitoring. Patients with established esophageal hypersensitivity or functional heartburn were randomly assigned to receive 8 weeks of either once-daily imipramine (n=43) or placebo (n=40). The primary end point was satisfactory relief of reflux symptoms. This was defined as a >50% reduction in the gastroesophageal reflux disease score. The secondary end point was improvement in Quality of Life (QoL, measured with the SF-36). Important characteristics of the studies are described in Table 1.
Table 7: Characteristics of included studies (RCTs only).
|
Author (year), design |
Participants |
Disease characteristics |
Intervention |
Comparison |
|
Ostovaneh (2014) RCT |
pH-positive Omeprazole,n=20 Fluoxetine, n=20 Placebo, n=20
pH-negative Omeprazole,n=28 Fluoxetine, n=28 Placebo, n=28 |
Patients with heartburn and normal endoscopy who failed once daily PPIs |
Monitoring study where patients received either fluoxetine, omeprazole or placebo for 6 weeks |
Placebo |
|
Limsrivilai (2016) RCT |
Imipramine, n=43 Mean age 47.9 y
Placebo, n=40 Mean age 50.8 y |
Patients with esophageal hypersensitivity and functional heartburn |
8 weeks of once-daily imipramine |
Placebo |
Results
Reflux symptoms
The study by Ostovaneh (2014) indicated that the percentage of 24-h heartburn-free days (the absence of heartburn on each day) was greater for patients receiving fluoxetine (median 35.7 days, IQR: 21.4 to 57.1) compared to patients receiving omeprazole (median 7.14 days, IQR: 0 to 50) and patients receiving placebo (median 7.14, IQR: 0 to 33.6). This superior therapeutic effect of fluoxetine was only seen in the subset of patients with a normal pH test: the difference of 24-h heartburn-free days was greater for patients receiving fluoxetine when compared to both omeprazole (median difference: 13.9 days, IQR: 0 to 45.6) and placebo (median difference: 7.1 days, IQR: 0 to 23.8). Regarding severity of heartburn as reported in daily diaries, patients on fluoxetine showed more improvement (median 0.71, IQR 0.43 to 1.49) compared to omeprazole (median 0.37, IQR -0.15 to 0.79), but not to placebo (median 0.41, IQR 0.07 to 1.28).
No significant difference was found in the results of the symptoms severity score (measured with the PAGI-SYM questionnaire) comparing the patients receiving omeprazole, fluoxetine, and placebo (ANOVA test).
The study by Limsrivilai (2016) showed no clinically relevant difference in the percentage of responders defined as having a >50% improvement of the GERD score from baseline between imipramine and placebo. The intention-to-treat (ITT) analysis indicated that the proportion of responders in the imipramine was 37.2% (16/43) and in the placebo group 37.5% (15/40) (OR= 0.99; 95% CI 0.41 to 2.41).
Quality of life
Limsrivilai (2016) showed the SF-36 increased from 60 to 72 in the imipramine group and from 55 to 61 in the placebo group. However, no difference was observed in the improvement of the total SF-36 score between the two groups in ITT analysis.
Ostovaneh (2014) did not include QoL measures.
Weijenborg (2015) did not report the results of QoL questionaries.
Adverse events
No studies describing the effect of perception modulation on serious adverse events in adults with functional heartburn were included in the analysis of the literature. Limsrivilai (2016) however show patients did experience some negative side-effects. The side-effects reported most frequently were dizziness (53%), dry mouth (43%), and constipation (37%). Patients in the impramine group (n=21, 51.2%) experienced constipation more often versus the placebo group (n=9, 22.5%).
Level of evidence of the literature
Reflux symptoms
The level of evidence regarding the outcome measure reflux symptoms was downgraded by two levels because of conflicting results (inconsistency, downgraded one level) and the small number of included patients in several studies (imprecision, downgraded one level).
Quality of life
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded to very low. The level of evidence was downgraded to very low. Total number of included patients was low (imprecision, downgraded three levels).
Adverse events
The level of evidence could not be determined as no studies describing the effect of perception modulation on adverse events in adults with functional heartburn were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of perception modulation on reflux symptoms, quality of life and adverse events compared to usual care or placebo in adults with functional heartburn, compared to usual care?
P (Patients) adults with functional heartburn
I (Intervention) neuromodulators: tricyclic antidepressants (TCA), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI); psychological intervention or hypnotherapy
C (Comparison) usual care, PPI, placebo, sham
O (Outcomes) reflux symptoms, health-related quality of life, adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered reflux symptoms as a critical outcome measure for decision making; and quality of life (QoL) and adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For all outcome measures, the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used as a threshold for clinically relevant differences: a 25% difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes (RR< 0.8 or RR> 1.25), and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 8th 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 154 hits. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available);
- full-text English language publication; and
- studies according to the PICO.
Initially, 68 studies were selected based on title and abstract screening of which 66 were excluded and two studies were included.
Results
In total, two studies were included in the analysis of the literature: one systematic review (Weijenborg (2015), from which one RCT was included) and one other RCT (Limsrivilai, 2016) about antidepressants. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Limsrivilai J, Charatcharoenwitthaya P, Pausawasdi N, Leelakusolvong S. Imipramine for Treatment of Esophageal Hypersensitivity and Functional Heartburn: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2016 Feb;111(2):217-24. doi: 10.1038/ajg.2015.413. Epub 2016 Jan 12. PMID: 26753892.
- Ostovaneh MR, Saeidi B, Hajifathalian K, Farrokhi-Khajeh-Pasha Y, Fotouhi A, Mirbagheri SS, Emami H, Barzin G, Mirbagheri SA. Comparing omeprazole with fluoxetine for treatment of patients with heartburn and normal endoscopy who failed once daily proton pump inhibitors: double-blind placebo-controlled trial. Neurogastroenterol Motil. 2014 May;26(5):670-8. doi: 10.1111/nmo.12313. Epub 2014 Feb 7. PMID: 24533896.
