Uitgangsvraag

Wat is, ten opzichte van de anamnese en lichamelijk onderzoek, de aanvullende diagnostische waarde van gastroscopie bij het stellen van de diagnose refluxziekte bij kinderen van 0-18 jaar.

 

Is de aanvullende diagnostische waarde van gastroscopie leeftijdsafhankelijk? En welke kinderen moeten welk onderzoek krijgen?

Aanbeveling

Een gastroscopie moet niet verricht worden om de diagnose gastro-oesofageale refluxziekte te stellen.

 

Een gastroscopie wordt alleen aanbevolen bij alarmsymptomen waarbij andere oorzaken uitgesloten moeten worden en/of wanneer er een antireflux operatie wordt gepland als medicamenteuze behandeling faalt of bij bewezen therapieresistente refluxziekte. Voor de indicatiestelling is verwijzing naar een kinderarts MDL nodig. Gastroscopie bij kinderen dient te worden uitgevoerd door een endoscopist met specifieke ervaring ten aanzien van kinderen die zowel technisch, diagnostisch en therapeutisch competent is, in een klinische setting die geschikt is voor kinderen (voorbereiding, kinderanesthesist, kinderverpleegkundigen enz.)

Conclusies

 

Niveau*

 

C

Endoscopisch zichtbare oneffenheden in de distale oesofageale mucosa zijn het meest betrouwbare bewijs van gastro-oesofageale refluxziekte.

B

Door het uitvoeren van een endoscopische biopsie kan niet worden bepaald of oesofagitis is veroorzaakt door refluxziekte.

B

Afwezigheid van histologische veranderingen in de biopten sluit refluxziekte niet uit.

 

C

Bij een gastroscopie wordt aangeraden om een oesofageale biopsie te doen om Barrett oesofagus vast te kunnen stellen en andere oorzaken (dan refluxziekte) van oesofagitis uit te sluiten.

*Zie tabel 2 onder kopje ‘Zoeken en selecteren’ 

Samenvatting literatuur

Vandenplas et al. (4) geeft een aantal conclusies t.a.v. gastroscopie, zie kopje 'conclusies'. Sinds Vandenplas et al. (4) zijn er geen SRs en/of originele artikelen over dit onderwerp gepubliceerd die voldeden aan onze inclusiecriteria. 

Zoeken en selecteren

Bij de selectie en beoordeling van richtlijnen, kwam de recente internationale richtlijn van Vandenplas et al. (4) als beste naar voren. De kwaliteit van de richtlijn bleek voldoende om deze als uitgangspunt voor de huidige richtlijn te gebruiken. De met AGREE vastgestelde domeinscores waren: onderwerp en doel: 22%, betrokkenheid van belanghebbenden: 25%, methodologie: 50%, helderheid en presentatie: 67%, toepassing: 0%, onafhankelijkheid van de opstellers: 58%. De richtlijn van Vandenplas et al. (4) is ontwikkeld door een internationale werkgroep van negen kinderartsen MDL en twee epidemiologen. Er werd een systematische literatuursearch gedaan en de werkgroep kwam drie keer bijeen. Om consensus te bereiken werden nominale groepstechnieken gebruikt. Artikelen werden geëvalueerd met behulp van de ‘Oxford Grades of Recommendation’, zie tabel 2.

Tabel 2: Oxford Grades of Recommendation zoals gebruikt in Vandenplas

Niveau

 

A

Consistent Randomised Controlled Clinical Trial, cohort study, all or none, clinical decision rule validated in different populations.

B

Consistent Retrospective Cohort, Exploratory Cohort, Ecological Study, Outcomes Research, case-control study; or extrapolations from level A studies.

C

Case-series study or extrapolations from level B studies.

D

Expert opinion without explicit critical appraisal, or basedon physiology, bench research or first principles.

 

Per module wordt de beschikbare literatuur, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen besproken. We zijn uitgegaan van Vandenplas et al. (4). In de module worden alleen artikelen geselecteerd en beschreven die gepubliceerd werden nadat de zoekactie van Vandenplas et al. (4) eindigde (vanaf oktober 2008 tot maart 2011).

 

In de tabellen 3 t/m 6 (Tabel 3 en 4 zijn te vinden in bijlage ‘Definities en symptomen’) zijn symptomen en bevindingen bij GOR en GORZ, alarmsymptomen bij kinderen ≤18 maanden die regurgiteren of spugen, oorzaken van oesofagitis en de differentiaal diagnose van spugen bij kinderen van 0-18 jaar weergegeven. De tabellen zijn grotendeels uit Vandenplas et al. (4) overgenomen. In Bijlage ‘Overzicht geneesmiddelen voor GORZ’  is informatie over medicatie weergegeven en onder het kopje ‘Evidencetabellen’ is de geïncludeerde en per module beschreven literatuur weergegeven in evidence-tabellen.

 

Tabel 4: Alarmsymptomen bij kinderen ≤18 maanden die spugen. Uit: Vandenplas et al. (4)

Gallig braken

Gastro-intestinale bloedingen:

Bloedbraken

Hematochezia

Persisterend krachtig spugen

Starten met spugen 6 maanden na geboorte

Failure to thrive

Diarree

Obstipatie

Koorts

Lethargie

Hepatosplenomegalie

Bolle fontanel

Macro/microcefalie

Epileptische insulten

Gevoelige buik

Genetische afwijkingen/metabool syndroom

 

Tabel 5: Oorzaken van oesofagitis. Uit: Vandenplas et al. (4)

Gastro-oesofageale refluxziekte

Eosinofiele oesofagitis

Infecties

Candida albicans

Herpes simplex

Cytomegalovirus

Ziekte van Crohn

Braken, bulimia

Medicatie

Graft-versus-host ziekte

Ingestie caustische middelen

Postsclerotherapie/banding

Bestraling/chemotherapie

Bindweefselziekte

Bulleuze huidziekten

Lymfoom

 

 

Tabel 6: Differentiaaldiagnose van spugen bij kinderen van 0-18 jaar. Uit: Vandenplas et al. (4)

Gastro-intestinale obstructie

Pylorusstenose

Malrotatie met intermitterende volvulus

Duplicatuur

Ziekte van Hirschsprung

Duodenumweb

Corpus alienum

Geincarcereerde hernia

Andere gastro-intestinale aandoeningen

Achalasia

Gastroparese

Gastro-enteritis

Peptisch ulcus

Eosinofiele oesofagitis/gastro-enteritis

Voedselallergie

Inflammatoire darmziekten

Pancreatitis

Appendicitis

Neurologisch

Hydrocephalus

Intracraniële bloeding

Intracraniële tumor

Migraine

Chiari malformatie

Infectieus

Sepsis

Meningitis

Urineweginfectie

Pneumonie

Otitis media

Hepatitis

Metabool/endocrien

Galactosemie

Erfelijke fructose intolerantie

Defecten in de citroenzuurcyclus

Organische acidemieën

Congenitale bijnierhyperplasie

Nieren

Obstructieve uropathie

Nierinsufficiëntie

Toxisch

Lood

Ijzer

Vitamine A en D

Medicatie:

Antibiotica

Anticholinergica

Bisfosfonaten

Betablokkers en agonisten

Ca-antagonisten

Cytostatica

Dopaminerge medicatie

Immunosuppressiva

K-preparaten

Nitraten

NSAID’s

Opiaten

Sedativa (benzodiazepines)

Theofylline

Tricyclische antiderpessiva

Ijzerpreparaten

Vaccins

Bij bovenstaande geneesmiddelgroepen wordt braken als frequent gemelde bijwerking beschreven. Dit overzicht geeft geen volledige weergave van alle geneesmiddelen die braken kunnen veroorzaken. Voor de individuele patiënt kan het raadzaam zijn om per geneesmiddel na te gaan of braken tot een van de bijwerkingen behoort. Raadpleeg hiervoor de bijsluiter van het geneesmiddel of het kinderformularium (www.kinderformularium.nl). 

Cardiaal

Congestief hartfalen

Vasculaire ring

Anders

Pediatric falsification disorder (Munchausen syndrome by proxy)

Verwaarlozing/Kindermishandeling

Zelfopgewekt braken

Cyclisch braken

Autonome dysregulatie

Referenties

  1. Van Wijk MP, Benninga M. Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij zuigelingen. Praktische pe-diatrie 2008; 3: 171-78.
  2. Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Bohn Satfleu van Loghum 2004.
  3. Kneepkens C.M.F., Taminiau J.A.J.M., Polman H.A., namens Sectie Kindergastro-enterologie en Voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Werkboek Kindergastro-enterologie. Tweede druk 2002.
  4. Vandenplas Y, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498.
  5. Scheffer R.C.H., Bredenoord A.J., Smout A.J.P.M. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn gastro-oesofageale refluxziekte 2010.
  6. Francavilla R. et al. Comparison of esophageal pH and multichannel intraluminal impedance testing in pediatric patients with suspected gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 154-60.
  7. Loots C.M. Addition of pH-Impedance Monitoring to Standard pH Monitoring Increases the Yield of Symptom Association Analysis in Infants and Children with Gastroesophageal Reflux. J Pediatr 2009; 154: 248-52.
  8. Pilic D. et al.. Detection of Gastroesophageal Reflux in Children Using Combined Multichan-nel Intraluminal Impedance and pH Measurement: Data from the German Pediatric Imped-ance Group, J Pediatr 2011; 158: 650-4.
  9. Kumar Y, Sarvananthan R. GORD in children. BMJ Clinical Evidence 2008; 10: 310.
  10. Horvath A et al. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in in-fants: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics 2008; 122(6): e1268-77.
  11. Van der Pol R et al. Efficacy of PPIs in children from 0-18 years with GERD: a systematic review. Pediatrics 2011; 127: 925-35.
  12. Ward RM. A Multicenter, Randomized, Open-Label, Pharmacokinetics and Safety Study of Pantoprazole Tablets in Children and Adolescents Aged 6 Through 16 Years With Gastroesophageal Reflux Disease. J Clin Pharmacol 2011; 51: 876-87.
  13. Ward RM. Single-dose, multiple-dose, and population pharmacokinetics of pantoprazole in neonates and preterm infants with a clinical diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD). Eur J Clin Pharmacol, 2010; 66: 555-61.
  14. Baker R. Clinical results from a randomized, double-blind, dose-ranging study of pantoprazole in children aged 1 through 5 years with symptomatic histologic or erosive esophagitis. Clin Pediatr (Phila), 2010: 49; 852-65.
  15. Kierkus J. Pharmacodynamics and safety of pantoprazole in neonates, preterm infants, and infants aged 1 through 11 months with a clinical diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci. 2011; 56: 425-34.
  16. Springer M. Safety and pharmacodynamics of lansoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease aged <1 year. Pediatric Drugs 2008; 10: 255-63.
  17. Cresi F. Short-term effect of domperidone on gastroesophageal reflux in newborns assessed by combined intraluminal impedance and pH monitoring. Journal of Perinatology 2008; 28: 766-70.
  18. Maclennan S et al. Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 14:CD002300.
  19. Jeurnink et al. Barrett's esophagus in children: does it need more attention? Dig Liver Dis 2011; 43: 682-7.
  20. Böhmer CJM et al. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Am J Gastroenterol 1999; 94: 804-10.
  21. Del Giudice E et al. Gastrointestinal manifestations in children with cerebral palsy. Brain&Develop 1999; 21: 307-11.
  22. Gimbel H, Tuyman H. Consensus. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten 1999.