- Riehl ME, Pandolfino JE, Palsson OS, Keefer L. Feasibility and acceptability of esophageal-directed hypnotherapy for functional heartburn. Dis Esophagus. 2016 Jul;29(5):490-6. doi: 10.1111/dote.12353. Epub 2015 Mar 30. PMID: 25824436; PMCID: PMC4589470.
- Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJ, Bredenoord AJ. Effects of antidepressants in patients with functional esophageal disorders or gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Feb;13(2):251-259.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2014.06.025. Epub 2014 Jul 3. PMID: 24997325.
- Fass R, Zerbib F, Gyawali CP. AGA Clinical Practice Update on Functional Heartburn: Expert Review. Gastroenterology. 2020 Jun;158(8):2286-2293. doi: 10.1053/j.gastro.2020.01.034. Epub 2020 Feb 1. PMID: 32017911.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What are the effects of perception modulation on reflux symptoms, quality of life and adverse events compared to usual care or placebo in adults with functional heartburn, compared to usual care?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Limsrivilai (2016) |
Randomized, placebo-controlled trial assessing the benefit of imipramine in patients with esophageal hypersensitivity and functional heartburn |
Patients aged ≥18 years with typical reflux symptoms (heartburn and/or regurgitation) more than three times per week for at least 3 months prior to enrollment in the study as well as no or partial improvement after receiving standard-dose PPI for at least 3 months were invited to participate. All patients were required to have no esophageal mucosal breaks on upper endoscopy before enrollment.
Exclusion criteria: a history of thoracic, esophageal, or gastric surgery; severe esophageal motility disorder such as achalasia or scleroderma; presence of Barrett’s esophagus and duodenal or gastric ulceration on upper endoscopy; underlying psychiatric illness; pregnancy or lactation; and had received TCA or selective serotonin inhibitor within 3 months of enrollment. |
Treatment arm: patients were each given one capsule containing 25 mg of imipramine before bedtime for 8 weeks (n=43). |
Placebo arm: patients were each given an identical capsule containing only starch by the same regimen (n=40). |
Follow-up period: 8 weeks
Missing data: In intervention n=10 excluded from analysis: • Contamination with PPI prescribed by other doctors (n=2) • Taking medicine < 8 weeks • Side effect (n=4) • Patient’s decision (n=2) • Loss of contact (n=2)
In control n=6 excluded from analysis: Excluded from PP analysis (n=6) • Contamination with PPI prescribed by other doctors (n=1) • Taking medicine < 8 weeks • Side effect (n=2) • Patient’s decision (n=1) • Loss of contact (n=2)
Furthermore, the authors state that “the last observation carried forward method was used to impute the missing data at week 8.” |
Primary outcome: difference in the proportion of responders on the GERD score between the two treatment groups.
Drug: OR= 0.99; 95% CI: 0.41–2.41 Placebo: OR= 1.19 95% CI: 0.45–3.13 p=0.72
Secondary outcomes: changes in the SF-36 score increased from 60 to 72 in the imipramine group and from 55 to 61 in the placebo group (p=0.048).
|
The assessment of treatment outcomes was not performed with validated questionnaire, but it was based on patient interviews.
Sample size was relatively small.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ostavaneh (2014) |
Double-blind placebo-controlled trial studying the efficacy of fluoxetine with omeprazole and placebo to achieve symptomatic relief in patients with heartburn and normal endoscopy who failed once daily PPIs. |
Study subjects were adults aged 18–65 years who experienced heartburn as their main symptom for a duration of at least 6 months, reported heartburn for at least 4 of 7 days prior to enrollment, and had normal esophageal and gastric mucosa evaluated by upper gastrointestinal (GI) endoscopy by a single expert gastroenterologist (SAM, the corresponding author) performed within 2 weeks prior to randomization. All subjects received PPIs with standard once daily dosage before enrollment, but the heartburn persisted completely or partially, they were not satisfied with their treatment and looked for further medical care.
Exclusion criteria: If they did not give consent or had any of the followings: Barrett’s esophagus or EE; inability to perform endoscopy or ambulatory 24-h pH monitoring study; active peptic ulcers or any other condition that affects the absorption, distribution, and metabolism of drugs (e.g., celiac, inflammatory bowel disease); past history of gastric, duodenal, or esophageal surgery; esophageal stricture; clinically significant systemic disease (e.g., diabetes mellitus, scleroderma, peripheral and autonomic neuropathies); pregnancy and lactation; diagnosis of major depression, panic disorder, drug or alcohol abuse, and known hypersensitivity to PPIs or SSRIs. Patients were ineligible, if they received PPIs, histamine receptor-2 blockers, anticholinergics, antacids, sucralfate, or prokinetic agents within 30 days prior to randomization. |
Participants were randomized in a 1:1:1 ratio to receive omeprazole (20 mg), fluoxetine (20 mg capsules), or an identical looking placebo once daily, administered orally, 30 min before breakfast from blinded study drug packages
pH- positive (n=60) From which: Omeprazole (n=20) Fluoxetine (n=20)
pH-negative (n=60) From which: Omeprazole (n=20) Fluoxetine (n=20)
|
pH- positive (n=60) Placebo (n=20)
pH-negative (n=60) Placebo (n=20) |
Follow-up period:
Missing data: Only in the pH-positive group (n=3 in total): Omeprazole: n=1 Placebo: n=2 |
Percentage of heartburn-free days: p-value for the difference in efficacy of medications <0.001
Median difference (IQR) OM 7.14 (0, 50) FX 35.7 (21.4, 57.1) PL 7.14 (0, 33.6)
Mean severity of heartburn: p-value for the difference in efficacy of medications 0.005
Median difference (IQR) OM 0.37 (0.15, 0.79) FX 0.71 (0.43, 1.49) PL 0.41 (0.07, 1.28)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Weijenborg (2015) |
Review and meta-analysis on studies reporting the effect of antidepressant therapy on experimentally induced esophageal sensation or intensity, or frequency of heartburn, chest pain, dysphagia, or globus.