Evidence tabellen

Tabel 8a: karakteristieken en resultaten van systematische reviews

N

(Eerste) Auteur

Tijdschrift

Titel

Domein

Design

Populatie

Interventie

Controle              

Uitkomst-maat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

Cisapride

1

Maclennan S et al.

 

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD002300.

Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children.

Therapy

SR

Kinderen <18 jaar met reflux, ongeacht de gebruikte definitie van reflux.

 

Indien meerderheid van de  kinderen in de trial <28 dagen oud was werd de trial geëxcludeerd.

Cisapride

Placebo of geen behandeling

 

Andere medicatie

 

Voedingsadviezen

 

Houdingsadviezen

 

Een combinatie van niet-chirurgische behandelingen

Worse, same or slight improvement vs moderate or excellent improvement

 

Bijwerkingen

 

 

Dagelijkse regurgitatie

 

 

Dagelijkse gewichtstoename

 

Reflux index

OR (random, n=7 studies)=0,34 (0,10-1,19)

 

 

 

 

 

OR (random, n=4)=1,86 (0,88-3,93)

 

 

MD (fixed, n=1)=-0,90 (-4,1-2,3)

 

 

MD (fixed, n=1)=-0,30 (-7,65-7,05)

 

MD (random, n=4)=-6,49 (-10,13—2,85)

PICO 3c

 

Alleen resultaten voor cisapride versus geen behandeling zijn in deze tabel weergegeven. Zie voor andere resultaten de bijlage bij het artikel.

 

Niveau A1

Verdikte voeding

2

Horvath A et al.

Pediatrics. 2008 Dec;122(6):e1268-77. Epub 2008 Nov 10.

The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants:

systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials.

Therapy

SR and meta-analysis

“Otherwise healthy” kinderen <=24 maanden met reflux, ongeacht de gebruikte definitie van reflux.

Verdikte voeding (at any dosage regime for at least several days)

Placebo of geen interventie

Aantal  kinderen zonder regurgitatie

 

Aantal episodes regurgitatie/overgeven

 

Aantal episodes regurgitatie

 

Aantal episodes overgeven

 

Aantal episodes of irritability

 

Aantal episodes  dysfagie

 

Gewichtstoename

 

 

Symptomen van regurgitatie (irritability, coughing,

choking, night awakening)

 

Verschil in reflux index

 

 

Aantal reflux episodes > 5 minuten

 

Duur langste reflux episode

RR=2,91 (1,73-4,91)

 

 

 

 

MD=-1.37 (-2,53—0,20) (minder)

 

 

 

MD= -1,76 (-2,72-0.80) (minder)

 

 

MD= -0,97 (-1,54-0,39) (minder)

 

 

RR=0.12 (0.02-0.93). 1 RCT

 

 

RR=1.7 (0.3-0,95). Slechts 1 RCT (minder)

 

MD=3,68 (1,55 – 5,81) (toename)

 

 

RR=0.27 (0,08-0.88)

(minder)

 

 

 

 

 

 

 

WMD=-1.64% (-5,0-1,7%) (geen verschil)

 

 

WMD=-1.07% (-3.1-0.95) (geen verschil)

 

 

WMD=-8.09 (-11.93—4.25)

PICO 2a

 

Resultaten (zo mogelijk random effects model) in deze tabel zijn totalen. Zie het artikel voor onderscheid tussen soja en carob.

 

14 studies werden geÏncludeerd.

 

Niveau A1

PPIs

3

Van der Pol R et al.

Pediatrics

Efficacy of PPIs in children from 0-18 years with GERD: a systematic review

Therapy

SR

Kinderen met refluxziekte en/of oesofagitis van 0 -17 jaar

PPI

Placebo, geen behandeling of een alternatieve behandeling (alginates, ranitidine, andere dosis PPI, hydrolyzed formula)

Treatment success zoals gedefinieerd door de auteurs van de studie.

 

Tolerantie, veiligheid, (kosten-)effectiviteit

 

Bijwerkingen

 

Patiënt tevredenheid

 

Vermindering symptom score

 

Verandering in aantal zure reflux episodes

 

Reflux index

PPIs zijn niet effectief bij het verminderen van symptomen van refluxziekte bij zuigelingen.

 

PPIs zijn net zo effectief in het verminderen van symptomen van refluxziekte bij kinderen en adolescenten als controles (alginaten, rantidine, verschil. dosering PPI).

 

PPIs zijn effectief in het verminderen van maagzuur bij alle leeftijdscategorieën.

 

Het effect van PPIs op histologische veranderingen is onduidelijk.

 

Kortdurend gebruik van PPIs werd goed verdragen. Goede evidence t.a.v. veiligheid ontbreekt nog. Bijwerkingen zijn mild, hoofdpijn komt het meeste voor.

PICO 3b

 

Resultaten zij niet gepooled ivm heterogeniteit, maar staan afzonderlijk per studie in een tabel.

 

12 studies met data van 714 kinderen werden geïncludeerd

 

Niveau A1

 

 


Tabel 8b: karakteristieken en resultaten van studies uit Kumar, Clinical Evidence, BMJ (8)

Ref.

 

Kumar Y.