Literature up to [Feb/2014]
RCTs Examining the Effect of Antidepressants on Experimentally Induced Esophageal Pain A: Peghini, 1998 B: Gorelick, 1998 C: Broekaert, 2006
RCTs Examining the Effect of Antidepressants on Functional Chest Pain D: Cannon, 1994 E: Cox, 1998 F: Varia, 2000 G: Spinhoven, 2010 H: Keefe, 2011 I: Lee, 2010 J: Clouse, 1987 K: Doraiswamy, 2006
RCTs Examining the Effect of Antidepressant GERD Symptoms L: Viazis, 2012 M: Ostovaneh, 2014 N: Forcelini, 2014 O: Hershcovici, 2011
|
All randomized, placebo-controlled, clinical trials reporting the effect of antidepressant therapy on experimentally induced esophageal sensation, for instance, after balloon distension or acid perfusion; and intensity or frequency of heartburn, chest pain, dysphagia, or globus. If no randomized controlled trial (RCT) was identified for a specific disorder, the best available evidence was reported.
18 studies were eligible for inclusion:
Important patient characteristics at baseline:
|
Efficacy of antidepressant therapy for symptoms associated with esophageal visceral hypersensitivity in patients with functional esophageal disorders or gastroesophageal reflux disease (GERD). |
No use of antidepressants/placebo |
End-point follow-up:
|
Effect measures reported. On symptom reduction:
Esophageal pain A: Drug: 52% Placebo: 1% B: (=p <0.05 vs. placebo) Drug: 11 episodes Placebo: 21 episodes C: Drug: 62.6% Placebo: 15.4%
Chest pain D: Drug: 52% Placebo: 1% E: (=p <0.05 vs. placebo) Drug: 11 episodes Placebo: 21 episodes F: Drug: 62.6% Placebo: 15.4% G: Drug: 18.6% Placebo: 18.6% H: Drug: 67.2% Placebo: 44.2% I: Drug: 52% had >50% reduction Placebo: 4% had >50% reduction J: Exact data were not extractable K: Exact data were not extractable
GERD symptoms L: (physician visit) Drug: 61.5% symptom free Placebo: 33.3% symptom free M: (diary) Drug: 37% heartburn-free days Placebo: 7% heartburn-free days N: (heartburn questionnaire) Drug: 2.5 points Placebo: 2.5 points O: (diary) Drug: 23.1% symptom free Placebo: 27.1% symptom free
|
Data were not pulled, so this is not a meta-analysis, but rather a review.
The authors report: “Because of the considerable clinical heterogeneity of the included trials (differences in patient definition, antidepressants, methods of symptom evaluation, outcome definition), a meta-analysis of outcome data was not performed”. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University).
Research question: What are the effects of perception modulation on reflux symptoms, quality of life and adverse events compared to usual care or placebo in adults with functional heartburn, compared to usual care?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
|
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Limsrivilai et al., (2016) |
Definitely yes
Reason: the enrolled patients were randomized into one of the two study arms using a computer-generated blocking randomization with the key code securely stored. |
|
Definitely yes
Reason: computer-generated. |
Probably yes
Reason: double-blind intervention (not reported whether data collectors and analysts were blinded) |
Definitely yes
Reason: only two in each group were loss to follow-up. |
Definitely yes
Reason: all relevant outcomes were reported. |
Probably no
Reason: - |
Some concerns |
|
Ostavaneh et al., (2014) |
Definitely yes
Reason: random allocation sequence was stratified according to ambulatory pH monitoring results and was generated using Random Allocation Software (developed by Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran) utilizing random permuted blocks with size of 6. |
|
Definitely yes
Reason: allocation-software was used. |
Probably yes
Reason: double-blind intervention (not reported whether data collectors and analysts were blinded) |
Definitely yes
Reason: three of the randomized patients (two on placebo and one on omeprazole) were lost to follow-up due to non-compliance, but they were included in ITT analysis |
Definitely yes
Reason: all relevant outcomes were reported. |
Probably no
Reason: with regard to PAGI-SYM questionnaire symptom scores: recall bias might exist. |
Some concerns |
|
Viazis (2012) |
Definitely yes
Reason: Randomization was done by sealed opaque envelopes containing the treatment option.
|
|
Definitely yes
Reason: sealed opaque envelopes (SAS RANDO). |
Probably yes
Reason: double-blind intervention (not reported whether data collectors and analysts were blinded) |
Definitely yes
Reason: no patient was lost to follow up and there were no dropouts. No side effects from the use of the study drug were reported.