 

GORD in Children

 

Clinical Evidence, BMJ 2008; 10: 310

 

 

 

 

 

Domein

Design

Populatie

Interventie

Controle               

Uitkomstmaat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

Therapy

SR

SR: developmentally normal children

between the ages of 1 month and 2 years with GORD

 

 

 

RCT1: (30 infants aged 3–5 months, with at least 3 episodes of regurgitation/day, cross-over

 

 

 

RCT2: 104 infants aged 14–120 days, with regurgitation at least 5

times/day

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT3: 96 formula-fed infants, mean age of 93 days, with more than 5 episodes of regurgitation

and vomiting occurring a day and abnormal oesophageal pH

 

Thickened formula feeds

 

SR: cows' milk thickened with rice cereal/starch, or carob flour

 

 

 

RCT1: two pre-thickened formulae with different

concentrations of locust bean gum (0.45 g/100 mL [HL-450] and 0.35 g/100 mL [HL-350]).

 

RCT2: pre-thickened milk formula (EnfamilAR)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT3: Corn starch-thickened casein-predominant formula for 28 days

Unthickened feeds

 

SR: no thickeners

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT1: control milk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT2: standard milk formulae /placebo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT3: regular infant formula

SR:

 

regurgitation severity score

 

 

frequency of

emesis

 

 

reflux index

 

 

 

RCT1:

 

median number of regurgitation episodes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT2:

% decrease in feeds that were followed by regurgitation

 

 

 

 

% decrease in regurgitation volume

 

 

 

 

 

percentage of feeds with choke–gag reflux at 1 and 5 weeks

 

 

 

 

mean weight gain

 

 

 

number of daily regurgitations

 

 

daily vomiting episodes at 4 weeks

SR:

 

SMD: –0.94, 95% CI –1.35 to –0.52 (2 crossover RCTs, n=34) ->sign.

 

SMD: –0.91; CI –1.22 to –0.61 (3 crossover RCTs, n=54) -> sign.

 

WMD: +0.48%; 95% CI

–3.27% to +4.23% (2 crossover RCTs, n=64)

 

RCT1:

 

1.6 with HL-450 v 3.5 with control; P = 0.0003; -> sign.

median regurgitation episodes: 1.3 with HL-350 v 2.9 with control; P = 0.021). -> sign.

 

No sign. differences between the concentrations of pre-thickened formulae.

 

 

 

 

at 1 week: –34% with thickened feed v –22% with standard feed; P = 0.045; at 5 weeks: –38% with thickened feed v –24% with standard feed; P = 0.036

 

at 1 week: –4.5% with thickened feed v –3.4% with standard feed; P = 0.035; at 5 weeks: –4.6% with thickened feed v –3.4% with standard

feed; P = 0.05)

 

week 5 decrease from baseline: 27% with thickened feed v 15% with control; P = 0.004; week 5 decrease from baseline significant in favour of thickened feed: P = 0.049.

 

746 g with corn

starch v 642 g with regular formula; P = 0.06

 

2.57 with corn starch v 4.31 with regular formula; P = 0.0001

 

1.45 with corn starch v 2.74 with regular formula; P = 0.0011)

 

GRADE: low

 

1 SR and 3 RCTs

 

RCTs identified by the review were generally small, and of short duration and low quality. [8] Few RCTs provided data that could be included in meta-analyse. The clinical

significance of changes in regurgitation scores used in RCTs is unclear.

 

RCT1: At the end of the 2-week study, 81.3% of mothers who used HL-450 formula and 81.8% of those who used HL-350 formula wanted

to continue with the pre-thickened formulae.

 

Conclusion: Compared with unthickened feeds Thickened formula feeds may be more effective in infants and children under 2 years at reducing regurgitation and vomiting at 4 weeks, and at reducing the percentage of feeds with choke–gag refluxes at 1–5 months

 

 

 

See table 1 in article: children <6 months (RCT: 18 preterm infants)

Left lateral or prone sleep positioning

Right lateral or supine positioning

SR: Oesophageal variables e.g. reflux index

 

 

 

 

 

 

RCT: Reflux index (RI)  and number and duration of episode

Limited evidence from two small crossover RCTs that prone or left lateral positioning improved

oesophageal pH variables compared with supine or right lateral positioning (see table 1 in article)

 

significant reduction (see table 1)

1 SR, 1 RCT

 

In SR no RCTS included with clinical relevant outcomes

 

Conclusion: We found no clinically important results for clinically relevant outcomes about the effects of prone or left

lateral positioning in children with GORD. Both prone and side lateral positions may be associated with a higher risk of SIDS compared with supine positioning.

Children < 6 months, see table 1

Head elevated sleeping position

Flat supine positioning

Reflux index

No consistent differences. The largest crossover RCT ((100 infants, 90 of whom had GORD) found no significant difference (table 1)

1 SR

 

In SR no RCTs included with clinical relevant outcomes

 

Conclusion: They found no clinically important results for clinically relevant outcomes about head elevated supine positioning compared with flat supine positioning, or the prone horizontal positioning compared with prone elevated positioning in children under 6 months of age with GORD.

 

 

 

 

 

 

 

SR1: developmentally

normal children between the ages of 1 month and 2 years with GORD (n=7 studies)

 

SR2: infants (age range, preterm to 18 months) with GORD (n=12 studies, 5 RCTs)

 

 

 

 

 

 

RCT1: 30 infants, 4 months to 17 years)

SR1: Metoclopramide

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SR2: Metoclopramide

SR1: Placebo/no treatment

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SR2: Placebo

SR1: Symptom mean difference (SMD)

 

SR1: RI

 

 

SR1: adverse effects

 

 

SR2, RCT1:  gastric

fractional emptying rates

 

SR2, RCT2: symptom scores and scintigraphy

 

SR2, RCT2, subgroup analysis: weight gain

 

 

 

 

SR2: adverse events

 

 

 

 

 

 

 

RCT1: reflux index

 

SR1: (7 RCTs): SMD: -0.73 (95% CI: -1.16--0.30)

 

SR1: –0.43 (95% CI –0.72 to – -0.14)

 

Risk difference: +26%, 95% CI –2% to +53%) (not sign.)