|
Definitely yes
Reason: all relevant outcomes were reported. |
Probably no
Reason: - |
Some concerns |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Galindo G, Vassalle J, Marcus SN, Triadafilopoulos G. Multimodality evaluation of patients with gastroesophageal reflux disease symptoms who have failed empiric proton pump inhibitor therapy. Dis Esophagus. 2013 Jul;26(5):443-50. doi: 10.1111/j.1442-2050.2012.01381.x. Epub 2012 Aug 2. PMID: 22862422. |
Wrong focus (on failed empiric proton pump inhibitor therapy) |
|
Gardner JD, Rodriguez-Stanley S, Robinson M, Miner PB Jr. Cisapride inhibits meal-stimulated gastric acid secretion and post-prandial gastric acidity in subjects with gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Oct;16(10):1819-29. doi: 10.1046/j.1365-2036.2002.01342.x. PMID: 12269977. |
Wrong intervention (meal-stimulated gastric acid secretion and post-prandial gastric acidity) |
|
Melton ST, Cimmino A. What is the best pharmacologic approach to managing moderate to severe heartburn? J Fam Pract. 2001 Oct;50(10):839. PMID: 11674880. |
Narrative review |
|
Ranaldo N, Losurdo G, Iannone A, Principi M, Barone M, De Carne M, Ierardi E, Di Leo A. Tailored therapy guided by multichannel intraluminal impedance pH monitoring for refractory non-erosive reflux disease. Cell Death Dis. 2017 Sep 7;8(9):e3040. doi: 10.1038/cddis.2017.436. PMID: 28880273; PMCID: PMC5636981. |
Wrong focus (multichannel intraluminal impedance pH monitoring) |
|
Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, Demarzo MG, Pellegatta G, Frazzoni M, De Bortoli N, Tolone S, Giannini EG, Savarino E. Esophageal reflux hypersensitivity: Non-GERD or still GERD? Dig Liver Dis. 2020 Dec;52(12):1413-1420. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.003. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33097427. |
Not looking at psychological interventions or hypnotherapy |
|
Shapiro, Michael. "What to do when doubling the dosage isn't enough -- Refractory gastroesophageal reflux disease-what next?" Journal of Respiratory Diseases, vol. 28, no. 10, 1 Oct. 2007, p. 427. Gale Academic OneFile, link.gale.com/apps/doc/A170544408/AONE?u=anon~9dee6a2a&sid=googleScholar&xid=9494745e. Accessed 5 June 2023. |
Clinical report |
|
Xiao Y, Liang M, Peng S, Zhang N, Chen M. Tailored therapy for the refractory GERD patients by combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring. J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):350-4. doi: 10.1111/jgh.13049. PMID: 26202002. |
Wrong aim (aim was to explore the possible reasons for PPI failure and to treat these patients with the guidance of 24-h multichannel intraluminal impedance-pH (MII-pH) monitoring) |
|
Heartburn and ulcer drug Pepcid now available as generic. FDA Consum. 2001 Jul-Aug;35(4):2. PMID: 11692880. |
FDA update (on Pepcid (famotidine) for heartburn and peptic ulcers being available in generic form) |
|
Heartburn: picking the right remedy. Consum Rep. 2002 Sep;68(9):42-5. PMID: 12187951. |
Not a peer reviewed journal (it is published by an American nonprofit consumer organization) |
|
Bashashati M, Hejazi RA, Andrews CN, Storr MA. Gastroesophageal reflux symptoms not responding to proton pump inhibitor: GERD, NERD, NARD, esophageal hypersensitivity or dyspepsia? Can J Gastroenterol Hepatol. 2014 Jun;28(6):335-41. doi: 10.1155/2014/904707. Epub 2014 Apr 9. PMID: 24719900; PMCID: PMC4072238. |
Wrong aim (aim to clarify the pathophysiology, definition, diagnostic techniques, and medical treatment of patients with heartburn symptoms who fail PPI therapy) |
|
de Bortoli N, Tolone S, Frazzoni M, Martinucci I, Sgherri G, Albano E, Ceccarelli L, Stasi C, Bellini M, Savarino V, Savarino EV, Marchi S. Gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: common overlapping gastrointestinal disorders. Ann Gastroenterol. 2018 Nov-Dec;31(6):639-648. doi: 10.20524/aog.2018.0314. Epub 2018 Sep 26. PMID: 30386113; PMCID: PMC6191868. |
Wrong focus (aim was to appraise and discuss the current evidence supporting the possible concomitance of GERD with IBS and FD in the same patients) |
|
Fass R. Therapeutic options for refractory gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;27 Suppl 3:3-7. doi: 10.1111/j.1440-1746.2012.07064.x. PMID: 22486864. |
Narrative review |
|
Kormos W. On call. I have heartburn a few times a month. My doctor suggested I use a generic H₂blocker like famotidine or ranitidine. Is this better than an antacid? Harv Mens Health Watch. 2014 Feb;18(7):2. PMID: 24818285. |
Blog / communication. This is direct medical advice from a doctor or other qualified clinician (on Harvard Health Publishing) |
|
Labenz J. Aufstossen, Völlegefühl, Sodbrennen. So gehen Sie rationell vor [Dyspepsia and heartburn in primary care: a rational and economic approach]. MMW Fortschr Med. 2009 Aug 20;151(34-35):47-8. German. PMID: 19771792. |
German article |
|
Lee YY, Wu JCY. Management of Patients With Functional Heartburn. Gastroenterology. 2018 Jun;154(8):2018-2021.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2018.04.030. Epub 2018 May 3. PMID: 29730025. |
Narrative review |
|
Richter JE. Current Diagnosis and Management of Suspected Reflux Symptoms Refractory to Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014 Sep;10(9):547-55. PMID: 27551249; PMCID: PMC4991531. |
Expert review (by one author) |
|
Bernardi RR. Self-Treatment Tips for Heartburn. Pharmacy Times20092009 May. https://www.pharmacytimes.com/view/counselingheartburn-0509. Accessed 5 June 2023.
|
Not a scientific/peer-reviewd journal |
|
Vakil N. Management of heartburn: cost considerations. Postgrad Med. 2000 May;107(5 Suppl):35-8; discussion 39. doi: 10.3810/pgm.5.1.2000.suppl3.18. PMID: 19667513. |
Wrong focus (on costs) |
|
Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984-994.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2022.01.025. Epub 2022 Feb 2. Erratum in: Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep;20(9):2156. PMID: 35123084; PMCID: PMC9838103. |
Expert review |
|
Yamasaki T, Fass R. Reflux Hypersensitivity: A New Functional Esophageal Disorder. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Oct 30;23(4):495-503. doi: 10.5056/jnm17097. PMID: 28992673; PMCID: PMC5628981. |
Wrong focus (on reflux hypersensitivity) and expert review |
|
Zerbib F, Sifrim D, Tutuian R, Attwood S, Lundell L. Modern medical and surgical management of difficult-to-treat GORD. United European Gastroenterol J. 2013 Feb;1(1):21-31. doi: 10.1177/2050640612473964. PMID: 24917938; PMCID: PMC4040779. |
Summary of the current options for the management of difficult GORD, i.e. the diagnostic work up, the optimization of medical therapy, and indications/complications of surgery |
|
Hamilton MI, Sercombe J, Pounder RE. Control of intragastric acidity with over-the-counter doses of ranitidine or famotidine. Aliment Pharmacol Ther. 2001 Oct;15(10):1579-83. doi: 10.1046/j.1365-2036.2001.01091.x. PMID: 11563997. |
Wrong study design (three-way crossover study, not a RCT) |
|
Jalil MABM, Wong Z, Ali RAR, Lee YY. Management of refractory heartburn: are we convinced that surgery is better than medical treatment? J R Coll Physicians Edinb. 2020 Mar;50(1):51-53. doi: 10.4997/JRCPE.2020.114. PMID: 32539039. |
Wrong intervention (RCT surgical versus medical treatment in treating PPI-refractory heartburn) |
|
|
|
|
Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, Lee R, Smith BR, Mashimo H, Sanchez VM, Dunbar KB, Pham TH, Murthy UK, Kim T, Jackson CS, Wallen JM, von Rosenvinge EC, Pearl JP, Laine L, Kim AW, Kaz AM, Tatum RP, Gellad ZF, Lagoo-Deenadayalan S, Rubenstein JH, Ghaferi AA, Lo WK, Fernando RS, Chan BS, Paski SC, Provenzale D, Castell DO, Lieberman D, Souza RF, Chey WD, Warren SR, Davis-Karim A, Melton SD, Genta RM, Serpi T, Biswas K, Huang GD. Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med. 2019 Oct 17;381(16):1513-1523. doi: 10.1056/NEJMoa1811424. PMID: 31618539. |
Wrong intervention (surgical treatment (laparoscopic Nissen fundoplication), active medical treatment (omeprazole plus baclofen, with desipramine added depending on symptoms) and control medical treatment (omeprazole plus placebo)) |
|
Zeng J, Zuo XL, Li YQ, Wei W, Lv GP. Tegaserod for dyspepsia and reflux symptoms in patients with chronic constipation: an exploratory open-label study. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6):529-36. doi: 10.1007/s00228-007-0287-3. Epub 2007 Mar 20. PMID: 17468863. |
Wrong population (patients with chronic constipation) |
|
Gerson LB, Robbins AS, Garber A, Hornberger J, Triadafilopoulos G. A cost-effectiveness analysis of prescribing strategies in the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2000 Feb;95(2):395-407. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.01759.x. PMID: 10685741. |
Wrong focus (cost-effectiveness analysis) |
|
Kinoshita Y, Chiba T; FUTURE study group. Therapeutic effects of famotidine on chronic symptomatic gastritis: subgroup analysis from FUTURE study. J Gastroenterol. 2012 Apr;47(4):377-86. doi: 10.1007/s00535-011-0503-x. Epub 2011 Dec 21. PMID: 22183857. |
Wrong population (patients with chronic gastritis) |
|
Miyamoto M, Haruma K, Kuwabara M, Nagano M, Okamoto T, Tanaka M. Long-term gastroesophageal reflux disease therapy improves reflux symptoms in elderly patients: five-year prospective study in community medicine. J Gastroenterol Hepatol. 2007 May;22(5):639-44. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.04871.x. PMID: 17444849. |
Wrong focus (studying step-down therapy on reflux symptoms of proton-pump inhibitor [PPI], histamine-2 receptor antagonist and prokinetic agents) |
|
Robinson M, Rodriguez-Stanley S, Ciociola AA, Filinto J, Zubaidi S, Miner PB Jr, Gardner JD. Control of nocturnal gastric acidity: a role for low dose bedtime ranitidine to supplement daily omeprazole. Dig Dis Sci. 2002 Feb;47(2):265-73. doi: 10.1023/a:1013749501241. PMID: 11855540. |
Wrong focus (studying the effect of omeprazol alone followed by placebo, ranitidine, or omeprazole) |
|
Tack J, Fass R. Review article: approaches to endoscopic-negative reflux disease: part of the GERD spectrum or a unique acid-related disorder? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Feb;19 Suppl 1:28-34. doi: 10.1111/j.0953-0673.2004.01835.x. PMID: 14725576. |
Expert review (by one author) |
|
Amarasinghe G, Sifrim D. Functional esophageal disorders: pharmacological options. Drugs. 2014 Aug;74(12):1335-44. doi: 10.1007/s40265-014-0272-y. PMID: 25103415. |
Wrong focus (four categories of functional esophageal disorders are discussed + propose diagnostic algorithms based on current evidence. Also, current therapies for each of the four functional esophageal disorders based on current evidence are discussed) |
|
Fass R, Zerbib F, Gyawali CP. AGA Clinical Practice Update on Functional Heartburn: Expert Review. Gastroenterology. 2020 Jun;158(8):2286-2293. doi: 10.1053/j.gastro.2020.01.034. Epub 2020 Feb 1. PMID: 32017911. |
Expert review |
|
Fennerty MB, Finke KB, Kushner PR, Peura DA, Record L, Riley L, Ruoff GE, Simonson W, Wright WL. Short- and long-term management of heartburn and other acid-related disorders: development of an algorithm for primary care providers. J Fam Pract. 2009 Jul;58(7 Suppl Short):S1-12. PMID: 19825313. |