 

SR2: better gastric

fractional emptying rates in term and postoperative infants

 

no difference

 

 

infants aged less than 3 months:  metoclopramide improved weight gain (absolute numbers, CI, and P value not reported).

 

Most frequently: irritability Other reported adverse effects:

dystonic reactions, drowsiness, oculogyric crisis, emesis, and apnoea

 

 

No difference

 

 

 

GRADE: very low

 

2 SRs, 1 RCT

 

SR1: kleine RCTs!

 

SR2: slechts 5 RCTs, geen pooling, 1 te klein, 3 ook in SR1

 

One observational study (42 infants) assessing the effect of metoclopramide 0.2 or 0.3 mg on pH

parameters, found that metoclopramide was associated with dystonia in one infant and increased

irritability in three infants.

 

The risk of tardive dyskinesia associated with long-term or high-dose use of metoclopramide has

been highlighted by the FDA

 

Conclusion: We don't know whether metoclopramide is more effective at reducing gastrooesophageal reflux symptoms in infants and children, but it has been associated with adverse effects such as irritability and dystonia.

 

 

 

 

-

Domperidon

-

-

-

No SR or RCTs were found.

RCT1: 37 children aged 1 month to 14 years with GORD complicated by oesophagitis, 32 analysed

 

RCT2: 27 children, aged

3–14 years with GORD

H2 antagonists:

 

RCT1: Cimitidine

 

 

 

 

 

 

 

RCT2: Cimitidine

 

 

 

RCT1: Placebo

 

 

 

 

 

 

 

RCT2: Cimitine (different dosage)

 

 

 

RCT1: Proportion improved in clinical score from baseline (developed for the

study, the clinical importance of this result is unclear)

 

 

RCT2: physiological

outcomes (gastric pH, gastric acid suppression

 

 

 

RCT: 67% with cimetidine v 30% with placebo; P less than 0.01

 

 

 

 

 

 

Not described.

GRADE: low

 

2 small RCTs

 

Note: They found no RCTs of ranitidine in children.

 

Both RCTs were small and provided insufficient evidence about clinical effects. Cimetidine has been reported to cause bradycardia in a small subgroup of people. Uncontrolled studies of ranitidine have reported bronchospasm, acute dystonic reactions, sinus node dysfunction, bradycardia,

and vasovagal reactions

 

Conclusion:We don't know whether H2 antagonists are more effective at improving symptoms in children with GORD

 

 

 

1 RCT: 30 infants, aged 3–12 months with irritability and Reflux Index greater than 5%, oesophagitis, or

both

PPIs: Omeprazole

Placebo

Reflux index

 

 

 

Adverse events

Reduction: 8.9% with omeprazole versus1.9% with placebo; p<0.001)

 

None.

GRADE: very low

1 RCT

 

Note: Proton pump inhibitors have been associated with hepatitis and omeprazole with chronically elevated serum gastrin.

 

Conclusion: Proton pump inhibitors may be more effective at improving symptoms of GORD in children

 

 

Retrospective review (RRev) with 106 children with and without neurological impairment

 

 

 

 

 

 

 

Case series (CS) of 22 children

Surgery:

 

RRev: modified Nissen’s fundoplication

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CS: anterior gastric fundoplication

 

RRev:

 

Failure rate

 

Mortality rate, long term

Incl. neurological impaired children

 

Mortality rate, post-operative period

Only neurological impaired children

 

Mortality rate, long term

Only neurological impaired children

 

CS: % without symptoms at 2 years

 

CS: Complications

 

 

8%

 

 

 

8%

 

 

 

2%

 

 

3% (3 deaths in 62 children; all deaths were in children

with congenital abnormalities)

 

91%

 

 

dumping, retching, intestinal obstruction, “gas bloat”, and recurrence of GORD

1 retrospective review and 1 case series

 

They found one SR which compared fundoplication versus postoperative medication

for GORD in children with neurological impairment undergoing gastrostomy. The review concluded

that there were no trials that satisfied the inclusion criteria.

 

Conclusion: We found no clinically important results about the effects of surgery compared with medical treatment in

children with GORD.

 


Tabel 8c: karakteristieken en resultaten van diagnostische studies

 

Bibliogra­fische referentie

Mate van be­wijs

Studietype

Aantal patiënten

Preva­lentie

Patiënt kenmerken

Index­test

Referentietest

Sens

Spec

Overige uitkomst­maten

Overige opmerkingen

Impedantiemeting

1.

Francavilla R. Comparison of esophageal pH and multichannel intraluminal impedance testing in

pediatric patients with suspected gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010

A2/B

Prospectief, 24 uurs pH meting

175 kinderen (0-16 jaar) die naar de 3de lijn verwezen waren met atypische (chronisch hoesten, terugkerende luchtwegklachten, astma, heesheid) en/of typische refluxklachten (spugen, regurgitatie en maagbranden).

 

 

-

 

 

Mediane leeftijd: 1,5 jaar (range 0,2 maanden tot 15,9 jaar)

61 (35%) waren jonger dan 12 maanden.

 

Er waren 149 kinderen met symptomen.

99 (57%) hadden

atypische symptomen, 32 (18%) typische, en 44 (25%) patiënten met beide  soorten symptomen.

 

Zie ook bij kolom ‘aantal patiënten’

24-hour combined MII pH

 

En

 

pH-monitoring

Omdat een gouden standaard ontbreekt:

 

Alle refluxepisodes (RE): de som van alle zuren en niet-zure MII RE plus standaard pH monitoring RE

 

Alle zure RE: de soms van alle zure MII-RE plus standaard pH monitoring RE

 

 

 

 

MII pH:  86%

 

pH-monitoring: 47%

 

Allebei ongeveer 80%

-

Meer RE bij kinderen<1jaar dan bij oudere kinderen (92 versus 82%, p<0,01)

MII gecombineerd met pH monitoring geeft betere resultaten dan alleen pH-monitoring, behalve t.a.v. typische symptomen bij kinderen >1 jaar

 

PICO 1c

2.

Loots C.M. Addition of pH-Impedance Monitoring to Standard pH Monitoring Increases the Yield of Symptom Association Analysis in Infants and Children with Gastroesophageal Reflux. Journal of Pediatrics.  154 (2) (pp 248-252), 2009

B

Retrospectief

29 zuigelingen en 21 kinderen

 

(80 kinderen en zuigelingen werden verwezen voor 24-uurs pH-MII monitoringsonderzoek naar reflux symptomen, waarvan 30 alsnog werden geëxcludeerd, bijvoorbeeld vanwege te weinig symptomen tijdens de studieperiode)

 

Zuigelingen: Mediane leeftijd: 147 days;

range: 64-200 dagen.

 

Kinderen: mediane leeftijd, 3,4 jaar; range, 1,5-9,8 jaren)

 

De patiënten hadden refluxklachten zoals hoesten, huilen, niezen en maagbranden

MII pH (positieve SAP)

Standaard pH monitoring (Reflux Index (RI),

 

Een positieve RI wordt omschreven als een  pathologische blootstelling aan zuur

80% (8/10)

30% (12/40)

Positive SAP:

 

-Standard pH monitoring: 25 kinderen

 

- MII pH (incl. gas bolus): 36 kinderen

 

-MII pH incl. pH-only GER: 30 kinderen

Een positieve “symptom association” was gedefinieerd als:

SI >50%, SSI >10% of SAP >95%.

 

Dus: includeer gas bolus reflux en excludeer pH-only reflux

 

PICO 1c

 

3.

Pilic D. Detection of Gastroesophageal Reflux in Children Using Combined

Multichannel Intraluminal Impedance and pH Measurement: Data from

the German Pediatric Impedance Group, 2011

B

Dwarsdoorsnede

700 van 3 maanden tot 16 jaar, mediane leeftijd 4 jaar

Vastgesteld met welke test? 39% (270/700) ongeacht welke test.

291 meisjes en 409 jongens.

 

329 patiënten hadden pulmonaire klachten (waarvan 39 additionele GI symptomen hadden), 325 patiënten hadden GI symptomen en 46 patiënten rapporteerden neurologische symptomen.

MII-pH

pH monitoring alleen

67% (101/150)

78% (430/550)

PPV=46% (101/221)

 

NPV=90% (430/479)

 

45% (120/221) had alleen een positieve MII-pH

 

PICO 1c

 

 

 


Tabel 8d: karakteristieken en resultaten van gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek

N

(Eerste) Auteur

Tijdschrift

Titel

Bewijs

Domein

Design

Populatie

Inter-ventie

Controle               

Uitkomstmaat

Resultaten (95% CI)

Opmerkingen

 

Pantaprazol

1

Ward RM

J Clin Pharmacol. 2010 Sep 17.

A Multicenter, Randomized, Open-Label, Pharmacokinetics and Safety Study of Pantoprazole Tablets in Children and Adolescents Aged 6 Through 16 Years With

Gastroesophageal Reflux Disease.

B

Therapie

RCT

Kinderen en adolescenten van 6 tot 16 jaar met refluxziekte

 

In studie 1 werd refluxziekte met gastroscopie vastgesteld

 

In studie 2 was er een klinische verdenking op refluxziekte or gastroscopisch bewijs

 

 

Pantoprazol 40 mg.

Pantoprazol 20 mg.

Diverse maten voor farmokinetica, o.a.:

 

Peak pantoprazole concentration, Cmax(corr)

 

Area-under-the-concentration-time curve, AUC(corr)

 

Bijwerkingen

 

 

 

 

 

Geen significante verschillen tussen de  dosisgroepen, zowel in studie 1 als in studie 2

 

 

 

 

 

Mild / matig. Geen significante verschillen tussen de verschillende doseringsgroepen. Buikpijn is het meest frequent.

 

Open label study

 

Studie 1 : 6-12 jr, (28 dagen behandeling)

 

Studie 2: 12-16 jr (<28 dagen)

 

Kleine aantallen : n=24 (studie 1)

n=22 (studie 2)

 

Refluxziekte werd gedefinieerd als: “clinical symptoms consistent

with GERD, a diagnosis of erosive esophagitis

by endoscopy, esophageal biopsy with histopathology

consistent with reflux esophagitis, abnormal

pH-metry consistent with reflux esophagitis, or other

objective test result consistent with GERD”

 

PICO 3b

2

Baker R

Clin Pediatr (Phila), 3 juni 2010

Clinical results from a randomized, double-blind, dose-ranging study of

pantoprazole in children aged 1 through 5 years with symptomatic histologic or

erosive esophagitis.

B

Therapie

RCT

Kinderen van 1 tot 5 jaar met symptomen van refluxziekt en gastroscopisch bewijs voor erosieve or histologische esophagitis

0,3, 0,6 of 1,2 mg/kg pantoprazol (LD, MD, HD)

Idem.