Narrative review (with four categories of functional esophageal disorders, diagnostic algorithms based on current evidence and current therapies based on current evidence) |
|
Herregods TV, Troelstra M, Weijenborg PW, Bredenoord AJ, Smout AJ. Patients with refractory reflux symptoms often do not have GERD. Neurogastroenterol Motil. 2015 Sep;27(9):1267-73. doi: 10.1111/nmo.12620. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26088946. |
Wrong focus (determine the underlying cause of reflux symptoms not responding to PPI therapy in tertiary referral patients) |
|
Heudebert GR, Centor RM, Klapow JC, Marks R, Johnson L, Wilcox CM. What is heartburn worth? A cost-utility analysis of management strategies. J Gen Intern Med. 2000 Mar;15(3):175-82. doi: 10.1046/j.1525-1497.2000.02639.x. PMID: 10718898; PMCID: PMC1495356. |
Wrong focus (cost-utility analysis) |
|
Hollingworth S, Duncan EL, Martin JH. Marked increase in proton pump inhibitors use in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Oct;19(10):1019-24. doi: 10.1002/pds.1969. PMID: 20623646. |
Wrong focus (examine trends in the prescribing PPIs and histamine receptor antagonists (H2RAs), in the Australian population) |
|
Luo Y, Keefer L. The Clinical value of brain-gut behavioral therapies for functional esophageal disorders and symptoms. Neurogastroenterol Motil. 2022 Jun;34(6):e14373. doi: 10.1111/nmo.14373. Epub 2022 Apr 2. PMID: 35368137. |
Wrong focus (brain-gut behavioral therapies) |
|
Mahoney LB, Rosen R. The Spectrum of Reflux Phenotypes. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019 Dec;15(12):646-654. PMID: 31892911; PMCID: PMC6935024. |
Wrong focus (pain response to painful esophageal acid infusion in NERD patients) |
|
Viazis N, Karamanolis G, Vienna E, Karamanolis DG. Selective-serotonin reuptake inhibitors for the treatment of hypersensitive esophagus. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Sep;4(5):295-300. doi: 10.1177/1756283X11409279. PMID: 21922028; PMCID: PMC3165206. |
Narrative review |
|
Armstrong D, Veldhuyzen van Zanten SJ, Barkun AN, Chiba N, Thomson AB, Smyth S, Sinclair P, Chakraborty B, White RJ; CADET-HR Study Group. Heartburn-dominant, uninvestigated dyspepsia: a comparison of 'PPI-start' and 'H2-RA-start' management strategies in primary care--the CADET-HR Study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 May 15;21(10):1189-202. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02466.x. PMID: 15882239. |
Wrong focus (studying proton pump inhibitor-start vs. H2-receptor antagonist-start) |
|
Choung RS, Locke GR 3rd, Francis DD, Katzka D, Winkle PJ, Orr WC, Crowell MD, Devault K, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Talley NJ. Novel partial 5HT3 agonist pumosetrag reduces acid reflux events in uninvestigated GERD patients after a standard refluxogenic meal: a randomized, double-blind, placebo-controlled pharmacodynamic study. Neurogastroenterol Motil. 2014 Jan;26(1):13-20. doi: 10.1111/nmo.12214. Epub 2013 Sep 3. PMID: 24001105. |
Wrong focus (studying the effect of 5HT3 agonist pumosetrag vs. placebo) |
|
Ciociola AA, Pappa KA, Sirgo MA. Nonprescription doses of ranitidine are effective in the relief of episodic heartburn. Am J Ther. 2001 Nov-Dec;8(6):399-408. doi: 10.1097/00045391-200111000-00004. PMID: 11704778. |
Wrong focus (ranitidine 75 mg, ranitidine 25 mg vs placebo) |
|
Cossentino MJ, Mann K, Armbruster SP, Lake JM, Maydonovitch C, Wong RK. Randomised clinical trial: the effect of baclofen in patients with gastro-oesophageal reflux--a randomised prospective study. Aliment Pharmacol Ther. 2012 May;35(9):1036-44. doi: 10.1111/j.1365-2036.2012.05068.x. Epub 2012 Mar 20. PMID: 22428773. |
Wrong intervention (studying baclofen in GORD) |
|
Earnest D, Robinson M, Rodriguez-Stanley S, Ciociola AA, Jaffe P, Silver MT, Kleoudis CS, Murdock RH. Managing heartburn at the 'base' of the GERD 'iceberg': effervescent ranitidine 150 mg b.d. provides faster and better heartburn relief than antacids. Aliment Pharmacol Ther. 2000 Jul;14(7):911-8. doi: 10.1046/j.1365-2036.2000.00785.x. PMID: 10886047. |
Wrong focus (efficacy of effervescent ranitidine to as-needed calcium carbonate antacids) |
|
Farley A, Wruble LD, Humphries TJ. Rabeprazole versus ranitidine for the treatment of erosive gastroesophageal reflux disease: a double-blind, randomized clinical trial. Raberprazole Study Group. Am J Gastroenterol. 2000 Aug;95(8):1894-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.02233.x. PMID: 10950032. |
Wrong intervention (rabeprazole versus ranitidine) |
|
Forcelini CM, Tomiozzo JC Jr, Farré R, Van Oudenhove L, Callegari-Jacques SM, Ribeiro M, Madalosso BH, Fornari F. Effect of nortriptyline on brain responses to painful esophageal acid infusion in patients with non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol Motil. 2014 Feb;26(2):187-95. doi: 10.1111/nmo.12251. Epub 2013 Nov 4. PMID: 24188252. |
Wrong population (NERD patients, where esophagus is unharmed by stomach acid) |
|
Holtmeier W, Holtmann G, Caspary WF, Weingärtner U. On-demand treatment of acute heartburn with the antacid hydrotalcite compared with famotidine and placebo: randomized double-blind cross-over study. J Clin Gastroenterol. 2007 Jul;41(6):564-70. doi: 10.1097/MCG.0b013e31802e7efb. PMID: 17577112. |
Wrong focus (studying the efficacy and safety of hydrotalcite with the H2 receptor antagonist famotidine and placebo) |
|
Hongo M, Kinoshita Y, Haruma K. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study of the histamine H2-receptor antagonist famotidine in Japanese patients with nonerosive reflux disease. J Gastroenterol. 2008;43(6):448-56. doi: 10.1007/s00535-008-2186-5. Epub 2008 Jul 4. PMID: 18600389. |
Wrong focus (studying the effect of famotidine versus placebo) |
|
Howden CW, Henning JM, Huang B, Lukasik N, Freston JW. Management of heartburn in a large, randomized, community-based study: comparison of four therapeutic strategies. Am J Gastroenterol. 2001 Jun;96(6):1704-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.03861.x. Erratum in: Am J Gastroenterol 2001 Sep;96(9):2809. PMID: 11419818. |
Wrong focus (comparing four management strategies for heartburn: therapy with an H2-receptor antagonist (ranitidine), therapy with a proton pump inhibitor (lansoprazole), and cross-over from lansoprazole to ranitidine) |
|
Keefer L, Kahrilas PJ. Low-Dose Tricyclics for Esophageal Hypersensitivity: Is it all Placebo Effect? Am J Gastroenterol. 2016 Feb;111(2):225-7. doi: 10.1038/ajg.2016.13. PMID: 26882945. |
Editorial |
|
Kobeissy AA, Hashash JG, Jamali FR, Skoury AM, Haddad R, El-Samad S, Ladki R, Aswad R, Soweid AM. A randomized open-label trial of on-demand rabeprazole vs ranitidine for patients with non-erosive reflux disease. World J Gastroenterol. 2012 May 21;18(19):2390-5. doi: 10.3748/wjg.v18.i19.2390. PMID: 22654431; PMCID: PMC3353374. |
Wrong focus (studying rabeprazole versus ranitidine) |
|
Mine S, Iida T, Tabata T, Kishikawa H, Tanaka Y. Management of symptoms in step-down therapy of gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Sep;20(9):1365-70. doi: 10.1111/j.1440-1746.2005.03980.x. PMID: 16105122. |
Wrong focus (aiming to clarify the difference in quality of GERD treatment with PPIs and H(2)-RA in step-down protocol using lansoprazole) |
|
Miner PB Jr, Rodriguez-Stanley S, Proskin HM, Kianifard F, Bottoli I. Tegaserod in patients with mechanical sensitivity and overlapping symptoms of functional heartburn and functional dyspepsia. Curr Med Res Opin. 2008 Aug;24(8):2159-72. doi: 10.1185/03007990802222832. Epub 2008 Jun 17. PMID: 18561877. |
Wrong focus studying 5-HT-agonist tegaserod 6 mg vs. placebo)
|
|
Nakamura K, Akiho H, Ochiai T, Motomura Y, Higuchi N, Okamoto R, Matsui N, Yasuda D, Akahoshi K, Kabemura T, Ihara E, Harada N, Ito T, Takayanagi R. Randomized controlled trial: roxatidine vs omeprazole for non-erosive reflux disease. Hepatogastroenterology. 2010 May-Jun;57(99-100):497-500. PMID: 20698216. |
Wrong focus (aimed to investigate whether PPI therapy is really necessary for NERD patients in Japan) |
|
Ndraha S. Combination of PPI with a prokinetic drug in gastroesophageal reflux disease. Acta Med Indones. 2011 Oct;43(4):233-6. PMID: 22156354. |
Wrong focus (aim was to compare omeprazole and domperidone (=anti-emeticum) vs. only omeprazole) |
|
Ohara S, Haruma K, Kinoshita Y, Kusano M. A double-blind, controlled study comparing lafutidine with placebo and famotidine in Japanese patients with mild reflux esophagitis. J Gastroenterol. 2010 Dec;45(12):1219-27. doi: 10.1007/s00535-010-0283-8. Epub 2010 Jul 15. PMID: 20632193. |
Wrong focus (study examined whether lafutidine is superior to placebo and non-inferior to famotidine) |
|
Paul K, Redman CM, Chen M. Effectiveness and safety of nizatidine, 75 mg, for the relief of episodic heartburn. Aliment Pharmacol Ther. 2001 Oct;15(10):1571-7. doi: 10.1046/j.1365-2036.2001.01073.x. PMID: 11563996. |
Wrong focus (studying nizatidine (=H2-receptor antagonist) compared with placebo in treating heartburn) |
|
Richter JE, Campbell DR, Kahrilas PJ, Huang B, Fludas C. Lansoprazole compared with ranitidine for the treatment of nonerosive gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med. 2000 Jun 26;160(12):1803-9. doi: 10.1001/archinte.160.12.1803. PMID: 10871974. |
Wrong focus (studying safety and symptom relief efficacy of lansoprazole with ranitidine therapy and with placebo) |
|
Talley NJ, Moore MG, Sprogis A, Katelaris P. Randomised controlled trial of pantoprazole versus ranitidine for the treatment of uninvestigated heartburn in primary care. Med J Aust. 2002 Oct 21;177(8):423-7. doi: 10.5694/j.1326-5377.2002.tb04882.x. PMID: 12381251. |
Wrong focus (study investigated whether pantoprazole produces significantly greater symptom control than ranitidine) |
|
Vakil NB, Huff FJ, Bian A, Jones DS, Stamler D. Arbaclofen placarbil in GERD: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 2011 Aug;106(8):1427-38. doi: 10.1038/ajg.2011.121. Epub 2011 Apr 26. PMID: 21519360. |
Wrong focus (studying the efficacy and safety of arbaclofen-placarbil) |
|
Wada T, Sasaki M, Kataoka H, Tanida S, Itoh K, Ogasawara N, Oshima T, Togawa S, Kubota E, Yamada T, Mori Y, Fujita F, Ohara H, Nakao H, Sobue S, Joh T, Itoh M. Efficacy of famotidine and omeprazole in healing symptoms of non-erosive gastro-oesophageal reflux disease: randomized-controlled study of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jun;21 Suppl 2:2-9. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02467.x. PMID: 15943840. |
Wrong focus (studying the efficacy of famotidine and omeprazole in the treatment of especially non-erosive gastro-oesophageal reflux disease) |
|
Gill SK, O'Brien L, Koren G. The safety of histamine 2 (H2) blockers in pregnancy: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2009 Sep;54(9):1835-8. doi: 10.1007/s10620-008-0587-1. Epub 2008 Dec 3. PMID: 19051023. |
Wrong focus (meta-analysis on H2 blockers) |
|
Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, Lau J, Numans ME. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;2013(5):CD002095. doi: 10.1002/14651858.CD002095.pub5. PMID: 23728637; PMCID: PMC7066537. |
Wrong focus (summarize, quantify, and compare the efficacy of short-term use of proton pump inhibitors (PPI), H2-receptor antagonists (H2RA) and prokinetics)
|
|
Viazis N, Keyoglou A, Kanellopoulos AK, Karamanolis G, Vlachogiannakos J, Triantafyllou K, Ladas SD, Karamanolis DG. Selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of hypersensitive esophagus: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 2012 Nov;107(11):1662-7. doi: 10.1038/ajg.2011.179. Epub 2011 May 31. PMID: 21625270.