Wekelijkse refluxziekte symptoom score: dit is de som van de gemiddelde wekelijkse scores tav 5 symptomen van GORZ

 

Bijwerkingen

LD: Gem. -2.37 (SD 1.74) (P < .001);

 

MD: Gem. -0.64 (SD 1.40) (P = .063), and

 

HD: Gem. -1.66 (SD 1.64) (P < 0.001)

 

 

 

Incidentie nam niet toe met de dosering

Mogelijke belangenverstrengeling

 

Studie duurde 8 weken, 60 patiënten (56 HE en 4 EE)

 

PICO 3b

3

Ward RM

Eur J Clin Pharmacol, maart 2010

Single-dose, multiple-dose, and population pharmacokinetics of pantoprazole in

neonates and preterm infants with a clinical diagnosis of gastroesophageal reflux

disease (GERD).

B

Therapie

RCT

Prematuren (zuigelingen die waren geboren voor 37 weken zwangerschap) en neonaten ((post)term zuigelingen tijdens de eerste 28 dagen na de geboorte) waarbij de diagnose refluxziekte was gesteld,

 

Vaag: “who were diagnosed with

GERD, based on symptoms and/or objective diagnostic

tests”

 

Pantoprazol 1,25 of 2,5 mg

 

(of 0,6 em 1.2 mg/kg)

Idem.

“area under the plasma concentration versus time curve (AUC)

 

mean estimates for half-life

 

Bijwerkingen

3.54 (±2.82) and 7.27 (±5.30) μg h/mL (afkappunten niet helder)

 

 

3.1 (±1.5) and 2.7 (±1.1) h

 

Eén ernstige bijwerking die niet gerelateerd was aan de behandeling

Mogelijke belangenverstrengeling

 

Kleine aantallen:

1,25 mg: n=19

2,5 mg: n=21

 

Niet duidelijk is welke bijwerkingen men verwacht en naar wordt gezocht.

 

Meer dan 90% waren premature kinderen.

 

Slechts behandeld gedurende >=5 dagen.

 

Open label study

 

PICO 3b.

4

Kierkus J

Dig Dis Sci. 2011 Feb;56(2):425-34.

Pharmacodynamics and safety of pantoprazole in neonates, preterm infants, and

infants aged 1 through 11 months with a clinical diagnosis of gastroesophageal

reflux disease.

B

Therapie

RCT

Neonaten, premature kinderen en zuigelingen van 1 tot 11 maanden met een klinische diagnose refluxziekte.

 

Vaag: “patients had to have a clinical diagnosis of GERD that required treatment in the opinion of the investigator”

Studie 2:  pantoprazol ±0.6 mg/kg (lage dosis) of 1,2 mg/kg (hoge dosis)

Idem.

Pharmacodynamische response (bijv. mean gastric PH, AUC of gastric H+ activity)

 

Bijwerkingen

P<0.05 voor de responsen die hiernaast zijn genoemd.

 

 

 

 

Bij 4 patiënten, niet gerelateerd aan  pantoprazol

(zie verder artikel)

Studie 1 is geen RCT.

 

24 geïncludeerd, 21 geschikt voor

analyse

 

Behandeling ≤ 6 weken

 

UItkomstmaten niet gericht op klinische relevantie (alleen safety)

 

PICO 3b

Domperidon

5

Cresi F

Journal of Perinatology.  28 (11) (pp 766-770), 2008

Short-term effect of domperidone on gastroesophageal reflux in newborns assessed by combined intraluminal impedance and pH monitoring.

 

B

Therapie

RCT

Term en preterm neonaten met een klinische verdenking op refluxziekte (voedingsproblemen, spugen, prikkelbaarheid, ALTE, groeiachterstand) die niet reageerden op conservatieve therapie.

0,3 mg/kg Domperidone per os na 8 en 16 uur

Geen Domperiodone

Aantal refluxepisodes

 

 

Duur refluxepisodes

4.06 +/- 1.16 vs 2.8 +/- 1.42; P = 0.001) (toename)

 

16.68 +/- 4.49 vs 20.18 +/- 7.83s; P = 0.043) (korter)

 

 

Metingen gedurende 1 dag.

 

N=13 per arm

 

Beperkte klinische relevantie: alleen PH-metingen gedaan, geen symptomen nagegaan.

 

PICO 3b

Lansoprazol

6

Springer M

Pediatric Drugs.  10 (4) (pp 255-263), 2008. 

Safety and pharmacodynamics of lansoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease aged <1 year.

 

B

Therapie

RCT

Patienten met refluxziekte < 1 jaar

 

Refluxziekte werd vastgesteld op basis van symptomen: “feeding intolerance / refusal, regurgitation/vomiting during feeding,

irritability and/or crying during feeding, arching of the back,

impaired growth, and respiratory manifestations such as wheezing,

stridor, apnea/bradycardia, or reactive airway disease.”

0,5 of 1,0 mg/kg/dag (neonatem)

 

1.0 or 2.0 mg/ kg/dag (zuigelingen) lansoprazole.

Idem.

Frequentie intragastrische pH>3,4,5,6

 

Aantal patiënten met regurgitatie/overgeven per dag

 

Bijwerkingen

 

 

 

 

 

Symptomen van refluxziekte na 5 dagen

Hoger (zie evt. tabellen in artikel)

 

 

Nam af. Zowel bij neonaten: (71% op dag 5 en 92% op dag 1) als bij zuigelingen.

 

4 mild/middelmatig. Eén ernstige bijwerking niet gerelateerd aan de behandeling.

 

‘being better’: 83% en 75% van de neonaten met 0,5 en 1,0 mg/kg/dag lansoprazol resp.

 

‘being better’: 83% en 92% van de neonaten met 1,0 en 2,0 mg/kg/dag resp.

24 neonaten, 24 infants.

 

Behandeling gedurende 5 dagen.

 

Pharmacodynamicca is slechts bij 6 per arm gemeten.

 

 

Open label study

 

PICO 3b

 

 

Overwegingen

Omdat een kind bij een gastroscopie onder narcose moet en het daardoor een invasieve test is, moet er een goede indicatie zijn voor deze test, zoals alarmsymptomen die wijzen op eosinofiele oesofagitis (18).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2012

Laatst geautoriseerd : 01-04-2012

De richtlijn wordt 1x per 3 jaar gereviseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van de richtlijn gastro-oesofageale reflux ziekte bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

Ondanks dat bekend is dat in de eerste maanden 40-50% van de zuigelingen ten minste eenmaal per dag wat voeding teruggeeft en dat reflux kan leiden tot hinderlijke klachten en/of complicaties, zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging (1), is de kennis over oorzaak, de diagnostiek en de behandeling van reflux (GOR) en refluxziekte (GORZ) zeer beperkt. Dit wordt mede veroorzaakt doordat het onderscheid tussen fysiologische GOR en GORZ lastig te maken is. Er is tot op heden geen gouden standaard beschikbaar. GOR en GORZ zijn klinische diagnoses met wisselende presentatie van symptomen bij kinderen van 0-18 jaar. Er is in Nederland op dit moment geen landelijke richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van GOR en GORZ. Deze richtlijn zal bijdragen aan een uniform beleid in Nederland voor deze groep kinderen.

 

Incidentie

GOR is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per dag optreedt bij gezonde zuigelingen, kinderen en volwassenen. Nederlandse gegevens over het voorkomen van GORZ ontbreken. Een grootschalig onderzoek uit 2009 in Noord Amerika wees uit dat GOR(Z) bij 12,3% van de kinderen ≤12 maanden voorkomt en 1% bij oudere kinderen. In dit artikel werden kinderen geïncludeerd met één van de volgende symptomen: oesofageale reflux, gastritis/duodenitis, zuurbranden en/of epigastrische pijn.

 

Als laat gevolg van GORZ wordt blijvende beschadiging gezien in de vorm van Barrett-metaplasie, slokdarmstenose, longfibrose of bronchiëctasieën. Ruim 10% van alle kinderen heeft rond de leeftijd van 9 jaar nog regelmatig klachten van zuurbranden, maagzuur of spugen; bij kinderen die als zuigeling meer dan 90 dagen gespuugd hebben, is dat percentage bijna tweemaal zo hoog. Omdat door conservatieve therapie het onderliggende probleem op het gebied van anatomie of motiliteit niet wordt aangepakt, is in ernstige gevallen van pathologische reflux op den duur soms toch een operatie nodig (3). 

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de

diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Bijzondere aspecten van specifieke patiëntenpopulaties worden besproken in de modules ‘Specifieke patiëntenpopulaties’. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. 

 

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van GOR en GORZ bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende GOR en GORZ bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (2). De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met GOR of GORZ, dus ook specifieke patiëntenpopulaties zoals kinderen met een verstandelijke beperking. De prevalentie van GOR en GORZ is hoger bij kinderen met een verstandelijke beperking.

 

We hebben onderscheid gemaakt tussen jongere (0 tot 18 maanden) en oudere (18 maanden tot 18 jaar) kinderen en hebben hierbij een grens van 18 maanden aangehouden omdat in de loop van het eerste levensjaar refluxklachten verminderen en op een leeftijd van 18 maanden meestal spontaan verdwenen zijn

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

Mw. dr. M.M. Tabbers - projectleider

Mw. dr. N. Boluyt – projectbegeleider

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans – epidemioloog

 

Werkgroep

Mw. drs. E. van Hoorn, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Mw. drs. L.A. ten Berg-Lammers, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)

Dhr. drs. R.B. Flint, NVZA

Dhr. prof. dr. A.J.P.M. Smout, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Mw. dr. M. van Herwaarden, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Mw. prof. dr. M.Y. Berger, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dhr. dr. C.M.F. Kneepkens NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)

Dhr. prof. dr. M.A. Benninga NVK-sectie MDL

Dhr. dr. W.E. TjonaTen NVK-sectie MDL

Dhr. drs. J. Verhage NVK-sectie algemene pediatrie (SAP)

Dhr. dr. D.K. Bosman NVK-sectie SAP

 

Mw. drs. M.C. Niezen-de Boer, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) (meelezer)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK. 

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom GOR en GORZ zou een waardevolle aanvulling zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn. Er is echter geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met GOR en GORZ. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in bijlage ‘Indicatoren’ van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende ruim een jaar (november 2010-december 2011) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. Allereerst werd door de leden van de werkgroep een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met GOR en GORZ in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. 

 

Samen met de richtlijnontwikkelaar van de NVK werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht tot maart 2011. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase.

 

Voor GOR en GORZ werden de volgende zoektermen gebruikt: “Gastroesophageal reflux (MESH & all fields) or gastroesophageal symptoms or extraesophageal symptoms or GERD or esophagitis (MESH & all fields) or gastroesophageal reflux disease”. Verder werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van zoekstrategieën opgesteld door Cochrane (zoals die voor kinderen, systematische reviews (SR) en gerandomiseerd onderzoek). Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per PICO zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde.

 

Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. De volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door de kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen.

 

Tabel 1a: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1b: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. In deze richtlijn is geen analyse gemaakt van de verwachten effecten op de kosten.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.