|
Wrong study population (considers patients with a hypersensitive oesofagus)
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-10-2024
Laatst geautoriseerd : 14-10-2024
Geplande herbeoordeling : 14-10-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met GORZ.
Werkgroep
- Prof. dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, Amsterdam UMC, NVMDL (voorzitter)
- Dr. J.M. Conchillo, MDL-arts, Maastricht UMC+, NVMDL
- Dr. R.C.H. Scheffer, MDL-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVMDL
- Prof. dr. B.L.A.M. Weusten, MDL-arts, UMC Utrecht en Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, NVMDL
- Dr. V.B. Nieuwenhuijs, Chirurg, Isala, NVvH
- Dr. W.E. Hueting, Chirurg, Alrijne Ziekenhuis, NVvH
- Prof. dr. M.E. Numans, hoogleraar huisartsengeneeskunde/huisarts, Leiden Universitair Medisch Centrum, NHG
- I. van Ee, Adviseur patientenbelang, Patientenfederatie Nederland
Klankbordgroep
- M. Claassen, diëtist, Baseline Diëtisten, NVD
- Dr. J.W.K. van den Berg, longarts, Isala, NVALT
- Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO-arts, Amsterdam UMC, NVKNO
- Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP
- Drs. A. van der Beek, Internist, Ziekenhuis Rivierenland, NIV
- Drs. I.B.Y. Tack, arts VG, Erasmus MC, NVAVG
- A.M.M. Botter – Mulder MSc, apotheker, Brocacef Ziekenhuisfarmacie, NVAVG
Met ondersteuning van
- H. Olthuis-van Essen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Kampstra, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. A.J. Bredenoord (voorzitter) |
MDL-arts, Amsterdam UMC |
Lid Medische Ethische Toetsing Commissie AMC (onbetaald), Voorzitter Europese EoE research Network EUREOS (onbetaald), Lid Raad van Toezicht MLDS (onbetaald) |
Onderwijsvergoedingen door Laborie en Medtronic, Organisator diverse symposia welke deels gesponsord werden door commerciële partijen; PI van onderzoek EoE, financier Nutricia; PI van onderzoek medicatie nuldelijn, financier Bayer en Norgine (afgerond bij start richtlijn, niet behandeld in richtlijn); betrokken bij onderzoek experimenteel behandelapparaat, financier SST (niet behandeld in richtlijn). |
Geen restricties |
|
Dr. J.M. Conchillo |
MDL-arts, Maastricht UMC+ |
Secretaris sectie Neurogastroenterologie en Motiliteit NVGE (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. R.C.H. Scheffer |
MDL-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. B.L.A.M. Weusten |
MDL-arts, UMC Utrecht |
Geen |
Allen buiten de scope van de richtlijn: Consultancy Pentax Medical en financiering voor onderzoek over cryoballonablatie (in het kader van Barrett-slokdarm en behandeling diabetes), PI van onderzoek naar cryonballonablatie in Barrett-slokdarm; PI van dosefinding onderzoek voor cryoablatieballon, financier C2-therapeutics en Pentax MEdical; PI van (dierexperimenteel) onderzoek naar nieuwe vorm van ablatie bij Barrett-slokdarm. |
Geen restricties |
|
Dr. V.B. Nieuwenhuijs |
Chirurg, Isala |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. W.E. Hueting |
Chirurg, Alrijne Ziekenhuis |
Voorzitter netwerk Zuur chirurgen antireflux en hiatale hernia, invited speaker B/D |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. M.E. Numans |
hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC
|
Huisarts in Utrecht (betaald); Richtlijnontwikkeling NHG: maagklachten, leveraandoeningen |
Project leefstijlinterventies bij refluxklachten, geen projectleider, financier: MLDS |
Geen restricties |
|
I. van Ee |
Adviseur patiëntenbelang, Patientenfederatie Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger EUPATI-fellow, Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en lid central redactie bij Psoriasis patiënten Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroep
|
Klankbord-groep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
M. Claassen |
Diëtist, Baseline Diëtisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.W.K. van den Berg |
Longarts, Isala |
Geen |
Chronische hoest studies, projectleider, financiële ondersteuning door MSD |
Geen restricties |
|
Drs. R.N.P.M. Rinkel |
KNO-arts, Amsterdam UMC |
Lid Beroepsgenoot Tuchtcollege; Raad van Advies Fontys Hogeschool Logopedie |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. A. Horikx |
Apotheker KNMP |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. A. van der Beek |
Internist, Ziekenhuis Rivierenland |
voorzitter adviescommissie GE NIV (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. I.B.Y. Tack |
Arts VG voor dokter Tack, Docent Erasmus MC |
Consulent CCe (betaald); gastdocent huisartsenopleiding/GZ Psychologen/LACCS (betaald); commissie onderwijs NVAVG (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
A.M.M. Botter – Mulder MSc |
Apotheker, Brocacef Ziekenhuisfarmacie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Patientenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patientenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt .
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling functionele zuurbrandklachten |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met GORZ. Tevens zijn er (aanvullende) knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten, Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd (pending).
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.